МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

ШЕВЦОВА ТЕТЯНА ІВАНІВНА

УДК:616-053.31:616-003.96:618.56-007.281

ОСОБЛИВОСТІ РАННЬОЇ НЕОНАТАЛЬНОЇ АДАПТАЦІЇ

ТА КОРЕКЦІЯ ПОРУШЕНЬ У ДІТЕЙ ВІД МАТЕРІВ З ПЕРЕДЧАСНИМ

ВІДШАРУВАННЯМ НОРМАЛЬНО РОЗМІЩЕНОЇ ПЛАЦЕНТИ

14.01.10-педіатрія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Пясецька Наталія Михайлівна

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

МОЗ України, професор кафедри неонатології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Андрущук Аліса Афанасіївна,

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця,

професор кафедри педіатрії №1

доктор медичних наук, професор Набухотний Терентій Кирилович,

Українська військово-медична академія, професор кафедри

військової загальної практики - сімейної медицини (дитячі хвороби)

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,

кафедра педіатрії інтернів і неонатології факультету післядипломної освіти,

м. Дніпропетровськ

Захист відбудеться “ 4 “ листопада 2004 р. о 13 год. на засіданні спеціалізованої

ради Д 26.003.04 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця

(01004, м. Київ, вул. Льва Толстого, 10)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного університету

ім. О.О. Богомольця (01004, м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий “ 2“ жовтня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 26.003.04.

доктор медичних наук А.Я. Кузьменко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема перинатальної захворюваності, смертності та ранньої інвалідизації дітей набула особливої уваги та актуальності через погіршення здоров`я жінок репродуктивного віку та породіль, збільшення частоти патологічного перебігу вагітності та пологів (Н.Г. Гойда, 1999; Г.К. Степанківська, 2000; В.И. Дуда, 2001; О.Г. Суліма, 2002; 2003, Є.Є. Шунько, 2003, 2004).

Передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти (ПВНРП) належить до важкої акушерської патології, яка призводить до порушення матково-плацентарного кровообігу з розвитком гіпоксії плоду та асфіксії новонароджених, а також гіповолемічних станів через плодово-плацентарну кровотечу та/або через порушення розподілу крові (В.И. Грищенко, 1990; А.Г. Антонов та співавт., 2000; Е.Н. Байбарина, 2000; В.И. Дуда, 2001; О.Г. Суліма, 2001).

Відомо, що перинатальна асфіксія та гемодинамічні розлади значно порушують адаптацію дітей після народження з можливим розвитком критичних станів та поліорганної недостатності (А.А. Андреева, 1999; Г.М. Дементьева, 1999; Е.Н. Байбарина, 2000; Л.В. Симонова, 2001; Т.А. Домарева, 2003; О.С. Третьякова, 2003). Тому діти від матерів з ПВНРП, складаючи групу ризику щодо розвитку перинатальної патології, потребують ретельного вивчення.

Останнє десятиріччя ХХ-го віку пов`язане з активним пошуком підвищення якості інтенсивної терапії критичних станів, в першу чергу, за рахунок розробки ефективних засобів та методів інфузійно-трансфузійної терапії в загальній схемі терапевтичних дій (Дж. Морей, 1995; А.Г. Антонов, 1997; О.А. Гольдина, 1998; В.Ф. Альес, 1999; Е.Б. Жибурт, 1999; И.Н. Лейдерман, 2003). Сучасний підхід до рішення цієї проблеми включає використання інфузійних розчинів на основі гідроксиетилкрохмалю (ГЕК) в корекції гемодинамічних порушень у дорослих і дітей різних вікових груп (О.А. Гольдина, 1998; В.Ф. Альес, 1999; А.Г. Антонов, Е.Н. Байбарина, 2000; И.Д. Беляева, 2002, В.В. Королева та співав., 2001; В.Т. Довгих та співавт., 2003).

У зв`язку з вищевикладеним, теоретична та практична актуальність наукової роботи визначається необхідністю поглибленого вивчення особливостей ранньої неонатальної адаптації у новонароджених від матерів з ПВНРП та удосконалення медичної допомоги, зокрема складу інфузійної терапії.

Зв`язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно плану науково-дослідних робіт Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика і є фрагментом комплексної НДР “Розробка та вдосконалення методів клінічної діагностики, інтенсивної терапії та виходжування новонароджених, профілактика пери- та постнатальної патології” (№ держреєстрації 0100U000618), яка виконувалась кафедрою неонатології (2000-2004 рр) в рамках приоритетної програми з питань інтенсивної терапії, затвердженої МОЗ України, та наукових досліджень з проблем охорони здоровя матері та дитини програми 1.6.1. Державного Комітету з питань науки і технологій України.

Мета дослідження. Покращити надання медичної допомоги новонародженим від матерів з передчасним відшаруванням нормально розміщеної плаценти на підставі вивчення особливостей ранньої неонатальної адаптації та удосконалення інфузійної терапії.

Задачі дослідження.

1. Вивчити зустрічаємість порушень з боку соматичного та акушерсько-гінекологічного анамнезу, а також морфо-гістологічний стан плацент у породіль з передчасним відшаруванням нормально розміщеної плаценти.

2. Дослідити особливості перебігу раннього неонатального періоду у новонароджених від матерів з ПВНРП у залежності від важкості асфіксії та ступеня недоношеності.

3. Визначити динаміку проявів перехідних і патологічних процесів упродовж ранньої неонатальної адаптації у новонароджених від матерів з ПВНРП.

4. Вивчити стан гематологічних та біохімічних показників у обстежених новонароджених у динаміці раннього неонатального періоду.

5. Обґрунтувати та оптимізувати інфузійну терапію новонароджених від матерів з ПВНРП на підставі використання розчину гідроксиетилкрохмалю (рефортан-6%) та визначення його клінічної ефективності.

Об`єкт дослідження – новонароджені діти різного гестаційного віку від матерів з ПВНРП.

Предмет дослідження – морфо-гістологічний стан плацент, загальний стан новонародженого, клінічні симптоми, перехідні та патологічні стани, основні показники метаболізму (лактат, глюкоза, гази крові, кислотно-лужний баланс), основнi показники гемопоезу (еритропоетин, еритроцити, гемоглобiн, гематокрит, ретикулоцити, тромбоцити), інфузійний розчин гідроксиетилкрохмалю (ГЕК).

Методи дослiдження – загальноклінічні, бiохiмiчнi, гематологiчнi та статистичні; макро-мікроскопічне дослідження плацент.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчено особливості перебігу ранньої неонатальної адаптації дітей різного гестаційного віку, які народилися у жінок з ПВНРП, в залежності від важкості асфіксії при народженні.

Визначена інформативність ряду чинників з боку матерів, які призводять до передчасного відшарування плаценти та впливають на стан плоду та новонародженого.

Вперше за сукупністю умов антенатального розвитку, характеру пологів, площі відшарування плаценти, частоти та вираженості перехідних та патологічних станів впродовж раннього неонатального періоду визначені типи компенсаторно-пристосувальних реакцій адаптації новонароджених від матерів з ПВНРП.

Визначено, що динаміка перехідних та патологічних станів з боку серцево-судинної, дихальної та нервової систем, а також перебудова метаболічних процесів впродовж раннього неонатального періоду у обстежених новонароджених залежать від характеру клінічного перебігу та площі відшарування плаценти, важкості перенесеної асфіксії та ступеня недоношеності.

Доведено, що відшарування плаценти частіше є причиною розвитку у новонароджених гіповолемічного синдрому, ніж анемічного.

Вперше встановлено клінічну ефективність та науково обґрунтовано доцільність застосування інфузійного розчину ГЕК (рефортан-6%) у складі комплексної інтенсивної терапії новонароджених від матерів з ПВНРП для корекції гемодинамічних порушень.

Практичне значення отриманих результатів.

Результати дослідження дозволяють виділити новонароджених, які народилися від матерів з ПВНРП, до групи ризику щодо розвитку перинатальної патології та смертності, внаслідок дії відразу декількох несприятливих чинників: –

впливу різних видів гіпоксії (ізольованої хронічної внутрішньоутробної та хронічної внутрішньоутробної в поєднанні з гострою асфіксією);–

виключення впливу механізмів фізіологічних пологів на адаптаційно-компенсаторні реакції плоду внаслідок народження шляхом кесарського розтину;–

морфо-функціональної незрілості органів та систем внаслідок передчасного народження; –

гемодинамічних розладів, які потребують своєчасної та адекватної корекції.

Визначено, що адаптація новонароджених від матерів з ПВНРП перебігає за різними типами компенсаторно-пристосувальних реакцій організму.

Доведено високу інформативність динамічного контролю рівня лактату, глюкози, кислотно-лужного стану (рН, ВЕ) та газового складу крові (рО2, рСО2) для обєктивної оцінки особливостей метаболізму у дітей від матерів з ПВНРП.

Встановлено, що інфузійний препарат рефортан-6% сприяє нормалізації показників гемодинаміки та є альтернативою препаратам крові (плазми людини) при складанні програми інфузійної терапії в комплексі інтенсивної допомоги новонародженим від матерів з ПВНРП (алгоритм спостереження та надання допомоги новонародженим від матерів з ПВНРП).

Розроблений метод впроваджено в практичну діяльність відділень інтенсивної терапії новонароджених пологових будинків №№ 1, 6, 7 м. Києва, відділень інтенсивної терапії та виходжування новонароджених і недоношених дітей УДСЛ “ОХМАТДИТ”, відділень інтенсивної терапії новонароджених - мм. Миколаїв, Рівне, Чернівці. Матеріали дисертації включені в навчальний процес на кафедрі неонатології КМАПО ім. П. Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача. Дисертацiйна робота є особистою працею автора, яка самостiйно проаналiзувала вiтчизняну та закордонну лiтературу з проблеми, що вивчалася, визначила мету роботи та завдання дослiдження, провела пiдбiр дiтей, клiнiчне i часткове лабораторне обстеження, вивчила клінічну ефективність застосування інфузійного розчину рефортан-6%.

Автором виконано статистичну обробку та аналіз отриманих результатів, написання дисертації, формулювання висновків та практичних рекомендацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації повідомлені й обговорені на: другому Конгресі неонатологів України “Пологові травми та актуальні питання інтенсивної терапії новонароджених” (Харків, 2002); регіональній науково-практичній конференції “Актуальні питання неонатології та дитячого харчування“ (Вінниця, 2002); науково-практичній конференції, присвяченій 85-річчю Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика “Актуальні питання в медицині: досягнення і перспективи” ( Київ, 2003); Всеукраїнській науково-практичній конференції з неонатології “Стан системи гемостазу у новонароджених: норма і патологія” (Полтава, 2003).

Публікацiї. Результати дисертації опубліковані у 10 наукових працях (9 статей та 1 тези) у центральних фахових журналах та збірниках наукових праць, які рекомендовані ВАК України.

Структура і обсяг дисертації. Дисертацiя викладена на 168 сторiнках машинописного тексту, складаться iз вступу, огляду лiтератури, опису матерiалiв i методiв дослiдження, 4 роздiлiв власних дослiджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновкiв, практичних рекомендацiй, двох додатків та списку лiтератури, який мiстить 275 джерел (186 вiтчизняних та країн СНД, 89 iноземних авторiв) i займа 25 сторiнок дисертацiї. Робота iлюстрована 30 таблицями та 18 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Під спостереженням перебували 168 новонароджених (100 доношених та 68 недоношених) від жінок з ПВНРП, які народилися живими та перебували у двох пологових будинках м. Києва протягом 1998-2001 рр. Обстеження дітей проводилося з урахуванням важкості асфіксії та ступеня недоношеності. В 1-у групу увійшли 68 дітей, які народилися без асфіксії (64 дитини мали ГВ 37-40 тиж та 4 дитини – ГВ 35-36 тиж); в 2 групу – 78 дітей, які народилися в помірній асфіксії (27 дітей мали ГВ 37-40 тиж та 51 дитина – ГВ 32-36 тиж); в 3 групу – 22 дитини, які народилися у важкій асфіксії (4- мали ГВ 37-40 тиж та 18 дітей 28-35 тиж). Контрольну групу склали 100 новонароджених від матерів з фізіологічним перебігом пологів.

Оцінку клінічної ефективності використання розчину рефортан-6 % (реєстраційне посвідчення № П.09.02/05281) в комплексному лікуванні новонароджених, які народились в асфіксії та мали клінічні симптоми гіповолемії проводили в контрольованому проспективному дослідженні, до якого було залучено 18 дітей (основна група). Контролем була аналогічна група дітей (12), у складі інфузійної терапії яких використовувалась плазма людини (в групу не включалися діти, які отримали СЗП з метою корекції порушень гемостазу).

Клінічний перебіг відшарування плаценти вивчався за допомогою критеріїв ступеня важкості (оцінка загального стану жінки, артеріального тиску, ЧСС, анемії, гестозу, болі в животі, болючості матки, кровотечі, серцебиття плоду), розроблених А.С. Мордухович (1989). Макроскопічне дослідження плацент включало: огляд, зважування, визначення розмірів відшарування. Мікроскопічне дослідження плацент проводилось за допомогою мікроскопа МБР (Ок. 3,4; Об.20х). Величини площі відшарування плаценти брали із протоколів макроскопічного дослідження. Для виявлення патологоанатомічних змін у дітей, які народилися внаслідок ПВНРП, вивчені протоколи патологоанатомічного розтину 20 перинатально померлих дітей (9 – антенатально, 1 – інтранатально, 10 - постнатально).

Моніторування серцевого ритму плоду здійснювалося методом аускультації та за допомогою кардіофетомонітору (“Фетокар Крансбюхлер”, SpaceLabs Medical, USA).

У всіх дітей оцінювали стан при народженні за шкалою Сільвермана (для недоношених), Апгар, Довнеса (для доношених). Асфіксію діагностували на підставі тривалої низької оцінки за шкалою Апгар, значного ацидозу, поліорганної дисфункцїї у ранньому неонатальному періоді. У обстежених новонароджених протягом всього раннього неонатального періоду проводили моніторинг частоти серцевих скорочень, дихання та артеріального тиску за допомогою апарату Datascope (фірми “Datascope Corp”, USA).

Гіповолемічний стан визначався за клініко-функціональними показниками: порушення перфузії тканин (акроціаноз та загальний ціаноз або блідість, симптом білої плями 3с, слабкий периферичний пульс, олігурія, зниження сатурації тканин), зниження систолічного та середнього тиску, зміни ЧСС, збільшення шокового індексу.

Перебіг адаптаційних реакцій у обстежених дітей вивчали згідно фазам адаптаційного синдрому за Г. Сельє: 1 фаза – фаза екстрених зрушень (0-6 година життя); 2 фаза – резистентна або суперкомпенсації (6 год-3 доби життя); 3 фаза (4-5 доба життя) - спад функціональної активності організму; 4 фаза (6-7 доба життя ) – стабілізації та нормалізації функцій організму.

Типи компенсаторно-пристосувальних реакцій адаптації обстежених дітей визначалися за сукупністю наступних ознак – умов антенатального розвитку, характеру пологів, порушень плодово-плацентарного кровообігу, частоти та вираженості перехідних та патологічних станів впродовж раннього неонатального періоду (за рекомендаціями І.С. Цибульської, 1986).

Оцінювали результати стандартних обстежень (об`єктивного і додаткових), включаючи визначення кислотно-лужного стану (концентрацію водневих іонів – рН, надлишок основ - ВЕ) та газового складу крові, загального аналізу крові, вміст глюкози, а також стандартні біохімічні дослідження.

Для уявлень про ступінь метаболічних процесів вивчали вміст лактату у сироватці крові колориметричним тестом (мікрометодики) за допомогою Kodak Ektachea D T60. Вміст сироваткового еритропоетину визначали за допомогою твердофазного імуноферментного методу, використовуючи набір ПроКон ЕПО 24 виробництва ТОВ “Протеиновый контур” (Санкт-Петербург).

Вплив несприятливих чинників на виникнення відшарування плаценти, а також на стан дитини при народженні визначали за оцінкою інформативності перинатальних чинників з боку матерів (Е.В. Гублер, 1990).

Результати проведених досліджень оброблені на персональному комп`ютері за допомогою програм MS Exsel 7.0 і “Stat/Soft STATISTICA- 6,0” з використанням критерію Стюдента і коефіцієнту кореляції (r). Усі результати вважали вірогідними, якщо р<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення

За нашими даними (16821 пологів), загальна частота передчасного відшарування склала 1,03 % (174 жінки), що погоджується з результатами (0,17 % - 2,1 %) інших досліджень (Н.Л Якимова, 1997; В.М. Запорожан, 2000). Всього народилося 178 дітей, з яких 168 – живими та 10 – мертвонародженими.

Проведений нами аналіз показав, що серед породіль з ПВНРП спостерігалася висока питома вага жінок у віці більше 25 років та переважали повторнородячі – 117 (67,2 %), що в 2 рази частіше, ніж серед жінок контрольної групи (р < 0,05). Частота проведення операції кесарева розтину становила 96,6 %.

Перебіг вагітності був ускладнений майже у кожної жінки основної групи (91,4%) у порівнянні з жінками контрольної групи, де ускладнення діагностувалися лише у кожної третьої – 30 % (р < 0,001). Тісний взаємозв`язок з передчасним відшаруванням плаценти мали захворювання серцево-судинної системи (I = 3,0), медичні та самовільні аборти в анамнезі (I = 1,9 та I = 1,4 відповідно). Серед ускладнень вагітності були пізні гестози вагітних - 56,8 % (І = 2,5), загроза переривання вагітності - 71,3 % (І = 1,2) та хронічна фетоплацентарна недостатність- 87,3 % (І = 2,6), які зустрічалися відповідно в 9,5, 3,1 та 5,5 разів частіше, ніж у жінок контрольної групи (р < 0,001). В основі дії цих несприятливих чинників є судинні та імунологічні порушення, які обумовили структурно-функціональні порушення з боку плаценти та передчасне її відшарування (Н.Л. Якимова, 1997, А.П. Милованов, 1999).

Ускладнення вагітності та екстрагенітальні захворювання обумовили розвиток плоду в умовах хронічної гіпоксії та народження 38,1 % дітей основної групи з внутрішньоутробною гіпотрофією та 59,5 % дітей в асфіксії. Серед чинників з боку матерів, які впливали на важкість асфіксії при народженні (р<0,001), були пізні гестози (I = 4,3), захворювання серцево-судинної системи (I = 3,4), хронічна фетоплацентарна недостатність (I = 3,3), анемія (I = 1,4), хронічні захворювання нирок (I = 1,2).

Нами доведено, що стан новонароджених залежав від ступеня важкості клінічного перебігу та площі відшарування плаценти (р < 0,05). Остання мала зворотний кореляційний зв`язок з оцінкою за шкалою Апгар (r = -0,92). Так, при відшаруванні плаценти до 1/3 усієї площі без проявів асфіксії народилося 46,9 % дітей. Відшарування плаценти 1/3-1/2 усієї площі призводило до народження дітей у помірній та важкій асфіксії, причому серед них недоношені діти становили більшу кількість (р < 0,05). Відшарування > 1/2 площі плаценти призводило до значного внутрішньоутробного страждання та загибелі 87,5 % (7 з 8) дітей (антенатальна загибель плоду склала - 3, інтранатальна загибель - 1, загибель у ранньому неонатальному періоді - 3).

Аналіз зустрічаємості перехідних та патологічних процесів впродовж раннього неонатального періоду у новонароджених від матерів з ПВНРП дозволив виділити різні типи компенсаторно-пристосувальних реакцій організму.

У дітей, які народилися без асфіксії (1 група) перебіг ранньої неонатальної адаптації вірогідно відрізнявся від дітей контрольної групи частотою перехідних процесів (63,2 % проти 50,0 %; р < 0,05). Найчастіше перехідні стани проявлялись у віці перших 6 годин життя (у фазу екстреної адаптації). Так, у перші дві години життя перехідні процеси реєструвалися з боку серцево-судинної системи (тахікардія 160-180 уд/хв, парціальний ціаноз) у кожного 2-ї та з боку дихальної системи (поверхневе дихання, тахіпное) – у кожної 6-ї дитини. У віці 2-6 годин відмічено перевагу перехідних проявів з боку нервової системи – збудження, помірно збільшений мязовий тонус, рухова та рефлекторна активність зустрічалися у 39,7±5,9 % дітей та відносне зниження мязового тонусу та рухової активності – у 5,82,8 % дітей.

Гіпербілірубінемія найчастіше реєструвалась у фазу спаду функціональної активності (4-5 доба життя). Так, підвищений вміст білірубіну (130-250 мкмоль/л) відмічено у кожної 4-ї дитини, проти кожної 10-ї у контрольній групі. У 39,7 % (27) дітей відмічалось збереження перехідних проявів на 1-3 доби довше, ніж у дітей контрольній групи.

Характер метаболічних змін крові у дітей першої групи при народженні свідчив про наявність компенсованого метаболічного ацидозу - рН – (7,240,05) і РСО2 (44,86,5) мм.рт.ст. з помірним збільшенням рівня ВЕ у порівнянні з контрольною групою (-10,80,14) мекв/л та (-10,40,26) мекв/л відповідно, р > 0,05), з нормалізацією показників до 4-ї доби у обох групах. Вміст молочної кислоти у першу добу життя був збільшений у порівнянні з контрольної групою та склав (5,70,11) ммоль/л (р 0,05). Зниження вмісту лактату до (3,40,15) ммоль/л відбувалось на 5-у добу життя, що свідчить про адекватну оксигенацію тканин та ферментативну функцію печінки. Рівень глюкози коливався у межах (3,6 – 4,2) ммоль/л протягом раннього неонатального періоду, з помірним зниженням до (2,70,11) ммоль/л у віці 12 год життя (фаза суперкомпенсації). Виявлені метаболічні зміни були перехідні, але мали помірно затяжний характер.

Таким чином, морфофункціональна зрілість при народженні (94,1 % - доношені діти) та відсутність вираженого анте-інтранатального страждання (у всіх випадках площа відшарування плаценти була < 1/3) обумовили сприятливий перебіг компенсаторно-пристосувальних реакції до життя у всіх дітей 1-ї групи (у 60,3 % дітей адаптація відбувалась за нормативним, у 39,7 % дітей - за уповільненим типом). Всі діти були виписані додому на 6-8-у добу у задовільному стані під нагляд дільничого лікаря.

Діти 2-ї групи (народилися у помірній асфіксії) мали принципові відмінності перебігу компенсаторно-пристосувальних реакцій адаптації у порівнянні з дітьми 1-ї групи. Наявність морфофункціональної незрілості у більшості дітей цієї групи (65,4 % недоношені діти) та присутність інтранатальної асфіксії (у 12,8 % випадків площа відшарування була 1/3-1/2) на тлі хронічної внутрішньоутробної гіпоксії (ФПН – 96,2 %, анемія – 60,2 %, гестоз – 59,0 %) мали ведучий вплив на характер компенсаторно-пристосувальних реакції. Частота та тривалість перехідних та патологічних станів вказували на напруження та виснажування компенсаторно-пристосувальних реакцій організму, що сприяло розвитку патологічних станів у 61,5 % дітей, які народилися у помірній асфіксії. Найбільша вираженість проявів перехідних та розвиток патологічних процесів відзначались у фазу екстреної адаптації (перші 6 годин життя). У доношених дітей протягом перших 30 хвилин життя реєструвались перехідні прояви з боку нервової, дихальної та серцево-судинної системи (поверхневе дихання, помірна задишка – у 89,73,5% дітей, тахікардія 160-180 уд/хв. – у 42,35,6%, акроціаноз – у 93,6%, помірна млявість - у 43,6 5,6% або збудження - у 55,15,7% ). Після першої години життя у кожної 2-ї дитини чітко визначалось по 3 і більше проявів з боку однієї з цих систем з розвитком патологічних станів у (51,8 %) (респіраторний дистрес, гіповолемія, синдром пригнічення або збудження). У недоношених дітей цієї групи адаптація проходила більш напружено та відрізнялась присутністю вже протягом перших 30хв життя патологічних станів. Характерними для них були: ціаноз або блідість шкіряних покривів, задишка, крепітуючі хрипи, стогін, серцева аритмія, гіповолемія (шоковий індекс > 3). У перші години життя на перший план виступав синдром пригнічення ЦНС з мязовою гіпотонією та гіпорефлексією, який діагностувався у 76,5 % недоношених дітей. З 3-ої доби життя синдром пригнічення відмічався у кожної 3-ї (33,3 %), а синдром підвищеного нервово-рефлекторного збудження у кожної 2-ї (54,9 %) дитини.

Гіповолемічний стан діагностовано у 22 (28,2 %) дітей цієї групи (5 доношених дітей та 17 недоношених дітей, р < 0,001). Значення АТс після народження у доношених дітей були 40 мм рт. ст, САТ - 29,32,1 мм рт ст., у недоношених – АТс 35 мм рт. ст., САТ- 24,31,7 мм рт ст. Час капілярного наповнення (симптом “білої плями”) становив 4 с та більше.

Майже у половини (48,1 %) доношених та у 72,5 % недоношених дітей відмічалася патологічна втрата маси тіла ( 10 %) і пролонговане її відновлення, що вказує на катаболічну направленість обміну речовин та напруженість метаболізму, яка підтверджувалась наявністю тривалого метаболічного ацидозу, підвищеного рівня лактату та помірної гіпоглікемії. Так, величина рН крові при народженні складала (7,180,11), величина дефіциту основ (-14,61,7) мекв/л крові з подальшою нормалізацією показників впродовж 2-5 доби життя у доношених дітей. Серед недоношених дітей ці показники залишались зниженими і після пятої доби. Вміст лактату крові при народженні був значно вищим (5,70,01 ммоль/л – у доношених та 6,30,09 ммоль/л – у недоношених дітей) у порівнянні з контрольною групою (р 0,05), зберігаючись підвищеним до кінця 1-ого тижня (3,80,09) ммоль/л. Рівень глюкози коливався у межах (3,0 – 3,8) ммоль/л протягом раннього неонатального періоду, з помірним зниженням до (2,60,04 – 2,90,10) ммоль/л у віці 24-48 год життя (фаза суперкомпенсації). Наявність лактат-ацидозу свідчить про порушення мікроциркуляції зі збереження тканинної гіпоксії.

У віці 3-5 доби реєструвалась гіпербілірубінемія (білірубін 250 мкмоль/л) у кожної 5-ї доношеної дитини та кожної 3-ї недоношеної.

За сукупністю клініко-метаболічних показників адаптація більшості (81,5 %) доношених дітей 2-ї групи перебігала за уповільненим типом, решти (18,5 %) дітей - за лабільно-виснажливим типом. Адаптація всіх недоношених дітей характеризувалась лабільно-виснажливим типом з розвитком патологічних станів вірогідно частіше, ніж у доношених дітей (р < 0,001). Серед дітей цієї групи 22 (28,2%) були виписані на 8-9 добу життя додому під активний нагляд педіатра та невролога, 54 (69,2 %) - переведені у стані середньої важкості на 5-6 добу в дитячі лікарні для подальшого лікування, 2,6 % (2) - загинули у ранньому неонатальному періоді.

У дітей 3-ої групи (81,8 % недоношені діти) зрив механізмів адаптації відбувся внутрішньоутробно внаслідок важкої інтранатальної асфіксії (площа відшарування 1/3-1/2 – 50,0 %, >1/2 – 18,2 %), що розвинулась на тлі тривалої та вираженої хронічної гіпоксії (ФПН – 100 %, анемія – 86,4 %, гестоз – 81,8 %) та вичерпала резерви функціональних систем плоду ще до народження. З перших хвилин життя у дітей даної групи виявлялися множинні патологічні процеси з боку дихальної, серцево-судинної і нервової систем (важка дихальна недостатність, ціаноз, брадікардія або тахікардія, атонія, арефлексія). Так, гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС розвинулось у 100 % (у кожної другої дитини розвинулись ПІВК), РДС у 54,5%, гіпоксична кардіопатія у 54,5%, гіпоксична нефропатія у 54,5%. У всіх дітей асфіксія супроводжувалась гіповолемією (за гемодинамічними показниками).

Відразу після народження метаболізм характеризувався різко вираженим патологічним респіраторно-метаболічним ацидозом (рН -7,080,04, ВЕ = -20,80,4 мекв/л, РСО2 - 57,92,3 мм.рт.ст.). Величина рН крові на 3-ю добу після народження досягала норми, однак на 4-у добу у 63 % дітей відмічалось повторне зрушення рН у бік кислої реакції (7,280,04), що повязано з виснаженням енергетичних ресурсів (відповідає кінцю фази суперкомпенсації і початку спаду функціональної активності). В наступні дні (5-7 доба життя) зберігався помірний метаболічний ацидоз (показник рН крові коливався у межах норми на тлі зниженого показника ВЕ). У звязку з респіраторною підтримкою і збільшеним вмістом кисню у повітрі на вдиху, зберігалась помірна гіпокапнія.

Щодо рівня глікемії, то характерним був різкий спад її впродовж 1-ї години і збереження рівня в межах (2,1-2,7) ммоль/л до 4-ї - 5-ї доби, що може бути повязано як з виснаженням енергетичних ресурсів, так і з підвищеною реакцією на ендогенний інсулін та високою утилізацією глюкози тканинами (М.П Шабалов, 2000).

Дослідження вмісту лактату серед доношених та недоношених дітей свідчило про наявність вираженого лактат-ацидозу (6,40,4 – 5,70,09) ммоль/л протягом перших 3-х діб з тенденцією до подальшого помірного, але вірогідного зниження до кінця раннього неонатального періоду (р<0,001). Відмічено закономірність відставання стабілізації показників лактату в динаміці раннього неонатального періоду у недоношених дітей на 1-3 доби від відповідних показників доношених дітей, що пояснюється більш швидким виснаженням енергетичних запасів, затримкою та порушенням метаболізму лактату в печінці (Ю.В. Давидова та співав., 2001; К.С. Шведов, 2002; Н.П. Шабалов, 2004).

Таким чином, за сукупністю клініко-метаболічних показників, адаптація усіх дітей з важкою асфіксією перебігала за лабільно-виснажливим типом з розвитком патологічних станів, які вірогідно частіше зустрічалися у порівнянні з дітьми 2-ої групи (рис. 1).

Рис. 1. Частота розвитку патологічних станів у дітей, які народилися в асфіксії, від матерів

з передчасним відшаруванням плаценти.

Рання неонатальна смертність серед дітей 3-ої групи склала 36,3 % (8). Решта дітей (14), які вижили, були переведені у тяжкому стабільному стані на 4-6 добу в відділення реанімації новонароджених дитячої лікарні для подальшого лікування.

Встановлені дані свідчать про те, що внаслідок несприятливих чинників, які призвели до передчасного відшарування плаценти та внутрішньоутробного страждання плоду, порушується розвиток плоду, що відображається на характері постнатальної адаптації.

Однією з найбільш чутливих до гіпоксії є гемоцитопоетична система, яка відіграє провідну роль у процесах постнатальної адаптації. За нашими даними впродовж раннього неонатального періоду достовірно зростала активація еритропоезу у доношених дітей 1-ї та 2-ї групи. Так, високі величини гематокриту у першу добу життя (61-64 %) показують, що еритроцитарна система у цих дітей до моменту народження проявляє певну функціональну готовність та грає важливу роль у становленні механізмів власного кисневого забезпечення організму в постнатальний період. Для всіх недоношених дітей при ПВНРП, народжених у помірній та важкій асфіксії був характерним відносно низький вихідний рівень еритроцитів (4,8-5,2х10 12 /л), гематокриту (50-55 %). До 5 доби реєструвалося подальше зниження кількості еритроцитів (4,2-4,4х10 12 /л) та гематокриту (46-53 %), що вказує на антенатальне пригнічення та виснаження компенсаторних реакцій під впливом гіпоксії та незрілість еритропоетичної системи у недоношених. У всіх дітей від матерів з ПВНРП при народженні спостерігалося підвищення кількості ретикулоцитів та рівня еритропоетину, які є маркерами перенесеної гіпоксії.

Анемія розвинулась у 13,1 % (22) дітей основної групи. З них у 14 (63,6 %) новонароджених було діагностовано анемічний синдром впродовж першої години життя (Нb = 118-128 г/л, Ht = 30-38 %), який ми розцінювали як наслідок плодово-плацентарної геморагії через відшарування плаценти. Решта дітей (8) розвинули анемію на 3-5 добу життя внаслідок ПІВК та крововиливу в наднирники.

Таким чином, результати проведених досліджень вказують, що новонароджені від матерів з ПВНРП потребують інтенсивного спостереження (динаміка клінічних симптомів, апаратна і лабораторна реєстрація основних параметрів життєдіяльності) та підтримки адаптаційно-компенсаторних можливостей (оптимальні умови виходжування, відновлення та підтримання системної гемодинаміки, киснево-транспортної функції крові, корекція метаболічних порушень, терапія уражень центральної нервової системи) (рис. 2).

Враховуючи високий відсоток (44,0 %) гіповолемічного стану у дітей з асфіксією та необхідність його корекції розчинами для збільшення ОЦК, нами обґрунтовано включення у програму інфузійної терапії синтетичного колоїдного розчину гемодинамічної дії 6% рефортану.

Ефективність комплексної терапії з використанням інфузійного розчину 6 % рефортану оцінювались за результатами дослідження 18 дітей гестаційного віку 33,71,2 тиж, масою тіла при народженні 2236,545,5 г, які народилися в помірній та важкій асфіксії. Контрольну групу склали 12 дітей гестаційного віку 34,11,9 тиж,

Рис. 2. Алгоритм спостереження та догляду за новонародженими від матерів з ПВНРП.

масою тіла 2212,054,4 г, які за клінічним станом не відрізнялися від дітей основної групи. Всі діти народились шляхом операції кесарського розтину, проведеного внаслідок відшарування нормально розміщеної плаценти, та знаходились у важкому стані, обумовленому дихальними порушеннями, гемодинамічними розладами та патологічною неврологічною симптоматикою (млявість, гіподинамія та адинамія, артеріальна гіпотонія, тахікардія, підвищення “шокового” індексу, виражені порушення мікроциркуляції - мармуровість шкіри, симптом “білої плями” 4с, акроціаноз, відсутність периферичної пульсації).

У пологовій залі всі діти одержали первинну реанімацію новонароджених з корекцією гемодинамічних порушень, використовуючи фізіологічний розчин (препарат першого вибору для збільшення ОЦК) у дозі 10 мл/кг за 10-30 хв. У всіх дітей гемодинамічний ефект від проведеної інфузійної терапії мав транзиторний характер, що потребувало повторного введення об`ємвідновлюючих розчинів (рефортану – основна група та СЗП - контрольна група).

Рефортан призначався в перші години життя у дозі 10-15 мл/кг маси тіла та вводився через центральний або периферичний венозний доступ за 30-60 хвилин в залежності від показників гемодинаміки та гестаційного віку. Дітям контрольної групи до складу інфузійної терапії входила свіжозаморожена плазма, яка також призначалась у перші години життя у дозі 10 мл/кг на введення протягом години.

Результати дослідження показали, що на тлі інфузійної терапії відмічалось поступове підвищення АТ у дітей обох груп (р < 0,05) (таблиця 1).

Таблиця 1

Динаміка показників гемодинаміки та оксигенації крові у обстежених дітей в залежності від складу інфузійної терапії (Мm )

Показники | групи | До введення | 60 хв після введення | 3 доба | 5доба | p1-2 | p1-4

ЧСС | основна | 150,24,8 | 132,43,8 | 143,04,2 | 132,21,4 | 0,05 | 0,05

контрольна | 154,01,2 | 130,42,2 | 138,13,4 | 130,42,2 | 0,05 | 0,05

р | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05

АТс

мм рт ст | основна | 34,12,4 | 49,44,8 | 58,21,7 | 74,84,2 | 0,05 | 0,05

контрольна | 34,21,7 | 49,84,2 | 52,45,1 | 75,22,3 | 0,05 | 0,05

р | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05

АТд

мм рт ст | основна | 19,41,6 | 30,32,8 | 38,81,2 | 39,32,4 | 0,05 | 0,05

контрольна | 18,81,4 | 29,32.4 | 38,42,1 | 38,31,7 | 0,05 | 0,05

р | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05

САТ

мм рт ст | основна | 27,54,3 | 37,42,6 | 48,23,1 | 59,83,1 | 0,05 | 0,05

контрольна | 28,64,1 | 41,83,1 | 48,22,4 | 58,91,2 | 0,05 | 0,05

р | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05

Шоковий індекс | основна | 4,80,3 | 3,30.4 | 3,30,4 | 3,00,4 | 0,05 | 0,05

контрольна | 4,80,4 | 3,30,4 | 3,20,5 | 3,00,3 | 0,05 | 0,05

р | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05

SaO2, % | основна | 91,41,5 | 94,52,1 | 93,82,1 | 95,81,8 | 0,05 | 0,05

контрольна | 90,82,1 | 91,81,5 | 93,22,3 | 94,72,5 | 0,05 | 0,05

р | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05

Через 60 хвилин після введення рефортану АТс збільшувався у 1,5 рази, ЧСС залишалася в межах вікової норми з тенденцією до зниження, що супроводжувалось нормалізацією шокового індексу (р0,05). Відмічалось покращення мікроциркуляції, збільшувалась доставка кисню до тканин, що підтверджувалось підвищенням SaО2 з 91,41,5 % до 94,52,1 % (р 0,05), коливаючись у подальшому у межах 93-95 %. Одержані дані можна трактувати, як задовільну реакцію на корекцію гіповолемії.

Порівняння середніх значень гематокриту не виявило вірогідної різниці (р 0,05) (таблиця 2). Однак незначне зниження даного показника, як результат гемодилюції, не викликало порушень кисневотранспортної функції крові. Так, сатурація тканин збільшилась, що дозволило знизити концентрацію кисневоповітряної суміші, тиск на вдиху та ЧД у дітей, які отримували ШВЛ.

Таблиця 2

Динаміка деяких показників крові у обстежених дітей в залежності від складу інфузійної терапії (Мm )

Показники | групи | До введення | 60 хв після введення | 3 доби | 5 діб | p1-2 | p1-4

Hb, г/л | основна | 187,33,7 | 183,22,1 | 174,01,2 | 170,23,1 | 0,05 | 0,05

контрольна | 184,01,2 | 180,22,1 | 172,02,1 | 168,40,5 | 0,05 | 0,05

р | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05

Ht, % | основна | 59,53,9 | 54,14,1 | 53,33,1 | 51,82,4 | 0,05 | 0,05

контрольна | 54,73,1 | 51,82,4 | 52,20,4 | 49,71,8 | 0,05 | 0,05

р | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05

Загальний білок, г/л | основна | 51,31,2 | 49,41,1 | 48,42,1 | 53,21,7 | 0,05 | 0,05

контрольна | 49,42,1 | 54,21,7 | 50,21,3 | 50,10,7 | 0,05 | 0,05

р | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05

Креатінін, ммоль/л | основна | 94,59,2 | 87,62,4 | 87,46,2 | 85,18,2 | 0,05 | 0,05

контрольна | 87,16,2 | 85,18,2 | 86,61,7 | 89,52,2 | 0,05 | 0,05

р | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05

Тромбоцити, 109/л | основна | 244,48,3 | 232,713,1 | 227,14,9 | 236,09,1 | 0,05 | 0,05

контрольна | 243,412,0 | 234,27,2 | 242,25,5 | 239,44,9 | 0,05 | 0,05

р | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05

Фібриноген, г/л | основна | 2,60,3 | 2,20,4 | 2,40,2 | 2,60,4 | 0,05 | 0,05

контрольна | 2,50,4 | 2,90,5 | 2,80,3 | 2,70,2 | 0,05 | 0,05

р | 0,05 | 0,05 | 0,05 | 0,05

Порівняльний аналіз показав, що ефект від введення рефортану був більш стійким, повторне введення було необхідне лише у 11,1 % випадків на тлі поліпшення показників гемодинаміки. У групі з використанням СЗП, повторна трансфузія потребувалась кожній третій дитині (33,3 %) (р 0,05). Cтабілізація стану дітей в основній групі відмічалась раніше, середня тривалість ШВЛ у дітей основної групи склала 5,8 дня, що у 2,4 рази менше, ніж у новонароджених контрольної групи. Вірогідно частіше при використанні СЗП зустрічався набряковий синдром ( 66,6 % проти 22,2 %, р 0,05).

Таким чином, включення до складу інфузійної терапії 6 % розчину рефортану у дозі 10-15 мл/кг (максимальна доза 20 мл/кг) за рахунок відновлення ОЦК нормалізує артеріальний тиск та покращує мікроциркуляцію, що призводить до покращення клініко-метаболічної адаптації.

ВИСНОВКИ

В роботі здійснено теоретичне узагальнення особливостей раннього неонатального періоду та пропонується нове вирішення наукового завдання щодо підвищення ефективності надання допомоги новонародженим, які народилися від матерів з передчасним відшаруванням нормально розміщеної плаценти, яке базується на результатах вивчення клініко-метаболічних показників, дослідження типів адаптації, удосконалення інтенсивної терапії.

1. Перебіг ранньої неонатальної адаптації дітей від матерів з ПВНРП залежить від стану здоров`я матері, перебігу антенатального періоду, важкості асфіксії при народженні та гестаційного віку.

2. Передчасне відшарування плаценти спостерігається у вагітних жінок з частотою 1,03 % на тлі захворювання серцево-судинної системи (77,6 %), анемії (50 %), хронічних захворювань нирок (27,0 %), обтяженого акушерського анамнезу (аборти - 64,9 % та самовільні викидні - 33,9 %) і ускладнень вагітності (пізні гестози - 56,7 %, хронічна фетоплацентарна недостатність - 87,3 %).

3. Передчасне відшарування нормально розміщеної плаценти чинить негативний вплив на перинатальний вихід (передчасні пологи - 46,1 %, кесарcький розтин – 96,6 %, асфіксія - 59,5 %, антенатальна загибель плоду - 5,1 %, перинатальна летальність - 11,2 %, рання неонатальна летальність - 5,6 %, постнатальна патологія - 53,6 %). Відшарування > ? площі плаценти призводить до анте- чи постнатальної загибелі.

4. Новонароджені від матерів з ПВНПР схильні у перші 6 годин життя (фаза екстреної адаптації) до розвитку гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС, респіраторного дистрес-синдрому, розладів гемодинаміки (гіповолемічний синдром), частота яких знаходиться у зворотній залежності від ступеня