АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ГЕМАТОЛОГІЇ ТА ТРАНСФУЗІОЛОГІЇ

ВИДИБОРЕЦЬ Станіслав Володимирович

УДК: 616.155.194.8:616.1/.4-08:574.11

ЗАЛІЗОДЕФІЦИТНА АНЕМІЯ В КЛІНІЦІ ВНУТРІШНІХ ХВОРОБ:

МЕТАБОЛІЧНІ ПОРУШЕННЯ ТА ЇХ КОРЕКЦІЯ

14.01.31 - гематологія та трансфузіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ-2004

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Науковий консультант доктор медичних наук, професор

Гайдукова Світлана Миколаївна,

Київська медична академія післядипломної

освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України,

завідувач кафедри гематології

та трансфузіології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Третяк Наталія Миколаївна,

Інститут гематології та трансфузіології АМН України, завідувач відділення

захворювань системи крові з групою клінічної біохімії

доктор медичних наук

Масляк Звенислава Володимирівна,

Інститут патології крові та трансфузійної медицини АМН України,

завідувач відділення гематології

доктор медичних наук, професор

Маленький Василь Павлович,

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України,

завідувач кафедри госпітальної терапії з курсом гематології

Провідна установа – Науковий центр радіаційної медицини, Інститут клінічної радіології, АМН України, м. Київ.

Захист відбудеться “15” червня 2004 року о 1400 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.612.01 в Інституті гематології та трансфузіології АМН України (04060, м.Київ, вул. М.Берлинського, 12).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту гематології та трансфузіології АМН України за адресою:04060, м.Київ, вул.М.Берлинського, 12.

Автореферат розісланий “7” травня 2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Коміссаренко В.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Залізодефіцитна анемія (ЗДА) є однією із актуальних проблем сучасної медицини (Дворецкий Л.И., 1999; Allen L.H., 2000; Бебешко В.Г., Бруслова К.М., 2001). Так, у структурі всіх анемій питома вага ЗДА складає понад 80% (Гусева С.А., 2000; Воробьев П.А., 2001). У зв’язку з цим, ще в 1987 році ВООЗ розробила концепцію гемоглобінового оздоровлення населення земної кулі, оскільки на той час понад 500 млн. мешканців Землі мали латентний або явний дефіцит заліза. Як свідчать епідеміологічні дослідження останнього часу, зазначена проблема є далекою від остаточного вирішення і залишається актуальною як для розвинутих країн, так і для таких, що розвиваються (Freire W.B., 1997; Looker A., 1997; Thu B.D. et al., 1999; ВООЗ, 2000; 2001).

У клінічній практиці досить часто зустрічаються соматичні захворювання, що супроводжуються дефіцитом заліза або вторинними порушеннями його метаболізму (Масляк З.В., 1999; Дворецкий Л.И., 2002: Blackwell S., Hendrix P.C., 2002). При анеміях, що пов’язані із дефіцитом заліза, спостерігаються значні порушення метаболізму в організмі внаслідок анемічної гіпоксії та сидеропенії (Wick M. et al., 1995; Лановенко І.І. і співавт. 1997; 2002). Поєднання ЗДА з іншими захворюваннями внутрішніх органів, з одного боку, призводить до виникнення синдрому взаємного обтяження захворювань та тяжчого їх перебігу, а з іншого - ускладнює повноцінне лікування як захворювань внутрішніх органів, так і самої ЗДА (Бондарчук С.В., Маленький В.П., 2001; Воробьев П.А., 2001).

У дослідженнях, що присвячені ЗДА, увага здебільшого була спрямована на вивчення особливостей обміну заліза в організмі та змін гемопоезу (Lach A., Saleem A., 1995; Gambino R., 1996; Горобець Н.І., 1999; Петухов В.И. и соавт., 2003). Роботи, у яких висвітлено стан вторинних метаболічних порушень при ЗДА, є поодинокими, з розрізненими фактичними даними і не вирішують проблему взаємозв’язку порушень обміну заліза та вторинних метаболічних змін на фоні гіпоксії та сидеропенії (Аношина М.Ю. і співавт., 1997; Горобець Н.І., 2000; Мошинская О.В. и соавт., 2001).

При ЗДА і, зокрема, при її поєднанні з іншими соматичними захворюваннями, не досліджено вміст біологічно активних речовин, що відіграють суттєву роль у патогенезі формування чисельних синдромів. У клініці внутрішніх хвороб діагностичними та диференційно-діагностичними маркерами при патологічних станах і додатковими лабораторними критеріями оцінки ступеня важкості перебігу захворювань та якості лікування є біологічно-активні речовини, насамперед, вільний гістамін (ВГ), вільний серотонін (ВС), вільний гепарин (ВГН), молочна (МК) та піровиноградна (ПВК) кислоти, а також один із показників метаболічної інтоксикації в організмі – молекули середньої маси (МСМ). Поза увагою дослідників залишилась і еритроцитарна ланка підтримки гомеостазу у хворих на ЗДА. Не проводилась комплексна оцінка вмісту в еритроцитах 2,3-дифосфогліцеринової кислоти (2,3-ДФГ) – універсального маркера гіпоксичних станів і вмісту в них функціонально значимих хімічних елементів (ХЕ) – заліза, міді, цинку.

У зв’язку із викладеним, актуальність дослідження визначається як соціально-медичною значущістю проблеми, оскільки на ЗДА хворіють працездатні люди, діти та жінки репродуктивного віку, так і недостатнім вивченням деяких патогенетичних механізмів виникнення і перебігу вторинних метаболічних розладів, що супроводжують ЗДА, зокрема, при її поєднанні з іншими захворюваннями внутрішніх органів. Залишаються недостатньо чітко сформульованими критерії діагностики ступеня вторинних обмінних порушень при ЗДА, а існуючим методам їх медикаментозної корекції властива недостатня ефективність.

Таким чином, комплексне дослідження клініко-метаболічних механізмів при ЗДА представляє безсумнівний інтерес, оскільки дозволить з’ясувати стан вторинних метаболічних порушень у хворих на ЗДА, їх роль в перебігу ЗДА при соматичній патології та патогенетично обгрунтувати напрямки терапевтичної корекції зазначених змін в організмі.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є самостійним завершеним комплексним науковим дослідженням, що виконане в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (№ державної реєстрації: 0197U017103). Дисертаційне дослідження є фрагментом наукової програми “Раптова смерть: вивчення нейроімунних механізмів розвитку гострої серцево-судинної і церебро-васкулярної патології. Розробка комплексних діагностичних тест-систем для виявлення груп ризику, засобів профілактики та лікування” (№ державної реєстрації 0199U000213, БК 69.9), науково-дослідної роботи “Вивчення особливостей клініко-гематологічних рис та фенотипу субстратних клітин у пацієнтів з лімфо- та мієлопроліферативними захворюваннями” (№ державної реєстрації 0193U040741, БК 36.9) кафедри гематології та трансфузіології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Мета роботи - виявлення особливостей клініко-метаболічних порушень при ЗДА та її поєднанні з деякими соматичними захворюваннями для розробки методів оцінки ступеня важкості перебігу захворювання, уточнення патогенетичних механізмів розвитку ЗДА при соматичних захворюваннях і оптимізації діагностики та лікувальної тактики.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Об’єкт дослідження – хворі на залізодефіцитну анемію, виразкову хворобу, цукровий діабет, аутоімунний тиреоїдит, хронічний бронхіт, первинні донори крові.

Предмет дослідження – відмиті еритроцити периферичної венозної крові, плазма та сироватка крові.

Методи дослідження. У роботі використано загальноклінічні, біохімічні, радіоімунологічні методи, метод атомно-абсорбційної спектроскопії. Верифікація наявності супутньої патології, проведення диференційної діагностики та уточнення функціонального стану внутрішніх органів проведені із застосуванням інструментальних та спеціальних методів обстеження хворих: рентгенологічних, езофагогастродуоденоскопії з пункційною біопсією і наступним гістологічним дослідженням, ультразвукового обстеження, радіоізотопної ренографії, реовазографії кінцівок, пункційної біопсії щитоподібної залози з наступним гістологічним дослідженням, функціональних методів оцінки порушення функції зовнішнього дихання. Дослідження проводили поетапно. На підставі вивчення змін клініко-лабораторних даних здійснювали порівняльну оцінку ефективності лікування. Результати дослідження статистично опрацьовані.

Наукова новизна. Вперше проведено комплексне клініко-лабораторне дослідження вторинних метаболічних порушень у хворих на ЗДА, зокрема, при її поєднанні з такими захворюваннями внутрішніх органів як виразкова хвороба, цукровий діабет, аутоімунний тиреоїдит, хронічний бронхіт. Досліджено патогенетичне значення змін вмісту в плазмі крові ВГ, ВС, ВГН, МК і ПВК та МСМ у сироватці крові, 2,3-ДФГ та ХЕ в еритроцитах периферичної крові в розвитку та проявах ЗДА, яка перебігає при супутній патології внутрішніх органів. Встановлено особливості порушень вмісту в плазмі крові ВГ, ВС, ВГН, МК і ПВК та МСМ у сироватці крові.

Встановлено кількісні параметри порушення вмісту в еритроцитах периферичної крові 2,3-ДФГ та ступінь змін вмісту функціонально значимих ХЕ – заліза, міді і цинку у відмитих еритроцитах периферичної крові хворих на ЗДА.

Вперше на підставі аналізу та узагальнення отриманих результатів комплексного клініко-біохімічного дослідження визначено новий синдром при ЗДА – синдром ендогенної метаболічної інтоксикації.

Розроблено диференційовані критерії оцінки ступеня важкості перебігу ЗДА. Встановлено, що ступінь важкості перебігу ЗДА визначається клінічними проявами та вираженістю біохімічних змін, які характеризують вторинні метаболічні порушення.

Вперше проведено аналіз особливостей клініко-лабораторних даних, метаболічних порушень та перебігу ЗДА на фоні захворювань внутрішніх органів, що найчастіше зустрічаються у клінічній практиці.

На підставі комплексного вивчення клінічних особливостей та біохімічних параметрів запропоновано нову клінічну класифікацію ЗДА.

Вперше, застосовуючи сучасні математичні методи дослідження, встановлено корелятивні взаємозв’язки між ступенем сидеропенії, показником концентрації гемоглобіну та 2,3-ДФГ в еритроцитах і показниками, що характеризують вторинні метаболічні порушення при ЗДА.

Розроблено нові методи визначення ВГ та ВС в одній пробі біосубстрату та ВГН. Розроблено новий спосіб одержання гепарину.

На підставі проведених досліджень вперше розроблено принципи диференційованої патогенетично обгрунтованої медикаментозної корекції виявлених вторинних метаболічних порушень у хворих на ЗДА.

Практичне значення одержаних результатів. Результати комплексного вивчення вторинних метаболічних порушень у хворих на ЗДА дозволяють проводити оцінку ступеня важкості перебігу захворювання та диференційовано оптимізувати лікувальну тактику.

Розроблено нові методи визначення ВГ та ВС в одній пробі біосубстрату та ВГН, які можуть застосовуватися при проведенні наукових досліджень та в клінічній практиці. Результати дослідження стали підгрунтям для отримання деклараційного патенту України №45127 МПК-6 А61К31/715 Спосіб одержання гепарину / Михайличенко Б.В., Видиборець С.В. - № 2001053488; Заявлено від 23.05.2001 р.; Опубліковано 15.03.2002, бюл. №3.- 8 с.

На підставі отриманих результатів досліджень розроблено клінічну класифікацію ЗДА, що була представлена для наукової дискусії на наукових форумах та оприлюднена у науково-практичних виданнях. У подальшому вона може використовуватися в клінічній практиці.

Результати досліджень і розробки впроваджені в педагогічний процес кафедри гематології та трансфузіології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України. Навчальний посібник “Залізодефіцитна анемія” рекомендовано Міністерством освіти і науки України для навчання студентів медичних університетів (рішення №14/18.2-424 від 02.04. 2001 р.).

Результати наукових пошуків лягли у основу двох інформаційних листів та двох методичних рекомендацій, що були впроваджені в діяльність 12 установ практичної охорони здоров’я: Київської обласної клінічної лікарні, Баришевської, Білоцерківської, Бориспільської, Іванківської, Обухівської, Миронівської, Сквирської, Фастівської, Яготинської центральних районних лікарень Київської області, Ніжинської центральної міської лікарні Чернігівської області та Черкаського обласного онкологічного диспансера.

Особистий внесок здобувача. Дисертант самостійно склав та виконав програму дослідження, проаналізував та узагальнив дані літератури, зробив відповідні висновки. Клінічні дослідження, як і представлені результати експериментальних досліджень, дисертант проводив особисто. Спеціальні біохімічні методики були виконані дисертантом особисто в лабораторії аналізу біологічно-активних речовин кафедри судової медицини Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м.Київ) за консультативною допомогою професора Михайличенка Б.В. Визначення вмісту хімічних елементів у відмитих еритроцитах периферичної венозної крові атомно-абсорбційним спектрофотометричним методом проводили в хіміко-аналітичній лабораторії Інституту електрозварювання ім. Є.О. Патона НАН України (м.Київ) спільно з завідувачем лабораторії хіміком-аналітиком Е.Я. Лєбєдєвою.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертаційних досліджень доповідали та обговорювали на засіданнях обласного товариства терапевтів (Київ, 1997; 2002), ХІV-му з’їзді терапевтів України (Київ, 1998), науково-практичній конференції молодих вчених та фахівців “Сучасні проблеми гематології та трансфузіології” (Київ, 1998), другій науково-практичній конференції “Актуальні проблеми експериментальної медицини” (Київ, 1998), науково-практичній конференції, присвяченій 80-річчю заснування КМАПО ім.П.Л.Шупика (Київ, 1998), науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні питання клінічної гематології та трансфузіології” (Київ, 1999), республіканській науково-практичній конференції “Вчені Поділля: фундаментальні наукові праці” (Хмельницький, 1999), науково-практичній конференції “Проблеми військової охорони здоров’я” (Київ, 1999), ІІІ науково-практичній конференції “Нетрадиційні методи діагностики та лікування” (Київ, 1999), Всеросійській науковій конференції з міжнародною участю “Исследование качества жизни в медицине” (Санкт-Петербург, 2000), ІІІ національному конгресі анестезіологів України (Одеса, 2000), першій науково-практичній конференції “Сучасні проблеми невідкладних станів” (Київ, 2000), Російській науково-практичній конференції “Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии” (Санкт-Петербург, 2000), засіданні міського товариства гематологів (Київ, 2000), ХІV і ХVI науково-практичних конференціях “Актуальні питання клінічної фармакології” (Київ, 2001; 2002), науково-практичній конференції “Медикаментозна та немедикаментозна профілактика та відновне лікування в клінічній практиці” (Київ, 2001), засіданні міського товариства гастроентерологів (Київ, 2001), IV з’їзді гематологів і трансфузіологів України (Київ, 2001), республіканській конференції “Актуальные вопросы гематологии, трансфузиологии и внутренней медицины” (Караганда, 2002), науково-практичній конференції “Актуальні питання невідкладних станів” (Київ, 2002), першій науково-практичній школі-семінарі з гематології та трансфузіології (Київ, 2002), конгресі українських лікарських товариств (Луганськ, 2002), міжнародних симпозіумах “Епідеміологія залізодефіцитних станів. Їх лікування та профілактика” (Київ, 2003), “Залізодефіцитна анемія: проблеми та шляхи вирішення” (Львів, 2003), VII з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Тернопіль, 2003), республіканській конференції з міжнародною участю “Actualitati in hematologie si transfuziologie” (Кишинів, 2003).

Публікації. За темою дисертаційного дослідження опубліковано 58 робіт, з яких 41 стаття у фахових виданнях, які рекомендовані ВАК України, із них – 31 одноосібно. Видано навчальний посібник (у співавторстві) та підручник (у співавторстві, рекомендовано Міністерством освіти і науки України як підручник для студентів медичних університетів, рішення №1/11-2230 від 26.04. 2001 р.), 2 методичні рекомендації, 2 інформаційні листи та 14 тез доповідей, отримано 1 деклараційний патент на винахід.

Структура дисертації та її обсяг. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів досліджень, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків і практичних рекомендацій. Дисертація викладена на 346 сторінках, містить 125 таблиць. Список використаних літературних джерел складається із 423 найменувань, в тому числі: українською мовою – 53, російською – 230, 140 – зарубіжних, з яких 138 - англійською мовою.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Огляд літератури. В результаті аналізу даних літератури з питань етіології, патогенезу формування основних симптомів та синдромів, діагностики та лікування ЗДА, обгрунтовано актуальність наукової задачі, окреслено коло недостатньо висвітлених питань, визначено перспективні напрямки наукових досліджень, зокрема, з вивчення особливостей та ступеня вторинних метаболічних порушень у хворих на ЗДА при поєднанні її перебігу із аутоімунним тиреоїдитом, виразковою хворобою, хронічними неспецифічними захворюваннями легень, цукровим діабетом і опрацювання на цій основі ефективних напрямків лікування.

Матеріал і методи дослідження. Було обстежено 312 хворих (143 чоловіків і 169 жінок), серед яких - 191 хворий на ЗДА (86 чоловіків і 105 жінок), решта – 121 хворий (57 чоловіків і 64 жінки) мали захворювання внутрішніх органів, але нормальні показники периферичної крові та параметри, які характеризують обмін заліза. Всі обстежені хворі лікувалися у відділеннях терапевтичного профілю, поліклініці та відділеннях гематології Київської обласної клінічної лікарні, Головного військового госпіталю Міністерства оборони України, ендокринології Київського обласного ендокринологічного диспансеру. Всі обстежені хворі віком від 20 до 59 років залежно від наявності ЗДА та захворювання внутрішніх органів, на фоні якого спостерігався розвиток ЗДА, були об’єднані у одинадцять груп.

І група – 27 хворих (15 чоловіків і 12 жінок) на виразкову хворобу з нормальними параметрами периферичної крові та показниками метаболізму заліза;

ІІ група – 40 хворих (16 чоловіків і 24 жінок) на ЗДА, у яких наявність захворювання була обумовлена хронічними крововтратами на фоні виразкової хвороби;

ІІІ група – 23 хворих (11 чоловіків і 12 жінок) на цукровий діабет з нормальними параметрами периферичної крові та показниками метаболізму заліза;

ІV група – 41 хворий (19 чоловіків і 22 жінки), у яких ЗДА поєднувалась із цукровим діабетом;

V група – 17 хворих (8 чоловіків і 9 жінок) на ЗДА, у яких ЗДА поєднувалась із цукровим діабетом, що був ускладнений хронічною нирковою недостатністю (ХНН);

VІ група – 25 хворих (11 чоловіків і 14 жінок) на аутоімунний тиреоїдит з нормальними параметрами периферичної крові та показниками метаболізму заліза;

VІІ група – 42 хворих (18 чоловіків і 24 жінки) на ЗДА, перебіг якої поєднувався із аутоімунним тиреоїдитом;

VІІІ група – 22 хворих (9 чоловіків і 13 жінок) на хронічний необструктивний бронхіт (ХНБ) з нормальними параметрами периферичної крові та показниками метаболізму заліза;

ІХ група – 20 хворих (10 чоловіків і 10 жінок) на ЗДА, у яких хвороба перебігала на фоні хронічного необструктивного бронхіту;

Х група – 24 хворих (11 чоловіків і 13 жінок) на хронічний обструктивний бронхіт (ХОБ) з нормальними параметрами периферичної крові та показниками метаболізму заліза;

ХІ група – 31 хворий (15 чоловіків і 16 жінок) на ЗДА, у яких хвороба перебігала на фоні хронічного обструктивного бронхіту.

Контрольну групу склали 45 первинних донорів (25 чоловіків і 20 жінок) Центру крові Міністерства оборони України віком від 20 до 52 років. Усі донори були практично здорові. При дворазовому лабораторному дослідженні у них не було виявлено маркерів гепатитів В і С, а також ВІЛ-інфекції/СНІДу. Всім обстеженим донорам було зроблено розгорнутий аналіз периферичної крові та визначено біохімічні показники.

В роботі використано загальноклінічні та біохімічні методи. При цьому вивчали анамнез, дані фізикального обстеження, результати загальних аналізів крові, загальноклінічних біохімічних досліджень, показники вмісту заліза в сироватці, загальної залізозв’язуючої здатності сироватки крові, ненасиченої залізозв’язуючої здатності сироватки крові, коефіцієнт насичення трансферину залізом. Радіоімунологічні методи застосовували для визначення вмісту феритину і дослідження гормонального статусу. Визначення вмісту ВГН у плазмі крові обстежених здійснювали за розробленим нами способом, вмісту ВГ і ВС у плазмі крові - флюориметричним методом на аналізаторі “БИАН-130”-“БИАН-100”, вмісту ВГ - за методикою І.О. Концевич і співавт. (1985), а ВС - за методикою І.О. Концевич, В.О. Сушко (1987), вмісту МК і ПВК у плазмі крові - за В.С. Асатиані (1969), а вмісту МСМ у cироватці крові - за Н.І. Габріелян, В.І. Ліпатової (1984). Вміст в еритроцитах периферичної крові 2,3-ДФГ здійснювали неензиматичним методом за І.С. Луганової, М.Н. Бліновим (1975). Вміст хімічних елементів (ХЕ) – заліза, міді, цинку у еритроцитах проводили методом атомно-абсорбційної спектроскопії на спектрофотометрі “TECHTRON-AA-4” фірми “Varian” (Aвстралія). Кількість ХЕ в пробах, що аналізували, виражали в мкг/г маси висушених еритроцитів.

Для верифікації наявності супутньої патології, проведення диференційної діагностики та уточнення функціонального стану внутрішніх органів застосовували інструментальні та спеціальні методи обстеження хворих: рентгенологічні, езофагогастродуоденоскопію з пункційною біопсією і наступним гістологічним дослідженням, ультразвукове обстеження, радіоізотопну ренографію, реовазографію кінцівок, пункційну біопсію щитоподібної залози з наступним гістологічним дослідженням, функціональні методи оцінки порушення функції зовнішнього дихання. Дослідження проводили поетапно. Хворі на ЗДА по мірі формування груп розподілялися на дві підгрупи: А, які отримували базисне лікування та моноферотерапію засобом Тардиферон-ретард із розрахунку на елементарне залізо - 2 мг/кг/добу маси тіла; Б, які окрім зазначеного отримували внутрішньо Кверцетин 1,0 двічі щодоби впродовж трьох тижнів. На підставі вивчення змін клініко-лабораторних даних на 7-21-90-й день спостереження здійснювали порівняльну оцінку ефективності лікування.

Результати проведених досліджень оброблені на персональному комп’ютері із застосуванням пакету прикладних програм “Statgraf” (v. 2.6., USA) та “STATISTICA 5.5a” (фірми StartSoft Inc., USA), інтегрованої системи для комплексного статистичного аналізу і обробки даних у середовищі Windows із використанням модулів “Basic Statistics/Tables”, “Discriminant Analysis”, “Factor Analysis”, “Regression Analysis”.

На початковому етапі вивчали однорідність статистичних груп, у подальшому, залежно від поставлених задач, використовували методи варіаційної статистики і кореляційний аналіз. Для визначення критеріїв достовірності різниці між отриманими результатами досліджень використовували критерії Ст’юдента (Student test), коефіцієнт кореляції (r), непараметричний коефіцієнт кореляції Спірмена (Spearman). Достовірними вважали значення р<0,05. Для оцінки достовірності різниці показників в динаміці лікування використовували парну методику варіаційної статистики.

Результати дослідження, їх аналіз та узагальнення. Передусім, нами було проведено комплексне біохімічне дослідження вмісту ВГН, ВС, ВГ, МК і ПВК у плазмі і МСМ у сироватці крові донорів та вмісту в еритроцитах їх периферичної крові 2,3-ДФГ і ХЕ. Вміст ВГН, ВС, ВГ у плазмі в середньому становив відповідно: 21,28±0,51 мкг/г, 0,59±0,05 нмоль/г, 1,45±0,14 нмоль/г. Індивідуальні коливання вмісту ВГН у чоловіків-донорів були від 17,24 до 29,16 мкг/г, а у жінок – від 17,37 до 27,09 мкг/г, ВС у чоловіків-донорів були від 0,17 до 1,40 нмоль/г, а у жінок – від 0,17 до 0,84 нмоль/г, ВГ у чоловіків-донорів від 0,26 до 2,93 нмоль/г, а у жінок – від 0,53 до 3,70 нмоль/г. Вміст МК, ПВК та коефіцієнт їх співвідношення у плазмі донорів становив відповідно: 1,05±0,04 нмоль/г, 0,09±0,001 нмоль/г, 11,80±0,33. Індивідуальні коливання вмісту МК у чоловіків-донорів були від 0,75 до 1,98 нмоль/г, а у жінок – від 0,85 до 1,21 нмоль/г, ПВК у чоловіків-донорів були від 0,07 до 0,11 нмоль/г, а у жінок – від 0,08 до 0,10 нмоль/г. Вміст МСМ у сироватці крові становив 0,24±0,0008 од. Індивідуальні коливання вмісту МСМ у чоловіків-донорів та жінок були однаковими від 0,23 до 0,25 од. Вміст 2,3-ДФГ в еритроцитах периферичної крові донорів становив в середньому 13,88±0,10 мкмоль/г Нb. Індивідуальні коливання її вмісту були у чоловіків-донорів від 12,84 до 15,00 мкмоль/г Нb, а у жінок – від 12,85 до 15,01 мкмоль/г Нb. Достовірної різниці вмісту ВГН, ВС, ВГ, МК, ПВК у плазмі і МСМ у сироватці крові, 2,3-ДФГ в еритроцитах периферичної крові первинних донорів залежно від статі та віку нами не виявлено.

Вміст заліза в еритроцитах первинних донорів в середньому складав 26,84±0,59 мкг/г. У обстежених донорів-чоловіків вміст заліза був достовірно вищим, ніж у жінок. Аналізуючи вміст заліза в еритроцитах периферичної крові здорових осіб, ми відмітили, що індивідуальні коливання його вмісту у чоловіків були від 23,97 до 34,09 мкг/г, а у жінок – від 19,85 до 25,01 мкг/г.

Вміст міді в еритроцитах у здорових осіб в середньому складав 0,0004±0,00002 мкг/г. У обстежених здорових чоловіків вміст міді був достовірно вищим, ніж у жінок, а індивідуальні коливання її вмісту у чоловіків були від 0,00033 до 0,00065 мкг/г, а у жінок – від 0,00027 до 0,00045 мкг/г.

Вміст цинку в еритроцитах у здорових осіб в середньому складав 0,0020±0,0001 мкг/г. У обстежених здорових чоловіків вміст цинку був достовірно вищим, ніж у жінок. Індивідуальні коливання його вмісту у чоловіків були від 0,0017 до 0,0027 мкг/г, а у жінок – від 0,0012 до 0,0022 мкг/г. Достовірної різниці вмісту заліза, міді і цинку в еритроцитах периферичної крові обстежених здорових осіб залежно від віку нами не виявлено.

Було обстежено 191 хворий (86 чоловіків і 105 жінок) на ЗДА з однаковим її клінічним перебігом. Діагноз ЗДА верифікували на підставі характерної клінічної картини (ознак анемічної гіпоксії та сидеропенічного синдрому), даних лабораторних досліджень (характерної картини периферичної крові, зменшення вмісту заліза в сироватці крові, збільшення загальної залізозв’язуючої здатності сироватки крові, зменшення відсотка насичення трансферину залізом та збільшення вмісту трансферину в сироватці, зменшення вмісту феритину в сироватці крові). Усім хворим лабораторні і спеціальні біохімічні дослідження спочатку проводили до призначення будь-якого лікування після госпіталізації до стаціонару, а потім – ще тричі, в періоди очікуваних зрушень еритрону у відповідь на лікування: ретикулоцитарного кризу (7-а доба), явного приросту концентрації гемоглобіну (21-а доба) та насичення фонду заліза в депо (90-а доба).

Давність захворювання складала: до двох років – у 39 хворих, від двох до п’яти років - у 115 хворих, понад п’ять років у 37 хворих.

Загальні симптоми анемії - запаморочення, слабкість, головний біль, частіше у вечірній час, задишка, відчуття серцебиття, схильність до знепритомнення (особливо в задушливих помешканнях), миготіння "мушок" перед очима, сонливість вдень і погане засинання вночі спостерігались у всіх обстежених. Виразність загальних симптомів анемії залежала від адаптації хворого до анемії.

Клінічні прояви сидеропенічного синдрому у обстежених нами хворих були надзвичайно різноманітними. Прояви сидеропенічного синдрому у обстежених нами хворих ми вирішили згрупувати наступним чином: у 191 хворого спостерігали зміни шкіри та її придатків, а також зміни травного тракту, у 167 - зміни м’язевого апарату. Зміни слизових оболонок верхніх та нижніх дихальних шляхів виявляли у 53 хворих, у 163 – зміни слизової органу зору у вигляді "симптому синіх склер". Зміни терморегуляції, що проявлялося постійним субфебрилітетом, виявляли у 9 хворих. Дистрофічні зміни внутрішніх органів, що є результатом метаболічних та ферментативних порушень за умов дефіциту заліза і наслідком анемічної гіпоксії, виявляли у всіх обстежених. Зокрема, вторинну анемічну сидеропенічну міокардіодистрофію виявили у 156 хворих.

Серед обстежених хворих у сформованих нами ІІ, ІV, V, VII, IX, XI групах спостереження ми відмічали специфічні клінічні особливості перебігу ЗДА, що, в основному, визначалися проявами захворювань внутрішніх органів, на фоні яких спостерігали ЗДА.

Характерними для клінічного перебігу у обстежених нами хворих на ЗДА рисами, що визначали особливості клінічної картини, були наявність виразних ознак анемічної гіпоксії, проявів сидеропенічного синдрому та симптоматики захворювань, на фоні яких перебігала ЗДА.

Для визначення специфічних проявів перебігу ЗДА на фоні захворювань внутрішніх органів, що вивчалися, ми також провели комплексне біохімічне дослідження вмісту ВГН, ВС, ВГ, МК і ПВК у плазмі і МСМ у сироватці крові та вмісту в еритроцитах периферичної крові 2,3-ДФГ і ХЕ хворих, що ввійшли до І, ІІІ, VI, VIII, X груп спостереження. Отримані дані використовували для порівняння і визначення специфічних змін у хворих на ЗДА.

Зважаючи на значну фізіологічну активність гепарину, його участь у багатьох патофізіологічних процесах, зокрема, забезпеченні утилізації кисню тканинами, нами досліджено вміст ВГН у плазмі крові хворих на ЗДА. Ми встановили достовірне підвищення вмісту ВГН у плазмі хворих на ЗДА, порівняно із його значеннями у здорових та хворих на ВХ, ЦД, АТ, ХБ, перебіг яких не поєднувався із ЗДА. Такі зміни показника вмісту ВГН у плазмі крові хворих при ЗДА можна пояснити, із одного боку, посиленим його вивільненням із тучних клітин у відповідь на виникнення анемічної гіпоксії, а з іншого – розбалансуванням систем інактивації, зв’язування та виведення даної сполуки в умовах сидеропенії та гіпоксії. Можливо, що підвищення рівня ВГН має компенсаторно-пристосувальне значення з огляду на його антиоксидантні, мембраностабілізуючі властивості, регуляторний вплив на енергетичний і кисневий баланс у тканинах, пригнічуючу дію на виразність патофізіологічних і патохімічних проявів дії ВГ і ВС в умовах гіпоксії.

Вивчення особливостей змін показника вмісту ВГН у пацієнтів із ЗДА, що перебігала на фоні найпоширеніших захворювань внутрішніх органів, дозволило встановити, що найвищі статистично достовірні середні значення показника вмісту ВГН є властивими для ЗДА, що перебігала на фоні ХОБ, а найменші – характерні для ЗДА, що перебігала на фоні ЦД та ХНОБ.

Вміст ВГН у плазмі крові хворих на ЗДА збільшувався зворотнопропорційно зменшенню концентрації гемоглобіну, показника вмісту заліза у сироватці крові, а його обмін порушувався пропорційно зростанню ступеня важкості перебігу ЗДА. Достовірно найвищі значення показника вмісту ВГН виявляли при надважкому перебігу ЗДА, що могло бути непрямим свідченням найвиразнішого ступеня тканинної гіпоксії у обстежених хворих, а достовірне зростання показника вмісту ВГН залежно від збільшення ступеня важкості перебігу ЗДА, дозволяє стверджувати, що показник вмісту ВГН можна застосовувати як один із маркерів ступеня адекватності постачання кисню до периферичних тканин.

До біологічно-активних сполук, що вивільнюються тучними клітинами у разі гіпоксичних станів, належить серотонін. Проведені нами дослідження вмісту ВС у плазмі крові хворих на ЗДА показали достовірне підвищення його вмісту в плазмі хворих на ЗДА порівняно із значеннями у здорових та хворих на ВХ, ЦД, АТ, ХБ, перебіг яких не поєднувався із ЗДА. Такий характер змін показника вмісту ВС у плазмі крові пацієнтів при ЗДА можна пояснити посиленням його вивільнення із тучних клітин у відповідь на анемічну гіпоксію та порушенням процесів зв’язування, інактивації та деградації даної сполуки в умовах сидеропенії та гіпоксії. Слід відмітити, що ензими, які контролюють процеси інактивації ВС, є залізозалежними, що може бути додатковим чинником порушення обміну ВС при ЗДА.

Вивчення особливостей змін показника вмісту ВС у пацієнтів із ЗДА, що перебігала на фоні найпоширеніших захворювань внутрішніх органів, дозволило встановити, що найбільші середні значення показника вмісту ВС є характерними для ЗДА, що перебігала на фоні ХОБ та ВХ, порівняно із середніми значеннями у інших групах обстежених, а найменші – для ЗДА, що перебігала на фоні АТ, ЦД та ХНОБ. Вміст ВС у плазмі крові хворих на ЗДА збільшується, як і показник ВГН, зворотнопропорційно зменшенню концентрації гемоглобіну, показника вмісту заліза у сироватці крові.

Дослідження вмісту ВС при різних ступенях важкості перебігу ЗДА дозволило виявити, що його вміст збільшується із зростанням ступеня важкості перебігу ЗДА. Достовірно найвищі значення показника вмісту ВС виявляли при надважкому перебігу ЗДА, що могло бути непрямим свідченням найвиразнішого ступеня тканинної гіпоксії.

Достовірне збільшення показника вмісту ВС залежно від зростання ступеня важкості перебігу ЗДА, дозволило рекомендувати використовувати значення показника вмісту ВС як один із критеріїв адекватності усунення гіпоксії периферичних тканин при цьому захворюванні.

Метаболізм ВС, процеси його вивільнення, зв’язування і інактивації є взаємопов’язаними із обміном гістаміну і залежать від концентрації останнього у біологічних субстратах. Фізіологічні ефекти серотоніну і гістаміну також є взаємнообумовленими і тісно пов’язаними.

Гістамін є одним із основних факторів екзоцитозу тучних клітин при гіпоксичних станах. Участь ВГ у регуляції функцій органів і систем, багатоплановий його вплив на метаболічні процеси в організмі спонукало нас до вивчення змін вмісту цієї біологічно-активної сполуки при ЗДА та дослідження особливостей змін значень показника його вмісту в плазмі крові при поєднанні перебігу ЗДА із найпоширенішими захворюваннями внутрішніх органів.

Вивчення вмісту ВГ у плазмі крові хворих на ЗДА показали достовірне підвищення вмісту ВГ у плазмі хворих на ЗДА, порівняно із значеннями у здорових та хворих на ВХ, ЦД, АТ, ХБ, перебіг яких не поєднувався із ЗДА. Зміни показника вмісту ВГ у плазмі крові пацієнтів при ЗДА, на наш погляд, можна пояснити як посиленим його вивільненням із тучних клітин у відповідь на анемічну гіпоксію, так і порушенням процесів зв’язування, інактивації та деградації даної сполуки в умовах сидеропенії та гіпоксії.

Дослідження особливостей змін показника вмісту ВГ у пацієнтів із ЗДА, що перебігала на фоні захворювань внутрішніх органів, дозволило встановити, що найсуттєвіші зміни середніх значень показника вмісту ВГ спостерігаються при ЗДА, що перебігала на фоні ХОБ та ВХ, порівняно із середніми значеннями в інших групах обстежених, а найменші – для ЗДА, що перебігала на фоні АТ, ЦД. Визначення показника вмісту ВГ у плазмі крові хворих на ЗДА дозволило встановити, що його вміст збільшується, як і показники ВС і ВГН, зворотнопропорційно зменшенню концентрації гемоглобіну, показника вмісту заліза в сироватці крові. На наш погляд, однонаправлений характер змін основних факторів екзоцитозу тучних клітин – ВГ, ВС, ВГН, що характеризується збільшенням значень показників їхнього вмісту у плазмі крові обстежених нами хворих, є свідченням участі даних сполук у патофізіологічних механізмах формування клінічних проявів та синдромів при ЗДА.

Визначення вмісту ВГ при різних ступенях важкості перебігу ЗДА дозволило встановити, що його вміст збільшувався із зростанням ступеня важкості перебігу ЗДА. Достовірно найвищі значення показника вмісту ВГ виявляли при тяжкому та надважкому перебігу ЗДА. Виявлені зміни могли бути непрямим свідченням найвиразнішого ступеня тканинної гіпоксії у хворих на ЗДА із важким та надважким перебігом захворювання. Достовірне збільшення значень показника вмісту ВГ залежно від зростання ступеня важкості перебігу ЗДА, дозволило рекомендувати використовувати значення показника вмісту ВГ у плазмі крові, поряд із показниками вмісту ВС і ВГН, як один із критеріїв адекватності усунення гіпоксії периферичних тканин при цьому захворюванні.

Визначення вмісту ВГ і ВС у біосубстратах є трудоємним і тривалим у часі. У зв’язку з цим, нами розроблено метод одномоментного флюориметричного визначення вмісту ВГ і ВС у аналізованих пробах біосубстрату (Михайличенко Б.В., Видиборець С.В. Метод одночасного флюориметричного визначення біогенних амінів в аналізованій пробі біосубстрату // Лабораторна діагностика.-1999.-№2.-С.58-61). Застосування цього методу значно скорочує витрати часу на дослідження та науковий пошук.

До невивчених особливостей обміну речовин у хворих на ЗДА належали параметри метаболізму МСМ. МСМ – це речовини білкового походження, що не утворюють осад з трихлороцтовою кислотою. З огляду на таку властивість, їх відносять до компонентів залишкового азоту. Наш інтерес до їх дослідження визначався, насамперед тим, що показник вмісту МСМ використовують як важливий універсальний показник метаболічної інтоксикації. Оскільки вивчення вмісту МСМ у хворих на ЗДА залишилось поза увагою дослідників, ми вирішили надолужити це упущення.

Проведені нами дослідження вмісту МСМ у плазмі крові хворих на ЗДА показали, що їх вміст при цьому захворюванні достовірно підвищувався порівняно із значеннями у здорових та хворих на ВХ, ЦД, АТ, ХБ, перебіг яких не поєднувався із ЗДА. Такий характер змін показника вмісту МСМ у плазмі крові пацієнтів при ЗДА можна пояснити посиленням їхнього утворення, зв’язування, інактивації та виведення із організму в умовах сидеропенії та гіпоксії.

Біохімічна структура МСМ є неоднаковою при різних захворюваннях і залежить від характеру патологічного процесу та його ускладнень. Основна маса МСМ інактивується або частково руйнується всередині проксимальних тубул нирок, а вільні амінокислоти, що утворюються внаслідок означеного процесу, реабсорбуються через звичайну транспортну систему. За фізіологічних умов до 95% МСМ вилучається з кров’яного русла шляхом гломерулярної фільтрації. Зменшення екскреторної функції нирок і неповний протеоліз супроводжуються збільшенням концентрації МСМ у сироватці крові. Вміст МСМ зростає за станів, які перебігають із метаболічною ендогенною інтоксикацією організму. Нами встановлено, що найбільші середні значення показника вмісту МСМ є характерними для ЗДА, що перебігала на фоні ЦД із ХНН, порівняно із середніми значеннями у інших групах обстежених, а найменші – для ЗДА, що перебігала на фоні АТ, ВХ та ХНОБ.

Вивчення особливостей змін показника вмісту МСМ у пацієнтів із ЗДА, що перебігала на фоні захворювань внутрішніх органів, дозволило встановити особливості змін їхнього вмісту при перебігу ЗДА на фоні різних за механізмами розвитку захворювань внутрішніх органів.

Дослідження показника вмісту МСМ у сироватці крові хворих на ЗДА дозволило встановити, що він збільшується, зворотнопропорційно зменшенню концентрації гемоглобіну, показника вмісту заліза у сироватці крові. Що ж стосується вмісту МСМ у сироватці крові при різних ступенях важкості перебігу ЗДА, то він збільшується із зростанням ступеня важкості перебігу ЗДА. Достовірно найвищі значення показника вмісту МСМ виявляли при важкому та надважкому перебігу ЗДА, що могло бути непрямим свідченням найвиразнішого ступеня тканинної гіпоксії та ендогенної метаболічної інтоксикації у означених групах хворих. Достовірне збільшення показника вмісту МСМ залежно від зростання ступеня важкості перебігу ЗДА, дозволило рекомендувати використовувати значення показника вмісту МСМ як один із критеріїв адекватності корекції гіпоксії периферичних тканин та ендогенної метаболічної інтоксикації при цьому захворюванні.

Відомо, що процеси аеробного і анаеробного окислення вуглеводів є надзвичайно чутливими до порушення процесів оксигенації тканин. У зв’язку із означеним цілком закономірним був наш інтерес до вивчення змін обміну МК і ПВК у хворих на ЗДА.

ПВК посідає центральне місце