Міністерство охорони здоров'я України

Український науково-дослідний інститут медичної

реабілітації та курортології МОЗ України

Зоярнюк Оксана Сергіївна

УДК 616.213 - 005.1 - 036.82.84

Застосування мезодіенцефальної електромодуляції на санаторно-курортному етапі реабілітації хворих, які перенесли ішемічний інсульт

14.01.33. – курортологія та фізіотерапія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Одеса – 2004

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано на кафедрі факультетської терапії, фізіотерапії, медичної реабілітації та курортології з курсом сестринської справи Одеського державного медичного університету МОЗ України.

Науковий керівник – доктор медичних наук, професор
Шмакова Ірина Петрівна,
Одеський державний медичний університет
МОЗ України, професор кафедри факультетської терапії, фізіотерапії, медичної реабілітації та курортології з курсом сестринської справи.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Самосюк Іван Захарович,
Київська медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України,
завідувач кафедри медичної реабілітації, фізіотерапії та курортології.

Доктор медичних наук, професор
Єжова Вікторія Олександрівна,
Кримський республіканський НДІ фізичних методів лікування і медичної кліматології
ім. І. М. Сеченова, провідний науковий співробітник відділу неврології.

Провідна установа – Харківська медична академія післядипломної

освіти МОЗ України, кафедра фізіотерапії та

курортології, м. Харьків.

Захист дисертації відбудеться "16" грудня 2004 р. о 10.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.608.01 Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України (65014, Одеса, Лермонтовський пров., 6).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України за адресою: 65014, Одеса, Лермонтовський пров., 6.

Автореферат розісланий "15"листопада 2004 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник Г. О. Дмитрієва

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Широке розповсюдження ішемічного інсульту, високі показники інвалідності та смертності, зростання захворюваності серед осіб молодого і середнього віку обумовили актуальність проблеми реабілітації хворих на дану патологію. (Виничук С. М., Довбонос Т. А., 2002; Самосюк І. З., 2003, Лобода М. В., 2003; Бабов К. Д., 2004,).

Згідно до даних ВООЗ щороку у світі інсульт вражає близько 20 млн. осіб, з них понад 1,5 млн. – у об’єднаній Європі. В Україні Центром медичної статистики МОЗ у 2002 році зареєстровано 188 443 випадків інсульту при цьому майже 80% припадає на ішемічний інсульт. Смертність від цього захворювання продовж останніх десятиріч незмінно посідає друге місце у структурі загальної смертності населення (Думін П. В., 2000; Виничук С. М., Черенько Т. М., 2003; Донич Г. С., 2004; Barber P. A., 2003).

Водночас, інсульт часто стає причиною первинної інвалідності та тимчасової непрацездатності. У 30% – хворих після інсульту визначається геміпарез, у 33% – когнітивні і у 27% — мовні порушення. Майже третина хворих у повсякденному житті потребує сторонньої допомоги. Наслідком цього є величезні економічні збитки (у розвинених країнах 4% фінансових витрат, що спрямовані на охорону здоров’я, відшкодовується на лікування інсульту) (Гусев Е. И. и соавт., 2001; Волошин П. В., 2002; Жулев Н. Н., 2002; Сопільник А. М., 2002; Кадыков А. С., 2003; Adams H. P. et al, 2003).

Незважаючи на наявність досить стрункої системи державних, соціально-економічних, психологічних та інших заходів, спрямованих на ефективне і раннє повернення хворих та інвалідів у суспільство, тількі 10-20% хворих, які перенесли ішемічний інсульт, повертаються до праці. Все це визначає медичну та соціально-економічну значущість відновлювального лікування і необхідність подальшого пошуку нових ефективних технологій реабілітації, в тому числі, на санаторно-курортному етапі (Тондій Л. Д. і співавт., 2001; Боголюбов В. М. и соавт., 2002; Лисенюк В. П. и соавт., 2003; Богатирьова Т. В. и співавт., 2002; Горбунов Ф. Е., Кочетков А. В., 2003; Шмакова И. П. и соавт., 2003; Cowan W. M., Kandel2001).

Ґрунтуючись на сучасних концепціях механізму дії фізичних чинників, доцільним вбачається багаторівневий системний підхід до реабілітації постінсультних хворих, який реалізується шляхом впливу на різні відділи центральної нервової системи (кіркові, підкірково-стовбурові, сегментарно-м’язові) (Пономаренко Г. Н., 2002; Самосюк І. З., 2003; Ежова В. А., 2004).

Одним з нових напрямків у лікуванні цереброваскулярних захворювань, в тому числі ішемічного інсульту, є застосування транскраніальних імпульсних електрострумів, що здійснюють регулюючий вплив на лімбіко-ретикулярний комплекс і підкіркові вегетативні центри (Кенц В. В. и соавт., 2001; Оржешковский В. В., 2004). Серед них – електротерапевтичний метод мезодіенцефальної електромодуляції (МДМ), при якому використовуються специфічні імпульсні струми низької частоти. Завдяки активному впливу на мезодіенцефальні структури мозку збільшується нейросекреція гормонів, підсилюються репаративні процеси, стимулюється імунна система. Активізація виходу нейропептидів у системний кровообіг сприяє регуляції діяльності органів і тканин, нейрональній активністі, поліпшує пам’ять та поведінку (Кадыков А. С., 2003; Шмакова І. П., Даниленко Е. А., 2003; Черникова А. Н., 2004).

Водночас, слід зауважити, що досі ще не вивчено особливості впливу методу МДМ на функціональний стан нервової системи, біохімічні та імунні показники у означеного контингенту хворих, які перебувають на санаторно-курортному етапі реабілітації, з урахуванням тривалості захворювання та супутньої патології. Відсутні чіткі рекомендації щодо диференційованих підходів до призначення методу МДМ. Зазначене стало підставою для проведення даного дослідження.

З’вязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Матеріали дисертації є фрагментом планової держбюджетної науково-дослідної тематики кафедри фізіотерапії, медичної реабілітації та курортології Одеського державного медичного університету, яка присвячена вивченню впливу трансцеребральних методів електротерапії на стан мозкового кровообігу у хворих з судинною патологією (№ держреєстрації 0102U006576). Фрагмент НДР, присвячений застосуванню методу МДМ у реабілітації хворих, які перенесли ішемічний інсульт, виконано безпосередньо здобувачем.

Мета дослідження. Підвищення ефективності медичної реабілітації хворих, які перенесли ішемічний інсульт, на підставі диференційованого застосування методу мезодіенцефальної електромодуляції на санаторно-курортному етапі.

Завдання дослідження

1. Вивчити особливості клініко-функціонального стану нервової системи, церебральної гемодинаміки, електрогенезу головного мозку, окремих біохімічних та імунологічних показників на етапі санаторно-курортної реабілітації у хворих, які перенесли ішемічний інсульт.

2. Простежити динаміку клініко-нейрофункціональних і лабораторних показників у досліджуваного контингенту хворих під впливом реабілітаційного комплексу з залученням методу мезодіенцефальної електромодуляції.

3. Виявити особливості механізму лікувальної дії та науково обґрунтувати можливість застосування з реабілітаційною метою методу мезодіенцефальної електромодуляції у хворих, які перенесли ішемічний інсульт.

4. Розробити та обґрунтувати диференційовані схеми щодо залучення методу мезодіенцефальної електромодуляції до реабілітаційного комплексу хворих, які перенесли ішемічний інсульт, з урахуванням тривалості захворювання та наявної супутньої патології.

5. Дослідити безпосередні та віддалені результати реабілітації хворих, які перенесли ішемічний інсульт, із залученням в реабілітаційний комплекс методу мезодіенцефальної електромодуляції.

Об’єкт дослідження – 153 хворих на ішемічний інсульт в процесі реабілітації.

Предмет дослідження – стан різних функціональних систем у хворих на ішемічний інсульт під впливом методу МДМ на санаторно-курортному етапі реабілітації.

Методи дослідження: клінічні, нейрофункціональні інструментальні, загально-лабораторні, біохімічні, імунологічні.

Наукова новина отриманих результатів:

Вперше, на підставі проведених клінічних, нейрофункціональних, біохімічних та імунологічних досліджень встановлено особливості дії методу МДМ на санаторно-курортному етапі реабілітації на пато- та саногенетичні механізми у хворих, які перенесли ішемічний інсульт: покращання стану церебральної гемодинаміки, електрогенезу головного мозку; ліпідного обміну, реологічних властивостей крові, що сприяло, у свою чергу, регресу неврологічної симптоматики, а саме – збільшення обсягу активних рухів і м’язової сили, зменшення м’язового тонусу, зниженню артеріального тиску.

Одержані нові додаткові дані щодо патогенетичної дії методу МДМ – впливу на імунну систему у даної категорії хворих: позитивну динаміку відхилень з боку Т-ланки імунної відповіді, зниження рівню протимозкових антитіл і циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), підвищення неспецифічного імунологічного захисту.

Встановлено особливості впливу методу МДМ залежно від тривалості захворювання: у періоді ранньої реабілітації позитивна динаміка клініко-функціонального стану хворих зумовлена переважно покращанням мозкового кровообігу, біоелектричної активності головного мозку і нормалізацією біохімічних показників; у періоді пізньої реабілітації – в основному, за рахунок нормалізації біохімічних показників і меншою мірою – поліпшенням церебральної гемодинаміки та електрогенезу головного мозку.

Обґрунтовано диференційовані підходи до використання методу МДМ в реабілітації хворих, які перенесли ішемічний інсульт, з урахуванням тривалості захворювання та наявної супутньої патології (деклараційний патент України на винахід № 60452А від 15.10.03 “Спосіб реабілітації хворих, які перенесли ішемічний інсульт, на санаторно-курортному етапі лікування”).

Практичне значення отриманих результатів

Запропоновано конкретні методики МДМ з урахуванням особливостей загального стану пацієнтів, тривалості захворювання, наявної супутньої патології. Означений метод дозволяє збільшувати обсяг кінезотерапії у постінсультних хворих і активізувати процес рухової реабілітації за рахунок позитивного впливу на перебіг постінсультних артропатій та артеріальної гіпертензії.

Метод є неінвазивним і простим у виконанні, фактично позбавлений протипоказань і небажаних ефектів, добре переноситься хворими, у зв’язку з чим може бути використаним на різних етапах реабілітаційного процесу (стаціонар, поліклініка, санаторно-курортні заклади).

Для широкого впровадження у практику видано інформаційний лист “Спосіб реабілітації хворих, які перенесли ішемічний інсульт, з використанням методу мезодіенцефальної електромодуляції”, Укладачі: Шмакова І. П., Зоярнюк О. С. – Одеса, 2003. – №38.

Результати роботи впроваджено у практику відділення ранньої реабілітації хворих з цереброваскулярною патологією санаторію “Лермонтовський” та “Куяльник” Одеського відділення ЗАТ “Укрпрофоздоровниця”, санаторного підприємства “Росія” (Одеса), клінічного санаторію ім. В.П.Чкалова МОЗ України (Одеса). Матеріали роботи використовували у навчальному процесі кафедри фізіотерапії, медичної реабілітації та курортології Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача

Дисертація є самостійною роботою автора. Дисертантом здійснено інформаційно-патентний пошук та аналіз наукової літератури стосовно досліджуваної проблеми, обґрунтовано доцільність теми наукового дослідження. Самостійно проведено клінічне обстеження хворих, розроблено план лабораторних та інструментальних досліджень, їх аналіз в динаміці, призначення лікування. Автором особисто проведено узагальнення, інтерпретацію, статистичну обробку результатів досліджень, формулювання висновків, написання та оформлення дисертації.

Апробація результатів дисертації

Основні положення дисертації було доповідано та обговорено на засіданнях Обласного Одеського наукового товариства фізіотерапевтів і курортологів (2002 – 2004 рр.); клінічних конференціях санаторію “Лермонтовський” (2002 – 2004 рр.); засіданні Вченої ради факультету післядипломної освіти і науково-практичному семінарі студентів і молодих вчених, присвяченому 25-річчю кафедри фізіотерапії, медичної реабілітації та курортології (Одеса, 2002 р.); обласній науково-практичній конференції “Нове в вегетології: діагностика, лікування та реабілітація” (Одесса, 2002 р.); науково– практичній конференції молодих вчених “Вчені майбутнього” (Одеса, 2002 р.); ІІІ міжнародній практичній конференції “Культура здоров’я як предмет освіти”, (Херсон, 2002 р.); ІІ з’їзді Всеукраїнської Асоціації фізіотерапевтів та курортологів за міжнародною участю “Лікувальні фізичні чинники та здоров’я людини” (Одеса, 2003 р.), науково-практичної конференції за міжнародною участю “Актуальні питання фізіотерапії і медичної реабілітації (Одеса, 2004 р.); V науково-практичної конференції за міжнародною участю “Рання медична реабілітація: здобутки, проблеми, перспективи” (Ужгород, 2004 р.).

Публікації

За темою дисертації опубліковано 17 робіт, в тому числі 4 статті у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, розділ у монографії в співавторстві, 1 деклараційний патент України на винахід, 1 інформаційний лист.

Обсяг і структура дисертації

Дисертацію викладено на 182 аркушах машинописного тексту.

Структура: вступ, огляд літератури, матеріали та методи дослідження, характеристики обстежених хворих, розділи власних спостережень, аналіз і узагальнення результатів досліджень, висновки.

Перелік використаної літератури містить 278 вітчизняних та закордонних джерел.

Робота ілюстрована 47 таблицями і 10 малюнками.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Для вирішення поставлених завдань проведено клініко-інструментальне та лабораторне обстеження 153 хворих, які перенесли ішемічний інсульт, віком від 30 до 60 років, серед яких було 109 (71,2 %) чоловіків і 44 (28,8%) жінки. Важливо підкреслити, що переважали особи працездатного віку (середній вік сягав 51,1±6,1 рік).

Клінічний діагноз встановлювали відповідно до Міжнародної класифікації хвороб Х перегляду.

Клініко-неврологічне дослідження включало аналіз скарг, даних неврологічного статусу (вивчення рухових, рефлекторних, координаційних та інтелектуально-мнестичних функцій), а також змін артеріального тиску і виразності вегетативних розладів.

Проводили дослідження уваги за таблицями Шульте; пам’яті – за допомогою “Подвійного тесту” Бородкіна-Смирнова.

При визначенні рухових порушень враховувалися: обсяг активних рухів, м’язова сила, стан м’язового тонусу. З метою кількісної оцінки різних параметрів елементарних функцій використовувалася уніфікована шкала Т. Д. Демиденко.

Методом, що характеризував стан мозкового кровообігу, була реоенцефалографія (РЕГ). Реєстрація РЕГ здійснювалася за допомогою реографічної приставки Р4-02. Використовувалися стандартні симетричні фронтально-темпоральні та окціпіто-мастоїдальні відведення праворуч та ліворуч, які відображували стан кровообігу відповідно у басейні внутрішніх сонних артерій (БВСА) та вертебрально-базилярному басейні (ВББ) (Єниня Г. И., 1973; Зенков Л. Р., Ронкин М. А., 1991; Верещагин и соавт., 1993). РЕГ кожного хворого піддавалася якісному (візуальному) та фазово-амплітудному кількісному аналізу.

Для вивчення стану функціональної активності головного мозку проводилось дослідження електрогенезу головного мозку за допомогою електроенцефалографії (ЕЕГ). Запис здійснювався на 10-канальному електроенцефалографі “Nihon Kohden” (Японія). Застосовувалася міжнародна система розташування електродів “10–20”. Реєстрація потенціалів виконувалася за допомогою монополярних і біполярних (поздовжніх, поперечних, діагональних) відведень, а також комутації електродів “ланцюжком” по кількох каналах для уточнення локалізації осередку з наступною візуальною оцінкою даних та їх комп’ютерною обробкою. Для вивчення функціональних можливостей головного мозку використовувалися функціональні проби: з розплющенням очей, ритмічною фотостимуляцією (9–25 Гц) і гіпервентиляцією (Зенков Л. Р., Ронкин М. А., 1991).

Численні дані щодо ролі ліпідного обміну в патогенезі ішемічного інсульту (Григорова И. А., 1999; Богацкая Л. Н., Новикова С. Н., 1999; Титов В. Н., 2000; Климов А. Н., 2003) зумовили включення до комплексу досліджень вивчення стану ліпідного обміну. Визначався рівень загального холестерину (ЗХ), тригліцеридів (ТГ), холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС-ЛПНЩ), холестерину ліпопротеїдів дуже низької щільності (ХС-ЛПДНЩ), холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС-ЛПВЩ), розраховувався індекс атерогенності (ІА).

Реологічні властивості крові вивчалися за наступними показниками: протромбіновий індекс (ПІ), толерантність плазми до гепарину, коаліновий час, фібриноген, активність фібринози, фібринолітична активність крові, тривалість агрегації тромбоцитів з АДФ, протамінсульфатний тест (ПС-Т), етаноловий тест (ЕТ-С).

Сучасні дослідження свідчать про значний вплив автоімунних процесів на перебіг ішемічної хвороби мозку (Геладзе Н. Г., 2001; Евсеев В. А. и соавт., 2002; Liao S. L. et al., 2001; Tarnacka B., Gromadzka G., Czlonkowska A., 2002;), отже, доцільним було вивчення цих процесів шляхом оцінки імунного гомеостазу, а також інтенсивності автоімунних реакцій до тканин мозку.

Оцінка безпосередніх результатів реабілітації проводилася за критеріями ефективності реабілітації хворих, які перенесли мозковий інсульт, відповідно до рекомендованих стандартів санаторно-курортного лікування для різних клініко-реабілітаційних груп (2003). Динаміка відновлювання рухових функцій та побутової активності визначалась за шкалою Бартеля.

Основними критеріями розподілу обстеженних хворих по чотирьох КРГ були: ступінь виразності постінсультних порушень, давнина інсульту, характер перебігу основного захворювання, наявність супутньої соматичної патології. Критерії ефективності реабілітації для кожної КРГ визначались відповідно до ступеня тяжкості наявних порушень. Показниками ефективності реабілітації у зазначених групах слугували ступені поліпшення: 1) рухових функцій; 2) загально-соматичного стану; 3) самообслуговування та побутової активності; 4) працездатності.

Результат реабілітації оцінювався як “добрий”, якщо три або усі чотири показники досягали рівню, відповідного критерію ефективності для певної КРГ; як “задовільний” – якщо два показники узгоджувалися з цими критеріями; “незадовільний”, якщо бажаного рівню досягали менше двох показників.

В роботі досліджувалась ефективність реабілітаційних комплексів із залученням методу МДМ. Застосовувався модульований струм частотою 80-100 Гц, силою 2-4 мА, тривалістю імпульсу (4±0,25) мс з поступовим збільшенням сили струму і тривалості експозиції та наступним їх зниженням, на курс – 8-12 процедур.

Для оцінки вірогідності розбіжності порівнюваних показників у групах, що вивчалися, використовувався параметричний критерій Стьюдента (р), непараметричний критерій Вілкоксона (z), критерій сполученності Пірсона (c2) та критерій МакНемара для зв’язаних виборок (Реброва О.Ю., 2002; Пономаренко Г. Н., 2003).

Результати досліджень та їх обговорення

На підставі обстеження 153 хворих, які перенесли ішемічний інсульт і перебували на санаторно-курортному етапі реабілітації, встановлено, що основними скаргами були: слабість і обмеження рухів в уражених кінцівках у 118 (77,1%), утруднення при ходінні – у 106 (89,8%), біль у суглобах уражених кінцівок – у 85 (55,6 %) і порушення при самообслуговуванні – у 84 (54,9%) хворих, які потребували часткової або постійної сторонньої допомоги. Найбільш часто хворі нарікали на постійне чи періодичне підвищення артеріального тиску – 143 (93,5%), головний біль – 136 (88,9%), прогресування зниження пам’яті – 130 (85,0%), загальну слабість і зниження працездатності – 85 (55,7%), запаморочення – 73 (47,7%), дратівливість і порушення сну – 65 (42,5 %).

При об’єктивному неврологічному дослідженні виявлено, що провідними симптомами були рухові порушення у вигляді геміпарезу у 118 (77,1%) хворих, головним чином помірної тяжкості за шкалою Т. Д. Демиденко – у 77 (50,3%); психоорганічний синдром різного ступеня – у 130 (85,0%), мовні порушення – у 61 (39,9%) хворих.

Серед супутньої патології переважали захворювання серцево-судинної системи: артеріальна гіпертензія – у 143 (93,5%), ішемічна хвороба серця, міокардіодістрофії і порушення серцевого ритму – у 140 (92,0%) осіб. Характерно, що у більшості хворих – 88 (55,6%) виявлялися постінсультні артропатії. Наявність виразної та стійкої артеріальної гіпертензії, а також постінсультних артропатій значно обмежувала можливість проведення активної рухової реабілітації та фізіотерапевтичних процедур.

Дослідження церебральної гемодинаміки до лікування дозволили визначити порушення різного характеру в усіх 153 (100%) пацієнтів: зниження рівню мозкового кровообігу – у 127 (83,0%), підвищення тонусу артерій - у 142 (92,8%), зниження еластичності судинної стінки – у 148 (96,7%), асиметрії мозкового кровообігу у 129 (84,1%) і порушення венозного кровообігу у 141 (92,2%) хворих.

Якісна і кількісна оцінка отриманих ЕЕГ-даних свідчила про її дезорганізацію у 101 (81,5%) пацієнтів, відсутність нормальних регіонарних розбіжностей – у 85 (68,5%), наявність міжнапівкульової асиметрії ЕЕГ-хвиль – у 16 (12,9%), вогнищевої патологічної активності – у 120 (78,4%), порушення відповіді на функціональні проби – у 93 (79,9%) обстежених.

Аналіз ліпідограм до початку лікування показав, що у 96 (67,8%) хворих спостерігалися порушення ліпідного обміну.

Зміни реологічно-коагуляційних властивостей крові свідчили про гіперкоагуляцію і стосувалися рівною мірою згортувальної та протизгортувальної систем крові у 94 (61,4 %) пацієнтів.

Імунологічними дослідженнями хворих, які перенесли ішемічний інсульт і перебували на санаторно-курортному етапі реабілітації, виявлено ряд суттєвих відхилень у досліджуваних ланках імунної системи. Зміни з боку Т-клітинної ланки імунітету, яку оцінювали шляхом СД-типірування з використанням панелі моноклональних антитіл, проявлялися помірною депресією Т-клітинної ланки імунної відповіді, про що свідчить зниження загальної популяції Т-лімфоцитів переважно за рахунок зниження СД8+– супресорів до 18,2±1,6% при нормі 26,1±0,2% (р<0,01). Наслідком зниження СД8+-супресорів було підвищення вдвічі коефіцієнту імунорегуляції і кількості СД20+–клітин – попередників плазматичних клітин, які синтезують антитіла. Зниження супресорного потенціалу сприяло активації автоімунних процесів, підтвердженням чого було виявлення у хворих у значній кількості випадків протимозкових антитіл, рівень яких більш аніж вдвічі перевищував норму. Водночас, у обстежених хворих спостерігалися порушення в системі неспецифічного захисту. Поряд з високою кількістю фагоцитів (80,1±4,9%, р=0,05) спостерігалось пригнічення їх поглинаючої функції до 2,3±0,8 (р<0,05), а також низький вміст гетерофільних антитіл (ГА) – 12,4+0,8 у. е. (р<0,01), що послаблює резистентність організму.

Для досягнення поставленої мети хворих було розподілено по двох групах, репрезентативних за віком, статтю, ступенем важкості порушень і тривалісті захворювання:

І група (контрольна) – 49 осіб, яким призначався базовий РК, відповідно до рекомендованих стандартів санаторно-курортного лікування, який передбачав індівідуальний режим рухової активності, дієту, клімато-кінезотерапію, ЛФК, механотерапію, масаж та електростимуляцію м’язів паретичних кінцівок, кисневі вани. З них 32 особи перебували у раньому відновлювальному періоді, 17 – в пізньому. Розподіл по КРГ був наступним: І – 9, ІІ – 12, ІІІ – 1, ІV – 27 осіб.

ІІ група (основна) – 104 особи, які отримували аналогічний РК, але з додатковим залученням процедур трансцеребрального електровпливу - методу МДМ-терапії. З них 75 осіб знаходились в раньому відновлювальному періоді, 29 – в пізньому. Розподіл по КРГ був наступним: І - 19, ІІ – 23, ІІІ – 2, ІV – 60 осіб.

Результати аналізу клінічного стану хворих основної групи наприкінці курса реабілітації демонстрували зниження інтенсивності та частоти головного болю, запаморочення, зменшення метеозалежності, болю в суглобах уражених кінцівок, покращання мови, сну, загального самопочуття і настрою, вірогідне порівнянно з контрольною групою (р<0,05).

Поліпшення самопочуття підтверджувалося об’єктивними даними неврологічного статусу, які свідчили про регрес неврологічної симптоматики з боку рефлекторної, чутливої та координаторної сфер. Ступінь цих змін, згідно до критерію МакНемара, в основній групі був значно вищим, порівнянно з контрольною.

Аналіз динаміки рухової активності демонстрував її підвищення в обох групах. Втім, на підставі застосування непараметричного рангового критерію Вілкоксона для зв’язаних виборок, виявлялося, що середній бал оцінки обсягу активних рухів в уражених кінцівках після лікування, за руховою шкалою Т. Д. Демиденко, підвищувався в основній групі на 20,0% (z=6,5, р<0,0001), а в контрольній – на 6,2% (z=3,4, р<0,001), м’язової сили - в основній групі на 1,1 бала (z=7,1, р<0,0001), в контрольній на 0,3 (z=3,4, р=0,001), м’язового тонусу – відповідно на 1,03 (z=7,2, р<0,0001) та на 0,2 бала (z=2,3, р=0,002). Внаслідок цього, в основній групі кількість хворих з легким геміпарезом збільшувалася на 25,0% за рахунок зменшення кількості з геміпарезом помірної тяжкості (р<0,05). У групі контролю ці показники після лікування змінювалися наступним чином: кількість хворих з легким геміпарезом збільшувалася на 4,1%, з помірно виразним – на 10,2%, за рахунок зменшення кількості осіб з тяжким геміпарезом (р>0,05).

Вищенаведена клініко-неврологічна ефективність РК з залученням МДМ-терапії можна пояснити особливостями механізму дії цього методу. Відомо, що при підвищенні функціонального навантаження на нейрони під впливом повторних процедур МДМ відбувається розгалужування дендритів і зростання синаптичних контактів, а також відновлювання здатності нервових структур регенерувати імпульси, активізувати кровообіг. МДМ призводить до реалізації генетично детермінованих контактів нервових клітин, які за умов спокою зберігають лише потенційну можливість утворення міжклітинних синаптичних зв’язків (Ушаков А.А., 1996; Лебедев В. П., 1998; Рычкова С. В., 1998;).

Під впливом методу МДМ виявлено покращання мовних та інтелектуально-мнестичних функцій. Про це свідчить збільшення в основній групі числа досліджуваних з середнім рівнем пам’яті та уваги, і, відповідно, зменшення кількості осіб з низькими та нижчими за середній показниками (р<0,05). У контрольній групі перерозподіл хворих був менш суттєвим (р>0,05).

Означена динаміка інтелектуально-мнестичних функцій у хворих основної групи, імовірно, пов’язана з виходом у системний кровообіг нейропептидів, стимульованих методом МДМ, які впливають на нейрональну активність, процеси нервової діяльності, пам’ять і поведінку (Голубев В. И. и соавт.1994; Заболотных И. И. и соавт 1998). Широкий спектр дії опіоїдних пептидів чинить регулюючий вплив на різні фізіологічні процеси, в тому числі, і на центральні ланки вазомоторних рефлексів, що призводить до стабілізації артеріального тиску і амплітуди його коливань (Акимов В. А. и соавт., 1998; Заболотных В. А. и соавт., 1998).

Так, у хворих, які отримували МДМ-терапію, відзначалися сприятливі зрушення артеріального тиску: у 61,5% хворих основної групи досягалася нормалізація артеріального тиску, у 46,2% була отримана можливість зниження дози гіпотензивних препаратів, а у 14,4% осіб гіпотензивні препарати вдалося відмінити. У контрольній групі ці показники склали відповідно: 40,8%; 20,4%; 4,1% (р<0,05). Важливим було й те, що стабільне зниження артеріального тиску у хворих основної групи відбувалось раніше аніж у контрольної, що дозволяло активізувати реабілітаційні заходи і прискорювати темп відновлення порушених функцій.

Як показали об’єктивні дослідження, більш аніж у половини пацієнтів основної групи відзначалося зменшення болючості при активних і пасивних рухах, що призвело до збільшення їх обсягу. У хворих контрольної групи подібні зміни спостерігалися удвічі менше. Така позитивна динаміка у першому випадку пояснюється аналгізуючою дією методу МДМ, що демонструє його патогенетичну спрямованність при ішемічних інсультах.

Суттєвим патогенетичним впливом обраного методу є покращання показників РЕГ. Так, після лікування кількість хворих основної групи з нормальними показниками реографічного індексу збільшилась на 39,80% (c2=46,7, р=0,0001), у контрольної – на 19,0% (c2=3,9, р=0,05) осіб. Важливими є вірогідні, порівняно до контрольної групи, зміни індексів, які характеризують симетричність мозкового кровообігу: зменшення коефіціенту асиметрії в БВСА і в ВББ, нормалізацію ВБК. Аналіз спрямованості цих зрушень показав, що у 72 (69,4%) осіб вони нормалізувались за рахунок покращання кровонаповнення в ураженому басейні і це є сприятливим прогностичним показником відновлювальної терапії.

Візуальний і кількісний аналіз ЕЕГ-даних виявляв позитивну динаміку загальної електричної активності: вірогідне зменшення дезорганізації, підвищення зниженої середньої амплітуди ЕЕГ-коливань до нормальної, зменшення міжнапівкульової асиметрії. Після лікування спостерігалося вірогідне поліпшення усіх характеристик a-ритму в основній групі (р<0,0001), порівнянно до контрольної (0,07<р<0,25). Зменшення просторової інверсії b-ритму внаслідок впливу МДМ-терапії фіксувалося у 1,5 разу частіше, аніж у контрольній групі.

Клініко-функціональним аналізом ЕЕГ з наявністю патологічних форм активності у вигляді білатерально-синхронних генералізованих розрядів високоамплітудних (понад 100-120 мкВ) a-хвиль і b-коливань при локалізації вогнища ураження у ВББ виявлялося їх зникнення у 25,0% (c2=20,0, р=0,0001) хворих основної і 12,5% – контрольної групи (c2=3,2, р=0,07), що засвідчує нормалізуючий вплив МДМ -терапії на ретикулярну формацію. Зникнення q- і d-хвиль, пароксизмальних форм активності у вигляді гострих поодиноких піків, виявлених при локалізації вогнища ішемічного інсульту у БВСА спостерігалося у 35,2% хворих основної групи (c2=28,0, р=0,0001), у останніх – відзначалося зниження амплітуди патологічних коливань в середньому, на (35,0 ± 3,1) мВ (р<0,05); в контрольній групі ці зміни не були значними і спостерігались у 15,0% хворих (c2=4,2, р=0,04). Внаслідок проведення МДМ-терапії у 65,5% хворих помітно покращувалася реакція на функціональні проби (р=0,0001), В контрольній групі рівень розбіжностей до початку і після завершення лікування був менш виразним (0,04<р<0,25).

Слід зазначити, що позитивна динаміка ЕЕГ сполучалася з поліпшенням інтелектуально-мнестичних функцій. Зокрема, в усіх хворих, у яких підвищувалися показники, що характеризують пам’ять і увагу, нами спостерігалася нормалізація амплітуди ЕЕГ-коливань і реакцій на функціональні проби після завершення лікування.

Отримані дані вказують на появу фізіологічної електричної активності клітин головного мозку і свідчать про зменшення гіпоксії мозкової тканини, що доводить патогенетичну спрямованість дії МДМ-терапії. Крім того, зменшення міжнапівкульової асиметрії та тенденція до зникнення патологічних форм активності у зоні ішемії засвідчують сприятливі зміни відновлювального характеру у вогнищі ураження (Пирлик Г. П. и др., 2001; Вейн А. М. и др., 2001; Кадыков А. С., 2003). Важливе значення має покращання реакції головного мозку на функціональні проби, що характеризує підвищення внаслідок дії методу МДМ функціональної лабільності та адаптаційних можливостей нервових клітин і демонструє позитивні зміни у структурно непошкодженій, але функціонально неактивній дільниці (так звана зона “ішемічної напівтіні”), відновлення функціонального стану якої є важливим завданням реабілітаційного періоду і в подальшому визначає якість життя пацієнта (Горбунов Ф. Е. и соавт., 1996; Григорова И. А.,1998; Белова А. Н., 2000; Иванова Т. Е., 2002).

Важливим вбачається, що після реабілітаційного курсу визначено вірогідне зниження ЗХ, ХЛ-ЛПНЩ, ХЛ-ЛПДНЩ і, водночас підвищення рівню ХС-ЛПВЩ, що зумовлювало зниження ІА удвічі у хворих основної групи (р<0,05). У контрольній групі зміни ліпідного обміну більшою мірою стосувалися зниження ЗХ, при цьому рівень ліпопротеїдів і, відповідно, ІА суттєво не змінювався. Внаслідок курсу відновлювального лікування з залученням МДМ-терапії нормалізація ліпідного обміну реєструвалася у 26,0% (р<0,05), в контрольній групі у 12,2 % хворих (р>0,05).

Аналіз коагулограм хворих основної групи після лікування виявив підвищення фібринолітичної активності крові у 1,5 разу більш, аніж у контрольній, а також статистично вірогідне підвищення коалінового часу і зниження фібриногену. Тривалість агрегації тромбоцитів з АДФ в основній групі збільшувалась удвічи (р<0,05), у контрольній – в 1,3 разу і перебувала на нижній межі норми.

Результати імунологічних досліджень показали, що застосування процедур МДМ в РК у більшості хворих, які перенесли ішемічний інсульт, супроводжувалось нормалізацією субпопуляційного складу Т-лімфоцитів: підвищенням до нормального рівня кількості СД3+-лімфоцитів (р<0,01) (у хворих контрольної групи їх рівень зберігався нижче норми, р<0,05); статистично вірогідним, порівняно до контрольної групи, було збільшення кількості СД8+-супресорів (з 18,2±1,6% до 22,8±1,3, р<0,05) та нормалізацією коефіціента імунорегуляції – відношення (СД4+/СД8+), р<0,01. Наслідком цього було обмеження автоімунних процесів, яке супроводжувалось зниженням втричі кількості протимозкових антитіл після лікування. Суттєво, що у хворих основної групи наприкінці курсу показники неспецифічного імунологічного захисту перебували в межах норми.

Узагальнення отриманих даних клінічних, функціональних та імунологічних досліджень у хворих, які перенесли ішемічний інсульт, після завершення лікування, в результаті залучення до РК процедур МДМ, константувало його сприятливий вплив на основні ланки патогенезу зазначеної патології.

У роботі проведена оцінка безпосередніх результатів лікування хворих, які отримували в РК процедури МДМ залежно від давнини інсульту. Виявлено, що в періоді ранньої санаторно-курортної реабілітації (до 6 місяців) з залученням методу МДМ позитивна динаміка з боку клінічних показників супроводжувалась покращанням церебральної гемодинаміки, електрогенезу головного мозку і нормалізацією біохімічних показників, тобто більшості параметрів провідних ланок патологічного процесу. У періоді пізньої реабілітації (понад 6 місяців), після проведеного ідентичного РК, найбільш виразною була нормалізація біохімічних показників, меншою мірою, порівняно до попередньої групи, – поліпшення церебральної гемодинаміки та електрогенезу головного мозку. Така різниця зумовлена тим, що в ранньому відновлювальному періоді функціональне поновлення відбувається не лише на рівні нейронів, розташованих навколо вогнища ураження, але і дистанно; активніше перебігають нейропластичні процеси. Таким чином, в ранньому відновлювальному періоді існує більш виразна можливість відновлювання порушених функцій нервової системи.

Об’єктивним підтвердженням ефективності застосування методу МДМ була оцінка безпосередніх результатів лікування згідно до рекомендованих критеріїв ефективності реабілітації для різних клініко-реабілітаційних груп, які дозволяють враховувати вихідний потенціал хворих до процесу відновлення. Встановлено, що в усіх клініко-реабілітаційних групах, які отримували процедури МДМ, результат реабілітації оцінювали як ”добрий”, у контрольній групі – як “задовільний”. При тестуванні за шкалою побутової активності Бартеля середній бал після завершення лікування із залученням до комплексу методу МДМ в 1-ій КРГ зберігався на рівні 100 балів, у 2-ій – підвищувався на 21, у 3-ій на 43, у 4-ій - на 29. Кількість пацієнтів, які потребували часткової сторонньої допомоги, зменшилась на 35%, а повної – на 7%. В контрольній групі ці зміни були менш значущими (Рис.).

Рис. Динаміка показників за шкалою Бартеля під впливом РК у хворих, які перенесли ішемічний інсульт (n=153, бали).

На підставі аналізу проведених спостережень опрацьовано диференційовані схеми до застосування методу МДМ.

Так, хворим з тривалістю захворювання до 6-х місяців, з початковими підвищеними цифрами артеріального тиску і схильністю до кризових станів, рекомендується проведення процедур за щадною методикою: сила струму до 2 мА, тривалість – до 30-40 хв., на курс лікування до 8-10 процедур, розстановка через день.

Хворим, у яких термін захворювання перевищує 6 місяців, методика проведення процедур слідуюча: сила струму до 4 мА, тривалість – 50-60 хв., при кількості процедур на курс 10-12, призначенних щодня.

Ефективність запропонованого методу підтверджується результатами віддалених спостережень, які засвідчують подальше збільшення м’язової сили уражених кінцівок, відсутність скарг на головний біль, запаморочення, порушення сну впродовж тривалого часу, а також стійкість та тривалість отриманих безпосередньо після реабілітації позитивних зрушень на РЕГ і ЕЕГ. Зокрема, у 42,3% осіб через 6 місяців після лікування документовано РЕГ і ЕЕГ ідентичні тим, які реєструвалися безпосередньо після РК із застосуванням процедур МДМ, а через 12 місяців – у 34,5% осіб. В контрольній групі ці цифри фіксувалися, відповідно, 24,6% та 18,7%.

Отримані результати дослідження дають підставу рекомендувати мезодієнцефальну електромодуляцію як один з патогенетичних методів курсової санаторно-курортної реабілітації хворих, які перенесли ішемічний інсульт. Залучення означеного фізіотерапевтичного методу до РК сприяє підвищенню ефективності відновлювального лікування, якості життя і працездатності хворих з даною патологією.

Висновки:

1. У хворих, які перенесли ішемічний інсульт, і перебували на санаторно-курортному етапі реабілітації, визначено особливості клініко-функціонального стану, що характеризувалися руховими (77,1%), інтелектуально-мнестичними (85,0%) і мовними (39,9 %) порушеннями, змінами мозкового кровонаповнення (100%), біоелектрогенезу головного мозку (81,5%), біохімічних і деяких імунологічних показників (85,4 %).

2. Встановлено, що залучення процедур мезодіенцефальної електромодуляції до реабілітаційного комплексу достеменно покращує клінічний стан хворих, сприяє регресу неврологічної симптоматики, зменшенню болю у суглобах ураженних кінцівок, зниженню артеріального тиску; призводить до збільшення обсягу активних рухів (z=6,5, р<0,01) і м’язової сили (z=7,1, р<0,0001), зниження м’язового тонусу (z=7,2, р<0,0001).

3. Доведено значну сано- і патогенетичну спрямованість методу мезодіенцефальної електромодуляції: покращання церебральної гемодинаміки (нормалізації рівню кровонаповнення, зменшення регіонарної та міжнапівкульової асиметрії); поліпшення біоелектричної активності головного мозку (зменшення частоти і вираженості різних форм патологічної активності); стану ліпідного обміну та реологічних властивостей крові.

4. Одержані нові додаткові дані щодо патогенетичного впливу мезодіенцефальної електромодуляції на імунну систему у хворих, які перенесли ішемічний інсульт: активація Т-клітинної ланки імунної відповіді, обмеження автоімунних реакцій до тканин мозку, підвищення наспецифічного імунного захисту.

5. Показано особливості механізму лікувальної дії метода мезодіенцефальної електромодуляції залежно від тривалості захворювання: у періоді ранньої реабілітації позитивна динаміка клініко-функціонального стану хворих обумовлена переважно поліпшенням мозкового кровообігу, біоелектричної активності головного мозку і нормалізацією біохімічних показників, у періоді пізньої реабілітації – нормалізацією біохімічних показників і меншою мірою – покращанням церебральної гемодинаміки та електрогенезу головного мозку.

6. Розроблено і обґрунтовано диференційовані схеми залучення методу мезодіенцефальної електромодуляції з урахуванням сили і тривалості впливу до реабілітаційного комплексу у хворих, які перенесли ішемічний інсульт, залежно від давнини захворювання та наявної супутньої патології.

7. Позитивний ефект реабілітаціоного комплексу із залученням методу мезодіенцефальної електромодуляції у хворих, які перенесли ішемічний інсульт і перебували на санаторно-курортному етапі реабілітації, підтверджується як безпосередніми так і віддаленими результатами, що свідчать про сталу позитивну динаміку клініко-функціональних та деяких біохімічних показників (впродовж одного року).

Перелік робіт, опублікованих за темою дисертації:

1. Шмакова И. П., Зоярнюк О. С. Современные взгляды на этиопатогенез ишемического инсульта и методы реабилитации // Вестник физиотерапии и курортологии. – 2003. – №1.– С.45-47. (Здобувачу належать матеріали стосовно опрацьованих нею методик).

2. Зоярнюк О. С. Влияние мезодиэнцефальной электромодуляции на динамику мозгового кровообращения у больных, перенесших ишемический инсульт // Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапия.– 2004 .– № 2. – С.17-19.

3. Шмакова І. П., Зоярнюк О. С. Динаміка клініко-функціонального стану нервової системи під впливом методу мезодіенцефальної електромодуляції // Одеський медичний журнал. – 2004. – №3. – С.72-74. (Здобувачем особисто проведено клінічне обстеження та аналіз статистичних даних).

4. Шмакова І. П., Зоярнюк О. С. Динаміка стану електрогенеза головного мозку у хворих, які перенесли ішемічний інсульт, під впливом мезодіенцефальної електромодуляції // Вісник морської медицини. – 2004. – №3. – С.69-73. (Здобувачем особисто проведено клінічне обстеження, призначення і проведення терапії).

5. Медична реабілітація в санаторно-курортних закладах ЗАТ “Укрпрофоздоровниця”: / За ред. Е.О. Колесника. – К.: Купріянова, 2004.– [Розділ.] Гострі цереброваскулярні захворювання / В. В. Кенц, М. М. Тищук, О. С. Зоярнюк. С.44–61. (Здобувачу належать матеріали стосовно методу МДМ).

6. Патент на винахід № 60452 А. Спосіб реабілітації хворих, які перенесли ішемічний інсульт / І. П. Шмакова, О. С. Зоярнюк. – Опубл. 15.10.03. // Бюл. №10. (Дисертанту належить ідея способу, особисто проведено комплексне обстеження хворих, статистичну обробку та оформлення матеріалів).

7. Зоярнюк О. С., Косоверов Є. О., Тищук М. М. Оценка ефективності медичної реабілітації хворих на гострі цереброваскулярні захворювання // Матеріали VІІІ конгресу світової федерації українських лікарських товариств. – Львів; Трускавець, 2000. – С.291. (Здобувачем особисто запропоновані програми реабілітації, проведено клінічне обстеження, аналіз ефективності реабілітації).

8. Шмакова И.П., Зоярнюк О.С. Применение мезодиэнцефальной электромодуляции в лечении и вторичной профилактике больных, перенесших ишемический инсульт, на этапе санаторно-курортной реабилитации // Материалы III международной научно-практической конференции “Культура здоров’я як предмет освіти”. – Херсон. – 2002. – С.266-270. (Здобувачем особисто проведено клінічне обстеження, призначення терапії, проаналізовано терапевтичну ефективність та віддалені результати реабілітації).

9. Shmakova I.P., Zoiarniuk O.S., Savchenko N.I. Neuroimmunoendocrinological changes in ischemic stroke patients treated with the method of mesodiencephalic electromodulation. // Abstracts from the 5th International Congress of Neuroendocrinology. – Bristol, 2002. –Р.70. (Здобувачем особисто проведено клінічне обстеження, аналіз імунологічних показників).

10. Коррекция иммунного статуса у больных, перенесших ишемический инсульт, под влиянием метода мезодиэнцефальной электромодуляции на этапе санаторно-курортной реабилитации / И.П. Шмакова, О.С.Зоярнюк, Н.И.Савченко, О.В.Циновая // Материалы научно-практической конференции “Физические методы в современной неврологии и нейрохирургии”. – Ялта, 2002. – С.229-230.