МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
ім. М.І.Пирогова
УДК: 616-001.17-071-089-08-031.84
ТАЦЮК Сергій Вікторович
Оптимізація перебігу ранового процесу у обпечених застосуванням вакуум-дренажу
14.01.03 – хірургія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Вінниця - 2004
Дисертацією є рукопис
Робота виконана в Інституті гематології та трансфузіології АМН України.
Науковий керівник
Лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Козинець Георгій Павлович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, професор кафедри хірургії і опікової хвороби.
Офіційні опоненти:
доктор медичних наук, професор Желіба Микола Дмитрович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України, зав.кафедри загальної хірургії
Лауреат Державної премії України, доктор медичних наук, професор Бігуняк Володимир Васильович, Тернопільська державна медична академія ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України, професор кафедри ортопедії та травматології з курсом комбустіології.
Провідна установа:
Інститут хірургії і трансплантології АМН України, м. Київ.
Захист відбудеться " 11 ” травня 2004 р. о " 12 " годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 05.600.01 Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України за адресою:
21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вінницького національного медичного університету ім. М.І.Пирогова МОЗ України за адресою:
21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56
Автореферат розісланий „ 7 ” квітня 2004 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради
доктор медичних наук, доцент Покидько М.І.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми. Сучасні наукові розробки обґрунтували ранню некректомію як радикальний і найбільш перспективний спосіб лікування при опіках (Повстяний М.Ю., 2001; Козинець Г.П., 2001; Бігуняк В.В., 2002; Коваленко О.М., 2002; Фісталь Е.Я., 2002).
Однак, комбустіологи часто позбавлені можливості виконати ранню некректомію через пізню госпіталізацію постраждалого, наявність хронічних супутніх захворювань, а подекуди анестезіологічний ризик при ранніх хірургічних втручаннях у літніх та виснажених пацієнтів з опіками перевищує очікуваний ефект таких операцій (Повстяний М.Ю., 2000; Бiжко I.П., 1994; Клячкин Л.М., Каллистов Б.М., 1995). Зростання частоти госпіталізацій в спеціалізовані стаціонари пацієнтів з інфікованими ранами, збільшення відсотку осіб похилого та старечого віку, а також стійко високе число обпечених із декомпенсованими супутніми захворюваннями, хронічними інтоксикаційними синдромами і кахексією та порушеннями імунологічного статусу (Повстяний М.Ю., 2003) зумовлюють значні труднощі лікування, що є причиною подальших ускладнень та незадовільних результатів (Козинец Г.П. 1992, 2002; Григорьева Т.Г., 2000). Обґрунтовані й вдосконалюються способи активної санації гнійних ран в практиці хірургічних стаціонарів та доведено позитивний вплив сорбційних пов’язок (Слесаренко С.В., 1996) і дренуючих операцій у постраждалих з опіками (Фисталь Н.В., 2002; Козинец Г.П., 1991; Morykwas M. J., Argenta L.C., 1997; K. J. Walgenbach, 2000).
Однак, недостатньо вивчено вплив вакуум-дренування ран на розвиток запалення в зоні ураження, на зв’язок між рівнем ендогенної інтоксикації, мікробіологічними і цитоморфологічними особливостями перебігу ранового процесу, на рівень аутоагресивних реакцій в периферичній крові, на стан факторів природної резистентності та імунологічної реактивності. Таким чином, низка невирешених питань застосування вакуум-дренажу опікових ран є актуальною задачею для поліпшення результатів лікування опікових хворих з обтяженим перебігом ранового процесу.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами: Тема дисертації пов’язана з плановою роботою відділення опікової травми Інституту гематології та трансфузіології АМН України “Розкрити механізми порушень гомеостазу, розробити принципи і методи їх корекції при ранньому хірургічному лікуванні дорослих обпечених” (номер держреєстрації 0100U002733, УДК 616.017-089).
Мета дослідження: підвищити ефективність лікування опікових хворих з обтяженим перебігом ранового процесу шляхом проведення вакуум-дренажу ран.
Задачі дослідження:
1.
Дослідити особливості розвитку клітинних реакцій запалення в зоні опікової рани у обпечених з обтяженим перебігом ранового процесу, стан клітинних факторів природної резистентності та ступені мікробної забрудненості опікової рани.
2.
Встановити рівень ендогенної інтоксикації визначенням змін цитолітичної активності аутологічної сироватки крові та її фракцій у обпечених з обтяженим перебігом ранового процесу, а також їх вплив на показники імунологічної реактивності й активність лімфоцитів в аутоімунних реакціях.
3.
Розробити метод місцевого лікування обпечених використанням активної керованої санації опікових ран, виробити алгоритм застосування вакуум-дренажу ран при опіках, а також дослідити його вплив на розвиток клітинних реакцій запалення, стан факторів природної резистентності та на зміни мікробіологічних показників опікової рани.
4.
Дослідити вплив вакуум-дренажу ран при опіках на рівень цитолітичної активності крові та її фракцій, показники імунологічної реактивності та активність лімфоцитів в аутоімунних реакціях.
5.
Встановити ефективність розробленого методу активної тривалої санації ран у обпечених з обтяженим перебігом ранового процесу щодо частоти розвитку інфекційних ускладнень, ризику поглиблення дермальних опіків, строків передопераційної підготовки та тривалості стаціонарного лікування.
Об’єкт дослідження: рановий процес у літніх, виснажених хворих з опіками, постраждалих з наявністю супутніх хронічних захворювань та інтоксикаційних синдромів, а таж при пізній госпіталізації.
Предмет дослідження: вплив вакуум-дренажу на клінічний перебіг ранового процесу, на рівні мікробної забрудненості, розвиток запальної реакції та рівень ендогенної інтоксикації, фактори природної антимікробної резистентності й імунологічної реактивності для визначення показань, протипоказань і критеріїв його ефективності.
Методи дослідження: В процесі виконання роботи було використано клінічні, гематологічні, цитоморфологічні, імунологічні та мікробіологічні методи дослідження на 3-5-у, 6-7-у та 14-16 добу після травми у хворих 1-ї основної та контрольної груп, а також на 14-16-у, 15-17-у та 19-21-у добу після травми у хворих 2-ї основної та контрольної груп.
Наукова новизна полягає у тому, що вперше:
·
Обґрунтовано ефективність активної керованої санації опікових (площинних гнійно-некротичних) ран в комплексному лікуванні постраждалих з обтяженим перебігом ранового процесу;
·
Показано взаємозв’язок між строками госпіталізації, наявністю факторів, що обтяжують перебіг ранового процесу у обпечених зі ступенем порушень розвитку клітинних реакцій запалення й рівнем мікробної забрудненості в зоні опіку, пригніченням факторів природної резистентності та імунологічної реактивності, ризиком виникнення аутоімунних реакцій;
·
Визначені механізми реалізації лікувальної дії вакуум-дренажу опікових ран завдяки ефективній санації мікробно-забруднених ран, зменшенню цитолітичної активності аутологічної сироватки крові та її фракцій, активізації клітинних реакцій запалення в зоні термічного ураження, збереженню функціональної активності клітинних факторів природної резистентності, формуванню адекватної імунної відповіді у обпечених з обтяженим перебігом ранового процесу, зменшенню рівня аутоагресивних реакцій;
·
Патогенетично обґрунтовано застосування вакуум-дренажу ран у хворих з обтяженим перебігом ранового процесу щодо зменшення частоти інфекційних ускладнень, зниження ризику поглиблення дермальних опіків, скорочення строків передопераційної підготовки та тривалості стаціонарного лікування; доведено виражену ефективність проведення вакуум-дренажу опікових ран в ранні строки після травми.
Практичне значення отриманих результатів:
·
Розроблено спосіб вакуум-дренажу опікових ран та алгоритм його застосування у хворих з обтяженим перебігом ранового процесу для його оптимізації, починаючи з 3 доби після травми, що забезпечує профілактику розвитку інфекційних ускладнень, пов’язаних з рановою інфекцією, тоді як вакуум-дренування ран на 14-16 добу після травми зменшує частоту їх розвитку в 2,5 рази; зменшення ризику поглиблення дермальних опіків в 2,8 та 1,4 рази відповідно; скорочення строків передопераційної підготовки в 3 рази; скорочення середнього ліжко-дня стосовно пізнього вакуум-дренування в 1,4 рази (на 6-9 діб менше щодо контрольних даних) (Патент України на винахід №47572А “Спосіб лікування гнійно-некротичних ран”, Реєстр галузевих нововведень.- 1999.- Вип. 10-11.- С.52-53, Інформаційний лист МОЗ України “Метод лечения гнойно-некротических ожоговых ран” №133-98 від 24.11.98 );
·
Результати імунологічних, цитоморфологічних досліджень за розробленими критеріями та подальший вакуум-дренаж ран в лікуванні обпечених застосовуються у відділеннях клінічної бази Інституту гематології та трансфузіології АМНУ (МКЛ№2 м. Києва), ряді обласних опікових відділень; основні наукові положення дисертаційної роботи впроваджено в навчальний процес кафедри хірургії та опікової хвороби Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика.
Особистий внесок пошукача. Автору належить визначення ідеї, мети дослідження. Автором проведено у Київському міському центрі термічної травми та пластичної хірургії (МКЛ№2 м. Києва) стаціонарне лікування 83 пацієнтів основних та 60 хворих контрольних груп, у т.ч. 35 оперативних втручань (29 аутодермопластик і 6 некротомій), самостійно проведені клінічні дослідження та 83 процедури вакуум-дренажу ран. Розроблено алгоритм вакуум-дренування опікових ран, диференційовані показання, фактори ризику і режими його проведення з огляду на індивідуальні особливості хворих. Автором здійснено забір матеріалу для досліджень, проведено статистичну обробку результатів, їх аналіз, сформульовано висновки і практичні рекомендації. Автор приймав участь у гематологічних, цитоморфологічних, імунологічних дослідженнях периферичної крові та капілярної крові із зони опікової рани, ранових відбитків, які проведені у відділенні опікової травми Інституту гематології та трансфузіології АМН України (керівник - проф. Повстяний М.Ю.).
В публікаціях, що видані у співавторстві, основні ідеї та матеріали належать дисертанту.
Апробація результатів дисертації: Основні положення дисертаційної роботи викладені та обговорені на з’їздах хірургів України (Донецьк, 1998; Харків, 2000; Тернопіль, 2002); 10-у Міжнародному конгресі з опікової травми (Єрусалим, 1998); науково-практичних семінарах завідуючих опіковими відділеннями України (Житомир, 1997; Судак, 1999; Запоріжжя, 2001, Івано-Франківськ, 2003), Міжнародній конференції з актуальних проблем термічної травми (С.-Петербург, 2002).
Дисертація апробована на спільному засіданні відділень опікової травми та хірургічної гематології Інституту гематології та трансфузіології АМН України, кафедр хірургії і опікової хвороби, хірургії, пульмонології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедри загальної хірургії №2 з курсом ВПХ Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України 25 жовтня 2002 року.
Публікації: За темою дисертації опубліковано 16 наукових праць, з яких 6 у фахових виданнях ВАК України, матеріалах міжнародних і українських з’їздів, науково-практичних конференцій. Видано Інформаційний лист МОЗ України №133-98 від 24.11.98 “Метод лікування гнійно-некротичних опікових ран”. Отримано Патент України №47572А “Спосіб лікування гнійно-некротичних ран”, Посвідчення на раціоналізаторську пропозицію “Спосіб вакуум-дренажа опікових ран” №16 від 04.02.1998.
Структура дисертації: дисертація написана українською мовою, включає зміст, введення, 6 розділів, заключення і висновки, список використаних джерел літератури. Текст викладений на 199 сторінках машинопису (основний тект - 144 сторінки). Дисертація проілюстрована 48 рисунками, 39 таблицями. Список використаної літератури містить 179 джерел, в тому числі 77 іноземними мовами.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. Для проведення дослідження було сформовано основну, контрольну групу хворих, в якості здорових осіб взяті здорові донори крові. Основну групу склали 83 пацієнта опікових відділень клінічної бази Інституту гематології та трансфузіології АМН України (МКЛ №14 та МКЛ№2 м. Києва) у 1997-2002 роках, не потребували реанімаційних заходів та яким було застосоване вакуум-дренування ран. Зважаючи на строки застосування вакуум-дренажу ран їх було розділено на 2 підгрупи – “Основна 1” та “Основна 2”.
До 1-ї основної групи (41 особа) увійшли чоловіків 68,85% та жінок 31,15%, осіб віком понад 60 років – 19,51%. Серед них 48,78% мали первинно-забруднені рани з ознаками запалення. 36,58% хворих на момент госпіталізації мали супутні хронічні захворювання, при цьому 21,95% хворих мали 2 і більше супутніх захворювання. Вакуум-дренаж (ВД) ран тривалістю (32,36±7,67) годин у середньому їм проводився на (4,87±0,8) добу після травми.
До 2-ї основної групи (42 особи) увійшли чоловіків 66,67% та жінок 33,33%, осіб віком понад 60 років – 11,90%. Серед них 66,67% мали інфіковані рани з вираженими ознаками запалення. 56,67% хворих на момент госпіталізації мали супутні хронічні захворювання, при цьому 26,67% хворих мали 2 і більше супутніх захворювання. ВД тривалістю у середньому (21,41±5,27) годин в цій підгрупі проводився на (16,95±8,21) добу після травми.
До 1-ї та 2-ї контрольних груп увійшли по 30 аналогічних пацієнтів, що відмовились від застосування вакуум-дренажа ран, а також було використано ретроспективні дані.
Досліджувалась периферична кров та капілярна кров із зони опікової рани. Підрахунок лейкограм здійснювався за методом Ніколаєва, фарбування мазків крові - за Паппенгеймом. Лімфоцити (Лф) виділяли із цитратної крові у градієнті щільності фікол-віронал методом. У дослідженнях застосовувався тест прямого й непрямого розеткоутворення для ідентифікації Е- і ЕАС-розеткоутворюючих клітин (Е-РУК і ЕАС-РУК). Кількість Е-РУК визначали загальноприйнятим методом спонтанного розеткоутворення з еритроцитами барана, теофілінчутливі (Е-РУКТ.чут.) і теофілінрезистентні (Е-РУТ.рез.) Лф визначали за Меншиковим В.В. і співавт.(1987). Кількість ЕАС-розеткоутворюючих клітин (ЕАС-РУК) визначали за методом, що базується на виявленні С3-компонента комплементу на поверхні Лф в реакції непрямого розеткоутворення з еритроцитами барана за Пастером (1989). Джерелом комплементу являлась сироватка крові миші (Mendes, 1973).
Циркулюючі імунні комплекси (ЦІК) в сироватці крові визначали за здатністю поліетиленгліколю з молекулярною масою 6000 Д при низьких концентраціях (3,5%) викликати преципітацію імунних комплексів з подальшим визначенням оптичної щільності розчину в умовних одиницях на спектрографі СФ-26 при довжині хвилі 280 (Hashkova et all, 1977). Для вивчення впливу сироваткових факторів на активність ЛФ в аутологічних реакціях визначали вміст Лф, які утворювали розетки з аутологічними еритроцитами. Виділення фракцій сироватки крові проводили методом висолювання сульфатом амонію 50% та 100% концентрації. Виділення фракції вільноциркулюючих сполук середніх та малих розмірів (ВССМР) здійснювали методом фільтрації через мембранні фільтри з діаметром пор 100-250 нм. Для визначення цитолітичної активності (ЦА) аутологічної сироватки (АС) і її фракцій на власні лейкоцити (Л) хворого використовували метод лейколейколізу (Зверкова А.С., 1960; Козинець Г.П. і співавт. 1991). Дослідження функціональної активності (ФА) нейтрофільних гранулоцитів (НГ) і моноцитів (Мон) здійснювали в спонтанній реакції відновлення нітросинього тетразолію (НСТ-тест) та індукованій, де в якості індуктора використано ліпополісахарид (ЛПС) мікробної стінки E.Coli. Підрахунок НСТ-позитивних клітин відбувався на 100 НГ і Мон в мазках після фіксації й забарвлення загальноприйнятим методом. Активність мієлопероксидази визначали за методом Леле (1928) з використанням бензидину. Оцінка її активності здійснювалась шляхом підрахунку середнього цитохімічного коефіцієнту за Astaldi, Verga (1957).
Ранові відбитки досліджувались за Покровською М.П. (1942) в модифікації Штейнберга Д.М. (1948).
Матеріалом для мікробіологічних досліджень були ранові виділення та біоптати ран. Застосовано методи дослідження якісного складу мікрофлори по Baxter в модифікації інституту хірургії ім.А.В.Вишневського; чутливість мікрофлори до антимікробних препаратів визначали методом стандартних паперових дисків. Для визначення кількісних показників мікробної забрудненості ран досліджено вміст мікробних тіл на 1 г тканин рани.
Статистична обробка отриманих результатів здійснювалась за допомогою програм STATISTICA (StatSoft Inc, США) та Ms Excel (1997) у середовищі Windows-98 (Microsoft, США).
Результати досліджень та їх обговорення. У пацієнтів 1-ї основної групи на початку дослідження визначались ознаки перифокального запалення, у третини пацієнтів - регіонарний лімфангоїт та лімфаденіт. У більшості хворих цієї групи характер ранових відходів був серозно-гнійний, кількість їх була малою, визначалась наявність колікваційного некрозу, при цьому верифікація глибини ран була значно утрудненою. У хворих з місцевою реакцією лімфатичної системи ранових відходів практично не було, рани мали вигляд майже сухих опікових поверхонь з ознаками поглиблення й формування сухого струпу. Місцеве лікування здійснювалось з обробкою ран детергентами, антисептиками, мазями на водорозчинній основі та гелями, запобігаючи пересушуванню ран. За показаннями призначалось загальне лікування, у тому числі – супутніх захворювань. Антибіотикотерапія призначалась за загально-клінічними принципами. У ці строки в капілярній крові із зони опікової рани визначено зменшення вмісту Л майже вдвічі порівняно з периферичною кров’ю. Дегенеративно-запальний тип ранових відбитків характеризувався переважним вмістом НГ із незавершеним фагоцитозом, високим вмістом детриту й грам-позитивної (Гр+) кокової мікрофлори – до (105-106) /1г тканини. Пригнічення ФА фагоцитів периферичної крові полягало в різкому зниженні показників індукованого НСТ-тесту НГ – в 1,64 рази (p<0,05) на фоні підвищення спонтанного НСТ-тесту порівняно із здоровими особами на 45,65% (p<0,05), а також переважаючим зниженням значень індукованого НСТ-тесту Мон: у 5,86 рази (p<0,05). При цьому в капілярній крові із зони опіку ?стимуляції НГ в НСТ-тесті становила (–21,75±1,56), для Мон (-3,97±0,24). Порівняно із здоровими особами, ЦА цільної АС була вище в 2,38 (р<0,05) рази , показники впливу фракцій альбумінової та ВССМР - вище в 2,05 (р<0,05) і 2,48 (р<0,05) рази відповідно. І, хоча спонтанне розеткоутворення аутологічних Лф в периферичній крові незначно перевищувало показники здорових осіб, вплив фракції ВССМР зумовив зростання аутологічного розеткоутворення (АРУ) в 8,38 рази (p<0,05).
Проведення вакуум-дренажу (ВД) у хворих цієї групи зумовило різке зменшення клінічних проявів місцевого запалення. Так, зменшувався об’єм ураженого сегменту кінцівки (зменшення обрахованої площі поперечного перетину в 1,4 рази (p<0,05) щодо вихідних даних), тобто значно зменшувався набряк. Також, різко зменшувались больові відчуття в зоні ураження. Після ВД не виявлено лімфангоїтів, лімфаденітів. Рановий вміст безпосередньо після проведення ВД завжди набував серозного характеру. Кількість ранових виділень протягом процедури ВД становила від 5 до 90 мл з площі ран 1% поверхні тіла (ПТ), у середньому (35,77±10,31) мл. Більша їх кількість визначалась при наявності у хворих фібринозного запалення, тоді як при флегмонозному типі кількість ранових виділень була незначною. Позитивний вплив ВД підтверджено формуванням адекватних клітинно-опосередкованих реакцій запалення. Так, безпосередньо після процедури ВД визначено збільшення кількості Л (за рахунок фагоцитів) в капілярній крові зони ураження в 1,43 рази (p<0,05) та тенденція до зменшення вмісту Лф в периферичній крові. Ранові відбитки характеризувались як запально-регенераторні з різким зменшенням вмісту детриту та зниженням частоти виявлення збудників ранової інфекції, зменшенням рівня мікробної забрудненості тканин в зоні термічного ураження (з 104-105 до 103 на 1 г тканини рани при стабільно високій чутливості мікрофлори до антибіотиків). Деяке підвищення вмісту клітин в стані завершеного фагоцитозу НГ у ранових відбитках супроводжувалось покращенням показників ФА НГ та Мон також і в периферичній крові. Проведення ВД зумовлювало зростання показників індукованого НСТ-тесту НГ периферичної крові на 22,74% (p<0,05) щодо вихідних даних. Виявлено зростання показників ФА Мон периферичної крові безпосередньо після ВД: спонтанного НСТ-тесту на 44,55% (p<0,05) та індукованого в 2,13 рази (p<0,05). Однак, більш суттєве підвищення ФА НГ та Мон в індукованому НСТ-тесті після ВД відбувалось саме у капілярній крові із зони опікової рани: в 2,07 (p<0,05) та 1,84 (p<0,05) рази відповідно (збільшення ?стимуляції у 2 рази (p<0,05) та 1,78 рази (p<0,05) відповідно), крім того вміст мієлопероксидази в НГ капілярної крові із зони опіку визначався в 1,76 рази більшим щодо аналогічних показників контрольної групи. ЦА цільної АС крові зменшувалась на 24,60% (р<0,05) стосовно вихідних показників, вплив альбумінової фракції – на 20,41% (p<0,05), а фракції ВССМР – на 70,43% (р<0,05). Також відзначено, що вплив фракцій альбумінової та ВССМР на аутологічні Лф в АРУ зменшився на 33,20% (p<0,05) та 11,93% (p<0,05) відповідно.
У подальші строки перебіг ранового процесу у хворих цієї групи, загалом, був нормативним. На 14-16-у добу після травми зберігався сталим вміст Л в периферичній крові з деяким підвищенням числа Мон щодо до вихідних показників. В капілярній крові із зони опіку відзначено збереження підвищеного вмісту фагоцитів крові. Ранові відбитки у ці строки відповідали запально-регенераторному типу цитограм. Вміст НГ в стані завершеного фагоцитозу зростав з (7,94±2,06)% до (23,19±3,57)% на 6-8 добу та до (62,45±12,44)% на 14-16 добу після травми. Визначено збільшення числа Лф і Мон відносно вихідних значень у 1,96 рази (p<0,05) і 1,55 рази (p<0,05) відповідно, що є свідченням розвитку репаративних процесів. Сталими також залишались мікробіологічні характеристики ран без ознак генералізації інфекції. Відзначено подальше підвищення значень індукованого НСТ-тесту НГ та Мон периферичної крові щодо вихідних даних в 1,55 рази (p<0,05) та 2,17 рази (p<0,05) відповідно (підвищення ?стимуляції в 2,11 рази (p<0,05) та у 3,18 рази (p<0,05)відповідно). Аналогічне підвищення індукованої ФА фагоцитів відзначено і в капілярній крові із опікової рани: підвищення ?стимуляції НГ в 1,86 рази (p<0,05) та Мон – в 1,69 рази (p<0,05). Ці показники залишались від’ємними (пригнічення ФА фагоцитів під впливом ЛПС) при збереженні активності мієлопероксидази. ЦА цільної АС і фракції ВССМР щодо Л також зменшувалась стосовно вихідних даних в 1,40 рази (p<0,05) та 1,57 рази (p<0,05) відповідно, наближаючись до показників здорових осіб.
Оперативного лікування в 1-й основній групі потребували лише 28,57% хворих з дермальними опіками при тривалості передопераційної підготовки (6,00±0,87) доби. Результатом аутодермопластик було повне приживлення трансплантатів та епітелізація донорських поверхонь у нормативні строки. Інфекційних ускладнень у цій групі хворих не було. Середній ліжко-день в цій групі склав (15,17±6,47) діб.
У хворих 1-ї контрольної групи гальмування адекватного розвитку клітинних реакцій запалення в рані уповільнювало очищення ран і репаративну регенерацію. Тривала мікробна забрудненість ран (з наявністю асоціатів грам-негативної (Гр-) та Гр+ мікрофлори у 26,67% хворих) на фоні пригнічення місцевої антимікробної резистентності зумовила порушення системи імунологічної реактивності (підвищення хелперно-супресорного коефіцієнту (ХСК) та накопичення ЦІК), виражене підвищення показників аутоімунних реакцій у цих пацієнтів. Їх лікування зустріло певні труднощі, оперовані були 80% хворих з дермальними опіками при строках передопераційної підготовки (18,33±2,29) діб, місцеві інфекційні ускладнення спостерігались у 26,67% хворих середній ліжко-день перевищував показники 1-ї основної групи в 1,38 рази.
Всі пацієнти 2-ї основної групи були госпіталізовані в пізні строки (у середньому – (9,47±4,92) доба після травми), практично у всіх рани були з наявністю опікового струпу, переважно без чіткої демаркації. Натомість, виявлялись ознаки флегмонозного запалення, виражена перифокальна реакція (целюліт) з регіонарним лімфаденітом. Ареактивний перебіг ранового процесу визначався у 11 хворих (26,19%), у таких хворих кількість ранових виділень була мінімальною. В таких випадках лікування починали з проведення дренуючих некротомій до початку ВД. Залишки колікваційного некрозу та патологічні грануляції були у 12 хворих (28,57%) цієї групи при більш пізніх строках госпіталізації, у них ранові виділення були гнійно-серозними, в значній кількості. Загалом, інфіковані рани мали 66,67% хворих цієї групи. В цій групі на 14-16-у добу після травми (до ВД) в периферичній крові визначено незначний нейтрофільоз до 73,17% та лімфопенію. В капілярній крові із зони опіку кількість Л була в 2,18 (р<0,05) меншою за показники периферичної крові, визначалась еозінофілія, нейтрофільоз та помірна лімфопенія. Тип ранових відбитків визначався як запальний, з високим вмістом детриту і НГ, понад 42% яких були у стані незавершеного фагоцитозу. Мікробна забрудненість ран характеризувалась високим вмістом асоціацій Гр+ ((105-106) /г) і Гр- мікрофлори ((104-106) /г) при наявності асоціатів у 66,67% хворих і значній резистентності збудників до антибіотиків. ФА НГ у спонтанному НСТ-тесті була в 1,65 рази (p<0,05) вищою за показники здорових осіб, значення індукованого тесту НГ, а також спонтанного й індукованого для Мон були зниженими в 1,97 рази (p<0,05), 1,42 рази (p<0,05) й 3,78 рази (p<0,05) відповідно. У ці строки ?стимуляції НГ і Мон визначала глибокі порушення їх ФА порівняно з показниками здорових осіб ((-11,02±0,96)% проти (+1,89±0,09)% та (-3,24±0,31)% проти (+3,13±0,28)%); активність мієлопероксидази НГ була зниженою. Більш значні зрушення клітинних факторів природної резистентності у ці строки відзначались в капілярній крові із зони опіку: зниження показників індукованого НСТ-тесту НГ стосовно спонтанної реакції в 17,77 разів (p<0,05) (?стимуляції=(-33,70±1,07)%) і Мон - у 6,57 рази (p<0,05) (?стимуляції=(-5,96±0,12)%). Це супроводжувалось значним підвищенням ЦА АС крові щодо власних Л як за рахунок ВССМР, так і альбумінової фракції сироватки крові. Значущий пошкоджуючий вплив глобулінової фракції супроводжувався вираженим підвищенням показників аутоімунних реакцій - внесення до інкубаційного середовища саме глобулінової фракції визначало підвищення показників АРУ в 2,14 рази (р<0,05) стосовно спонтанно реакції та в 2,13 рази (р<0,05) щодо значень здорових осіб. При цьому встановлено порушення балансу субпопуляцій Лф (ХСК становив 1,57 проти 1,14 у здорових осіб) та збільшенням вмісту ЦІК в 1,83 рази щодо значень здорових осіб.
ВД ран у цих хворих середньою тривалістю (21,41±5,27) годин виявив високу ефективність щодо зменшення проявів місцевих ускладнень. Так, крім поліпшення суб’єктивних відчуттів, визначалась чітка демаркація некрозу, щільний струп набував еластичності. Очищення ран від струпу відбувалось на перев’язках безпосередньо після припинення ВД. Кількість ранових виділень протягом ВД становила (37,32±8,21) мл з ран площею 1% ПТ, вони носили серозно-гнійний характер з геморагічним домішком, але надалі ранові виділення були серозними, помірними. Подальше лікування ран здійснювалось пов’язочним методом.
Внаслідок ВД визначено тенденцію до зменшення кількості Л, сегментоядерних НГ в периферичній крові, та більш суттєві зміни щодо вихідних значень ВД викликав в капілярній крові в зоні ураження: зменшувався відсоток еозінофілів та НГ; в 2,40 рази (р<0,05) відносно вихідних показників зростав вміст Лф. Такої ж динаміки зазнавав і клітинний склад ранових відбитків, які характеризувались як запально-регенераторні зі збільшенням кількості НГ в стані завершеного фагоцитозу з (57,24±8,07)% до (79,62±12,11)% й значним зменшенням мікробної забрудненості та вмісту детриту. Кількісні мікробіологічні показники були у межах, прогностично придатних для аутодермопластики - при виявленні мікрофлори у монокультурі чи в асоціаціях (у 4,76% хворих) її вміст не перевищував 103 /1 г тканин, чутливість кокової Гр+ флори в монокультурі до антибіотиків збільшувалась. Відміни стосовно вихідних значень встановлено й у ФА фагоцитів периферичної крові - зниження пригнічуючого впливу ЛПС на ФА НГ і Мон в індукованому НСТ-тесті в 1,34 рази (p<0,05) і 1,42 рази (p<0,05) відповідно. Однак, більш суттєві відміни щодо вихідних значень встановлено для ФА НГ капілярної крові із зони опіку: зниження показників спонтанного НСТ-тесту НГ у 1,6 рази (p<0,05) та підвищення індукованого в 2,66 рази (p<0,05), ?стимуляції збільшувалась у 2 рази. Особливості динаміки показників ендогенної інтоксикації у хворих цієї групи полягали у збереженні значущого пошкоджуючого впливу глобулінової фракції сироватки крові, тоді як фракції альбумінова та ВССМР визначали значно менший вплив на ЦА АС порівняно з вихідними значеннями. Аналогічного впливу зазначені фракції сироватки крові завдавали і на здатність Лф до АРУ. Встановлено тенденцію до зменшення вмісту Лф та ЦІК в периферичній крові внаслідок ВД у хворих 2-ї основної групи.
Надалі в периферичній крові утримувалось зменшення вмісту сегментоядерних НГ щодо показників контрольної групи, а в капілярній крові із зони ураження – збільшення кількості Л та нормалізація лейкоцитарної формули. Ранові відбитки визначались як регенераторні, зі збільшенням відсотку НГ в стані завершеного фагоцитозу. Кількісні та якісні мікробіологічні характеристики ран утримувались на попередніх значеннях, різко відрізняючись від вихідних даних. ФА НГ та Мон периферичної крові в індукованому НСТ-тесті достовірно збільшувалась стосовно вихідних значень, сягаючи (8,49±0,43)% та (4,79±0,77)% відповідно. Крім того, в капілярній крові опікової рани встановлено підвищення індукованої активності НГ і Мон в НСТ-тесті в 2,52 рази (p<0,05) та 3,74 рази (p<0,05) відповідно, зростання ?стимуляції НГ і Мон капілярної крові в 2,15 (p<0,05) та 1,91 рази (p<0,05) відповідно. Показники ендогенної інтоксикації суттєво змінювались, зменшувалась пошкоджуюча дія всіх фракцій сироватки крові щодо вихідних значень. Встановлено тенденцію до зниження вмісту ЦІК, нормалізувався вміст ЕАС-розеткоутворюючих Лф та баланс Т-лімфоцитів (ХСК становив 0,9 проти 1,57 вихідних). Залишалась підвищеною активність Лф в АРУ, переважно – за рахунок впливу глобулінової фракції сироватки крові. Застосування ВД забезпечило зниження частоти інфекційних ускладнень в 2,45 рази щодо контрольної групи, аутодермопластики було виконано 71,43% хворим з дермальними опіками (проти 96,67% в контрольній групі) при строках передопераційної підготовки (7,11±1,55) доби (проти (25,33±3,82) діб в контрольній групі). Всі хворі виписані, середній ліжкодень у 2-ї основній групі склав (20,95±4,81) доби, тоді як в 2-й контрольній групі він був більше в 1,42 рази – (29,97±7,21) діб.
Результати досліджень характеризують особливості розвитку ранового процесу у дорослих з його обтяженим перебігом і свідчать, що ВД ран дозволяє ефективно оптимізувати розвиток клітинних реакцій із залученням до всіх шарів рани функціонально-активних фагоцитів периферичної крові та формуванню запально-регенераторного (регенераторно-запального) типу ранових відбитків, тобто сприяє направленій реалізації флогогенного потенціалу клітинних факторів природної резистентності. Рівню субкомпенсації відповідають показники індукованого НСТ-тесту 9-11% (?стимуляції= –3 – 3,5%) та 4,5-5% (?стимуляції= -0,5 - -1%) відповідно для НГ і Мон. Ступінь відновлення ФА фагоцитів периферичної крові у обпечених з обтяженим перебігом ранового процесу прямо залежить від строків проведення ВД ран (рис. 1). Пізня госпіталізація затримує застосування ВД у таких хворих, що неминуче супроводжується наростанням проявів ендогенної інтоксикації (цитолітична дія на аутологічні Л фракції ВССМР більше 19-24%, вплив альбумінової фракції більше 40-42% та вплив глобулінової фракції більше 30%) та розвитком аутоагресивних реакцій. Це не лише поглиблює порушення систем антимікробної резистентності, а й викликає стійкі імунологічні розлади, які виражаються в розвитку вторинного імунодефіцитного стану (порушення балансу субпопуляцій Л з формуванням Т-незалежного типу імунної відповіді), супроводжується ризиком виникнення ускладнень інфекційної та аутоімунної природи.
Проведене дослідження у обпечених з обтяженим перебігом ранового процесу показало зв’язок між мікробним забрудненням ран, гальмуванням розвитку клітинно-опосередкованих реакцій запалення та проявами ендогенної інтоксикації й ризиком подальших аутоімунних ускладнень, а також розроблено спосіб активної керованої санації опікових ран й алгоритм його застосування. Аналіз клініко-лабораторних досліджень дозволив зробити ряд висновків.
Висновки
У дисертаційній роботі проведено теоретичний аналіз і запропоновано нове вирішення актуальної наукової задачі лікування опікових хворих з обтяженим перебігом ранового процесу шляхом патогенетичного обґрунтування вакуум-дренажу ран, що сприяє зниженню ризику поглиблення дермальних опіків, зменшенню частоти розвитку інфекційних ускладнень, скороченню строків лікування.
1.
У постраждалих від опіків з обтяженим рановим процесом при пізній госпіталізації пацієнтів з вираженим інфікуванням ран, наявності супутніх захворювань серцево-судинної, дихальної систем, цукрового діабету, хронічних інтоксикаційних синдромів й кахексії тощо, а також у хворих похилого і старечого віку результати лікування суттєво покращені завдяки використанню вакуум-дренажу опікових ран як в ранні строки на 3-5 добу після травми, так і в пізні - на 14-16 добу після травми.
2.
У обпечених з обтяженим перебігом ранового процесу визначено пригнічення клітинних реакцій запалення в зоні опікової травми, що супроводжується значним зниженням функціональної активності НГ і Мон при стимуляції ліпополісахаридним комплексом та зниженням активності мієлопероксидази НГ як у зоні рани, так в периферичній крові. Порушення ФА клітинних факторів природної резистентності зростають у пізні строки дослідження та більш виражені у капілярній крові із зони опіку, що зумовлює значний розвиток мікрофлори в тканинах рани.
3.
Обтяжений перебіг ранового процесу є причиною розвитку ендогенної інтоксикації, яка проявляється в підвищенні цитолітичної активності аутологічної сироватки крові на протязі усіх строків дослідження, що зумовлена переважним пошкоджуючим впливом альбумінової фракції і вільно-циркулюючими сполуками середніх та малих розмірів у ранні строки і глобулінової – у пізні. Ендогенна інтоксикація супроводжується порушеннями імунологічної реактивності, що визначається у зниженні вмісту Е-РУК, збільшенні вмісту ЕАС-РУК, змінах ХСК та накопиченні циркулюючих імунних комплексів. Такі зміни супроводжуються підвищенням активності лімфоцитів в аутоімунних реакціях, де стимулюючий вплив в ранні строки має фракція вільно-циркулюючих сполук середніх та малих розмірів, а в пізні – глобулінова фракція сироватки крові.
4.
Розроблено метод місцевого лікування хворих з обтяженим перебігом ранового процесу застосуванням вакуум-дренажу опікових ран та алгоритм його використання, який в ранні строки після травми попереджує розвиток асоціатів ранової мікрофлори, а при застосуванні на 14-16 добу після травми - знижує частоту їх висіваності в 7 разів. При цьому розвиток запалення характеризується накопиченням фагоцитів в зоні ураження, підвищенням їх ФА в індукованій відповіді на стимуляцію ЛПС при деякому зменшенні переактивації НГ в спонтанній реакції, формуванням регенераторнорно-запального типу ранового процесу у ранні строки та регенераторного – у пізні.
5.
Застосування вакуум-дренажу ран при опіках в ранні строки після травми сприяє зниженню пошкоджуючого впливу на аутологічні лейкоцити альбумінової фракції та вільно-циркулюючих сполук середніх та малих розмірів. Це супроводжується нормалізацією імунологічної реактивності, яка полягає у позитивній динаміці показників співвідношення імунорегулюючих клітин та зменшенні вмісту ЦІК; зменшує активність лімфоцитів в аутоімунних реакціях під впливом глобулінової фракції, що зумовлює зниження ризику виникнення аутоімунних ускладнень.
6.
Застосування вакуум-дренажу ран в ранні строки після опіку у хворих з обтяженим перебігом ранового процесу попереджує розвиток інфекційних ускладнень (тоді як при пізньому вакуум-дренуванні ран частота розвитку місцевих інфекційних ускладнень зменшується в 2,5 рази); знижує ризик поглиблення дермальних опіків в 2,8 рази (при пізньому вакуум-дренуванні – в 1,4 рази); скорочує строки передопераційної підготовки в 3 рази; скорочує середні строки стаціонарного лікування таких хворих в 1,4 рази порівняно з вакуум-дренуванням у пізні строки.
СПИСОК НАУКОВИХ РОБІТ, НАДРУКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Повстяний М.Ю., Садовий А.С., Тацюк С.В., Осадча О.І. Вакуум-дренаж при лікуванні глибоких опіків // Шпитальна хірургія.- №4.- 2002.- С.89-91. Дисертан-том розроблено алгоритм застосування вакуум-дренажу опікових ран, проведено аналіз ефективності його використання.
2. Повстяний М.Ю., Жернов О.А., Циганков В.П., Сочієнкова Л.С., Тацюк С.В. Електротермічні ураження великих суглобів кінцівок і кисті // Вісник наукових досліджень.- №4.- 2002.- С. 76-79. Автором узагальнені результати лікування обпечених з локалізаціїю ран у функціонально-важливих ділянках, проведено аналіз літературних даних, участь у лікуванні.
3. Тацюк С.В., Козинець Г.П., Осадча О.І. Вакуум-дренаж гнійно-некротичних ран // Збірник наукових праць співробітників КАПО ім. П.Л.Шупика.-Київ, 2000, - Кн. 3.- С. 219-223. Дисертантом виконані клінічні спостереження, аналіз огляду літе-ратури та лабораторних даних, місцеве лікування досліджуваних хворих із засто-суванням вакуум-дренажу.
4. Тацюк С.В., Осадча О.І. Лікування хворого з гранулюючою раною гомілки і стопи з використанням вакуум-дренажу у передопераційному періоді // Шпитальна хірургія.- №4.- 1999.- С.100-103. Автору належить розробка методики проведення вакуум-дренажу ран, збір матеріалу, обробка результатів дослідження, оформ-лення, висновки.
5. Жернов А.А., Повстяной Н.Е., Тацюк С.В., Сочиенкова Л.С. Особенности хирур-гического лечения гнойно-некротических дефектов конечностей // Збірник наук.праць "Проблеми військової охорони здоров’я".- Київ.-2003.-Вип.13.- С.318-323. Дисертантом проведено аналіз та узагальнення даних обстеження хворих, участь у лікуванні хворих з гнійно-нектротичними опіковими дефектами кінцівок, оформлення.
6. Козинець Г.П., Повстяний М.Ю., Осадча О.І., Тацюк С.В. Вакуум-дренаж ран як спосіб зменшення ендогенної інтоксикації та корекції імунологічної реактивності у обпечених з обтяженим перебігом ранового процесу // Хірургія України.- 2004.- №1(9).- С. 73-77. Автору належить огляд літератури і проведення лікування до-сліджуваних хворих, оформлення.
7. Патент України №47572А. МПК: А 61М1/00. Спосіб лікування гнійно-некротич-них опікових ран / Повстяний М.Ю., Козинець Г.П., Тацюк С.В., Осадча О.І. - опубл. 15.07.2002.- Бюл. №7.- 8с. Автору належить патентний пошук, створення корисної моделі пристрою та клінічна апробація способу вакуум-дренажу опіко-вих ран.
8. Повстяний М.Ю., Козинець Г.П., Тацюк С.В., Осадча О.І. Нова методика місцевого лікування опіків із використанням вакуум-дренажу ран // Реєстр галузевих нововведень.- 1999.- Вип. 10-11.- С.52-53. Автору належить патентний пошук та клінічна апробація способу вакуум-дренажу опікових ран.
9. Повстяной Н.Е., Козинец Г.П., Осадчая О.И., Тацюк С.В., КозинецьК.Г. Метод лечения гнойно-некротических ожоговых ран / Информационное письмо.- Киев: Укрмедпатентинформ МОЗ Украины.- 1998.- 2 с. Дисертантом виконано узагаль-нення та викладення матеріалу.
10. Тацюк С.В., Осадчая О.И., Козинец К.Г. Модулирование раневого процесса путем вакуум-дренирования ожоговых ран как профилактика инфекционных осложнений // Зб. наук. робіт ІІ Конгресу хірургів України.-Київ-Донецьк: “Клінічна хірургія”.-1998.-С.489-490. (Автором проведено лікування досліджува-них хворих.)
11. Tatsiuk S., Kozinets K., Osadchaya O. Wound process modulating by burn wound vac// Abstracts (arrenged in order of appearence) 10th congress of the international society for burn injuries.-Jerusalem, Israel.-1998.-November 1-5.-P.107. (Автором проведено лікування досліджуваних хворих, оформлення матеріалу.)
12. Тацюк С.В. Снижение риска инфекционных осложнений у больных с ожогами путем активного дренажа ожоговых ран // Мат.XIX з’їзду хірургів України.-Харків, 2000.-С.356-357. (Автору належать лікування, забір матеріалу, висновки.)
13. Тацюк С.В., Осадчая О.И. Особенности течения раневого процесса при применении вакуум-дренажа ожоговых ран // Мат. XIX з’їзду хірургів України.-Харків, 2000.-с.357-358. (Дисертантом проведено аналіз літературних даних, ліку-вання досліджуваних хворих, висновки.)
14. Тацюк С.В., Осадча О.І. Необхідність трансфузійної підтримки при вакуумуванні опікових ран // Міжвідомчий збірник “Гематологія і переливання крові”.-Київ:”Нора-прінт”.-2001.-С.177-178. (Автором проведено аналіз літературних да-них, лікування досліджуваних хворих, викладення матеріалу.)
15. Повстяний М.Ю., Козинець Г.П., Осадча О.І., Тацюк С.В., Жуков Г.М., Коваленко О.М., Шевченко С.В. Сучасне місцеве медикаментозне лікування опіків // Методичні рекомендації.- К.- 2001.- 32с. (Дисертант приймав участь у лікуванні обпечених, оформленні матеріалу, огляд літературних даних.)
16. Воронин А.В., Козинец Г.П., Чечельницкий О.Е., Цыганков В.П., Тацюк С.В. Особенности организации и работы отделения септической реанимации Центра термической травмы и пластической хтрургии // Мат. междунар. конф. “Актуальные проблемы термической травмы”, посвящ. 70-летию НИИ скорой помощи им И.И.Джанелидзе и 55-летию
