МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О. О. Богомольця

Абу Шамсієх Рамі

УДК 616.345–006.6–089–036.8

Порівняльна оцінка якості життя хворих

на рак ободової та прямої кишки,

Оперованих традиційним ( відкритим)

та лапароскопічним методами

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця МОЗ України.

Науковий керівник:

член–кореспондент АМН України

доктор медичних наук професор

Захараш Михайло Петрович,

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця,

завідувач кафедри факультетської хірургії № 1.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук професор Мамчич Володимир Іванович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідуючий кафедрою хірургії та проктології;

доктор медичних наук професор Щепотін Ігор Борисович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідуючий кафедрою онкології.

Провідна установа:

Інститут хірургії та трансплантології АМН України, м. Київ.

Захист відбудеться “____”____________________ 2005 р. о _________ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.003.03 при Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця МОЗ України (01030, м. Київ, бул. Шевченка, 17).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України (03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3, стоматологічний корпус).

Автореферат розісланий “____”______________2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03

кандидат медичних наук доцент Я. М. Вітовський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Рак товстої кишки є однією з актуальних медико–соціальних проблем, про що переконливо свідчать статистичні дані останнього десятиліття. За період з 1998 р. рак товстої кишки посів перше місце у США і друге місце – в Європі, поступаючись раку легень у чоловіків і раку молочної залози – у жінок.

Щороку у світі реєструють майже 800 000 хворих на рак товстої кишки, з них майже 400 000 вмирають (В.В. Пророков та співавт., 2002). В Україні зареєстровані майже 70 000 хворих на рак товстої кишки, щороку їх кількість збільшується на 15 000. Частота виявлення раку товстої кишки в Україні у порівнянні з такою у 1950 р. збільшилася у чоловіків на 65% (С.М. Гордиенко, 2004); смертність у строки до 1 року при цьому захворюванні становить 45–50%, у тому числі 35% – у групі хворих працездатного віку (М.П. Захараш, 2003); понад 80% хворих на рак товстої кишки встановлюють інвалідність, понад 35% з них – мусять змінити професію. До 2020 р. вчені прогнозують збільшення захворюваності в Україні чоловіків – на 26%, жінок – на 90%, “помолодшання” захворювання (С.А. Шалимов та співавт., 2001).

Вивченню та оцінці безпосередніх і віддалених результатів оперативного й комбінованого лікування раку товстої кишки присвячені численні дослідження, проте, деякі проблеми досі не розв’язані, зокрема, не доведена пріоритетність виконання лапароскопічних функціонально заощадливих і сфінктерозберігальних втручань, щодо яких погляди дослідників суперечливі (Ю.А. Шельгин та співавт., 2002).

Загальноприйнятий принцип оцінки результатів лікування хворих за такими показниками, як захворюваність і смертність, поступово змінюється на новий – визначення показників якості життя. Оцінка якості життя – актуальний і перспективний напрямок міждисциплінарних досліджень у клінічній медицині в цілому й в онкології зокрема.

Якість життя вважають одним з ключових, надійних і точних параметрів під час вивчення кінцевих результатів лікування хворих. На спільній конференції Національного інституту раку США (NCІ) та Американського товариства з клінічної онкології (ASCO) у 1990 р. відзначене, що якість життя є другим за значущістю (після показника виживання) критерієм оцінки результатів протипухлинної терапії і більш важливим показником, ніж первинна відповідь пухлини, що зумовлює актуальність проведеного дослідження.

Новизну, актуальність, наукову і практичну цінність обраної теми визначає саме відсутність узагальнюючих досліджень якості життя хворих на рак товстої кишки після виконання лапароскопічних і загальноприйнятих відкритих оперативних втручань.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково–дослідної роботи кафедри факультетської хірургії № 1 Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця “Вдосконалення нових технологій реконструктивно–відновних операцій на травному каналі, обґрунтування доцільності їх впровадження” (номер державної реєстрації 0102U000886).

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження було поліпшення безпосередніх, віддалених результатів і якості життя хворих на рак ободової та прямої кишки, оперованих з використанням загальноприйнятого (відкритого) і лапароскопічного способів. Відповідно до поставленої мети сформульовані наступні задачі дослідження.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Об'єкт дослідження: пацієнти з злоякісними пухлинами ободової та прямої кишки.

Предмет дослідження: лапароскопічні і загальноприйняті (відкриті) втручання на ободовій і прямій кишці з приводу її раку; оцінка якості життя цих хворих.

Методи дослідження: клінічні – для вивчення особливостей стану хворих на рак товстої кишки і перебігу післяопераційного періоду; клініко–лабораторні й інструментальні (рентгенологічні, ендоскопічні, ультразвукове дослідження, балонографічні) – для встановлення основного діагнозу; морфологічні (пункційна біопсія, гістологічні дослідження видаленого макропрепарата) – для визначення поширення пухлини, адекватності меж резекції товстої кишки; аналітичні (міжнародний опитувальник МОS SF–36 – для оцінки якості життя, створення програми дослідження й лікування ускладнень, супутніх захворювань, вибору способу операції; статистичні – для оцінки значущості різниці отриманих результатів, ступеня вірогідності розбіжності показників у досліджуваних групах, визначення їх інформаційної цінності у прогнозуванні результатів лікування хворих.

Наукова новизна отриманих результатів. Дисертаційна робота містить новий підхід до вирішення наукової проблеми, що передбачає поліпшення результатів лікування хворих на рак ободової та прямої кишки шляхом удосконалення існуючих, а також впровадження в клінічну практику нових методів оперативного втручання, зокрема, лапароскопічних технологій, спрямованих на попередження виникнення й усунення післяопераційних ускладнень, рецидивів захворювання, зниження летальності, поліпшення якості життя хворих.

Вперше в Україні проведене поглиблене вивчення якості життя хворих, обґрунтована необхідність дослідження цього показника в онкології, зокрема, у хворих на рак товстої кишки, як одного з найінформативніших і чутливіших для визначення ефективності лікування і вибору методу оперативного втручання.

Доведено, що лапароскопічні, функціонально заощадливі й сфінктерозберігальні втручання за ефективністю не поступаються загальноприйнятим, поряд з цим забезпечують поліпшення якості життя хворих, оперованих з приводу раку товстої кишки.

Розроблений і впроваджений у практику спосіб оцінки прогнозування тривалості та якості життя хворих на рак товстої кишки. Пріоритетність отриманих результатів підтверджена деклараційним патентом України на винахід (№ 4684 від 17.01.05).

Розроблений і впроваджений у практику спосіб інтраопераційної діагностики метастазів у лімфатичних вузлах.

Практичне значення отриманих результатів. Впровадження в клінічну практику інтегральних опитувальників сприятиме підвищенню вірогідності оцінки якості життя оперованих хворих, що дозволить реально впливати на вибір тактики й ефективність лікувальних заходів. Самооцінка ефективності функціонування органів травлення та її вплив на показники здоров'я так само важливі для хворого, як і функціонування інших систем організму (дихальної, серцево–судинної та ін.).

Методика визначення якості життя хворих з використанням інтегральних опитувальників доступна, економічно–вигідна, не потребує проведення додаткових лабораторно–інструментальних досліджень, може бути застосовна в будь–яких умовах.

Отримані дані значною мірою збагачують знання про значення якості життя хворих на рак товстої кишки і дозволяють організаторам онкологічної допомоги визначати пріоритети в удосконаленні онкологічної служби.

Впровадження результатів дослідження у практику. Практичні рекомендації, що ґрунтуються на основних положеннях дисертаційної роботи, впроваджені у практитку діяльності Українського колопроктологічного центру, клінічних баз кафедри факультетської хірургії № 1 Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця, використовуються в курсі лекцій і практичних занять з студентами IV і VI курсів, інтернами, клінічними ординаторами на кафедрі факультетської хірургії № 1.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно на підставі аналізу даних літератури обґрунтована актуальність, визначені напрямки, мета і задачі дослідження. На підставі аналітичного огляду проблеми автором самостійно розроблена програма дослідження, обраний найбільш надійний, чутливий та інформативний щодо поставлених мети і задач дослідження міжнародний опитувальник MOS SF–36.

Здобувачем особисто здійснений аналіз результатів дослідження, обґрунтовані принципи підвищення якості життя хворих після виконання лапароскопічних і загальноприйнятих операцій. Автор самостійно провів клінічне обстеження хворих та їх лікування, брав безпосередню участь під час виконання операцій, засвоїв лапароскопічну технологію в хірургії не тільки товстої кишки, а й біліарної системи. Всі інструментальні дослідження проведені на базах кафедри за участю здобувача. Морфологічні дослідження виконані на кафедрі патологічної анатомії Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (зав. – проф. В. Г. Благодаров) Автор висловлює щиру вдячність співробітникам зазначених закладів за консультативну допомогу під час виконання досліджень..

Апробація результатів дисертації. Основні матеріали і положення дисертаційного дослідження викладені й обговорені на: Міжнародній науково–практичній конференції “Малоінвазивна хірургія – перспективи та нові напрямки” (Тернопіль, 2003); І Установчому з’їзді колопроктологів України (Київ, 2003).

Публікації. За темою дисертації опубліковані 3 статті у профільних наукових журналах, включених до переліку видань, рекомендованих ВАК України. Отриманий 1 патент України на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 162 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 24 таблицями і 12 рисунками. Складається з вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій. Список використаних джерел включає 212 посилань, у тому числі 125 – кирилицею, 87 – латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. В основу роботи покладені результати спостереження за 178 хворими на рак товстої кишки (РТК), оперованими в Українському колопроктологічному центрі, клініках кафедри факультетської хірургії № 1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця за період 1996 – 2003 рр. З них у 92 (51,7%) пацієнтів використаний лапароскопічний спосіб (І група), у 86 (48,3%) – відкритий (ІІ група).

Чоловіків було 93 (52,25%), жінок – 85 (47,75%). Вік хворих I групи становив у середньому (57,3 ± 14,26) року, II групи – (61,5 ± 14,69) року (t = 1,92, Р < 0,05).

У 47 (51,1%) хворих I групи і 36 (41,9%) – II групи пухлина локалізувалася у лівій половині ободової кишки відповідно у 19 (20,6%) і 33 (38,4%) – у прямій кишці (табл. 1). Достовірні розбіжності частоти локалізації пухлини в інших відділах товстої кишки не виявлені.

Таблиця 1

Локалізація пухлини у хворих

Локалізація пухлини | Кількість спостережень у групах

І | ІІ

абс. | % | абс. | %

Сигмоподібна ободова кишка | 41 | 44,5 | 32 | 37,20

Пряма кишка | 19 | 20,6 | 33 | 38,37

Права половина ободової кишки | 18 | 19,5 | 13 | 15,11

Поперечна ободова кишка | 8 | 8,7 | 4 | 4,65

Лівий згин і низхідна ободова кишка | 6 | 6,5 | 4 | 4,65

За Міжнародною клінічною класифікацією TNM у п'ятій редакції (1997 р.) виявляли переважно пухлини в стадії T3N1M0: у 41 (44,6%) хворого I групи, у 42 (48,8%) – II групи. Майже однаково часто застосовували лапароскопічне і відкрите втручання з приводу пухлини в інших стадіях. Загалом, незважаючи на деякі розбіжності частоти поширення пухлини у досліджуваних групах, розрахунки статистичних критеріїв свідчили про однорідність груп щодо цієї ознаки (?2 = 2,252, Р > 0,05).

За даними гістологічного дослідження аденокарцинома високого ступеня диференціювання відзначена у 67 (72,8%) хворих І групи та у 59 (68,6%) – ІІ групи; помірно диференційована аденокарцинома – відповідно у 18 (19,5%) та 20 (23,9%); низько диференційована – у 7 (7,6%) і 7 (8,1%).

Тривалість захворювання в обох групах була майже однаковою – від 6 міс до 1 року, у середньому (8 ± 1,8) року, що визначало як поширеність процесу за стадіями, так і частоту ускладнень основного захворювання.

Виявлені наступні ускладнення основного захворювання: непрохідність товстої кишки внаслідок її стискання пухлиною – у 10 (10,9%) хворих I групи, у 12 (13,9%) – II групи; перифокальный запальний процес – відповідно у 2 (2,2%) і 4 (4,6%), анемія – у 7 (7,6%) і 5 (5,8%). При порівнянні груп за ознакою "ускладнення основного захворювання" достовірні розбіжності показників не виявлені (?2 = 1,4449; Р > 0,05, V критерій Крамера = 0,09).

Частота супутніх захворювань у пацієнтів досліджуваних груп була співставною.

Всі втручання з приводу РТК в обох групах виконували відповідно до основних вимог онкологічної радикальності, з первинним відновленням безперервності кишечника, застосуванням оптимальних методів анестезіологічного забезпечення, ведення хворих до та після операції.

Всім хворим на РТК ІІ – ІІІ стадії проводили ад’ювантну хіміотерапію у стаціонарному режимі, рекомендованому Інститутом онкології АМН України (фторурацил з попереднім введенням кальцію фолінату або лейковорину). Повторні 5 – 6 курсів хіміотерапії проводили з інтервалом 4 – 5 тиж. При раку прямої кишки в основному застосовували променеву терапію. Допераційну інтенсивну гамма–терапію у 20,6% хворих проводили протягом 4 діб (разова доза – 5 Гр, сумарна – 20 Гр) у клініці Інституту онкології АМН України. Через 24 – 48 год виконували хірургічне втручання.

Для оцінки стану хворого у різні періоди спостереження використовували загальноклінічні, лабораторні, інструментальні методи дослідження, иригоскопію, иригографію, ректороманоскопію, колонофіброскопію з біопсією поверхні пухлини, ультразвукове дослідження. При припущенні про ураження заочеревинного простору з метою визначення функції нирок, топографії сечоводів і їх можливого ураження пухлиною здійснювали екскреторну урографію.

Всім хворим, яких оперували з використанням лапароскопічного способу, проводили спірометрію з метою прогнозування ризику несприятливого впливу пневмоперитонеуму, а також визначення темпів відновлення респіраторної функції легень.

Для оцінки якості життя (ЯЖ) хворих використовували міжнародний опитувальник МОS SF–36, що відповідає 10 необхідним умовам: простота, легкість сприйняття пацієнтом, широта аспектів ЯЖ, відповідність змісту методик реальним суспільним умовам, кількісна оцінка показників ЯЖ, відображення ЯЖ пацієнтів з однаковою ефективністю незалежно від їх віку, статі, професії, виду захворювання, однакова зручність використання методики для пацієнта і дослідника, її висока валідність (точність) і чутливість, кореляція результатів оцінки ЯЖ з результатами інших методів обстеження пацієнтів.

Для статистичної обробки кількісних даних застосований t–критерій Ст’юдента. Для порівняння трьох залежних або незалежних груп застосовували дисперсійний аналіз (ANOVA), для оцінки якісних ознак – непараметричні критерії Фридмана і Краскела–Уолліса.

Для оцінки кількісних ознак, які не мають нормального розподілу, а також якісних – порядкових або номінальних ознак застосовували критерії Манна–Уїтні, точний критерій Фішера. Під час аналізу таблиць сполученості в роботі використані наступні критерії: критерій Тау (t), Крамера. Критичним рівнем статистичної значущості в роботі прийнятий 0,05.

Основні результати дослідження.

Для повноцінного, адекватно співставного порівняння результатів використання лапароскопічного і відкритого методів оперативного втручання з приводу РТК застосовували опитувальник МОS SF–36, основною метою якого є вивчення показників ЯЖ.

Опитування 52 хворих проводили методом інтерв'ю у 2002 – 2004 рр. Тривалість тестування одного пацієнта у середньому 20 – 25 хв. Для порівняльного аналізу ЯЖ хворих на РТК обстежені 36 здорових осіб (17 чоловіків і 19 жінок), співставних за віком, родинним станом, освітою.

ЯЖ хворих на РТК була значно нижча, ніж у здорових осіб, за всіма показниками (шкалам) опитувальника (рис. 1). Так, показник фізичної активності (PF) був у двічі нижче, показник фізичної здатності виконувати свою роботу (RP) – у 3,5 разу. Вираженим був негативний вплив больового синдрому (ВР). Зниження показника соціальної активності (SF) у хворих майже у двічі свідчило про суттєвий негативний вплив основного захворювання на ЯЖ пацієнтів. Значно вираженим було погіршання емоційного стану хворих (показник RE був знижений у хворих майже у 3 рази). На цьому фоні відзначали виражене
зниження показників загального сприйняття здоров'я (GH), енергійності, настрою і життєздатності (VT), психічного здоров'я (МН). У межах цих показників у хворих відзначали гірші взаємини з оточуючими, проблеми у спілкуванні з особами протилежної статті. Різниця усіх показників у порівнянні з такими у здорових була високо достовірною (Р < 0,05).

Для вивчення впливу типу втручання (лапароскопічне або відкрите) на показники ЯЖ хворих з достатнім ступенем значущості проведений багатомірний дисперсійний аналіз на основі загальної лінійної моделі.

Нами вивчено ЯЖ у динаміці у 52 хворих (28 – після лапароскопічної і 24 – відкритої операціі): через 7 – 8 діб, 3 – 6 – 9 міс, а також у строки від 1 до 3 років. Двоє хворих виключені з спостереження через 9 міс, ще троє – через 3 роки.

Аналізуючи показники ЯЖ хворих на 7 – 8–му добу після операції, ми відзначали, що і після лапароскопічного, і відкритого втручння усі 8 показників перевищували вихідні (доопераційні). З достатньою вірогідністю
(Р < 0,05) можна вважати, що операція зумовлює підвищення показників ЯЖ. Проте, після лапароскопічної операції всі показники були кращими, ніж після загальноприйнятої. Межі довірчих інтервалів показників ЯЖ не перетиналися, що свідчило про достовірні розбіжності між ними.

У той же час звертає на себе увагу незначне підвищення у порівнянні з вихідними показників RР – фізичної здатності людини виконувати свою роботу або роботу вдома (пенсіонери) і RE – емоційної здатності людини займатися професійною роботою; показник психічного здоров'я (МН) збільшився у порівнянні з вихідним більш ніж в 1,5 разу в обох групах хворих, що можна пояснити появою впевненості, переконання, надії на одужання.

Результати проведеного аналізу ЯЖ у хворих досліджуваних груп через 1, 3 і 6 міс свідчать, що у віддаленому періоді всі показники ЯЖ поступово збільшувалися, проте, не досягали значень у здорових осіб. Більш сприятливі показники ЯЖ хворих у перші 7 – 8 діб зумовлені швидкістю виконання лапароскопічного втручання, через 1 міс вони практично стають ідентичними таким після відкритої операції, що дає підстави стверджувати про переваги лапароскопічних технологій саме у ранньому післяопераційному періоді. Під час кореляційного аналізу показників ЯЖ хворих обох груп встановлений взаємозв'язок між фізичною функцією (PF) і фізичною активністю (RP), загальним станом здоров'я (GH), життєздатністю (VT), психічним здоров'ям (MH) (r= 0,609; r = 0,6654 r = 626; Р < 0,01 і r = 0,475, Р < 0,05 відповідно) що свідчило про нездатність пацієнтів виконувати роботу за звичного навантаження.

Після лапароскопічного втручання інвалідність встановлена у 4 (13,3%) хворих з 30, за станом здоров'я 6 (20%) – змушені змінити професію; після відкритої операції інвалідність встановлена у 5 (16,01%) хворих, змінили професію 6 (20%).

Слабо виражена кореляція між фізичною функцією і фізичним болем (r = 0,434) свідчить, що фізичний біль – поняття суб'єктивне, отже, оцінка інтенсивності больового синдрому залежить переважно від індивідуально–типологічних особливостей особистості пацієнта.

Таким чином, РТК значно обмежує можливість здійснювати повсякденну працю навіть у віддаленому післяопераційному періоді (через 3 – 6 міс), знижуючи ЯЖ хворих. Через 9 міс і 1 рік показники ЯЖ були ідентичними в обох досліджуваних групах.

Оцінювали тяжкість стану хворих, госпіталізованих до Українського проктологічного центру, за шкалою ВООЗ і за індексом Карновського. У 101 (56,7%) пацієнта I і II групи тяжкість стану відповідала другому пунктові шкали ВООЗ (виражені симптоми хвороби, втрата працездатності, перебування в ліжку менше 50% часу); за індексом Карновського – від 70 до 50% шкали загального статусу (пацієнт не в змозі працювати, перебуває вдома, самостійно задовольняє більшість особистих потреб, звертається по медичну допомогу). Загальний стан хворих цієї групи оцінений як середньої тяжкості.

У 29 (16,1%) хворих тяжкість стану відповідала першим двом (0 – 1) шкалам ВООЗ і від 80 до 100% – за індексом Карновського; у 48 (27,2%) – стан оцінений за 3–ю шкалою ВООЗ і від 30 – 40% – за індексом Карновського, тобто як тяжкий.

Під час оцінки тяжкості стану у кожній групі хворих встановлено, що після лапароскопічної та відкритої операції вона не різнилася. Співставляючи тяжкість стану хворих з показниками ЯЖ до і під час їх лікування, ми встановили чітку закономірність: найбільш виражені порушення ЯЖ відзначали у найбільш тяжко хворих на РТК. При цьому у 31 (41,6%) пацієнта тяжкість стану і вираженість порушень ЯЖ були зумовлені віком і супутніми захворюваннями, особливо в стадії субкомпенсації. У цих пацієнтів навіть після неускладненого перебігу післяопераційного періоду через 1 рік спостерігали порушення всіх показників ЯЖ внаслідок супутніх захворювань. Слід відзначити, що поєднання супутніх захворювань і РТК справляє взаємно обтяжливий вплив.

Післяопераційний перитоніт в І групі виник у 2 (1,84%) хворих, у ІІ групі – у 7 (6,44%). Достовірні розбіжності частоти виникнення післяопераційного перитоніту між групами не виявлені (ч2 = 2,97; Р > 0,05).

Аналізуючи частоту виявлення інтра– і ранніх післяопераційних ускладнень, ми встановили, що після лапароскопічних операцій вона була меншою (20,6%), ніж після відкритих (68,6%).

Особливо важливим є значне зменшення частоти хірургічних ускладнень: у хворих ІІ групи – 21,6%, І групи – 7,8%, в основному гнійно–септичних, як з боку рани черевної стінки, так і черевної порожнини. Застосування лапароскопічних технологій дозволяє уникнути таких ускладнень, як евентрація, лігатурна нориця, гранульома стороннього тіла передньої черевної стінки (навколо лігатур), які потребували виконання повторних оперативних втручань, що негативно впливало на загальний стан хворого і його ЯЖ.

Важливо відзначити, що ускладнення після відкритого втручання збільшує тяжкість стану хворого внаслідок травми передньої черевної стінки, впливу на функції серцево–судинної та дихальної систем. Загальний стан хворих цієї групи за шкалами ВООЗ, індексом Карновського був на порядок тяжче. Дані, отримані під час аналізу загального стану і показників ЯЖ хворих за наявності ранніх післяопераційних ускладнень, свідчили, що їх вплив як фактора, що погіршує ЯЖ, триває до 3 міс після усунення ускладнення.

Загальна частота пізніх післяопераційних ускладнень після відкритих операцій більш ніж у двічі (Р<0,005) перевищувала таку після лапароскопічних втручань (табл. 2).

Таблиця 2

Ускладнення | Кількість спостережень
у групах

І | ІІ

Післяопераційна грижа в місцях введення троакара або в зоні лапаротомії | 2 | 4

Спайкова непрохідність кишечника | 1 | 4

Стриктура анастомозу | 1 | 2

Параректальна нориця | 0 | 1

Синдром низької передньої резекції прямої кишки | 0 | 1

Постколектомічний синдром | 1 | 1

Разом | 5 | 13

Пізні післяопераційні ускладнення

Особливо значущими несприятливими чинниками прогнозу ЯЖ хворих після оперативного лікування РТК є: спайкова хвороба, післяопераційна грижа (велика і гігантська), стриктура анастомозу, синдром низької передньої резекції прямої кишки. Такі пізні ускладнення, як рефлюкс– ентерит, колоректальна нориця, виявляли в поодиноких спостереженнях, у кожного хворого вони зумовлювали зниження ЯЖ.

У 73 пацієнтів репродуктивного віку після операцій на прямій кишці виявлені порушення сексуальної функції, зокрема, після лапароскопічного втручання – у 18 (19,6%) чоловіків та 10 (10,8%) жінок; після відкритого – відповідно у 33 (38,4%) та 12 (13,9%). Сексуальні розлади є одним з тяжких ускладнень після виконання втручання на ободовій і особливо прямій кишці, у чоловіків їх спостерігають частіше, ніж у жінок, особливо після здійснення відкритих оперативних втручань (?2 = 4,2%; Р < 0,05). Порушення сексуальної функції є причиною хронічного стресу, зумовлюють депресію, що провокує погіршення всіх показників ЯЖ, а відсутність психологічної підтримки близьких на всіх етапах лікування таких хворих спричиняє майже у половини з них розгубленість, стійкий страх, небажання повернутися в суспільство.

Вплив на ЯЖ хворих на РТК ад’ювантної хіміотерапії не вивчений. Аналізуючи основні показники ЯЖ у 70 хворих, яким проведено поліхіміотерапію, ми встановили, що однією з важливих причин, що справляє вплив на ЯЖ пацієнтів, є анемія, 64 (91,4%) з них повідомили, що слабість, запаморочення зумовлені, насамперед, анемією, яка унеможливлює нормальне життя, знижує толерантність до фізичного й емоційного навантаження. У 19 (27,3%) пацієнтів під впливом хіміотерапії збільшилася тяжкість захворювань серця, що негативно впливало на ЯЖ. Під час проведення багатофакторного аналізу встановлено, що анемія, як вихідна, так і та, що виникла на тлі поліхіміотерапії, є самостійним несприятливим прогностичним чинником ЯЖ. Менш значущим для прогнозу ЯЖ є такі ускладнення хіміотерапії, як нудота і блювання, які спостерігали у 62 (88,5%) хворих; інші ускладнення хіміотерапії – діарею, стоматит – виявляли в поодиноких спостереженнях.

Найважливішими критеріями ефективності хірургічного втручання з приводу РТК є частота виникнення місцевого рецидиву захворювання і віддалених метастазів.

Віддалені результати вивчені у 87 хворих І групи і 78 – ІІ групи. Місцевий рецидив після лапароскопічного втручання виявлений у 7 (7,9%) хворих, після відкритого – у 7 (8,9%); віддалені метастази – відповідно у 15 (17,04%) та 20 (25,6%). Таким чином, місцевий рецидив захворювання у хворих ІІ групи виявляли частіше (Р < 0,05).

З побудованої "таблиці часу життя" отримана найбільша щільність імовірності виникнення рецидиву захворювання і смерті хворих: для І групи – 2,5 і 4 роки післяопераційного спостереження, ІІ групи – 4 і 5 років спостереження.

Через 2,5 року спостереження імовірність вижити після лапароскопічної операції була дещо нижча, ніж після відкритої (рис. 2). Проте, порівнюючи показники виживання з використанням критеріїв Вилкоксона – Гехана, F–критерій Коксу і логарифмічного рангового критерію, ми не виявили вірогідних розбіжностей показників виживання пацієнтів порівнюваних груп по жодному з критеріїв.

Показники виживання пацієнтів у строки до 5 років чітко співвідносяться з стадією захворювання. Основними факторами, що впливають на цей показник, є глибина інвазії пухлиною стінки кишки і ступінь ураження регіонарних лімфатичних вузлів. За відсутності проростання пухлиною всіх шарів стінки кишки показник виживання і задовільної ЯЖ перевищував 80%; при трансмуральному ураженні стінки кишки без залучення суміжних органів і регіонарних лімфатичних вузлів – він становив до 70%; при поширенні пухлини на суміжні органи і лімфатичні вузли – від 40 до 50%. Поліпшенню цього показника сприяло проведення адювантної хіміотерапії і променевої терапії.

Рис. 2. Крива "виживання" хворих I і II груп.

Отримані нами результати підтверджують надзвичайно важливе значення у забезпеченні віддалених результатів хірургічного втручання з приводу РТК ранньої діагностики захворювання, коли імовірність безрецидивного періоду протягом тривалого часу (до 5 років) дуже висока, і саме у таких хворих, незважаючи на негативний вплив інших прогностично несприятливих чинників, після операції спостерігали поліпшення ЯЖ.

Запропоновано модель (спосіб) прогнозування віддаленого результату комбінованого лікування хворих на РТК, на який отриманий патент України на винахід (№ 4684 від 17.01.05).

У 13 (7,3%) хворих за найсприятливішого результату комплексного лікування і відсутності несприятливих чинників прогнозу ЯЖ не мала істотної тенденції до поліпшення, це, на наш погляд, зумовлене економічними факторами, що не було предметом нашого дослідження. Первинні результати лікування не можна вважати остаточними. Так, у 19 (10,7%) хворих виникнення пізніх ускладнень, супутні захворювання, проведення ад’ювантної хіміотерапії, продовження захворювання, економічний стан істотно впливали на якість подальшого життя. Тому показники ЯЖ є одним з критеріїв оцінки довгострокових результатів операції.

Отримані нами результати дослідження і багатолітній досвід клініки в лікуванні РТК свідчать, що одним з найважливіших чинників, що визначають ЯЖ оперованих пацієнтів, є рання діагностика РТК і супутніх захворювань. Тільки застосування повного комплексу діагностичних заходів може гарантувати своєчасну діагностику РТК і забезпечити можливість виконання радикального оперативного втручання (переважно первинно–відновного), що є важливою передумовою поліпшення ЯЖ пацієнтів.

Істотному поліпшенню результатів лікування хворих сприяють: –

ретельна доопераційна оцінка функціонального стану систем життєзабезпечення й адекватна корекція його порушень; –

повноцінна підготовка кишечника (використання фортрансу), що є одним з факторів попередження неспроможності швів анастомозу;–

впровадження сучасних мініінвазивних технологій і функціонально заощадливих операцій з первинним відновленням безперервності кишечника;–

дотримання принципів онкологічного радикалізму;–

забезпечення повноцінного інтраопераційного моніторингу та інтраопераційної кореляції гемодинамічних, респіраторних і метаболічних розладів.

На основі аналізу результатів вивчення ЯЖ оперованих у клініці хворих нами розроблено програму їх відновного лікування.

1. Формування у пацієнтів адекватного ставлення до свого стану, необхідності застосування ад’ювантної хіміотерапії та променевої терапії (за показаннями).

2. Психотерапевтичний вплив (разом з психоневрологом, сексопатологом, родичами) для вирішення психологічних проблем і формування трудової спрямованості особистості.

3. Симптоматична терапія для усунення найбільш тяжких проявів захворювання, операції або застосування специфічної терапії.

4. Заходи особистої профілактики: відпочинок, тренінг, цікаве, улюблене заняття, лікувальна фізкультура, прагнення звільнитися від комплексів – "почуття своєї непотрібності" для суспільства і близьких, що також сприяє швидшому одужанню і підвищенню ЯЖ.

Ефективність проведених у клініці заходів, спрямованих на відновлення й підвищення ЯЖ, підтверджують показники медичної та соціально–трудової реабілітації пацієнтів.

Контрольна оцінка показників ЯЖ свідчить про високу інформативність цього тесту щодо своєчасного проведення діагностичних, лікувально–реабілітаційних заходів, що сприяють стабілізації і підвищенню ЯЖ. Тільки при поєднанні впровадження досягнень медичної науки, організації і постійної уніфікації (удосконалення й поліпшення стандарту) реабілітаційних заходів і соціальних перетворень можна досягти подальшого істотного збільшення тривалості життя хворих на РТК і підвищення його якості.

ВИСНОВКИ

1. У дисертаційній роботі вирішено актуальну проблему – вивчено якість життя хворих, оперованих з приводу раку ободової і прямої кишки, що дозволило визначити оптимальну стратегію ведення хворих, оцінити ефективність застосованих лікувальних заходів, розробити прогностичні моделі перебігу і кінця захворювання. Концепція дослідження якості життя хворих є одним з прикладів застосування прогресивного методологічного підходу, який об'єднує як відомі клінічні принципи та ідеї, так і нові погляди й технології охорони здоров'я ХХІ століття.

2. Аналіз безпосередніх і віддалених результатів хірургічного лікування хворих на рак ободової і прямої кишки з використанням лапароскопічного і відкритого методів свідчить про переваги нової технології у порівнянні з загальноприйнятим методом втручання: скорочення тривалості госпіталізації; зменшення вираженості больового синдрому в ранньому післяопераційному періоді; зменшення частоти і ризику виникнення ускладнень; зменшення тривалості післяопераційного парезу кишечника – з (59,4 1,7) до (31,7 1,2) год; швидке відновлення перистальтики і нутритивної функції кишечника і, пов'язане з цим, більш раннє відновлення ентерального харчування – відповідно через (55,4 1,2) і (82,1 1,2) год; прискорення темпів реабілітації; скорочення періоду відновлення працездатності у віддаленому періоді; поліпшення якості життя.

3. У хворих на рак ободової і прямої кишки всі показники якості життя у 2,5 разу нижчі, ніж у здорових осіб аналогічних статі і віку. Під час дослідження показників якості життя у динаміці через 1, 3, 6 і 9 міс, 1 і 3 роки після операції встановлено, що у строки 3 – 6 – 9 міс відбувається достовірне підвищення тільки двох показників – загального здоров’я (GH) і фізичного функціонування (RP), що відображує стан відновлення працездатності. Показники психічного здоров'я (SF, RE, MK) у цей період вірогідно нижче норми, що проявляється обмеженням соціальної активності пацієнтів, є причиною негативних емоцій і депресії. У 7,8% пацієнтів через 2 – 3 роки спостерігали значне зниження показників якості життя, в усіх виявлений рецидив захворювання.

4. Найбільш значущими факторами ризику, що несприятливо впливають на показники якості життя, є похилий і старечий вік, наявність супутніх захворювань і їх тяжкість, якість виконання операції, наявність ранніх і особливо пізніх післяопераційних ускладнень (спайкова хвороба, синдром низької передньої резекції прямої кишки, післяопераційна грижа (після відкритих операцій), ускладнення поліхіміотерапії.

5. Достовірні розбіжності показників тривалості життя після загальноприйнятих і лапароскопічних операцій не встановлені. Основними чинниками, що визначають тривалість життя, є глибина інфільтрації пухлиною стінки кишки, ураження регіонарних лімфатичних вузлів, ступінь злоякісності пухлини. Частота виникнення рецидивів у 14 (7,86%) хворих і віддалених метастазів – у 35 (19,66%) за наявності низькодиференційованої аденокарциноми, яка інфільтрувала усі шари стінки кишки, метастазів у лімфатичних вузлах (N2–3), незважаючи на проведення ад’ювантної хіміотерапії і променевої терапії, була в 2 рази більша, ніж за умови інфільтрації слизової та м'язової оболонок без регіонарних метастазів або з поодинокими метастазами при диференційованих формах пухлини.

6. Перспективними шляхами збільшення тривалості і поліпшення якості життя хворих, оперованих з приводу раку ободової і прямої кишки, є: рання діагностика захворювання з використанням в усіх хворих за показаннями повного обсягу діагностичних досліджень, своєчасне виконання сучасних органо– і сфінктерозберігальних операцій з первинним відновленням безперервності товстої кишки і дотриманням принципів онкологічного радикалізму в поєднанні з хіміотерапією, впровадження в хірургію раку товстої кишки сучасних технологій, зокрема, лапароскопічних.

7. Віддалені результати застосування лапароскопічних методів втручання у хворих на рак товстої кишки свідчать про тотожність показників їх виживання і частоти місцевих рецидивів хвороби після лапароскопічних і відкритих операцій. Це дозволяє вважати лапароскопічну колектомію методом вибору в лікуванні окремих форм раку товстої кишки вже у недалекому майбутньому.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Кучер М.Д., Криворук М.І., Шевелюк С.Б., Рамі Абу Шамсієх. Результати лапароскопічних операцій у хворих на колоректальний рак // Шпитал. хірургія. –2003. – № 2. – С. 40–43.

2. Кучер М.Д., Балтайтіс Ю.В., Захараш М.П., Криворук М.І., Шевелюк С.Б., Шамсієх Р.А. Лапароскопічна резекція ободової кишки // Клін. хірургія. – 2003. – № 11(додаток). – С. 19–20.

3. Абу Шамсия Рами. Якість життя хворих після лапароскопічних і відкритих втручань з приводу пухлини товстої кишки // Клін. хірургія. – 2005. – № 1. – С. 24–28.

4. Деклараційний патент № 4684 Україна. МПК А 61 В 17/00. Спосіб прогнозування наслідку лікування хворих на рак товстої кишки / Абу Шамсієх Рамі (Україна). – Заявлено 29.09.04; Опубл. 17.01.05 // Бюл. № 1.

АНОТАЦІЯ

Абу Шамсієх Рамі. Порівняльна оцінка якості життя хворих на рак ободової та прямої кишки, оперованих традиційним (відкритим) та лапароскопічним методами. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук зі спеціальності 14.01.03 – хірургія. Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця. МОЗ України. – Київ, 2005.

Дисертаційна робота присвячена питанням оцінки якості життя (ЯЖ) у хворих на рак товстої кишки (РТК) після виконання лапароскопічних та загальноприйнятих (відкритих) операцій. ЯЖ визначали з використанням міжнародного опитувальника МОS SF–36. На основі аналізу найближчих та віддалених результатів хірургічних втручань на товстій кишці, виконаних з застосуванням лапароскопічного (у 92 пацієнтів) і загальноприйнятого (у 86) методів доведені переваги лапароскопічних технологій, зокрема, більш швидке відновлення показників ЯЖ у ранньому післяопераційному періоді. Віддалені результати лапароскопічних втручань не поступаються таким загальноприйнятих.

Встановлені фактори несприятливого прогнозу ЯЖ при комплексному лікуванні РТК. Запропонований спосіб оцінки прогнозу тривалості і ЯЖ пацієнтів після виконання операції з приводу РТК. Визначені основні шляхи підвищення ЯЖ у хворих після комбінованого лікування РТК.

Ключові слова: рак товстої кишки, якість життя, фактори прогнозу.

АННОТАЦИЯ

Абу Шамсиех Рами. Сравнительная оценка качества жизни больных раком ободочной и прямой кишки, оперированных лапароскопическим и традиционным методом. – Рукопись.

Дисертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. – Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца МЗ Украины. – Киев, 2005.

Дисертационная работа посвящена вопросам оценки качества жизни (КЖ) у больных раком толстой кишки (РТК) после выполнения лапароскопических и общепринятых (открытых) операций. КЖ определяли с помощью международного опросника МОS SF–36. На основе анализа ближайших и отдаленных результатов хирургических вмешательств на толстой кишке, выполненных с использованием лапароскопического метода (у 92 пациентов) и открытой операции (у 86) доказаны преимущества лапароскопических технологий в раннем послеоперационном периоде: уменьшение частоты послеоперационных осложнений, быстрое восстановление функций пищеварительного канала и физической активности больного в целом, сокращение продолжительности лечения больного в стационаре после операции. Все это способствовало быстрому восстановлению показателей КЖ.

Доказано, что после выполнения лапароскопических, функционально щадящих и сфинктерсохраняющих операций быстрее улучшается КЖ, по эффективности они не уступают общепринятому открытому вмешательству.

Внедрение лапароскопических вмешательств на толстой кишке позволило снизить частоту послеоперационных хирургических осложнений по сравнению с таковой в контрольной группе больных с 21,6 до 7,8%, избежать послеоперационной летальности.

Для интраоперационного выявления очагов малигнизации на поверхности серозных оболочек и в лимфатических узлах применен метод хромобиопсии