АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ

ШУБА ВОЛОДИМИР ЙОСИПОВИЧ

УДК 616.717.4-001.5-089.844

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ВНУТРІШНЬОСУГЛОБОВИХ ПЕРЕЛОМІВ

ДИСТАЛЬНОГО КІНЦЯ ПЛЕЧОВОЇ КІСТКИ

(клініко-експериментальне дослідження)

14.01.21. – травматологія та ортопедія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ – 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Попов Василь Антонович,

Київська медична академія післядипломної

освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України,

кафедра ортопедії і травматології № 2, завідувач

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Коструб Олександр Олексійович,

Інститут травматології та ортопедії АМН України,

відділення спортивної та балетної травми, завідувач

доктор медичних наук Анкін Лев Миколайович

Українська військово-медична академія МО України,

кафедра військово-польової хірургії, професор

Провідна установа: науково-дослідний інститут травматології та ортопедії

Донецького державного медичного університету

ім. М.Горького МОЗ України

Захист відбудеться “ 22 ” червня 2004 року о 14.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.606.01. при Інституті травматології та ортопедії АМН України за адресою: 01601, м. Київ, вул.Воровського, 27

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту травматології та ортопедії АМН України за адресою: 01601, м. Київ, вул. Воровського, 27

Автореферат розісланий “ 21 ” травня 2004р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Страфун С.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Пошкодження ліктьового суглоба займають одне з перших місць в структурі травм верхньої кінцівки і становлять 17,8-24,5%, часто призводять до тяжких функціональних порушень, серед котрих контрактури ліктьового суглоба становлять 82% (М.Г.Горяинова, В.П.Охотский, 1983; В.Ф.Трубников, 1984; Г.М.Тер-Егізаров, А.А.Ахундов, Ю.П.Колесніков, 1988; F.Morris, 1997; S.W.O’Driscoll, 2000).

Одне з перших місць серед пошкоджень ліктьового суглоба займають внутрішньосуглобові переломи дистального кінця плечової кістки, частка котрих у дорослих становить 10,5-15% усіх переломів плечової кістки, а відносно внутрішньосуглобових переломів, які утворюють ліктьовий суглоб – 36,5% (А.Н.Кондрашов, И.В.Бойко, 1988; Є.М.Мателенок, 1996; Е.Г.Сирота и др., 1997).

Особливою тяжкістю серед переломів даного виду відрізняються повні внутрішньосуглобові переломи дистального кінця плечової кістки, котрі становлять 0,5-1% усіх пошкоджень опорно-рухового апарата і 22,5% усіх внутрішньосуглобових переломів, що утворюють ліктьовий суглоб (Є.М.Мателенок, 1996). Обтяжливим моментом є те, що причиною контрактур ліктьового суглоба у 50-62% випадків є посттравматичні наслідки через-надвиросткових переломів плечової кістки, котрі призводять до втрати працездатності (Ю.П.Солдатов, В.Д.Макушин, 2000; Є.М.Мателенок, 2001) . Їх лікування є одним із найбільш складних завдань сучасної травматології.

Анатомічні особливості, широкий віковий діапазон травмованих, біомеханічна складність ліктьового суглоба створюють певні труднощі для репозиції і фіксації уламків при через-надвиросткових переломах плечової кістки та досягнення хороших функціональних результатів (Ф.И.Лупашку, 1988; C.Chantelot et al., 1998; M.Bottlang, S.Madey, C.Steyers, 2000).

Закрита репозиція уламків, скелетний витяг при повних внутрішньосуглобових переломах дистального кінця плечової кістки часто не забезпечують відтворення анатомічної форми суглобової поверхні (И.А.Витюгов и др.,1984; О.В.Дроботун та ін., 2002).

Впродовж останніх десятиріч розроблені численні способи оперативного лікування цього типу переломів з використанням для остеосинтезу пластин, гвинтів, шпиць, дроту, шпицьо-стержньових апаратів (Т.А. Ревенко и др., 1987; Г.Д. Соломахін та ін., 1996; Є.М. Мателенок, 1999; В.В.Дергачов, 2002; M.E Mьller et al., 1992; B.Jupiter, 1994). Значний внесок у вирішення проблеми оперативного лікування через-надвиросткових переломів внесла Асоціація вивчення проблем внутрішньої фіксації – AO/ASIF (Л.Н.Анкин, Н.Л.Анкин, 2002).

Незважаючи на успіхи сучасної травматології, проблему оперативного лікування через-надвиросткових переломів плечової кістки не можна вважати вирішеною у зв’язку з тим, що питома вага незадовільних результатів складає 5,8-45,8%, а розвиток патологічної осифікації у віддалений період спостерігається у 28,2-49% (Э.Ю.Валиев и др., 1992; P.Costa et al., 1991; R.Spinner et al., 1995; J.McAuliffe et al., 1997; H.Kinik et al., 1999). У 6-15% випадків причиною інвалідності є ішемічно-компресійна невропатія ліктьового нерва (Є.М.Мателенок, 1997; D.Ansoqe, 1982; R.Letsch et al., 1989; J.Sцdergard et al., 1992). Розроблено багато способів внутрішньосуглобових остеотомій ліктьового відростка та способів його остеосинтеза при задніх доступах до ліктьового суглоба, однак питома вага незадовільних результатів коливається від 2 до 30% (M.B.Henley et al., 1987). Обтяжливим моментом є те, що в 22-24% пацієнтів відзначається втрата функції ліктьового суглоба на 50% і більше, що призводить до зниження амплітудно-силових характеристик всієї верхньої кінцівки до 80% (J.B.Jupiter et al., 1985; B.J.Holdsworth, M.M.Mossad, 1990; J.O. Sojbjerg, 1996).

До теперішнього часу залишаються маловивченими питання щодо біомеханічно обгрунтованих способів остеосинтезу при повних внутрішньосуглобових переломах дистального кінця плечової кістки в залежності від групи та підгрупи. Не визначена тактика щодо транспозиції n.ulnaris і способу його транспозиції в залежності від тяжкості перелома. Дискусійними є думки відносно доступа до ліктьового суглоба при виконанні стабільно-функціонального остеосинтеза уламків через-надвиросткових переломів плечової кістки. Вимагають уточнень питання передопераційного і післяопераційного ведення хворих в залежності від тяжкості пошкодження.

Все вищезазначене вказує на необхідність подальших наукових розробок технологій оперативного лікування через-надвиросткових переломів плечової кістки з метою диференційного підходу до способів стабільно-функціонального остеосинтезу і створення умов для раннього відновлення функції ліктьового суглоба, що, в свою чергу, і слугувало підставою для виконання даної роботи.

Зв’язок з науковими темами. Експериментально-клінічне дослідження виконано згідно з планом науково-дослідних робіт КМАПО ім.П.Л.Шупика, тематика прикладна, № держреєстрації 0102U001505.

Мета роботи: покращити результати хірургічного лікування хворих з повними внутрішньосуглобовими переломами дистального кінця плечової кістки шляхом експериментально-біомеханічного обгрунтування раціональних способів стабільно-функціонального остеосинтезу та визначення хірургічної тактики.

Основні завдання дослідження:

·

·

·

·

·

в залежності від групи та підгрупи за класифікацією АО/ASIF;

·

Об’єкт дослідження. Хворі з повними внутрішньосуглобовими переломами дистального кінця плечової кістки, котрим було проведено оперативне лікування. Секційний матеріал тканин ліктьового суглоба, макропрепарати дистального кінця плечової кістки великої рогатої худоби.

Предмет дослідження. Жорсткість біотехнічних систем “кісткові уламки – гвинти – пластини”, синтезованих різними способами стабільно-функціонального остеосинтеза, морфометричні особливості дистального кінця плечової кістки, морфо-функціональні особливості ліктьового суглоба.

Методи дослідження. Клінічні, рентгенологічні, експериментально-біомеханічні, топографо-анатомічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів:

·

·

·

·

Практична цінність отриманих результатів:

·

·

·

·

Особистий внесок здобувача: на основі проведених експериментальних біомеханічних досліджень обгрунтовані оптимальні способи стабільно-функціонального остеосинтезу при повних внутрішньосуглобових переломах дистального кінця плечової кістки залежно від тяжкості перелому; топографо-анатомічно обгрунтовано раціональність запропонованого хірургічного доступу до ліктьового суглоба, визначено основні його параметри; на основі топографо-анатомічних досліджень науково обгрунтована доцільність та принципи підшкірної транспозиції ліктьового нерва при переломах дистального кінця плечової кістки в залежності від тяжкості перелому, визначено основні параметри мобілізації нерва. Дисертант здійснював клінічне, рентгенологічне, інструментальне обстеження хворих, брав участь в операціях у якості хірурга та асистента, забезпечував післяопераційне ведення хворих, вивчив найближчі та віддалені результати, ускладнення, помилки і недоліки в лікуванні.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати роботи застосовуються в клінічній практиці і використовуються в педагогічному процесі кафедри ортопедії і травматології №2 Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика на базі Київської обласної клінічної лікарні №1. Пропозиції і розробки впроваджені в практику на базі кафедри ортопедії і травматології №2 КМАПО ім.П.Л.Шупика - Київській обласній клінічній лікарні №1, а також в ортопедо-травматологічних відділеннях ЦРЛ Київського обласного управління охорони здоров’я.

Апробація роботи. Основні положення дисертаційного дослідження повідомлені на ХХ ювілейній конференції молодих вчених Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика (Київ, 1997), науково-практичній конференції “Актуальні проблеми геріатричної ортопедії” (Київ,1998), ІІІ-ій Українській науково-практичній конференції “Остеопороз: епідеміологія, клініка, діагностика, профілактика і лікування” (Київ, 1999), Міжнародній науковій конференції травматологів, присвяченій пам’яті А.І.Блискунова “Проблеми, досягнення та перспективи розвитку медико-біологічних наук та практичної охорони здоров’я” (Ялта, 1999), Пленумі Української асоціації ортопедів-травматологів (Дніпропетровськ, 2000), науково-практичних конференціях лікарів-травматологів Київської області (Київ, 1999, 2000, 2001, 2002), Українській науково-практичній конференції “Проблемні питання ортопедії та травматології” (Київ, 2001), Всеукраїнській конференції з міжнародною участю “Лікування захворювань і пошкоджень верхньої кінцівки” (Донецьк, 2002), науково-практичній конференції, присвяченій 25-річчю кафедри травматології і вертебрології ХМАПО (Харків, 2003), V-ій Українській конференції молодих вчених, присвяченій пам’яті академіка В. В. Фролькіса (Київ, 2004).

Публікації. Основний зміст дисертаційної роботи викладений у 15 публікаціях, з них 11(одна індивідуальна) – у провідних фахових виданнях згідно переліку, затвердженого ВАК України, 4 (одна індивідуальна) – в матеріалах і тезах конференцій та з’їздів. Отримано 4 Деклараційні патента України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу, 6 розділів, загальних висновків, списку використаних джерел літератури. Повний обсяг дисертації становить 235 сторінок машинописного тексту, основний текст викладений на 182 сторінках. Текст ілюстровано 40 рисунками, 23 таблицями і 2 додатками. Список літератури включає 235 джерел, з них 119 – вітчизняні та автори держав СНД, 116 – іноземних авторів.

ЗМІСТ РОБОТИ

У вступі обгрунтовано актуальність теми дисертації, сформульовано мету та задачі дисертації, окреслено сукупність наукових результатів, що виносяться на захист, наукову новизну та практичну цінність отриманих результатів, особистий внесок автора, а також наведено відомості щодо апробації результатів дисертації та кількості публікацій.

У першому розділі наведено сучасні концепції лікування хворих з внутрішньосуглобовими переломами дистального кінця плечової кістки. Аналіз сучасної вітчизняної і зарубіжної літератури та проведений патентний пошук засвідчив, що, незважаючи на певні успіхи та досягнення сучасної травматології, до теперішнього часу залишаються маловивченими питання щодо біомеханічно обгрунтованих способів стабільно-функціонального остеосинтезу уламків при повних внутрішньосуглобових переломах дистального кінця плечової кістки в залежності від групи та підгрупи. Відомі способи остеотомій ліктьового відростка та способи його остеосинтеза при задньому доступі до ліктьового суглоба у пацієнтів з даним типом переломів характеризуються підвищеною травматичністю і не створюють умов для проведення ранньої мобілізації ліктьового суглоба. Найбільш уживані способи транспозицій ліктьового нерва не створюють умов для попередження розвитку компресійно-ішемічних невропатій ліктьового нерва та проведення ранньої мобілізації ліктьового суглоба при через-надвиросткових переломах плечової кістки. Існуючі способи оцінки ефективності лікування пошкоджень дистального кінця плечової кістки не дозволяють дати повну об’єктивну оцінку використаного методу лікування.

У другому розділі наведено результати спостереження за 87 пацієнтами з повними внутрішньосуглобовими переломами дистального кінця плечової кістки, котрі лікувались у клініці кафедри ортопедії та травматології №2 Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика. Жінок було 50 (57,5%), чоловіків – 37 (42,5%). Основним видом травми була побутова (74,7%). Розподіл хворих проведено відповідно до класифікації Швейцарської асоціації остеосинтезу. Згідно з класифікацією повні внутрішньосуглобові переломи дистального кінця плечової кістки розподіляються таким чином: внутрішньосуглобовий простий, метафізарний простий (група 13-С.1) – 21 пацієнт (24%), внутрішньосуглобовий простий, метафізарний скалковий (група 13-С.2) – 26 пацієнтів (30%), суглобовий скалковий (група 13-С.3) – 40 пацієнтів (46%).

Біомеханічні експериментальні дослідження проводили у відділі повзучості і тривалої міцності Інституту проблем міцності НАН України на випробувальній установці АІМА-5. Для дослідження використовували макропрепарати дистального кінця плечової кістки великої рогатої худоби. Переломи моделювали шляхом розпилу та здавлювання виростка. Репозицію та остеосинтез уламків здійснювали загальноприйнятими способами (M.E.Muller et.al., 1990). Дослідження проводили до появи діастазу/зміщення між уламками 1-2-3-4мм при згині та до отримання ротації 1-5-10-15 при крученні.

Для біомеханічного обгрунтування оптимального способу остеосинтеза при повних внутрішньосуглобових переломах дистального кінця плечової кістки проведено чотири серії експерименту.

Перша серія (40 спостережень) – у першій групі виконувався міжфрагментарний остеосинтез дистального епіфізу 4-мм спонгіозним гвинтом з неповною різьбою, а фіксація дистального метафізу до суглобового блоку здійснювалась 3,5-мм реконструктивною пластиною, яка закріплялась на дорзальній поверхні латеральної колони і 1-мм треть-трубчастою пластиною, котра точно відповідала формі бокової поверхні медіальної колони плечової кістки /спосіб AO/ASIF/; у другій групі запропонованим способом (“Спосіб остеосинтеза через-надвиросткових переломів плечової кістки”, патент України № 58904 А, МКІ А 61 В 17/56, 2003) – міжфрагментарний остеосинтез дистального епіфізу проведено 4,5-мм кортикальним гвинтом, котрий закріпляли в протилежному корковому шарі, а фіксацію дистального метафізу до суглобового блоку виконано двома треть-трубчастими пластинами товщиною 1мм розташованими на бокових поверхнях латеральної і медіальної колон плечової кістки та фіксованими кортикальними гвинтами діаметром 3,2мм, що не закріплялись в протилежному корковому шарі.

До дистального кінця плечової кістки прикладались почергово зусилля перпендикулярно поздовжній осі плечової кістки на відстані 55см від місця остеотомії, котрі викликали деформації згину з’єднань відповідних уламків дистального епіметафізу плечової кістки. Згинаючі моменти прикладались у 2-х напрямках: вентро-дорсальному (20 спостережень) та дорсо-вентральному (20 спостережень). Величину діастазу між уламками в напрямку дії сили визначали за допомогою індикатора годинникового типу. Таким чином експериментально оцінювались величини згинаючих моментів, які були необхідні для досягнення діастазу між уламками дистального метадіафізу ПК 1-2-3-4мм.

Друга серія (40 спостережень) – уламки при повних внутрішньосуглобових переломах дистального кінця плечової кістки фіксували при вищезгаданих умовах. Зкручувальне зусилля прикладалось до дистального епіфіза ПК з використанням інструментального важеля перпендикулярно поздовжній осі ПК на відстані 55см від місця остеотомії епіфіза. Моменти кручення прикладались у 2-х напрямках: латеральному (20 спостережень) та медіальному (20 спостережень). Таким чином, експериментально оцінювались величини моментів кручення, які були необхідні для досягнення 1-5-10-15 ротації латерального чи медіального уламку епіфіза плечової кістки.

Біомеханічну оцінку деформації імплантатів в залежності від площини їх розташування також проводили на випробувальній установці АІМА-5. Проведено дві серії експериментів.

Перша серія (20 спостережень) – імплантати випробувались на консольний згин. Для реалізації цього виду навантажень проксимальний кінець імплантата фіксувався в горизонтальному положенні “на ребро” при остеосинтезі запропонованим способом і в горизонтальному положенні “плизком” – при остеосинтезі АО/ASIF. Величину прогину зразка фіксували за допомогою індикатора годинникового типу. Таким чином експериментально оцінювались величини згинаючих моментів на відповідних максимальних прогинах зразка.

Друга серія (20 спостережень) – імплантати випробувались на кручення. Для реалізації цього виду навантажень проксимальний кінець імплантата фіксувався в горизонтальному положенні “на ребро” при остеосинтезі запропонованим способом і в горизонтальному положенні “плизком” – при остеосинтезі АО/ASIF. У процесі досліджень фіксували ротаційне навантаження на відповідних максимальних прогинах зразка.

Після проведення експериментально-біомеханічних досліджень біотехнічних систем “імплантати-кісткові уламки” при згині і крученні з метою відповідних уточнень проводили морфометричні дослідження компактної і губчастої кісткової тканини дистального кінця плечової кістки.

Морфометричні дослідження проводили після демонтажу металевих імплантатів. Розміри діаметру отворів після деформування компактної кісткової тканини вимірювали штангенциркулем. Для більш детального аналізу зон навантаження губчастої тканини дистального епіметадіафізу плечової кістки імплантатами (гвинтами) на усіх зразках проводили поперечні зрізи товщиною 5мм перепендикулярно осям отворів введення гвинтів. Проводили вимірювання діаметру отворів за допомогою сталевої лінійки та штангенциркуля. Виміри проводились з точністю до 0,1мм.

Для біомеханічного обгрунтування раціонального способу остеосинтеза повних внутрішньосуглобових переломів дистального кінця плечової кістки в залежності від тяжкості перелому проведено шість серій експериментів. При виборі способу остеосинтеза даної групи переломів користувались біомеханічною схемою стійкості уламків довгих трубчатих кісток (И.М.Пичхадзе, 1997).

У першій серії експеримента (20 дослідів) при розколюючих T- i V- подібних надвиросткових переломах плечової кістки (підгрупа С.1.1) виконували міжфрагментарний компресуючий остеосинтез уламків суглобової поверхні кортикальним гвинтом діаметром 4,5мм введеним через єдину поперечну вісь ліктьового суглобу та нейтралізуючий остеосинтез метадіафізарного перелому треть-трубчастою пластиною, розташованою на латеральній поверхні епіметафіза з фіксацією її шістьма кортикальними гвинтами діаметром 3,2мм, причому гвинти закріпляли в протилежному корковому шарі.

Друга серія (40 дослідів) – при черезвиросткових Т i V-подібних переломах (підгрупа С.1.2 та С.1.3)-, враховуючи, що для них характерні короткі дистальні уламки, міжфрагментарний компресуючий остеосинтез уламків суглобової поверхні виконували кортикальним гвинтом та опорний остеосинтез двома треть-трубчастими пластинами з фіксацією їх п’ятьма кортикальними гвинтами.

Третя серія (40 дослідів) – при черезвиросткових Т i V-подібних переломах-, що поєднують розколюючий перелом блоку та перелом метафізу з інтактним та фрагментованим клином (підгрупа 13-С.2.1, 13-С.2.2), виконували міжфрагментарний компресуючий остеосинтез уламків суглобової поверхні кортикальним гвинтом діаметром 4,5мм та опорний остеосинтез двома треть-трубчатими пластинами з фіксацією кожної п’ятьма кортикальними гвинтами діаметром 3,2мм.

Четверта серія (20 дослідів) – виконували на моделях черезвиросткових переломів, що поєднують розколюючий перелом блоку та скалковий метадіафізарний перелом (підгрупа 13-С.2.3.)- виконували міжфрагментарний компресуючий остеосинтез уламків, що утворюють суглобову поверхню, кортикальним гвинтом та опорний остеосинтез двома треть-трубчастими пластинами з фіксацією однієї з них п’ятьма кортикальними гвинтами, а другої – сімома (два проксимальні гвинти закріпляли в протилежному корковому шарі).

П’ята серія (40 дослідів) – при черезвиросткових переломах, що включають скалковий розколюючий перелом блоку і головочки в поєднанні з простим чи клиноподібним метафізарним переломом (підгрупи С.3.1, С.3.2)-, проводили міжфрагментарний компресуючий остеосинтез суглобової поверхні двома кортикальними гвинтами діаметром 3,2мм та остеосинтез метафізарного перелому двома треть-трубчастими пластинами, розміщеними на бокових поверхнях з фіксацією їх п’ятьма кортикальними гвинтами.

Шоста серія (20 дослідів) – при багатоскалковому розколюванні і компресії блоку та головочки в поєднанні з багатоскалковим переломом метадіафізу (підгрупа С.3.3)- проводили пластику дефекта губчастою кістковою аутотканиною з подальшим остеосинтезом уламків суглобової поверхні двома кортикальними гвинтами та опорний остеосинтез двома треть-трубчастими пластинами з фіксацією їх шістьма-сімома гвинтами.

Топографо-анатомічні дослідження 16 ліктьових суглобів проводились з метою вивчення взаєморозташування і співвідношення м’язево-сумково-зв’язкового апарата та нейро-васкулярних структур ліктьового суглоба, проксимального епіфіза ліктьової кістки з площинами внутрішньосуглобової і позасуглобової остеотомій, топографії ліктьового нерва з його транспозицією. Також проводився пошук шляхів їх можливого удосконалення.

Достовірність різниць визначали за допомогою параметричного t-критерію Стьюдента, використовуючи пакет прикладних програм STATISTICA, призначений для статичного аналізу і обробки даних на персональному комп’ютері.

У третьому розділі наведені результати експериментально-розрахункового обгрунтування раціональних способів стабільно-функціонального остеосинтезу через-надвиросткових переломів плечової кістки.

На підставі результатів експериментальних досліджень біомеханічно обгрунтовано раціональні способи остеосинтезу кортикальними гвинтами та треть-трубчастими пластинами при повних внутрішньосуглобових переломах дистального кінця плечової кістки залежно від тяжкості перелома і стійкості уламків.

Виявлено, що накістковий остеосинтез способом АО/ASIF у порівнянні з запропонованим способом не забезпечує необхідної стабільності внаслідок малого опору згинаючим навантаженням, які діють в напрямку розкриття щілини перелому. Встановлено, що розташування масивної жорсткої 3,5мм реконструктивної пластини на дорсальній поверхні латеральної колони є причиною механічного обмеження рухів у ліктьовому суглобі, що призводить до зім'яття кісткової тканини кортикальними гвинтами і, як наслідок, до зміщення пластин.

Аналіз експериментальних досліджень з використанням запропонованого способу остеосинтеза засвідчив, що розташування треть-трубчастих пластин в одній площині (сагіттальній), перпендикулярній напрямку тяги м’язів ліктьового суглоба, запобігає механічному обмеженню рухів у ліктьовому суглобі і ротаційному компоненту зміщення уламків, забезпечує нейтралізацію деформацій зсуву та зкручування, що сприяє ранній мобілізації ліктьового суглоба.

Встановлено, що при дії латеральних моментів кручення жорсткішим до ротації латерального і медіального уламків епіфіза є запропоноване нами з’єднання. При дії медіальних моментів кручення жорсткішим до ротації медіального і латерального уламків епіфіза є з’єднання способом АО/ASIF. Однак, при остеосинтезі запропонованим способом краще зберігається конгруєнтність суглобової поверхні.

Морфометричні та розрахункові дослідження коркової і губчастої речовини епіметафізів дистального кінця плечової кістки свідчать про те, що при розташуванні гвинтів у фронтальній площині зім'яття кісткової тканини в 1,5-1,6 рази більше, ніж при розташуванні у сагіттальній площині. Аналіз результатів біомеханічних досліджень та розрахункова оцінка напружено-деформованого стану кісткової тканини дистального епіфізу показав доцільність використання при остеосинтезі суглобової поверхні 4,5мм кортикального гвинта, введеного у фронтальному напрямку через центр кривизни латеральної поверхні головочки плечової кістки в площині, відхиленій проксимально від горизонтальної площини на 5-10.

Експериментальна оцінка деформацій і розрахункова оцінка зусиль, виникаючих в елементах біотехнічної системи “імплантати – кісткові уламки” доводить, що при дії моменту сили однакової величини, деформація реконструктивної пластини на згин у порівнянні з деформацією треть-трубчастої пластини у 2 рази більша, а при крученні – 1,9 рази. На основі розрахункових методик визначено, що випукло-вігнуті пластини, дуга котрих окреслює 1/3 площини поперечного перерізу труби витримують робочі навантаження з максимальним напруженням в 1,6-3,5 разів менше допустимих значень []. Таким чином, з позицій біомеханіки найбільш фізіологічними імплантатами для остеосинтеза повних внутрішньосуглобових переломів дистального кінця плечової кістки є треть-трубчасті пластини, розташовані в сагіттальній площині.

Таким чином, комбінація 3,2мм кортикальних гвинтів в поєднанні з треть-трубчастими пластинами, розташованими на бокових поверхнях обидвох колон метадіафізу, створюють біотехнічну систему, в якій навантаження розподіляється рівномірно на всі частини ситеми у порівнянні з біотехнічною системою при остеосинтезі способом АО/ASIF. Це пояснюється тим, що збалансовані поздовжньо розподіляючі сили при згині і крученні повторяють біомеханічну направленість сил нормально функціонуючої кістки. При остеосинтезі способом АО/ASIF сили передаються різносторонньо на гвинти, введені в латеральну і медіальну колони епіметадіафізу. При цьому надмірне навантаження припадає на гвинти, розташовані у фронтальній площині.

При розколюючих T- i V-подібних надвиросткових переломах плечової кістки (підгрупа С.1.1) стабільність фіксації досягнута при виконанні міжфрагментарного компресуючого остеосинтеза уламків суглобової поверхні кортикальним гвинтом та нейтралізуючого остеосинтеза метафізарного перелому треть-трубчастою пластиною на латеральній поверхні епіметафіза. Мінімальний зміщуючий момент при згині 3,40,1 Нм, крученні – 0,380,01 Нм.

Встановлено, що у випадках виконання міжфрагментарного компресуючого остеосинтезу блоку плечової кістки кортикальним гвинтом та опорного остеосинтезу двома треть-трубчастими пластинами, розміщеними на латеральній і медіальній поверхнях метадіафізу при черезвиросткових Т i V-подібних (підгрупа С.1.2 та С.1.3) і черезвиросткових переломах, які поєднують розколюючий перелом блоку та перелом метафізу з інтактним чи фрагментованим клином та скалковий метадіафізарний перелом (підгрупи С.2.1.,С.2.2, С.2.3.), мінімальний зміщуючий момент при згині становить 4,50,1 Нм, а при крученні – 0,500,01 Нм.

При черезвиросткових переломах, що включають скалковий розколюючий перелом блоку і головочки в поєднанні з простим (підгрупа С.3.1.) чи клиноподібним (підгрупа С.3.2) метафізарним переломом, компресуючий остеосинтез суглобової поверхні двома кортикальними гвинтами діаметром 3,2мм і остеосинтез метафізарного перелому двома треть-трубчастими пластинами, розміщеними на бокових поверхнях, забезпечував нейтралізацію зміщуючого моменту при згині величиною 5,00,1 Нм та крученні – 0,450,01 Нм.

Результати експерименту, виконаного на моделі перелому з багатоскалковим розколюванням і компресією блоку та головочки в поєднанні з багатоскалковим переломом метадіафізу (підгрупа С.3.3), вказують на необхідність пластики дефекта губчастою кістковою аутотканиною з подальшим остеосинтезом уламків суглобової поверхні двома кортикальними гвинтами та опорного остеосинтезу двома треть-трубчастими пластинами. Мінімальний зміщуючий момент при згині та крученні становить відповідно 5,00,1 Нм і 0,450,01 Нм.

У четвертому розділі представлені результати топографо-анатомічних досліджень.

Проведеними топографо-анатомічними дослідженнями щодо визначення геометричних параметрів ліктьового відростка було доведено, що висота дорсальної та медіальної поверхонь ліктьового відростка на рівні середини (центра) блокової вирізки становить відповідно 25,04,6 і 20,04,0 мм. Встановлено також, що вісь ліктьового відростка відхилена від вертикальної осі діафізу ліктьової кістки в краніально-каудальному напрямку у фронтальній площині під кутом 9,00,8. Виявлено, що блокова вирізка ліктьового відростка відхилена проксимально від горизонтальної, котра проходить через проксимальний кінець діафізу ліктьової кістки, в латерально-медіальному напрямку у фронтальній площині під кутом 25,04,1.

На підставі топографо-анатомічного дослідження встановлено, що виконання остеотомії з задньо-медіальної поверхні основи ліктьового відростку по лінії, яку визначають на 1-2 см вентральніше і закінчують на 2-2,5 см дистальніше від верхівки ліктьового відростка в площині, відхиленій дистально від горизонтальної на 55-65 у сагіттальному напрямку, і на 15 - 20 в фронтальному напрямку (“Спосіб позасуглобової остеотомії ліктьового відростка”, патент України № 58904 А МКІ В 17/58, 2003), запобігає пошкодженню брюшка ліктьового м’язу (m. anconeus), не пошкоджує місце прикріплення триголового м’язу, величина остеотомованого кісткового фрагменту ліктьового відростка є достатньою для проведення компресійного остеосинтезу та попередження його розколювання під час остеосинтезу.

Експериментальні дослідження на секційному матеріалі з врахуванням антропометричних даних ліктьової кістки довели, що виконання остеосинтезу 4,5 мм кортикальним гвинтом в площині, відхиленій дистально від вертикальної на 20-30 в сагіттальному напрямку, і на 8-15 у фронтальному напрямку (“Спосіб остеосинтезу ліктьового відростка при косій остеотомії”, патент України № 59277 А МКІ В 17/56, 2003), запобігає проникненню гвинта в порожнину ліктьового суглоба, кортикальний гвинт мінімально руйнує кісткову тканину та разом з тим забезпечує необхідну жорсткість остеосинтезу, що дозволяє проведення ранньої мобілізації.

Під час експериментальних досліджень виявлено 3 основні варіанти хірургічної анатомії ліктьового нерва (в ділянці дистальної частини плеча). У більшості досліджених ліктьових суглобах (68,75% випадків) нами виявлено перехід ліктьового нерва з переднього м’язевого ложа плеча в заднє на рівні нижньої частини середньої третини плеча (варіант 1); на середині плеча – у 25% випадків (варіант 2) та нижній третині плеча – 6,25% (варіант 3). При варіанті 1 рівень переходу ліктьового нерва із переднього м’язевого ложа плеча в заднє (ложе триголового м’язу плеча) спостерігався проксимально від верхівки медіального надвиростку на відстані 125,004,47 мм. У варіантах 2 і 3 рівень переходу ліктьового нерва спостерігався проксимально від верхівки медіального надвиростку на відстані відповідо 155,004,47 та 55,04,1 мм.

Встановлено, що після проникнення медіальної міжм’язевої перегородки у передньо-задньому напрямку ліктьовий нерв у 5,1% (1 ліктьовий суглоб) пересікав дистальну частину плеча, проходячи під власною фасцією на медіальній головці триголового м’язу плеча на рівній відстані від медіальної міжм’язевої перегородки і проміжку між медіальною та довгою головками триголового м’язу плеча, розташовуючись позаду внутрішньої міжм’язевої перегородки. У 75% випадків (12 ліктьових суглобів) ліктьовий нерв у вищезазначеній ділянці проходив попереду вказаного проміжку на відстані 12,502,23 мм. У 19,9% випадків (3 ліктьових суглоба) ліктьовий нерв розташовувався в особливому м’язевому каналі, що був утворений волокнами медіальної головки триголового м’язу плеча. Цей варіант зустрічався у осіб чоловічої статі. Встановлено, що ширина кубітального каналу, тобто відстань між ліктьовим і плечовим прикріпленням m.flexor carpi ulnaris при повній екстензії у ліктьовому суглобі становила 37,00,9мм, а при флексії 135 – 52,01,3 мм. Причому спостерігалось збільшення цієї відстані на 5мм для кожних 45 флексії. М’язеві гілки до mm. flexor carpi ulnaris et flexor digitorum profundus переважно відходили від основного стовбура ліктьового нерва на 50,01,0мм дистальніше медіального надвиростку.

Враховуючи дані топографо-анатомічного дослідження, встановлено, що розтинання апоневроза m.flexor carpi ulnaris в дистальному напрямку та septum intermusculare mediale в проксимальному напрямку впродовж 45,01,0 мм від верхівки медіального надвиростку і виконання поверхневої передньо-медіальної транспозиції ліктьового нерва забезпечує попередження пошкодження його м’язевих гілок, ізоляцію від імплантатів (пластини, гвинти), попередження натягання і скручування під час мобілізації ліктьового суглоба, і як наслідок, дозволяє запобігти розвитку компресійно-ішемічних синдромів ліктьового нерва та нейрогенної контрактури ліктьового суглоба.

У п’ятому розділі описано тактику лікування хворих з повними внутрішньосуглобовими переломами дистального кінця плечової кістки в залежності від тяжкості пошкодження. Так, хірургічне втручання при переломах груп 13-С.1 та 13-С.2 починаємо запропонованим трансолекраноновим доступом з косою позасуглобовою остеотомією ліктьового відростка. Цей доступ забезпечує широке розкриття ліктьового суглоба та водночас є малотравматичним. При переломах групи 13-С.3, особливо підгрупи 13-С.3.3, доцільно використовувати трансолекраноновий доступ з V-подібною внутрішньосуглобовою остеотомією ліктьового відростка.

При виборі способу фіксації внутрішньосуглобових переломів дистального кінця плечової кістки ми орієнтувались на трьохступінчату класифікацію АО/ASIF, враховуючи ступінь стійкості уламків (стабільності чи нестабільності).

У 21 пацієнта з внутрішньосуглобовим простим і метафізарним простим (група 13-С.1) переломом дистального кінця плечової кістки спосіб остеосинтезу вибирали на основі результатів проведених біомеханічних досліджень і в залежності від стійкості уламків. Так, у пацієнтів при розколюючих T- i V-подібних надвиросткових переломах плечової кістки (підгрупа С.1.1) виконували міжфрагментарний компресуючий остеосинтез уламків суглобової поверхні кортикальним гвинтом та нейтралізуючий остеосинтез метафізарного перелому треть-трубчастою пластиною на латеральній поверхні епіметафіза. У 16 пацієнтів з черезвиростковими Т i V-подібними (підгрупа С.1.2 та С.1.3) міжфрагментарний остеосинтез виконували кортикальним гвинтом та опорний остеосинтез двома треть-трубчастими пластинами, розміщеними на латеральній і медіальній поверхнях метадіафізу, проводили підшкірну передньо-медіальну транспозицію ліктьового нерва.

Повні внутрішньосуглобові переломи дистального кінця плечової кістки групи 13-С.2 у 26 пацієнтів характеризувались черезвиростковими переломами, що поєднували розколюючий перелом блоку та перелом метафізу з інтактним (підгрупа С.2.1.) чи фрагментованим клином (підгрупа С.2.2.) та скалковий метадіафізарний перелом (підгрупа С.2.3.). Стабільний остеосинтез забезпечувався міжфрагментарним компресуючим остеосинтезом блоку плечової кістки кортикальним гвинтом та опорним остеосинтезом двома треть-трубчастими пластинами, розміщеними на латеральній і медіальній поверхнях метадіафізу та проведення підшкірної передньо-медіальної транспозиції ліктьового нерва.

Повні внутрішньосуглобові переломи із скалковим переломом суглобової поверхні дистального кінця плечової кістки (група 13-С.3) мали місце у 40 пацієнтів. Черезвиросткові переломи, що включають скалковий розколюючий перелом блоку і головочки в поєднанні з простим (підгрупа С.3.1) чи клиноподібним метафізарним переломом (підгрупа С.3.2) спостерігалась відповідно у 11 та 17 пацієнтів. Для запобігання рецидиву зміщення здійснювали міжфрагментарний компресуючий остеосинтез суглобової поверхні двома кортикальними гвинтами діаметром 3,2мм та остеосинтез метафізарного перелому двома треть-трубчастими пластинами, розміщеними на бокових поверхнях.

При виконанні відкритої репозиції і остеосинтезу у 12 травмованих з багатоскалковим розколюванням і компресією блоку та головочки в поєднанні з багатоскалковим переломом метадіафізу (підгрупа С.3.3) утворений дефект у епіфізі заповнювали спонгіозною кістковою аутотканиною з подальшим остеосинтезом уламків суглобової поверхні двома кортикальними гвинтами та опорний остеосинтез двома треть-трубчастими пластинами.

Активну мобілізацію ліктьового суглоба починали з другого-третього дня з моменту операції.

Післяопераційні ускладнення мали місце у 5 (6,7%) пацієнтів.

У шостому розділі проведено аналіз найближчих та віддалених результатів хірургічного лікування хворих з через-надвиростковими переломами плечової кістки. Оцінку отриманих результатів лікування пацієнтів з повними внутрішньосуглобовими переломами дистального кінця плечової кістки проводили згідно розробленого нами способу оцінки ефективності лікування пошкоджень дистального кінця плечової кістки (“Спосіб оцінки ефективності лікування пошкоджень дистального кінця плечової кістки”, патент України № 63312 А, МКІ А 61 В 5/00, А 61 В 17/56, 2004). Ступінь вираженості кожного із симптомів оцінювали в балах – від 4 до 1. Оцінку стану ліктьового суглоба визначали величиною середнього бала, отриманого від поділу сумарного бала на кількість використаних симптомів. Таким чином отримано чотири групи оціночних критеріїв: 4 бала – результат “відмінний”; 3,99-3 бала – “добрий”; 2,99-2 бала – “задовільний”; 1,99-1 – результат “незадовільний”. Найближчі результати лікування вивчено у 87 пацієнтів, віддалені – у 75. Сумарна позитивна оцінка найближчих результатів становила 95,4% (відмінних – 24,2%, добрих – 51,7%, задовільних – 19,5%); віддалених – 93,4% (відмінних – 28,0%, добрих – 50,7%, задовільних – 14,7%).

ВИСНОВКИ

У роботі досягнуто основну мету:

– покращено результати хірургічного лікування хворих з повними внутрішньосуглобовими переломами дистального кінця плечової кістки шляхом експериментально-біомеханічного обгрунтування раціональних способів стабільно-функціонального остеосинтезу та визначення хірургічної тактики. Запропоновано новий спосіб позасуглобової остеотомії ліктьового відростка, спосіб остеосинтезу ліктьового відростка при косій остеотомії, спосіб остеосинтеза через-надвиросткових переломів плечової кістки та спосіб оцінки ефективності лікування пошкоджень дистального кінця плечової кістки.

Отримано такі результати, що мають наукову та практичну цінність:

1. Повні внутрішньосуглобові переломи дистального кінця плечової кістки розподіляються таким чином: внутрішньосуглобовий простий, метафізарний простий (група 13-С.1) – 21 пацієнт (24%), внутрішньосуглобовий простий, метафізарний скалковий (група 13-С.2) – 26 пацієнтів (30%), суглобовий скалковий (група 13-С.3) – 40 пацієнтів (46%).

2. Експериментальні біомеханічні дослідження і розрахункові дані показали, що при остеосинтезі через- і надвиросткових переломів плечової кістки біотехнічна система “кісткові уламки-імплантати”, котра включає комбінацію кортикального гвинта діаметром 4,5мм в поєднанні з пластинами треть-трубчастої форми товщиною 1мм, розташованими на латеральній і медіальній поверхнях дистального епіметадіафізу плечової кістки та фіксованими кортикальними гвинтами діаметром 3,2мм, дозволяє збільшити жорсткість при крученні та згині відповідно у 1,3 і 1,5 рази, зменшити величину деформації зкручування та згину пластин у 1,9 і 2 рази, забезпечити зменшення деформації губчастої і компактної кісткової тканини відповідно у 1,5 та 1,6 рази порівняно з біотехнічною системою “кісткові уламки-імплантати” за способом АО/ASIF.

3. Топографо-анатомічні дослідження показали, що оптимальним при оперативному лікуванні повних внутрішньосуглобових переломів дистального кінця плечової кістки є розроблений нами задній хірургічний доступ до ліктьового суглоба з косою позасуглобовою остеотомією ліктьового відростка.

4. На основі експериментальних і клінічних даних встановлено, що при розколюючих T- i V- подібних надвиросткових переломах плечової кістки (підгрупа С.1.1) доцільно виконувати міжфрагментарний компресуючий остеосинтез уламків суглобової поверхні кортикальним гвинтом та нейтралізуючий остеосинтез метафізарного перелому треть-трубчастою пластиною на латеральній поверхні епіметафіза. Мінімальний зміщуючий момент при згині 3,40,1 Нм, крученні – 0,380,01 Нм.

5. При черезвиросткових Т i V-подібних (підгрупа С.1.2 та С.1.3) і черезвиросткових переломах, що поєднують розколюючий перелом блоку та перелом метафізу з інтактним чи фрагментованим клином та скалковий метадіафізарний перелом (підгрупи С.2.1.,С.2.2, С.2.3.) біомеханічно обгрунтованим є міжфрагментарний компресуючий остеосинтез блоку плечової кістки кортикальним гвинтом та опорний остеосинтез двома треть-трубчастими пластинами, розміщеними на латеральній і медіальній поверхнях метадіафізу та проведення підшкірної передньо-медіальної транспозиції ліктьового нерва. Мінімальний зміщуючий момент при згині становить 4,50,1 Нм, при крученні – 0,500,01 Нм.

6. Біомеханічно обгрунтованим способом остеосинтеза при черезвиросткових переломах, що включають скалковий розколюючий перелом блоку і головочки в поєднанні з простим чи клиноподібним метафізарним переломом (підгрупи С.3.1, С.3.2), є міжфрагментарний компресуючий остеосинтез суглобової поверхні двома кортикальними гвинтами діаметром 3,2мм та остеосинтез метафізарного перелому двома треть-трубчастими пластинами розміщеними на бокових поверхнях. При багатоскалковому розколюванні і компресії блоку та головочки в поєднанні з багатоскалковим переломом метадіафізу (підгрупа С.3.3) біомеханічно виправданою є пластика дефекта губчатою кістковою аутотканиною з подальшим остеосинтезом уламків суглобової поверхні двома кортикальними гвинтами та опорний остеосинтез двома треть-трубчастими пластинами. Мінімальний зміщуючий момент при згині та крученні становить відповідно 5,00,1 Нм і 0,450,01 Нм.

7. У результаті застосування розробленої системи оперативного лікування 87 пацієнтів з повними внутрішньосуглобовими переломами дистального кінця плечової кістки питома вага позитивних найближчих результатів склала 95,4%, віддалених – 93,4%, що дозволяє рекомендувати дану систему для широкого впровадження в практику охорони здоров’я.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

При оперативному лікуванні повних внутрішньосуглобових переломів дистального кінця плечової кістки раціонально використовувати атравматичний задній хірургічний доступ до ліктьового суглоба з косою позасуглобовою остеотомією ліктьового відростка.

Для розколюючих T- i V-подібних надвиросткових переломах плечової кістки (підгрупа С.1.1) доцільним є виконання міжфрагментарного компресуючого остеосинтеза уламків, що