Міністерство охорони здоров’я України

Київська медична академія післядипломної освіти
ім. П.Л.Шупика

Соколов Віталій Валерійович

УДК 616.329-001-08

ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ УШКОДЖЕНЬ СТРАВОХОДУ

14.01.03. - хірургія

Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

КИЇВ — 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі пульмонології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, відділеннях торакальної хірургії дорослих та дитячої торакальної хірургії Київської міської клінічної лікарні №17

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:

кандидат медичних наук, професор Макаров Анатолій Васильович,

завідувач кафедри пульмонології КМАПО ім. П.Л.Шупика МОЗ України

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук Калабуха Ігор Анатолійович, провідний науковий співробітник відділення торакальної хірургії Інституту фтизіатрії та пульмонології АМН України

доктор медичних наук, професор Колкін Яків Григорович, завідувач кафедрою факультетської хірургії ім. К.Т.Овнатаняна Донецького державного медичного університету ім. М.Горького МОЗ України

ПРОВІДНА УСТАНОВА: Інститут хірургії та трансплантології АМН України (м. Київ)

Захист відбудеться “ 16 “ червня 2004 р. о 1400 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий “ 15 “ травня 2004 р.

Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
кандидат медичних наук, доцент | Гвоздяк М.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Незважаючи на успіхи, досягнуті в хірургії впродовж останніх десятиріч, лікування пацієнтів з ушкодженнями стравоходу залишається проблематичним та суперечливим. Хоча результати лікування покращились з початком застосування антибіотиків широкого спектру дії та удосконаленням парентерального харчування, ушкодження стравоходу продовжує становити проблему для клініциста. Встановлення діагнозу часто є важким, так як клінічні прояви можуть бути мінімальними та неспецифічними. З іншого боку, збільшення проміжку часу з моменту ушкодження до початку лікування потенційно може підвищувати частоту ускладнень та летальність. Окрім цього, незначна абсолютна кількість ушкоджень стравоходу призводить до відсутності досвіду лікування цього стану серед більшості хірургів. Не запропоновано також жодного ідеального методу лікування, а його вибір залежить від численних умов, включаючи стан стінки стравоходу під час перфорації.

Зазнала змін та поширилась структура причин ушкодження стравоходу. До середини 50-х років більшість публікацій була присвячена спонтанному його розриву, який вперше описав в 1724 році Герман Бурхаве (Barrett N.R., 1946). В подальшому широке впровадження до практики ендопросвітних засобів діагностики та лікування захворювань травного каналу, розширення спектру оперативних втручань на ділянках, розташованих в безпосередній близькості від стравоходу, визначило ятрогенній травмі чільну роль. Вона налічує до 50всіх випадків, залишивши спонтанному розриву близько 10серед загальної кількості пацієнтів. Але він залишається ушкодженням з найвищою летальністю (Сулиманов Р.А. та співавт., 1999; Brinster C.J., et al., 2004).

При зовнішній травмі клінічні прояви супутніх ушкоджень, особливо магістральних судин, маскують очікувану симптоматику ушкодження стравоходу. Тому хірург приділяє увагу травмі дихальних шляхів та судин, як життєнебезпечних, залишаючи травму стравоходу не діагностованою. Це призводить до медіастиніту, а, якщо пацієнт переживає гострий період травми, до виникнення стравохідно-медіастинальної або стравохідно-респіраторної нориці з або без стенозу трахеї та стравоходу. В подальшому цей стан потребує складних реконструктивно-відновлювальних втручань (Черноусов А.Ф. та співавт., 1992; Соколов В.В. та співавт., 2001). Тому є необхідним вивчити та викласти заходи інтраопераційної діагностики цілості стравоходу, в тому числі, коли втручання виконується за життєвими показаннями при зовнішній травмі серцево-судинної та дихальної систем.

Після епізоду ушкодження вміст стравоходу, бактерії та сік травного каналу, легко спрямовуються до середостіння. Цьому сприяють негативний внутрішньогрудний тиск під час вдиху та пухка клітковина середостіння, оточуюча стравохід (Иванов А.Я., 1959). Несвоєчасне встановлення діагнозу призводить до розповсюдження медіастиніту та, вірогідно, впливає на збільшення летальності. Діагноз часто плутають з інфарктом міокарду, розшаровуючою аневризмою аорти, пневмотораксом, перфоративною виразкою та панкреатитом із-за частого підвищення рівню амілази крові (DeMeester T.R., 1986). Тому вплив етіології та фактору часу на результати лікування потребує детального вивчення.

Роль рентгенологічного методу, як головного в діагностиці перфорації стравоходу визначена впродовж багатьох років (Barrett N.R., 1946; Коссовой А.Л., 1985). Послідовне виконання рентгенографії шиї та грудної клітки в двох проекціях та езофагографії стало стандартним. Визначена контрастна речовина для езофагографії – водорозчинний контраст (Авілова О.М. та співавт., 1986; Foley M.J. та співавт.,1982), який є менш подразнюючим у порівнянні з сульфатом барію та швидко всмоктується при наявності запалення у середостінні. Але самостійне встановлення рентгенологом лише діагнозу перфорації не дозволяє хірургові повноцінно спрямувати лікувальний процес. Розповсюдженість супутнього перфорації медіастиніту також вимагає рентгенологічної оцінки, що звичайно викликає значні труднощі (Щербатенко М.К., 1997). Комп’ютерна томографія (КТ) також стала стандартним засобом діагностики захворювань грудної клітки. Але майже немає публікацій щодо комп’ютерної томографічної оцінки клітковини середостіння при її запаленні до та після оперативного втручання Тому потребують визначення цілі та засоби рентгенологічного дослідження, які ставить хірург для створення плану лікування при підозрі на ушкодження стравоходу та медіастиніті.

Після встановлення діагнозу негайний початок лікування є вирішальним. Про вдалі випадки консервативного лікування ушкодження стравоходу існують поодинокі публікації. Бєлоконєв В.І. та співавт. (1999) вказують, що консервативне лікування є можливим лише при нетрансмуральних перфораціях. Тому є необхідним визначити можливості консервативного лікування та його критерії при трансмуральних перфораціях.

Хірургічні доступи до стравоходу та середостіння розроблялись вітчизняними та зарубіжними хірургами наприкінці XIX, початку XX сторіч (Иванов А.Я., 1959). Їх застосування відносно стравоходу в кожній окремій ситуації не викликає дискусій. Проблематичним же є вибір власне втручання на стравоході. Запропоновані методики включають первинне зашивання перфоративного отвору, зашивання отвору з герметизацією лінії шва прилеглими анатомічними структурами, тільки дренування середостіння, езофагектомію, встановлення Т-подібної трубки або ендопросвітного стенту та виключення стравоходу. Але жодна з них не стала універсальною та мала свої переваги та недоліки. Зараз чітко не встановлені покази до застосування кожної методики, а її вибір обумовлений більше особистими поглядами та практичним досвідом хірурга.

Не менш важливим є лікування супутнього перфорації стравоходу медіастиніту, швидке прогресування якого призводить до розвитку септичної поліорганної недостатності (ПОН) – головної причини летальних випадків (Митюк И.И. та співавт.,1991; Salo J.A. та співавт., 1995; Погодина А.Н. та співавт., 1998; Brinster C.J., et al., 2004). Суперечливими є діагностичні критерії медіастиніту, покази до використання різних хірургічних доступів до середостіння, методики його дренування та післяопераційне ведення. В СРСР були видані лише декілька ґрунтовних монографій, присвячених діагностиці та лікуванню перфорацій стравоходу та медіастиніту. В 1959 році – Иванов А.Я. “Абсцессы и флегмоны средостения”. Летальність тоді склала 54,0Друга – в 1981 році: Комаров Б.Д. та співавт. ”Повреждения пищевода”. Та остання – в 1999 році Белоконев В.И. та співавт. “Диагностика и лечение повреждений пищевода” з летальністю 29,5 %. Аналізуючи рівень летальності при перфораціях стравоходу серед найбільших опублікованих груп пацієнтів з 1978 по 1999 роки, вона значно коливалась в залежності від установи та року дослідження від 4,0 % до 44,0 %, але не мала значної тенденції до зниження.

Вищевикладене вказує на необхідність подальшої розробки системи діагностики, профілактики та хірургічного лікування хворих з ушкодженням стравоходу та медіастинітом, яка дозволяла б підвищити його ефективність, що має як наукове, так і практичне значення для охорони здоров’я.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є складовою частиною наукової теми “Реконструктивно – відновлювальна хірургія захворювань та післятравматичних ускладнень грудної клітки” кафедри пульмонології КМАПО ім. П.Л.Шупика МОЗ України, яка затверджена як самостійна наукова тема. Актуальність підтверджена включенням даної проблеми до планів пріоритетних напрямків суспільно-господарського значення в Україні. Державний реєстраційний № UО 14700. Постанова №859 від 13.10.1997 КМАПО ім. П.Л.Шупика, яка затверджена Медрадою МОЗ України.

Мета і задачі дослідження. Метою роботи є підвищення ефективності хірургічного лікування хворих з ушкодженням стравоходу та гострим медіастинітом, їх ускладнень та наслідків шляхом розробки раціональної системи діагностики, показів до різних видів втручань на стравоході та середостінні, заходів післяопераційного ведення хворих. Для досягнення поставленої мети вирішувались наступні задачі:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Об’єкт дослідження. 93 хворих всіх вікових категорій з ушкодженнями стравоходу, що виникли від всіх існуючих причин.

Предметом дослідження є діагностична та лікувальна тактика у хворих з ушкодженнями стравоходу.

Методи дослідження. Засоби діагностики були спрямовані на уточнення самого ушкодження, стану стравохідної стінки та визначення розповсюдженості супутнього медіастиніту. Для вирішення задач дослідження застосовувались загальноклінічні, інструментальні, рентгенологічні, бактеріологічні та лабораторні засоби. На основі загальноклінічних засобів вивчали симптоматику, особливості клінічних проявів ушкоджень стравоходу та їх ускладнення. Рентгенологічне дослідження включало багатопроекційну рентгеноскопію, поліпозиційну рентгенографію, езофагографію, медіастинографію, фістулографію. КТ виконували на апараті SOMATOМ AR.TX фірми SIEMENS (Німеччина) в положенні хворого на спині з шагом 10 мм. Трахеобронхоскопію проводили за допомогою гнучких бронхоскопів фірми OLYMPUS (Японія) BF P40 та BF 1T40. Езофагоскопію проводили за допомогою ригідного езофагоскопу та гнучкого езофагоскопу фірми PENTAX (Японія) FG–29V.

Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що на основі комплексного вивчення всіх видів ушкоджень стравоходу та аналізу накопичених даних, вперше в Україні розроблений систематизований підхід до лікування хворих з ушкодженнями стравоходу, який дозволив принципово знизити летальність. Вперше показана доцільність зашивання всіх ушкоджень незміненої стінки стравоходу поза залежністю від часу, що минув з моменту ушкодження до початку лікування. Удосконалена інтра- та післяопераційна діагностика розповсюдженості медіастиніту, яка визначила хірургічну тактику його лікування. Дістала подальший розвиток тактика щодо виду втручання на стравоході в залежності від стану стравохідної стінки під час ушкодження. Запропоновані критерії консервативного лікування ушкоджень стравоходу.

Практичне значення одержаних результатів. Аргументована послідовність виконання інструментальних та ендоскопічних методів дослідження для виявлення морфологічних змін стравоходу після різних видів його ушкодження, а також розповсюдженості супутнього медіастиніту. Визначені методики втручання на стравоході в залежності від відділу та стану стравохідної стінки під час його ушкодження. Визначені етапи періопераційного лікування медіастиніту в залежності від його розповсюдженості.

Основні положення хірургічного лікування ушкоджень стравоходу та медіастиніту, що були розроблені, дозволили:

·

·

·

Результати та основні положення дисертації впроваджені до практики повсякденної роботи відділень торакальної хірургії дорослих, політравми та торакальної хірургії дітей Київської міської клінічної лікарні №17, Київської міської лікарні швидкої медичної допомоги, торакального відділення Київської обласної клінічної лікарні. Матеріали дисертаційної роботи використовуються в учбовому процесі на кафедрі пульмонології КМАПО ім. П.Л.Шупика.

Результати, що були отримані, дозволяють рекомендувати розроблені підходи діагностики та лікування ушкоджень стравоходу та медіастиніту до більш широкого впровадження до клінічної практики відділень торакальної, загальної та ЛОР – хірургії.

Особистий внесок здобувача. Автором на основі вивчення та аналізу 166 вітчизняних та зарубіжних джерел літератури визначені ідея, напрямок, мета і задачі дослідження. Самостійно проведений тематичний відбір хворих, клінічний огляд та їх хірургічне лікування в складі операційної бригади, розробка архівного матеріалу. Вивчені особливості періопераційної діагностики ушкоджень стравоходу та супутнього медіастиніту, включаючи особисто розроблений алгоритм дії при підозрінні на ушкодження стравоходу. Дисертантом, разом із науковим керівником роботи, професором Макаровим А.В., були визначені особливості втручання на стравоході в залежності від стану стравохідної стінки під час ушкодження та часу, що минув з моменту травми. Ним самим узагальнені типи втручання на середостінні в залежності від розповсюдженості його запалення та післяопераційне лікування. Розроблений систематизований підхід до лікування цих хворих, проведена апробація в клініці та показана ефективність його застосування. Обробка даних обстеження та лікування хворих, післяопераційний моніторинг, теоретичні узагальнення, обґрунтування висновків та практичних рекомендацій зроблені автором самостійно. Автор безпосередньо займається розробкою та впровадженням до клінічної практики нових методів хірургічного лікування ушкоджень стравоходу та медіастиніту з метою покращення результатів лікування протягом останніх 9 років.

Апробація результатів дисертації. Матеріали та основні положення дослідження доповідались та обговорювались на науково – практичній конференції “Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги” (Львів, 1997), VIII конгресі хірургів Молдови (Кишинів, Молдова, 1997), II міжнародному конгресі з хірургії грудної клітки (Болонья, Італія, 1998), II конгресі чеських хірургів (Плзень, Чехія, 1998), Республіканській конференції та пленумі проблемної комісії “Торакальна хірургія” наукової ради з хірургії Російської АМН та МОЗ Російської федерації (Перм, Росія, 1999), 14 щорічному конгресі Європейської асоціації кардіо-торакальної хірургії (Франкфурт, Німеччина, 2000), Сторічному конгресі Міжнародного хірургічного товариства (Брюссель, Бельгія, 2001), 15 щорічному конгресі Європейської асоціації кардіо-торакальної хірургії (Лісабон, Португалія, 2001), засіданні хірургічного товариства м. Києва (Київ, Україна, 2001), науково-практичній конференції, присвяченої 80-річчю з дня народження професора Д.Ф.Скрипниченка „Нові тенденції в хірургії XXI століття” (Київ, Україна, 2001), Міжнародній конференції “Перитоніт, як ускладнення хірургічних захворювань” (Чернівці, Україна, 2002); VI Міжнародному щорічному конгресі Арабської асоціації торакальних хірургів (Дамаск, Сирія, 2002); Всеукраїнській конференції „Виразкова хвороба: терапевтичні, хірургічні та онкологічні аспекти” (Київ, Україна, 2004).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових робіт. З них 4 – в центральних українських наукових журналах, 2 – в провідних європейських наукових журналах, 3 – в збірках наукових праць, 3 – в тезах українських та міжнародних конференцій.

Структура дисертації. Дисертація складається з вступу, 4 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Дисертаційна робота викладена на 120 сторінках, ілюстрована 16 таблицями та 17 ілюстраціями. Список використаних джерел містить 166 посилань, з яких 62 – вітчизняних та 102 – зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

За період з січня 1987 по січень 2003 року на лікуванні в клініці торакальної хірургії для дорослих та дитячої торакальної хірургії Київської міської клінічної лікарні №17 знаходилось 93 хворих з ушкодженнями стравоходу. Серед них було 52 пацієнта чоловічої статі, 27 – жіночої та 14 дітей. Вік хворих коливався від 1 року 4 місяців до 78 років, а середній вік склав 41,2 років. 62 (66,7хворих були працездатного віку.

74 пацієнти (79,6були переведені до нас із інших лікувальних установ, 12 (12,9– доставлені швидкою допомогою у відділення невідкладної торакальної хірургії з діагнозом спонтанного пневмотораксу (3 пацієнта), емфіземи м’яких тканин шиї та грудної клітки нез’ясованої етіології (2 пацієнта) та колото-різаного поранення шиї (7 пацієнтів). Інші перфорації (7 пацієнтів або 7,5відбулись в клініці. Аналізуючи етіологію ушкоджень стравоходу (табл. 1), переважну більшість з них, 59 або 63,4склали ятрогенії. А серед ятрогенних причин перфорацій найчастіше зустрічалось бужування стравоходу (табл. 2).

Таблиця 1. Розподіл пацієнтів за етіологією ушкодження

Етіологія | Пацієнти | % | Ятрогенні | 59 | 63,4 | Сторонні тіла | 18 | 19,4 | Спонтанний розрив | 9 | 9,7 | Травма | 7 | 7,5 | Всього | 93 | 100 |

Таблиця 2. Ятрогенні причини перфорацій стравоходу

Етіологія | Пацієнти | %

Бужування | 34 | 57,6

Ригідна езофагоскопія | 21 | 35,6

Інтубація трахеї | 2 | 3,4

ФГДС | 1 | 1,7

Оперативне втручання | 1 | 1,7

Всього | 59 | 100

Окрім етіології перфорації важливим є також стан стінки стравоходу під час перфорації. Це може зумовлювати подальшу лікувальну тактику. Більшість (59 або 63,4пацієнтів мали незмінену стінку, а решта – змінену після хімічного опіку в минулому.

При наявності підозри на ушкодження стравоходу використовували низку діагностичних тестів. Їх послідовність складалась із збору анамнезу, скарг хворого, фізикальних даних, рентгенологічного та ендоскопічного дослідження.

Головною та найчастішою скаргою пацієнтів був біль по ходу стравоходу. Він виявлений у 87 або 93,5хворих. Інші симптоми у вигляді лихоманки понад 38,5 ?С, слабкості, пітливості, застуди, дисфагії, задишки, слинотечі, наявності рани шиї або кровохаркання спостерігались з різною частотою в залежності від етіології та часу з моменту ушкодження. Неспецифічність клінічних проявів та обмеженість даних фізикального обстеження віддають інструментальним методам вирішальне місце в діагностиці та визначенні подальшої тактики лікування ушкодження стравоходу та медіастиніту.

При підозрі на ушкодження стравоходу обов’язковим є виконання прямої та бокової рентгенограм шиї та грудної клітки. На рентгенограмах шиї можливо встановити наявність дисекції повітрям периезофагеальної ділянки та ущільнення та збільшення розміру ретрофарингеального простору. При вивченні рентгенограм грудної клітки приділяють увагу розміру та конфігурації середостіння, наявності емфіземи м’яких тканин, пневмомедіастинуму, пневмотораксу, синдрому випоту в плевральну порожнину або пневмоперитонеуму (табл. 3).

Таблиця 3. Залежність змін при рентгенографії грудної клітки від рівня перфорації

Відділ

Рентгенпризнак | Глотка + Шийний | Грудний | Абдомінальний | Всього

Абс | % | Абс | % | Абс | % | Абс | %

Норма | 12 | 12,9 | 18 | 19,4 | 0 | 0 | 30 | 32,3

Емфізема м’яких тканин | 26 | 28,0 | 15 | 16,1 | 0 | 0 | 41 | 44,1

Пневмомедіастинум | 13 | 14,0 | 21 | 22,6 | 0 | 0 | 34 | 36,6

Розширення середостіння | 16 | 17,2 | 32 | 34,4 | 0 | 0 | 48 | 51,6

Пневмоторакс | Справа | 0 | 0 | 7 | 7,5 | 0 | 0 | 7 | 7,5

Зліва | 0 | 0 | 6 | 6,5 | 0 | 0 | 6 | 6,5

Гідроторакс | 3 | 3,2 | 11 | 11,8 | 0 | 0 | 14 | 15,0

Пневмоперитонеум | 0 | 0 | 0 | 0 | 2 | 2,2 | 2 | 2,2

Аналізуючи таблицю, можливо сказати, що на зміни, що виявляються при рентгенографії грудної клітки впливають три головних фактори – час, що минув з моменту ушкодження, рівень ушкодження стравоходу та цілість медіастинальної плеври. Більше 30,0рентгенограм грудної клітки хворих з ушкодженням стравоходу мають фактично нормальне відображення, що може стати причиною відтягування встановлення діагнозу.

Для візуалізації травного каналу, що за своїми властивостями є рентгеннегативним, потрібне його контрастування. В якості контрастуючої речовини, що приймається перорально, на початку розробки засобів діагностики та лікування перфорацій стравоходу ми використовували водну суспензію сульфату барію. Але було відмічено значні його недоліки. Потрапляння суспензії в запалену клітковину середостіння викликає її додаткове подразнення. В подальшому, під час оперативного втручання, неможливо було повністю видалити сульфат барію із середостіння та плевральної порожнини, що ускладнювало інтерпретацію післяопераційних рентгенограм грудної клітки і езофагограм та зумовлювало розвиток барієвого плевриту. Використання ж водорозчинної контрастної речовини було позбавлене подібних недоліків. Ми застосовували 60,0розчин тріомбрина та N-метилглюкаміна (“Триомбраст”, ОАО „Фармак”).

Для отримання оптимального результату, в дослідженні обов’язково брали участь як рентгенолог, так і хірург. Дослідження ставило перед собою такі задачі.

·

·

·

·

·

Негативні дані езофагографії щодо виявлення виходу контрасту за межі стравоходу не виключали наявності перфорації за клінічними даними й потребували подальшого вивчення за допомогою КТ та ендоскопії. Важливим також є виконання фібробронхоскопії (ФБС) при диференціальній діагностиці ушкодження стравоходу, одним із ведучих симптомів якого є емфізема м’яких тканин. Поєднане ушкодження трахеї та стравоходу при колото-різаних пораненнях, закритих травмах шиї та грудної клітки, перфорації стравоходу під час інтубації трахеї дозволяє не тільки встановити походження емфіземи, а й детально визначити морфологічні післятравматичні зміни дихальних шляхів, забезпечити їх прохідність за рахунок контролю положення інтубаційної трубки та аспірації згортків крові. ФБС також дає можливість санації трахео-бронхіального дерева від харкотиння в післяопераційний період. У всіх 7 пацієнтів з різаними ранами шиї ФБС встановила до операції морфологічні зміни трахеї – повне її відсічення від гортані на рівні персневидного хрящу у 2 пацієнтів, другої міжкільцевої мембрани у 1 пацієнта, наскрізне поранення передньої та задньої стінки трахеї – у 3 пацієнтів і нормальну картину – у 1 пацієнта.

З 2001 року в клініці використовується рентгенівська КТ грудної клітки, що має значні переваги над звичайною рентгенографією. Тому, незважаючи на факт провідної ролі езофагографії в діагностиці перфорації стравоходу, КТ відіграє головну роль в оцінці стану клітковини середостіння, легень та плевральних порожнин як до операції, так і після неї. Виявлена при КТ мінімальна кількість повітря у середостінні та ущільнення його клітковини, повітря та рідина у плевральних порожнинах, що не визначається клінічно чи стандартною рентгенографією, може сприяти встановленню діагнозу перфорації. Вихід контрасту до середостіння при малих розмірах перфорації, що не було встановлено при езофагографії, добре візуалізується при КТ, так же як і розміри порожнини у середостінні та її сполучення з плевральною порожниною. КТ виконана 8 пацієнтам.

Ультразвукове дослідження (УЗД) застосоване нами для визначення локалізації та характеру ексудату в плевральній порожнині в післяопераційному періоді. УЗД доповнило рентгенологічне дослідження та дозволило точніше локалізувати накопичення рідини, провести під його контролем пункцію та дренування плевральної порожнини. Воно також запобігло додатковому рентгенівському опроміненню при динамічному спостереженні пацієнта.

Таким чином, виходячи з аналізу клінічних, інструментальних, рентгенологічних методів дослідження нами розроблений алгоритм діагностики при підозрінні на ушкодження стравоходу, що показано на рис. 1.

Після встановлення діагнозу ушкодження стравоходу важливо визначити, чи є можливість консервативного лікування перфорації, чи пацієнт має бути оперований.

Відокремлена група, серед яких вдало застосована консервативна тактика, склала 9 хворих (9,7Харчування крізь назо-гастральний зонд із припиненням перорального харчування та антибактеріальна терапія призвели до загоєння перфоративного отвору впродовж 11 діб, що було підтверджено езофагографією. Аналіз отриманих результатів підтвердив принципову можливість консервативного лікування трансмуральних ушкоджень стравоходу та виявив спільні ознаки, що склали основу для розробки його критеріїв, а саме:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Наявна кількість спостережень не дозволила ствердно судити про статистичну значимість. Однак клінічна значимість отриманої тенденції та позитивних результатів лікування засвідчили виправданість застосованої тактики. Відсутність ефекту від консервативного лікування впродовж перших 48 годин з його початку свідчила про розвиток та прогресування медіастиніту та обумовлювала необхідність оперативного лікування. Всі хворі, що не відповідали критеріям консервативного лікування або коли воно було не ефективним (3 пацієнтів з ушкодженнями грудного відділу), були оперовані.

Хірургічне лікування перфорації стравоходу проходить низку умовно виділених нами послідовних стадій. Вони становлять вибір доступу до стравоходу та середостіння, інтраопераційну діагностику розриву стравоходу та оцінку розповсюдженості медіастиніту, втручання на стравоході, втручання на середостінні та втручання для забезпечення харчування в післяопераційному періоді.

Вибір доступу. Для візуалізації ушкоджень шийного відділу стравоходу та глотки в більшості випадків (31 або 72,0використовували шийну медіастинотомію за Розумовським. Лівобічний доступ застосований у 21 пацієнта, що склало 48,8усіх перфорацій шийного відділу, правобічний – у 8, а двобічний – у двох пацієнтів. Локалізація перфорації на передній, лівій боковій та задній стінці, вимагала використання лівобічного доступу. Перфорації правої стінки відкривались справа, а двобічні – з обох боків. Лівобічна медіастинотомія за Розумовським застосована й у 5 випадках перфорацій верхнього грудного відділу, коли перфоративний отвір не сполучався з плевральною порожниною та локалізувався не нижче рівня тіла Th3 хребця. При поєднаних пораненнях стравоходу та трахеї у 4 пацієнтів використаний доступ Пирогова – Дитріха, що став розширенням шкіряної колото – різаної рани. В двох випадках повного відсічення трахеї та стравоходу сама існуюча горизонтальна рана шиї стала доступом.

При перфораціях грудного відділу (27 хворих або 56,3переважно використовували задньо-бокову торакотомію. Правобічний доступ проведено у 19, а лівобічний – у 8 пацієнтів. При локалізації перфорації в нижньому грудному відділі й відсутності внутрішньоплевральних ускладнень у 11 пацієнтів (22,9виконали діафрагмокруротомію за Савіних для розкриття заднього нижнього середостіння. При перфорації середнього грудного відділу у дитини 6 років виконана задня медіастинотомія за Насиловим. Одному пацієнтові проведено спробу крізьстравохідного дренування середостіння через перфоративний отвір грудного відділу. Верхньо-серединна лапаротомія була доступом вибору при перфорації абдомінального відділу стравоходу у 2 пацієнтів.

Втручання на стравоході. Серед методів втручання на стравоході використовували зашивання, циркулярний анастомоз при повному пересіченні його в шийному відділі, резекцію в ? кола при перфорації в зоні обмеженого (до 2 см) рубцевого стенозу або залишали стравохід незашитим.

Зашивання перфоративного отвору виконано 47 (56,0пацієнтам таким чином. Спочатку відсікали 2 – 3 мм краю слизового та м’язового шарів стравоходу. Слизова зашивалася окремо, поздовжньо, вузловими швами, з відстанню між ними 3 мм. Напрямок зашивання м’язового шару залежав від поздовжнього розміру розриву. Якщо він не перевищував 1 см, зашивання проводили поперечно, а при більшому розмірі – поздовжньо. Перевагами зашивання слизової та м’язового шару в різних площинах вважали мінімальний контакт ліній шва та запобігання звуженню отвору стравоходу, що було більш імовірним при поздовжньому зашиванні м’язового шару. Для зручності й запобігання звуження отвору, в усіх випадках зашивання виконували на зонді діаметром не менше 1 см. Шовний матеріал – поліпропілен (Prolene®, Johnson&Johnson Intl.) або монофіламентний поліамід (ОЕПЦ „ОЛІМП”, Київ, Україна) розміром 3/0.

У 32 (38,1пацієнтів перфоративний отвір не був зашитий. Рішення відносно зашивання чи незашивання стравоходу приймалось в залежності від стану стравохідної стінки під час перфорації, рівня та досяжності перфорації крізь обраний хірургічний доступ та часу, що минув з епізоду перфорації. Зведені дані щодо втручання на стравоході подані в табл. 4.

Таблиця 4. Втручання на стравоході в залежності від стану стінки під час перфорації

Відділ стравоходу | Стан стравохідної стінки

Норма | Стеноз

Зашито | Незашито | Зашито | Незашито

Шийний + Глотка | 25 | 6 | 2 | 4

Грудний | 17 | 4 | 6 | 17

Черевний | 0 | 0 | 2 | 0

Всього | 42 (79,2 | 11 (20,8 | 10 (32,3 | 21 (67,7

При рубцево зміненому стравоході у 2/3 пацієнтів зашивання перфоративного отвору не виконувалось. При розробці проблеми було відмічено, що, після операції, в зоні зашивання рубцевий процес прогресував до розвитку облітерації стравоходу. Тому, впродовж останніх 10 років, зашивання рубцево зміненого стравоходу не робили. Лише у 2 випадках перфорації абдомінального відділу, ускладнених перитонітом, виконано зашивання для припинення надходження шлункового вмісту до черевної порожнини.

Розглянувши фактор часу, що минув з епізоду перфорації до оперативного втручання, ми піддали сумніву існуюче десятиріччями положення про неефективність зашивання перфоративного отвору пізніше 24 годин при незміненій стінці стравоходу. Дані наших пацієнтів наведені в табл. 5. Лише один випадок двохсантиметрового розриву шийного відділу стороннім тілом викликав неспроможність шва після його зашивання до 24 годин з моменту ушкодження. Порівняно високий (48,0проти 5,9рівень післяопераційної неспроможності шва стравоходу серед пацієнтів другої групи нівелював рештою, у яких загоєння стравохідної рани відбувалось без ускладнень. Більше того, проаналізувавши 12 пацієнтів з неспроможністю, ми виявили, що 5 з них мали спонтанний розрив довжиною від 3 до 7 см, а 4 хворих оперовані пізніше 72 годин з моменту перфорації. Лише 3 пацієнтів не мали ніяких особливостей. Таким чином, зашивання перфоративного отвору має сенс поза залежності від часу, що минув з епізоду ушкодження. Це збільшує кількість хворих з первинним загоєнням перфоративного отвору.

Таблиця 5. Втручання на незміненому стравоході в залежності від часу ушкодження

Відділ | <24
годин | Неспроможність | >24
годин | Неспроможність

Абс | % | Абс | %

Шийний

Зашивання | 12 | 1 | 8,3 | 10 | 4 | 40,0

Циркулярний анастомоз | 2 | 0 | 0 | 1 | 0 | 0

Грудний - зашивання | 3 | 0 | 0 | 14 | 8 | 57,1

Всього | 17 | 1 | 5,9 | 25 | 12 | 48,0

У всіх випадках зашивання перфорації лінію шва герметизували прилеглими анатомічними структурами. На шиї формували клапоть на ніжці з m. sternocleidomastoideus або м’язів, розташованих нижче під’язичної кістки. Для грудного відділу використовували легеню, клапоть парієтальної плеври на ніжці, клапоть діафрагми на ніжці, дно шлунка або дугу v.azygos. В черевній порожнині для герметизації використовували клапоть великого сальника.

Втручання на середостінні. Розповсюдженість медіастиніту по відношенню до рівня перфорації серед 77 оперованих пацієнтів подана в табл. 6. До групи не включені 9 пацієнтів, що лікувались консервативно, 5 пацієнтів з пораненнями шиї, що були доставлені в перші години після травми, та двоє хворих з перфораціями абдомінального відділу стравоходу.

Таблиця 6.Співвідношення розповсюдженості медіастиніту й рівня перфорації стравоходу

Відділ

Медіастиніт | Шийний +
Глотка | Грудний | Всього

Верхній | Середній | Нижній

Задній верхній | 28 | 9 | 1 | 0 | 38 (49,4

Задній нижній | 0 | 0 | 12 | 13 | 25 (32,5

Заднього середостіння | 5 | 0 | 0 | 5 | 10 (13,0

Тотальний | 0 | 0 | 0 | 4 | 4 (5,1

Всього | 33 | 9 | 13 | 22 | 77 (100

Після шийної медіастинотомії за рахунок мобілізації стравоходу, аспірації вмісту та руйнування клітковини середостіння прилеглих до перфоративного отвору ділянок, формувалась порожнина в середостінні. Вона відмивалась антисептиками та дренувалась подвійним дренажем. Він розташовувався вздовж стравоходу, включаючи місце перфоративного отвору, та виводився крізь окрему колоту рану в надключичній ділянці відповідної доступу сторони. Операційна рана не дренувалась й зашивалась наглухо. При торакотомії розкривалась відповідна плевральна порожнина. Санація середостіння виконувалась аналогічно трансцервікальній медіастинотомії, та воно дренувалось подвійними дренажами. Для кожного відділу встановлювався свій дренаж, який виводився зовні по найкоротшому шляху. Так для заднього середостіння це становило паравертебральну лінію, для переднього – парастернальну. Плевральна порожнина дренувалась окремо звичайним ПХВ дренажем. В трьох випадках перфорації шийного відділу та 19 грудного відділу мала місце емпієма плеври, причому справа – у 12 пацієнтів, зліва – у 7 та з обох боків – у 3 пацієнтів. А поєднання з пневмотораксом виявлено у 13 пацієнтів – 7 справа та 6 зліва. Дренування плевральної порожнини в передопераційному періоді забезпечило розправлення легені та евакуацію більшої частини ексудату.

При діафрагмокруротомії за Савіних та медіастинотомії дренаж встановлювався поздовж стравоходу так, щоб останній отвір знаходився в середостінні. Він виводився зовні крізь колоту рану на передню черевну стінку по парастернальній лінії зліва на 2 см нижче реберної дуги. Ускладненням дисекції середостіння може стати ушкодження медіастинальної плеври. Тому необхідний клінічний та рентгенологічний контроль стану плевральних порожнин під час операції.

Для діагностики поширення медіастиніту та встановлення показань для додаткової медіастинотомії крізь грудну клітку в усіх випадках шийної медіастинотомії та діафрагмокруротомії за Савіних використовували інтраопераційну медіастинографію. Після дисекції клітковини середостіння та його санації крізь встановлений подвійний дренаж до середостіння вводили 20 мл водорозчинного контрасту „Триомбраст”. Далі робили рентгенографію грудної клітки на операційному столі в передньо-задній проекції. На знімку визначали розміри та конфігурацію порожнини в середостінні, відповідність кінця дренажу її дну, наявність додаткових порожнин, що не були розкриті, вихід контрасту до плевральних порожнин. В двох випадках шийної медіастинотомії та одному випадку діафрагмокруротомії за Савіних дані інтраопераційної медіастинографії визначили покази для трансторакальної медіастинотомії, що було виконано послідовно після першого етапу. В післяопераційному періоді, проведена протягом перших 72 годин, медіастинографія виявила прогрес медіастиніту донизу після шийної медіастинотомії ще в двох випадках, що стало показанням до трансторакальної медіастинотомії. Таким чином, при обмеженому одним відділом середостіння медіастиніті та відсутності внутрішньоплевральних ускладнень, при перфораціях верхнього грудного або нижнього грудного відділів, можлива його санація за рахунок шийної медіастинотомії за Розумовським або діафрагмокруротомії за Савіних. Обмеженість медіастиніту вимагає обов’язкового інтраопераційного підтвердження за допомогою медіастинографії. При перфораціях середнього грудного відділу, наявності внутрішньоплевральних ускладнень або розповсюдженості запалення середостіння за межі одного відділу, операцією вибору є торакотомія. Неможливість адекватного розкриття середостіння крізь єдиний доступ диктує необхідність використання їх комбінації.

Втручання для забезпечення харчування. В усіх випадках післяопікових змін стравоходу або дітям у віці до 12 років накладали гастростому за Кадером. В 3 випадках інтраопераційно було діагностовано поєднаний післяопіковий стеноз шлунка, з приводу чого пацієнтам виконано його резекцію за Більрот – I. При неможливості накладання гастростоми двом пацієнтам накладена єюностома за Майдлєм. Враховуючи можливість виконання езофагопластики, гастро- або єюностомію доповнювали перев’язуванням a. colica media з метою тренування судинних аркад майбутнього товстокишечного трансплантату. Важливим аспектом було проведення крізь гастростомічну трубку другої трубки меншого діаметру, що інтраопераційно спрямовували крізь воротар та встановлювали в тонку кишку з формуванням трансгастральної єюностоми. За її рахунок здійснювали харчування до тонкої кишки починаючи з другої післяопераційної години. Після відновлення моторики шлунка, зазвичай на 2 – 3 добу, харчування продовжували крізь гастростому, а еюностомічну трубку видаляли. З іншого боку, при неспроможності шва перфорації нижнього грудного відділу та наявності гастро-езофагеального рефлюксу, коли вміст шлунка крізь перфоративний отвір надходив до середостіння, постійно відкрита гастростомічна трубка забезпечувала декомпресію шлунка, тоді як харчування забезпечувалось по трансгастральній єюностомі. Окрім харчування гастростому інколи використовували після операції для проведення бужування стравоходу по нитці.

В усіх випадках перфорацій незміненого стравоходу операцію закінчували встановленням назо-гастрального зонду. Зонд тримали до загоєння стравохідної рани. При неспроможності шва нижнього грудного відділу, що супроводжувалась гастро-езофагеальним рефлюксом, або поганій переносності зонда, в цієї групі хворих також накладали гастростому. Взагалі виконано 39 гастростомій та 2 єюностомії, що склало 48,8оперованих пацієнтів.

Післяопераційний період. Заходи післяопераційного періоду були спрямовані на ліквідацію інфекції в середостінні та плевральних порожнинах, профілактику легеневих ускладнень та відновлення харчування. Крізь встановлені подвійні дренажі здійснювали лаваж середостіння. Для оцінки стану плевральних порожнин та середостіння щоденно протягом перших трьох діб після операції виконували рентгенографію грудної клітки в передньо-задній проекції. Визначали наявність рівнів повітря-рідина, недреновані накопичення плевральної рідини та стан паренхіми легенів. З метою оцінки динаміки порожнини в середостінні, а також розповсюдженості медіастиніту, на 3 добу виконували медіастинографію за описаною методикою. При виявленні рівня повітря-рідина при бесконтрастній рентгенографії медіастинографію робили негайно. Невідповідність кінця дренажної трубки дну порожнини в середостінні із затримкою рідини та візуалізація нерозкритих порожнин, що не були дреновані, стало показанням для торакотомії у двох пацієнтів на 3 добу після шийної медіастинотомії за Розумовським. Дані медіастинографії було підтверджено при КТ грудної клітки та операції.

При негативних даних рентгенологічного дослідження лаваж середостіння продовжували, доки баланс іригації-аспірації перевищував 100 мл на добу. Далі дренажні трубки переводили на фракційне промивання 4-5 разів на добу по 20 мл розчинів антисептиків. Час проведення іригації-аспірації коливався від 4 до 16 діб, що в середньому склало 9,4 доби. В подальшому термін знаходження дренажів у середостінні визначався загоєнням рани стравоходу та об’ємом порожнини у середостінні. Загоєння стравоходу діагностували клінічно та рентгенологічно. Відсутність надходження стравохідного вмісту по дренажу протягом 11 діб після операції, що