МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ

ВАСИЛЕНКО НАТАЛІЯ ВАЛЕНТИНІВНА

УДК 616-053.3-056.54-02:618-36-005.4-008.64]-07-085-036.838

СТАН ЗДОРОВ’Я ДІТЕЙ ПЕРШОГО РОКУ ЖИТТЯ,

ЯКІ НАРОДИЛИСЯ ДОНОШЕНИМИ

ІЗ ЗАТРИМКОЮ ВНУТРІШНЬОУТРОБНОГО РОЗВИТКУ

14.01.10 – педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ - 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Мокія-Сербіна Світлана Олексіївна,

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України,

завідуюча кафедрою педіатрії та клінічної лабораторної діагностики

факультету післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Клименко Тетяна Михайлівна, Харківська медична академія

післядипломної освіти МОЗ України, завідуюча кафедрою неонатології

доктор медичних наук, професор Овчаренко Леонід Сергійович, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії

Провідна установа: Національний медичний університет ім. акад. О. О. Богомольця

МОЗ України, кафедра педіатрії № 4, м. Київ

Захист дисертації відбудеться “10” червня 2004 р. о “13” годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.02 Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України та Інституту гастроентерології АМН України (пр. Правди, 96, м. Дніпропетровськ, 49074)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної ака-демії (вул. Дзержинського, 9, м. Дніпропетровськ, 49044)

Автореферат розісланий “07” травня 2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої ради,

доктор медичних наук М. Б. Щербиніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема затримки внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР) виходить далеко за межі “маловаговості” в неонатальному періоді. Синдром ЗВУР є однією з провідних причин високої перинатальної захворюваності та смертності ( Г. Н. Богданова, 1998, W. M. Gilbert et al., 2003). Так, показник перинатальної смертності серед дітей зі ЗВУР в 4 - 8 разів вищий, ніж у дітей з нормальними показниками фізичного розвитку при народженні (Г. Н. Богданова, 1998, І. І. Логвінова та співавт., 2000). У половини новонароджених, що вижили, в наступному реєструються тяжкі гострі та хронічні захворювання (Г. Н. Богданова, 1998, Т. Л. Гомелла та спіават., 1998). У таких дітей частіше спостерігається постгіпоксична енцефалопатія, відставання у нервово-психічному розвитку та порушення в становленні пізнавальної функції (I. M. Bernstein et al., 2000). Дефіцит маси тіла при народженні є фактором ризику розвитку кардіо-васкулярної патології, в тому числі і синдрому раптової смерті (І. А. Кельмансон, 1999, S. E. Ozenne et al., 2003). Наслідки ЗВУР спостерігаються до 4 - 6 років життя і довше, і навіть деякі захворюваня у дорослому віці пов’язують саме зі ЗВУР (Д. У. Річ-Едварс та співавт., 2000, І. І. Дєдов та співавт., 2002, S. E. Ozenne et al., 2003, L. E. Silver et al., 2003, G. Wolf, 2003).

Поширеність ЗВУР в різних регіонах досить нерівномірна і складає 4-8 % у розвинутих країнах і 6-30 % у країнах, що розвиваються (Т. Л. Гомелла та спіават., 1998). В Україні в окремих регіонах у різних контингентів жінок частота ЗВУР плода коливається від 10 до 31 % (О. І. Сміян, 1996). Прогресивне зниження рівня показників здоров’я репродуктивного покоління, що спостерігається в останнє десятиріччя в Україні, дозволяє прогнозувати подальше зростання цієї патології (В. Є. Дашкевич та співавт., 2001).

Наведені факти свідчать про те, що частота і тяжкість даної патології мають суттєвий негативний вплив на здоров’я та генофонд населення в цілому.

Разом з тим, у літературі відсутні дані, що стосуються розповсюдженості ЗВУР серед доношених новонароджених. Не вивчені також особливості фізичного та нервово-психічного розвитку, соматичної патології, динаміка становлення показників імунітету даної категорії дітей на першому році життя. Окрім того, актуальність проблеми визначається ще й економічним збитком, зумовленим порушеннями в стані здоров’я таких дітей.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом теми науково-дослідницької роботи факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії: “Клінічно-лабораторне обгрунтування раннього та превентивного лікування окремих захворювань ендокринної, серцево-судинної систем та органів травлення у дітей та дорослих” (номер державної реєстрації 0101U000764).

Мета дослідження: підвищення ефективності діагностичних та лікувальних заходів на підставі встановлення особливостей фізичного, нервово-психічного розвитку, імунної реактивності дітей першого року життя, які народилися доношеними зі ЗВУР.

Задачі дослідження:

1. Встановити розповсюдженість ЗВУР серед доношених новонароджених та розробити для діагностики даного стану центильні таблиці фізичного розвитку.

2. Визначити особливості фізичного та нервово-психічного розвитку, соматичної патології дітей першого року життя, які народилися доношеними зі ЗВУР.

3. Вивчити особливості становленя імунітету на першому році життя у дітей, які народилися доношеними зі ЗВУР.

4. З’ясувати діагностичне значення морфологічних показників великих гранульованих лімфоцитів периферійної крові для ранньої діагностики імунологічних порушень та прогнозування інфекційної захворюваності.

5. Оцінити вплив комплексу немедикаментозних заходів (раціональне вигодовування, масаж, лікувальна фізкультура та загартування) на становлення імунітету дітей першого року життя, які народилися доношеними зі ЗВУР.

Об’єкт дослідження: синдром ЗВУР.

Предмет дослідження: стан здоров’я дітей першого року життя, які народилися доношеними зі ЗВУР.

Методи дослідження: анамнестичні, антропометричні, клінічні, імунологічні, цитоморфологічні, статистичні та математичні.

Наукова новизна роботи. Вперше встановлено розповсюдженість ЗВУР та окремих її варіантів серед доношених новонароджених. Визначена роль окремих етіологічних факторів у виникненні ЗВУР при доношеній вагітності. Охарактеризовані особливості перебігу неонатальної адаптації дітей, які народилися доношеними зі ЗВУР. Визначено закономірності фізичного розвитку на першому році життя даної категорії дітей. Вперше встановлено, що динаміка основних показників фізичного розвитку залежить від варіанту ЗВУР. Визначено особливості імунного статусу дітей першого року життя зі ЗВУР та встановлено, що рівень імунної реактивності залежить від ступеню тяжкості ЗВУР. Вперше встановлена діагностична і прогностична роль морфологічних показників великих гранульованих лімфоцитів (ВГЛ) периферійної крові новонароджених. На підставі отриманих даних обгрунтовано можливість прогнозування інфекційної захворюваності на першому році життя. Вперше встановлено наявність зв’язку та його характер між морфологічними показниками ВГЛ та основними показниками клітинного імунітету у новонароджених. Оцінено вплив комплексу немедикаментозних заходів, який включав раціональне вигодовування, масаж, лікувальну фізкультуру та загартування, на становлення імунітету в залежності від ступеню тяжкості ЗВУР.

Практичне значення отриманих результатів. Визначення ролі окремих етіологічних чинників у формуванні синдрому ЗВУР дозволяє своєчасно виділяти групу ризику вагітних. Запропонований спосіб діагностики ЗВУР на основі розроблених центильних таблиць фізичного розвитку новонароджених (Пат. № 47285 А України, МПК 7 А61В5/107. Спосіб діагностики затримки внутрішньоутробного розвитку / С. О. Мокія, Н. В. Василенко (Україна). – № 2001106982; Заявл. 15.10.2001; Опубл. 17.06.2002, Бюл. № 6.) є зручним для практичного застосування. Запропонована методика оцінки адекватності приростів основних показників фізичного розвитку у дітей зі ЗВУР на першому році життя може широко використовуватись в амбулаторній практиці. Розроблений спосіб прогнозування імунного статусу новонароджених на основі дослідження великих гранульованих лімфоцитів (Пат. № 62672 А України, МПК 7 G10N33/53. Спосіб прогнозування імунного статусу новонароджених / С. О. Мокія, І. В. Шелевицький, Н. В. Василенко (Україна).- № 2003043973; Заявл. 29.04.2003; Опубл. 15.12.2003, Бюл. № 12.) може застосовуватися в умовах клінічної лабораторії будь-якого рівня. За результатами досліджень створено комп’ютерну програму визначення показників клітинного імунітету за морфологічними показниками ВГЛ периферійної крові. Результати досліджень впливу комплексу заходів, що включав раціональне вигодовування, масаж, лікувальну фізкультуру та загартування, на становлення імунітету дітей зі ЗВУР, дозволяють рекомендувати обмежувати імунореабілітацію на першому році життя при легкому та середньому ступенях ЗВУР тільки вищезгаданими немедикаментозними заходами.

Результати роботи впроваджено в практику пологових будинків №1 (акт впровадження від 10.01.2003), №2 (акт впровадження від 13.10.2003), відділення новонароджених лікарні №7 (акт впровадження від 17.10.2003), відділення патології новонароджених дитячої лікарні № 4 м. Кривого Рогу (акт впровадження від 5.11.2003), клінічної лікарні № 8 м. Кривого Рогу (акт впровадження від 13.10.2003), обласної дитячої лікарні м. Кіровограду (акти впровадження від 24.10.2003 та 28.10.2003). “

Спосіб діагностики затримки внутрішньоутробного розвитку” та “Спосіб прогнозування імунного статусу новонароджених” запропоновано для включення в Реєстр медико-біологічних та науково-технічних нововведень та використання їх у практиці.

Результати дослідження включено в навчальні програми для лікарів-курсантів та лікарів-інтернів кафедри педіатрії та клінічної лабораторної діагностики факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проаналізовано наукові дані відносно епідеміології, ролі окремих етіологічних факторів ризику ЗВУР; на основі аналізу показників фізичного розвитку 3450 доношених новонароджених, які народилися за період 1999-2001 рр. (за даними медичної документації пологових будинків) розроблено центильні таблиці фізичного розвитку новонароджених та запропоновано спосіб діагностики ЗВУР. Самостійно здійснено динамічне спостереження за 119 дітьми зі ЗВУР та 55 дітьми контрольної групи, проаналізовано їх медичну документацію (історії пологів, історії розвитку новонароджених, амбулаторні карти). Встановлено наявність зв’язку між морфологічними ознаками ВГЛ та основними показниками клітинного імунітету у новонароджених та запропоновано прогнозувати імунний статус на основі вивчення морфологічних ознак ВГЛ.

Проведено детальний аналіз отриманих результатів та їх узагальнення, сформульовано основні висновки і положення роботи, що виносяться на захист.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи представлені на науково-практичній конференції “Актуальні проблеми педіатрії” (м. Київ, 2000 рік); міжнародній науково-практичній конференції “Здорова дитина: ріст, розвиток та проблеми норми в сучасних умовах” (м. Чернівці, 2002 рік); IV Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання педіатрії” (м. Київ, 2002 рік); II Спеціалізованій виставці-ярмарці “Медицина, вода, екологія 2003” в рамках II Міжнародної науково-практичної конференції “Інформоенергетика III тисячоліття: соціолого-сінергетичний та медико-екологічний підходи” (м. Кривий Ріг, 2003 рік); Конгресі педіатрів України “Актуальні проблеми і напрями розвитку педіатрії на сучасному етапі” (м. Київ, 2003 рік); засіданнях регіональної асоціації лікарів-педіатрів Дніпропетровської області (2001 – 2003 роки); наукових конференціях і засіданнях кафедри педіатрії та клінічної лабораторної діагностики факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії (2000 – 2003 роки).

Публікації результатів дослідження. Результати дисертаційної роботи представлено у 5 статтях наукових фахових видань, рекомендованих ВАК України, 1 статті в збірнику наукових праць, 2 тезах наукових конференцій; отримано 3 Деклараційних патенти України на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 123 сторінках друкованого тексту, робота ілюстрована 30 таблицями і 20 рисунками та скла-дається зі вступу, 4 розділів (огляд літератури, матеріали та методи досліджень, 2 розділи власних досліджень), аналізу та узагальнення результатів досліджень, вис-новків, практичних рекомендацій, додатку. Покажчик літератури містить 265 джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Обстежено 119 дітей першого року життя, які народилися у 2000-2002 рр. зі ЗВУР. Наявність, варіант та ступінь тяжкості ЗВУР визначали за власною методикою, на яку отримано Деклараційний патент України на винахід. В дослідження не включали дітей від батьків-наркоманів та алкоголіків, немовлят від багатоплідної вагітності та недоношених, дітей з явними природженими вадами розвитку або кількістю стигм дизембріогенезу більше 5, дітей з анамнестичними, клінічними або лабораторними ознаками внутрішньоутробного інфікування, а також новонароджених, у яких неможливо було визничити гестаційний вік.

Досліджуваних дітей було розподілено на 2 групи в залежності від варіанту ЗВУР. В групу І увійшли діти з гіпотрофічним варіантом (n=41), в групу ІІ – діти з гіпопластичним варіантом (n=78). В кожній з груп виділялися 3 підгрупи в залежності від ступеню тяжкості патології (підгрупа І – діти з легким ступенем гіпотрофічного варіанту (n=26), підгрупа ІІ – діти з середнім ступенем гіпотрофічного варіанту (n=9), ІІІ підгрупа – діти з тяжким ступенем гіпотрофічного варіанту (n=6), ІV – діти з легким ступенем гіпопластичного варіанту (n=16), V – діти з середнім ступенем гіпопластичного варіанту (n=44) та VI підгрупа – діти з тяжким ступенем гіпопластичного варіанту ЗВУР (n=18)).

Контрольну групу склали 55 доношених немовлят без ознак ЗВУР.

Для визначення впливу заходів немедикаментозної реабілітації на становлення імунітету всіх дітей зі ЗВУР було розподілено на дві групи. Групи дослідження були доповнені дітьми, які не перебували під нашим спостереженням від народження, але відповідали критеріям відбору (дані отримано шляхом аналізу історій розвитку дітей (ф.№ 112/о) в умовах поліклініки). Групу дослідження А склали 87 дітей, що перебували на грудному вигодовуванні або отримували адаптовані суміші та повністю виконували рекомендації стосовно фізичного виховання. У групу дослідження Б було включено 90 дітей, які з різних причин (матеріальних, соціальних) вигодовувалися частково адаптованими неінстантними сумішами (Малютка, Малиш, Детолакт), коров’ячим молоком, кефіром та їх розведеннями і не отримували рекомендованого комплексу масажу, лікувальної фізкультури та загартування. В групах дослідження виділялися підгрупи в залежності від ступеню тяжкості патології (серед дітей групи А у 28 було діагностовано легкий ступінь ЗВУР, у 34 – середньої тяжкості, у 25 – тяжкий; в групу Б було включено 30 дітей з легким ступенем ЗВУР, 35 – з середнім та 25 – з тяжким ступенем ЗВУР).

Обстеження новонароджених проводилося за наступною схемою: визначення соціально- економічного статусу сім’ї (освіта батьків, належність до певної соціальної групи, наявність шлюбу, число дітей в сім’ї, шкідливі звички), спадковість (наявність в сім’ї хромосомної патології, спадкових аномалій обміну речовин, природжених вад розвитку, низької маси тіла при народженні), стан здоров’я матері, акушерський анамнез, перебіг вагітності та пологів, антропометричні показники при народженні, визначення гестаційного віку та морфофункціональної зрілості (обстеження по Ballard) (Н. П. Шабалов, 1997), оцінка загального стану, соматичного та неврологічного статусу, нейросонографія, загальноклінічне лабораторне обстеження (загальний аналіз крові, сечі, визначення гематокриту, рівня глюкози, білірубіну в крові та ін. за показаннями).

Спостереження за дітьми здійснювалося протягом всього першого року життя шляхом щомісячного огляду, визначення антропометричних показників, лабораторних та додаткових методів досліджень за показаннями. Оцінка фізичного розвитку та його гармонійності проводилася за допомогою центильних таблиць по І. М. Воронцову (С. Ш. Шамсієв та співавт, 1990). Перинатальні ураження нервової системи діагностували за класифікацією Ю. А. Якуніна (А. Б. Пальчик та співавт., 2000) з урахуванням даних нейросонографії. Психомоторний розвиток дітей досліджувався за методикою В. В. Юр’єва та співавторів (1998), відповідно до якої оцінювали навички та вміння, що характеризують наступні підрівні: загальну моторику, ручну умілість, розвиток мовлення, соціальну адаптацію.

Комплекс імунологічних досліджень проводився на базі кафедри клінічної лабораторної діагностики ФПО ДДМА. Матеріалом для дослідження служила периферійна венозна кров новонароджених з ознаками ЗВУР та новонароджених контрольної групи. Показники клітинного імунітету визначалися за допомогою моноклональних антитіл до СD3+, СD4+, СD8+, СD16+, CD20+, CD25+, CD45RA+, HLADR (виробництво МедБіоСпектр, Москва). Для обліку результатів реакції використовувалися моноспецифічні антитіла до імуноглобулінів миші, мічені пероксидазою.

Вміст основних класів імуноглобулінів у сироватці крові визначали імуноферментним методом із застосуваням наборів “IgG – ИФА – БЕСТ – стрип”, “IgM – ИФА – БЕСТ – стрип”, “IgA – ИФА – БЕСТ – стрип” виробництва ЗАО <Вектор-Бест> та аналізатора імуноферментних реакцій “Уніплан 2000”.

Імунний статус досліджувався в динаміці у віці 1 місяця (закінчення першого критичного періоду становлення імунної системи) та 6 місяців (закінчення другого критичного періоду), якщо на момент обстеження дитина не мала інфекційного захворювання.

З метою вивчення морфологічних особливостей ВГЛ, паралельно із забором венозної крові проводили забір капілярної крові. ВГЛ підраховували у мазках крові за методикою К. П. Зака та співавт. (1992). Визначали рівномірність забарвлення цитоплазми, наявність її дистрофічних змін, характер зернистості, кількість гранул у клітинах.

Центильні таблиці фізичного розвитку новонароджених розроблялися за методикою I. M. Bland et al. (1994).

Аналіз отриманих цифрових даних проводився у пакеті STATISTICA 5,1; використовувалася також програма Microsoft Excel 2000. Достовірність відмінностей між середніми встановлювали за допомогою критерію Стьюдента. За максимальний рівень значущості, при якому відмінності між вибірками вважалися достовірними, було прийнято вірогідність р=0,05. Для порівняння показників більш ніж двох груп застосовувався дисперсійний аналіз. У випадку, якщо дисперсійний аналіз показував наявність значимих відмінностей між середніми, застосовувався t критерій Стьюдента з поправкою Бонферроні. Отримані дані перевірялися застосуванням непараметричного критерію Краскела-Уолліса. Взаємний вплив ЗВУР та окремих факторів, а також достовірність відмінностей між якісними ознаками досліджувалися за допомогою двовходових таблиць сполученості з критерієм хі-квадрат Пірсона (?2). Оцінка динаміки показників фізичного розвитку протягом першого року життя проводилася із застосуванням методів регресійного аналізу. Наявність та характер залежності між морфологічними показниками ВГЛ капілярної крові та основними показниками клітинного імунітету визначалися шляхом дискримінантного аналізу та побудови об’ємних моделей медичних даних за допомогою трикубічних сплайнів з їх наступним аналізом (І. В. Шелевицький, 2002).

Результати досліджень. Нами розроблено спосіб діагностики ЗВУР на основі створених центильних таблиць фізичного розвитку новонароджених (табл.1 - 4), відповідно до якого діагноз ЗВУР встановлюється у випадку, якщо показник маси тіла при народженні не перевищує 10-й центиль відповідно до гестаційного віку.

Гіпотрофічний варіант ЗВУР діагностується у випадку, коли показник маси тіла не перевищує 10-й центиль, а показники зросту, обводів голови та грудей при народженні більші 10-го центилю. Якщо значення показника маси тіла при народженні розташовується у зоні від 5-го до 10-го центилю, встановлюють легкий ступінь гіпотрофічного варіанту ЗВУР, якщо значення показника маси знаходиться у зоні від 3-го до 5-го центилю – його середній ступінь, якщо значення показника маси не перевищує 3-го центилю – його тяжкий ступінь.

Гіпопластичний варіант ЗВУР діагностується у випадку, коли всі основні показники фізичного розвитку (маса, зріст, обводи голови та грудей) не перевищують 10-й центиль. Якщо всі показники фізичного розвитку розташовуються в зоні від 5-го до 10-го центилю – встановлюється легкий ступінь гіпопластичного варіанту ЗВУР, якщо всі показники фізичного розвитку містяться в зоні від 3-го до 5-го центилю – його середній ступінь, а в межах до 3-го центилю – тяжкий.

Таблиця 1

Центильні величини маси тіла доношених новонароджених

в залежності від гестаційного віку

Гестацій-ний вік, тижні | Маса тіла при народженні, г

Р3 | Р5 | Р10 | Р25 | Р50 | Р75 | Р90 | Р97

37 | 2000 | 2200 | 2302 | 2600 | 2925 | 3300 | 3700 | 4000

38 | 2354 | 2500 | 2650 | 2900 | 3150 | 3400 | 3700 | 4091

39 | 2600 | 2700 | 2850 | 3100 | 3350 | 3600 | 3900 | 4200

40 | 2600 | 2700 | 2900 | 3200 | 3450 | 3700 | 4000 | 4355

41 | 2800 | 2900 | 3050 | 3300 | 3600 | 3900 | 4200 | 4500

Таблиця 2

Центильні величини зросту доношених новонароджених

в залежності від гестаційного віку

Гестаційний вік, тижні | Зріст при народженні, см

Р3 | Р5 | Р10 | Р25 | Р50 | Р75 | Р90 | Р97

37 | 44 | 45 | 47 | 49 | 50 | 51 | 53 | 56

38 | 48 | 48 | 48 | 50 | 51 | 52 | 53 | 55

39 | 48 | 49 | 50 | 50 | 52 | 53 | 54 | 56

40 | 49 | 49 | 50 | 50 | 52 | 53 | 54 | 56

41 | 49 | 50 | 50 | 51 | 53 | 54 | 55 | 57

За нашими даними, розповсюдженість ЗВУР серед доношених новонароджених в регіоні складає 6,2%. У 65,5% дітей зі ЗВУР нами було діагностовано гіпопластичний варіант, 34,5% немовлят мали гіпотрофічний варіант ЗВУР. Таке співвідношення окремих варіантів ЗВУР, на наш погляд, є закономірним, оскільки дослідження проводилося методом суцільної вибірки.

Вплив окремих етіологічних факторів на формування ЗВУР оцінювався шляхом аналізу анамнестичних даних.

Таблиця 3

Центильні величини обводу голови доношених новонароджених

в залежності від гестаційного віку

Гестаційний вік, тижні | Обвід голови при народженні, см

Р3 | Р5 | Р10 | Р25 | Р50 | Р75 | Р90 | Р97

37 | 30 | 30 | 30 | 32 | 34 | 35 | 36 | 37

38 | 30 | 31 | 32 | 33 | 35 | 35 | 36 | 37

39 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 37

40 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38

41 | 32 | 33 | 34 | 35 | 35 | 36 | 37 | 37,3

Таблиця 4

Центильні величини обводу грудей доношених новонароджених

в залежності від гестаційного віку

Гестаційний вік, тижні | Обвід грудей при народженні, см

Р3 | Р5 | Р10 | Р25 | Р50 | Р75 | Р90 | Р97

37 | 28 | 28 | 29 | 30 | 32 | 34 | 35 | 36

38 | 28 | 29 | 30 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36

39 | 30 | 30 | 31 | 33 | 34 | 35 | 36 | 36

40 | 30 | 30 | 31 | 33 | 34 | 35 | 36 | 36

41 | 30 | 31,9 | 32 | 34 | 34 | 35 | 36 | 37

Таким чином статистично підтверджено роль у виникненні затримки внутрішньоутробного розвитку таких факторів, як соціальний статус сім’ї (р=0,006 за критерієм ?2), куріння (р=0,013 за критерієм ?2) та вживання алкоголю (р=0,03 за критерієм ?2) матір’ю під час вагітності, неповноцінне харчування вагітної жінки (р=0,01 за критерієм ?2), обтяжений акушерський анамнез (р=0,04 за критерієм ?2).

За нашими даними, діти зі ЗВУР, які перебували під спостереженням, достовірно частіше народжувалися в асфіксії (р=0,02 за критерієм ?2). Так, асфіксія при народженні була діагностована у 14,6% дітей з гіпотрофічним варіантом (в усіх випадках середньої тяжкості), та у 20,5% дітей з гіпопластичним варіантом (середньої тяжкості – в 14,1% випадків, тяжка – в 6,4% випадків). У дітей контрольної групи асфіксію встановлено у 5,5% дітей (в усіх випадках – середньої тяжкості). Серед інших патологічних станів в періоді новонародженості у них достовірно частіше виявлялися коньюгаційні жовтяниці (р=0,03 за критерієм ?2), геморагічні розлади (р=0,03 за критерієм ?2). Так, коньюгаційні жовтяниці, які не підпадали під критерії фізіологічної, у групі гіпотрофіків виявлялися в 34,1% випадків, в групі дітей з гіпопластичним варіантом – в 16,7% випадків, в контрольній групі – у 9,1% дітей. Геморагічні розлади нами спостерігалися у 4,8% дітей з групи гіпотрофіків та 10,3% дітей з групи гіпопластиків, в контрольній групі геморагічних розладів не було.

Аналіз соматичної патології у досліджуваних дітей дозволив виявити вплив внутрішньоутробної затримки розвитку на інфекційну захворюваність на першому році життя, частоту виникнення рахіту та анемії. Так, встановлено статистичну залежність між наявністю ЗВУР та частою захворюваністю на ГРІ (4 рази на рік та більше) (р=0,02 за критерієм ?2). В групі дітей з гіпотрофічним варіантом ЗВУР захворюваність ГРІ 4 рази на рік і більше відзначена у 14,6% дітей, в групі з гіпопластичним варіантом – у 17,9%, в контрольній групі – у 3,6% (різниця між гіпотрофіками і гіпопластиками недостовірна, р=0,6 за критерієм ?2).

В процесі дослідження встановлено залежність частої захворюваності на ГРІ від ступеню тяжкості ЗВУР (р=0,001 за критерієм ?2). Так, серед дітей з легким ступенем ЗВУР частохворіючими були 7,1%, серед дітей з середнім ступенем ЗВУР – 16,9%, серед дітей з тяжким ЗВУР – 33,3%. Це дає підстави зробити висновок, що на часту захворюваність ГРІ впливає не стільки варіант ЗВУР, як ступінь її тяжкості.

Достовірно вищою серед дітей зі ЗВУР була і захворюваність пневмонією (р=0,004 за критерієм ?2). Так, пневмонію на першому році життя перенесли 12,2% гіпотрофіків, 12,8% гіпопластиків та 1,8% дітей контрольної групи.

Анемію діагностовано у 56,1% гіпотрофіків та 57,7% гіпопластиків, в той час, як серед дітей контрольної групи частота анемії становила 10,9% (вплив ЗВУР на частоту виникнення анемії достовірний – р<0,001 за критерієм ?2). Діагноз рахіту встановлено у 51,2% гіпотрофіків та 61,5% гіпопластиків, у дітей контрольної групи симптоми рахіту спостерігалися майже в 2 рази рідше – в 29,1% випадків (вплив ЗВУР на частоту рахіту достовірний – р=0,001 за критерієм ?2).

Аналіз основних показників фізичного розвитку показав, що діти зі ЗВУР відстають по основним параметрам від своїх однолітків протягом всього першого року життя (р<0,001 за критерієм Краскела-Уолліса).

З метою встановлення вікового періоду, відносно якого спостерігаються суттєві відмінності в приростах основних показників фізичного розвитку, застосовувалися методи регресійного аналізу, зокрема побудова сплайну по кожній дитині. Аналіз сплайнових моделей показав, що суттєві відмінності в приростах основних показників спостерігаються відносно віку 6 місяців. Тому порівнювалися щомісячні середні прирости показників окремо у першому та другому півріччях життя.

Дані про динаміку основних показників фізичного розвитку представлені в таблицях 5 та 6 (рівень значущості з урахуванням поправки Бонферроні ? = 0,016) .

Таблиця 5

Динаміка показників фізичного розвитку дітей у першому півріччі життя в залежності від варіанту ЗВУР (m ± у).

Щомісячні середні прирости | Здорові діти (контрольна група)

n=55 | Діти з

гіпотрофічним варіантом ЗВУР

(група I)

n=41 | Діти з гіпопластичним варіантом ЗВУР

(група ІІ)

n=78

Приріст

маси тіла,

кг | 0,84±0,06 | 0,77±0,09* | 0,67±0,06*#

Приріст

зросту,

см | 2,49±0,27 | 2,33±0,28 | 2,54±0,29#

Приріст

обводу голови, см | 1,39±0,14 | 1,57±0,26* | 1,78±0,23*#

Приріст

обводу грудей, см | 1,76±0,28 | 1,90±0,30 | 2,07±0,22*#

Примітки: 1. * – різниця достовірна по відношенню до контрольної групи

2. # - різниця достовірна по відношенню до групи І

В повсякденній практиці педіатра виникають проблеми при визначенні маси тіла, що має бути (зокрема для розрахунку індексу трофіки), у дітей, які народилися доношеними зі ЗВУР. Очевидно, що, враховуючи достовірні відмінності в динаміці маси тіла у дітей зі ЗВУР порівняно із здоровими, не можна з цією метою застосовувати емпіричні формули, розраховані для здорових доношених дітей.

В залежності від варіанту ЗВУР, формула для розрахунку маси тіла, що має бути, повинна мати наступний вигляд:

для дітей з гіпотрофічним варіантом ЗВУР - маса тіла дитини у першому півріччі дорівнює масі тіла при народженні + 770 ? n, де n – вік дитини в місяцях; маса тіла у другому півріччі життя дорівнює масі тіла при народженні + 770 ? 6 + 380 Ч (n - 6);

для дітей з гіпопластичним варіантом ЗВУР - маса тіла дитини у першому півріччі дорівнює масі тіла при народженні + 670 ? n, де n – вік дитини в місяцях; маса тіла у другому півріччі життя дорівнює масі тіла при народженні + 670 ? 6 + 420 Ч (n - 6).

Таблиця 6

Динаміка показників фізичного розвитку дітей у другому півріччі життя в залежності від варіанту ЗВУР (m ± у).

Щомісячні середні прирости | Здорові діти (контрольна група)

n=55 | Діти з

гіпотрофічним варіантом ЗВУР

(група I)

n=40 | Діти з гіпопластичним варіантом ЗВУР

(група ІІ)

n=78

Приріст

маси тіла,

кг | 0,37±0,04 | 0,38±0,09 | 0,42±0,05*#

Приріст

зросту,

см | 1,20±0,20 | 1,31±0,27 | 1,31±0,26*

Приріст

обводу голови, см | 0,63±0,11 | 0,70±0,19 | 0,66±0,16

Приріст

обводу грудей, см | 0,63±0,14 | 0,85±0,26* | 0,77±0,23*

Примітки: 1. * – різниця достовірна по відношенню до контрольної групи

2. # - різниця достовірна по відношенню до групи І

Що стосується інших показників фізичного розвитку, то різниця в помісячних приростах не така значна, але раціонально для їх оцінки внести корективи в загальновідомі формули А. В. Мазуріна та І. М. Воронцова (1985) у відповідності з даними таблиць 5 та 6.

Проте, незважаючи на досить високі темпи росту, і при досягненні віку 12 місяців у дітей зі ЗВУР (особливо при його гіпопластичному варіантові) достовірно частіше спостерігається рівень фізичного розвитку нижче середнього (р<0,0001 за критерієм ?2) та його дисгармонійність (р<0,0001 за критерієм ?2). Так, у групі дітей з гіпотрофічним варіантом ЗВУР 42,5% дітей мали рівень фізичного розвитку нижче середнього. А серед дітей з гіпопластичним варіантом ЗВУР така ситуація спостерігалася у 71,8%. В той час, як серед дітей контрольної групи при досягненні однорічного віку відставання у фізичному розвитку не відзначено взагалі.

Такі ж закономірності встановлено і стосовно гармонійності фізичного розвитку у віці 12 місяців. У дітей контрольної групи в 94,5% випадків спостерігався гармонійний фізичний розвиток, і тільки у 5,5% дітей – дисгармонійний. Серед гіпотрофіків дисгармонійний розвиток мали 35%, різко дисгармонійний – 10% дітей. У гіпопластиків дисгармонійний розвиток спостерігався у 44,9% дітей, різко дисгармонійний – у 1,3% випадків.

Наші спостереження свідчать про те, що діти зі ЗВУР значно частіше, порівняно з немовлятами контрольної групи, мають неврологічну симптоматику в періоді новонародженості. Так, у немовлят з гіпотрофічним варіантом ЗВУР неврологічні розлади в неональному періоді було діагностовано у 70,7% дітей, в той час як у гіпопластиків - у 78,2% випадків. Діти ж контрольної групи мали симптоми перинатального ураження ЦНС достовірно рідше - у 54,5% випадків (р=0,003 за критерієм ?2).В структурі патологічних синдромів, за нашими даними, достовірно переважав синдром пригнічення (р<0,0001 за критерієм ?2). Після досягнення віку 12 місяців діти зі ЗВУР частіше мали відставання та затримку нервово-психічного розвитку (по всім досліджуваним підрівням р<0,05 за критерієм ?2).

Результати проведених нами імунологічних досліджень свідчать про значно нижчі рівні основних популяцій лімфоцитів (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD20+, HLADR) у новонароджених зі ЗВУР порівняно із немовлятами контрольної групи (р<0,05 за критерієм Краскела-Уолліса). Достовірних відмінностей між досліджуваними групами дітей за показниками гуморального імунітету (вміст IgA, IgM, IgG) не спостерігалося (р>0,05 за критерієм Краскела-Уолліса). Після закінчення першого критичного періоду становлення імунітету (у віці 1 місяць) зберігалися достовірні відмінності показників клітинного імунітету (CD3+, CD4+, CD8+, CD16+) як в залежності від варіанту, так і в залежності від ступеню тяжкості ЗВУР (р<0,05 за критерієм Краскела-Уолліса). У віці 6 місяців (після закінчення другого критичного періоду становлення імунітету) у дітей з гіпотрофічним варіантом нами відзначено наближення до показників дітей контрольної групи вмісту супресорів-цитотоксичних (р=0,06) та природних кілерів (р=0,4), а також значення імунорегуляторного індексу (р=0,07). У цьому віці простежується чітка залежність окремих показників імунітету (CD3+, CD4+, CD16+, імунорегуляторного індексу) від ступеню тяжкості ЗВУР: більш тяжкий ступінь ЗВУР характеризується більш низькими значеннями перелічених показників (р<0,05 за критерієм Краскела-Уолліса), а, отже, і більшим ризиком інфекційної захворюваності.

Оскільки при проведенні імунологічних досліджень у дітей раннього віку, особливо новонароджених, ми зіткнулися з низкою проблем (висока вартість сучасних методик, необхідність забору значних об’ємів крові), постало питання про можливість діагностики імунних порушень більш простими способами. З цією метою вивчалися ВГЛ. Дані морфологічного дослідження ВГЛ порівнювалися з даними дослідження імунного статусу тієї ж дитини методом моноклональних антитіл (забір крові для обох досліджень проводився одночасно). Одержані результати було покладено в основу розробленого нами способу прогнозування імунного статусу новонароджених, відповідно до якого в мазках периферійної крові новонароджених визначають показники АЗ (кількість клітин із азурофільною зернистістю, %), КГ (середня кількість гранул у клітинах) та ДЗ (кількість клітин із дистрофічними змінами цитоплазми, %) та розраховують прогностичний індекс (ІП) за наступною формулою:

ІП = (6,1 · АЗ + 59 · КГ) : ДЗ

Тотожність для розрахунку прогностичного індексу встановлена шляхом дискримінантного аналізу отриманих в процесі роботи даних. Розраховане значеня прогностичного індексу порівнюють з критеріальним, яке дорівнює 41 ум.од.. При значенні ІП менше 41 ум. од., прогнозують зниження показників клітинного імунітету та високу імовірність частої інфекційної захворюваності на першому році життя; при значенні ІП більше 41 ум.од. - відсутність імунологічних порушень.

Чутливість запропонованого способу 92%, специфічність – 83%, що підтверджує його досить високу інформативність. Представлений спосіб прогнозування імунного статусу новонароджених є простим у виконанні, доступним для застосування у будь-якій клінічній лабораторії. Запропонований спосіб має наступні переваги:

-

-

-

Шляхом побудови об’ємних моделей даних імунологічних досліджень за допомогою трикубічних сплайнів було встановлено наявність залежності між морфологічними показниками (АЗ, КГ, ДЗ) та показниками клітинного імунітету (CD3, CD4, CD8, CD16). На основі отриманих даних створено комп’ютерну програму визначення показників клітинного імунітету за морфологічними показниками ВГЛ, яка може бути рекомендована для широкого застосування.

Оскільки у немовлят зі ЗВУР, разом зі зниженням основних показників клітинного імунітету ми спостерігали часту інфекційну захворюваність, постало питання про можливість та необхідність проведення реабілітаційних заходів серед даної категорії дітей. На сьогоднішній день ми не маємо імуномодулятора з доведеною ефективністю та безпечністю, який би можна було використовувати у дітей першого року життя для профілактики частої захворюваності на респіраторні інфекції. Тому з метою імунореабілітації вирішено було застосовувати індивідуальні комплекси немедикаментозних заходів (раціональне вигодовування, масаж, лікувальна фізкультура та загартування).

Дітям від моменту народження рекомендувалося грудне вигодовування. При недостатній лактації та неефективності її стимуляції пропонувалося застосування якісних адаптованих сумішей (Нан новий, Нан, Енфаміл, Бона, Хіпп). Якщо дитина народилася з масою, меншою 2500 г, рекомендувалося вигодовувати її до досягнення маси 4 кг спеціальними сумішами для маловагових дітей (ПреНан (Алпрем), Ненатал, Енфалак, Пре-Хіпп). Рекомендації стосовно подальшого вигодовування базувалися на найбільш поширених на сьогодні поглядах (М. В. Чичко та співавт., 2001, А. Г. Лєбєдєв, 2003).

В рекомендаціях, що стосувалися масажу, лікувальної фізкультури та загартування керувалися комплексами, які пропонуються для недоношених дітей (В. Л. Страковская та співавт., 1990). При цьому враховувалися ступінь тяжкості ЗВУР та наявність супутньої патології.

Аналіз впливу комплексу немедикаментозних заходів на імунну реактивність дітей в залежності від ступеню тяжкості ЗВУР показав наступне. Застосування означених заходів, навіть без медикаментозної корекції, дозволило знизити відсоток частохворіючих дітей серед немовлят зі ЗВУР з 28,9% до 10,3%. Достовірними виявилися відмінності між групами з легкою (p=0,02 за критерієм ?2 ) та середньою тяжкістю ЗВУР (p=0,03 за критерієм ?2 ). Даний комплекс позитивно впливав і на основні показники імунітету (спостерігався достовірно вищий вміст CD3+, CD4+, CD16+ лімфоцитів в 6 місяців (р<0,05) у порівнянні з дітьми, яким повний комплекс заходів не застосовувався) .

При тяжкій ЗВУР не спостерігалося статистично значимого впливу рекомендованих заходів на часту захворюваність (р=0,2 за критерієм ?2 ), але у дітей, які отримували повний комплекс, достовірно вищими виявилися показники CD3+ (р=0,02) та CD16+ (р=0,01).

Таким чином, застосування індивідуального комплексу заходів, який включає раціональне вигодовування, масаж, лікувальну фізкультуру та загартування, дозволяє знизити захворюваність ГРІ на першому році життя серед дітей з легким та середнім ступенем тяжкості ЗВУР без призначення імунотропних препаратів. Тому реабілітація на першому році життя даної категорії дітей повинна, у першу чергу, передбачати раціональне вигодовування та фізичне виховання.

ВИСНОВКИ

1. Розповсюдженість ЗВУР серед доношених новонароджених становить 6,2%. В структурі ЗВУР переважає гіпопластичний варіант (65,5%). Розроблені нами центильні таблиці фізичного розвитку новонароджених дозволяють обєктивізувати діагностику ЗВУР.

2. Особливостями фізичного розвитку доношених немовлят зі ЗВУР на першому році життя є відмінність у приростах маси, зросту, обводу голови та грудей в залежності від варіанту ЗВУР, що необхідно враховувати при визначенні рівня фізичного розвитку. У 43,2% дітей, які народилися доношеними зі ЗВУР, діагностовані відставання та затримка нервово-психічного розвитку.

3. У 75,6% доношених немовлят зі ЗВУР в періоді новонародженості діагностуються перинатальні ураження нервової системи, у 22,7 % - коньюгаційні гіпербілірубінемії, у 8,4% - геморагічні розлади. Перший рік життя характеризується високим відсотком частохворіючих дітей (16,8%), дітей з анемією (57,1%) та рахітом (57,9%).

4. У доношених дітей зі ЗВУР на першому році життя спостерігається зниження основних показників клітинного імунітету (CD3, CD4, CD4/CD8, CD16). Більш тяжкий ступінь ЗВУР характеризується більш низькими показниками.

5. Морфологічне дослідження ВГЛ в періоді новонародженості дозволяє прогнозувати імунні порушення та інфекційну захворюваність на першому році життя.

6. Застосування індивідуального комплексу немедикаментозних заходів (раціональне вигодовування, масаж, лікувальна фізкультура та загартування), без призначення медикаментозних імунотропних засобів, дозволяє знизити відсоток частохворіючих дітей серед немовлят зі ЗВУР з 28,9 % до 10,3 %.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для встановлення діагнозу ЗВУР у доношених немовлят доцільно