МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ

ОСВІТИ ім. П.Л.ШУПИКА

ЗГРЖЕБЛОВСЬКА ЛЕСЯ ВОЛОДИМИРІВНА

УДК 616-001-085.874.2+615.874.2-032

РАННЄ ЕНТЕРАЛЬНЕ ХАРЧУВАННЯ, ЯК КОМПОНЕНТ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ У ПОСТРАЖДАЛИХ

З ТЯЖКОЮ ПОЛІТРАВМОЮ

14.01.30-анестезіологія та інтенсивна терапія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2004

Дисертацією

є рукопис.

Робота виконана

в Українському науково-практичному центрі екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України.

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор Шлапак Ігор Порфірійович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії

Офіційні опоненти

доктор медичних наук, професор Біляєв Андрій Вікторович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, професор кафедри дитячої анестезіології та інтенсивної терапії

доктор медичних наук, профессор Глумчер Фелікс Семенович, Національний медичний університет ім. акад. О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри анестезіології, реаніматології та медицини катастроф

Провідна установа

Харківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра медицини невідкладних станів та анестезіології, м. Харків

Захист дисертації відбудеться “_23__”_квітня__ 2004 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “20”березня_2004 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, доцент Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В Україні, як і в інших країнах світу, травми стали важливою медіко-соціальною проблемою сучасної системи охорони здоров’я. Сьогодні травма є основною причиною смерті людей молодше 40 років (Хижняк А.А.,1996.). В Україні лише у 2002 році внаслідок травм загинуло 37431 постраждалих (Шалімов О.О.,Тріщинський А.І. і співавт.,2002.).

Сьогодні вважається, що однією з основних причин летальності постраждалих з тяжкою політравмою у стаціонарі є розвиток у посттравматичному періоді синдрому поліорганої недостатності (СПОН) (Baue A.E.,1995; Тріщинський А.І.,1996.). Данній проблемі присвячено значна кількість досліджень, але досі залишаються повністю не розкритими основні патогенетичні механізми розвитку СПОН. Разом з тим, усі теорії розвитку СПОН визнають недостатність гастро-інтестинального тракту, як одну із ведучих ланок в патогенезі СПОН (Bone R.C.,1992; Dantzeker D.R.1993; Зубков В.І.,1996).

Утворення стресорних ерозій слизової оболонки гастро-інтестинального тракту, внаслідок порушення мезентеріального кровоплину, призводить до транслокації ендотоксину та ентерогеної флори. Все це вважається причиною розвитку інфекційних ускладнень та синдрому поліорганої недостатньості у посттравматичному періоді (Baue A.E.1992; Лісецький В.А.,1996.). Розвиток у травмованих недостатності гастро-інтестинального тракту обмежує забезпечення організму пластичними і енергетичними субстратами, що на фоні гіперкатаболічної реакції обов’язково призводить до імуносупресії та прогресування інфекційних ускладнень (Crouser E.D. et al.,1994; Лісецький В.А.,1996.; Mc. Kenzie E.J., 2002). Таким чином, в постшоковому періоді для запобігання розвитку і лікування синдрому поліорганої недостатності доцільне використання стратегій інтенсивної терапії, спрямованих на корекцію порушених функцій гастро-інтестинального тракту, до яких можна віднести і стратегію раннього ентерального харчування (Crouser E.D. et al.,1994; Зубков В.І.,1996.). Використання у постраждалих з тяжкою політравмою раннього ентерального харчування дозволяє не тільки забезпечити доставку енергетичних та пластичних субстратів, але що найбільш важливо, у багатьох випадках попередити розвиток стресорних ушкоджень слизової оболонки гастро-інтестинального тракту, у деякій мірі покращити стан неспецифічного, клітинного та гуморального імунітету, і таким чином, зменшити частоту розвитку інфекційних ускладнень у посттравматичному періоді (Глумчер Ф.С., 2001.).

Незважаючи на те, що проблема ентерального харчування достатньо вивчена, при проведенні раннього ентерального харчування у постраждалих з тяжкою політравмою залишаються не вивченими ряд аспектів цієї проблеми, таких як: оптимальні строки початку раннього ентерального харчування, методика проведення раннього ентерального харчування, вплив раннього ентерального харчування на стан слизової оболонки гастро-інтестинального тракту, показники неспецифічного, клітиного та гуморального імунітету у важкотрамованих, частоту розвитку у них інфекційних ускладнень.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана на базі Українського науково-практичного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф та клініки політравми, відділення інтенсивної терапії Київської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги. Дисертаційна робота є фрагментом галузевої науково-дослідницької роботи Українського науково-практичного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф: “Наукове обґрунтування системи та стандартизовані протоколи надання медичної допомоги постраждалим з поєднаною травмою” (2000-2002 рр. № державної реєстрації 0100V002784).

Мета роботи. Метою дослідження є покращання результатів лікування постраждалих з тяжкою політравмою шляхом розробки та впровадження методики проведення раннього ентерального харчування.

Задачі дослідження:

Для досягнення вказаної мети були поставлені такі задачі:

1.

2.

3. Оцінити вплив раннього ентерального харчування на стан слизової оболонки гастро-інтестинального тракту.

4. Проаналізувати вплив раннього ентерального харчування на стан неспецифічного, клітинного та гуморального імунітету у постраждалих з тяжкою політравмою.

5. Встановити вплив раннього ентерального харчування на частоту розвитку нозокоміальних інфекцій та мікробіологічний пейзаж секрету нижніх дихальних шляхів, сечі, раньового секрету і крові.

6. Визначити вплив раннього ентерального харчування на частоту розвитку синдрому поліорганої недостатньості, гнійно-септитичних ускладнень, тривалість проведення штучної вентиляції легень (ШВЛ), терміни перебування у відділенні інтенсивної терапії та показники летальності у постраждалих з тяжкою політравмою.

Об’єкт дослідження – постраждалі з тяжкою політравмою

Предмет дослідження – методи інтенсивної терапії, вплив раннього ентерального харчування на стан слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, імунний статус, мікробіологічний пейзаж секрету нижніх дихальних шляхів, сечі, крові, частота розвитку інфекційних ускладнень.

Методи дослідження – клінічні, лабораторні, інструментальні, мікробіологічні, імунологічні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Автором встановлені оптимальні терміни початку раннього ентерального харчування у посттравматичному періоді, обґрунтований вибір оптимального складу суміші для проведення ранього ентерального харчування, розроблено алгоритм підготовки гастро-інтестинального тракту, який забезпечує ефективність проведення раннього ентерального харчування у важкотравмованих. Проведена оцінка впливу раннього ентерального харчування на стан слизової оболонки шлунково-кишкового тракту у посттравматичному періоді та імунний статус постраждалих з тяжкою політравмою. Науково обґрунтовано використання раннього ентерального харчування, як ефективного методу попередження розвитку інфекційних ускладнень у постраждалих з тяжкою політравмою.

Практичне значення отриманих результатів. Сформульовані та рекомендовані для практичного використання основні правила проведення ентерального харчування у постраждалих з тяжкою політравмою, які дозволили знизити летальність у важкотравмованих, зменшити у них кількість гнійно-септичних укладнень, скоротити строки перебування постраждалих у відділенні інтенсивної терапії. Розроблено патогенетично обґрунтований алгоритм підготовки гастро-інтестинального тракту для проведення раннього ентерального харчування. Результати дисертаційної роботи викладаються для лікарів-курсантів, які проходять підготовку на кафедрі анестезіології та інтенсивної терапії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, впроваджені в практику практику відділення інтенсивної терапії загального профілю Київської міської кліничної лікарні швидкої медичної допомоги та відділення інтенсивної терапії загального профілю Дніпропетровської областної кліничної лікарні ім.І.І.Мечникова.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійною роботою, в якій автор проаналізувала літературу стосовно основних питань патогенезу та інтенсивної терапії постраждалих з тяжкою політравмою, поставила мету та задачі дослідження. Дисертантом особисто проводилась інтенсивна терапія і раннє ентеральне харчування у всіх 88 постраждалих з тяжкою політравмою, результати обстеження яких включено до дисертаційного дослідження. Автором також розроблено та впроваждено в кліничну практику алгоритм підготовки гастро- інтестинального тракту до раннього ентерального харчування, визначені строки початку проведення раннього ентерального харчування у важкотравмованих. Дисертантом особисто проведена статистична обробка отриманих результатів, здійснено їх інтерпретацію, сформульовані основні положення, висновки і рекомендації щодо подальшого впровадження результатів дослідження.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дисертаційної роботи викладені в доповідях на Національній науково-практичній конференції фахівців з питань екстреної медичної допомоги “Екстрена медична допомога-сучасні проблеми організації” (м. Київ 2001 р.); на I Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Політравма-сучасна концепція надання медичної допомоги” (м. Київ, 2002р.); на науково-практичній конференції Асоціації анестезіологів України (м.Свалява 2002 р.), на 6-ій міжнародній науково-практичній конференції “Антібактеріальна терапія та профілактика:шляхи удосконалення” (м. Харків 2003р.) а також на засіданні Київської спілки Асоціації анестезіологів України (м. Київ 2003, 2004 р.), засіданнях Вченої ради Українського науково-практичного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф (м. Київ, 2001, 2002, 2003 рр.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 робіт у виданнях, визначенними та затвердженними ВАК України, як фахові. Серед них 8 журнальних статей, одна з них самостійна, 1 стаття у збірнику наукових праць.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 174 сторінках машинопису, складається з вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, 5 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення власних досліджень, підсумку, висновків та списку використаних джерел, який містить 44 джерела вітчизняних та російськомовних авторів, а також 133 зарубіжних джерел. Робота ілюстрована 23 рисунками та 39 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Обєкт, методи та методологія досліджень. Для вирішення поставленної мети і задач дослідження нами було обстежено 88 постраждалих з тяжкою політравмою, які поступили у відділення інтенсивної терапії загального профілю Київської міської кліничної лікарні швидкої допомоги в період з квітня 2001 року по жовтень 2002 року. Серед них було 48 чоловіків та 40 жінок у віці від 17 до 70 років. Більшість постраждалих (89,8%) були у віці до 50 років, тобто особи працездатного віку. У всіх постраждалих були виявлені тяжкі механічні пошкодження. У 89,2% постраждалих була діагностована тяжка черепно-мозкова травма; 23,6% травмованим були виконані оперативні втручання на головному мозку, 48,6%-на органах грудної порожнини, 59,3%-на органах черевної порожнини, 38,4% були проведені операції остеосинтезу з приводу переломів кінцівок та тазу. У всіх травмованих відмічалась дихальна недостатність II-III ступеню, тому продовжена штучна вентиляція легень у посттравматичному періоді проводилася у всіх постраждалих.

В залежності від методики проведення у травмованих ентерального харчування всі постраждалі були поділені на три групи. В першій групі (n=30) ентеральне харчування починалося з четвертої доби посттравматичного періоду і проводилося адаптованими сумішами для дитячого харчування “Бона”, ”Детолакт”, ”Малыш”. У другій групі (n=27) ентеральне харчування починалося також з четвертої доби посттравматичного періоду і проводилося сучасною модифікованою сумішiю “Fresenius Reconvan”, яка не тільки вкючає енергетичні та пластичні речовини, але і найголовніші імунонутрієнти- аргінін, глутамін, омега-3 ненасичені жирні кислоти. Враховуючи той факт, що в практичній роботі найбільші труднощі виникають на початковому етапі проведення ентерального харчування, коли у постраждалих з політравмою часто розвиваються порушення моторики шлунка та кишківника, травлення та всмоктування, діарея, особлива увага нами була приділена підготовці шлунково-кишкового тракту до раннього ентерального харчування. Тому у травмованих третьої групи (n=31) була проведена підготовка гастро-інтестинального тракту до раннього ентерального харчування, яка включала: оптимізацію мезентеріального кровообігу, функціональ-ну модуляцію кишкової стінки, інтралюмінальну корекцію.

Підготовка починалася після досягнення таких показників центральної та периферичної гемодинаміки: середнього артеріального тиску більш за 95 мм.рт.ст., центрального венозного тиску більш 100 мм. вод.ст., температури тіла більш за 36,5 градусів, ударного об’єму понад 60 мл, загального периферійного опору менш за 1500 дін/с/см – 5 на фоні введення дофаміну зі швидкістю менш
4 мкг/кг/хв. Дані параметри відмічалися у постраждалих через 16+4,2 години з моменту травми. Першим складовим компонентом підготовки гастро-інтестинального тракту до раннього ентерального харчування була оптимизація мезентеріального кровообігу, яка проводилась протягом 12,0+3,6 годин, та включала непреривне введення: розчину HAES (Fresenius Cabi) 10% – 7 мл/кг, розчину сорбілакту (Юрія-Фарм)10% – 3,5 мл/кг, розчину реосорбілакту (Юрія-Фарм) 6%-3,5 мл/кг, добутаміну – 1мкг/кг/хв, пентоксіфіліну – 1,5мг/кг. Другим складовим компонентом підготовки була функціональна модуляція кишкової стінки, яка проводилась протягом 12,0+4,3 години, та включала фракційне введення метоклопраміду, в дозі 0,35 мг/кг і введення в просвіт кишківника амінокіслоти глутаміну у дозі 0,05 мг/кг у вигляді суміші для ентерального харчування “Fresenius Reconvan”. Інтралюмінальна корекція була третьою складовою частиною підготовки гастро-інтестинального тракту до раннього ентерального харчування і проводилась одночасно з функціональною модуляцією кишкової стінки протягом 12,0+4,3 години та включала фракційне введення ферментних препаратів (мезим-форте – 4 таблетки), культур лактобактерій (лінекс – 4 капсули), гіперосмолярних розчинів сорбітолу в назоінтестинальний зонд (сорбілакт – 3мл/кг).

Підготовка до раннього ентерального харчування починалася через 16+4,2 години з моменту травми, проводилася протягом 24+4,3 годин, і якщо після проведенних заходів резидуальний об’єм складав менш за 50%, а внутричеревний тиск був менший за 12 мм.рт.ст. і з’являлася перистальтика кишківника, проведену підготовку гастро-інтестинального тракту ми вважали задовільною і починали пробне харчування. Пробне харчування включало введення гіпоосмолярної суміші “Fresenius Reconvan” 2,5 – 3 мл/кг через назоінтестинальний зонд. Так, в середньому через 40-48 годин з моменту травми у травмованих третьої групи починалося раннє ентеральне харчування.

Клінічні групи суттєво не відрізнялися за віком, масою тіла та статтю. Усім постраждалим проводили комплекс клінічних, лабораторних та інструментальних методів дослідження, а також оцінку за шкалами АРАСНЕ-II, SOFA.

Для визначення оптимальних термінів проведення раннього ентерального харчування у постшоковому періоді ми досліджували показники сістолічного, діастолічного, середнього артеріального тиску, рівень центрального венозного тиску, температуру тіла, темп діурезу. Шляхом проведення імпедансної реографії за методикою М.М.Тіщенко ми також вивчали показники ударного об’єму, хвилинного об’єму кровообігу, серцевого індексу та периферичного судинного опору у період шоку.

Для визначення ефективності методики підготовки гастро-інтестинального тракту до раннього ентерального харчування ми визначали рівень внутри-черевного тиску шляхом інтравезикальної методики, величину резидуально-го об’єму, строки появи перистальтики шляхом аускультації.

Для оцінки якості ентерального харчування кожної доби визначали об’єм введеної суміші для ентерального харчування, кількість введенних калорій та білку. Поряд з цим, було встановлено і кількість ускладнень, які виникають при проведенні ентерального харчування, шляхом вивчення частоти розвитку нудоти, блювоти, метеоризму кишківника, діареї.

В оцінці ефективності ентерального харчування ми визначали рівень загального білка крові рефрактометричним методом та рівень сечовини сироватки крові за допомогою наборів реактивів “ЛАХЕМА” (Чехія). Поряд з цим, проводилась оцінка антропометричного статусу за допомогою критерієв: вимірювання шкіряної складки в області тріцепсу плеча та визначення окружності лівого передпліччя.

Для оцінки впливу раннього ентерального харчування на стан слизової оболонки шлунково-кишкового тракту ми проводили діагностично-лікувальні фіброгастродуоденоезофагоскопії фіброгастроскопом фірми “Olympus” (Японія) на 1-3 і 7-10 добу посттравматичного періоду.

Велику увагу в роботі приділялось вивченню впливу раннього ентерального харчування на стан неспецифічного, клітинного та гуморального імунітету. Вивчено рівень лейкоцитозу, кількість палочкоядерних нейтро-філоцитів. Для характеристики нейтрофільного фагоцитозу, було вивчено його активність, інтенсивність, завершенність за допомогою метода Е.А.Кост і М.И.Стенко (1990). Вивчення показників клітинного імунітету ми проводили на основі таких показників, як: загальний рівень лімфоцитів, рівень Т та
В-лімфоцитів, рівень Т-хелперів та супресорів використовуючи методику розеткоутворення. Для вивчення показників гуморального імунітету, рівню основних імуноглобулінів крові ми використали метод радіальної іммунодиффузії за Mancini (1990).

З метою вивчення впливу раннього ентерального харчування на частоту розвитку нозокоміальних інфекцій у постраждалих у посттравматичному періоді була досліджена частота розвитку у травмованих нозокоміальної пневмонії, нозокоміальної інфекції сечових шляхів, раньової інфекції та катетер-ассоційованого сепсісу. Для встановлення діагноза нозокоміальної пневмонії ми використовували критерії, розроблені Sole Violan і співавт. (1998); нозокоміальну інфекцію сечових шляхів ми діагностували за критеріями, розробленими Paradisi F і співавт (1998); діагноз катетерасоційованого сепсісу встановлювався за критеріями, розробленими Mayhall C.і співавт (1992); раньову інфекцію ми діагностували за критеріями, розробленими Simmons R.і співавт (1982). У постраждалих були вивчені результати мікробіологічних обстежень крові, сечі, мокроти та раньового секрету у постраждалих. Ми дослідили мікробіологічний пейзаж вищеназваних біологічних середовищ, масивність росту мікроорганізмів, їх чутливість до антибактеріальних препаратів. Усі бактеріологічні дослідження проведенні за алгоритмами, описаними у наказі МОЗ № від 22.04.1985. Для діагностики у травмованих синдрому поліорганої недостатньості ми використовували MOF Denever Score, яка була запропонована Moore F.A. (1991). При наявності у постраждалих інфекційних ускладнень їх стан був оцінений також за шкалою SOFA (Sepsis-related organ failure assessment).

Для оцінки ефективності методу раннього ентерального харчування, як способу лікування та попередження нозокоміальних інфекцій, ми дослідили також строки проведення ШВЛ у різноманітних режимах, строки перебування постраждалих у відділенні інтенсивної терапії, летальність у трьох кліничних групах постраждалих з тяжкою політравмою.

Результати досліджень оброблені згідно правил медичної статистики, за рекомендаціями О.П.Мінцера (1999).

Результати досліджень та їх обговорення. Аналіз перебігу травматичної хвороби у постраждалих першої групи показав, що вже в ранні строки посттравматичного періоду розвиваються значні порушення функції шлунково-кишкового тракту та пошкодження у основних ланках неспецифічного та специфічного імунитету. Все це є однією з причин розвитку у важкотравмованих нозокоміальних інфекцій та синдрому поліорганої недостатньості.

Проведені нами дослідження показали, що у постраждалих першої групи у посттравматичному періоді стресорні ушкоджнення слизової оболонки гастро-інтестинального тракту розвиваються у 89,5% випадках, причому превалюють такі тяжкі ушкодження, як ерозивна та виразкова гастродуоденопатія. В подальшому, проведення ентерального харчування у постраждалих ускладнюється розвитком диспептичних явищ (нудоти та блювоти – у 14,6% випадках, метеоризму кишківника – у 56,4%, діареї – у 62,8%випадків), крім того, у постраждалих першої групи на протязі п’ятої-восьмої доби посттравматичного періоду відмічено підвищення внутричеревного тиску до 14,5 мм.рт.ст. Всі ці явища зумовлені постстресорною недостатністю шлунково-кишкового тракту, що ускладнює проведення ентерального харчування у важкотравмованих та значно знижує його ефективність.

Як показали проведені нами імунологічні дослідження, вже на ранніх етапах посттравматичної хвороби у постраждалих знижується у порівнянні з нормальними величинами інтенсивність фагоцитозу на 50,9% (р<0,05), його завершенність на 48,1% (р<0,05). В клітинному імунітеті відбуваються теж певні зміни. Так, на третю добу посттравматичного періоду була виявлена значна лімфопенія до 894+30,2 лімфоцитів у 1 мкл крові, а на четверту-сьому добу посттравматичного періоду- зниження рівню Т-лімфоцитів на 27,16% (р<0,05),
Т-хелперів на 57,9% (р<0,05) в порівнянні з першою добою посттравматичного періоду. Значні зміни відбуваються і в гуморальному імунітеті: на четверту-сьому добу посттравматичного періоду виявлено зниження рівню В-лімфоцитів на 33,7% (р<0,05) в порівнянні з першою добою посттравматичного періоду, вже на третю добу посттравматичного періоду відмічено вкрай низькі рівні імуноглобулінів основних класів: IgG – 4,2+0,2 г/л, IgM – 1,1+0,2 г/л, IgA – 1,1+0,2 г/л. Все це можна охарактеризувати як розвиток у постраждалих вториної імунної недостатньості внаслідок тяжкої травми.

Імуносупресія, як відомо, є одним з ключових механізмів розвитку у важкотравмованих нозокоміальних інфекцій. Так, у нашому дослідженні у важкотравмованих нозокоміальна пневмонія була діагностована у 80% випадків, інфекція сечових шляхів – у 73,3% випадків, катетерний сепсис – у 10% випадків, раньова інфекція – у 43,3% випадків. Слід зазначити, що збудниками нозокоміальної пневмонії та інфекції сечових шляхів були грамнегативні високопатогені ентерогені антибіотикорезистентні штамами, що значною мірою ускладнювало проведення інтенсивної терапії у важкотравмованих першої групи.

Тяжкий травматичний шок, масивний некроз тканин, розвиток у посттравматичному періоді імуносупресії та нозокоміальних інфекцій сприяло розвитку у постраждалих першої групи у посттравматичному періоді синдрому поліорганої недостатньості. Так, на чотирнадцяту добу посттравматичного періоду цей синдром визначався у 63,3% травмованих першої групи. Все це вимагало проведення тривалої штучної вентиляції легень (у середньому 216 +7,7 годин) та збільшувало термін знаходження постраждалих першої групи у відділенні інтенсивної терапії (в середньому до 21,4+3,5 діб). Високим був рівень летальності: в першій клінічній групі травмованих він сягав 53,3%.

Викладені результати вимагали розробки нового підходу до проведення інтенсивної терапії у важкотравмованих з метою зменшення частоти розвитку синдрому поліорганої недостатньості, інфекційних ускладнень, що можливо за рахунок більш досконалого способу ентерального харчування.

Так, у травмованих другої групи ентеральне харчування проводили сучасною модифікованю сумішшю “Fresenius Reconvan”, розпочинали ентеральне харчування, як і в першій групі, з четвертої доби посттравматичного періоду.

Як показали ендоскопічні дослідження, стресорні пошкодження слизової оболонки гастро-інтестинального тракту у постраджалих другої групи в порівнянні з 73,2% у першій групі, розвивалися у 70,3% випадків (р>0,05). В подальшому, проведення ентерального харчування у постраждалих другої групи ускладнювалося розвитком диспептичних явищ: блювоти та нудоти у 28,9% випадків, метеоризму у 39,1% випадків, що вірогідно не відрізнялося від даних, отриманих у травмованих першої групи (р>0,05). Разом з цим, частота розвитку діареї у другій групі, де ентеральне харчування проводилося сумішею “Fresenius Reconvan”, була у 2,3 раза менше (р<0,05), ніж у постраждалих першої групи.
У постраждалих другої групи початок ентерального харчування, як і в першій групі, супроводжувалося вірогідним підвищенням внутричеревного тиску до
13,7 мм.рт.ст. (р<0,05). Внутричеревна гіпертензія відмічалася у травмованих другої групи до десятої доби посттравматичного періоду. Все вищезазначене значно ускладнювало проведення ентерального харчування у постраждалих.

Певні зміни були визначені і в показниках імуної системи. У постраждалих другої групи, як і в першій групі, вже на 1-3 добу посттравматичного періоду виявлено зниження у порівнянні з нормальними величинами інтенсивності фагоцитозу на 50,3% (р<0,05), його завершенності на 48,1% (р<0,05). Разом з цим, проведення ентерального харчування сумішшю “Fresenius Reconvan”, яка включає не тільки енергетичні та пластичні субстрати, а і імунонутрієнти, дозволило стабілізувати порушену фагоцитарну функцію. Так, на 4-6 добу посттравматичного періоду інтенсивність фагоцитозу у травмованих другої групи була вірогідно більше (р<0,05) за даний показник у постраждалих першої групи (3,1+0,15 проти 2,5+0,12), на 7-10 добу посттравматичного періоду активність фагоцитозу у другій групі вірогідно (р<0,05) перевищувала даний показник у постраждалих першої групи (4013+200 проти 2957+147). Аналогічні зміни були виявлені і при аналізі показників клітинного імунітету. Проведення ентерального харчування сумішшю, яка включає імунонутрієнти, а саме: глутамін, аргінін, омега-3 ненасичені жирні кислоти, сприяло зросту загальної кількості лімфоцитів. Даний показник зростав і на 7-10 добу посттравматичного періоду перевищував рівень першої групи на 18,4% (р<0,05). На 4-6 добу посттравматичного періоду рівень Т-лімфоцитів та Т-хелперів у другій групі був вірогідно вище, ніж у першій групі, на 21,0% та на 47,8% (р<0,05) відповідно.
В той же час, рівень Т-супресорів у травмованих другої групи був на 28,1% менший, ніж в першій групі (р<0,05).

При аналізі показників гуморального імунітету, слід відзначити тенденцію до стабілізації та подальшого зросту рівню: IgG, IgM, IgA у сироватці крові, однак, вірогідної різниці між показниками у постраждалих першої і другої групи виявлено не було (р>0,05).

Проведення ентерального харчування сбалансованою модифікованою сумішшю, яка включає імунонутрієнти призвело до зниження у травмованих другої групи нозокоміальних інфекційних ускладнень, а саме: нозокоміальна пневмонія розвивалася у 1,8 разів рідше, ніж у постраждалих першої групи (р<0,05), нозокоміальна інфекція сечових шляхів розвивалася у 1,5 разів рідше, ніж у першій групі (р<0,05).

Частота розвитку СПОН у постраждалих другої групи була декілька менше, ніж у травмованих першої групи (55,5% проти 63,3%) (р>0,05). Вірогідна різниця отримана і при аналізі строків проведення ШВЛ у травмованих другої і першої групи, які сягали 182,1+8,2 годин проти 216,6+7,7 годин відповідно (р<0,05). При цьому тривалість ШВЛ з FiO2>0,45 у другій групі була в 1,3 разів менше, ніж у першій (р<0,05). Крім цього, у травмованих другої групи строки лікування у відділенні інтенсивної терапії зменшились у 1,2 рази у порівнянні з першою групою (р>0,05). Використання у комплексі інтенсивної терапії ентерального харчування сучасною сбалансованю сумішшю “Fresenius Reconvan”, дозволило знизити рівень летальності до 44,4%, що на 8,9% нижче, ніж у травмованих першої групи (р>0,05).

У постраждалих третьої групи ми удосконали методику проведення ентерального харчування шляхом проведення підготовки гастро-інтестинального тракту до раннього ентерального харчування. Ентеральне харчування у постраждалих цієї групи ми проводили також сумішшю “Fresenius Reconvan”.

Проведення підготовки гастро-інтестинального тракту з подальшим раннім ентеральним харчуванням сучасною модифікованою сумішшю “Fresenius Reconvan” дозволяє значно покращити якість ентерального харчування у постраждалих. А саме, постраждалі третьої групи вже через 96 годин після травми отримували ентеральне харчування в об’ємі 28,4 +2,1 мл/кг, в той час коли постраждалі другої групи отримували цей об’єм ентерального харчування лише на 6-7 добу з моменту травми, а травмовані першої групи-на 9-ту добу посттравматичного періоду. Все це дозволило також значно збільшити кількість введенних калорій та білка при проведенні ентерального харчування у важкотравмованих третьої групи.

Слід також зазначити, що при проведенні ентерального харчування у важкотравмованих третьої групи внутричеревний тиск був у межах 6,3+1,2–10,4+1,4 мм.рт.ст. та вірогідного зросту внутрішньочеревного тиску протягом усього посттравматичного періоду не відмічалося, у той час, коли у постраждалих першої та другої групи з п’ятої-шостої до восьмої-дев’ятої доби посттравматичного періоду відмічено вірогідне підвищення (р<0,05) внутрішньочеревного тиску до 13,8+1,3–14,5+1,4 мм.рт.ст.

Проведення підготовки гастро-інтестинального тракту до раннього ентерального харчування дозволяє також зменшити частоту ускладнень, які виникають під час проведення ентерального харчування. Так, нудота та блювота у травмованих третьої групи відмічалась у 3,5 разів рідше (р<0,05), ніж у постраждалих другої групи; метеоризм кишківника виявлений у постраждалих третьої групи лише у 11,6% випадків, що у 4,8 разів рідше (р<0,05), ніж у першій, та у 3,3 разів рідше (р<0,05), ніж у другій групах. Аналогічні результати отримані і при аналізі частоти виникнення діареї при проведенні ентерального харчування у важкотравмованих першої, другої та третьої груп.

Певний вплив має проведення підготовки гастро-інтестинального тракту з подальшим раннім ентеральним харчуванням на стан слизової оболонки гастро-інтестинального тракту. Так, у постраждалих третьої групи частота розвитку стресорних ушкоджень слизової оболонки шлунково-кишкового тракту значно менше, ніж у травмованих першої та другої груп (22,7% проти 89,5% та 51,8%). Значно рідше розвивалися такі тяжкі ураження слизової оболонки, як ерозивна гастродуоденопатія (6,5% проти 26,6% та 18,5%) та виразкова гастро-дуоденопатія (3,1% проти 39,7% та 11,1%). Особливо важливим ми вважаємо той факт, що у травмованих третьої групи не розвивалося виразкової гастро-дуоденопатії, ускладненої кровотечею.

Певний вплив підготовка гастро-інтестинального тракту з подальшим раннім ентеральним харчуванням має і на показники неспецифічного, клітиного та гуморального імунітету. Так, у постраджалих третьої групи вже на 4-6 добу посттравматичного періоду відмічено зниження лейкоцитозу на 28,9% (р<0,05) та нейтрофільозу на 18,7% (р<0,05), на 7-10 добу посттравматичного періоду виявлена певна різниця і в показниках фагоцитозу. Так, активність фагоцитозу у травмованих третьої групи була в 1,29 разів більше (р<0,05), ніж у першій групі, та в 1,23 разів більше (р<0,05), ніж у другій групі, вже на 1-3 добу посттравматичного періоду. Інтенсивність фагоцитозу у травмованих третьої групи була в разів 2,05 більше (р<0,05), ніж у першій групі та в 1,6 разів більша (р<0,05), ніж у другій групі, на 4-6 добу посттравматичного періоду. При аналізі показників клітиного імунітету у постраждалих третьої групи відмічено, що вже на 4-6 добу посттравматичного періоду рівень лімфоцитів був на 24,5% вищий (р<0,05), ніж у першій, та на 16,7% вищий (р<0,05), ніж у другій групах; рівень
Т-лімфоцитів був на 51,9% вищий (р<0,05), ніж у першій та на 39,1% вищий (р<0,05), ніж у другій групах. Аналогічні результати отримані і при зрівнянні рівню Т-хелперів у постраждалих першої, другої, третьої груп на 4-6 добу посттравматичного періоду. При дослідженні показників гуморального імунітету, нами виявлено, що у постраждалих третьої групи на 4-6 добу посттравматичного періоду рівень високоспецифічного імуноглобуліну G у 1,54 разів вище (р<0,05), ніж у першій, та у 1,42 разів вищий (р<0,05), ніж у другій групах.

Попередження розвитку імуносупресії шляхом проведення раннього ентерального харчування у важкотравмованих дозволило значно зменшити частоту розвитку нозокоміальних інфекцій у посттравматичному періоді. Так, у постраждалих третьої групи, нозокоміальна пневмонія розвивалася у 45,1% випадків, інфекція сечових шляхів-у 35,5% випадків, раньова інфекція-у 25,8% випадків та катетерний сепсіс-у 6,5% випадків. Слід зазначити, що нозокоміальна пневмонія розвивалася у 2,25 разів рідше (р<0,05), а інфекція сечових шляхів розвивалася у 2,06 разів рідше (р<0,05) у травмованих третьої групи, ніж у постраждалих першої групи.

Виконані мікробіологічні дослідження свідчать про те, що проведення підготовки гастро-інтестинального тракту з подальшим раннім ентеральним харчуванням дозволяє також запобігти масивного зрісту в секреті нижніх дихальних шляхів та сечі високопатогених грамнегативних антибіотико-резистентних штамів: Ps.aeruginosa, E.Coli, P.mirabilis. Профілактика розвитку імуносупресії та нозокоміальних інфекцій в посттравматичному періоді у постраждалих з проведеною підготовкою гастро-інтестинального тракту та раннім ентеральним харчуванням привела до вірогідного зменшення частоти розвитку синдрому поліорганої недостатньості у пізньому посттраматичному періоді. Так, у постраждалих третьої групи цей синдром було діагностовано у 25,5% випадків на 14-ту добу посттравматичного періоду, у той час, коли у постраждалих другої групи він виникав у 55,5% випадків (р<0,05), а у постраждалих першої групи-у 63,3% випадків (р<0,05).

Все це призвело до вірогідного (р<0,05) скорочення строків проведення ШВЛ у травмованих третьої групи в порівнянні з постраждалими першої та другої груп (159,1 +6,6 проти 216,6 +7,7 та 182,1+8,2годин); значно нижчим балом на 14-ту добу посттравматичного періоду за шкалою SOFA (6,7 +1,4 проти 11,4 +1,2 та 9,6 +1,1); за шкалою АРАСНЕ-ІІ (14,8 +1,7 проти 20,3 +1,6 та 17,5 +1,3); а також значно вищим балам на 14-ту добу посттравматичного періоду за шкалою ком Глазго (12,5+1,1 проти 10,4+1,2 та 10,8+1,5).

Перераховані позитивні зміни обумовили скорочення термінів перебування постраждалих третьої групи у відділенні інтенсивної терапії, ніж у травмованих першої та другої груп (12,7 +2,8 діб проти 21,4 +3,5 та 17,8 +3,3діб) та зменшення рівеню летальності (32,2% проти 53,3% та 44,4%).

ВИСНОВКИ

В роботі наведені дані про перебіг травматичної хвороби у постраждалих з тяжкою політравмою, вплив раннього ентерального харчування на стан слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, імунний статус травмованих, частоту розвитку у них нозокоміальних інфекцій та синдрому поліорганої недостатності.

1. Раннє ентеральне харчування є важливим компонентом інтенсивної терапії у постраждалих з тяжкою політравмою і повинно починатися одразу після стабілізації основних параметрів, які характеризують стан центральної та периферичної гемодинаміки.

2. До початку раннього ентерального харчування у постраждалих з тяжкою політравмою необхідно провести підготовку гастро-інтестинального тракту, компонентами якої являються: покращання мезентеріального кровоплину, стимуляція моторики кишківника, нормалізація рН кишкової стінки, корекція біоценозу кишківника. Вказаний комплекс заходів дозволяв розпочати ентеральне харчування постраждалих вже через 40-48 годин з моменту травми.

3. Раннє ентеральне харчування сучасними модифікованими сумішами дозволяє знизити частоту стресорних ушкоджень слизової оболонки гастро-інтестинального тракту, зменшити частоту розвитку тяжких форм стресорних ушкоджень слизової оболонки, а також знизити частоту шлунково-кишкових кровотеч.

4. Раннє ентеральне харчування у постраждалих з тяжкою політравмою сучасними модифікованими формулами, які включають імунонутрієнти (глутамін, аргінін, омега-3 ненасичені жирні кислоти), дозволяє запобігти розвитку у травмованих імуносупресії. А саме: вірогідно знизити у травмованих нейтрофільний лейкоцитоз, збільшити активність та інтенсивність фагоцитозу, збільшити рівень лімфоцитів у периферичній крові, попередити зниження числа Т та В-лімфоцитів, вірогідно збільшити рівень Т-хелперів.

5. Впровадження методики раннього ентерального харчування сучасними модифікованими сумішами з імунонутрієнтами дозволяє зменшити частоту розвитку нозокоміальних інфекцій.

6. Раннє ентеральне харчування сприяло зменшенню частоти розвитку синдрому поліорганої недостатньості на 37,8%, скороченню термінів проведення штучної вентиляції легень на 57,5 годин, зниженню часу перебування постраждалих у відділенні інтенсивної терапії на 8,7 діб, а також зменшило рівень летальності важкотравмованих на 21,1%.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Згржебловская Л.В., Малыш И.Р. Энтеральное энергообеспечение как компонент интенсивной терапии у пострадавших с травматической болезнью // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О. Можаєва. – 2001. – Т. 2, № . – С. . (Самостійно визначила мету наукової роботи, проводила інтенсивну терапію у постраждалих з тяжкою політравмою, виконала статистичну обробку отриманих результатів, самостійно написала розділи “Матеріали і методи”, ”Результати та їх обговорення”).

2. Згржебловская Л.В., Малыш И.Р, Шлапак И.П., Гуменюк Н.И., Исаенко Н.П. Роль подготовки гастро-интестинального тракта в раннем энтеральном питании у пострадавших с тяжелой политравмой // Проблеми військової охорони здоров’я. – Київ: “Янтар”, 2002. – С. 682-691. (Самостійно проводила інтенсивну терапію у постраждалих з тяжкою політравмою, виконала статистичну обробку отриманих результатів, самостійно написала розділи “Вступ”, ”Результати та їх обговорення”).

3. Шлапак И.П., Гайдаев Ю.А., Згржебловская Л.В., Малыш И.Р., Рощин Г.Г., Гуменюк Н.И., Худошин В.К. Использование препаратов гидроксиэтилкрахмала и многоатомных спиртов в алгоритме ресусцитации желудочно-кишечного тракта у пострадавших с политравмой // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О.Можаєва. – 2002. – Т. 3, № . – С. 24-27. (Самостійно визначила мету наукової роботи, проводила інтенсивну терапію у постраждалих з тяжкою політравмою, виконала статистичну обробку отриманих результатів, самостійно написала розділи “Вступ”, ”Результати та їх обговорення”.

4. Молчанов В.И., Малыш И.Р., Антонюк Н.Г., Згржебловская Л.В. Оптимизация искусственной вентиляции легких у пострадавших с тяжелой торако-спинальной травмой // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О.Можаєва. – 2002. – Т. 3, № . – С. 28-32. (Самостійно проводила набір хворих, їх обстеження, статистичну обробку отриманих результатів, самостійно написала розділи “Матеріали і методи”, ”Результати та їх обговорення”, ”Висновки”).

5. Згржебловская Л.В., Шлапак И.П., Гайдаев Ю.А, Малыш И.Р., Рощин Г.Г., Худошин В.К. Влияние раннего энтерального питания на возникновение вторичных легочных осложнений у пострадавших с травматической болезнью // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О.Можаєва. – 2002. – Т. 3, № . – С. 58-62. (Самостійно проводила набір хворих, їх обстеження, статистичну обробку отриманих результатів, самостійно написала розділи “Матеріали і методи”, ”Результати та їх обговорення”).

6. Згржебловская Л.В., Малыш И.Р., Шлапак И.П., Гайдаев Ю.А., Никишаев В.И. Стратегия предупреждения развития стрессорных повреждений слизистой гастро-интестинального тракта у пострадавших с тяжелой политравмой // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О.Можаєва. – 2002. – Т. 3, № . – С. 65-70. (Самостійно визначила мету наукової роботи, проводила інтенсивну терапію у постраждалих з тяжкою політравмою, виконала статистичну обробку отриманих результатів, самостійно написала розділи “Вступ”, “Матеріали і методи”, ”Результати та їх обговорення”, ”Висновки”).

7. Малыш И.Р., Згржебловская Л.В. Место раннего энергообеспечения в интенсивной терапии у пострадавших с травматической болезнью // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О.Можаєва. – 2003. – Т. 4, № . – С. 33-36. (Самостійно проводила набір хворих, їх обстеження, статистичну обробку отриманих результатів, самостійно написала розділи “Матеріали і методи”, ”Результати та їх обговорення”).

8.Згржебловська Л.В. Вплив раннього ентерального харчування на розвиток синдрому поліорганної недостатньості у постраждалих з важкою політравмою // Український журнал екстремальної медицини імені Г.О.Можаєва. – 2003. – Т. 4, № . – С. 34-37.

9.Згржебловская Л.В., Шлапак И.П., Малыш И.Р. Влияние раннего энтерального питания на показатели неспецифического иммунитета у пострадавших с политравмой // Біль, знеболювання, інтенсивна терапія. – 2003. – № д. – С. 107-109. (Самостійно проводила інтенсивну терапію у постраждалих з тяжкою політравмою, виконала статистичну обробку отриманих результатів, самостійно написала розділи “Вступ”, ”Результати та їх обговорення”).

АНОТАЦІЯ

Згржебловська Л.В. Раннє ентеральне харчування, як компонент інтенсивної терапії у постраждалих з тяжкою політравмою. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія. – Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, Київ, 2004.

Дисертацію присвячено розробці нових підходів до інтенсивної терапії у постраждалих з тяжкою політравмою з метою покращання результатів їх лікування. У кліничному розділу представлені результати аналізу перебігу посттравматичного періоду, а також ефективності проведеної терапії у 88 постраждалих з тяжкою політравмою. Показано, що застосування раннього ентерального харчування у важкотравмованих дозволяє зменшити частоту розвитку тяжких форм стресорних ушкоджень слизової оболонки гастро-інтестинального тракту, а також знизити частоту шлунково-кишкових кровотеч. Раннє ентеральне харчування у постраждалих з тяжкою політравмою дозволяє запобігти розвитку у травмованих імуносупресії, що призвело до вирогідного зниження частоти розвитку нозокоміальних інфекцій у посттравматичному періоді. Використання раннього ентерального харчування сприяло зменшенню частоти розвитку синдрому поліорганої недостатньості (25,5% проти 63,3%), скороченню термінів проведення штучної вентиляції легень (159,1 год. проти 216,6 год.), зниженню часу перебування постраждалих у відділенні інтенсивної терапії (12,7 діб проти 21,4), а також зменшило рівень летальності важкотравмованих (32,2% проти 53,3%).

Ключові слова: тяжка політравма, інтенсивна терапія, ентеральне харчування, нозокоміальні інфекції, поліоргана недостатність.

ANNOTATION

Zgrzheblovskaya L.V. Early enteral nutrition as a part of intensive therapy of multiply-injured patients. – Manuscript.

Thesis for degree of candidate of medical sciences in speciality 14.01.30. –anesthesiology and intensive therapy. – Kyiv Medical Academy for Post-Graduate Education named after P.L.Shupic the Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, 2004.

The thesis