Інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г.Яновського

Академії медичних наук України

Альошина Раїса Михайлівна

УДК 612.017.1:616-056.43-084(477.61/62)

КЛІНІКО-ІМУНОПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ
АЛЕРГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ
та ЇХ ПРОФІЛАКТИКА В ПРОМИСЛОВОМУ РЕГІОНІ ДОНБАСУ

14.01.29 ? клінічна алергологія

АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ ? 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті

МОЗ України.

Науковий консультант
доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України

Чернушенко Катерина Федорівна, Інститут фтизіатрії і пульмонології
ім. Ф.Г.Яновського АМН України, завідувачка лабораторії імунології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Пухлик Борис Михайлович,

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри фтизіатрії з курсом клінічної імунології та алергології

доктор медичних наук, професор Чоп'як Валентина Володимирівна,

Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, завідувачка кафедри клінічної імунології і алергології

доктор медичних наук, професор Прилуцький Олександр Сергійович,

Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри клінічної імунології, алергології та ендокринології

Провідна установа

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра клінічної імунології та алергології з курсом дитячої клінічної імунології, м. Київ

Захист відбудеться "26" грудня 2005 р. об 1100 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України (03680, м. Київ, вул. М.Амосова, 10).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України (м. Київ, вул. М. Амосова, 10).

Автореферат розісланий "25" листопада 2005 р.

Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради Бегоулева Ж.Б.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Науковий інтерес до різних аспектів алергологічної патології обумовлений значним її розповсюдженням як у всьому світі, так і в Україні, особливо серед населення промисловорозвинених регіонів (Фещенко Ю.І., 2000; Чернушенко К.Ф., 2003; Girolomony G. et al., 2003). Згідно даних ВООЗ алергічні захворювання (АЗ) посідають третє місце після серцево-судинної та онкологічної патології (Бержец В.М. и соавт., 2003). Доведено, що АЗ є маркером екологічного негаразду (Дранник Г.Н., 1999; Пухлик Б.М., 2002; Кундиев Ю. И. и др., 2003; Coultas D.B. et al., 2003). У Східному регіоні України, зокрема на Донбасі, населення має велике антигенне навантаження внаслідок поєднаної дії на організм природних факторів та техногенних забруднювачів (Ванханен В.Д. с соавт., 1997; Ковпак Л.В., 2001; Витрищак В.Я., 2002; Батарчуков А.В. и др., 2004). Тому наукова інформація про розповсюдженість АЗ з використанням як офіційної статистики, так і скринінгового обстеження різних професійних груп є актуальною і доцільною.

До того ж відомо, що до 40% людей мають спадкову схильність до атопії, і цей прошарок населення особливо чутливий до несприятливих умов довкілля (Москаленко В.Ф., Яшина Л.О., 2002; Горовенко Н.Г., 2003). З часом у цього контингенту формуються АЗ з підвищеним рівнем IgE, тобто атопічні АЗ (І тип гіперчутливості за Gell P., Coombs R., 1969). Якщо спиратись на дані літератури, видно недостатнє висвітлення участі у патогенезі АЗ індукуючих факторів атопії, типових для індустріального Донбасу.

Встановлено, що для АЗ характерний хронічний (рецидивний) перебіг внаслідок зміни імунобіологічної реактивності організму під впливом природних (екзогенних) і ендогенних факторів: супутніх захворювань, інфекційних хвороб тощо (Бутенко Г.М., Терешина О.П., 2001; та ін.). Так, є наявним клінічний зв`язок між загостреннями АЗ і хронічних вогнищ інфекції та частих гострих респіраторних вірусних інфекцій (ГРВІ) (Хаитов Р.М., 2003), але механізми патогенезу цих взаємовідносин потребують подальшого вивчення. Дотепер також не до кінця вивченими є механізми порушень елімінації антигенів (алергенів) із організму, накопичення їх та гіперпродукції синтезу IgE, який спонукає виникненню АЗ. Розробка цих важливих ланок патогенезу дозволить провести теоретичні узагальнення і сформулювати сучасний погляд на АЗ та удосконалити методи їх профілактики.

Основною сучасною концепцією профілактики АЗ є концепція уникнення (або усунення) контакту з природними алергенами та техногенними забруднювачами. В кліматичних умовах Донбасу це практично здійснити неможливо, тому пріоритетним є розробка неспецифічних методів профілактики загострень АЗ, які були б універсальними, доступними, простими у виконанні, зменшували б патогенну дію на організм антигенів (алергенів) та підвищували його адаптивні властивості. Це може бути реальним тільки на підставі уявлення про сучасні клініко-імунопато-генетичні особливості АЗ та знанні ступеня відхилень функції імунної системи та внутрішніх органів в період клінічної ремісії захворювання, що є найсприятливішим для проведення профілактичних заходів.

З метою зниження гіперчутливості негайного типу (ГНТ) біологічно виправданою і достатньо ефективною залишається профілактична алерген-специфічна імунотерапія (АСІТ) (Булахова О.К., 1996; Пухлик Б.М., 2003; Корицкая И.В., 2004), але тривалість її позитивного ефекту у хворих, які мешкають у Донбасі, досі не вивчалась. Міжнародним Консенсусом з проблем діагностики та лікування астми дослідження ефективності АСІТ вважаються найактуальнішими з причини суперечливих даних щодо оптимальної кількості курсів лікування та використаних методик.

Виявлення механізмів формування АЗ у людей, що мешкають в сучасних умовах промисловорозвинених міст, є необхідним для подальшого удосконалення профілактичних заходів щодо АЗ. Все це обумовлює актуальність обраної теми дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана на кафедрі клінічної імунології, алергології і медичної генетики в рамках міжгалузевої комплексної програми "Здоров'я нації" на 2002-2011 роки за напрямком "Розробка і впровадження стандартів сучасних технологій діагностики і лікування найбільш поширених захворювань в охорону здоров'я" (код програмної класифікації 2301040), а також міжкафедральної наукової роботи: "Розповсюдженість, ефективність диспансеризації і шляхи зниження захворюваності на ішемічну хворобу серця, гіпертонічну хворобу, неспецифічні захворювання легень серед робітників Ворошиловградського заводу лужних акумуляторів" (№ держреєстрації 01.9.00065525), де автор була відповідальним виконавцем теми.

Мета роботи: покращання способів виявлення, профілактики та лікування алергічних захворювань на амбулаторному етапі з метою оптимізації ситуації з алергічними захворюваннями серед населення промислового регіону Донбасу.

Відповідно до поставленої мети визначені наступні задачі:

1. Вивчити розповсюдження і структуру алергічних захворювань у населення промислових міст Луганської області та у робітників, які зазнають впливу різних за характером техногенних чинників (на моделі акумуляторного виробництва).

2. Вивчити клінічні прояви алергічних захворювань і з`ясувати роль промислових забрудників у їх формуванні.

3. Оцінити імунний статус хворих в період клінічної ремісії алергічного захворювання і з`ясувати характер його змін.

4. Оцінити показники неспецифічної реактивності бронхів при бронхіальній астмі та алергічному риніті у міжрецидивному періоді у робітників, що контактують з промисловими забруднювачами.

5. Дослідити клініко-функціональний стан печінки у період ремісії алергічного захворювання у робітників, які зазнають впливу техногенних чинників.

6. Розробити метод медичної профілактики загострень алергічних захворювань, провести його апробацію і оцінити його клінічну ефективність.

7. Вивчити ефективність препарату ехінацеї пурпурової у хворих з алергічною бронхіальною астмою і ринітом з урахуванням змін імунного статусу, визначити показання до застосування препарату при цій патології.

8. Визначити клінічну ефективність і тривалість профілактичної алерген-специфічної імунотерапії (сполученого методу) у хворих в умовах промислового регіону Донбасу.

9. Розробити алгоритм медичної профілактики алергічних захворювань.

Об`єкт дослідження: алергічні захворювання у мешканців промислового регіону.

Предмет дослідження: розповсюдженість, клініко-імунопатогенетичні особливості алергічних захворювань в промисловому регіоні Донбасу (на прикладі Луганської області) та на виробництві зі шкідливими умовами праці, методи їх профілактики і лікування.

Методи дослідження: алергологічні (алергологічний анамнез; тести: in vivo – шкірні, провокаційні; in vitro – визначення загального IgE і алерген – специфічних IgE); скринінговий – для уточнення розповсюдженості АЗ; клінічні та функціональні – для вивчення особливостей перебігу АЗ в міжрецидивний період; імунологічні – І та ІІ рівнів для виявлення дисфункції імунної системи та спектру "причинно-значущих" алергенів; біохімічні – для визначення функції печінки; статистичні – для оцінки достовірності одержаних результатів.

Наукова новизна отриманих результатів полягає в розробленні нового наукового напрямку в галузі клінічної алергології, а саме – екологічної алергології, та в вирішенні проблеми удосконалення профілактики АЗ у населення промислових регіонів.

Вперше виявлено, що висока розповсюдженість АЗ у промислових територіально-виробничих районах у сучасний час не залежить від зниження рівня викидів шкідливих речовин в атмосферу.

Визначені пріоритетні екологічні чинники, що надають потенційну можливість сенсибілізації населення промислових міст і селищ Донбасу: хімічні речовини, промислові агресивні полютанти та вугільний пил.

Встановлені клініко-імунопатогенетичні особливості A3 в промисловому регіоні Донбасу:

-

-

-

-

-

-

-

Отримано нові дані про формування інфекційного імунопатологічного синдрому у хворих на A3.

Вперше в Україні був розроблений і апробований спосіб профілактики загострень АЗ, спрямований на поліпшення адаптаційної перебудови організму в складних екологічних умовах. Новизна методу полягала в тривалій ендогенній детоксикації організму з почерговим використанням ентеросорбції і гепатопротекторів з подальшим застосуванням адаптогену рослинного походження Echinacea purpurea (ЕП). Пріоритетність методу профілактики АЗ підтверджена Патентом на винахід № 94043109 "Спосіб профілактики і лікування алергічних захворювань" Україна 22501 А 6 А61 К 33/44 від 17.03.1998.

Удосконалена методика АСІТ і вперше отримані доказові дані можливості тривалої клінічної ремісії (до 10 років і більше після проведення АСІТ) у хворих з атопічною бронхіальною астмою (АБА), АР, кропив`янкою і набряком Квінке.

Розроблено алгоритм медичної профілактики АЗ у населення промислового регіону на підставі вивчення клініко-імунопатогенетичних особливостей АЗ та отриманих доказів ефективності апробованих методів профілактики.

Теоретична та практична значимість одержаних результатів. Результати роботи поглиблюють розуміння сучасного перебігу АЗ в умовах промислового регіону. Виявлені імунопатогенетичні механізми формування АЗ розширюють уявлення клініцистів про роль техногенних забруднювачів і інфекційних факторів, як імунотропних чинників ризику виникнення АЗ.

Встановлений факт прискорення сенсибілізації під впливом хімічних сполук, агресивних полютантів дозволяє лікарю вирішувати питання професійної орієнтації осіб зі спадковою атопією.

Заохочення лікарів до скринінгу, як до методу раннього виявлення осіб зі спадковою атопією, хворих на алергію, сприятиме своєчасній алергодіагностиці. Виявлена перевага респіраторних проявів АЗ серед населення промислового регіону обумовлює необхідність ранньої функціональної діагностики порушень функції зовнішнього дихання (ФЗД) для виявлення дебюту бронхіальної астми.

Діагностика стану імунобіологічної резистентності організму хворого в період клінічної ремісії АЗ, урахування стану супутньої патології допомагає обрати патогенетично обґрунтовану профілактику загострень АЗ методами: або АСІТ, або неспецифічної імунореабілітації.

Запропонований метод профілактики рецидивів АЗ придатний як для вторинної, так і для первинної профілактики АЗ, особливо особам зі спадковою атопією, що контактують з професійними чинниками, і у випадках епізодичного контакту з масивним надходженням екзоалергенів і техногенних забрудників в організм.

Впровадження вищезазначеного методу в медичну практику розширить галузь застосування вітчизняних вугільних сорбентів і препаратів ЕП. У зв'язку з цим актуальною стає проблема створення в Україні підприємства масштабного значення з виробництва вугільних (чи іншої природи) сорбентів та збільшення випуску різних видів продукції ЕП. Практична значимість запропонованого методу профілактики також полягає в тому, що використані ліки для його здійснення є вітчизняного виробництва, нескладні у вживанні та економічно дешеві.

Розроблений "Алгоритм медичної профілактики алергічних захворювань" з поетапним застосуванням ендогенної детоксикації, імунокоригуючих засобів (неспецифічних і специфічних) та загальнооздоровчих і соціальних заходів дозволяє розподілити засоби і етапи первинної профілактики для осіб із спадковою атопією і вторинної профілактики для хворих на АЗ. Підрозділ алгоритму "Імунопрофілактика" передбачає диференційний підхід до лікування хворого в залежності від клініко-лабораторних ознак імунопатологічного синдрому: атопічного чи в поєднанні з інфекційним. Втілення в дійсність цих заходів дозволить здійснювати адаптивну профілактику хворим на АЗ в медсанчастинах підприємств і поліклінічних відділеннях установ охорони здоров'я, заводських санаторіях-профілакторіях промислових регіонів країни.

Впровадження в практику. Результати досліджень впроваджені та використовуються в роботі Луганської обласної консультативної поліклініки (алергологічному кабінеті), в м. Єнакієво Донецької області, в медико-санітарних частинах "Комунар" Запорізької області і комбінату "Запоріжсталь", у ІІ алергологічному відділенні та лікувально-діагностичному центрі м. Києва, на підприємстві "Укрбат" м. Луганська.

Матеріали дисертації впроваджені в учбовий процес кафедр клінічної імунології, алергології медичних університетів України: в Луганському, Донецькому, Львівському; кафедри фтизіатрії з курсом клінічної імунології Вінницького національного медуніверситету; кафедри сімейної медицини з курсом імунології та алергології Київської медичної академії післядипломної освіти; кафедри акушерства і гінекології Запорізького державного медуніверситету.

Видано інформаційний лист "Способ профилактики аллергических заболеваний и их рецидивов" № 15-96/Р, 1996; отримані посвідчення на 6 рацпропозицій; надруковано 5 методичних рекомендацій: "Исследование функции внешнего дыхания при массовых обследованиях населения" (1990), "Диагнос-тика и реабилитация неспецифических бронхо-легочных заболеваний и преморбидных состояний у трудящихся аккумуляторного производства" (1992), "Клинико-лабораторная диагностика гельминтной аллергии" (1993), "Эфферентная терапия в реабилитации больных с аллергическими заболеваниями" (2000), "Ендогенна детоксикація при алергічних захворюваннях" (2003); навчальний посібник для лікарів і студентів: "Лікувальна тактика при невідкладних станах в алергології" (2003).

Особистий внесок здобувача. Автором дисертації самостійно обрано тему, зроблено огляд літератури, визначено мету і завдання дослідження, розроблено програму і методологію дослідження. Самостійно виконаний аналіз офіційної статистичної та скринінгової інформації щодо розповсюдженості АЗ, узагальнено санітарно-епідеміо-логічні дані про екологічний стан атмосферного повітря в регіоні Луганської області. Особисто обстежені 351 хворий і 249 чол. контрольної групи. Лабораторні дослідження проведені в лабораторіях м. Луганська і Луганського державного медуніверситету.

Самостійно зроблено патентний пошук, результати якого свідчать про відсутність аналогів наукових розробок по презентованому методу профілактики АЗ, проведено вибір препаратів, розробку схеми їх застосування і аналіз ефективності методу. Автором також розроблений "Алгоритм медичної профілактики алергічних захворювань".

Усі наукові результати проведених досліджень, які виносяться на захист, отримані автором особисто, самостійно виконано обробку отриманих результатів і їх аналіз, а також публікації з доповідями на наукових конференціях та оформлення дисертаційної роботи. Висновки і узагальнення на основі проведених досліджень обговорювались автором разом з науковим консультантом.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати дисертації доповідалися і були оприлюднені на науково-практичній конференції "Перспективы создания и производства лекарственных средств в Украине" (Одеса, 1993), I Міжнародному конгресі "Астма – 97" (Москва, 1997), 2 Міжнародній конференції "Иммунодиагностика, иммунотерапия, иммунопрофилактика" (Бєларусь, м. Вітебськ, 1998), Міжнародному конгресі "Интерастма – 98" (Москва, 1998), на VI з'їзді Всесвітнього українського лікарського товариства (Чернівці, 2001), I з'їзді алергологів України (Київ, 2002), VI звітно-виборній науково-практичній конференції Українського товариства фахівців з імунології, алергології і імунореабілітації (Київ, 2002), IX Конгресі Всесвітньої федерації українських лікарських товариств (Луганськ, 2002), на науково-практичній конференції "Раннє виявлення і лікування алергічних захворювань" (Вінниця, 2003), Міжнародній конференції "С эхинацеей в третье тысячелетие" (Полтава, 2003), на науково-практичних конференціях і засіданнях обласних товариств лікарів-алергологів, невропатологів, офтальмологів, фтизіатрів, терапевтів (Луганськ, 1995-2003).

Роботу апробовано на спільному засіданні кафедр клінічної імунології, алергології і медичної генетики, госпітальної терапії №1, №2, фтизіатрії, патологічної фізіології, неврології та дерматології з венерологією Луганського державного медичного університету (2004).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 35 наукових праць: 21 стаття (18 одноосібних) у виданнях, атестованих ВАК України, 7 статей в інших виданнях, 6 тез у матеріалах наукових конгресів, з'їздів, конференцій, а також 7 – з міжнародною участю. Отриманий Патент на винахід № 94043109 "Спосіб профілактики і лікування алергічних захворювань" (Україна, 1998).

Структура дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, розділу "Матеріали і методи досліджень", 5 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення власних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Дисертація викладена на 314 сторінках комп'ютерного тексту. Робота ілюстрована 7 малюнками і 43 таблицями. Бібліографія складає 544 джерела (358 вітчизняних і 186 іноземних авторів), які займають 51 сторінку.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Дослідження виконувались на базі Луганської обласної консультативної поліклініки (алергологічного кабінету) та орендного науково-виробничого підприємства (ОНВП) "Луганські акумулятори". Для вирішення поставленої мети наукової роботи було проведено клініко-алергологічне обстеження 351 хворого з АЗ (184 чол. і 167 жінок) та апробацію розробленого методу профілактики рецидивів загострень захворювання у 85 осіб.

З метою вивчення розповсюдженості та структури АЗ у населення промислових міст Луганської області і в Луганську було проведено вибірковий аналіз (методом копіювання) обласних офіційних статистичних звітів про захворюваність БА, АР, атопічним дерматитом, контактним дерматитом серед населення протягом 1989-2000 рр.

Екологічний стан довкілля Луганської області оцінювався по середньорічному рівню викидів шкідливих речовин в атмосферне повітря промислових міст (кг/чол.), по питомій вазі проб атмосферного повітря, які перевищували гранично допустимі концентрації (ГДК) шкідливих речовин в районах мешкання і промислових підприємств. Були використані матеріали санітарно-гігієнічних показників рівня забруднення атмосферного повітря за лабораторними даними Луганської обласної санітарно-епідеміологічної станції та обласних статистичних звітів.

Для уточнення алергічної захворюваності і порівняльного аналізу залежності її від інтенсивності та характеру техногенних забрудників був використаний (за ідеєю автора) алергологічний скринінг вибірково-суцільним методом у 2357 робітників різних професійних груп виробництва лужних акумуляторів. На І етапі скринінгу за програмою було проведено: 1) анкетування; 2) фізичне вимірювання маси тіла і зросту обстежуваних осіб (з обчислюванням індексу Кетле); 3) огляд терапевта; 4) флюорографічне (рентгенологічне) обстеження органів грудної клітини. З метою виявлення факторів ризику і клінічних ознак АЗ була розроблена анкета. В журнали заносили дані про стать, вік, місце роботи (з уточненням професійного маршруту), наявність несприятливих умов праці або контакту з професійними шкідливостями, їх характер. Для оцінки стану здоров’я робітника при виявленні АЗ і супутньої патології використовували результати медичних оглядів працівників певних категорій згідно Наказу МЗ СРСР № 555 від 29.09.89 та Наказу МОЗ України № 45 від 31.03.94. Це потрібно було для подальшого формування груп хворих та контрольних.

На ІІ етапі скринінгу хворі з АЗ (або з підозрою на нього) і особи з позитивним сімейним анамнезом щодо атопії оглядались алергологом (особисто дисертантом), їм призначались необхідні обстеження для вирішення остаточного діагнозу та супутньої патології. На цьому етапі дослідження весь обраний контингент (600 чол.) був поділений на хворих АЗ – 351 чол. і 249 практично здорових осіб, а також був розподіл їх за статтю, віком та тих, що контактували з виробничими факторами: хімічними сполуками і агресивними полютантами, і на тих, що не контактували з ними. Групи хворих також формувалися і на амбулаторному прийомі, зокрема з робітників провідної в Донбасі вугільної промисловості (основних шахтарських професій: прохідників, гірників очисних забоїв тощо), а також з мешканців промислових міст. Отже, виходячи з ідеї роботи та для подальшого рішення її завдань щодо вивчення клініко-патогенетич-них особливостей АЗ, залежних від характеру та тривалості дії промислових забрудників, всі хворі були розподілені на 2 групи: І група – 259 хворих (150 чол. і 109 жінок), які контактували з техногенними забруднювачами в умовах виробництва; і ІІ група (порівняльна) – 92 хворих (34 чол. і 58 жінок) – мешканців промислових міст досліджуваного регіону, де вважали менш інтенсивною дію забрудненого атмосферного повітря в порівнянні з дією виробничих шкідливостей. В цілому, сформовані статистичні групи співставлення (основні і контрольні) за віком і статтю були ідентичними (Р>0,05). Серед усіх хворих АЗ, взятих під нагляд, (80,1±2,1)% (281 чол.) були в найбільш працездатному віці: від 20 до 59 років. Переважна більшість обстежених осіб, що відчували на собі дію виробничих забрудників (75,7±1,8)%, проти тих, що зазнавали тільки дію довкілля (24,3±1,6)% (Р<0,05), була необхідною для подальших досліджень в порівняльному аспекті в 3 професійних групах (за аналогією з типовими для Донбасу промисловими забрудниками):

1) з дією на організм хімічних речовин – n=92;

2) з дією дрібнодисперсного промислового пилу – n=91;

3) з дією вугільного пилу – n=76.

Для формування контрольних досліджень було залучено 249 осіб, які не хворіли АЗ: з них – серед населення 54 особи (12 чол. і 42 жінки), серед робітників шкідливих виробництв – 195 осіб (92 чол. і 103 жінки).

З метою діагностики атопічних АЗ (на відміну від псевдоалергічної природи хвороби) використовували класичні в клінічній алергології методи специфічної діагностики: збір алергологічного анамнезу, шкірні тести з алергенами (prick-test, скарифікаційні, внутрішкірні), провокаційні (назальні, кон’юнкти-вальні, бронхіальні); імунологічні методи in vitro: імуноферментного аналізу для оцінки рівня загального IgE та алергенспецифічних IgE (методом RAST) до відповідних побутових, пилкових, епідермальних алергенів (в групах "Імунодот"); метод імунотермістометрії. Специфічна алергологічна діагностика виконувалась за допомогою екзоалергенів неінфекційного походження, які вироблені вітчизняним підприємством "Імунолог" (м. Вінниця, директор проф. Пухлик Б.М.): пилової групи – алергенів домашнього пилу, пір’я подушок, бібліотечного пилу, кліщів роду Dermatophagoides: pteronissinus et farinae; епідермальної групи – шерсті кішки, собаки, кролика, вівці, лупи коня, таргана тощо до 10 найменувань; харчової групи – до 15 найменувань; пилкової групи – більш 20 найменувань. АСІТ проводили водно-сольовими алергенами пилової та пилкової групи сполученим методом: підшкірним разом з аплікаційним (назальним, кон`юнктивальним, інгаляційним) в амбулаторних умовах.

Для визначення неспецифічних змін в імунному статусі хворих в міжрецидивний період АЗ вивчали імунний статус і оцінювали його за Петровим Р.В. і співавт. (1994) та за методичними рекомендаціями МОЗ України "Унифицированные иммунологические методы обследования больных на стационарном и амбулаторном этапах лечения" (Київ, 1988). Рівень імунної недостатності оцінювали за ступенями: зниження імунних показників в межах до 30% від норми розцінювали як І ступень імунодефіциту, до 60% - як ІІ, вище 60% - ІІІ ступінь (Лебедев К.А., Понякина И.Д., 1990). Імунний статус вивчався у 32 хворих з БА і АР разом з клінічними проявами інфекційного синдрому вторинної імунної недостатності (ВІН), які отримували антигенне навантаження у вигляді промислових агресивних полютантів в умовах виробництва; порівняльною групою були 48 хворих з тими ж клінічними симптомами, але без впливу подібних виробничих факторів, таке ж дослідження проведено у хворих з шкірними проявами АЗ (кропив’янкою, набряком Квінке, атопічним дерматитом) – n=54, порівняльна група – n=24. Практично здорових обрано 15 чол. – донорів у віці 18-30 років (контрольна група). Імунний статус вивчався також під час апробації методу профілактики до і після призначення ентеросорбції і гепатопротекторів (n=50), і препарату ехінацеї пурпурової (n=45).

Для визначення порушень бронхіальної прохідності як важливої ланки патогенезу при алергічних БА і риніті та для контролю ефективності профілактичних заходів проводилося дослідження ФЗД традиційними методами: спірографії, пневмотахометрії і пікфлуометрії (за методичними рекомендаціями Шелыгина С.И., Алёшиной Р.М., Осычнюка В.И., 1990). Для здійснення моніторингу перебігу БА та контролю гіперреактивності бронхів визначали пікову швидкість видиху (ПШВ1) за допомогою портативних пікфлуометрів фірм Clement Clarke Int. (Англія) і Personal Best (США). Враховуючи різні патогенетичні механізми гіперреактивності бронхів, було використано фармакологічні тести з беротеком (для діагностики дисфункції ?2 – адренорецепторів), з атровентом (для діагностики стану холінергічної чутливості бронхів) і з беродуалом (для реєстрації обох механізмів дисфункції: адренергічного і холінергічного). ФЗД обстежено у 202 хворих з провокуючими факторами АЗ: техногенним виробничим (n=73), сукупним з інфекційним (n=71) та тільки з впливом довкілля мешкання (n=58), з них 67 чол. і 135 жінок віком 18-45 років. Групу контролю склали практично здорові особи (n=21). Вплив виробничих факторів на граничну чутливість бронхіального дерева до ацетилхолину визначався за допомогою ацетилхолинового тесту. Він був проведений в групах хворих з БА і АР залежно від контакту з техногенними забрудниками (n=30) і незалежно від нього (n=39). Групою контролю були 16 практично здорових осіб.

Відомо, що детоксикація ксенобіотиків (у тому числі і екзоалергенів) залежить від функції печінки як головного бар`єрного органу. Її стан вивчали за допомогою ультразвукового обстеження (на апараті Toshiba – Японія), біохімічних досліджень білірубіну, загального білку та білкових фракцій, аланінової амінотрансферази (АлАТ), аспарагінової амінотрансферази (АсАТ), лужної фосфатази (ЛФ), ?-глютамінтрансферази (?-ГТ), тимолової проби. Використовували загальноприйняті методики (Передерий В.Г., 1993). Всі хворі були обстежені на HBS-антиген. Діагностика порушень функції печінки проведена у 34 хворих з АЗ – у робітників виробництва лужних акумуляторів, які контактували з техногенними забрудниками, і у 38 хворих без подібного контакту. Вік хворих був від 25 до 40 років, стаж роботи – 5-10 років. Стан печінки вивчався також у хворих АЗ, які відчували на собі різні промислові забруднювачі: хімічні речовини – n=22, промисловий пил – n=34, вугільний пил – n=38. Контрольною групою були хворі, які мешкали в промислових пунктах (n=24), та 25 практично здорових осіб (донорів). Ці ж методи дослідження використані і для оцінки ефективності запропонованого методу профілактики (n=50).

Апробацію запропонованого методу профілактики і визначення його ефективності здійснювали в умовах диспансерного нагляду за хворими – робітниками виробництва лужних акумуляторів, а також під час амбулаторного прийому хворих з промислових міст області. 50 пацієнтам після загострення АЗ (не більше, ніж через 1-2 місяці) призначався ентеросорбент "Карбовіт" (затверджений Фармкомітетом МОЗ України 23.04.1992) по 1 столовій ложці тричі на добу за 2 години до їжі протягом 10 днів; у наступні 20 днів місяця призначався один з гепатопротекторів (гепабене, ессенціале, ліпостабіл) по 1 таблетці (або 1 капсулі) 3 рази на день. Для контролю було обрано 35 хворих, які подібну профілактику не отримували. 18 хворим з БА і 27 чол. з АР пилової етіології, що мали супутню хронічну інфекцію з показниками імунодефіциту І ступеню, призначали настойку ехінацеї пурпурової (ЕП) по 20 крапель 3 рази на день перед вживанням їжі (за 20 хвилин) протягом 6-8 тижнів (згідно з інформаційним листом МОЗ України, 1995). Контроль ефективності проводився за допомогою біохімічних, імунологічних, функціональних методів.

Економічний ефект профілактики оцінювався по зниженню кількості днів непрацездатності при АЗ у робітників акумуляторного підприємства протягом від 1 до 5 років спостереження.

З метою оцінки ефективності АСІТ при застосуванні прискореної методики поєднання підшкірного і аплікаційного введення алергенів був проведений ретроспективний аналіз результатів у 85 хворих через 10 років після його закінчення. Клінічну оцінку віддалених результатів АСІТ по 5-бальній шкалі розроблено автором особисто.

В процесі роботи користувались рекомендаціями Міжнародних Консенсусів з БА, АР, атопічного дерматиту (1992-1994), Наказами МОЗ України №311 (1999), №499 (2003).

Математична обробка одержаного цифрового матеріалу виконувалась з використанням набору статистичних функцій Програми MS Excel Microsoft Office 2003. Для перевірки достовірності розходжень (Р) застосовувався метод Стъюдента, при наявності більше двох груп порівняння використовувалася поправка Бонферроні [178, 219, 286]. Отримані результати були ідентичними і при застосуванні методу Тьюкі. У випадках, коли питома вага потрібної ознаки була менше 25% або більше 75% від загального числа спостережень, використовувалася поправка Фішера [219, 286]. Набір тексту і графічна обробка матеріалу проводилася на комп'ютері Celeron Intel Pentium IV .

Результати дослідження. Вивчення екологічного стану в промислових містах Луганської області показало, що він являє собою складну сукупність біотичних, абіотичних і антропогенних факторів, що постійно діють на імунну систему людини, і обумовлює високе антигенне навантаження на населення та осіб зі спадковою атопією і алергологічних хворих. Основним джерелом техногенних забрудників в Луганській області є підприємства паливної (вугільної, хімічної, енергетичної, нафтохімічної) та металургійної промисловості. В атмосферному повітрі цього регіону зареєстровано підвищення ГДК шкідливих речовин більше, ніж в 10 раз, кратність їх перевищення досягала 30,0 – 68,0. Ці дані дозволяють погодитись з Єкімовою І.І. (1995) про найвищий рівень забруднення довкілля в Східному регіоні України (в порівнянні з Центральним, Західним і Південним регіонами).

В залежності від розташованості виробничих об`єктів та характеру і питомої ваги в атмосферному повітрі техногенних забрудників нами було виділено 3 виробничо-територіальні регіони: І регіон – з розвиненою хімічною, енергетичною, нафтохімічною промисловістю з переважною концентрацією в повітрі хімічних речовин: сірчаної кислоти (пари), нітрохлорбензолу, фенолу, сірчанистого ангідриду, миш`яку, аміаку тощо; ІІ регіон – де функціонують металургійні, вугільні, коксохімічні виробництва з комбінованою дією на населення промислового пилу (дрібнодисперсного і вугільного), хімічних речовин; ІІІ регіон – (контрольний – умовно "екологічно чистий") з мінімальними показниками забруднення довкілля; це переважно сільськогосподарські райони.

Досліджуваний регіон від інших регіонів країни відрізняють і особливості кліматично - географічних умов: некомфортний помірно-континентальний клімат з частими температурними коливаннями, різкою мінливістю погод. Це має певний вплив на людину, понижує пристосувальні можливості організму і механізми адаптації (Бердник О.В., 1998; Бардов В.Г., 1999; Ватанская И.Ю., 1999). Крім антропогенних і абіотичних факторів ми вважали суттєвим для сенсибілізації високий рівень гельминтозів у населення області (біотичний фактор), що сприяє накопиченню IgE в крові людей, і може створювати групу потенціальних хворих на АЗ.

У 90-і роки, роки перехідного періоду в історії держави, мали місто також несприятливі соціально-економічні умови, підвищені міграційні процеси, висока компактність населення в області (більше 150 чол/км2). Все це сприяло більшому контакту людини з алергенами житла, виробництва тощо. До того ж не можна виключити фактор стресу, характерний для таких історичних періодів.

Отже, на мешканців Донбасу мають вплив разом декілька несприятливих факторів, які в дійсності елімінувати практично неможливо, а в сукупності вони здатні обумовлювати формування імунопатології.

В ці роки нами було зареєстровано факт продовження поширенності БА при загальному зниженні рівня техногенних викидів в атмосферу в зв’язку з перебудовою підприємств. Це явище можна розцінити як соціально-екологічну кризу в промисловому регіоні, при якій можливий зрив адаптаційних механізмів людини і розвиток АЗ. Так, з 1989 р. в Луганській області захворюваність БА зросла з 260,0 випадків на 100 тис. населення до 338,0 – у 2000 р. При порівнянні з середньореспубліканськими показниками 1980 р. (157 випадків на 100 тис. населення) видно, що кожні 10 років захворюваність БА в області зростала більше, ніж на 100%. Подібна тенденція до росту спостерігалась і при інших формах АЗ: АР, алергічних дерматитах (атопічному і контактному). В виробничо-територіальних районах області протягом 1989-2000 рр. найбільший рівень БА реєструвався у містах ІІ регіону в діапазоні 3,3%-4,4%, найменший – в ІІІ регіоні 2,0% - 2,7% (Р<0,05), що свідчило про постійну несприятливу дію техногенних чинників на хворих у І та ІІ регіоні.

Більш високу захворюваність АЗ виявили результати алергологічного скринінгу – до (8,9±1,6)% серед осіб, які контактували з хімічними речовинами в умовах виробництва лужних акумуляторів, до (6,0±0,9)% – з промисловим пилом і від (3,4±0,9)% до (5,1±1,4)% – у осіб, які за професією не були пов’язані з виробничими шкідливостями. Отже, техногенні забрудники мали індукуючий вплив на алергологічну захворюваність, особливо хімічні речовини (Р<0,05).

Погодившись з точкою зору проф. Пухлика Б.М. (2002) про недостовірність офіційних статистичних даних в 3-5 раз, і враховуючи дані скринінгу, можна визнати, що промисловий регіон Донбасу, Луганська область, являє собою регіон з високим рівнем розповсюдженості АЗ (в межах 10-15%). Частота полінозу, інсектної алергії, сироваткових реакцій серед осіб промислового виробництва (за скринінгом) також була вищою, ніж, наприклад, у населення Центрального регіону України (в порівнянні з даними по Вінницькій обл. Пухлика Б.М. із співавт., 1993, 2002). Інших даних в Україні поки що немає.

Відсутність впливу зменшеного об’єму промислових викидів в атмосферне повітря на зниження захворюваності АЗ ми пояснювали такими причинами: - кумулятивною дією шкідливих речовин, тобто їх накопиченням в виробничих приміщеннях, житлі і навколишній природі; - сенсибілізуючою дією екологічних забрудників (особливо хімічних інгредієнтів), коли для цього досить мінімальних доз при постійному контакті з ними; - іритативним (подразнюючим) ефектом хімічних речовин, пилу на дихальні шляхи, шкірні покриви, слизові оболонки очей; - їхнім спільним впливом.

Проведений аналіз залежності росту АЗ від стажу роботи з техногенними забрудниками показав, що в перші 5 років стажу роботи захворіли на АЗ (18,5±4,0)% робітників, які контактували з забрудниками хімічного походження, з подальшим збільшенням кількості захворілих до (39,1±5,1)% (Р<0,01) у наступні 5 років професіонального контакту: тобто до 60% осіб захворіли у перші 5-10 років стажу роботи (рис.1).

Рис. 1. Залежність зростання алергічних захворювань від тривалості контакту з техногенними чинниками та їх характеру

При контакті з агресивними полютантами і вугільним пилом захворілих було значно менше: відповідно (33,0±4,9)% і (18,4±4,9)% (Р<0,05). Тривалість експозиції промислового та вугільного пилу для виникнення АЗ була більш довшою: до 20-30 років. Було зроблено висновок, що професійний контакт з хімічними речовинами прискорював процес сенсибілізації, що є важливим для розуміння особливостей патогенезу АЗ у населення промислового регіону. Агресивний промисловий пил, як техногенний чинник, обумовлював більш пізній розвиток гіперчутливості, ніж хімічні сполуки.

Атопічний механізм гіперчутливості у хворих АЗ був діагностований методами алергологічної діагностики у (86,9±1,8)% осіб, у (13,1±1,8)% пацієнтів – тільки за допомогою алергологічного анамнезу та клінічних ознак (всього у 351 хворого). У (43,3±2,6)% хворих була виявлена атопічна сенсибілізація до пилової групи екзоалергенів, до пилкової – у (20,5±2,1)% хворих, до медикаментів – у (11,1±1,7)%, до епідермальних – у (8,5±1,5)% чол., до хімічних речовин побутового призначення – у (5,1±1,2)% осіб, до харчових продуктів – у (1,1±0,6)% пацієнтів тощо.

Сенсибілізація до алергенів мікрокліщів D. pteronissinus і D. farinae були майже у всіх хворих з респіраторними проявами АЗ, значно рідше – у хворих з алергічним дерматитом. Цей факт свідчить про негаразди у сучасному побуті ("нездорове житло") хворих – мешканців промислових міст.

На другому місці по частоті діагностувалась сенсибілізація до пилкових алергенів – у (20,5±2,1)% хворих. Переважною була алергія до полину, лободи, амброзії, тонконогових – у (13,7±1,8)% хворих, в поєднанні з пиловими алергенами – у (7,4±1,4)% хворих. Таку полівалентну сенсибілізацію можна пояснити тривалим періодом пиління місцевих рудеральних рослин протягом 200 днів на рік, що є типовим для Донбасу. До того ж, промислові забрудники змінюють активність пилку рослин з причини подовження їх життєздатності в атмосфері навколо промислових підприємств: влітку до 33,2% у маревих, тонконогих, хрестоцвітих, а восени – до 50% у полину, лободи, менше – у тополі, каштану, ясеню, клену (результати сумісної наукової роботи з кафедрою ботаніки Луганського педагогічного інституту ім. Т.Г. Шевченко – Исаева Р.Я. с сотр., 1991). Тому пилок рослин є екофактором, який подовжує період пиління в промислових містах Донбасу, має індукуючу дію щодо сенсибілізації населення разом з подразнюючою – на шкіру і слизові оболонки людини і сприяє тривалості полінозу. Клінічними проявами його були АБА, ринокон`юнктивіт, кропив`янка, набряк Квінке обличчя, гортані, анафілактичний шок.

Третє місце посіла лікарська алергія – у (11,1±1,7)% хворих, у поєднанні з харчовою – ще у (2,3±0,8)% осіб. Частіше спостерігалась алергія до нестероїдних протизапальних препаратів (діклофенаку, анальгіну, аспірину), бісептолу, пеніциліну, вітамінам групи В, протиправцевої вакцини, новокаїну, лідази тощо. Клінічними проявами АЗ були частіше шкірні: кропив`янка, набряк Квінке і виникали у хворих з хронічною супутньою патологією: при радикулітах, енцефалітах, дисбактеріозі кишечнику, тромбофлебітах тощо.

Харчова алергія була загалом у (6,3±1,3)% пацієнтів: у 5,1% хворих була супутньою з епідермальними алергенами – у (2,8±0,9)% хворих, з медикаментозними – у (2,3±0,8)% хворих, самостійною – лише у (1,1±0,6)% осіб. Причинно-значущими чинниками були харчові продукти, як облігатні алергени (яйця, риба, полуниця, горіхи тощо) та індукуючими АЗ харчові продукти – відомі гістамінолібератори, при наявності супутнього захворювання травного каналу спостерігалась полівалентна сенсибілізація.

До епідермальних алергенів у 4,8% обстежених хворих сенсибілізація була одноосібною у (2,0±0,7)% і в поєднанні з харчовою – у 2,8% осіб: до шерсті кішки, собаки, лупи коня, рідше – шерсті вівці або кроля, волосся людини, шерсті морської свинки. Порівняльна рідкість цього виду алергії не є типовою для промислового регіону Донбасу і відображає побут міського населення (малий контакт зі свійськими тваринами, а також професійний). Клінічними проявами були переважно БА і АР.

У (5,1±1,2)% хворих зареєстровано алергію до побутових хімічних речовин (косметичних засобів, пральних порошків і ін.), частіше у вигляді кропив'янки та алергічного дерматиту.

Інсектна сенсибілізація до тарганів, бджіл, ос клінічно характеризувалась тяжкими проявами: анафілактичним шоком, кропив`янкою з набряком Квінке обличчя, гортані, бронхоспазмом (під спостереженням були поодинокі хворі).

Різноманітність сполучених форм сенсибілізації (більше ніж до 11 груп екзоалергенів)