НАЦІОНАЛЬНА АКАДЕМІЯ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЇ ПАТОЛОГІЇ, ОНКОЛОГІЇ І

РАДІОБІОЛОГІЇ ім. Р.Є. КАВЕЦЬКОГО

ТРУНОВА ТЕТЯНА ВАСИЛІВНА

УДК 616.006 – 618.146-006.6-036.8-07

РАК ШИЙКИ МАТКИ: ФАКТОРИ РИЗИКУ ТА ПРОГНОЗ.

ДІАГНОСТИЧНИЙ АЛГОРИТМ РАННЬОГО ВИЯВЛЕННЯ

14.01.07 – онкологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор

Шальков Юлій Леонідович,

завідувач кафедри онкохірургії та онкогінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук

Поліщук Людмила Захарівна,

провідний науковий співробітник лабораторії онкогенетики Інституту експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України, м. Київ

доктор медичних наук

Вакуленко Галина Олексіївна,

доцент кафедри онкології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольца, м. Київ

Провідна установа - Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології і репродуктології, м.Київ.

Захист дисертації відбудеться “ 28 ” квітня 2004р. о 15 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.155.01 в Інституті експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України за адресою: 03022,м. Київ, вул. Васильківська, 45.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці ІЕПОР ім. Р.Є. Кавецького НАН України.

Автореферат розісланий “ 27 “ березня 2004 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук Бородай Н.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ.

Актуальність теми. Актуальність теми пов’язана з тим, що рак шийки матки (РШМ) залишається однією з найбільш розповсюджених форм новоутворень, займаючи 7-е місце серед всіх злоякісних пухлин в світі і 3-е місце серед пухлин у жінок.

Статистичні дані останніх років свідчать про високий рівень захворюваності на злоякісні пухлини жіночих статевих органів на фоні зростання загальної онкологічної захворюваності населення, в цілому, і жіночого населення, зокрема. В останні роки спостерігається тенденція до зростання захворюваності на рак шийки матки [Н.Г.Гойда, 2002]. В Україні в 2001 році вперше захворіло біля 5000 жінок, що складає 17,8 на 100 тис. жіночого населення [Л.І.Воробьова, 2002]. Завдяки системі цитологічного скринінгу ця візуальна локалізація раку може бути попереджена в абсолютній більшості випадків. Однак певні організаційні недоліки, недостатня поінформованость жіночого населення, відсутність контролю якості проведення скринінгу знижують його ефективність та ведуть до збільшення кількості інвазивного раку шийки матки [Л.А.Примак, І.Є.Єжова, 2002]. В той же час при цитологічному скринінгу виявляється лише 57% первинних хворих, 14% з яких вмирають протягом року від моменту встановлення діагнозу, в основному, внаслідок занедбаності захворювання [М.П. Клеветенко, Г.О. Вакуленко, 2002].

Епідеміологічні дослідження дозволили виділити фактори ризику розвитку РШМ і його попередників: ранній початок статевого життя, велика кількість статевих партнерів, сексуальна активність, недотримання статевої гігієни, венеричні захворювання, вірусні інфекції, серед яких найбільше значення має папіломавірусна інфекція (ВПЛ), паління тютюну, імунодефіцит, використання оральних контрацептивів [Є.В.Бахідзе, С.Я. Максимов, 2002]. Сучасні системи скринінгу на РШМ характеризуються відсутністю достовірних критеріїв формування груп ризику хворих, пріоритетності факторів ризику розвитку РШМ. Усі ці факти обумовлюють недостатню ефективність існуючої системи оглядів жіночого населення, що диктує необхідність удосконалення існуючих та розробку нових діагностичних програм з урахуванням багатьох факторів ризику розвитку РШМ та критеріїв формування груп ризику.

РШМ є однією з нозологічних форм злоякісних новоутворень, яка задовольняє усім вимогам для проведення популяційного скринінгу: це широко поширене захворювання має передклінічну фазу та тривалий період розвитку. Існують також можливості подальшої верифікації діагнозу, методи ефективного лікування, і, нарешті, існує достовірний скринінг-тест - цитологічне дослідження мазків, взятих з шийки матки і цервікального каналу.

Труднощі диференційної діагностики передпухлинної патології та ранніх форм РШМ зумовлюють необхідність об’єктивизації цитологічних даних. Цитологічний аналіз дозволяє виявити злоякісні новоутворення шийки матки. Клінічна цитологія носить переважно описовий характер, що є причиною хибнонегативних або хибнопозитивних висновків. Відсоток помилкових висновків досягає 5 - 30% [В.В. Меньшиков, 1999]. Тому для об’єктивізації цитологічних даних виникає необхідність пошуку інших додаткових методів дослідження. Особлива увага при цьому надається кількісним методам дослідження. Питання кількісного аналізу структур клітин вирішуються за допомогою комп'ютерної морфометрії, яка передбачає оцінку площі, периметрів ядер і клітин, ядерних горизонтальних і вертикальних осей, ядерно-цитоплазматичного відношення і т.д. Вимірювання цих величин проводиться автоматично за спеціальними програмами [V. Deshpande, K. Kapila, 1997].

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової наукової тематики кафедри онкології та дитячої онкології Харківської медичної академії післядипломної освіти (№ держреєстрації 0101U001864).

Мета дослідження. Розробити алгоритм ранньої діагностики РШМ з урахуванням прогностичних значень факторів ризику.

Задачі дослідження.

1.

2.

3.

Об’єкт дослідження. Хворі з фоновою, передпухлинною патологією та на рак шийки матки.

Предмет дослідження. Кількісна оцінка факторів ризику розвитку РШМ, комп’ютерна морфометрія у цитологічній діагностиці РШМ.

Методи дослідження. Клінічний, кольпоскопічний, цитологічний, комп'ютерна морфометрія клітин, гістологічний, імунологічний, гормональний, бактеріологічний, вірусологічний, статистичний.

Наукова новизна одержаних результатів. Розроблено і обгрунтовано діагностичний алгоритм раннього виявлення РШМ, який враховує прогностичне значення факторів ризику. Вперше визначені кількісні значення факторів ризику у прогнозі розвитку РШМ.

Вперше визначені морфометричні параметри клітин та ядер багатошарового сквамозного і циліндричного епітелію у хворих на фонові, передпухлинні процеси шийки матки та РШМ за допомогою комп’ютерної програми Scion Image.

За сумою негативних значень факторів ризику виділені групи пацієнток малого, середнього і високого ризику розвитку РШМ, що дає змогу визначати об’єм діагностичних і профілактичних заходів.

Практичне значення одержаних результатів. Алгоритм діагностичних заходів своєчасного виявлення РШМ включає: цитологічне дослідження, поширену кольпоскопію, формування групи ризику розвитку РШМ за допомогою анкетування пацієнток; обов’язкове поглиблене обстеження пацієнток груп високого та середнього ризику розвитку РШМ з використанням комп’ютерної морфометрії; додаткові бактеріологічні та вірусологічні обстеження.

Індивідуальна прогностична оцінка факторів ризику хворих на передрак шийки матки сприяє профілактиці та ранній діагностиці РШМ і подальшому динамічному спостереженню.

Комп'ютерна морфометрія клітин у мазках із шийки матки підвищує ефективність діагностики ранніх форм РШМ.

Особистий внесок здобувача. Представлені в роботі матеріали та фактичні дані є самостійним внеском дисертанта в розроблену тему. Автор самостійно зробив патентно-інформаційний пошук, провів аналіз наукової літератури з обраної проблеми, здійснив планування, підбір та клінічне обстеження хворих. Автором проведені усі клінічні дослідження, виконана статистична обробка та аналіз даних, підготовані до друку статті.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи викладені на: науково-практичній конференції онкологів та акушерів-гінекологів “Діагностика візуальних форм раку геніталій” (Харків, 2001р.), Х з’їзді онкологів України (Крим, 2001р.), науковій конференції “Проблеми онкології, променевої терапії на Харківщині” (Харків, 2002р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 5 робіт, в тому числі 3 у провідних фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, та 1 тези, отримано 1 деклараційний патент на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 172 сторінках машинопису, складається із вступу, огляду літератури, власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків. Текст ілюстровано 57 таблицями та 24 рисунками. Список використаних джерел містить 273 роботи, з них 170 українських і російських та 103 іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи досліджень. Обстежено 630 хворих на патологію шийки матки у Харківському обласному клінічному онкологічному диспансері (1999 – 2001 гг.). Для вивчення кількісних значень факторів ризику обстежені 130 хворих (32 хворі на фонові, 18 - на передпухлинні захворювання та 80 - на РШМ), та 500 хворих на патологію шийки матки обстежені з впровадженням діагностичного алгоритму раннього виявлення раку шийки матки.

Дослідження пацієнток полягало у комплексному клініко-морфологічному обстеженні з метою виявлення факторів ризику. В усіх хворих був ретельно вивчений анамнез: скарги, терміни менархе, початок статевого життя, вік при перших пологах, кількість пологів, пологи великим плодом, кількість статевих партнерів, час початку менопаузи, наявність ожиріння, цукрового діабету, безпліддя, міоми, ендометріозу, онкологічної патології у родичів, інтенсивність паління.

Хворим було проведено цитологічне дослідження мазків з шийки матки та цервікального каналу, гістологічне дослідження біоптатів із шийки матки, зшкребків із цервікального каналу. Кольпоскопічне обстеження пацієнток проведено за допомогою кольпоскопа КС - 100. Комп’ютерне морфометричне дослідження клітин у цитологічних мазках з шийки матки та цервікального каналу проведено за допомогою мікроскопа “Zeiss” Jena (Німеччина), поєднаного з відеокамерою CCTV CAMERA (модель КСС – 530 PD, Німеччина) (збільшення 1500) та персональним комп’ютером з використанням морфометричної програми Scion Image (США).

Імунологічні дослідження пацієнток включали визначення кількості та функції циркулюючих лімфоцитів у периферичній крові. Для визначення імунокомпетентних клітин класів Т-, В-, NK-, нейтрофільних гранулоцитів використовували моноклональні антитіла (МКАТ) фірми “Becton Dickinson” і проточний цитофлуориметр “FACScan”. Визначали загальний вміст Т- клітин, Т-хелперів, Т- супресорів, В-клітин, NK-клітин. Оцінювали фагоцитарну активність нейтрофільних гранулоцитів; рівень сироваткових імуноглобулінів (Ig M, Ig G, Ig A).

Визначення рівня пухлинного маркера – антигену плоскоклітинної карциноми (SCC) у сироватці крові проведено імуноферментним методом з використанням реагентів фірми “FINBIO”.

Гормональне обстеження пацієнток включало визначення концентрації прогестерону і естрадіолу у периферичній крові методом імуноферментного аналізу за допомогою набору реактивів “СтероидИФА-прогестерон”,“СтероидИФА-естрадиол” фірми Dia.Metra S.r. (Італія).

Для визначення вірусу папіломи людини (16, 18 типів) , вірусу звичайного герпесу (2 типу), Chlamidia trahomatis, Ureaplasma використовувався метод полімеразної ланцюгової реакції. Проведені мікробіологічні дослідження піхвової флори.

Вивчення інформаційної цінності факторів ризику проведено за методом Неймана-Пірсона, використані прийоми бінарної логарифмичної регресії (Бююль А., Цёфель П., 2001). Статистичну обробку результатів дослідження проводили з визначенням критерію Стьюдента. Наведений у дисертації графічний матеріал отримано за допомогою персонального комп`ютеру.

Результати дослідження. За нозологічними формами хворі були розподілені на 3 групи. І групу склали хворі з фоновими захворюваннями (n = 32). У 31,3% (10 хворих) виявлений екзо-ендоцервіцит, у 40,6% (13 хворих) псевдоерозія, по 4 випадки - істинної ерозії і ектропіон (12,5%) і у 1 хворої - поліп цервікального каналу (3,1%). ІІ група – хворі з передраковими захворюваннями (n = 18): дисплазії різного ступеня, з них: у 5 (27,8%) – легка; у 8 (44,4%) – помірна; у 5 (27,8%) – тяжка. ІІІ група хворих - пацієнтки з підтвердженим діагнозом рак шийки матки (n = 80). З них: у 27 хворих (33,8%) - Са in situ, у 26 хворих (32,5%) - Т1a, у 9(11,3%) -Т1в, у 18 хворих (22,5%) - Т2 стадії.

За локалізацією розрізняли рак цервікального каналу (16) і шийки матки (64). При гістологічному дослідженні виявлені карцинома in situ цервікального каналу (6); карцинома in situ вагінальної частини шийки матки (21); початковий інвазивний рак цервікального каналу (7); початковий інвазивний рак шийки матки (19); плоскоклітинний ороговілий рак (11); плоскоклітинний неороговілий рак (12); високодиференційована аденокарцинома (3); низькодиференційований рак (1).

У групі пацієнток з фоновими захворюваннями при розширеній кольпоскопії виявлене наступне: зона незавершеної трансформації (9); ектопія циліндричного епітелію (12); істинна ерозія (8); залозистий поліп (1); ендоцервіцит (21); екзоцервіцит (18); зона закінченої трансформації, ретенційні кісти, адаптаційна гіперваскуляризація (10).

У хворих на дисплазію епітелію шийки матки при кольпоскопічному дослідженні були виявлені: екзо-ендоцервіцит (10); зона незавершеної трансформації (7); зона закінченої трансформації (3); поля дисплазії (4); лейкоплакія (8); папілярна зона дисплазії (2); передпухлинна зона трансформації (4). У 4 (22,3%) хворих при кольпоскопічному обстеженні виникла підозра на рак шийки матки, при гістологічному обстеженні біоптатів шийки у цих хворих діагностована тяжка дисплазія епітелію.

У групі з підтвердженим діагнозом РШМ кольпоскопічні дані відповідали діагнозу тільки у 50 хворих (62,2%). Ними виявилися усі 27 пацієнток з клінічними формами РШМ і 23 хворі з передклінічними стадіями (Тis -7 пацієнток, Т1а- 16 пацієнток). У інших 30 хворих з передклінічними стадіями РШМ кольпоскопічні дані не відповідали діагнозу: ендо-екзоцервіцит (5); атрофічний кольпіт (3); лейкоплакія (10); передракова зона трансформації (6); папілярна зона дисплазії (4); поля дисплазії (13) ( у деяких пацієнток виявлено декілька кольпоскопічних картин).

У групі пацієнток з фоновими захворюваннями при цитологічному обстеженні у 31 (96,9%) хворої не виявлено пухлинних клітин. У 1(3,1%) хворої цитологічний висновок містив підозру на рак (клінічно спостерігалися виражені ознаки запалення, при бактеріологічному обстеженні виявлений хламідіоз). За цитологічними результатами в групі підтвердженого передраку (n = 18) у 17 пацієнток була виявлена дисплазія I (4), II (6), III (7) ступенів. У 1(5,6%) пацієнтки з ІІ групи за цитологічними результатами виявлено підозру на рак. Клінічно відмічені виражені ознаки запалення, при кольпоскопії - цервіцит, кольпіт, при бактеріологічному обстеженні - трихомонадна інфекція.

У групі хворих з верифікованим РШМ цитологічний діагноз був позитивний у 71 (88,7%) хворої. У 9 (11,3%) хворих при гістологічно підтвердженому РШМ цитологічні висновки були хибнонегативні.

Аналіз результатів досліджень імунної системи у хворих на патологію шийки матки показав, що у групі хворих на передпухлинні процеси спостерігались достовірні порушення центральних та периферійних ланок імунної системи. Вони характеризуються порушеннями співвідношення Т- і В- лімфоцитів, а також регуляторних субпопуляцій Т- клітин у крові, зменшенні кількості Т- хелперів, збільшенні Т- супресорів, пригнобленні фагоцитозу нейтрофілів крові. У групі хворих на РШМ порушення стану імунної системи носили аналогічний характер у більшої кількості пацієнток (32,5%) у порівнянні з пацієнтками на фонову патологію та передрак, але доповнювались дефіцитом імуноглобуліну крові класу А.

При аналізі рівня SCC у крові пацієнток з фоновою, передопухлинною патологією і РШМ виявлено, що вміст цього пухлинного маркера при фоновій патології не перевищував 1,5 нг/мл. У 2 (11,1%) хворих на передракову патологію шийки матки (дисплазія ІІІ ст.) і 17 (21,2%) хворих на РШМ отримано підвищення рівня SCC у крові. Середнє значення рівня SCC склало 2,51±0,74нг/мл у хворих на РШМ і 1,20±0,06нг/мл у хворих на дисплазію епітелію шийки матки. Збільшення SCC відмічено в основному при клінічних формах раку, що підтверджує значення онкомаркера SСС в діагностиці розвиненого плоскоклітинного раку.

Із 130 хворих на патологію шийки матки гормональні порушення виявлені у 10 (7,8%) пацієнток, в число яких не увійшли пацієнтки з фоновими захворюваннями. Із 18 хворих на передракові захворювання шийки матки гормональні порушення виявлені у 3 (16,6%) пацієнток. Із них у 2 хворих у віці 35 і 48 років виявився підвищеним рівень естрадіолу, відповідно 214 пг/мл і 202 пг/мл (фолікулярна фаза). У третьої хворої (37 років) естрадіол дорівнював 280 пг/мл, прогестерон 0,15пг/мл (лютеїнова фаза). Із 80 хворих на РШМ гормональні зміни виявлені у 7(8,7%) хворих, у 2 з яких було відмічене підвищення естрадіолу (більше 195 пг/мл у І фазі) і зниження прогестерону (менш 10 нмоль/л у ІІ фазі), а у 5 - тільки підвищення естрадіолу. Отже, гормональні порушення не є характерними для онкологічної патології шийки матки.

При обстеженні хворих на фонові захворювання (n=32) вірус папіломи людини виявлений у 3 (9,4%) хворих: ВПЛ (16 тип) у 2 (6,3%) хворих, ВПЛ 18 типу у 1 (3,1%) хворої. При обстеженні хворих на дисплазію епітелію шийки матки вірус папіломи людини виявлений у 7(38,9%) хворих: ВПЛ 16 типу у 6(33,3%) хворих, ВПЛ 18 типу у 1(5,6%) хворої. При обстеженні хворих на РШМ вірус папіломи людини виявлений у 40 (50%) хворих, у тому числі у 10(12,5%) хворих виявлений 18 тип ВПЛ, у 38(47,5%) хворих 16 тип ВПЛ, у 8 (10%) хворих виявлено поєднання 16 і 18 типів. З 10 хворих, носіїв ВПЛ 18 типу, у 9 (10,3%) виявлений початковий інвазивний рак, у однієї хворої (1,3%) - аденокарцинома цервікального каналу. ВПЛ 16 типу виявлений у 38(47,5%) хворих другої групи: при раку in situ шийки (8), раку in situ цервікального каналу (4), початковому інвазивному раку шийки (9), початковому інвазивному цервікального каналу (2), плоскоклітинному неороговілому (6) і ороговілому раку (9).

Дослідження ВПГ-2 показали високий процент інфікованих цим вірусом хворих на РШМ - 15 (18,7%) хворих. У хворих на фонову патологію шийки матки виявлено ВПГ-2 у 1 (3,1%) пацієнтки, у хворих на дисплазію епітелію шийки матки – у 1(5,6%) пацієнтки.

При обстеженні хворих на фонові захворювання діагностована Chlamidia trahomatis у 8 (25%) хворих, Ureaplasma у 4 (12,5%) хворих, Trichomonas vaginalis у 6 (18,8%) хворих, Gardnerella vaginalis у 2 (6,3%) хворих, Staphylococcus (epidermidis, haemolythicus, faecalis та ін.) у 12 (37,5%) хворих. При обстеженні хворих на дисплазію епітелію шийки матки визначена Chlamidia trahomatis у 6 (33,3%) хворих, Ureaplasma у 2 (11,1%) хворих, Trichomonas vaginalis у 4 (22,2%) хворих, Gardnerella vaginalis у 1 (5,6%) хворої, Staphylococcus у 8 (44,4%) хворих, поєднання інфекцій статевого тракту у 7(38,9%). При обстеженні хворих на РШМ визначена Chlamidia trahomatis у 32 (40,0%) хворих, Ureaplasma у 8 (10,0%) хворих, Trichomonas vaginalis у 26 (32,5%) хворих, Gardnerella vaginalis у 8 (10,0%) хворих, Staphylococcus 53 (66,3%) хворих. Поєднання декількох инфекцій визначено у 48(60%) хворих на РШМ.

Для вивчення можливостей використання комп’ютерної морфометрії у цитологічній діагностиці РШМ були проведені біометрічні дослідження клітин у мазках з екто- і ендоцервіксу шийки матки, отриманих від 107 пацієнток на патологію шийки матки. За гістологічною верифікацією діагнозу хворі розподілені на чотири групи: 1 група -10 здорових жінок, 2 група - 32 пацієнтки на фонові захворювання, 3 група - 18 хворих на дисплазію епітелію шийки матки, 4 група - 47 пацієнток на РШМ. У пацієнток з незміненим менструальним циклом вимірювали клітини поверхневого та серединного шару баготошарового плоского епітелію у фазі проліферації менструального циклу. У пацієнток менопаузального віку вимірювали клітини серединного та парабазального шарів плоского епітелію.

Вивчення морфометрічних ознак ядер та клітин плоского епітелію шийки матки у групі здорових жінок виявило коливання морфометричних параметрів. Площа ядер коливалась від 40 до 212 мкм?, площа клітин – від 442 до 3628 мкм?. Середня площа ядер складала 112,08±19,34 мкм? (табл. 1).

В епітелії шийки матки при фонових процесах у порівнянні з нормальним плоским епітелієм (контроль) не визначено розбіжностей морфометрічних ознак ядер. Середні значення площі (122,17±26,56 мкм?), периметру, максимального та мінімального діаметрів клітин також не відрізнялись від значень контрольної групи. Ядерно-цитоплазматичне відношення площі складало 0,04 ± 0,01, периметру - 0,20 ± 0,02, діаметрів - 0,17 ± 0,08.

При дисплазії епітелію шийки матки індивідуальні коливання площі ядер були у межах 60-695 мкм?, площі клітин – 461 - 3881 мкм?. Середнє значення площі ядер при дисплазії епітелію шийки матки склало 518,0 ± 55,2 мкм?, що в 4,2 рази більше, ніж при фонових процесах. Середній периметр ядер при дисплазії эпителію (85,11 ± 5,35 мкм) у 2 рази перевищував аналогічний показник у пацієнток на фонові захворювання. Ядерно-цитоплазматичне відношення площі (0,16±0,02), периметру, діаметрів зросло при дисплазії епітелію порівняно з показниками при фонових захворюваннях.

Таблиця 1

Біометричні параметри нормальних і атипових клітин плоского епітелію шийки матки

Група спостере-жень | Число спост. | Кіль-кість клітин

(ядер) | Параметри ядер

площа, мкм? | периметр,

мкм | макс. діаметр, мкм | мін. діаметр, мкм

Контроль-на | 10 | 378 | 112,08±19,34 | 38,9±4,01 | 12,21±1,05 | 10,05±1,04

Фонові | 21 | 689 | 122,17±26,56 | 41,9±4,81 | 13,66±1,14 | 11,21±1,69

Дисплазія епітелію |

18 |

1172 |

518,0±55,2 | 85,11±5,35 | 27,96±1,8 | 23,52±1,46

РШМ |

36 |

2118 |

945,13±369,91 |

115,57±23,2 | 39,53±8,6 | 28,94±5,03

Група спосте-режень | Параметри клітин | Ядерно-цитоплазматичне відношення параметрів

площа , мкм? | пери-метр, мкм | макс. діам., мкм | мін. діам., мкм | площі | пери-метру | макс. діамет-ру | мін. діамет-ру

Конт-

рольна | 3233,1±

301,5 | 216,71±

15,33 | 70,28±

4,81 | 59,11±

5,8 | 0,03±

0,01 | 0,18±

0,02 | 0,17±

0,06 | 0,17±

0,03

Фонові | 3417±

604,33 | 212,89±

16,37 | 69,64±

3,99 | 56,52±

6,92 | 0,04±

0,01 | 0,20±

0,02 | 0,20±

0,08 | 0,20±

0,02

Диспла-зія епітелію | 3293,2±

557,44 | 222,23±

16,53 | 72,84±

7,11 | 56,99±

4,3 | 0,16±

0,02 | 0,38±

0,03 | 0,39±

0,04 | 0,41±

0,01

РШМ | 3489,8±

614,6 | 225,18±

48,58 | 73,33±

16,53 | 59,6±

12,13 | 0,27±

0,05 | 0,52±

0,05 | 0,52±

0,04 | 0,49±

0,05

Середнє значення площі ядер клітин при РШМ значно збільшувалось і складало 945,13± 369,91 мкм?, що в 1,8 раза більше, ніж при дисплазії епітелію і в 7,7 разів більше, ніж при фонових процесах. Значно збільшені периметр, максимальний і мінімальний діаметри ядер клітин плоского епітелію при РШМ, що вказує на виражену атипію ядер.

Наступним етапом роботи було вивчення параметрів ядер і клітин циліндричного епітелію при передпухлинних і ракових процесах цервікального каналу з метою визначення найбільш інформативних параметрів. Площа ядер проліферуючого циліндричного епітелію при запаленні ендоцервіксу (ПЦЕв) за середніми значеннями (212,7±13,6 мкм?) вірогідно не відрізнялась від площі ядер у незміненому епітелії ендоцервіксу (ЦЕ) (197,3±14,7 мкм?) (табл. 2). Індивідуальні коливання площі ядер при ЦЕ (40-216 мкм?) і при його проліферації на фоні запалення (40-252 мкм?) мало відрізнялись.

Таблиця 2

Біометричні параметри нормальних і атипових клітин ціліндричного епітелію цервікального каналу

Група спостережень | Число спост. | Кіль-кість

(ядер) | Параметри ядер

площа, мкм? | периметр,

мкм | макс. діаметр, мкм | мін. діаметр, мкм

ЦЕ | 10 | 359 | 197,3±14,7 | 37,6±0,8 | 14,2±0,7 | 8,1±0,6

ПЦЕв |

11 | 361 | 212,7±13,6 | 40,6±0,9 | 15,3±0,8 | 8,8±0,6

ПЦЕ | 6 | 252 | 269,5±23,9 | 62,1±3,1 | 21,2±1,4 | 16,1±1,3

РЦК |

11 |

571 |

575,3±76,7 |

94,5±6,7 | 34,4±3,1 | 21,2±1,1

Група спосте-режень | Параметри клітин | Ядерно-цитоплазматичне відношення параметрів

площа, мкм? | пери-метр, мкм | макс. діам., мкм | мін. діам., мкм | площі | пери-метру | макс. діаметру | мін. діаметру

ЦЕ | 418,4±

12,2 | 67,7±

3,5 | 21,7±

1,8 | 11,5±

1,5 | 0,47±

0,02 | 0,56±

0,04 | 0,65±

0,08 | 0,77±

0,05

ПЦЕв | 431,9±

22,1 | 70,3±

4,3 | 23,9±

2,9 | 12,6±

1,1 | 0,49±

0,03 | 0,58±

0,04 | 0,65±

0,08 | 0,77±

0,06

ПЦЕ | 626,7±

37,1 | 91,3±

6,1 | 28,3±

4,1 | 27,3±

1,6 | 0,43±

0,02 | 0,68±

0,01 | 0,75±

0,02 | 0,59±

0,03

РЦК | 1227,8±174,3 | 146,2±

10,6 | 50,2±

4,9 | 30,4±

2,1 | 0,47±

0,01 | 0,65±

0,01 | 0,69±

0,04 | 0,70±

0,02

При проліферації циліндричного епітелію без запалення (ПЦЕ) ядра клітин мали більші розміри (269,5±23,9 мкм?), ніж ядра при ПЦЕв (212,7±13,6 мкм?). Індивідуальні коливання площі ядер при ПЦЕ досить значні - в межах 40-304 мкм?. Площа, периметр, максимальний та мінімальний діаметри клітин ЦЕ і ПЦЕв відрізнялись, виявлено збільшення ядер і клітин. Так, середня площа клітин при ПЦЕв становила 431,9±22,1 мкм?, а при ПЦЕ - 626,7±37,1 мкм?, тобто параметри клітин ПЦЕ перевищують в 1,5 рази параметри клітин ПЦЕв.

При вивченні параметрів ядер клітин раку цервікального каналу (РЦК) виявлено, що середні значення площі (575,3±76,7 мкм?), периметра, максимального та мінімального діаметрів ядра у 2,9 рази перевищували аналогічні показники у жінок контрольної групи.

Зіставлення результатів гістологічного дослідження біоптатів шийки матки встановило, що тільки у 1 (2%) випадку з 50 хворих без пухлинної патології за морфометричними даними можна було передбачити РШМ. З 47 хворих на РШМ у 2 пацієнток (4,3%) з клінічно вираженим раком шийки матки (,) за морфометричними параметрами був виключений пухлинний процес. Можна припустити, що морфометричні дані більш інформативні при початкових стадіях раку. Морфометричний аналіз для діагностики РШМ виявився більш інформативним, ніж звичайне цитологічне дослідження: 4,3% хибнонегативних результатів порівняно з 11,3% відповідно. Внаслідок проведених досліджень встановлено, що найбільш інформативною є комбінація розмірних ознак: площа, периметр, максимальний і мінімальний діаметри ядер.

Отже, метод морфометричного дослідження дозволяє об'єктивно і достовірно виявити зміни ядер і клітин епітелію шийки матки на ранніх етапах малігнізації. З урахуванням інформативності, вартості і швидкості кінцевого результату комп'ютерний морфометричний аналіз цитологічного матеріалу найбільш перспективний для ранньої діагностики патології шийки матки.

Визначені кількісні значення 25 факторів ризику розвитку РШМ, що дозволяє виділити з них пріоритетні. Наявність фактора ризику у пацієнток має негативне прогностичне значення, відсутність - позитивне. Більш негативне значення прогностичного коефіцієнту означає несприятливий прогноз розвитку РШМ (табл. 3).

З усіх факторів ризику кількісно підтверджена важлива роль раннього початку статевого життя до 17 років (- 0,99), перших пологів до 19 років (- 1,17), наявності контактних кров'янистих виділень (- 1,99), паління тютюну більшее 10 цигарок на день більше 5 років (- 0,90), інфікованості вірусом папіломи 16, 18 типів (- 0,92), вірусом герпесу (- 1,48), підвищення рівня пухлинного маркеру SCC більше ніж, 1,5 нг/мл (- 1,67), гормональної контрацепції більше року (- 0,73), пізньої менопаузи (-0,69), обтяженої на рак спадковості (-1,03), ожиріння (-1,14), поєднання бактеріальних інфекцій (-0,51).

Невелику роль у прогнозі розвитку РШМ мають менархе після 16 років (- 0,22), кількість пологів більше трьох (- 0,45), фіброміома матки (ендометріоз) (- 0,32), безплідність (- 0,22), гормональні (- 0,38) та імунологічні порушення (- 0,30).

При дослідженні значення обтяженої на рак спадковості, ожиріння, гормональної контрацепції, пізньої менопаузи не було виявлено статистичної достовірності (р >0,05), тому ці три ознаки не були внесені в анкету для скринінгу. Пухлинний маркер SCC є специфічним, високоінформативним тільки при поширенному ураженні шийки матки.

По сумі негативних значень прогностичних коефіцієнтів перерахованих факторів стало можливим об'єктивно виявити ризик виникнення РШМ. Із збільшенням числа негативних факторів ризик виникнення РШМ буде збільшуватися. І навпаки, чим менше вказаних негативних факторів, тим імовірність захворювання знижується. Так, групу малого ризику складають хворі з підсумковим прогностичним індексом від 0 до –0,99, помірного ризику – від -1 до -3,99, високого ризику – від –4 і більше.

Таблиця 3

Прогностичні коефіцієнти факторів ризику у прогнозі розвитку РШМ

Фактор ризику | прогност коеф. (х) | достовірність (р)

1. Контактні кров'янисті виділення | -1,99 | <0,001

2. SCC більше 1,5 нг/мл | -1,67 | <0,05

3. Вірус звичайного герпесу -2 | -1,48 | <0,05

4. Ранні перші роди (до 19 років) | -1,17 | <0,05

5. Ожиріння, цукровий діабет | -1,14 | >0,05

6. Обтяжена онкологічна спадковість | -1,03 | =0,05

7. Ранній початок статевого життя (до 17 років) | -0,99 | <0,05

8. Вірус папіломи людини 16,18 типи | -0,92 | <0,05

9. Паління більше 10 цигарок на день більше 5 років | -0,90 | <0,05

10. Гормональна контрацепція | -0,73 | >0,05

11. Менопауза після 55 років | -0,69 | >0,05

12. Поєднання бактеріальних інфекцій | -0,51 | <0,001

13. Staphylococcus | -0,51 | <0,05

14. Trichomonas vaginalis | -0,49 | =0,05

15. Пологи більше 3 | -0,45 | =0,05

16. Порушення гормонального статусу | -0,38 | <0,05

17. Chlamidia trahomatis | -0,35 | =0,05

18. Фіброміома матки (ендометріоз) | -0,32 | =0,05

19. Порушення імунологічного статусу | -0,30 | <0,05

20. Gardnerella vaginalis | -0,29 | >0,05

21. Безпліддя | -0,22 | >0,05

22. Менархе після 16 років | -0,22 | =0,05

23. Сексуальна активність (більше 5 партнерів) | -0,14 | >0,05

24. Ureaplasma | -0,02 | >0,05

25. Великий плід (>4000 г) | -0,003 | =0,05

Разом | -16,91

Середнє значення | -0,67

Практичний інтерес представляють фактори ризику з найбільшими прогностичними значеннями, які можуть бути використані для визначення ризику розвитку РШМ. Високий прогностичний коефіцієнт (більше середнього значення) отримано при наявності у пацієнток контактних кров'янистих виділень (- 1,99), ВЗГ (- 1,48), ранніх пологів (- 1,17), раннього початку статевого життя (- 0,99), ВПЛ (- 0,92), інтенсивного паління (- 0,90), поєднання бактерійних інфекцій (-0,51). Цих 7 факторів ризику достатньо для прогнозування розвитку РШМ, тому що вони мають великий прогностичний коефіцієнт у сукупності з високою статистичною достовірністю отриманих результатів (табл.4).

Таблиця 4

Фактори ризику та їх прогностичні коефіцієнти , які внесені в анкету

Фактори ризику | Прогн. коефіцієнт

Контактні кров'янисті виділення | -1,99

ВЗГ-2 | -1,48

Ранні пологи (до 19 років) | -1,17

Ранній початок статевого життя (до 17 років) | -0,99

ВПЛ (16, 18 типи) | -0,92

Паління (від 10 цигарок на день більше 5 років) | -0,90

Поєднання бактеріальних інфекцій | -0,51

Разом | -7,96

Коректність розподілу хворих за ступенем ризику щодо розвитку РШМ перевірена шляхом підсумку прогностичних коефіцієнтів у групах порівняння. З урахуванням суми прогностичних коефіцієнтів (підсумкового індексу) всіх хворих можна поділити на 3 групи. Групу малого ризику (нульового) з підсумковим прогностичним індексом від 0 до -0,99 становили 27 хворих. З них 25 хворих з фоновими захворюваннями (92,6%) і 2 пацієнтки з передраковими процесами (7,4%). У групі малого ризику відсутні хворі на РШМ. У групу середнього ризику з сумою негативних балів від -1 до -3,99 увійшли 65 хворих, з них 10,8% (7) з фоновою патологією, 24,6% (16) з передраковими процесами, 64,6% (42) - хворі на РШМ. Групу високого ризику при наявності суми негативних значень прогностичних коефіцієнтів -4 і нижче склали тільки хворі на рак (38 пацієнток). Високий відсоток хворих з відповідними діагнозами в групах дає нам право вважати вказаний розподіл за прогностичними коефіцієнтами досить коректним.

Розроблено алгоритм діагностичних заходів ранньої діагностики РШМ та проведена його апробація для діагностики патології шийки матки (рис. 1).

Отримані дані послужили принциповою основою об’єктивного скринінгового підходу до поглибленого обстеження хворих з метою ранньої діагностики РШМ. У групі пацієнток з малим ризиком не треба проводити поглиблене дослідження, зосередивши увагу на інших групах хворих середнього і високого ризику. Якщо при первинному обстеженні у них не виявлена онкологічна патологія, то за анкетними даними оцінювалась необхідність розширення діагностичних заходів, залучення додаткових методів дослідження, визначення тактики спостереження.

Отримана вірогідність практичного використання факторів ризику з додатковим застосуванням комп’ютерної морфометрії клітин у цитологічних мазках при патології шийки матки. У дисертаційній роботі наведені переваги розробленого діагностичного алгоритму раннього виявлення РШМ у хворих з підозрою на рак шийки матки: 815 пацієнток обстежені за загальноприйнятою схемою і 500 хворих з урахуванням запропонованого діагностичного алгоритму. Відсоток виявлення РШМ збільшився з 13,6% до 18,4% відповідно у групах порівняння. У групі пацієнток з підозрою на рак шийки матки, обстежених за розробленою схемою, виявлено 69,6% хворих з ранньою стадією РШМ, що на 18,3% перевищує аналогічний відсоток у групі, що порівнюється. Частка хворих з передпухлинною патологією в групі пацієнток, обстежених за розробленим діагностичним алгоритмом, збільшилася на 13,6%.

Рис. 1. Діагностичний алгоритм раннього виявлення РШМ

Дана методика дозволяє виділити групу онкологічного ризику, тобто виявити серед здорових жінок тих, кому насамперед необхідне проведення активних комплексних заходів, спрямованих на профілактику і ранню діагностику РШМ. Розроблена діагностична система може бути використана для створення скринінгових програм ранньої діагностики РШМ.

Результатом дисертаційного дослідження є створення нового діагностичного алгоритму раннього виявлення РШМ з урахуванням кількісних значень факторів ризику. Комплекс традиційних методів діагностики РШМ повинен бути доповнений комп'ютерною морфометрією епітеліальних клітин, що дозволить об'єктивно оцініти патологічний процес. Цитометричні дані можуть бути використані для створення програми автоматизованої цитологічної діагностики.

ВИСНОВКИ

Розроблений діагностичний алгоритм раннього виявлення раку шийки матки являє собою модель використання інформації про наявність факторів ризику розвитку РШМ для визначення ймовірності розвитку РШМ у хворих на патологію шийки матки.

1.

2.

3.

4.

5.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для раннього виявлення РШМ запропоновані наступні етапи алгоритму діагностичних заходів:

1)

2)

3)

Алгоритм може бути використаний для розробки скринінгових програм. Алгоритм може бути доповнений дослідженням інших факторів ризику і їхнього сполучення для інших нозологій.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

1.

2.

3.

4.

5.

АНОТАЦІЯ

Трунова Т.В. Рак шийки матки: фактори ризику та прогноз. Діагностичний алгоритм раннього виявлення. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.07. - онкологія. - Інститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України, Київ, 2004.

Дисертація присвячена вивченню етіопатогенетичних аспектів розвитку РШМ, кількісній оцінці факторів ризику, ранній діагностиці РШМ. Проведене комплексне клінічне обстеження 630 хворих з фоновими процесами, передраком і раком шийки матки. З них 130 хворих розподілені на три групи порівняння: 32 пацієнтки - фонові захворювання, 18 пацієнток - дисплазія епітелію шийки матки, 80 хворих на рак шийки матки, які обстежені для визначення кількісного значення 25 факторів ризику розвитку РШМ, вивчення можливостей комп'ютерної морфометрії клітин у мазках для ранньої діагностики РШМ. 500 хворих обстежені з урахуванням розробленого діагностичного алгоритму РШМ.

Виявлені найбільш значущі фактори ризику розвитку РШМ: контактні (ациклічні) кров'янисті виділення, вірус герпесу, пологи до 19 років, ранній початок статевого життя (до 17 років), вірус папіломи 16,18 типів, паління більше 10 цигарок протягом більше 5 років, поєднання бактеріальних інфекцій. Діагностичний алгоритм з урахуванням негативних прогностичних значень факторів ризику дозволив розділити хворих на патологію шийки матки на групи малого, середнього і високого ризику розвитку РШМ. Пацієнткам групи середнього та високого ризику необхідна поглиблена діагностика та спостереження.

Комплекс традиційних методів діагностики РШМ повинен бути доповнений комп'ютерною морфометрією (КМ) клітин плоского і циліндричного епітелію. Вивчені діагностичні можливості КМ, яка підвищує достовірність цитологічного дослідження (95,7%), об’єктивізує результати цитологічної діагностики. КМ є перспективним інформативним методом.

Ключові слова: рак шийки матки, фонові і передракові процеси, етіопатогенез, фактори ризику, прогностичний коефіцієнт, діагностичний алгоритм, комп'ютерна морфометрія.

АННОТАЦИЯ

Трунова Т.В. Рак шейки матки: факторы риска и прогноз. Диагностический алгоритм раннего выявления. – Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.07. – онкология. – Институт экспериментальной патологии, онкологии и радиобиологии им. Р.Е.Кавецкого НАН Украины, Киев, 2004.

Диссертация посвящена изучению этиопатогенетических аспектов развития РШМ, количественной оценке факторов риска, ранней диагностике