Міністерство охорони здоров’я України

Львівський національний медичний університет

імені Данила Галицького

ВІЛЬГЕЛЬМ АЛЛА АНДРІЇВНА

УДК: 618.15/16-007.62-089-036.82

ОЦІНКА ЯКОСТІ ЖИТТЯ ТА РЕАБІЛІТАЦІЯ ЖІНОК,

ОПЕРОВАНИХ З ПРИВОДУ ГЕНІТАЛЬНОГО ЕНДОМЕТРІОЗУ

14.01.01 - акушерства та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Львів – 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Пирогова Віра Іванівна

Львівський національний медичний університет

імені Данила Галицького МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Маляр Василь Андрійович

Ужгородський національний університет

МО і Н України,

завідувач кафедри акушерства та гінекології медичного факультету

доктор медичних наук, професор

Жук Світлана Іванівна

Вінницький національний медичний університет

імені М. І. Пирогова МОЗ України,

професор кафедри акушерства та гінекології №1

Провідна установа: Національний медичний університет

імені О. О. Богомольця МОЗ України,

кафедра акушерства та гінекології №1, м. Київ.

Захист відбудеться “07“лютого 2004 р. о 12 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради К35.600.04 при Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України за адресою 79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6).

Автореферат розісланий “05“ січня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук Попович А. І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На сьогодні генітальний ендометріоз залишається надзвичайно актуальною проблемою гінекології. Згідно даних різних авторів, ендометріоз зустрічається у 12 – 50% жінок репродуктивного віку, при цьому частота його у різних категорій хворих може коливатися від 2% до 80% (Л.В.Адамян, В.И.Кулаков, 1998; В.П.Баскаков і співавт., 2002; Haney A.F., 1991; Chatman D.L., 1993; Shaw R.W., 1995; Vercellini P. et al., 1996).

Незалежно від локалізації, генітальний ендометріоз справляє вплив не тільки на функцію уражених та суміжних органів, але й організм у цілому. Тривалий перебіг, зниження працездатності зумовлює соціальну дезадаптацію хворих у віці їх потенційної громадської активності (Л.В.Адамян, 1996; В.П.Баскаков і співавт., 2002). Накопичено достатньо даних, які свідчать, що виражені прояви генітального ендометріозу, особливо зі значним больовим синдромом, спричиняють психосоматичні порушення, неврозоподібні стани, функціональні порушення стану печінки, нирок, серцево-судинної системи тощо (Б.И.Железнов, А.Н. Стрижаков, 1985; Л.В.Адамян і співавт., 1995; А.Н.Стрижаков, А.И.Давыдов., 1996; В.П. Баскаков і співавт., 2002; Fedel L. і співавт., 1992; Olive D., Schwanzl L., 1993; Pavlik R.M., 1995).

Незважаючи на зростання діагностичних можливостей і розширення арсеналу лікувальних заходів, на сьогодні хірургічний метод складає основну частину комбінованої терапії хворих на генітальний ендометріоз (А.І.Іщенко, 1993; А.Н. Стрижаков, А.И.Давыдов., 1996; Л.В.Адамян, В.И.Кулаков, 1998; Redwine D.B, 1993; Dmowski W.P, 1993; Shaw R.W., 1995; Nicklin J.L. et al., 1997; A.E.Schindler et al., 1998). У США генітальний ендометріоз є ведучою причиною госпіталізації та гістеректомій у третини гінекологічних хворих. Питання щодо обсягу хірургічного втручання при генітальному ендометріозі, особливо у хворих перименопаузального віку, залишається дискутабельним (М.М.Дамиров, 1996; В.К.Чайка, 1998; В.И.Кулаков, 2000; Л.В.Адамян, 2000; Hasson H.M., 1993; Helstrom L. et al., 1995; Sutton S., 1997; Thakar R. et al., 1998), однак з огляду на частоту та тяжкість синдрому хірургічної менопаузи, зростає тенденція до проведення органозберігаючих операцій.

Зниження якості життя у 25 – 48% жінок у період перименопаузи значною мірою зумовлене віковим зниженням функції яєчників (В.Е.Балан і співавт., 1996; Е.М.Вихляева, 1997; Т.Ф.Татарчук, 1998; М.А.Репина, 1999; В.П.Сметник, 1999). У той же час, оперативні втручання, що супроводжуються хірургічним виключенням функції яєчників, позбавляючи пацієнтку від одних страждань та небезпеки, реалізуються вираженими змінами гормональної саморегуляції, зсувами гомеостазу, глибокими, нерідко прихованими, емоційними розладами, інколи не менш важливими від передуючого захворювання, що призводить до зміни якості життя, підвищення ризику розвитку серцево-судинної патології і остеопорозу (В.И. Краснопольский, Т.И.Рубченко, 1998; С.И.Аскольская, Л.В.Адамян, 2001; Ю.Э. Доброхотова, О.В.Макаров, 2001; Т.І.Кваша і співавт., 2001; Т.Ф.Татарчук і співавт., 2002). Тривалість і тяжкість постоваріоектомічного синдрому можуть коливатися значною мірою (В.И.Кулаков і співавт., 2000; С.І.Регеда і співавт., 2000). Найважливішим результатом лікувального процесу є не стільки радикалізм по відношенню до захворювання, скільки поліпшення стану загального здоров’я та самопочуття хворої у всіх сферах її діяльності. Одним з сучасних критеріїв оцінки ефективності надання медичної допомоги є якість життя. Оцінка якості життя, як характеристики фізичного, психологічного, емоційного та соціального функціонування, що ґрунтується на суб’єктивному сприйнятті пацієнта, може не відповідати точці зору лікаря, який узагальнює дані лабораторно-інструментальних досліджень (В.А.Орлов, С.Р.Гиляревський, 1992; О.Л.Глазкова, 1996; В.А.Паукер, 1997; Т.И.Рубченко і співавт., 1999; Н.А.Мясоедова і співавт., 2002). У той же час, роботи, присвячені вивченню стану здоров’я та якості життя жінок після хірургічного втручання на статевих органах при генітальному ендометріозі, як критерію адекватності реабілітаційних заходів, малочисельні і неоднозначні (В.А.Паукер, 1997; В.И.Кулаков; Л.В. Адамян, 1999; Т.И.Рубченко і співавт., 1999; В.И.Коновалов, А.В.Воронцова, 2002), тоді як динамічна оцінка якості життя в реальній клінічній практиці може бути одним із параметрів, що визначають обсяг та етапність індивідуальної реабілітаційної терапії.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно плану НДР Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України і є фрагментом комплексної теми “Сучасні аспекти діагностики, профілактики і лікування ендометріозу у жінок”, № держреєстрації 0194U000744.

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження було поліпшення якості життя жінок, оперованих з приводу генітального ендометріозу в обсязі гістеректомії, шляхом розробки комплексу реабілітаційних заходів на основі комплексних клініко-лабораторних досліджень.

Для досягнення мети поставлені наступні задачі:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Об’єкт дослідження: якість життя жінок, оперованих з приводу генітального ендометріозу.

Предмет дослідження: постоваріоектомічний синдром, гормональний гомеостаз, метаболічні процеси, психоемоційні, урогенітальні розлади у жінок після гістеректомії з приводу генітального ендометріозу.

Методи дослідження: анкетні, клінічні, інструментальні, ультразвукові, біохімічні, імуноферментні, морфологічні, цитологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведена диференційована оцінка стану здоров’я та якості життя жінок, оперованих з приводу ГЕ, на основі співставлення даних самооцінки жінок та комплексних клініко-лабораторних обстежень. Вивчено динаміку змін гормонального балансу у динаміці післяопераційного періоду у жінок, яким проведена гістеректомія різного обсягу, при проведенні різних видів реабілітаційної терапії. Визначено кореляційний зв’язок між показниками якості життя жінок, тяжкістю постоваріоектомічного синдрому (ПОЕС), обсягом оперативного втручання, попереднім клінічним перебігом ендометріоїдної хвороби, балансом гонадотропних і статевих стероїдних гормонів. Уточнено значимість різних чинників, що впливають на якість життя жінок після гістеректомії з приводу генітального ендометріозу. Запропоновано диференційовані реабілітаційні заходи поліпшення якості життя жінок та попередження рецидивів захворювання після гістеректомії з приводу генітального ендометріозу. Розроблені критерії етапності, обсягу, орієнтовної тривалості і оцінки ефективності диференційованої реабілітаційної терапії після оперативних втручань з приводу ГЕ.

Практичне значення роботи. Розроблені принципи диференційованої реабілітаційної терапії у жінок, хворих на генітальний ендометріоз, з урахуванням індивідуальних особливостей перебігу захворювання та обсягу оперативного втручання, дають можливість оптимізувати і покращити спадкоємність у наданні лікувально-профілактичної допомоги цій категорії пацієнток. Використання анкетного методу для вивчення стану здоров’я та якості життя жінок після гістеректомії з приводу генітального ендометріозу, удосконалює моніторинг ефективності лікування і дає змогу обґрунтувати і своєчасно здійснити корекцію реабілітаційних заходів.

Запропоновані заходи ранньої післяопераційної реабілітаційної терапії дають змогу попередити розвиток синдрому виснаження яєчників, забезпечують нормалізацію метаболічних процесів та гормонального гомеостазу, що зменшує частоту і тяжкість проявів ПОЕС і покращує якість життя жінок після хірургічного лікування ГЕ. Принципи диференційованої реабілітаційної терапії після оперативних втручань з приводу ГЕ, критерії їх етапності, обсягу, орієнтовної тривалості і оцінки ефективності впроваджені у роботу акушерсько-гінекологічних закладів м. Львова і області, м. Житомира, м. Луцька, м. Тернополя. Основні положення дисертаційної роботи використовуються в навчальному процесі на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти лікарів Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. Дисертанткою особисто проведено вивчення стану проблеми, самостійно проведено анкетування жінок, ретроспективний аналіз адекватності діагностично-лікувальних та реабілітаційних заходів при ГЕ за архівними матеріалами акушерсько-гінекологічних закладів м. Львова та області; клінічне обстеження пацієнток. Хірургічні втручання проводились за участю здобувача. У заборі матеріалу, проведенні морфологічних, біохімічних, імуноферментних досліджень дисертант приймала безпосередню участь. Наукові положення та результати, що виносяться на захист, отримані автором особисто. Автором самостійно проведені узагальнення, аналіз, статистична обробка та викладення отриманих результатів і формулювання висновків.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертаційної роботи викладено на засіданнях Львівської обласної асоціації акушерів-гінекологів (1998, 2000); міжнародній науково-практичній конференції студентів і молодих вчених (Львів, 1999); науково-практичній конференції “Дивина, дивитрен, дивигель - препараты для гормональной заместительной терапии климакса” (Львів, 2000); ІІІ Національному конгресі геронтологів і геріатрів України (Київ, 2000); 10 світовому конгресі з менопаузи (Берлін, 2002); IV міжнародній медичній конференції студентів і молодих вчених ”Медицина-здоров’я XXI сторіччя” (Дніпропетровськ, 2002); міжнародному конгресі ”Менопауза та репродуктивне здоров’я жінки” (Тернопіль, 2002); науково-практичній конференції “Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2003).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 наукових праць, з них 5 у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (3 самостійних), 9 - у матеріалах наукових конференцій, конгресів, з’їздів, 1 методичні рекомендації.

Структура і обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 174 сторінках і складається зі вступу, огляду літератури, розділу матеріали і методи досліджень, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій та списку використаних джерел. Дисертація ілюстрована 36 таблицями, 16 рисунками. Список літератури містить 239 найменувань, з них 133 вітчизняних та російськомовних і 106 зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для виконання поставлених завдань робота виконувалась у три етапи. На першому етапі проведено ретроспективний порівняльний аналіз адекватності реабілітаційних заходів на всіх ланках надання допомоги хворим на ГЕ після оперативного лікування. На другому етапі роботи з метою отримання даних про стан здоров’я, якість життя до та після гістеректомії з приводу ГЕ для обґрунтування диференційованих заходів реабілітаційної терапії, здійснено анкетне опитування 600 жінок через 12 місяців після перенесеної операції. На третьому етапі роботи обстежено 215 жінок, оперованих з приводу ГЕ та доброякісних пухлинних процесів матки. Основну групу спостереження склали 165 жінок з ГЕ, розподілені залежно від обсягу оперативного втручання на 4 підгрупи: І підгрупа - 50 жінок, оперованих в обсязі екстирпації матки з придатками; ІІ підгрупа – 72 пацієнтки після екстирпації матки без придатків або з одним; ІІІ підгрупа – 22 пацієнтки, які перенесли операцію субтотальної гістероваріоектомії; IV підгрупа – 21 пацієнтка після операції субтотальної гістеректомії без придатків або з одним придатком. 50 пацієнток, оперованих з приводу міоми матки, склали групу порівняння, у якій виділено дві підгрупи: І – 25 пацієнток, у яких оперативне втручання проведено в обсязі екстирпації матки без придатків, ІІ – 25 жінок після операції в обсязі субтотальної гістеректомії без придатків. Контрольну групу склали 25 практично здорових жінок у віці перименопаузи та 16 жінок з тривалістю менопаузи 1,5 – 2 роки.

Для верифікації діагнозу, розробки та контролю ефективності лікувальних та реабілітаційних заходів проводили комплексне обстеження, яке включало вивчення гінекологічного, акушерського, соматичного анамнезу, соціально-економічного стану, загальні клінічні і лабораторні методи обстеження, бімануальне гінекологічне дослідження, клінічне обстеження молочних залоз, цитологічне та кольпоскопове обстеження. Ультразвукове обстеження органів малого тазу здійснювали на ультразвуковому апараті "HITACHI - 405" (Японія) за стандартною методикою з використанням трансабдомінального (3,5 МГц) і трансвагінального (5 – 7,5 МГц) датчиків. Для ультразвукової верифікації внутрішнього та зовнішнього ГЕ використовували загальноприйняті критерії (В.Н.Демидов, 1990; С.Г. Хачкурузов, 1996, 1999).

Досліджували показники білкового, вуглеводного та ліпідного обміну. Стан ліпідного обміну оцінювали за рівнем концентрації загальних ліпідів, сироваткового холестерину, ліпопротеїдів високої і низької щільності (ХС ЛПВЩ, ХС ЛПНЩ), тригліцеридів (кров з ліктьової вени брали вранці натще за умови 12-14-годинної перерви між прийомами їжі та отримання негемолізованої сироватки). Співвідношення атерогенних і антиатерогенних ліпопротеїдів оцінювали за холестериновим коефіцієнтом атерогенності за Н.А. Клімовим – К = (ХСзаг. - ХС ЛПВЩ) / ХС ЛПВЩ, який у нормі коливається в межах 3,0 - 4,0 для жінок старших за 45 років.

Рівні гонадотропних (ЛГ, ФСГ, пролактину) і стероїдних статевих (естрадіолу, прогестерону) гормонів, онкомаркеру СА-125 у сироватці крові визначали імуноферментним методом з використанням тест-систем для імуноферментного аналізу “Вектор-Бест” (Росія) у динаміці обстеження та лікування. До оперативного втручання визначення проводились на 5 – 7 добу менструального циклу, у післяопераційному періоді – на 7 добу та через 1, 6 і 12 місяців після операції.

Виконували світлову мікроскопію нативних, фарбованих за Грамом і 1% водним розчином метиленового синього мазків з піхви. Для морфологічного дослідження операційний матеріал фіксували у 10% розчині нейтрального формаліну, після зневоднення у спиртах зростаючої концентрації проводили ущільнення у рідкому парафіні. Зрізи товщиною 5 мкм фарбували гематоксиліном і еозином, вивчали за допомогою світлової мікроскопії.

Оцінку больового синдрому у вигляді кількісного больового індексу проводили за методом Mak Loverly C.M., Shaw D.W. (1995). Відсутність болю оцінювали у 0 балів, слабкий біль - 1 бал, помірний - 2 бали, сильний - 3 бали.

Для оцінки якості життя (ЯЖ) жінок в динаміці дослідження використовували анкету–опитувальник (Л.В.Адамян і співавт., 1998) у власній модифікації, за якою пацієнтки оцінювали свої фізичну активність, психічний стан, соціальне та рольове функціонування, сексуальну функцію, наявність скарг зі сторони інших органів та систем, проводили суб’єктивну оцінку стану здоров’я. Компоненти якості життя оцінювали окремо, сума бальної оцінки всіх питань визначала якість життя (“добра” – 0-5 балів, “задовільна” від 6 до 35 балів, “незадовільна” – більше 35 балів).

Оцінку перебігу ПОЕС проводили за модифікованим менопаузальним індексом (ММІ). Вираженість психоемоційних розладів оцінювали за тестом Ч.Спілбергера – Ю.Л.Ханіна, восьмикольоровим тестом Люшера.

Статистичну обробку результатів досліджень здійснювали з використанням сучасних методів варіаційної статистики за допомогою стандартних програм статистичного аналізу Microsoft Excel 5.0.

Результати досліджень та їх обговорення. Частота оперативних втручань з приводу ГЕ серед загальної кількості операцій зросла з 2,9% (1993 р.) до 12,4% (2000 р.) Серед жінок, оперованих в об’ємі гістеректомії, частота морфологічно верифікованого ГЕ склала у 2000 р. 22,6%. У той же час ретроспективний аналіз реабілітаційних заходів, які здійснюються на різних ланках надання допомоги хворим, оперованим з приводу ГЕ, показав, що диспансерне спостереження за жінками, хворими на ГЕ, є абсолютно недостатнім. Після хірургічного лікування в обсязі гістеректомії з повним або частковим видаленням придатків матки на диспансерному спостереженні знаходилося від 9,22% (1995 р.) до 17,74% (2000 р.) загальної кількості пацієнток із ГЕ. З жінок, які після оперативного лікування перебували на диспансерному спостереженні у 2000 р., періодичну симптоматичну терапію (нестероїдні протизапальні, седативні препарати) отримували 18,1% жінок. Гормональна протирецидивна терапія призначалась 5,71% хворих, замісну гормональну терапію (ЗГТ) з приводу проявів ПОЕС отримувало 3,81% жінок. Отже, адекватна реабілітаційна терапія практично не проводилась у 72,3% жінок, оперованих з приводу ГЕ, внаслідок відсутності спадкоємності між різними ланками надання акушерсько-гінекологічної допомоги.

Дані анкетного опитування 600 жінок були співставленні з тривалістю захворювання, клінічними проявами та терапією, яку отримували пацієнтки перед оперативним втручанням. Більшість жінок (82,5%), що прийняли участь у опитуванні, була у віці найбільшої соціальної активності – від 38 до 45 років. Тривалість захворювання до оперативного лікування коливалась від 2 до 15 років. Для аналізу анкети опитаних жінок були розподілені на шість груп аналогічно підгрупам основної групи обстежених жінок. До проведення оперативного лікування з 600 опитаних 65,0% жінок оцінювали якість життя та свій стан здоров’я як незадовільні (84,12±12,32 бали), 31,67% – як задовільні (24,25±6,23 бали), 3,33% як добрі (2,57±0,34 бали), при цьому незадовільна оцінка стану здоров’я і якості життя корелювала з тривалістю захворювання, вираженістю клінічних проявів, ефективністю отриманого лікування. Незважаючи на значний мозаіцизм у оцінці кожного компоненту ЯЖ, переважаючими у визначенні ЯЖ виявились фізична активність, здатність здійснювати рольове та соціальне функціонування.

Через рік після оперативного втручання на диспансерному спостереженні за місцем проживання перебувало 35,33% опитаних жінок, 40,5% пацієнток спостерігались лікарями, які проводили оперативне втручання, 24,17% жінок під лікарським наглядом не перебували. У цей період 45,0% жінок оцінили стан здоров’я та якість життя як задовільні, однак як “добрі” – тільки 20% анкетованих жінок. Хоча кількість жінок, що були незадоволені якістю життя та станом свого здоров’я, зменшилась майже вдвічі, на особливу увагу заслуговує той факт, що через рік після оперативного втручання не було реального покращення якості життя у 35,0% жінок. Видалення яєчників не було визначальним у самооцінці ЯЖ, оскільки найнижча оцінка якості життя після оперативного втручання дана пацієнтками після тотальної гістеректомії (52,94% незадовільної оцінки ЯЖ), а найбільш високо оцінили післяопераційну ЯЖ жінки, оперовані в обсязі субтотальної гістероваріоектомії (15,0% незадовільної оцінки ЯЖ).

При оцінці стану здоров’я пацієнтками після операції зверталась увага на наявність та характер больового синдрому. Диспареунія відмічена третиною анкетованих жінок (31,67%), з них 36,33% жінок, які перенесли екстирпацію матки (з або без оваріоектомії) і 27% жінок, оперованих у обсязі субтотальної гістеректомії з або без придатків. Біль у ділянці малого тазу, попереку, не пов’язаний зі статевим життям, відмічали 20,5% всіх жінок, які прийняли участь у анкетуванні. Таким чином, навіть радикальне хірургічне лікування без подальшої реабілітаційної терапії не призводить до повного зникнення больового синдрому, що суттєво впливає на показники якості життя.

Більшість пацієнток, які оцінили сексуальну функцію після операції як незадовільну, відмічали страх перед статевим контактом, що реалізувалось дисгармонією у сексуальних стосунках із партнером, у частини з’явилась сексуальна пасивність, зниження лібідо. Однак необхідно відмітити, що зміни сексуальної функції після операції залежали від багатьох чинників – загального стану здоров’я, попереднього перебігу захворювання, наявності больового синдрому, наявності урогенітальних розладів, психоемоційного стану, стосунків зі статевим партнером, на що вказує і низка інших авторів (Балан В.Е. і спів., 1996; Жерновая Я.С., 2002). У той же час, за нашими даними, обсяг оперативного втручання справляє виражений вплив на сексуальну функцію жінок – при інших рівних умовах тільки 6,45±2,29% жінок після тотальної гістеректомії, у тому числі без яєчників, оцінили сексуальну функцію як добру, тоді як після субтотальної гістеректомії як з, так і без яєчників, як добру сексуальну функцію оцінили 20,0 ± 3,50 % (Р<0,05), що аналогічно даним, отриманими іншими дослідниками (Kilkku Р., 1985; Helstrцm L., 1995).

Друге місце серед причин, які знижували ЯЖ після оперативного лікування, займали психоемоційні розлади (депресія, відчуття психічної втоми, тривожності, втрата відчуття цілісної особистості, сприйняття себе як жінки) та порушення сну.

На основному етапі роботи під спостереженням перебувало 215 жінок, оперованих з приводу ГЕ та доброякісних пухлинних процесів матки і придатків. Жительок міста було 139 (64,6%), сільської місцевості – 76 (35,4%). Більшість обстежених жінок (89,43%) були у віці від 36 до 50 років. Середній вік, соціально-економічний стан жінок у групах достовірно не різнилися, однак у жінок основної групи робота у двічі частіше була пов’язана з впливом професійних шкідливостей, емоційними стресами, впливом несприятливих чинників зовнішнього середовища. Екстрагенітальна патологія мала місце у всіх пацієнток, але найвищі показники захворюваності відмічені у жінок основної групи. Гормональне та симптоматичне лікування з приводу ГЕ отримували до звернення у клініку 90,0% пацієнток основної групи, при відсутніх систематичності та адекватності вибору препаратів для гормональної терапії.

Тривалий і виражений больовий синдром, маткові кровотечі, що спричиняли виражену анемізацію, небажання застосовувати гормональну терапію у подальшому або наявність протипоказань до неї, пухлинні процеси у яєчниках, значні розміри доброякісних пухлин матки тощо були показаннями для проведення хірургічного лікування.

Особлива увага була приділена порівняльній оцінці до- та післяопераційного визначення стану шийки матки і яєчників, як одного з чинників, що визначає обсяг оперативного втручання у жінок з ГЕ та доброякісними пухлинами матки. У 40,0% пацієнток основної групи було клінічно діагностовано ендометріоз шийки матки, однак гістологічно ендометріоїдні гетеротопії у шийці матки виявлені тільки у 25,41% випадків, що свідчить про клінічну гіпердіагностику ендометріоїдного ураження шийки матки. Запальні та рубцеві зміни шийки матки, ретенційні кісти, дисплазія легкого ступеню спостерігалися у пацієнток всіх груп з різною частотою. Морфологічно незмінена структура шийки матки мала місце у 13,12% жінок основної групи і у 24,0% групи порівняння, при відсутності ретроцервікального ендометріозу або поширеності ГЕ на перешийок, що означає відсутність у цих випадках показань до проведення тотальної гістеректомії. У той же час, за даними літератури, після проведення субтотальної гістеректомії, патологічні зміни шийки матки у віддаленому періоді мають місце переважно у жінок, у яких до оперативного лікування не було діагностовано або взято до уваги фонові або передракові захворювання шийки матки (М.П.Баскаков і співав., 1991; В.И.Кулаков і співав., 1999; Storm H. і співав., 1992; Hasson H.M., 1993).

Аналіз гістоструктури видалених яєчників показав, що при підозрі на наявність патологічних змін яєчників у 75,15% жінок основної групи, морфологічно підтверджено ендометріоз яєчників у 20,7% випадків, у 8,57% випадків яєчники були нормальної гістологічної структури, а у 20% випадків виявлені лише вікові склеротичні зміни без будь-якої іншої патології. Отже, у 28,57% випадків розширення обсягу операції до проведення оваріоектомії було проведено виключно з профілактичною метою, що призводить до збільшення кількості жінок з хірургічною менопаузою та ПОЕС, на що вказують і інші автори (В.И.Коновалов, А.В.Воронцова, 2002; М.Є.Яроцький, В.О.Товстановська, 2002).

Клінічний моніторинг характеру і часу появи вазомоторних симптомів хірургічної менопаузи показав, що у 51,85% жінок після гістероваріоектомії, припливи жару, підвищена пітливість, нестабільність АТ, приступи або постійне відчуття серцебиття з’явились у період від першого до третього тижня після операції. Тривалість епізодів припливів та їх періодичність значно різнились, однак у жінок з появою вазомоторних проявів протягом першого тижня періодичність (кожну годину) і тривалість (5,12 ± 0,11 хв.) були вищими (Р < 0,05).

Гістероваріоектомія у жінок перименопаузального віку призводила до виникнення виражених психоемоційних порушень. Порушення сну виникло у 7,40% жінок з 7-9 доби післяопераційного періоду, через 6 місяців мало місце у 51,85% жінок. У 59,26% пацієнток спостерігалися два і більше проявів порушення психоемоційного стану.

У жінок, хворих на ГЕ, перебудова при хірургічній менопаузі відбувається на тлі попередніх змін гормональної функції яєчників і гіпоталамо-гіпофізарної системи та тривалої гормональної терапії. У жінок основної групи до оперативного втручання при поєднанні внутрішнього та зовнішнього ГЕ у першу фазу МЦ мало місце збільшення рівнів ЛГ і ФСГ у сироватці крові. Порушення стероїдогенезу у жінок основної групи характеризувалося підвищенням концентрації естрадіолу у ранню фолікулінову фазу циклу при збереженій у межах вікової норми концентрації прогестерону. Особливістю стероїдогенезу у яєчниках при зовнішньому ГЕ було зниження концентрації прогестерону.

Обсяг оперативного втручання впродовж першого року після операції достовірно впливав на гормонального баланс. Різке припинення функції яєчників після гістероваріоектомії внаслідок виключення механізму від’ємного зворотного зв’язку проявлялося в перший тиждень після операції змінами гонадотропної функції гіпофізу, які корелювали з клінічними проявами синдрому хірургічної менопаузи. У жінок 1 і 3 підгруп основної групи на 7 добу після операції виявлялись достовірне підвищення рівня ЛГ і зниження рівня естрогенів у сироватці крові при недостовірних змінах усереднених показників інших досліджуваних гормонів. У 28% жінок 1-ої підгрупи і 18,18% 3-ої підгрупи основної групи гормональні зміни клінічно супроводжувались вираженими вегето-судинними проявами ПОЕС з перших діб після оперативного втручання. Через 1 місяць після гістероваріоектомії у 65,28% пацієнток рівні ФСГ та ЛГ достовірно не різнились від показників у жінок з природною менопаузою, а через 12 місяців рівень естрадіолу у сироватці крові був нижчим, ніж у жінок з природною менопаузою.

Особливу увагу привертають зміни гіпоталамо-гіпофізарної регуляції і гормонопродукуючої функції яєчників у жінок зі збереженими у процесі оперативного втручання яєчниками. Протягом перших місяців після оперативного втручання усереднені рівні гонадотропних гормонів гіпофізу відповідали рівням гормонів у жінок пізнього репродуктивного періоду. Рівень естрадіолу у сироватці крові протягом першого тижня після операції вірогідно не різнився від доопераційного, а через місяць після операції відповідав такому у жінок пізнього репродуктивного періоду. Через 6 місяців після оперативного втручання у 41,94% жінок 2 і 4 підгруп мало місце зростання рівня ФСГ у сироватці крові у 2,29 рази (порівняно з 7 добою після операції) і зниження рівня естрадіолу у 20,43% пацієнток. Ці негативні тенденції наростали у подальшому – через 12 місяців після операції рівень ФСГ зріс у 2,82, ЛГ - у 1,38 рази порівняно з першим місяцем після операції при зменшенні співвідношення ЛГ/ФСГ до 0,7 (табл.1). Найбільшу тривогу викликало прогресивне зменшення рівня естрогенів у сироватці крові у динаміці післяопераційного періоду у 43,48% жінок 2 і 4 підгруп – через 12 місяців після оперативного втручання він достовірно не різнився з аналогічним показником у постменопаузі, що свідчить про розвиток дистрофічних змін у яєчниках, ймовірно, пов’язаних з порушенням кровопостачання внаслідок проведеного оперативного втручання, що узгоджується з даними літератури (Ю.Э.Доброхотова, 1999; Т.И.Рубченко, 1999). Отримані нами дані свідчать про розвиток порушень гормонального гомеостазу у жінок не тільки після гістероваріоектомії, але й при збереженні у процесі оперативного втручання одного або обох яєчників, основна різниця полягає у різній інтенсивності і часовому інтервалі початку реалізації порушень у динаміці післяопераційного періоду. Найбільш виражені зміни рівня естрадіолу у сироватці крові мали місце у жінок, які отримували тривалу

Таблиця 1

Рівні гонадотропних гормонів гіпофізу і стероїдних статевих гормонів у сироватці крові жінок після гістеректомії

через 12 місяців після оперативного втручання

Групи жінок / Гормони | Основна | Природна менопауза

(n=16)

I підгрупа

(n=17) | ІІ підгрупа

(n=18) | III підгрупа

(n=12) | IV підгрупа

(n=11)

ФСГ (МО/л) | 51,40±4,69

(39,2 – 60,7)

** | 23,55±6,07*

(14,8 – 32,3) | 50,33±4,75

(38,7 – 56,7)

** | 17,90±5,20*

(11,9 – 25,6) | 48,06±2,47

(39,6 – 58,5)

ЛГ (МО/л) | 44,27±2,89

(41,4 – 52,1)

** | 16,42±3,00*

(12,6 – 27,2) | 43,51±3,84

(37,9 – 51,3)

** | 19,16±4,80*

(11,6 – 24,2) | 40,45±3,29

(36,9 – 48,8)

Пролактин

(мМО/л) | 270,47±8,91

(256 – 286) | 268,67±9,96

(252 – 290) | 288,67±9,50

(276 – 310) | 254,64±6,76

(244 – 266) | 280,75±37,03

(225 - 361)

Естрадіол

(пмоль/л) | 76,00±12,12

(58 – 96)

** | 155,00±22,78*

(110 – 230) | 98,42±12,06

(85 – 125)

** | 185,73±18,71*

(150– 225) | 85,25±14,88

(62 - 110)

Прогестерон

(нмоль/л) | 1,28±0,82

(1,2 – 1,4) | 1,56±0,11

(1,4 – 1,8) | 1,46±0,12

(1,2 – 1,7) | 1,44±0,11

(1,3 – 1,6) | 1,37±0,24

(1,1 – 1,8)

Примітка: *- вірогідність різниці показників ІІ – IV підгруп основної групи відносно аналогічних показників при природній менопаузі (Р<0,05);

** - вірогідність різниці показників І і ІІІ підгруп основної групи відносно аналогічних показників ІІ – IV підгруп основної групи (Р<0,05).

гормональну терапію перед оперативним втручанням і у яких в процесі оперативного втручання був залишений один яєчник.

Через 6 місяців після операції у жінок, оперованих у обсязі гістероваріоектомії, виявлялись атерогенні зсуви у спектрі ліпопротеїдів. Через 12 місяців після гістероваріоектомії, рівні ХС, ТГ, ХС ЛПНЩ достовірно перевищували рівень контролю та власний до оперативного втручання при паралельному зниженні рівня у крові ХС ЛПВЩ і зростанні внаслідок цього КА.

При проведенні кореляційного аналізу рівнів ФСГ з вазомоторними та психоемоційними проявами ПОЕС, встановлено, що вегето-судинні, психоемоційні прояви ПОЕС виявляються при підвищенні рівня ФСГ понад 30 МО/л у сироватці крові та зниженні концентрації естрадіолу у сироватці крові нижче 200 пмоль/л (табл.1). У жінок після гістероваріоектомії паралельно зі зростанням рівня ФСГ у сироватці крові, наростала тяжкість проявів хірургічної менопаузи. При рівнях ФСГ 39–48 МО/л та естрадіолу 85–125 пмоль/л у сироватці крові 33,33% жінок мали тяжкий ступінь нейровегетативних розладів (медіана суми балів ММІ 38,5), а вже при рівнях ФСГ 39–61 МО/л та естрадіолу 58–96 пмоль/л - 48,15% (медіана суми балів ММІ 43,92). У жінок з тривалістю природної менопаузи 1,5 – 2 роки при майже аналогічних рівнях ФСГ (39–58 МО/л) і естрадіолу (62–110 пмоль/л) тяжкі прояви нейровегетативних порушень виявлялись у 25,0%, при цьому медіана суми балів ММІ була достовірно нижчою – 31,17 бали.

Отримані дані дали підставу виділити чинники ризику виникнення синдрому виснаження яєчників після гістеректомії з залишенням придатків матки. Найбільш суттєвими чинниками ризику є тривалість захворювання на ГЕ, строки та тип гормональної доопераційної терапії, порушення менструальної функції в анамнезі (несвоєчасне менархе, мено-метрорагії).

Одним зі шляхів реального забезпечення ЯЖ та профілактики змін, які виникають у організмі жінок внаслідок хірургічного виключення функції яєчників у репродуктивному та перименопаузальному періодах є проведення реабілітаційних заходів, які мають ґрунтуватися на моніторингу гормональних та метаболічних змін.

Розробка системи реабілітаційних заходів ґрунтувалась на визначених організаційних принципах реабілітації: якомога ранній початок відновної терапії, послідовність її застосування, урахування адаптаційних і резервних можливостей пацієнтки, постійний контроль ефективності. Всім обстеженим жінкам проводився передопераційний психологічний тренінг, який включав надання пацієнтці на доступному рівні відомостей про анатомію і фізіологію жіночих статевих органів та зміни, що відбуваються у жінок при настанні природної менопаузи; окрема бесіда присвячувалась роз’ясненню післяопераційних змін та складанню примірного плану післяопераційного реабілітаційного лікування.

Критеріями обсягу лікувально-реабілітаційних заходів для попередження розвитку синдрому постгістеректомії були вік пацієнток; обсяг оперативного втручання; післяопераційний клініко-морфологічний діагноз; поширеність ендометріоїдного процесу і повнота видалення ендометріоїдних гетеротопій у процесі операції; наявність екстрагенітальної патології; психоемоційні характеристики особистості жінки. З урахуванням виявленої динаміки гормональних та метаболічних змін у жінок після гістеректомії були розроблені диференційовані комплекси реабілітаційних заходів, які розпочиналися з першого тижня післяопераційного періоду. Ефективність реабілітаційної терапії оцінювали за динамікою ММІ через один, три і шість місяців після початку реабілітаційних заходів, паралельно з визначенням рівнів ЛГ, ФСГ, естрадіолу у сироватці крові та анкетуванням жінок.

Комплекс № 1 включав препарат Кратал по 1 таблетці 3 рази на добу протягом 4 тижнів, комплексний полімінерально-вітамінний комплекс “Maxamin forte” (Anglo-French Drugs) по 1 таблетці на добу, які призначались з 3 доби післяопераційного періоду. Залежно від ефективності курс реабілітаційної терапії повторювався через 3 і 6 місяців або здійснювався перехід до реабілітаційних комплексів № 2 або № 3. Комплекс № 2 включав Кратал по 1 таблетці 3 рази на добу, “Maxamin forte” по 1 таблетці на добу, Дивігель (Orion Corporation, Фінляндія) шляхом трансдермального введення по 0,5 мг 1 раз на добу протягом 21 доби і дідрогестерон протягом 10 діб по 10 мг двічі на добу (з 12 доби застосування Дивігелю). Комплекс № 3 включав Кратал по 1 таблетці 3 рази на добу, “Maxamin forte” по 1 таблетці на добу протягом 1 місяця, Дивіну (Orion Corporation, Фінляндія) по 1 таблетці на добу протягом 21 дня у циклічному режимі.

Включення у комплекс реабілітації препарату Кратал, у склад якого входять таурин, густі екстракти глоду та кропиви собачої, патогенетично обґрунтовано його фармакологічними властивостями. Таурин виявляє багатогранний вплив на адренергічні структури: може зменшувати виділення медіаторів, прискорювати катаболізм, прискорює кровоток внаслідок антиагрегантної дії, має виражений судиннорозширюючий ефект завдяки збільшенню продукції простацикліну. Це особливо важливо, оскільки, за даними літератури, продукція судинного простацикліну зменшується з початком менопаузи, тобто з появою дефіциту естрогенів. Окрім того, таурин виявляє гіпохолестеринемічну (контроль холестерогенезу і прискорення елімінації холестерину) та нейропротекторну дії. Екстракти глоду містять флавоноїди, тритерпенові кислоти, ацетилхолін, фітостерини, що забезпечує їм широкий спектр впливу, в першу чергу антиоксидантний та нейротропний ефекти. Екстракт кропиви собачої, що містить алкалоїди, ефірні масла, сапоніни, дубильні речовини і інші фізіологічно активні речовини, забезпечує седативний ефект, який пояснюється посиленням процесів гальмування і зниженням збудливості ЦНС. У ранньому післяопераційному періоді всім оперованим жінкам проводили корекцію волемічних показників, профілактику запальних ускладнень, симптоматичну і загальнозміцнюючу терапію.

Комплекс № 1 отримувало 55 жінок (1 група) після гістеректомії без придатків за умови радикального видалення вогнищ ендометріозу. Комплекс № 2 призначали 25 жінкам після тотальної або субтотальної гістероваріоектомії з візуально проведеним під час оперативного втручання контролем повноти видалення вогнищ ендометріоїдних гетеротопій (2 група). Комплекс № ІІІ отримували 20 жінок після тотальної або субтотальної гістероваріоектомії, з підозрою на наявність невидалених вогнищ ГЕ (3 група).

Групу порівняння склали 27 жінок з тотальною чи субтотальною гістероваріоектомією (1 підгрупа) і 34 жінки після тотальної чи субтотальної гістеректомії без видалення придатків (або з одними придатками) (2 підгрупа), яким проводилась традиційна післяопераційна симптоматична терапія.

Контроль ефективності реабілітаційної терапії через три місяці визначив необхідність зміни обсягу реабілітаційних заходів у частини жінок. У зв’язку з виникненням депресивного стану у 5 (20%) жінок 2 групи і 3 (15%) – 3 групи, після консультації психоневролога комплекс реабілітаційних заходів був доповнений антидепресивною терапією препаратом Золофт, який призначався по 50 мг 1 раз на добу протягом одного місяця.

В процесі проведення реабілітаційної терапії проводилось вивчення емоціональної сфери особистості оперованих жінок. За тестом Люшера у жінок, які не отримували реабілітаційну терапію, виявлені підвищена психічна втомлюваність (48,15%), прихована психічна напруженість (81,48%), у той час у жінок 1 групи стан психологічної напруженості мав місце тільки у 27,27 %, при 8,0% і 5,0% у пацієнток 2 і 3 груп відповідно.

Сексуальна дисфункція через 6 місяців після операції мала місце у 16,15% обстежених жінок, при цьому порушення виявлялись у 63,05% жінок після гістероваріоектомії, що у 3,58 раз частіше, ніж у жінок зі збереженими у процесі операції яєчниками. У 23,53% жінок, які отримували комплекс № 1 реабілітаційної терапії, через 12 місяців після операції відмічалось зниження лібідо, інші порушення сексуальної функції. Гормональний та клінічний моніторинг ефективності профілактики післяопераційного виснаження яєчників, показав, що застосування негормонального комплексу реабілітаційної терапії ефективно попереджує виникнення дисбалансу статевих та гонадотропних гормонів у 67,27% жінок. Лише у 2 (3,64%) жінок виникли скарги на появу вазомоторних симптомів і у 5 (9,09%) на незначні психоемоційні порушення у кінці періоду спостереження (через 12 місяців після операції), що не корелювало з їх гормональним балансом, а пусковим моментом виявився перенесений сильний негативний стрес.

У жінок 2-ї і 3-ї груп, які у комплексі реабілітаційних заходів отримували ЗГТ і протирецидивну терапію ГЕ, при підвищенні рівнів гонадотропних гормонів у сироватці крові зберігалося нормальне співвідношення ЛГ/ФСГ (>1), а середні рівні гонадотропних гормонів були достовірно нижчими порівняно з жінками з хірургічною і з природною менопаузою. Застосування комплексів №2 і №3 реабілітаційної терапії дозволило підтримувати рівні стероїдних гормонів яєчників у сироватці крові жінок на рівні, характерному для ранньої фолікулінової фази жінок пізнього репродуктивного періоду.

Про ефективність гормонального комплексу реабілітаційних заходів свідчить низькій рівень виникнення вегето-судинних (5,0%, медіана суми балів ММІ 14,0), обмінно-ендокринних (5,0%, медіана суми балів ММІ 9,0) та психоемоційних порушень (середніх - 5,0%, медіана суми балів ММІ - 12,0 і тяжких – 12,5%, медіана суми балів ММІ - 17,5), зменшення частоти появи симптомів ПОЕС у 10 раз при підтвердженій однорідності груп спостереження. В поопераційному періоді, продовж одного року спостереження незадовільний психічний стан, незважаючи на проведення реабілітаційної терапії, відмічали майже 25,0% жінок. Крім того, необхідно відмітити, що