МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім. П.Л.ШУПИКА

ЗАРУЦЬКИЙ ЯРОСЛАВ ЛЕОНІДОВИЧ

УДК 616-001.5.001.891:616.001.3.-082

КЛІНІЧНО-ОРГАНІЗАЦІЙНІ ОСНОВИ ТА ПРИНЦИПИ ДІАГНОСТИКИ І ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ПОСТРАЖДАЛИХ З ТРАВМАТИЧНОЮ ХВОРОБОЮ

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 2004

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українському науково-практичному центрі екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України, м. Київ.

Наукові консультанти:

доктор медичних наук, професор Білий Володимир Якович, заступник Міністра охорони здоров’я України;

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Гур’єв Сергій Омелянович, заступник директора Українського науково-практичного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, академік АМН України Павловський Михайло Петрович, завідувач кафедри факультетської хірургії Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України;

доктор медичних наук Бобров Олег Євгенович, доцент кафедри хірургії та опікової хвороби Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України;

доктор медичних наук, професор Бур’янов Олександр Анатолійович, завідувач кафедри травматології та ортопедії Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України.

Провідна установа Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, кафедра госпітальної хірургії та ендоскопії.

Захист відбудеться 28.04.2004 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України

(04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України

(м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий 27.03.2004 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08

кандидат медичних наук, доцент М.М.Гвоздяк

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Рівень травматизму по регіонах України у 2001 році коливався від 306 в Закарпатті до 684 випадків в м. Києві на 10000 населення, всього було травмовано 2,3 млн. чоловік. Внаслідок травм в 1993 році загинуло 27494 постраждалих, в 1995 році - 30965, в 1998 році - 33538, а в 2001 - 37431 чоловік. За даними судово-медичної експертизи в Україні зі 100 потерпілих в ДТП гине 15-17, в країнах Європи – 3-4, в США – 2-3 постраждалих (Шалімов О.О. та співавт., 2002).

Питома вага політравми (тяжких множинних і поєднаних пошкоджень, при яких виникає травматична хвороба) у загальній структурі потерпілих у мирний час становить від 3,5% до 25%. У воєнний час кількість політравм збільшується до 30-35% при застосуванні звичайної зброї і до 60-70% - при застосуванні засобів масового ураження (Белый В.Я. с соавт., 1992; Ерюхин И.А., 1994; Брюсов П.Г., Нечаев Е.А., 1996; Абакумов М.М. с соавт., 2001; Regel G. et al., 1993; Richter A. et al., 1995).

За локалізацією, при політравмі черепно-мозкова травма спостерігається у 28-87% (Поліщук М.Є. та співавт., 1995, 1998; Fry D.E., 1992); пошкодження органів грудної клітини - у 10-55% (Бисенков Л.Н., Кочергаев О.В., 1999; Вагнер Е.А., Брунс В.А., 1998; Макаров А.В. та співавт., 1993); пошкодження живота – у 10-30% (Карев Д.В., 1998; Guglielmineffi D., Solaini L., 1994); таза – у 8-26% (Дятлов М.М., 2001; Erb R.E et al.,1994); хребта – у 5-7% (Schmit-Neuerburg K.P., Yoka T., 1995) та кінцівок – 57-100% (Епифанов В.А..2001, Пожариский В.Ф., 1989).

Рівень ускладнень при політравмі становить 36,8-75,5%, в тому числі поліорганна недостатність - 36,4-67,5% та гнійно-септичні ускладнення - 24,2-75,5% (Нечаев Е.А. c соавт., 1994; Брюсов П.Г. с соавт., 1997, 2001; Цыбуляк Г.Н. с соавт., 2001; Lehmann U. et al., 1995).

За повідомленнями сучасних дослідників, летальність при політравмі залишається високою і є різною - від 10,2 до 60,4%, і немає тенденції до зниження (Ерюхин И.А. с соавт., 2001; Рощін Г.Г. та співавт., 1997; Гетьман В.Г., 1982; Prall J.A.et al., 1994).

Незважаючи на велику кількість робіт, що присвячені лікуванню окремих пошкоджень, загальновизнаних клінічно-організаційних основ та принципів хірургічного лікування постраждалих з травматичною хворобою немає.

Таким чином, високий рівень травматизму, ускладнень та летальності при політравмі, необхідність розробки системи клінічно-організаційних та лікувально-діагностичних заходів при наданні медичної допомоги постраждалим з травматичною хворобою є актуальною медично-соціальною проблемою, на вирішення якої спрямовані мета та основні завдання даного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є складовою частиною наступних науково-дослідницьких робіт: “Вивчення особливостей діагностики та хірургічного лікування поєднаних поранень органів грудної та черевної порожнин мирного часу”, шифр „Політравма-І”, (держреєстрація №0195U027858); “Вивчення перебігу травматичної хвороби у постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС, розроблення ефективних методів лікування з метою зменшення інвалідності та летальності”, (держреєстрація №0195U014440); “Політравма - сучасна концепція надання медичної допомоги”, шифр „Політравма-ІІ”, (держреєстрація №0102U002988).

Мета та задачі дослідження. Підвищення ефективності надання медичної допомоги постраждалим з травматичною хворобою на підставі обґрунтування та розробки системи клінічно-організаційних та лікувально-діагностичних заходів.

Основні задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Об’єкт дослідження: множинні та поєднані пошкодження при політравмі.

Предмет дослідження: особливості перебігу травматичної хвороби, методи діагностики, оцінки тяжкості травми і стану у постраждалих з політравмою, хірургічне лікування та організація надання медичної допомоги.

Методи дослідження: клінічний, біохімічний, імунологічний, рентгенологічний, інструментальний, статистичний.

Наукова новизна одержаних результатів. На підставі зібраних та проаналізованих даних про поширеність, нозологічні форми, характер ускладнень травматичної хвороби (ТХ) в умовах комплексного впливу факторів ризику, а також недоліків організації медичної допомоги вперше:

- встановлено, що дія факторів ризику впливає на поширеність та перебіг ТХ;

- проведено порівняльний клінічно-епідеміологічний аналіз ТХ в регіонах з різними медично-соціальними умовами;

- науково доведено, що терміни дії адаптаційних механізмів при ТХ змінюються під впливом факторів ризику;

- виявлено закономірності розвитку патологічних реакцій організму при ТХ в умовах дії факторів ризику;

- розроблено і науково обґрунтовано анатомо-функціональний показник оцінки тяжкості пошкоджень для прогнозу наслідків ТХ у постраждалих з політравмою;

- визначено та науково обґрунтовано діагностичні і прогностичні критерії виникнення післяопераційних ускладнень на підставі вивчення перекисного окислення ліпідів та імунних змін у осіб з ТХ під впливом факторів ризику;

- науково обґрунтовано організаційні принципи надання хірургічної допомоги і медично-соціальної реабілітації постраждалих з політравмою, класифікації пошкоджень, операційних втручань, ускладнень згідно зі запропонованою концепцією лікування ТХ.

Практичне значення одержаних результатів. Опрацьовано і впроваджено в практику універсальний підхід і спосіб аналізу історій хвороби постраждалих з ізольованою, множинною і поєднаною травмою (авторське свідоцтво ПА №4471 від 11.07.2001).

Вироблено нову лікувально-діагностичну тактику при виникненні ТХ в умовах дії факторів ризику, яка враховує особливості патогенезу та клінічного перебігу політравми.

Відпрацьовано і впроваджено в практику: схеми діагностики, які скорочують час прийняття рішення і передопераційного приготування; систему індивідуальної оцінки тяжкості та прогнозу наслідків травм. Це дозволило вибрати раціональну хірургічну тактику і методи лікування постраждалих із ТХ;

Розроблено та впроваджено наступні нові способи лікування пошкоджень, а також профілактики післяопераційних ускладнень у постраждалих з ТХ:

- спосіб остеосинтезу грудини стрижнями, який зменшив травматичність і скоротив терміни фіксації грудино-реберних клапанів, що покращало результати лікування пацієнтів із торакальними пошкодженнями;

- спосіб транспортної і тимчасової лікувальної іммобілізації з допомогою модернізованої шини Дітеріхса, який дозволив ефективно надавати допомогу при переломах обох нижніх кінцівок і кісток таза;

- спосіб детоксикації організму (патент на винахід № 53858 А від 17.02.2003) з допомогою спеціального інтубаційного зонда дозволяє покращати результати лікування пошкоджень органів черевної порожнини при політравмі;

- спосіб профілактики кровотечі при електрокоагуляції тромбованої судини або згустка крові (патент на винахід № 58314 А від 25.11.2002) дає змогу досягати ефективного гемостазу при геморагіях шлунково-кишкового тракту, що розвивалися у ІІ і ІІІ періодах травматичної хвороби.

Головні положення і результати дослідження впроваджено в роботу: системи Державної служби медицини катастроф; Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги (Наказ Головного управління охорони здоров’я м. Києва №10 від 8.01.1998 “Про удосконалення та реорганізацію хірургічної служби Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги”); Київської обласної клінічної лікарні; Київської міської клінічної лікарні №9; Головного військового клінічного госпіталю МО України; Центрального госпіталю МВС України; Центрального військового клінічного госпіталю Західного оперативного командування МО України; Міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова; Міської клінічної лікарні №8 м. Львова; Госпіталю інвалідів та репресованих м. Львова; Харківської лікарні швидкої медичної допомоги. Матеріали роботи використовуються у педагогічному процесі кафедри військової хірургії, анестезіології та реаніматології, організації медичного забезпечення Української військово-медичної академії; Українського науково-практичного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф. Опрацьовано й опубліковано методичні рекомендації щодо організації, діагностики та лікування постраждалих з травматичною хворобою на догоспітальному етапі.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто сформулював мету та визначив задачі, основні теоретичні і практичні напрямки дослідження, провів патентно-інформаційний пошук й аналіз джерел наукової інформації. Дисертант особисто здійснив клінічне обстеження хворих та створив комп’ютерну базу даних; провів інтегральну реографію тіла; визначив лікувально-діагностичну тактику у постраждалих з політравмою, що увійшли до груп спостереження, із них особисто оперував 58,5%; відбирав й аналізував результати обстеження постраждалих контрольної групи. Автором особисто розроблений диференційований підхід до хірургічного лікування постраждалих з травматичною хворобою. У наукових статтях опублікованих у співавторстві, здобувачеві належить фактичний матеріал, його участь полягала у бібліографічному пошуку, проведенні клінічних, інструментальних, статистичних досліджень, хірургічних втручань, аналізу отриманих результатів, формулюванні висновків. Автор був відповідальним виконавцем двох і співвиконавцем однієї із наведених новаторських науково-дослідницьких робіт, що пов’язані з темою дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи представлені на ХIII з’їзді ортопедів-травматологів України, м. Донецьк, 2001; XX з’їзді хірургів України, м. Тернопіль, 2002; Науково-практичних конференціях: “Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги”, м. Львів, 1997; “Проблеми військової охорони здоров’я”, м. Київ, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002 рр.; “Современные аспекты военной медицини” м. Київ, 1997, 2001; “До 75-річчя кафедри травматології та ортопедії Національного медичного університету”, м. Київ, 1999; “Сучасні проблеми невідкладних станів”, м. Київ, 2000; “Політравма – сучасна концепція надання медичної допомоги”, м. Київ, 2002; Міжнародному конгресі малоінвазивної та ендоскопічної хірургії, м. Київ, 2001; 60-му конгресі асоціації польських хірургів, м. Варшава, 2001; ІХ конгресі Світової федерації українських лікарських товариств, м. Луганськ, 2002; Пленумі ортопедів-травматологів України, м. Одеса, 1998; засіданнях наукового товариства м. Києва і області, 1999, 2001рр.; нарадах головних спеціалістів МОЗ України; Вчених радах Української військово-медичної академії, Українського науково-практичного центру екстреної медичної допомоги та медицини катастроф.

Публікації. За результатами дослідження опубліковано 45 наукових робіт, серед них у виданнях рекомендованих ВАК України - 29 (8 самостійно). Отримано одне авторське свідоцтво, два патенти України, видано методичні рекомендації, що затверджені МОЗ України.

Структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, основної частини - аналітичного огляду літературних джерел, програмно-методологічного забезпечення дослідження, 5 розділів власних досліджень, підсумків, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел і додатків. Робота викладена на 290 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 73 таблицями, 30 рисунками. Список використаних джерел складається із 461 наукової роботи, з яких 331 робота українських авторів і країн СНД та 130 робіт зарубіжних дослідників.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Загальний масив дослідження становив 6974 постраждалих з політравмою. Регіоном із незадовільним рівнем здоров’я населення за інтегральним показником обрано м. Київ (клінічна група 1 – 6091 випадок), для контролю - умовно сприятливий регіон з рівнем здоров’я населення вище задовільного - м. Львів (клінічна група 2 – 883 випадки). Вибір клінічних груп ґрунтувався на підставі досліджень Українського гігієнічного центру та інших сучасних наукових дослідженнях (Уваренко А.Р., Романюк Л.М., 2002; Литвинова О.Н.,1998)

Із метою аналізу результатів лікування за окремими нозологічними формами в групі 1 вивчено 121 постраждалий з домінуючим пошкодженням паренхімних органів (підгрупа А групи 1), а в групі 2 – 103 (підгрупа А групи 2), яких лікували у відділеннях політравми Київської та Львівської міських клінічних лікарень швидкої медичної допомоги у 1997-1998 роках. В результаті дослідження виявлено особливості патогенетичного перебігу, визначено методи оцінки тяжкості політравми, запропоновано принципи діагностики, медичного сортування та лікування постраждалих з травматичною хворобою. Результати дослідження застосовано й апробовано у 159 хворих з домінуючими пошкодженнями паренхімних органів у 1999-2000 роках (підгрупа Б групи 1) (табл. 1).

Таблиця 1

Групи постраждалих загального масиву дослідження

Групи дослідження | Кількість політравм | Підгрупи порівняння | Застосування принципів | підгрупа А | контрольна (донори) | роки дослідження | підгрупа Б | роки дослідження | група 1 | 6091 | 121 | 37 | 1997-98 | 159 | 1999-2000 | група 2 | 883 | 103 | 31 | 1997-98 | - | - |

Середній вік постраждалих становив 38,5 ±2,4 року - від 12 до 79 років. У перші 3 години після травми госпіталізовано 81% постраждалих. Чоловіків було 74,8%, жінок - 25,2%. Найчастіше політравма в групі 1 траплялася у дорожньо-транспортних пригодах (39,7%) і падіннях з висоти (24,2%). Побутовий травматизм виявлено у 31,4% хворих, виробничий - у 4,7%. Алкогольне сп’яніння (28,4%) у більшості випадків призводило до травм й утруднювало діагностику. Групи постраждалих статистично не відрізнялися за тяжкістю травми (PTS, ISS, анатомо-функціональний показник), за віком і статтю.

Клінічні методи дослідження застосовували у кожного постраждалого з ТХ. Поряд з оглядом фахівців проводили вивчення загальноклінічних, лабораторних, біохімічних показників і коагулограми за загальноприйнятими методами (Меншиков В.В. с соавт., 1987; Кайдашев И.П. с соавт., 1996). Дослідження імунного статусу проводили за періодами ТХ всім постраждалим підгруп А і Б. Визначали концентрацію Т- і В- лімфоцитів (методи Е-РОК і ЕАС-РОК) (Кожемякин Л.А. с соавт., 1987; Kaufman I. аt al., 1971); Т-активних лімфоцитів: Т-гелперів і Т-супресорів (Морозов В.И. с соавт., 1980); циркулюючих імунних комплексів (Гриневич Ю.А. с соавт., 1981), імуноглобулінів А, М, G (Mancini G. аt al.,1965).

Порушення свідомості оцінювали в балах шкали ком Глазго; стан дихальної системи і газообміну – на підставі показників частоти дихання, вмісту гемоглобіну крові; насичення крові киснем визначали пульсоксиметром „Ohmeda”, парціальний тиск кисню і вуглекислого газу в артеріальній крові – апаратом „Microastrup-Radiometr”. Гемодинаміку визначали на підставі показників частоти скорочень серця, систолічного артеріального і центрального венозного тиску. Ударний і серцевий індекси, загальний периферійний судинний опір вичисляли за методом інтегральної реографії тіла (Тищенко М.И., 1973). Структуру судин та їх функції на підставі аналізу параметрів магістрального кровотоку вивчали методом дуплексного скенування із кольоровим допплерівським картуванням апаратом Logiq–700 фірми General Electric за стандартним методом (Куликов В.П., 1997).

Організація досліджень. Лабораторні показники, показники газів крові, інтегральної реографії тіла та дуплексного скенування із кольоровим допплерівським картуванням в підгрупах дослідження визначали при госпіталізації, на 1-3, 5-7, 14-16 і 21-24 доби після травми в лабораторіях Київської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги, лікарні швидкої медичної допомоги м. Львова, Головного військового клінічного госпіталю та Центрального військового клінічного госпіталю Західного оперативного командування МО України.

Фактичний матеріал, який використано в ході дослідження, отримано в результаті скринінгу і моніторингу, а також порівняльного аналізу розповсюдженості, нозологічної структури, показників безпосереднього та відносного ризику ТХ в регіонах з різними характеристиками факторів ризику. Порівняльний аналіз виконували із розрахунку на мінімально необхідний і достатній обсяг масиву дослідження зі застосуванням медично-статистичних та клінічно-епідеміологічних досліджень. Обчислення показників здійснювали за методами регресивного, кореляційного і трендового аналізу зі застосуванням принципів формальної логіки з допомогою комп’ютерних технологій з використанням програмного забезпечення Microsoft Excel 2000.

Результати досліджень

При клінічно-епідеміологічних дослідженнях ТХ в групі 1 встановлено, що поширеність політравм становила 403,4 випадків, а в групі 2 - 341,5 випадків на 1000 постраждалих. Співвідношення до рівня контролю (відносний ризик) становив 1,18; а питома вага розбіжності - 18,1%.

Вивчення структури травматичної хвороби у постраждалих в групі 1, дало наступні результати: політравма становила 40,3% випадків закритої травми, в 54,5% супроводжувалася різноманітними ускладненнями і в кожному третьому випадку (32,4%) закінчувалася летальним наслідком. При пошкодженні однієї анатомо-функціональної ділянки (АФД) політравма настала в 10,5% випадків, зі стійкою тенденцію зростання її питомої ваги відповідно до кількості постраждалих при пошкодженнях п’яти АФД - до 94,9%.

Ускладнення (54,6%) при політравмі розділили на ускладнення клінічного перебігу (48,0%) та післяопераційні (6,6%). Відзначено високу питому вагу ускладнень клінічного перебігу 61,5-78,5% у постраждалих з пошкодженням однієї АФД і досить невелика (4,6-4,8%) кількість післяопераційних ускладнень, що пов’язано з відносно невеликою летальністю (15,2-25,7%) в групі 1.

Летальність при політравмі становила 21,7% при травмі однієї АФД з тенденцією збільшення до 85,0% при пошкодженнях п’яти АФД. При цьому летальність протягом першої доби становила 24,7%. Протягом 2-3-ої доби після травми від гострої серцево-легеневої недостатності загинуло 23,0%, на 4-7 добу смерть наступала від ранніх (26,1%), а після 7 доби - від пізніх ускладнень травматичної хвороби (26,2%).

Аналіз динаміки рівня розповсюдження і нозологічної структури травматичної хвороби в групі 1 у періоди 1986-1990, 1991-1995 і 1996-1998 роки встановив збільшення поширеності травматичної хвороби від 382,2 до 412 випадків на 1000 постраждалих. Із показників порівняльного аналізу структури зростання політравм, як за питомою вагою, так і за поширеністю у популяції, стверджено при пошкоджені п’яти АФД - у 5,5 раза, чотирьох АФД - у 4,3 раза, трьох АФД - у 1,2 раза і однієї АФД – у 1,3 раза, а також зменшення при пошкоджені двох АФД - у 1,9 раза.

У групі 2 поширеність політравм становила 341,5 випадків на 1000 постраждалих. Найбільшу кількість - 299,6 на 1000 постраждалих - відзначено при пошкодженнях однієї, 2-х і 3-х АФД (87,73% політравм). Ускладнення клінічного перебігу знаходилися у межах 21,75-68,53% політравм, із середнім показником у масиві 30,56%. Післяопераційні ускладнення настали у 5,61% з розбіжностями від 4,62% при травмах однієї АФД до 10,96% - при травмах п’яти АФД. Загальна летальність становила 25,81% з її різницею у межах 16,33-71,38%.

Результати порівняльного клінічно-епідеміологічного аналізу ТХ показали, що рівень поширеності політравми у групі 1 в 1,2 раза перевищував рівень контролю, різниця становила 61,93 випадків на 1000 постраждалих (18,13%). Найбільший ризик виникнення ТХ статистично істотно виявлено в умовах дії факторів ризику (р0,05). Найбільшу кількість ускладнень стверджено в групі 1 - 220,15 випадках на 1000 постраждалих, в групі 2 - 123,52 випадках. Рівень ускладнень в групі 1 в 1,78 раза перевищував останній в групі 2, різниця становила 96,63 випадків на 1000 постраждалих (78,23%). Статистично нижчий рівень ускладнень в групі 2 можна пояснити різницею у структурі політравм, а також меншою кількістю ускладнень при пошкодженнях 1-3-х АФД (р0,01). Летальність при політравмах в групі 1 відзначена у 130,72, а в групі 2 - у 88,14 випадках на 1000 постраждалих. У регіоні дії факторів ризику постраждалі з політравмою гинули в 1,48 раза частіше, ніж у групі 2, різниця складала 42,58 випадків на 1000 постраждалих, всього рівень летальності в групі 1 становив 148,31% рівня контролю (р0,01).

Ми визначили залежність і істотність ризику виникнення травматичної хвороби під впливом факторів ризику. Проведено статистичну оцінку факторів ризику методом обчислення тетрахорічного коефіцієнта асоціації , з наступним визначенням критерію Пірсона і порівняння останнього з критичними, враховуючи поправки Йетса на безперервність кореляції і закон диз’юнкції, які визначають ступінь свободи відхилень показника k=1. При відносному ризику в групі 1 рівному 1,18; групі 2 - 1,0 значення тетрахорічного коефіцієнта асоціації становило 0,06403 та = 8,12, що доводить істотну залежність показника ризику від груп дослідження.

Травматична хвороба характеризується великою кількістю можливих поєднань пошкоджень, тому нами проведено порівняльний аналіз за окремими нозологічними формами. Закриті абдомінальні пошкодження в структурі політравм траплялись у 658,18 випадках в групі 1 й у 622,4 випадках на 1000 травмованих - у групі 2. Поширеність і структура пошкоджень паренхімних органів при політравмі в групах дослідження (54,01 та 45,12 випадках на 1000 постраждалих відповідно) статистично не відрізнялися (р0,05). Кількість ускладнень в групі 1 (76,03%) була в 1,3 раза вищою, ніж у групі 2 (58,25%) (р0,05). Загальна летальність у групі 1 (56,2%) на 14,45% перевищувала летальність у групі 2 (41,75%) (р0,05). Рівень ускладнень і летальності в групах дослідження при травмах 3-5 АФД суттєво не відрізнявся (р0,05), розбіжності відмічені при пошкодженні 2 і 3-х АФД (р0,05), що було пов’язано не стільки з тяжкістю травм, скільки з дією факторів ризику.

Ми вивчили особливості впливу факторів ризику на клітинні мембрани, а також їх взаємозв’язок з функцією імунокомпетентних клітин у контрольних груп і постраждалих з травматичною хворобою. Досліджено стан антиоксидантної стійкості, характер вільнорадикальних процесів і склад мембранних ліпідів лімфоцитів в групах дослідження. Рівень вільнорадикальних процесів у мембранах контрольної групи 1 за параметрами середніх значень був вищим від аналогічних показників групи 2. Стан антиоксидантної стійкості мембранних ліпідів у лімфоцитах групи 1 був в 1,3 раза вищий (р<0,05). Це вказує на напруження адаптаційних процесів та зниження компенсаційних резервів організму донорів в клінічній групі 1.

У постраждалих з ТХ ми виявили суттєві зміни в мембранах імунокомпетентних клітин, зниження вмісту вільного холестерину в мембранах лімфоцитів у 1,8 раза, а також зниження індексу денатурації поліненасичених жирних кислот (р<0,02), що призводило до пригнічення процесів клінічної диференціації і загибелі клітин. У результаті досліджень рецепторного складу циркулюючих лімфоцитів доведено, що при зменшенні антиоксидантної стійкості мембранних ліпідів більше ніж в 1,5 раза настало зменшення циркуляції Т-кілерів/супресорів. Таке однонаправлене зниження концентрації в крові В-лімфоцитів і Т-супресорів обумовлено дисбалансом регуляторних взаємозв’язків між субпопуляціями лімфоцитів і призводило до запізнення імунної відповіді і розвитку ускладнень травматичної хвороби в групі 1.

При дослідженні динаміки змін імунного статусу постраждалих, які вижили в групах дослідження встановлено, що рівень основних показників імунітету при політравмі (рівень лейкоцитів, лімфоцитів, імуноглобуліну G) змінювався відповідно до періодів перебігу травматичної хвороби (рис. 1).

Рис. 1. Динаміка змін показників Т- і В-клітинної ланок імунітету у постраждалих з травматичною хворобою в групах дослідження

Найбільш виражені порушення стосуються Т- і В-клітинної ланок імунітету, які в групі 1 досягали максимальних величин на 5 і 16 добу і нормалізувалися на 24 добу від моменту травми. Це пов’язано з розвитком ендотоксикозу і виявами поліорганної недостатності у періоді ранніх виявів ТХ. У групі 2 критичні зміни показників імунної відповіді зафіксовано на 3, 7, 14 і 21 добу, що співпадало із загально визнаними періодами ТХ.

Особливості імунної відповіді у гострому періоді ТХ характеризувалися тим, що лейкоцитоз супроводжувався лімфоцитопенією, показники якої були статистично істотні у постраждалих з тяжкою травмою головного мозку (р0,05). В групі 1 вміст Т-лімфоцитів у всіх постраждалих, знижувався на 2 добу і залишався нижче від норми до 16 доби. При аналізі вмісту імунорегуляційних субпопуляцій Т-лімфоцитів і показника співвідношення Тс/Тг встановлена супресія імунної відповіді на травму у період 2-16 доби, яка обумовлена дефіцитом Т-гелперів. Кількість В-лімфоцитів в обох групах залежала від тяжкості, а не від характеру пошкоджень і була різною у межах нормальних значень. Аналіз вмісту імуноглобулінів основних класів показав, що найнижчі показники IgG у групі 1 зазначено у період 5-16 доби, а в групі 2 - на 7-14 добу. Рівень імуноглобулінів класу А і М знаходився у межах нижньої границі норми. Таким чином, у постраждалих з політравмою розвивався імунодефіцит поєднаного типу, при якому зниження активності клітинного ланцюга імунітету не компенсувалося гуморальними факторами захисту.

Застосування кольорової допплерографії у постраждалих з травмою паренхімних органів у гострому періоді ТХ в групах дослідження дозволило визначити збільшення швидкості лінійного та об’ємного кровоплину в артеріях мозку. В групі 1 ступінь пригнічення кровопостачання головного мозку відповідала тяжкості травми та досягала найбільших значень від 2 до 24 доби. Односпрямовані явища відзначено в групі 2, але вони починалися пізніше, та тривали менше - від 3 до 21 добу.

На підставі отриманих результатів встановлено, що клінічно-імунологічні показники корелюють з тяжкістю стану постраждалих і змінюються відповідно до клінічного перебігу травматичної хвороби.

Сучасні погляди на етіологію і патогенез ТХ грунтуються на поглядах відносно патогенезу травматичного шоку (ТШ) і об’єднують чинники, що впливають на його розвиток. Концептуальну модель патогенетичного перебігу травматичної хвороби в умовах дії факторів ризику представлено на рис. 2.

У гострому періоді травматичної хвороби, внаслідок дії факторів ризику, кожне пошкодження при політравмі перебігало тяжче, з більшим ризиком виникнення ускладнень внаслідок розвитку синдрому взаємного обтяження. Клінічні вияви його характеризувалися збільшенням частоти і тяжкості ТШ, який виникав при крововтраті понад 15% ОЦК, при цьому скорочувалась еректильна фаза шоку. Крім того, фактори ризику сприяли якнайшвидшому виснаженню компенсаційних механізмів, скороченню гострого періоду ТХ до 2 діб.

І. Гострий період

а) Шоковий

1-2 доба

2 доба

б) Ранні післяшокові

реакції

2-3 доба

3 доба

4 доба

ІІ. Період ранніх проявів

пізні післяшокові реакції 4-7 доба

5 доба

7 доба

ІІІ. Період генералізації інфекції

14 доба

21 доба

ІV. Період реконвалісценції

місяці

У періоді ранніх виявів, у зв’язку з тривалою гіпотонією і обмінними порушеннями, фаза нестійкої адаптації в групі 2 тривала від 4 до 7 доби, а в групі 1 - від 3 до 5 доби. Для цього періоду ТХ були характерні: дихально-циркуляційні порушення внаслідок вентиляційно-перфузійної недостатності, ендокринна недостатність, порушення іонного, білкового, вуглеводного та вітамінного обмінів (поліорганна недостатність). В групі 1, внаслідок зниження енергетичних резервів, змін ліпідного обміну, а також зниження окислювально-відновних процесів, фаза поліорганної недостатності починалася від 3-ї доби ТХ.

Для періоду генералізації інфекції було характерним травматичне виснаження всіх адаптаційних механізмів. У групі 1, внаслідок зменшення кількості природних клітин кіллерів і фагоцитів, початок фази травматичного виснаження наставав від 5-ї до 16-ї доби ТХ, що призводило до появи і збільшення частоти ускладнень. Тому початок дії механізмів стійкої адаптації ми стверджували наприкінці 3-го тижня, а адекватну імунну відповідь - з 24-ї доби клінічного перебігу ТХ.

Для періоду реконвалесценції характерним було відновлення енергетичних резервів, а також клітинного і тканинного метаболізму, збільшення кількості лімфоцитів (1,78±0,14х109/л) та імуноглобулінів (Ig A - 1,6±0,1г/л; Ig G - 8,23±0,76г/л; Ig M - 1,28±0,09г/л), нормалізація функції систем організму. Але в умовах впливу факторів ризику проходило загострення хронічних захворювань, а також визначали тенденцію до хронізації гострих процесів.

Таким чином, ми розглядаємо ТХ як фазний патологічний процес, який поступово розвивається при політравмах, в основі яких лежать порушення гомеостазу, загальних і місцевих адаптаційних процесів, а клінічні вияви залежать від характеру, кількості та локалізації пошкоджень.

Ми провели клінічно-епідеміологічне вивчення структури та частоти пошкоджень внутрішніх органів у постраждалих, які вижили або померли в групах дослідження в період 1997-1998 років (36,9% і 37,3%, р0,05). Порівняльний аналіз маніфестації синдромів і симптомів при політравмі за групами дослідження виявив ряд особливостей. Зміни пульсу і частоти скорочень серця в групі 1 виникали у 96,8% потерпілих, артеріальний і центральний венозний тиск змінювався у 87,3% постраждалих, а в групі 2 - 85,4% і 74,3% відповідно (р0,01). У групі 2 напруження м’язів живота було виражене у 58,8% хворих з акцентом на локалізацію пошкодженого органа, а в групі 1 - 42,9% й акцент в локалізації не визначався (р0,05). Водночас, синдром порушення свідомості верифіковано у 44,5% і 32,1% постраждалих, що пов’язано з розвитком синдрому взаємного обтяження при травмах позакраніальної локалізації (р0,05).

Для виявлення частоти маніфестації та ступеня тяжкості травматичного шоку, у залежності від величини крововтрати, ми провели у постраждалих порівняльний аналіз величини індексу Алговера. Індекс менше 1 виявлено у 6,61% постраждалих в групі 1 і у 27,18% - в контрольній групі (р0,05). При крововтраті 15-20% ОЦК індекс Алговера більше 1 в групах 1 і 2 відзначено у 12,3% і 5,82% випадку; 20-30% ОЦК - у 18,18% і 15,53%; 30-40% ОЦК - у 22,32% і 20,39%; при втраті більше 40% ОЦК - у 36,38% і 26,3% постраждалих відповідно (р0,05). Окрім того, в групі 1 частота виникнення ТШ ІІ і ІІІ ступеня тяжкості (36,36% і 37,19%) статистично істотно перевищувала ці показники в групі 2 (22,33% і 13,59%, р0,05).

Таким чином, ТШ при політравмі в групі 1 відзначено на 20,57% частіше ніж у контрольній групі; шок виникав при крововтраті понад 15% ОЦК, відрізнявся тяжкістю клінічного перебігу, що обумовлено не тільки об’ємом крововтрати, часом, який пройшов від моменту травми, але й впливом факторів ризику на організм постраждалого (р0,05). Характер клінічного перебігу ТХ, передовсім, визначав механізм, характер і тяжкість пошкоджень, потім - стан організму перед травмою.

Особливості діагностики політравм у постраждалих залежали від механізму, характеру, тяжкості пошкоджень, а також від інтенсивності та об’єму крововтрати. В групі 1 вони були обумовлені: великою кількістю постраждалих (44,5%), які надходили без ознак свідомості; реанімаційні заходи вимушено відстрочували уточнення діагнозу. Клінічний огляд, інформаційність якого становила 35,3±10,5%, закінчувався рішенням питання про застосування інших методів дослідження. Рентгенологічне дослідження - у 61,3±14,4% постраждалих - мало вирішальне значення у діагностиці пошкоджень усіх АФД. При підозрінні на пошкодження стравоходу, діафрагми, нирок, сечового міхура виконували рентген-контрастні дослідження. Динамічне рентгенологічне дослідження грудної клітки в групі 1 було обов’язковим у перші 3 доби в усіх постраждалих із політравмою. Ультразвукове дослідження допомагало у діагностиці 56,1±9,9% випадків закритої травми живота. Найбільш інформаційними методами діагностики (82,4-96,2%) були комп’ютерна томографія, лапароцентез і лапароскопія. Але кожний із цих методів вимагав певного часу і умов виконання. Найменше часу затрачували на клінічний огляд, пункційні методи і лапароцентез.

Прогнозування тяжкості та наслідків ТХ неможливе без оцінки ступеня тяжкості пошкоджень та стану постраждалих на підставі анатомічних і функціональних показників. Тяжкість анатомічних пошкоджень (тяжкість травми) оцінювали на етапі встановлення остаточного діагнозу політравми і не змінювали протягом лікування. Функціональний компонент (тяжкість стану), був наслідком взаємодії травматичного агента з конкретним організмом із врахуванням віку, супровідних захворювань і особливостей дії ФР.

При надходженні потерпілого тяжкість травми оцінювали за анатомічними ознаками в групах дослідження (група 1, n=121; група 2, n=103) на прикладі домінуючих пошкоджень паренхімних органів з використанням шкали РТS. За тяжкістю анатомічних пошкоджень постраждалі були поділені на 4 ступеня тяжкості.

Індекс тяжкості анатомічних пошкоджень за групами дослідження сходився при всіх ступенях тяжкості (р0,05). Окрім того, порівняльний аналіз показав, що існує суттєва розбіжність - 15,1% - у кількості ускладнень клінічного перебігу травматичної хвороби (р<0,05). За групами дослідження, при І-IV ступенях тяжкості, кількість ускладнень клінічного перебігу від кількості післяопераційних ускладнень не відрізнялася (р0,05). При ІІ-ІІІ ступенях тяжкості кількість ускладнень в групі 1 перевищувала рівень контролю на 16,13% і 22,79% (р<0,05).

Порівняльний аналіз летальності у залежності від тяжкості політравми у постраждалих за групами дослідження представлено у табл. 2.

Таблиця 2

Порівняльний аналіз летальності в залежності від тяжкості у постраждалих

з політравмою за групами дослідження

Тяжкість пошкоджень | Групи дослідження | Індекс тяжкості за шкалою PTS | Прогноз летальності за шкалою PTS (%) | Питома вага летальності (%)

І ступінь | група 1 | до 10 | 17,86

група 2 | 15,38

ІІ ступінь | група 1 | до 25 | 33,33*

група 2 | 20,58

ІІІ ступінь | група 1 | до 50 | 79,31**

група 2 | 56,52

ІV ступінь | група 1 | понад 75 | 93,54

група 2 | 95,0

всього | група 1 | - | - | 56,2*

група 2 | - | 41,75

Примітки: * - різниця між групами дослідження статистично істотна (р<0,05);

** - різниця між групами дослідження статистично істотна (р<0,01).

Аналіз свідчить про те, що кількість летальних наслідків при І і ІV ступені тяжкості сходилися за групами дослідження. При травмах ІІ і ІІІ ступеня тяжкості в групі 2 результати майже сходилися з прогнозом за шкалою РТS, а в групі 1 перевищували останні на 12,81% при ІІ ступені і на 22,79% - при ІІІ ступені тяжкості анатомічних пошкоджень (р<0,05). Цей факт свідчить про вплив факторів ризику на наслідки ТХ у зв’язку з розвитком синдрому взаємного обтяження.

На підставі визначення тяжкості анатомічних пошкоджень за шкалою РТS, в умовах дії факторів ризику, при надходженні було виділено 3 підгрупи постраждалих:

- до 1-ї підгрупи (прогноз “сприятливий”) ми віднесли постраждалих з І-ІІ ступенем тяжкості анатомічних пошкоджень, максимальною кількістю балів - 31, ймовірністю виникнення ускладнень - до 50%, можливістю летальних наслідків -17,9-33,3% і об’ємом крововтрати - до 30% ОЦК;

- до 2-ї підгрупи (прогноз “сумнівний”) віднесено постраждалих з ІІ-ІІІ ступенем тяжкості політравм за шкалою РТS, кількістю балів 31-45, ймовірністю виникнення ускладнень - до 78%, можливістю летальних наслідків - 33,3-78,3% і об’ємом крововтрати - 30-40% ОЦК;

- до 3-ї підгрупи (прогноз “несприятливий”) залучили хворих з ІІІ-ІV ступенем тяжкості анатомічних пошкоджень, мінімальною кількістю балів - 45, ймовірністю виникнення ускладнень - 78-100%, можливістю летальних наслідків - 78,3-94,1% і об’ємом крововтрати - понад 40% ОЦК.

Для визначення тяжкості стану постраждалих з політравмою і прогнозу за функціональними ознаками, а також з метою виявлення моніторингових маркерів, ми провели порівняльну оцінку і вибір статистично істотних показників загальноклінічних, біохімічних, імунологічних, дихально-циркуляційних розладів у постраждалих ІІ-ІІІ ступенів тяжкості травми, які вижили або померли в групах дослідження. Ми опрацювали анатомо-функціональний показник тяжкості і прогнозу наслідків політравми з огляду на тяжкість анатомічних пошкоджень в момент госпіталізації, виразності гемодинамічних порушень в процесі лікування ТХ. При кореляційному та дискримінантному аналізах визначено показники, які істотно впливають на прогноз летальних наслідків постраждалих з політравмою: оцінковий бал за шкалою РТS, об’єм крововтрати, ударний індекс серця, загальний білок і рівень сечовини крові (р<0,05). Окрім того, на підставі порівняльного клінічно-епідеміологічного аналізу ми вичислили екологічний коефіцієнт виникнення летальних ускладнень травматичної хвороби.

Після математичних вичислень визначені дискримінантна модель (F- критерій Фішера - 25,8) і перша дискримінантна функція (97,6%) виявилися прогностично значущими (р<0,001).

Діагностичну значимість прогностичних критеріїв летальних наслідків наведено в табл. 3.

Таблиця 3

Діагностична значимість прогностичних критеріїв летальних наслідків

Показник | F – критерій Фішера | Істотність (р)

шкала РТS | 3,12 | < 0,05

об’єм крововтрати | 4,57 | < 0,01

ударний індекс серця | 6,08 | < 0,001

загальний білок | 4,72 | < 0,01

рівень сечовини крові | 4,28 | < 0,01

екологічний коефіцієнт | 9,86 | < 0,001

Визначені інтервали критичних рівнів в балах, які визначали “сприятливий” (тяжкість за шкалою РТS була менше 34 балів, анатомо-функціональний показник (АФП) - менше 620 балів) і “несприятливий” (РТS - понад 35 балів, АФП - більше 620 балів). “Сумнівний” прогноз визначали також тоді, коли одна з моделей вказувала на несприятливий прогноз (РТS і АФП).

Точність прогностичних відповідей у постраждалих з політравмою при надходженні на підставі анатомо-функціонального показника становила 69%, на 1-3 добу точність прогнозу підвищувалася до 81%, а на 5-7 добу досягла 98,5%, що було важливим при плануванні термінових і відстрочених операційних втручань.

Аналіз результатів використання запропонованого методу оцінки тяжкості травми наведено в таблиці 4.

Таблиця 4

Аналіз застосування анатомо-функціонального показника оцінки тяжкості політравми у постраждалих за групами дослідження

Наслідок | Групи дослідження | Анатомо-функціональний показник

при надходженні | 1-3 доба | 5-7 доба | 10-14