МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІЇ

АЛІФАНОВА СВІТЛАНА ВІТАЛІЇВНА

УДК: 616-053.5/.6:616.233-002.193:616.248:578. 245]-085.281

ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ПІДХІД ДО РЕАБІЛІТАЦІЇ ДІТЕЙ,

ХВОРИХ НА БРОНХІАЛЬНУ АСТМУ ТА РЕЦИДИВУЮЧИЙ БРОНХІТ,

В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД ВИХІДНОГО СТАНУ СИСТЕМИ ІНТЕРФЕРОНУ

14.01.10 – педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Больбот Юрій Кононович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної педіатрії № 2

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Каладзе Миколай Миколайович, Кримський державний медичний університет ім. С.Г. Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії з курсом фізіотерапії

доктор медичних наук, професор Овчаренко Леонід Сергійович, Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, м. Київ, кафедра педіатрії № 4

Захист дисертації відбудеться “06„ вересня 2005 р. о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.02 Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України та Інституту гастроентерології АМН України (пр. Правди, 96, м. Дніпропетровськ. 49074).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України (вул. Дзержинського, 9, м.Дніпропетровськ, 49044).

Автореферат розісланий “04”серпня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук М.Б.Щербиніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Значна поширеність рецидивуючих та хронічних захворювань респіраторного тракту у дітей, наявність стійкої тенденції до підвищення захворюваності на бронхіальну астму (БА) та рецидивуючий бронхіт (РБ), визначають актуальність та пріоритетність наукових досліджень в напрямку удосконалення профілактичних та лікувальних заходів цих захворювань (Л.С. Овчаренко, 2001, М.М.Каладзе, 2002, І.І.Балаболкин, 2002, О.І.Ласиця, 2003).

Вагому роль в формуванні БА та РБ приділяють порушенням функціональної активності імунної системи (О.Ф.Чернушенко, Ю.І.Фещенко, 2000; О.В. Зайцева, 2001, Н.В. Банадига, 2002, R. Moverare, 2000).

Відомо, що від адекватності включення системи інтерферону в процес протиінфекційного захисту залежить перебіг та прогноз захворювань (Ф.И.Ершов, 1998, А.В. Руденко та співавт., 2000, М.Г.Романцов, 2000). Хронізації запалення, а також загостренню хронічних та рецидивуючих захворювань респіраторного тракту сприяють вірусні інфекції, які виступають в ролі імунодепресантів. Доведено, що у дітей з рецидивуючими вірусними та бактеріальними інфекційними захворюваннями спостерігається недостатність інтерфероноутворення, яка може бути набутою, або виникати внаслідок природжених дефектів системи інтерферону (И.С.Фрейндлин, 1998, T. Jung et аl, 1999).

З цих позицій виникає необхідність проведення досліджень в напрямку визначення адекватності функціонування системи інтерферону та взаємозв’язків між показниками цитокінового та іншими важливими показниками імунного статусу у дітей, хворих на БА та РБ в періоді ремісії, що дозволяє мінімізувати вплив таких факторів, як інтоксикація, гіпоксія, лихоманка на імунологічні показники.

Дискутабельним залишається питання про доцільність використання в терапії рецидивуючих та хронічних бронхолегеневих захворювань у дітей препаратів інтерферону та його індукторів, зокрема циклоферону.

На думку багатьох авторів, процес ендогенної інтерферонізації є більш фізіологічним в порівнянні з введенням екзогенного інтерферону, тому що його синтез знаходиться під впливом контрольно-регуляторних механізмів, які забезпечують захист організму від перенасичення інтерфероном та запобігають продукції антитіл, що блокують інтерферон, а сам ендогенний інтерферон не має антигенних властивостей (М.Г. Романцов, 2000, Л.Р. Шостакович-Корецька, 2000, Р.М. Хаитов, Б.В. Пинегин, 2003).

Відомо, що синтетичний індуктор інтерферону – циклоферон, на відміну від інших, на сьогодні відомих, препаратів аналогічної дії, стимулює синтез інтерферонів переважно в респіраторному тракті (М.Г. Романцов, 2000). Крім того препарат володіє імуномоделюючими властивостями, а його використання в комплексному лікуванні дітей з гострими та рецидивуючими вірусними інфекціями, у часто та тривало хворіючих дітей, показало високу клінічну ефективність препарату (М.Г. Романцов, В.В.Ботвиньєва, 1999, Т.В. Починок, 2000, В.П.Сухинин с соавт., 2000, Л.Р. Шостакович-Корецька та співавт., 2001, І.Л. Височина, 2002).

Наведені дані дають підставу для поглибленого вивчення особливостей функціонування системи інтерферону у дітей, хворих на БА та РБ та визначення можливості та доцільності використання циклоферону в залежності від вихідного стану системи інтерферону у даного контингенту хворих.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом НДР "Розробка диференційованих способів лікування та реабілітації дітей з повторними гострими, рецидивуючими та хронічними захворюваннями органів дихання" (державний реєстраційний №0101U003252) кафедри госпітальної педіатрії № 2 Дніпропетровської державної медичної академії.

Мета роботи. Удосконалити програму реабілітації дітей, хворих на бронхіальну астму та рецидивуючий бронхіт на підставі вивчення особливостей системи інтерферону та імунологічних змін з послідовною корекцією виявлених порушень шляхом включення до терапії циклоферону.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

5.

Об’єкт дослідження: діти, хворі на бронхіальну астму та рецидивуючий бронхіт.

Предмет дослідження: показники стану імунної системи та продукції фактору некрозу пухлин у дітей, хворих на бронхіальну астму та рецидивуючий бронхіт в періоді ремісії, в динаміці проведення терапії циклофероном.

Методи дослідження: анамнестичні, загальноклінічні, лабораторно-інструментальні, імунологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше показано, що характерною ознакою запального процесу в респіраторному тракті в періоді ремісії бронхіальної астми є порушення інтерфероногенезу в вигляді значного пригнічення здатності клітин крові периферійного русла до індукції інтерферонів.

Вперше зіставлені дані про характер порушень продукції інтерферону при хронічному та рецидивуючому запаленні, яке обумовлює перебіг БА та РБ.

Вперше встановлені закономірності продукції у дітей з БА та РБ, одного з ключових прозапальних цитокінів – фактору некрозу пухлин. Зокрема показано, що в інтеркурентному періоді захворювань відбувається підвищення спонтанного синтезу ФНП фоні зниженої індукованої його продукції, а також спостерігається наявність парадоксального типу продукції фактору некрозу пухлин у 62 % дітей з БА та 41,9 % дітей з РБ, коли його спонтанна продукція перевищує рівень індукованого синтезу, що може свідчити про збереження активного запального процесу у цих хворих в періоді ремісії.

Встановлена залежність основних показників інтерферонового та цитокінового статусу від ступеню тяжкості перебігу бронхіальної астми.

Показано, що тривалий запальний процес призводить до напруження та дезінтеграції імунної системи у дітей, хворих на БА та РБ. В періоді ремісії захворювань відмічаються порушення імунного статусу у вигляді дисбалансу хелперно-супрессорної субпопуляції Т-лімфоцитів у дітей з БА та зменшення хелперної субпопуляції Т-лімфоцитів у дітей з РБ.

Вперше науково обґрунтована доцільність та визначені критерії диференційованого включення до комплексу реабілітаційних заходів циклоферону. Доведено, що лікування ЦФ призводить до зменшення кратності ГРІ у дітей з БА в середньому в 1,5 рази, а в групі дітей з РБ в 1,9 разів, а також загострень БА середньому в 1,6 разів та загострень бронхіту в 1,8 разів протягом наступного року катамнестичного спостереження. На фоні лікування циклофероном відбувається нормалізація показників клітинного імунітету та фагоцитарної активності нейтрофілів, підвищення рівня NK-клітин, здатності імуноцитів до продукції інтерферонів та відновлення збалансованості спонтанної та індукованої продукції фактору некрозу пухлин.

Практичне значення одержаних результатів. Визначено групу найбільш інформативних факторів ризику розвитку БА та РБ у дітей.

Запропоновано використовувати показники інтерферонового статусу та продукції фактору некрозу пухлин в періоді ремісії БА та РБ, як додаткові критерії визначення активності запального процесу.

Визначено клінічні та лабораторні критерії призначення ЦФ в комплексі реабілітаційних заходів у дітей, хворих на БА та РБ. Показано, що призначення ЦФ сприяє зменшенню частоти загострень БА та РБ та гострих респіраторних захворювань протягом наступного року. Розроблені прості непараметричні таблиці немашинного використання, за допомогою яких можливе прогнозування ефективності лікування ЦФ дітей, хворих на БА та РБ.

Впровадження результатів роботи в практику. Результати роботи впроваджені в практику міської дитячої клінічної лікарні №6 м.Дніпропетровська (акт впровадження від 25.10.2004), міської дитячої клінічної лікарні №2 м.Дніпропетровська (акт впровадження від 12.04.2005), дитячої клінічної лікарні № 1 м.Донецька (акт впровадження від 15.11.2004), дитячої клінічної лікарні № 6 м.Донецька (акт впровадження від 18.11.2004), Харківської обласної дитячої клінічної лікарні (акт впровадження від 24.11.2004), Полтавської обласної дитячої клінічної лікарні (акт впровадження від 16.10.2004), міської дитячої клінічної лікарні №1 м.Одеси (акт впровадження від 17.11.2004), Івано-Франківської центральної міської дитячої клінічної лікарні (акт впровадження від 22.11.2004), першого міського дитячого клінічного об’єднання м.Сімферополя (акт впровадження від 25.11.2004), Тернопільської міської дитячої лікарні (акт впровадження від 24.11.2004).

Особистий внесок здобувача. Внесок автора в отриманих наукових результатах полягає в самостійному аналізі спеціальної літератури, визначенні мети та задач дослідження, розробці методології дослідження, оформленні документації з планування дисертації. Самостійно проведено відбір та динамічне спостереження за хворими на БА та РБ та практично здоровими дітьми, проаналізовано медичну документацію, проведено клінічне обстеження, проаналізовано результати лабораторних досліджень, здійснено катамнестичне спостереження за дітьми протягом наступного року після лікування. Автором проведено статистичний аналіз отриманих результатів, сформульовані основні положення, висновки та практичні рекомендації, проведено впровадження отриманих результатів та їх апробація.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на наступних наукових форумах: І, ІІІ та IV Всеукраїнських конференціях з питань імунології в педіатрії (Київ, 2001, 2003, Львів 2004), Конгресі педіатрів з міжнародною участю “Ребенок и общество: проблемы здоровья, воспитания и образования” (Київ, 2001), IV, V, VI Всеукраїнських науково-практичних конференціях “Актуальні проблеми педіатрії”, присвячених пам’яті проф. В.М.Сідельникова (Київ, 2002, 2003, 2004), 3-й науково-практичній конференції “Актуальні проблеми фармакотерапії в педіатрії (Луганськ, 2002), науково-практичній конференції „Наукові та практичні питання педіатрії та шляхи їх вирішення” (Київ, 2003), Конгресі педіатрів України “Актуальні проблеми та напрямки розвитку педіатрії на сучасному етапі” (Київ, 2003), науково-практичній конференції ”Особливості бронхіальної астми у дітей раннього віку (проблеми супутньої патології) (Чернівці, 2004), науково-практичній конференції ”Нейроімунно-ендокринні аспекти екопатологічних станів у дітей: шляхи вирішення проблеми” (Запоріжжя, 2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових праць, з яких 5 статті в наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 5 тези науково-практичних конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 141 сторінці машинопису і складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів досліджень, трьох розділів власних спостережень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури. Робота ілюстрована 36 таблицями та 4 рисунками. Покажчик літератури містить 258 джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених задач проведено клініко-параклінічне дослідження 207 дітей, з яких 83 дітей, хворих на БА, 50 дітей, хворих на РБ, віком від 4 до 15 років, які обстежувались та лікувались протягом 2000-2004 років в пульмонологічних відділеннях обласної дитячої лікарні, 6-ї міської дитячої лікарні та кардіопульмонологічному відділенні 2-ї міської дитячої лікарні м.Дніпропетровська. Катамнестичне спостереження тривалістю 12 місяців проведено у 64 дітей, хворих на БА та у 50 дітей, хворих на РБ. Контрольну групу склали 74 практично здорових дитини аналогічного віку.

Верифікація діагнозу БА та РБ проводилась за анамнестичними, клінічними, лабораторними даними та за результатами інструментальних методів дослідження згідно з рекомендаціями Українського консенсусу по діагностиці та лікуванню бронхіальної астми в дитячому віці та за критеріями діагностики рецидивуючого бронхіту, наведеними в класифікації неспецифічних бронхолегеневих захворювань у дітей, яка була прийнята на ІІ з’їзді фтизіатрів та пульмонологів України (Київ, 1998).

Вміст імунокомпетентних клітин CD3+, CD4+, CD8+, CD22+ CD16+ визначали за допомогою імунофлуоресцентного методу (В.Х. Хавинсон и соавт., 1989), вміст імуноглобулінів класів M, A, G в сироватці крові за G.Manchini et al. (1965), рівень циркулюючих імунних комплексів за V.Haskova et al. (1978). Рівень загального імуноглобуліну Е визначали за допомогою радіоімунологічного аналізу з використанням тесту Phadebas Ig PRIST фірми Pharmacia Diagnostics (Швеція).

Фагоцитарну активність нейтрофілів та фагоцитарне число визначали з використанням тест-наборів НВО “Реакомплекс” (м.Чита). Функціональну активність нейтрофілів периферійної крові визначали за реакцією відновлення нітросинього тетразолія (НСТ-тест) з використанням капілярної крові (С.М.Гордієнко, 1983). Індивідуальну чутливість імунокомпетентних клітин до ЦФ визначили за допомогою спонтанного та стимульованого ЦФ in vitro НСТ-тесту у кінцевих концентраціях препарату 0,0005 %, 0,001 % та 0,002 %. Для оцінки стану місцевого імунітету слизових оболонок верхніх дихальних шляхів вивчали вміст секреторного імуноглобуліну А, імуноглобулінів класів A та G в змішаному секреті ротової порожнини (G.Manchini et al., 1965) методом радіальної імунодифузії в агарі Difko. Інтерфероновий статус вивчали макрометодом за методикою С.С.Григорян та співавт. (1989). Визначали концентрацію сироваткового ІФН, рівень продукції ІФН-? лейкоцитами периферійної крові in vitro у відповідь на вірусну індукцію (вірус хвороби Ньюкасла, штам Канзас) та рівень продукції лімфоцитами периферійної крові ІФН-? in vitro після індукції мітогеном (фітогемаглютинін). Для покращення статистичної обробки та графічного зображення результатів використовували двоїчний логарифм цих показників.

Продукція фактора некрозу пухлин (ФНП) оцінювалась за рівнями його сироваткової концентрації, спонтанного та індукованого синтезу. Для індукції синтезу ФНП використовували ліпополісахарид E.сoli (у кінцевій концентрації 2мкг/мл) (Е.Г.Исаченко и соавт., 1999). Біологічну активність ФНП визначали за допомогою цитотоксичного тесту (A.Meager et al., 1989).

Статистична обробка отриманих результатів проводилась з використанням параметричних та непараметричних методів. Для виявлення відмінностей між порівнюваними показниками використовували t-критерій Стьюдента, U-критерій Уілкоксона-Манна-Уітні, ?-критерій Фішера, одновибірковий Т-критерій Уілкоксона. Для виявлення зв’язку між параметрами розраховували показник лінійної кореляції Пірсона або показник рангової кореляції Кендалла. Проводився факторний аналіз, а для визначення прогнозу ефективності терапії ЦФ використовувався послідовний аналіз Вальда. Для обробки отриманих результатів використовували пакет прикладних програм “Matstat” для ПК та інтегроване інструментальне середовище Excel for Windows’2000.

Результати досліджень. За результатами дослідження встановлено, що захворюваність на БА має чітку тенденцію до зростання з віком: діти дошкільного віку складали 14,5 % хворих, діти молодшого шкільного віку – 33,7%, а діти старшого шкільного віку – 51,8 % хворих. Захворюваність на РБ була найбільшою у дітей дошкільного (36 %) та молодшого шкільного віку (50%), тоді як в групі дітей старшого шкільного віку цій показник складав 14 %. В обох групах відзначено переважання хлопчиків (БА –73,5 %, РБ – 74 %).

Найбільш інформативними чинниками ризику виникнення БА та РБ виявились ускладнення антенатального періоду (гестози, загроза переривання вагітності, хронічна гіпоксія плода, ГРВІ), які спостерігались у 67,5 % матерів в групі БА та у 66 % - в групі РБ, ускладнення перинатального періоду - асфіксія новонароджених (у 20,5 % та 24 % дітей відповідно), перинатальні пошкодження ЦНС (50,6 % - БА та 44 % - РБ), недоношеність (10,8 % - БА та 10 % - РБ), ранній початок штучного вигодовування (47 % - БА та 44 % - РБ), алергічний діатез (66,3 % - БА та 36 % - РБ), ГРІ на першому році життя (69,9% - БА та 62 % - РБ), “пасивне” паління (50,6 % - БА, 32 % - РБ), виховання в неповних сім’ях (33,7% - БА, 24 % - РБ), незадовільні житлові умови (26,5% - БА, 13,5 % РБ).

У дітей, хворих на БА та РБ виявлено не тільки більш високий рівень респіраторної захворюваності на першому році життя (p<0,001), але й частий розвиток тяжких її форм – бронхіоліту, обструктивного бронхіту, пневмонії. Кореляційний аналіз виявив наявність прямого зв’язку між раннім штучним вигодовуванням та розвитком ГРІ на першому році життя (r = 0,33, p<0,05).

Обтяжену спадковість було виявлено у 83,1 % дітей, хворих на БА та у 76% дітей, хворих на РБ (контроль - 28,4 %), (p<0,001). В структурі захворювань родичів переважала алергійна патологія, яка була відзначена у 52% родичів дітей з БА та у 30,4 % родичів дітей з РБ (p<0,001). Так, бронхіальна астма спостерігалась у родичів дітей з БА та РБ відповідно в 24,1% та в 15,6 % випадків. Хронічні захворювання дихальних шляхів в структурі сімейної патології дітей, хворих на БА та РБ складали відповідно 18,4 % та 20,3% (p<0,01), з них доля хронічних неспецифічних захворювань легень (за виключенням БА) становила 10,6% та 13,9% (контроль - 3,4%), (p<0,01). Кореляційний аналіз показав, що спадкова обтяженість по бронхіальній астмі детермінує більш ранній початок БА у дітей (r=0,43, p<0,05), а наявність спадкової алергійної патології у дітей, хворих на РБ обумовлює більш високу частоту загострень бронхіту (r=0,32, p<0,05).

Проведення алергологічного обстеження у дітей з БА виявило, що серед причинно значимих алергенів найбільш питому вагу мали алергени домашнього пилу - у 48,2% хворих та пилкові алергени - у 48,2 % хворих. Епідермальні алергені мали причинне значення у 36,1 % дітей, побутові алергени – у 31,3 % дітей, медикаментозні – у 15,7 % дітей. У більшості хворих причинно значимими було три та більше алергенів різних груп.

Вірусні інфекції провокували загострення у 90,4 % дітей з БА, причинно-значимі алергени у 71,1 % дітей, фізичне навантаження у 43,4 %, а зміни метеорологічних умов у 24,1 % хворих.

Схильність до атопії у 70 % дітей реалізовувалась з поєднанням декількох захворювань атопічного генезу. У 48,2 % дітей БА поєднувалась з алергічним ринітом, у 15,7 % - з атопічним дерматитом, а у 9,6 % виявилось поєднання бронхіальної астми, алергічного риніту та атопічного дерматиту.

Діти, хворі на БА та РБ вірогідно частіше, ніж здорові діти хворіли на ГРІ (p<0,001), середня частота ГРІ в них склала (5,63 ± 0,23) та (6,35 ± 0,32) епізодів на рік відповідно, тоді як у дітей групи контролю (1,7 ± 0,18) епізодів на рік.

Стан дитини в періоді ремісії БА залежав від ступеню тяжкості її перебігу. У більшості дітей з легким перебігом БА період ремісії характеризувався відсутністю респіраторної симптоматики. У третини дітей з середньотяжким перебігом БА виявлялись вентиляційні порушення І ступеню, рентгенологічні ознаки запального процесу в бронхах. Більш ніж у половини дітей з тяжким перебігом БА зберігалась респіраторна симптоматика, зміни з боку серцево-судинної системи, вентиляційні порушення обструктивного та комбінованого типу І-ІІ ступеню, рентгенологічні ознаки запального процесу в бронхах.

Частота загострень бронхіту коливалась в межах 3-7 епізодів на рік та в середньому становила (5,3±0,3) епізодів. Розвиток 3-4 епізодів бронхіту на рік спостерігався у 36% дітей, 5-6 епізодів на рік – у 52% дітей, а наявність більш ніж 6 епізодів бронхіту на рік відзначено у 12% дітей, хворих на РБ. Загострення бронхіту переважно провокувались ГРІ. Середня тривалість загострень бронхіту склала (20,6±0,9) днів. Гострий період бронхітичного процесу у 86% дітей складав 2-3 тижня, у 10% дітей 4-6 тижнів, а у 4% дітей – більш 6 тижнів.

Кореляційний аналіз виявив, що підвищення частоти епізодів бронхіту на рік детермінує збільшення тривалості його загострень (r = 0,32, p<0,05).

В періоді ремісії РБ у більшості хворих була відсутня респіраторна симптоматика, вентиляційні порушення та рентгенологічні зміни. У чверті хворих в перші 2-3 тижня ремісії спостерігався нечастий малопродуктивний кашель та ознаки астенічного синдрому, при аускультації виявлялось жорстке дихання та рентгенологічні ознаки запального процесу в бронхах, які регресували впродовж 1,5-2 місяців після перенесеного епізоду бронхіту.

У 57,7% дітей з групи БА та у 72% дітей з групи РБ відзначені хронічні вогнища інфекції в носоглотці. Хронічний тонзиліт було діагностовано у 37,3 % хворих на БА та у 38 % хворих на РБ. У 18,1 % дітей з БА та у 36 % дітей з РБ відзначено розвиток хронічного аденоїдиту, а у 2,4% дітей з БА та у 10% дітей з РБ спостерігався хронічний синусит.

За даними кореляційного аналізу встановлено пряму залежність між наявністю хронічного тонзиліту та високою схильністю дітей з РБ до ГРІ (r=0,41, p<0,05), розвитком хронічного синусіту та збільшенням тривалості загострень бронхіту (r=0,34, p<0,05).

За результатами бактеріологічного дослідження мазків з носу та ротоглотки у дітей, хворих на БА та РБ в періоді ремісії, виявлено значну колонізацію верхніх дихальних шляхів патогенною мікрофлорою. Позитивні результати засівів мазків з носу отримано у 40% дітей з БА та у 42,9% дітей з РБ. Домінуючою мікрофлорою у дітей обох груп виявився золотистий стафілокок (по 23% дітей з БА та РБ), частим виявилось і виділення гемолітичного стрептококу – у 10% та 12,2% дітей відповідно. Патогенна мікрофлора із ротоглотки виділялась у 46,3 % дітей з БА та у 55% дітей з РБ. Найчастіше це був гемолітичний стрептокок (22,5% - БА, 30,6% - РБ) та золотистий стафілокок (20% - БА, 26,5% - РБ). В обох групах з високою частотою виділялись гриби роду Candida (8,7 % та 8,2% дітей відповідно).

Проведені імунологічні дослідження показали, що для дітей, хворих на БА та РБ в періоді ремісії характерні одновекторні зміни з боку показників системного та місцевого імунітету (табл.1). Порушення клітинного імунітету у дітей з РБ відбувались переважно за рахунок зменшення хелперної субпопуляції Т-лімфоцитів, а у дітей, хворих на БА, вони характеризувались переважно дисбалансом хелперно-супресорної субпопуляції Т-лімфоцитів, що супроводжувалось підвищенням імунорегуляторного індексу в порівнянні з контролем (p<0,05).

Аналіз показників клітинного імунітету в залежності від ступеню тяжкості БА виявив, що найбільш значні порушення відбувались у дітей з тяжким перебігом захворювання. Саме у цих дітей зареєстровані найнижчі рівні відносної кількості Т-лімфоцитів (р<0,01) та CD 3+ клітин (р<0,001), що супроводжувалось більш вираженим дисбалансом субпопуляційної структури Т-лімфоцитів та, в свою чергу, зумовило максимальне серед усіх дітей, хворих на БА, підвищення імунорегуляторного індексу (р<0,001).

Таблиця 1

Імунний та цитокіновий статус дітей, хворих на БА та РБ в періоді ремісії

Показник | Хворі на БА,

n = 83 | Хворі на РБ,

n = 50 | Контрольна група, n = 18

Лімфоцити |

109/л | 2,34 ± 0,075*** | 2,406 ± 0,113** | 2,065 ± 0,035

% | 38,97 ± 0,89 | 38,98±1,28 | 40,06 ± 1,39

CD 3+ клітини | 109/л | 1,242 ± 0,049 | 1,269 ± 0,072 | 1,195 ± 0,018

% | 52,62 ± 0,73*** | 51,53 ± 1,18*** | 58,06 ± 0,46

CD 4+ клітини | 109/л | 0,814 ± 0,03*** | 0,772 ± 0,042 | 0,738 ± 0,017

% | 34,73 ± 0,81? | 31,47 ± 0,94*** | 35,72 ± 0,59

CD 8+ клітини | 109/л | 0,420 ± 0,025? | 0,475 ± 0,035 | 0,448 ± 0,01

% | 17,57 ± 0,69***,? | 19,15 ± 0,55*** | 21,61 ± 0,44

CD 4+ / CD 8+ | 2,39 ± 0,19***,? | 1,82 ± 0,16 | 1,66 ± 0,053

CD22+ клітини | 109/л | 0,719 ± 0,028*** | 0,708 ± 0,04*** | 0,481 ± 0,016

% | 30,71 ± 0,6*** | 29,3 ± 1,03*** | 23,28 ± 0,63

CD 16+ клітини | 109/л | 0,102 ± 0,01*** | 0,108 ± 0,02*** | 0,205 ± 0,016

% | 4,36 ± 0,18*** | 4,47 ± 0,31*** | 9,94 ± 0,38

IgA, г/л | 1,65 ± 0,08*,? | 1,38 ± 0,07 | 1,32 ± 0,07

IgМ, г/л | 1,18 ± 0,06*,? | 1,39 ± 0,09** | 0,84 ± 0,07

IgG, г/л | 10,26 ± 0,39 | 11,01 ± 0,45* | 10,07 ± 0,28

IgЕ, МО/мл | 348,9 ± 82,4***,? | 122,8 ± 30,6*** | 21,05 ± 1,14

Фагоцитарна активність,% | 61,53 ± 1,37? | 53,16 ± 1,69** | 58,72 ± 1,24

Фагоцитарне число | 7,44 ± 0,53* | 7,73 ± 0,76* | 6,61 ± 0,24

Спонтанний НСТ-тест,% | 27,84 ± 1,28***,? | 30,76 ± 1,81*** | 18,44 ± 0,66

ЦІК, од.опт.щільн. | 12,25 ± 0,95*** | 11,3 ± 0,84*** | 5,72 ± 0,30

sIgA в слині, г/л | 0,51 ± 0,045***,? | 0,36 ± 0,03** | 0,267 ± 0,029

IgA в слині, г/л | 0,14 ± 0,023***,? | 0,108 ± 0,014** | 0,029 ± 0,004

IgG в слині, г/л | 0,11 ± 0,014***,? | 0,14 ± 0,016*** | 0,006 ± 0,004

Сироватковий ІФН, log2Од/мл | 3,85 ± 0,08***,? | 3,13 ± 0,17** | 2,44 ± 0,19

Продукція ІФН-?, log2 Од/мл | 2,9 ± 0,09*** | 2,84 ± 0,17*** | 5,56 ± 0,15

Продук-ція ІФН-?, log2Од/мл | 1,9 ± 0,08***,? | 2,16 ± 0,13*** | 4,11 ± 0,11

Сироватковий ФНП, % | 4,71 ± 0,71* | 5,4 ± 1,05 | 9,06 ± 2,22

Спонтанна продукція ФНП,% | 20,36 ± 1,12***,? | 16,82 ± 1,31*** | 9,75 ± 0,63

Індукована продукція ФНП,% | 19,61 ± 1,05*** | 17,61 ± 1,23*** | 38,33 ± 1,79

Примітки:*– вірогідність різниці показників порівняно з контролем (p<0,05);

** – вірогідність різниці показників порівняно з контролем (p<0,01);

*** – вірогідність різниці показників порівняно з контролем (p<0,001);

? – вірогідність різниці показників порівняно з групою хворих на РБ (p<0,05).

Період ремісії БА та РБ характеризувався активацією процесів антитілоутворення, яке проявлялось підвищенням рівня В-лімфоцитів, рівнів ЦІК концентрації сироваткових імуноглобулінів A і M при БА та M і G при РБ, активацією місцевого імунітету слизових оболонок верхніх дихальних шляхів, яка проявлялась підвищенням рівня секреторного імуноглобуліну А, а також сироваткових імуноглобулінів класів А та G в слині.

Стан неспецифічного захисту в періоді ремісії БА характеризувався незначною активацією фагоцитарної активності нейтрофілів та підвищенням їх поглинальної здатності, а у дітей з РБ - зниженням фагоцитарної активності нейтрофілів, що де якою мірою компенсувалось підвищенням фагоцитарного числа.

У дітей обох груп в періоді ремісії відзначено активацію кисневозалежного метаболізму нейтрофілів та зниження пулу природних кілерів.

Особливостями інтерферонового статусу у дітей, хворих на БА та РБ в періоді ремісії були підвищені концентрації сироваткового ІФН на фоні зниження здатності лейкоцитів до синтезу ?- та ?-інтерферонів in vitro. Підвищення рівнів циркулюючого ІФН відзначено у 69% дітей, хворих на БА та у 35,5% дітей, хворих на РБ. Іінтерфероногенез у дітей, хворих на БА та РБ характеризувався пригніченням здатності лейкоцитів до синтезу in vitro ІФН-? відповідно в 3,8 рази та 3,9 разів, а ІФН-? – в 4,2 та в 4,3 рази. Рівнів продукції ?- та ?-інтерферонів, які характерні для здорових дітей, нами не було відзначено в жодної хворої дитини. Аналіз показників інтерферонового статусу в залежності від тяжкості перебігу БА виявив, що рівні циркулюючого ІФН не залежали від тяжкості, тоді як продукція ІФН-? та ІФН-? була вірогідно нижчою у дітей з тяжким перебігом захворювання.

Особливостями продукції ФНП у дітей, хворих на БА та РБ було вірогідне підвищення спонтанного його синтезу на фоні зниженої індукованої продукції та наявність парадоксальної реакції, коли спонтанна продукція ФНП перевищувала його індукований синтез. Подібний тип відповіді відзначено у 62% дітей з БА та у 41,9% дітей з РБ, що можливо пов’язано зі значним та тривалим антигенним навантаженням та виснаженням клітин-продуцентів.

Нозоспецифічний аналіз особливостей продукції ФНП виявив, що у дітей, хворих на БА, рівень спонтанної продукції був вірогідно вищим (p<0,05), а достовірної різниці між рівнями індукованого синтезу між групами хворих не було встановлено (p>0,05). Найбільш високі рівні спонтанної продукції ФНП відзначено у дітей з тяжким перебігом БА (p<0,05).

З метою з’ясування внутрішньої організації показників системного, місцевого імунітету та продукції цитокінів у дітей, хворих на БА та РБ, було проведено факторний аналіз. Найбільш питому вагу в організації системи протиінфекційного захисту, як у дітей з БА, так і у дітей з РБ мали фактори, що характеризують взаємозв’язок показників клітинного забезпечення та цитокінової продукції, але у дітей, хворих на БА відзначено виділення фактору попередньої сенсибілізації та узгодженості продукції секреторного IgA та IgA слини, що свідчить про більш значне напруження в функціонуванні імунної системи у цих хворих.

Однією з задач дослідження було визначення клініко-імунологічної ефективності циклоферону у дітей, хворих на БА та РБ. Перед призначенням ЦФ визначалась індивідуальна чутливість до препарату in vitro за результатами спонтанного та індукованого ЦФ НСТ-тесту. Якщо після інкубації з ЦФ відбувалось зниження показника НСТ-тесту в порівнянні з його вихідним значенням, тип відповіді розцінювався, як резистентний. Подібний тип відповіді відзначався у 11,1% дітей, хворих на БА та 11,6% дітей, хворих на РБ, тому цим дітям ЦФ не призначався.

Критеріями включення ЦФ до комплексу реабілітаційних заходів дітям, хворим на БА та РБ були часті ГРІ (більш 5 епізодів на рік), відсутність ефекту від інших методів їх профілактики, документовані порушення інтерфероногенезу в вигляді підвищених концентрацій сироваткового ІФН та зниженої здатності лейкоцитів периферійної крові до продукції ?- та ?-інтерферонів, зниження показників клітинного імунітету та фагоцитозу.

Ефективність застосування ЦФ в комплексі реабілітаційних заходів оцінювалась у 28 дітей, хворих на БА та у 23 хворих на РБ. Групи порівняння склали 36 дитини з БА та 27 дітей з РБ, які отримували традиційне лікування. ЦФ призначався внутрішньом’язево (12,5% розчин для ін’єкцій) один раз на добу в дозі 10 мг на 1 кг маси тіла на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20 та 23-й дні лікування. Побічні реакції та ускладнення при лікуванні ЦФ не відзначались, переносність препарату була задовільною. Контроль ефективності ЦФ проводився за клініко-імунологічними даними до лікування та через 7-10 днів після його закінчення. Катамнестичне спостереження тривало протягом 1 року.

Включення ЦФ до реабілітаційних програм у дітей, хворих на БА та РБ, суттєво не впливало на динаміку клінічних симптомів.

Найбільш позитивно ЦФ впливав на імунологічні показники дітей з БА та РБ, що визначалось у вірогідному підвищенні відносної кількості лімфоцитів, відносного вмісту пулу CD 3+ клітин, абсолютної та відносної кількості CD 8+ клітин з нормалізацією імунорегуляторного індексу, зменшенням абсолютного та відносного вмісту CD 22+ лімфоцитів та підвищенням пулу CD 16+ клітин. Лікування ЦФ у дітей обох груп вірогідно не впливало на концентрації в сироватці крові основних класів імуноглобулінів.

Тільки у дітей, хворих на БА та РБ, які отримували ЦФ, в динаміці лікування відбувалась нормалізація фагоцитарної активності нейтрофілів, зниження активності киснево-залежного метаболізму нейтрофілів за результатами спонтанного НСТ-тесту та вірогідне зниження рівнів ЦІК.

Лікування ЦФ сприяло вірогідному зниженню рівня сироваткового інтерферону та підвищенню здатності лейкоцитів периферійної крові до продукції ІФН-? у відповідь на вірусну індукцію у дітей, хворих на БА та РБ відповідно в 3,6 та в 3,5 разів, а ІФН-? після стимуляції фітогемаглютиніном відповідно в 3,2 та в 2,9 разів. В групах дітей, що отримували тільки базисне лікування наведені показники практично не відрізнялись від вихідних даних.

Призначення ЦФ дітям з БА та РБ мало позитивний вплив і на продукцію одного з ключових прозапальних цитокінів – ФНП, рівень спонтанної продукції якого в динаміці лікування вірогідно знижувався, тоді як здатність клітин-продуцентів до індукції цього цитокіну значно підвищувалась. Лікування ЦФ сприяло усуненню парадоксальної реакції у відповідь на індукцію ліпополісахаридом E.coli у дітей обох груп, а загалом характер продукції ФНП у дітей, хворих на БА та РБ наближувався до типу його продукції у здорових дітей. Призначення базисної терапії достовірно не впливало на продукцію ФНП, а у третини дітей зберігалась парадоксальна продукція і після лікування.

Клінічну ефективність реабілітаційних заходів оцінювали в катамнестичному спостереженні за частотою ГРІ, частотою загострень БА та бронхіту. Використання циклоферону в комплексі реабілітаційних заходів у дітей, хворих на бронхіальну астму та рецидивуючий бронхіт сприяло клінічному поліпшенню у вигляді зменшення кратності ГРІ в групі дітей з БА в середньому в 1,5 рази, а в групі дітей з РБ в 1,9 разів, а також загострень бронхіальної астми середньому в 1,6 разів та загострень бронхіту в 1,8 разів протягом наступного року катамнестичного спостереження.

Для прогнозування можливої ефективності лікування ЦФ запропоновані прогностичні таблиці, які були створені на основі аналізу клініко-анамнестичних, лабораторно-інструментальних та імунологічних даних.

Таблиця 2

Прогностична таблиця оцінки ефективності терапії ЦФ у дітей з БА та РБ за

клініко-анамнестичними даними

Показники | Прогностичні коефіцієнти

БА | РБ

К1 | К2 | К1 | К2

Анемія вагітних | -3,6 | 1,4 | -2,8 | 0,9

ГРІ під час вагітності | -3,2 | 1,3 | -2,2 | 1,1

Недоношеність | -3,4 | 1,1 | -1,8 | 0,8

Стимуляція пологів | -4,3 | 3,0 | -3,6 | 0,9

Асфіксія новонароджених | -8,1 | 1,4 | -2,6 | 2,1

Ранній початок штучного вигодовування | -4,5 | 2,4 | -5,1 | 2,6

Алергічна аномалія конституції | 6,1 | -5,4 | 1,3 | -2

Гіпотрофія | -4,3 | 1,4 | -3,6 | 1,9

Анемія | -3,3 | 0,9 | -2,7 | 1,0

Продовження таблиці 2

Наявність алергії у батьків | -2 | 5,1 | -1,8 | 4,4

ХНЗЛ у батьків | -2 | 2,1 | -2,8 | 2,5

Бронхіальна астма у найближчих родичів | -6,9 | 2,7 | - 1,9 | 1,6

Пасивне паління | -3,6 | 2,1 | -1,8 | 2,4

Хронічний тонзиліт | -3,1 | 1,7 | -1,8 | 1,2

Хронічний аденоїдит | -5,7 | 1,2 | -5,6 | 1,9

Коробковий звук при перкусії легень | -3,7 | 3,8 | -8,4 | 2,2

Везикулярне дихання | 7,4 | -2,7 | 2,2 | -2,9

Примітки: К1 – наявність ознаки, К2 – відсутність ознаки.

Таблиця 3

Прогностична таблиця оцінки ефективності терапії ЦФ у дітей з БА та РБ за результатами імунологічного дослідження в періоді ремісії

Показники | Градації | Прогностичні коефіцієнти

БА | РБ

Відносний вміст лімфоцитів в сироватці крові, % | до 35 | -3,4 | -1,1

36-50 | 2,7 | 3,4

Відносний вміст CD3+, % | більш 61 | 2,1 | 1,9

Відносний вміст CD4+, % | до 35 | 2,6 | 4,2

більш 35 | -1,8 | -2,3

Відносний вміст CD8+ , % | більш 20 | -2,3 | -2,1

Абсолютний вміст CD22+ , 109/л | більш 0,87 | -3,9 | -3,6

Відносний вміст CD19+ , % | до 5 | -4,1 | -6,6

більш 6 | 3 | 2,1

Концентрація IgА в крові, г/л | до 1,5 | -2,7 | -4,8

більш 1,5 | 3,3 | 5,9

Концентрація IgG в крові, г/л | до 8 | 6,8 | 2,4

Концентрація ІgМ в крові, г/л | більш 1,76 | -6,4 | -3,8

Фагоцитарна активність, % | до 49 | 3,8 | -2,6

Фагоцитарне число | більш 7 | 4,8 | -3

НСТ-тест, % | більш 40 | -2,7 | -4,4

Рівень ?-інтерферону в крові, Од/мл | до 12 | 2,6 | 2,4

більш 12 | -2,7 | -6,5

Рівень ?-інтерферону в крові, Од/мл |

до 6 | 4,1 | 1,9

більш 6 | -7,5 | -8,4

Вміст IgA в слині, г/л | більш 0,2 | -1,2 | -6,6

Вміст Ig G в слині, г/л | більш 0,23 | -1,6 | -6,5

Отже, застосування циклоферону в комплексі реабілітаційних заходів у дітей, хворих на БА та РБ сприяє зменшенню кратності ГРІ та пов’язаних з ними загострень бронхіальної астми та рецидивуючого бронхіту, а також позитивній динаміці імунологічних показників у вигляді нормалізації показників клітинного імунітету та фагоцитарної активності нейтрофілів, підвищенням рівня NK-клітин, здатності імуноцитів до продукції інтерферонів та відновленням збалансованості спонтанної та індукованої продукції фактору некрозу пухлин.

Максимальний клінічний ефект застосованих реабілітаційних заходів спостерігається протягом перших 6 місяців після закінчення лікування у дітей, які отримували циклоферон та протягом перших 3 місяців у дітей, які отримували тільки традиційне лікування.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі, щодо удосконалення заходів реабілітації дітей, хворих на бронхіальну астму та рецидивуючий бронхіт на