Академія медичних наук України

Науковий центр радіаційної медицини

Антипчук Катерина Юріївна

УДК: 616.89–008.1–071:616.001.28

КЛІНІКО-НЕЙРОПСИХОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ОРГАНІЧНИХ ПСИХІЧНИХ РОЗЛАДІВ У ВІДДАЛЕНИЙ ПЕРІОД В ОСІБ, ОПРОМІНЕНИХ ВНАСЛІДОК ЧОРНОБИЛЬСЬКОЇ КАТАСТРОФИ

03.00.01 — радіобіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ — 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті клінічної радіології Наукового центру

радіаційної медицини АМН України

Науковий керівник |

д. мед. н. Логановський К.М.

Науковий центр радіаційної медицини АМН України,

Інститут клінічної радіології,

завідувач відділу радіаційної психоневрології

Офіційні опоненти |

д. мед. н., професор Зозуля І.С.

Київська медична академія

післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України,

проректор з наукової роботи,

завідувач кафедри невідкладної медичної допомоги,

заслужений діяч науки та техніки України

д. мед. н., професор Чумак А.А.

Науковий центр радіаційної медицини АМН України,

Інститут клінічної радіології,

завідувач лабораторії молекулярної біології

відділу клінічної імунології

Провідна установа | Інститут геронтології АМН України (м. Київ)

Захист відбудеться 15.02.2005р. о 14 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 26.562.01 Наукового центру радіаційної медицини АМН України, м. Київ, просп. Перемоги, 119/121

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Наукового центру радіаційної

медицини АМН України, м. Київ, вул. Мельникова, 53

Автореферат розісланий 14.01.2005р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради _____________________________________к. б. н. Л.О.Ляшенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Останнім часом накопичується все більше клінічних і експериментальних доказів стосовно вразливості головного мозку людини до дії іонізуючого випромінювання. Сучасні епідеміологічні дані свідчать про вірогідну роль іонізуючого випромінювання у підвищенні непухлинної захворюваності і смертності у жертв атомних бомбардувань Хіросіми і Нагасакі (Preston D.L. et al., 2003) та учасників ліквідації наслідків аварії (УЛНА) на ЧАЕС (Бузунов В.А., Страпко Н.П., 2001; Цыб А.Ф. и соавт., 2001; Biryukov A. et al., 2001). При цьому в УЛНА найбільш вірогідно пов’язані з дозою опромінення захворюваність психічними і ендокринними розладами, а також патологією нервової системи. Найвищий надмірний відносний ризик (ERR) на дозу 1 Гр виявлено для цереброваскулярних захворювань: ERR·Гр–1=1,17 при 95% довірчому інтервалі (0,45; 1,88) (Ivanovet al., 2000).

Нейропсихіатричні наслідки Чорнобильської катастрофи є виключно актуальною медико-соціальною проблемою. Несприятливий перебіг нервово-психічних розладів пояснюється їх багатофакторною екзогенно-соматогенною природою, де спостерігається сполучення ефектів різних несприятливих радіаційних і нерадіаційних чинників. У теперішній час захворювання нервової системи і психічні розлади в УЛНА на ЧАЕС (включаючи пацієнтів, яким діагностували гостру променеву хворобу, ГПХ), набувають зростаючого клінічного і соціального значення у зв’язку з їх прогресуючим перебігом. У першу чергу це стосується органічного ураження головного мозку (енцефалопатій) (Напрєєнко А.К., Логановский К.Н., 1997; Нягу А.И., Логановский К.Н., 1998; Ревенок А.А., 1998, 1999, 2001; Нягу А.И. и соавт., 1999; Коваленко А.Н., 2000; Напрєєнко О.К. та співавт., 2001; Жаворонкова Л.А. и соавт., 2001; Логановский К.Н., 2001; 2002; Абрамов В.А., 2001; Логановський К.М. та співавт., 2003).

У дослідженнях НЦРМ АМН України вперше були виявлені нейрофізіологічні маркери іонізуючого випромінювання (ІВ) у діапазоні доз 1–5 Гр і отримані дані щодо гетерогенності церебральної радіочутливості з найвищою вразливістю неокортексу домінантної (лівої) півкулі (Логановський К.М., 2002; Loganovsky K.N., Yuryev2004).

В світовій літературі останнім часом з’явилось багато даних досліджень віддалених церебральних наслідків радіотерапії, з використанням найсучасніших діагностичних технологій (Surma-aho O. et al., 2001; Von der Weid N. et al., 2001; Precourt S. et al., 2002; Lam L.C., 2003; Vines E.F., 2003, Gamache G.L. et al., 2005). Існують різні погляди на проблему чутливості центральної нервової системи (ЦНС) до дії ІВ. Одні вчені вважають ЦНС резистентною до опромінення (Wenz F. et al., 2000; Vines E.F., 2003) навіть при великих дозах та знаходять когнітивний дефіцит тільки у разі дії фракційних доз, що перевищують 2 Гр (Klein M. et al., 2002), інші виявляють суттєві зміни функцій головного мозку при менших дозах опромінення і вважають ЦНС вельми радіочутливою (Armstrong C.L. et al., 2000; Surma-aho O. et al., 2001; Von der Weid N. et al., 2001; Lam L.C., 2003; Precourt S. et al., 2002).

Вкрай дискусійним залишається питання: дифузний чи локальний характер має ураження головного мозку при впливі ІВ. Результати довготривалих спостережень вказують на локальне радіаційне ураження ЦНС, а саме структур передніх відділів лівої півкулі (Логановский К.Н., 2000; Precourt S. et al., 2002; Gamache G.L. et al., 2005) але існують дослідження, в яких відстоюється точка зору щодо дифузного ураження головного мозку (Barnes J.G., 2001). Відносно латеральності радіаційного ушкодження головного мозку є дані про зниження функцій правої півкулі по відношенню до лівої (Lam L.C. et al., 2003). Але більшість авторів наголошує на лівопівкульному ураженні (Loganovsky K.N., Loganovskaya T.K., 2000; Kieffer-Renaux V. et al., 2000; Flor-Henry P., 2001; LoganovskyYuryev K.L., 2001, 2004; Surma-aho O. et al., 2001; Von der Weid N. et al., 2001; Precourt S. et al., 2002; Бомко М.О., 2004; Gamache G.L. et al., 2005).

Остаточно не визначено, які структури головного мозку мають найбільшу радіочутливість, і питання латеральності та локалізації ураження мозку при радіаційному впливі залишається відкритим. Вирішенню завдань топічної діагностики ділянок ураження головного мозку сприяє клінічна нейропсихологія, яка дозволяє за допомогою психологічних методів визначити локалізацію патологічного процесу (Лурия А.Р., 1983; Хомская Е.Д., 2002; Вассерман Л.И. и соавт., 1997; Purdon S., 2000–2002). Топічна діагностика структурно-функціональних порушень головного мозку після опромінення сприятиме як розширенню уявлень щодо механізмів впливу ІВ на головний мозок, так і оптимізації діагностично-лікувальних заходів постраждалим.

Відносно дослідження порушень вищих психічних функцій (ВПФ) в УЛНА на ЧАЕС у віддалений період опромінення є лише суперечливі результати поодиноких досліджень (Хомская Е.Д., 1995; Шестопалова Л.Ф., 1995; Жаворонкова Л.А. и соавт., 1998–2002; Литвинцев С.В. и соавт., 1998; Туруспекова С.Т., 2002). Але комплексне клініко-нейропсихологічне дослідження порушень вищої нервової діяльності в найбільш критичних групах постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи проведене ще не було і не розглянута залежність “доза–ефект” у широкому діапазоні доз.

Таким чином, вивчення радіоцеребральних ефектів ІВ із застосуванням нейропсихологічної методології є актуальним. У практичному плані значення даної роботи полягає в удосконаленні та об’єктивізації діагностики та експертизи осіб з органічними психічними розладами, що зазнали впливу ІВ внаслідок Чорнобильської катастрофи, та оптимізації лікувально-профілактичних і реабілітаційних заходів, а також соціальної адаптації хворих. В теоретичному плані результати дослідження сприятимуть розумінню змін ВПФ та їх церебральної локалізації у віддалений період опромінення.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційну роботу виконано в структурі комплексних Державних програм ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС і соціального захисту населення, планових науково-дослідних робіт відділу неврології (з 01.04.2003 – радіаційної психоневрології) Інституту клінічної радіології (ІКР) НЦРМ АМН України: 1) “Моніторинг та вивчення патогенезу порушень здоров’я персоналу зони відчуження” (№ U005993); 2) “Дослідження стану здоров’я персоналу зони відчуження. Розробка заходів щодо профілактики порушень здоров’я” (№ 0198U004912); 3) “Вивчення закономірностей виникнення, механізмів розвитку та особливостей перебігу найбільш розповсюджених захворювань у постраждалих, що віднесені до критичних груп. Розробка системи лікувально-реабілітаційних заходів, первинної та вторинної профілактики патологічних станів” (№ U003595), підтема “Розробка підходів до патогенетичної терапії нервово-психічних розладів у постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи” (17/11Н-99.08); 4) “Вивчення механізмів виникнення клінічних та біологічних ефектів хронічного опромінення у персоналу зони відчуження” (№ 0199U003162); 5) “Моніторниг, профілактика та корекція порушень стану здоров’я персоналу, що працює на об’єкті “Укриття” (№ 0199U000038); 6) “Впровадження діагностичних критеріїв енцефалопатій в осіб, які зазнали впливу іонізуючих випромінювань внаслідок Чорнобильської катастрофи” (№ 0101U006644); 7) “Вивчити особливості клінічного перебігу та удосконалити методи лікування психоневрологічних порушень та дисциркуляторної енцефалопатії у постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС на підставі результатів довготривалого спостереження” (№ 0102U005689); 8) “Вивчити вплив іонізуючого випромінювання на зміни міжпівкульної асиметрії головного мозку як церебральний базис психопатології у віддалений період після аварії на Чорнобильській АЕС” (№0104U003633); 9) “Вивчення ефективності і переносності препарату Олатропіл, капсули по 0,375 г виробництва АТ Олайнського ХФЗ “Олайнфарм” для ТОВ “ОЛФА” у відділі радіаційної психоневрології Інституту клінічної радіології НЦРМ АМН України” (№.12-3194/А); 10) “Моніторинг здоров’я та розробка заходів з профілактики порушень здоров’я персоналу, який працює в ЗВ. Вивчення дії іонізуючого опромінення на біологічні об’єкти та оцінка віддалених наслідків дії специфічних факторів ЗВ” (№ 13/50н-2004); 11) “Розробити стандарти надання лікувально-діагностичної допомоги учасникам ліквідації аварії на Чорнобильській АЕС з психічними розладами внаслідок ураження головного мозку (органічними психічними розладами або енцефалопатіями) (F06, F07, I67.2, I67.4, I67.8)” 12) “Дослідити закономірності формування хронічної втоми за психофізіологічними показниками і розробити заходи щодо її профілактики при напруженій розумовій праці” (№ U003080).

Мета дослідження. Визначити переважну церебральну локалізацію порушень вищої нервової діяльності при органічних психічних розладах у віддалений період впливу ІВ внаслідок Чорнобильської катастрофи у діапазоні доз 0,1–6 Зв.

Задачі дослідження:

1) Розробити протокол уніфікованого клініко-нейропсихологічного дослідження органічних психічних розладів та розробити структуру і заповнити базу даних осіб, які зазнали впливу ІВ внаслідок Чорнобильської катастрофи, а також осіб груп порівняння.

2) Дати нейропсихологічну характеристику порушенням вищої нервової діяльності при органічних психічних розладах у віддалений період впливу ІВ особам, яким діагностували ГПХ, та УЛНА на ЧАЕС, опроміненим у дозах до 1 Зв.

3) Визначити нейрофункціональні системи і структури головного мозку, які є церебральним базисом порушень вищої нервової діяльності при органічних психічних розладах у віддалений період опромінення.

4) Оцінити вплив нерадіаційних чинників ризику та залежність “доза–ефект” для нейропсихологічних параметрів.

5) Розробити діагностичні критерії нейропсихологічних синдромів при органічних психічних розладах у віддалений період опромінення.

Об’єкт дослідження — найбільш критичні за дією ІВ внаслідок Чорнобильської катастрофи контингенти постраждалих — особи, яким діагностували ГПХ, та УЛНА на ЧАЕС з органічними психічними розладами.

Предмет дослідження — ВПФ в осіб, яким діагностували ГПХ, та УЛНА на ЧАЕС з органічними психічними розладами у віддалений період після впливу ІВ внаслідок Чорнобильської катастрофи (13–17 років).

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше визначено, що характерною особливістю органічних психічних розладів у віддалений період опромінення у дозах більших за 0,3 Зв внаслідок Чорнобильської катастрофи є наявність трьох основних синдромів порушення ВПФ: 1) синдром ураження кори лівої скроневої ділянки, 2) синдром ураження серединних структур головного мозку, 3) синдром ураження лівої лобної ділянки, котрі свідчать про структурно-функціональне ураження відповідних ділянок головного мозку: лівої скроневої і лівої лобної та серединних структур з їх кірково-підкірковими зв’язками.

На основі нейропсихологічного дослідження підтверджені дані щодо латералізації ушкодження головного мозку до домінантної гемісфери в осіб, які зазнали дії ІВ.

Підтверджені дані щодо локального ураження головного мозку в осіб, які зазнали дії ІВ, визначені нейрофункціональні системи і структури, найбільш вразливі до дії ІВ. Доведено, що підставою органічних психічних розладів в опромінених осіб є ураження кортико-лімбічної системи з порушенням роботи лобних формацій, лівої скроневої ділянки та серединних структур з їх кірково-підкірковими зв’язками.

Вперше отримана залежність “доза–ефект” для нейропсихологічних параметрів при дозах більших за 0,3 Зв.

Набула подальшого розвитку концепція високої радіочутливості головного мозку. Відповідно до радіобіологічного закону щодо максимальної радіочутливості філогенетично “молодих” структур підтверджено, що у головному мозку найбільш вразливими до дії ІВ є найбільш філогенетично “молоді” структури (асоціативна лобна кора та ліва скронева частка, відповідальна за формування мови), на відміну від поширених уявлень щодо переважного ураження філогенетично “старих” утворень (діенцефально-стовбурових).

Практичне значення одержаних результатів.

Розроблені в дисертаційній роботі нейропсихологічні підходи до вивчення стану вищої нервової діяльності, увійшли до складу уніфікованої діагностичної методології нейропсихіатричного дослідження осіб, які зазнали впливу ІВ внаслідок Чорнобильської катастрофи. Їх застосування сприяло виявленню клініко-нейропсихологічних особливостей нервово-психічних розладів у віддалений період ГПХ і в УЛНА на ЧАЕС, що дозволило розробити діагностичні критерії пострадіаційних органічних психічних розладів у віддалений період ГПХ (пострадіаційної енцефалопатії) та комбінованих органічних психічних розладів, у генезі яких встановлено значення опромінення (при дозах більших за 0,3 Зв) (Нягу А.И. и соавт., 1996–2001, Логановський К.М. та співавт., 2001–2004), котрі рекомендуються для подальшого удосконалення діагностики та експертизи постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи, а також персоналу, який працює у контакті з джерелами ІВ. Впровадження розроблених діагностичних критеріїв має значну економічну ефективність за рахунок уніфікованої діагностики органічних психічних розладів у постраждалих, сприятиме оптимізації лікувально-реабілітаційних заходів і об’єктивізації діагностики та експертизи.

Результати дослідження відображені в Інформаційному листі № 145-97 “Діагностичні критерії пострадіаційної енцефалопатії в осіб, які перенесли гостру променеву хворобу внаслідок аварії на ЧАЕС” і впроваджені в практику клініки НЦРМ АМН України, Поліклініки радіаційного реєстру НЦРМ АМН України, спеціалізованої медико-санітарної частини №16 (м. Чорнобиль), Київських міських психоневрологічних лікарень № 1 та № 3.

Результати дисертаційної роботи були використані у підготовці проекту Наказу МОЗ України “Правила медичного контролю стану здоров’я і працездатності персоналу при перетворенні об’єкта “Укриття” в екологічно безпечну систему”, а також при удосконаленні критеріїв переліку хвороб, що пов’язані з впливом комплексу чинників Чорнобильської катастрофи, зокрема відносно органічних психічних розладів.

Комплексне нейропсихологічне дослідження і методологія аналізу його результатів, що були розроблені в дисертаційній роботі, дозволяють охарактеризувати стан усіх ділянок головного мозку і може бути корисним в радіаційній психоневрології та клінічній неврології і психіатрії в цілому для діагностики патології головного мозку, коли порушення ВПФ переважають над суто неврологічними розладами, або поєднуються з ними.

Для досягнення соціально-психологічної адаптації постраждалих внаслідок Чорнобильської катастрофи рекомендується використання методів нейропсихологічного відновлення ВПФ (програмування діяльності, вміле застосування мови, формування позитивних мотивацій, організація, розподіл та концентрування уваги, відновлення процесів розуміння, освідомлених дій, зв’язку “думка–дія”, розуміння цілісності розумових, рухових операцій та дій).

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто розроблено програму дослідження, обгрунтовано та відібрано клінічні, нейропсихологічні та нейрофізіологічні методи обстеження, розроблено протокол для фіксації результатів та структуру бази даних. Самостійно проведені клінічні неврологічні, психіатричні, нейропсихологічні та нейрофізіологічні обстеження пацієнтів, заповнена база даних, проведено статистичний аналіз матеріалу та інтерпретація отриманих результатів. Особисто виконано інформаційний пошук, написання всіх розділів, створення ілюстрацій, формулювання висновків та практичних рекомендацій.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи доповідалися на національних та міжнародних науково-практичних конференціях та конгресах: “International Conference on Radiation and Health, Beer Sheva” (Israel, 1996), “Віддалені медичні наслідки Чорнобильської катастрофи” (Київ, 1998), “Seventh Conference of Nuclear Sciences” (Cairo, Egypt, 2000), “Медицинские последствия Чернобыльской катастрофы: итоги 15-летних исследований” (Київ, 2001), “В XXI століття з безпечними ядерними технологіями” (Славутич, 2001), “Об’єкт “Укриття” — 15 років. Минуле, сучасне, майбутнє” (Чорнобиль, 2002), “IV Українська конференція молодих вчених, присвячена пам’яті академіка В.В. Фролькіса” (Київ, 2003), “III з’їзд з радіаційних досліджень (радіобіологія і радіоекологія)” (Київ, 2003), XII Всесвітньому конгресі Міжнародної організації психофізіології “The Olympics of the Brain” (Фессалоніки, 2004).

Публікації. Результати дисертації опубліковані в 1 науково-виробничому виданні, 10 статтях у наукових фахових виданнях, 12 тезах конференцій.

Структура та об’єм дисертації. Дисертація складається зі вступу, 5 розділів (аналітичний огляд літератури, об’єкт та методи дослідження, три розділи з висвітленням результатів особистих досліджень), висновків, списку використаних літературних джерел та 10 додатків; містить 31 таблицю та 16 рисунків. Повний обсяг дисертації складає 184 сторінки. Список літератури джерел містить 219 джерел.

ОБ’ЄКТ І МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

До основної групи включено 143 особи (чоловіки), які зазнали дії ІВ внаслідок аварії на ЧАЕС у діапазоні доз 0,1–6 Зв, після чого у них діагностували органічні психічні розлади (основна група). Пацієнти основної групи на момент обстеження були особами зрілого та середнього віку (35–56 років, MSD=44,45,2 року). Хворі даної групи проходили стаціонарне обстеження та лікування у неврологічному відділенні (відділення радіаційної психоневрології) та відділенні променевої патології (відділення радіоіндукованої та загальної профпатології) клініки НЦРМ АМН України у 1996–2004 рр.

Контрольну групу склали 45 обстежених, які не зазнали дії ІВ: 23 практично здорові особи (чоловіки) віком від 36 до 54 років (44,6±4,9 року) – здоровий контроль, а також 22 особи з органічними психічними розладами на тлі серцево-судинних захворювань (гіпертонічна хвороба, церебральний атеросклероз), віком від 39 до 53 років (45,24,1 року) — група порівняння. Основна група містила 2 підгрупи. Підгрупа 1 (n=52) складалася з пацієнтів, які перенесли ГПХ. Причому неверифікована ГПХ була у 31 хворих, а верифікована — у 21. Серед осіб з верифікованою ГПХ 10 перенесли легку ГПХ (ГПХ-I), 10 — помірну ГПХ (ГПХ-II), та 1 — тяжку ГПХ (ГПХ-III). Підгрупа 2 (n=91) включала УЛНА на ЧАЕС, які зазнали дії ІВ у дозах від 0,1 до 1 Зв. За віком підгрупи 1 і 2 не відрізнялися (44,85,9 і 44,64,9 відповідно). Дози опромінення пацієнтів основної групи знаходились в діапазоні 0,1 – 6,0 Зв, середня доза (MSD) – 1,0±0,98 Зв. Доза опромінення пацієнтів підгрупи 1 зіставляла 2,24±0,89 Зв, підгрупи 2 – 0,38±0,31 Зв, (z=12,32; р<0,001).

Для соціально-демографічної характеристики груп обстежених були відібрані демографічні та соціально-економічні показники, які можуть впливати на нейропсихологічні параметри: власне демографічні, матеріально-побутовий статус сім’ї, освітній та професійний рівень, наявність інвалідності, додаткові шкідливості та шкідливі звички. За рівнем оцінки житлово-побутових умов та матеріального забезпечення сімей, рівнем освіти, професійним рівнем, місцем проживання, сімейним статусом розбіжностей в осіб основної групи, групи порівняння та здорового контролю, а також підгруп 1 і 2 основної групи виявлено не було. Достовірних розбіжностей в частоті інвалідності осіб в підгрупах 1 та 2 основної групи не виявлено. Побутова та виробнича шкідливість практично не зустрічалась. При оцінці вираженості шкідливих звичок відмінностей між групами, а також підгрупами 1 і 2 не виявлено.

Основна група та група порівняння, а також підгрупи 1 і 2 основної групи не відрізнялись між собою за рівнем та структурою соматичної патології. В жодного обстеженого не виявлялось тяжкого соматичного захворювання, або в стані декомпенсації. Однак, в підгрупі 1 частіше було діагностовано атеросклеротичний кардіосклероз та хронічний обструктивний бронхіт (р<0,05), а в підгрупі 2 — гіпертонічна хвороба (р<0,05).

В ході дослідження використані клініко-нейропсихіатричні, нейропсихологічні та нейрофізіологічні методи. Тестування проводили в стандартних умовах після одержання згоди пацієнта на проведення дослідження. Клініко-нейропсихіатричне обстеження включало стандартне неврологічне та психіатричне інтерв’ю, а також неврологічний і психіатричний огляд по класичним схемам з формалізованою оцінкою клінічних симптомів по 3-бальній шкалі (1 — симптом відсутній; 2 — симптом помірно виражений, 3 — симптом значно виражений). Захворювання нервової системи, психічні і поведінкові розлади діагностовано згідно критеріям МКХ-10.

Основним методом оцінки стану ВПФ у обстежених був нейропсихологічний метод синдромного аналізу, розроблений О.Р. Лурія. В нейропсихологічному дослідженні були використані наступні методики. Для топічної діагностики ділянок ураження головного мозку був використаний стандартизований набір сенсибілізованих нейропсихологічних методик і проби на визначення переважної латералізації мозкового ураження (Вассерман Л.И. и соавт., 1997). Для виявлення домінантної півкулі головного мозку — тест Аннетт та моторні тести; швидкість виконання певного рухового завдання правою та лівою рукою перевірялася за тестом “Grooved Pegboard”; тест “Складна фігура Рея” використано для вивчення оптико-просторової діяльності; для дослідження довільної уваги та швидкості інформаційної обробки — тест “Кольорові слова Струпа” (Ruff R. M., Parker S. B., 1993; Lezak M., 1995; Purdon S. E., 1998; Godefroy O., 2003). Для дослідження вербальної пам’яті проводили тест аудиторно-вербального навчання Рея (RAVLT) (Spreen O., Strauss E., 1991; Torres I.J. et al., 2001). Для дослідження процесів мислення використані методики “Швидкість слів”, “Суттєві ознаки” та “Прості аналогії” (Рубинштейн С.Я., 1998; Зейгарник Б.В., 1999; Хомская Е.Д., 2002). У розробці батареї нейропсихологічних тестів для опромінених осіб активну участь прийняв нейропсихолог Dr. Scott Purdon (Alberta Hospital, Edmonton, Canada), за що дисертант висловлює щиру вдячність.

Нейрофізіологічне дослідження включало клінічну та комп’ютерну електроенцефалографію (ЕЕГ) з топографічним картуванням спектральної потужності основних діапазонів електричної активності головного мозку. Електронні таблиці Excel (MS Windows) були використані як структура для баз даних для накопичення, зберігання та аналізу інформації. Статистичний аналіз проведений в електронних таблицях Excel-2000 та статистичному пакеті STATISTICA 5.0 з використанням методів дескриптивної і варіаційної статистики, кореляційного, регресійного та дисперсійного аналізу.

КЛІНІЧНА ПСИХОНЕВРОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА

Суб’єктивні симптоми. В ході клінічного обстеження пацієнти пред’являли скарги на частий головний біль, дифузний або лобно-скроневої локалізації, загальну слабкість, підвищену стомлюваність, метеочутливість, нападоподібне головокружіння, хиткість при ході, запаморочення, пароксизмальні стани, зниження пам’яті, утруднення в підборі слів під час розмови, знижений настрій, афективну лабільність, біль в хребті, дратівливість, почуття тривожності, порушення сну. Суб’єктивні симптоми відмічені у всіх пацієнтів основної та групи порівняння і статистично не відрізнялись у пацієнтів підгруп 1 та 2, за виключенням скарг на болі в кістках ниючого характеру, що частіше виникали у пацієнтів підгрупи 1 основної групи (2=5,98; р<0,05).

Неврологічна характеристика. Клініко-неврологічне дослідження показало наявність органічної неврологічної мікросимптоматики у вигляді слабості конвергенції, легкої асиметрії обличчя, пожвавлення періостальних та сухожильних рефлексів, анізорефлексії, пірамідної та екстрапірамідної недостатності, патологічних рефлексів Штрюмпеля, Нойка-Ганєва, Россолімо, Бехтерева, Жуковського, нерізко виражених симптомів орального автоматизму, легких і помірних стато-координаторних порушень.

У пацієнтів основної групи в клінічній неврологічній картині переважала правобічна симптоматика, що може свідчити про переважне ураження лівої півкулі головного мозку. У пацієнтів підгрупи 1 по відношенню до підгрупи 2 частіше виявлялися слабість конвергенції, наявність нерізко вираженого симптому Керніга та вестибулярні порушення.

Психопатологічна характеристика. В основній групі та групі порівняння були виявлені симптоми, які відповідають органічній церебральній патології — церебрастенічні, вегетативні, когнітивні і негативні (дефіцитарні) симптоми, депресивні прояви. Відмічено переважання негативної психопатологічної симптоматики в осіб, які перенесли ГПХ, а саме в’ялості, безсилля, бездіяльності, безініціативності, відсутності бажань, тощо. Розлади відчуттів та сприйняття переважно складалися з парестезій і сенестопатій. Когнітивний дефіцит проявлявся у вигляді порушень пам’яті, значних труднощів в опануванні новим матеріалом, зниженні здатності до тривалого зосередження уваги на виконанні певного завдання та здатності підтримувати цілеспрямовану діяльність. Прогресуюча когнітивна дисфункція у поєднанні з дисгармонією і регресом особистості проявлялися у вигляді погіршання можливості планувати свою життєдіяльність, ставити довготривалі цілі, розробляти альтернативні стратегії поведінки і одночасно займатися розв’язанням кількох проблем. В емоційній сфері спостерігалось емоційне сплощення з недостатністю яскравості емоційних проявів, зменшенням переживань, певна душевна холодність, байдужість, спустошення, виявлялася слабкодухість або афективне нетримання, депресивні прояви. Звертає на себе увагу більша частота соматосенсорних порушень та негативної психопатологічної симптоматики у обстежених підгрупи 1 (р<0,05).

В основній групі частіше, ніж в групі порівняння виявлявся апатичний варіант органічного розладу особистості (p<0,05). Органічні психічні розлади в осіб, які перенесли ГПХ, та УЛНА на ЧАЕС у віддалений період опромінення переважно складалися з органічних розладів особистості, органічного емоційно лабільного (астенічного) розладу і органічного депресивного розладу. Підгрупи 1 і 2 достовірно розрізнялися за більшою частотою виявлення апатичного варіанту органічного розладу особистості (F07.0) у пацієнтів, які перенесли ГПХ (p<0,05).

НЕЙРОПСИХОЛОГІЧНА ТА НЕЙРОФІЗІОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА

Нейропсихологічні симптоми. При дослідженні право-ліворукості було встановлено, що у 141 (98,6%) обстежених осіб основної групи ведучою рукою була права, 2 (1,4%) особи вважали себе ліворукими, але в дитинстві їх навчили писати правою рукою. Особи групи порівняння та здорового контролю були праворукими. Під час виконання моторних проб 49 (34,2%) осіб основної групи віддавало перевагу лівій руці, і 94 (65,7%) — правій. Згідно об’єктивного моторного тесту 15 (10,5%) осіб основної групи швидше виконували проби лівою рукою. Щодо осіб групи порівняння, то всі вони віддавали перевагу правій руці. Поява тенденції до переважання лівої руки у праворуких осіб може свідчити про зниження активності домінантної (лівої) півкулі головного мозку (у праворуких осіб), та компенсаторне підвищення активності недомінантної (правої) півкулі.

Гностичних порушень у пацієнтів основної групи не виявлялося, що свідчить про збереженість аналізаторних систем. В групі порівняння виявлені порушення впізнавання зображень предметів та літер на “зашумлених” малюнках, що свідчить про початкові прояви порушення зорового гнозісу.

Мовні порушення в основній групі визначалися елементами акустико-мнестичної афазії у 86 осіб (60,1%), зниженням мовної ініціативи, тенденцією до використання мовних штампів, зіскакуванням на побічні асоціації під час розмови та зниженням можливості складання плану розповіді. Виявлена недостатність відображеної мови у вигляді легких та помірних порушень повторення серій слів у 89 (62,2%) осіб та повторення серій складів у 134 (93,7%) осіб. Виявлені порушення мови характерні для ураження лобно-скроневих ділянок лівої півкулі головного мозку із залученням серединних структур.

Дослідження вербальної пам’яті виявило достовірне зниження безпосереднього запам’ятовування, короткочасної та довгочасної пам’яті в основній групі та групі порівняння відносно здорового контролю (р<0,05). Значне зниження довгочасної пам’яті мало місце в підгрупі ГПХ. Крива запам’ятовування в основній групі за формою відповідала нормальній, але показники її були на 1,5–2,5 бали нижчі, ніж в групі здорового контролю. В групі порівняння після третього пред’явлення списку слів крива запам’ятовування мала форму “плато”, що характерно для органічних уражень головного мозку на тлі патології серцево-судинної системи.

Значні відхилення від норми виявилися в ході дослідів з інтерференцією: пацієнти основної групи згадували значно менше слів після інтерференції, ніж пацієнти групи порівняння та здорового контролю. Підвищення ретроактивної інтерференції відносно проактивної свідчить про порушення роботи фронто-медіальних центрів вищих регуляторних функцій, що найчастіше спостерігається у хворих на шизофренію (Torres I.J., 2001).

Страждало також довгострокове відтворення в основній групі (7,43,2) та в групі порівняння (7,93,1) по відношенню до здорового контролю (11,7±2,6) (p<0,05).

Порушень короткочасної та довгочасної зорової пам’яті в основній групі не виявлено, щодо пред’явлення вербалізованих предметних зображень, так і до напіввербалізованих. Помірні порушення зафіксовані в дослідах з інтерференцією: рівень порушень (від 0 до 3 балів) під час пред’явлення вербалізованих (предметних) стимулів — 1,70,08, напіввербалізованих – 1,60,09. В групі порівняння виявлено зниження короткочасної зорової пам’яті, але рівень її порушення в дослідах з інтерференцією був значно меншим, ніж в основній групі (p<0,05).

Таким чином, у пацієнтів основної групи виявлений феномен дисоціації, або подвійного розкладання функцій пам’яті: порушення слухомовної при збереженні візуальної. Також характерним під час виконання RAVLT був феномен “привнесення слів”, тобто відтворення слів, яких не було в списку, і наполегливе їх повторення. За даними літератури включення в список вільних асоціацій простежується у хворих з патологією лобних ділянок головного мозку (Shibuyaet al., 2001; Rouleau I. et al., 2001). Дослідження процесів довільного запам’ятовування виразно показало особливий характер як порушення мнестичних процесів, так і мнестичної діяльності в цілому. Характерною була тактика виконання завдань. Опромінені пацієнти, як правило, зовсім не враховували помилковості відтворених ними слів та не виправляли невірно відтвореного ряду, не цікавилися успішністю виконання тестів.

В основній групі спостерігалася деавтоматизація рухів при виконанні серійних динамічних проб і ускладнення реципрокної координації, що частіше виявлялося з боку правої руки. Це свідчить про інертність тонких послідовних рухових актів, порушення сенсомоторної пам’яті і найчастіше спостерігається під час ураження, що локалізується в передніх ділянках мозку (лобно-центральних відділах). В групі порівняння ускладнення реципрокної координації та деавтоматизація рухів були симетричними і мали значно нижчий рівень порушення, ніж в осіб основної групи. Порушення зорово-просторових синтезів в основній групі не виявлялось, що може свідчити про збереженість функцій правої півкулі головного мозку. В групі порівняння виявлялися легкі та помірні гностичні порушення за рахунок зорово-просторового гнозісу, що свідчить про функціональну недостатність правої півкулі головного мозку.

В жодній групі не виявлено ознак первинного порушення рахунку. Розуміння розрядної будови числа було збережене, окремі операції складання, віднімання, множення та ділення виконувалися без особливих труднощів, як подумки, так і письмово. Але під час розв’язання арифметичних задач оцінку “0” (відсутність порушень) одержали лише 18 (13 %) осіб з 143 обстежених основної групи. Задачі на одну дію не завдавали обстеженим проблем. Труднощі виникали в операціях рахунку подумки, особливо коли завдання потребувало виходу за межі добре закріплених арифметичних дій, і перетворювалося на складну інтелектуальну діяльність. В цих випадках пацієнти не могли виконувати серійно побудовані розрахункові операції, що потребували вдержання отриманих результатів та використання їх в подальших діях.

Нечисленні помилки у пацієнтів здорового контролю та групи порівняння були зв’язані з недостатністю уваги і мали випадковий характер, виправлялися одразу без допомоги дослідника. В основній групі виявлялися симптоми порушення активної уваги і недостатності механізмів довільної регуляції розумової діяльності. Пацієнти могли спотворювати завдання, опускати або деформувати питання, замінювати рішення фрагментарними, імпульсивними операціями. Крім помилок імпульсивного характеру, спостерігалося відтворення стереотипних схем вирішення, спроби вирішити задачу шляхом “примірювання”, без формування загального плану дій, інтелектуальні персеверації у вигляді неможливості переключення на новий спосіб вирішення задачі. Неутримання умови особливо чітко виявлялося при усному пред’явленні завдання. Ці труднощі іноді зникали, якщо пацієнту дозволялося користуватися написанням умови та письмовими розрахунками.

Патологічними симптоми, які найчастіше зустрічались під час вирішення арифметичних задач пацієнтами основної групи, були: імпульсивність, стереотипність, неутримання умови та відсутність плану вирішення.

Відсутність потрібної “стратегії” або плану вирішення задачі, неутримання умови, випадіння фази попереднього орієнтування, заміщення питання задачі ехолалічним повторенням одного з елементів умови та заміна повних інтелектуальних операцій фрагментарними, імпульсивними діями — все це було типовим для обстежених основної групи.

Для осіб групи порівняння характерним виявилося неутримання умови задачі, за цим симптомом різниці між основною групою та групою порівняння не було. Але такі симптоми, як імпульсивність, стереотипність рішень та відсутність плану вирішення в групі порівняння майже не зустрічались. Для підгрупи 1 (ГПХ) найбільш характерними були неутримання умови та відсутності плану вирішення задачі.

Виявлені порушення нагадують картину прогресуючих дегенеративних уражень головного мозку і свідчать про те, що в порушеннях розв’язання арифметичних задач в осіб основної групи відіграють структури передніх відділів лівої півкулі головного мозку, що відповідають за одержання, переробку та відтворення вербальної інформації. Таким чином, можна стверджувати про наявність у обстежених органічного церебрального ураження переважно структур лівої півкулі головного мозку, а саме кори лівої скроневої та лобної ділянок з їх корково-підкорковими зв’язками.

Розпаду системи відокремлених понять не спостерігалося. Достатньо збереженими були відношення “частка–ціле” та “ціле–частка”, “род–вид” та “вид–рід”, співвідношення протилежностей та ін. Для процесів мислення характерними були зісковзання на побічні асоціативні зв’язки та нестійкість логічних операцій.

Виявлялося достовірне зменшення кількості слів (асоціацій) під час виконання тесту “Швидкість слів” в основній групі. В ході виконання тесту виявлені специфічні порушення у вигляді інактивності (гальмування входження у завдання), повтори слів, важкості переключення з одного завдання на інше, зупинки між називанням слів більше 15 с, включення в список слів власних назв. Високою була відносна частота таких симптомів, як інактивність (0,79), важкість переключення (0,85), зупинки мислення (0,85), а також специфічних помилок (0,86), які свідчили про утруднення вибіркової діяльності. Інтегральний показник тесту Струпа в основній групі та групі порівняння достовірно відрізнявся від відповідного у здоровому контролі, що свідчить про порушення інтегративної функції лобних ділянок, виснаженість процесів перекодування інформації, що підтверджує вищенаведені дані щодо порушення функції лобних формацій. В основній групі цей інтегративний показник був знижений за рахунок порушення вербальних функцій (читання слів) в той час, коли в групі порівняння спостерігалось рівномірне зниження як зорових, так і вербальних функцій. Цей феномен ще раз свідчить про залучення у патологічний процес в осіб основної групи лобних ділянок лівої гемісфери. Що стосується групи порівняння, то можна говорити про дифузний процес із залученням структур лобних відділів як лівої, так і правої гемісфер.

Виявлені паралелі між клінічною симптоматикою у вигляді скарг на утруднення підбору слів під час розмови, раптових “зупинок мислення” та нейропсихологічною симптоматикою у вигляді інактивності та специфічних “зупинок” під час виконання тестів, котрі свідчать про порушення асоціативних процесів, довільної уваги та зниження виконавчої функції мозку. Уповільнення асоціативного потоку свідчить про порушення регуляції інтелектуальної діяльності та відповідають даним, одержаним під час дослідження хворих з фронтальною деменцією (Rouleau I. et al., 2001; Alegret M. et al., 2001). Наявність цих симптомів характерна для хвороб, яким притаманні зміни особистості, негативна психопатологічна симптоматика, шизоїдні прояви та когнітивний дефіцит і в основі яких лежить ураження лівої лобної ділянки та підкіркових структур з їх багатими асоціативними зв’язками (Purdon S.E., 1998, 2002; Godefroy O., 2003).

Одержані результати дозволяють стверджувати, що в порушеннях когнітивної діяльності в осіб основної групи відіграють структури передніх відділів лівої півкулі головного мозку, що відповідають за одержання та переробку вербальної інформації, планування, регуляцію та контроль. Надані докази порушення регуляції інтелектуальної діяльності в поєднанні з елементами акустико-мнестичної афазії та порушеннями контролю за виконанням рухових програм свідчить про розлади роботи фронто-медіальних центрів вищих регуляторних функцій та послаблення асоціативних кірково-підкіркових зв’язків.

Нейрофізіологічна характеристика. За даними спектрального і топографічного картування в основній групі відносно до групи порівняння було виявлено: 1) значне збільшення спектральної потужності ?-діапазону в усіх відведеннях, більше — в передніх з латералізацією до лівої лобно-скроневої ділянки (p<0,001); 2) зниження спектральної потужності ?-діапазону (p<0,05); 3) значне зниження спектральної потужності ?-діапазону в усіх відведеннях, більше — в тім’яно-потиличних (p<0,001), а також перерозподіл ?-діапазону в передні відділи мозку; 4) підвищення спектральної потужності ?-діапазону, що досягало статистично значущих відмінностей в лобних та центрально-тім’яних відведеннях. Виявлено залежне від дози опромінення підвищення потужності ?-діапазону в лобно-скроневих та центральних ділянках, що співпадало з підвищенням потужності ?-діапазону в лобних-скроневих ділянках, а також зі зниженням домінантної частоти в скроневих відведеннях. Підвищення ?–потужності в лобно-скроневих відведеннях лівої гемісфери супроводжувалось збільшенням часу, необхідного для виконання моторних проб правою та лівою руками (р<0,05), зниженням короткочасної та довгочасної пам’яті (р<0,05), зменшенням кількості підібраних аналогій (р<0,05), зростанням імпульсивності, погіршенням реципрокної координації рук. Зниження запам’ятовування предметних зображень корелювало з підвищенням ?-активності в передніх відділах мозку, переважно лівої гемісфери (р<0,05). Зі збільшенням ?-активності в скроневих відведеннях обох гемісфер та в лівій лобно-скроневій ділянці погіршувались результати тестів на рухи пальцями за пропріоцептивним показом (р<0,05). Порушення виконання динамічних проб за зоровим та пропріоцептивним показом корелювало з підвищенням спектральної потужності ?-активності в потиличних відділах.

Встановлено, що в діапазоні доз від 0,3 до 6,0 Зв з підвищенням потужності ?-активності у лівому лобному відведенні (F3) достовірно знижувалась здатність до підбору аналогій (r=0,77; p=0,026), що свідчить про погіршення процесів асоціативного мислення; можливість вибору аналогій з запропонованих (r=0,8; p=0,001), як показано на рис. 1, котре відбиває зниження здатності до вибіркової діяльності; виконання рухів пальцями правої та лівої руки за пропріоцептивним показом (r=0,78; p<0,001).

Рис. 1. Залежність рівня порушень тесту на вибір аналогій з запропонованих

від домінантної частоти церебральної електричної активності у відведенні F3

Аналіз чинників, які могли вплинути на стан ВПФ. За результатами кореляційного аналізу простежено вплив віку та дози опромінення на деякі нейропсихологічні показники. Зі збільшенням віку знижувалась кількість слів, що запам’ятовано (RAVLT), швидкість виконання моторного тесту правою та лівою руками, швидкість протікання асоціативних процесів як відносно вербальних уявлень, так і відносно зорових, швидкість визначення кольорів та швидкість переключення уваги зі слів на кольори (тест Струпа), погіршувалась можливість повторення серій складів, впізнавання “зачумлених” літер і предметів, вирішення арифметичних задач, виконання динамічних проб лівою рукою, виконання рухів пальцями за пропріоцептивним показом як правою, так і лівою руками, запам’ятовування вербалізованих (предметних) та напіввербалізованих зображень в умовах інтерференції, збільшувалась імпульсивність та слабість переключення уваги.

Простежено вплив величини дози опромінення на виникнення нейропсихологічних симптомів. Виявлено, що особи, які перенесли ГПХ, показали значне зниження можливостей підбору аналогій, відсутність плану вирішення задач, порушення запам’ятовування предметних зображень в умовах інтерференції по відношенню до осіб, опромінених в дозах, менших за 1 Зв. В групі ГПХ простежена залежність нейропсихологічних симптомів від дози опромінення. Так, при дозах опромінення більших за 0,3 Зв, пропорційно до дози знижувалась успішність виконання проби на запам’ятовування напіввербалізованих фігур в дослідах з інтерференцією (r=0,6; p=0,04), повторення рухів пальцями за пропріоцептивним показом (r=0,68; p=0,005), а також на підбір