МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

АРХИПКІНА Тетяна Леонідівна

УДК 618.11-004.2+618.173:616-071:612.621.31:616.153.45:616.153.915

КЛІНІЧНІ, ГОРМОНАЛЬНІ ТА МЕТАБОЛІЧНІ ПОКАЗНИКИ В ПЕРИМЕНОПАУЗІ У ЖІНОК З СИНДРОМОМ ПОЛІКІСТОЗНИХ ЯЄЧНИКІВ В АНАМНЕЗІ

14.01.01. – акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків — 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Грищенко Ольга Валентинівна,
Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри перинатології та гінекології.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор
Татарчук Тетяна Феофанівна,
Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, м. Київ, завідувач відділу ендокринної гінекології;

доктор медичних наук, доцент
Потапова Лілія Вікторівна,
Харківський державний медичний університет, професор кафедри акушерства та гінекології №1.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти
ім. П.Л. Шупика МОЗ України, м. Київ, кафедра акушерства та гінекології №1.

Захист відбудеться "09" лютого 2005 р. о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті (61022, м. Харків, пр. Леніна,4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна,4).

Автореферат розісланий "6" січня 2005 р.

Учений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук, професор Лазуренко В.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У сучасному світі все більшу актуальність здобуває проблема здоров'я людей похилого віку, що обумовлено прогресуючим збільшенням тривалості життя. Відповідно до даних ВООЗ, до 2015 року 46% жіночого населення планети становитимуть жінки віком понад 45 років, тобто майже половина жіноцтва світу буде перебувати у клімактеричному періоді (WHO, 1996). В Україні на сьогодні жінки віком понад 50 років складають більш ніж третю частину жіночого населення та майже п'яту частину всього населення країни (Я.П. Сольский, 1997). Зважаючи на той факт, що клімактеричний період співпадає з періодом найбільшої професійної активності жінки, вивчення фізіологічного та патологічного перебігу клімактерію викликає підвищений інтерес вчених не тільки з медичної, але й соціальної точки зору (В.П. Сметник, 1986; Б.М. Венцківський, 1998; Б.Дж. Роберт, 1998; В.И. Кулаков, 2001; P.F. Brenner, 1992).

Більшість авторів вважають, що у перименопаузі під впливом тих чи інших несприятливих факторів можуть виникати клімактеричні розлади, що призводять до втрати працездатності, зниження соціальної активності жінки перехідного віку, а в ряді випадків до передчасного старіння жіночого організму (Т.Н. Колесникова,1990; М.А. Звычайный, 1998; Т.Ф. Татарчук, 1998). В останні роки деякі вчені висловлюють припущення, що патологічні процеси, які виникають у клімактерії обумовлені, як правило, порушенням функції репродуктивної системи в юнацькому та дітородному віці і проявляються в період старіння організму (Я.З. Зайдиева, 1997; Т.Ф. Татарчук, 2000; Л.В. Ткаченко, 2000).

За даними різних авторів, від 32 до 40% порушень функції репродуктивної системи складає ендокринна патологія, серед якої синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) займає одне з ведучих місць (Ю.С. Паращук, 1994; R.J. Chang, 2002). Частота СПКЯ має явну тенденцію до збільшення і коливається від 3,8 до 11% серед усіх гінекологічних захворювань (В.И. Грищенко, 1988; S.S.C. Yen, 1980; V.T. Goudas, 1997).

На сьогодні полікістозні яєчники розглядаються як поліетіологічна та полісимптомна патологія, патогенез якої може бути обумовлений порушеннями в центральних та периферичних ланках репродуктивної системи (С.Н. Хейфец, 1995). У літературі широко дискутуються питання походження і суті СПКЯ. В основі цього захворювання лежать стійка ановуляція, монотонна секреція естрогенів, яєчникова гіперандрогенія, периферична конверсія андрогенів в естрогени, підвищена секреція лютеїнізуючого гормону (ЛГ) при нормальній або зниженій секреції фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) (В.Н. Серов, 1989; Ю.К. Памфамиров, 1991; А.А. Пищулин, 1999; R.L. Rosenfield, 1999). В останні роки СПКЯ став розглядатися як метаболічний синдром з можливим розвитком гіперглікемії, дисліпідемії (ДЛП) та ожиріння (Т.А. Зыкова, 2001; J. Nestler, 2000).

Розроблені схеми консервативного та оперативного лікування СПКЯ, спрямовані в основному на нормалізацію процесу овуляції (В.И. Грищенко, 1998; І.З. Гладчук, 1999; Н.Г. Мишнева, 2000; И.Б. Манухин, 2002; В.И. Кулаков, 2003). Після виконання генеративної функції або після відмовлення від спроб її реалізації спостереження за хворими, як правило, припиняється. Відсутність у літературі даних про віддалені наслідки лікування СПКЯ призвело до поширення помилкової думки, що це захворювання можливо вилікувати. На сьогодні багато дослідників дотримуються іншої точки зору. Вони стверджують, що усі види корекції СПКЯ мають лише тимчасовий ефект, а патологічний симптомокомплекс, який виник у період пубертату, залишається в репродуктивному віці (незалежно від результатів лікування) та може призвести до різних порушень у перехідному і клімактеричному періодах (И.В. Кузнецова, 1991; А.С. Гаспаров, 1996; В.П. Сметник, 1997;
M.H. Hunter, 2000; A. Robert, 2002). Тільки в останні роки у літературі розгорнулася дискусія з приводу порушень вуглеводного та жирового метаболізму у даного контингенту жінок в клімактерії (Г.Е. Чернуха, 2003; А.В. Шаргородская, 2003;
A.K. Schroder, 2003).

У той час як більшість дослідників вказують на актуальність вивчення клімактерію у жінок із СПКЯ в анамнезі, опубліковані дані нечисленні, суперечливі, тому що дослідження проводились без урахування форм захворювання, методів лікування, а також соматичного стану під час початку вікової перебудови нейроендокринної системи. На сьогодні практично не вивчено гормональний стан у перименопаузі в цієї великої групи пацієнток, відсутні єдині підходи до всебічного обстеження хворих на СПКЯ, не розроблено програму профілактичних заходів для попередження розвитку в них клімактеричних порушень. Усе перелічене зумовлює доцільність вивчення особливостей клімактеричного періоду у жінок із СПКЯ в анамнезі.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалась в межах Національної програми "Поліпшення становища жінок, охорона материнства і дитинства" та Комплексної програми “Здоров'я нації” і є частиною науково-дослідних робіт, що виконувались на кафедрі перинатології та гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (номер Державної реєстрації 0198U004321) та в Інституті проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського АМН України (номер Державної реєстрації №0101U000957). Автором самостійно виконано фрагменти робіт щодо вивчення та аналізу клінічних, гормональних і метаболічних показників перименопаузального періоду у жінок із СПКЯ в анамнезі.

Мета і завдання дослідження. Мета даної роботи полягала у визначенні особливостей перебігу перименопаузального періоду у жінок із СПКЯ в анамнезі на підставі оцінки клінічних, гормональних і метаболічних показників та обґрунтуванні заходів профілактики виявлених порушень.

Для досягнення поставленої мети були визначені наступні завдання:

1. Вивчити стан менструальної функції (МФ) та соматичного здоров'я в перименопаузі у жінок із СПКЯ в анамнезі.

2. Дослідити особливості секреції ФСГ, ЛГ, пролактину (ПРЛ), тестостерону (Т), естрадіолу (Е2) в перименопаузі у жінок, які отримували в репродуктивному віці різні методи лікування з приводу СПКЯ.

3. Виявити клінічні та гормональні особливості перебігу клімактеричного синдрому (КС) у жінок із СПКЯ в анамнезі.

4. Дослідити темпи старіння жінок шляхом визначення біологічного віку (БВ).

5. Оцінити стан вуглеводного та ліпідного обміну у жінок, що обстежуються.

6. Надати порівняльну характеристику перебігу перименопаузального періоду в залежності від методу лікування (медикаментозного або оперативного) СПКЯ, який було застосовано у репродуктивному віці.

7. Виявити прогностичну значущість СПКЯ у розвитку клімактеричних ускладнень.

Об'єкт дослідження: період клімактерію у жінок, які в репродуктивному віці отримали оперативне або консервативне лікування з приводу СПКЯ.

Предмет дослідження: семіотика клімактеричного синдрому, біологічний вік, показники гормонального стану, жирового та вуглеводного обміну в жінок із СПКЯ в анамнезі.

Методи дослідження: в роботі використано аналітичні, клінічні, біохімічні, радіоімунологічні, статистичні методи дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на підставі комплексного обстеження жінок із СПКЯ в анамнезі встановлено характер клінічних, гормональних та метаболічних порушень в різні фази перименопаузи. Визначено, що ступінь вираженості клімактеричних ускладнень залежить від методу (медикаментозного або оперативного) лікування СПКЯ в репродуктивному віці. Вперше виявлено, що у жінок із СПКЯ в анамнезі в перименопаузі порушується андроген-естрогеновий баланс у бік розвитку відносної гіперандрогенемії, підвищується секреція гонадотропінів з перевагою продукції ЛГ. Вперше встановлено особливості вуглеводного та жирового обміну в перименопаузі і доказано, що оперативне лікування в репродуктивному віці з приводу СПКЯ зменшує частоту та ступінь вираженості метаболічних порушень. Визначено, що жінки із СПКЯ в анамнезі починають старіти раніш, ніж однолітки, які були здорові в репродуктивному віці. Встановлено, що темпи їх старіння прискорюються за умов наявності порушень менструальної функції та залежать від ступеня виразності клімактеричного синдрому.

На підставі отриманих даних доведено прогностичну значущість СПКЯ у формуванні патологічного клімаксу та метаболічних порушень.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі клініко-лабораторних досліджень доведено, що жінки із СПКЯ є групою підвищеного ризику щодо розвитку ранньої менопаузи, клімактеричного та метаболічного синдромів, цукрового діабету 2 типу (ЦД), серцево-судинних захворювань. Виявлені особливості гормонального стану в період вікової перебудови нейроендокринної системи є підгрунтям для індивідуального підходу до розробки схем лікування можливих ускладнень клімактерію у даного контингенту осіб. Обґрунтовано доцільність нагляду в перименопаузі за жінками, що страждали на СПКЯ, за участю не тільки лікарів акушерів-гінекологів, а й ендокринологів.

Отримані у роботі дані дали можливість розробити інформаційний лист "Профілактика клінічних, гормональних та метаболічних порушень в клімактерії у жінок, оперованих у репродуктивному віці з приводу синдрому полікістозних яєчників".

Теоретичні положення та практичні рекомендації дисертаційної роботи використовуються в лекціях для лікарів акушерів-гінекологів на курсах підвищення кваліфікації на базі Харківської медичної академії післядипломної освіти, впроваджені в роботу відділення патології статевих залоз та першого ендокринологічного відділення клініки Інституту проблем ендокринної патології АМН України; Центру планування сім'ї та репродукції людини (м. Харків); пологового будинку № 3 (м. Харків); Лохвицької центральної районної лікарні Полтавської області; гінекологічного відділення обласної клінічної лікарні (м. Черкаси); міської клінічної лікарні № 3 (м. Луганськ); Золочівської центральної районної лікарні Харківської області; Сумської обласної клінічної лікарні.

Особистий внесок здобувача. На підставі аналітичного огляду вітчизняної та іноземної літератури автором розроблено програму виконання дослідницької роботи. Самостійно обрано комплекс методів обстеження. Проведено анкетування, клінічне обстеження хворих, забір матеріалу для гормональних та біохімічних досліджень, статистичну обробку даних із використанням комп'ютерних програм. Дисертант самостійно проводив аналіз та узагальнення отриманих результатів, підготував до публікації наукові праці та дисертацію до захисту.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи були докладені та обговорені на: науково-практичній конференції, присвяченій 80-річчю Інституту фармакотерапії ендокринних захворювань "Актуальні проблеми фармакотерапії ендокринних захворювань" (м. Харків, 1999); II Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю "Актуальні проблеми гінекологічної ендокринології" (м. Донецьк, 2001); науково-практичній конференції молодих вчених "Від фундаментальних досліджень до прогресу в терапії" (м. Харків, 2003); науково-практичній конференції молодих вчених присвяченій 80-річчю Харківської медичної академії післядипломної освіти "Внесок молодих вчених в медичну науку" (м. Харків, 2003); науково-практичній конференції з міжнародною участю "Сучасні напрямки розвитку ендокринології" (м. Харків, 2004); 48-ій щорічній науково-практичній конференції з міжнародною участю "Актуальні проблеми ендокринології, сучасні діагностичні та лікувальні технології" (м. Харків, 2004); науково-практичній конференції молодих вчених присвяченій 350-річчю міста Харкова "Досягнення молодих вчених – майбутнє медицини" (м. Харків, 2004).

Апробація роботи проведена на сумісному засіданні кафедри перинатології та гінекології, кафедри акушерства та гінекології № 2, кафедри ендокринології та дитячої ендокринології Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України та на засіданні відділу клінічної ендокринології Інституту проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського АМН України.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 друкованих праць, з них 6 статей (у тому числі одна самостійна) у наукових журналах, рекомендованих ВАК України, 7 тез.

Обсяг та структура дисертації. Дисертацію викладено на 154 сторінках; вона складається із вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, двох розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків і практичних рекомендацій. Список використаних джерел займає 31 сторінку, містить 289 найменувань (128 вітчизняних і російськомовних авторів та 161 іноземних). Роботу ілюстровано 31 таблицею та 4 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для розв'язування поставлених завдань проведено комплексне клініко-лабораторне обстеження 246 жінок віком від 38 до 50 років, серед яких 126 пацієнток у репродуктивному періоді отримали різні методи лікування з приводу СПКЯ. До основної групи увійшли 100 жінок, яким у 19–27 років була проведена клиноподібна резекція яєчників. Серед них під час обстеження 25 жінок знаходились у пізньому репродуктивному віці, 48 перебували в пременопаузальній фазі клімактерію, 27 – у ранній постменопаузі. Групу порівняння склали 26 жінок із СПКЯ в анамнезі, котрі з метою нормалізації менструальної та дітородної функції в репродуктивному віці періодично отримували гормональну терапію тривалістю 2–5 років. Під час обстеження 6 жінок перебували в пізньому репродуктивному віці, 12 – в пременопаузі, 8 – в ранній постменопаузі. До групи контролю увійшли 120 жінок, які мали в анамнезі нормальну генеративну функцію. Серед них 40 обстежених знаходились в у пізньому репродуктивному віці, 42 – в пременопаузі, 38 – в ранній постменопаузі.

Обстеження жінок починали зі збору анамнестичних даних. Під час опитування велика увага приділялась особливостям менструальної і репродуктивної функції до та у віддалені строки після лікування СПКЯ.

Оцінка клінічних особливостей перебігу клімактеричного синдрому проводилась шляхом обробки даних, отриманих при аналізі анкет модифікованого менопаузального індексу (ММІ) (Е.В. Уварова, В.П. Сметник, 1988; H. Kupperman, 1959).

Старіння – це процес, що характеризується закономірними інволюційними змінами, які виникають в організмі з віком. Відомо, що календарний вік (КВ) не відображає дійсного стану організму, а інтегральним показником старіння є біологічний вік (В.М. Дильман, 1986; В.В. Фролькис, 1998). З метою вивчення темпів старіння жіночого організму ми в своїй роботі використовували методику запропоновану А.В. Токар, В.П. Войтенко та співавт. (1990). Всім жінкам БВ та належний біологічний вік (НБВ), який є популяційним стандартом, розраховували за формулами:

БВ=-1,463+0,415?АТП-0,140?СБ+0,248?МТ+0,694?СОЗ,

де АТП – артеріальний тиск пульсовий, СБ – статичне балансування, МТ – маса тіла, СОЗ – суб’єктивна оцінка здоров’я.

НБВ=0,581?КВ+17,24.

Отримані в абсолютних цифрах відхилення БВ від НБВ оцінювали по 5-ти функціональним класам старіння. До першого функціонального класу (найкращого) належали обстежені, темп старіння яких значно (від -9,0 до -15,0 років) відставав від популяційного стандарту, а до п'ятого (найгіршого) функціонального класу увійшли жінки з прискореним темпом старіння (БВ вище НБВ на 9–15 років).

Основними компонентами метаболічних порушень у клімактерії є абдомінальне ожиріння, ДЛП, порушення вуглеводного обміну (П.М. Боднар, 2001). Ступінь вираженості ожиріння розраховувався шляхом визначення індексу маси тіла (В.П. Сметник, 1997). Характер розподілу жирової тканини визначався по відношенню окружності талії (ОТ) до окружності стегон (ОС). Відкладення жирової тканини у ділянці передньої черевної стінки, плечовому поясі та відношення ОТ/ОС>0,85 розцінювалось як абдомінальний тип ожиріння (С.А. Бутрова, 1999).

Вивчення ліпідного обміну включало визначення загального холестерину (ЗХ), тригліцеридів (ТГ), ліпопротеїдів високої (ЛПВЩ), низької (ЛПНЩ) та дуже низької (ЛПДНЩ) щільності, коефіцієнта атерогенності (КА). Вміст ЗХ у сироватці крові визначали методом Ілька з використанням набору реактивів для фотометричного визначення холестерину фірми ?Филисит Диагностика? м. Дніпропетровськ; рівень ТГ – по кольоровій реакції з ацетілацетоном (ферментний набір фірми ?LACHEMA?, Чехія). Для визначення
ЛПВЩ використовували набір "ЛВП-Холестерин-Ново" ЗАТ "Вектор-Бест"
Росія. Концентрацію ЛПДНЩ, ЛПНЩ розраховували за формулами
W. T. Friedwald (1972): ЛПДНЩ (ммоль/л) = ТГ (ммоль/л)/2,2; ЛПНЩ (ммоль/л) = ЗХ – ЛПДНЩ – ЛПВЩ. КА розраховували за формулою ЛПНЩ + ЛПДНЩ)/ЛПВЩ (А.Н. Климов, 1977).

З метою діагностики порушень вуглеводного обміну пацієнткам проводили 2-х годинний пероральний стандартизований глюкозо-толерантний тест з навантаженням 75 г глюкози. Рівні глюкози визначали в цільній капілярній крові натще, а також кожні 30 хв. протягом 2-х годин на аналізаторі ?ЭКСАН-Г? за допомогою набору ?Диабет-тест?. Оцінку результатів глюкозо-толерантного тесту проводили за узагальненим критерієм ? (Ю.Г. Антамонов, 1984).

Кількісну оцінку глікемічних відповідей на навантаження глюкозою проводили шляхом розрахунку величин молярних площ (S) під відповідними секторальними кривими, за трапецієвидним правилом (М.Я. Выгорский, 1996).

Для вивчення гормонального стану жінок із СПКЯ в анамнезі радіоімунологічним методом визначалися рівні ЛГ та ФСГ – з використанням наборів фірми ?Иммунотех?, Чехія; Т, Е2 та ПРЛ з використанням наборів ?ХОПИБХ? НАН Білорусії.

Набір матеріалу та клініко-лабораторне обстеження здійснювались у клініці Інституту проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського АМН України.

Статистична обробка отриманих даних проводилась методами варіаційної статистики за допомогою стандартного пакету статистичних розрахунків Microsoft®Excel XP. Вірогідність розходжень середніх величин визначалась за t критерієм Стьюдента, при порівняльному аналізі відносних величин використовували критерій ?2. Розходження вважали вірогідними при р<0,05, ?2 понад 3,841; тенденцію до зміни показника вивчали при 0,05<р<0,1. Для вивчення зв'язку між показниками використовувався метод кореляцій з визначенням коефіцієнта кореляції (r) та встановленням його значущості по t критерію з 95% рівнем значущості (р<0,05). Дані наведені як (С. Гланц, 1999).

Основні результати дослідження та їх обговорення. Комплексне обстеження жінок із СПКЯ в анамнезі дозволило виявити характерні клінічні, гормональні та метаболічні особливості перебігу перименопаузального періоду та довести, що частота і ступінь вираженості виявлених порушень залежать від методу лікування, який було застосовано у репродуктивному віці.

Проведений ретроспективний аналіз у обстежених із СПКЯ в анамнезі, показав, що клиноподібна резекція яєчників призводила до нормалізації МФ тривалістю від 12 до 19 років, однак у віці (42,8±0,2) роки у цих жінок мала місце рання менопауза. У неоперованих пацієнток із СПКЯ в анамнезі менструальний цикл залишався нерегулярним протягом усього репродуктивного періоду і тільки на тлі гормональної терапії відбувалась тимчасова нормалізація ритму менструацій. Вік настання менопаузи у цих жінок склав (47,9±0,6) років, що було значно вище (р<0,001), ніж у пацієнток основної групи та не відрізнялось від віку жінок контрольної групи (48,7±0,2) роки.

Зважаючи на те, що СПКЯ займає одне з важливих місць серед ендокринних форм порушення репродуктивної системи, ми вивчили гормональний стан та виявили особливості секреції гонадотропних і статевих гормонів у хворих в різні вікові періоди. У пацієнток основної групи в пізньому репродуктивному віці, при збереженому ритмі менструації, секреція та співвідношення ЛГ і ФСГ істотно не відрізнялись від показників здорових жінок. В пре- та ранній постменопаузі, на тлі порушеного менструального ритму, підвищувалась концентрація гонадотропінів, але на відміну від жінок групи контролю, більше зростала секреція ЛГ ніж ФСГ та вірогідно збільшувався (р<0,001) коефіцієнт ЛГ/ФСГ (табл. 1).

Таблиця 1

Показники секреції гонадотропних гормонів у жінок в пізньому репродуктивному віці, пре- та ранній постменопаузі, ()

Групи | n | Показники

ЛГ, МО/л | ФСГ, МО/л | ЛГ/ФСГ | ПРЛ, мкг/л

Пізній репродуктивний вік

Основна | 25 | 4,9±0,6 | 4,3±0,4 | 1,16±0,11 | 10,8±0,9

Порівняння | 6 | 13,2±1,2 | * | 6,1±0,7 | * | 2,21±0,09 | * | 17,9±2,9 | *

Контрольна | 40 | 4,7±0,4 | 4,5±0,3 | 1,14±0,08 | 12,1±0,6

Пременопауза

Основна | 48 | 22,4±1,2 | * | 11,5±0,9 | * | 2,06±0,11 | * | 22,1±1,1 | *

Порівняння | 12 | 23,7±1,8 | * | 7,5±0,6 | * | 3,16±0,11 | * | 22,8±2,2 | *

Контрольна | 42 | 13,7±0,4 | 25,0±0,9 | 0,60±0,04 | 17,8±0,8

Рання постменопауза

Основна | 27 | 47,8±1,5 | * | 32,4±1,1 | * | 1,49±0,05 | * | 11,7±0,6

Порівняння | 8 | 41,2±3,0 | * | 24,4±1,3 | * | 1,69±0,08 | * | 21,5±4,1 | *

Контрольна | 38 | 31,1±1,0 | 45,7±1,6 | 0,69±0,03 | 10,5±0,5

Примітка: * – різниця вірогідна відносно контрольної групи (р<0,05).

У жінок групи порівняння коефіцієнт ЛГ/ФСГ був підвищеним вже в пізньому репродуктивному віці, та зберігався вірогідно (р<0,001) вищим в пре- і ранній постменопаузі в порівнянні з жінками основної і контрольної груп.

У результаті вивчення секреції ПРЛ виявлено зростання рівня гормону у 35,4% жінок основної групи в пременопаузі. В групі порівняння гіперпролактинемія мала місце у 46,2% пацієнток та зустрічалася з однаковою частотою як в пре-, так і ранній постменопаузі. Отримані дані свідчать про високу частоту гіперпролактинемії у перехідному періоді в жінок з полікістозом яєчників та підтверджують думку деяких вчених, які вказують на взаємозв'язок секреції ПРЛ з порушеною продукцією та співвідношенням ЛГ/ФСГ (S. Karunakaran, 2001).

Вивчення стану стероїдпродукуючої функції яєчників дозволило виявити, що в оперованих жінок, у пізньому репродуктивному віці, при збереженому ритмі менструацій секреція Е2 була більш низькою (р<0,001), ніж у обстежених контрольної групи. Знижена продукція Е2 призводила до порушення андроген-естрогенового балансу та розвитку гіперандрогенемії. У перименопаузі крім подальшого зниження (р<0,001) вмісту Е2 у сироватці крові спостерігалось підвищення рівня Т (р<0,001), що супроводжувалось істотним (р<0,001) збільшенням Т/Е2 коефіцієнта, та прогресуванням гіперандрогенемії. У неоперованих жінок в усі вікові періоди відмічалась виражена гіперандрогенемія за рахунок підвищеного рівня Т (табл. 2).

Таблиця 2

Показники секреції статевих гормонів у жінок в пізньому репродуктивному віці, пре- та ранній пост менопаузі, ( )

Групи | n | Показники

Т, нмоль/л | Е2, нмоль/л | Т/ Е2

Пізній репродуктивний вік

Основна | 25 | 1,9±0,2 | 0,53±0,03 | * | 3,7±0,2

Порівняння | 6 | 3,7±0,3 | * | 0,42±0,02 | * | 8,7±0,9 | *

Контрольна | 40 | 1,7±0,2 | 0,66±0,03 | 2,9±0,3

Пременопауза

Основна | 48 | 3,6±0,4 | * | 0,31±0,02 | * | 12,3±0,7 | *

Порівняння | 12 | 3,6±0,3 | * | 0,43±0,02 | 8,2±1,1 | *

Контрольна | 42 | 1,8±0,1 | 0,42±0,01 | 4,5±0,2

Рання постменопауза

Основна | 27 | 2,8±0,2 | * | 0,21±0,01 | * | 13,2±0,8 | *

Порівняння | 8 | 3,1±0,2 | * | 0,31±0,01 | * | 10,1±0,9 | *

Контрольна | 38 | 1,6±0,1 | 0,27±0,01 | 6,5±0,4

Примітка: * – різниця вірогідна відносно контрольної групи (р<0,05).

Отримані дані дозволяють висунути припущення, що в період угасання репродуктивної системи, патогенетичні механізми СПКЯ можуть створювати гормональне підгрунття, яке є характерним для даної патології та проявляється значним збільшенням секреції ЛГ, підвищенням коефіцієнта ЛГ/ФСГ і прогресуючою гіперандрогенією.

У вітчизняній та іноземній літературі багато повідомлень про виникнення ускладнень в період вікової перебудови нейроендокринної системи жіночого організму. Загальновідомо, що одним з ранніх ускладнень є КС, виникнення якого зв'язують з професійними, спадковими та гормональними факторами (О.В. Грищенко, 1996; Я.П. Сольский, 1999; Т.Ф. Татарчук, 1999; Е.М. Вихляева, 2002).

Аналіз особливостей перебігу КС показав, що у жінок із СПКЯ в анамнезі клімактеричні порушення зустрічались вірогідно частіше та були більш вираженими, ніж у пацієнток які були здорові у репродуктивному віці. Крім того, виявлено суттєву різницю в клінічних проявах КС у жінок обстежених груп із СПКЯ (табл. 3).

Таблиця 3

Ступінь вираженості КС у обстежуваних жінок, (бали, )

КС та його прояви | Групи жінок | Р1 | Р2

основна, n=75 | порівняння, n=20 | контрольна, n=80

Нейро-вегетативні | 27,9±1,1 | 32,6±1,1 | 19,7±1,1 | <0,001 | <0,002

Психо-емоційні | 12,9±0,6 | 13,6±0,8 | 9,1±0,8 | <0,001 | >0,05

Обмінно-ендокрині | 9,4±0,9 | 14,3±0,9 | 6,3±0,9 | <0,001 | <0,001

Примітки: Р1 – вірогідність різниці між основною групою та групою контролю;

Р2 – вірогідність різниці між основною групою та групою порівняння.

У всіх оперованих жінок одночасно з початком порушень менструального циклу, у середньому в віці (41,2±0,2) роки, розвився КС. Нейро-вегетативні розлади у 87,5% пацієнток основної групи виникли в період пременопаузи та у 81,4% зберігалися в постменопаузі і проявилися здебільшого середнім та тяжким ступенем вираженості. При цьому найчастішими скаргами були головний біль (69,3%), приливи (69,3%), нестабільність артеріального тиску (66,6%), серцебиття (65,3%). В обстежених значно частіше, ніж у жінок в групі контролю, відмічались збудливість (р<0,001; ?2=22,3) та симпато-адреналові кризи (р<0,05; ?2=6,29). Психо-емоційні порушення виявлено в 93,8% пацієнток у пременопаузі, в 88,9% у ранній постменопаузі, проявлялися вони здебільшого в середньому та тяжкому ступені вираженості. У структурі психо-емоційних порушень переважали скарги на втомлюваність (70,7%), зниження працездатності (66,7%), ослаблення пам'яті (65,3%), депресію (48%) та на відміну від жінок контрольної групи, були відсутні скарги на зниження сексуальної активності.

Неоперовані жінки із СПКЯ в анамнезі, на початок перименопаузального періоду вже страждали на соматичну патологію, клінічні прояви якої ускладнювали адекватну оцінку клімактеричних порушень, тобто в них розвивалась ускладнена форма КС. Клінічні прояви КС за ступенем вираженості значно перевищували показники основної групи. Нейро-вегетативні порушення в перименопаузі мали місце у 80% жінок групи порівняння, які частіше скаржилися на головний біль (90%), підвищення артеріального тиску (80%), симпато-адреналові кризи (70%) та рідше – на приливи жару (10%), типові для жінок, оперованих з приводу СПКЯ. Психо-емоційні порушення виникали у 80% обстежених і в порівнянні з пацієнтками основної групи частіше проявлялися депресією (75%) та скаргами на нав'язливі думки й послаблення пам'яті (75%).

При аналізі впливу гормональних показників на особливості клінічних проявів КС встановлено, що існує позитивна кореляційна залежність між коефіцієнтом ЛГ/ФСГ і ММІ відносно нейро-вегетативних порушень у хворих із СПКЯ (r=0,69, р<0,001) та негативна (r=-0,61, p<0,05) у обстежених групи контролю. Виявлено прямий взаємозв'язок між рівнем Т/Е2 співвідносин та показниками ММІ щодо нейро-вегетативних (r=0,72, p<0,001) і психо-емоційних (r=0,71, p<0,001) порушень у жінок із СПКЯ в анамнезі та у обстежених групи контролю з наявністю КС (відповідно: r=0,63, p<0,05; r=0,64, p<0,05). У жінок з гіперпролактинемією встановлено позитивну кореляційну залежність між рівнем ПРЛ та частотою симпато-адреналових кризів (r=0,49, р<0,05) і депресивних станів (r=0,56, р<0,02).

Поряд зі змінами клінічного і гормонального статусів у жінок із СПКЯ в анамнезі в перименопаузі ми виявили метаболічні порушення у вигляді ожиріння, порушення вуглеводного і ліпідного обміну. Так, ожиріння різного ступеня вираженості мало місце у 56% оперованих жінок, причому у 95,2% формувалось за абдомінальним типом (ОТ/ОС=0,87). У неоперованих пацієнток ожиріння за абдомінальним типом ( ОТ/ОС= 0,90) зустрічалось в 100% випадків.

У 48,4% жінок, хворих на СПКЯ, в перименопаузі виявлені зміни вуглеводного обміну, що було вірогідно (р<0,001, ?2=24,1) частіше, ніж у обстежених контрольної групи (11,3%). Порушення вуглеводного обміну діагностовано в 42,7% оперованих жінок: серед них у 32% встановлено порушення толерантності до вуглеводів, у 10,7% – ЦД 2 типу. Серед неоперованих жінок у 25% виявлено порушення толерантності до вуглеводів та у 45% – ЦД 2 типу, тобто значно частіше, ніж у пацієнток основної (р<0,01, ?2=10,4) та контрольної (р<0,001, ?2=25,3) груп. Серед обстежених з порушеним вуглеводним обміном ожиріння виявлено у 30 (93,8%) в основній групі, у 14 (100%) у групі порівняння та у 5 (45,5%) у групі контролю. Встановлено позитивну кореляційну залежність між величиною S глюкози та індексом ОТ/ОС (r=0,215, р<0,05) і вмістом Т у сироватці крові (r=0,221, р<0,05), а так само між співвідношенням ОТ/ОС і вмістом Т (r=0,244, p<0,02). Це дає можливість висунути припущення щодо існування взаємозв'язку між абдомінальним ожирінням з порушенням вуглеводного обміну та яєчниковою гіперандрогенією.

В перименопаузі ДЛП зустрічалась у 69,3% пацієнток основної групи, 95% – в групі порівняння й у 32,5% жінок контрольної групи. У структурі ліпідних порушень домінували гіперхолестеринемія, тригліцеридемія, підвищений вміст у сироватці крові атерогенних (ЛПНЩ і ЛПДНЩ) та знижений рівень антиатерогенних (ЛПВЩ) фракцій ліпопротеїдів, що супроводжувалось значним підвищенням коефіцієнта атерогенності (табл. 4).

В перименопаузі ДЛП відмічалась з високою частотою у оперованих пацієнток як з надлишковою вагою та ожирінням (76,7%), так і з нормальною масою тіла (40%). Однак у обстежених з ожирінням значно частіше виявлялись гіперхолестеринемія (71,7%), гіпертригліцеридемія (76,7%). У жінок основної групи та групи порівняння діагностовано подібні зміни в метаболізмі ліпідів, однак частота виникнення і ступінь вираженості ДЛП у неоперованих пацієнток були більш значними.

Таблиця 4

Показники ліпідного спектру крові в жінок перименопаузального віку, ( )

Показники | Групи | Р1 | Р2

основна, n = 75 | порівняння, n = 20 | контрольна, n = 80

ЗХ, ммоль/л | 5,92±0,06 | 6,68± 0,11 | 4,63 ± 0,05 | <0,001 | <0,001

ТГ, ммоль/л | 1,46± 0,04 | 2,1± 0,09 | 0,84± 0,04 | <0,001 | <0,001

ЛПНЩ, ммоль/л | 4,06 ± 0,09 | 4,64 ± 0,11 | 2,69± 0,04 | <0,001 | <0,001

ЛПДНЩ, ммоль/л | 0,66 ± 0,02 | 0,95± 0,02 | 0,40 ± 0,02 | <0,001 | <0,001

ЛПВЩ, ммоль/л | 1,19 ± 0,02 | 1,09 ± 0,03 | 1,45 ± 0,03 | <0,001 | <0,01

КА | 4,0 ± 0,1 | 5,2 ± 0,2 | 2,1± 0,1 | <0,001 | <0,001

Примітки: Р1 – вірогідність різниці між основною групою та групою контролю;

Р2 – вірогідність різниці між основною групою та групою порівняння.

Виявлено позитивну кореляційну залежність індекса маси тіла з рівнями ЗХ, ТГ і ЛПНЩ (відповідно r=0,202, r=0,207, r=0,211; р<0,05) та негативну з ЛПВЩ
(r=-0,204, р<0,05). Рівні ЗХ, ТГ, ЛПНЩ позитивно корелювали з індексом ОТ/ОС (відповідно r=0,206, r=0,218, r=0,223; р<0,05). Виявлено також прямий кореляційний зв'язок рівня Т з ЗХ і ЛПНЩ (відповідно r=0,293, r=0,301; р<0,05) та зворотний з ЛПВЩ (r=-0,321, р<0,05). На підставі виявлених взаємин між Т та ліпопротеїдами можна припустити, що висока частота змін ліпідного спектру крові може бути обумовлена впливом надлишкової кількості андрогенів, що мають місце в жінок із СПКЯ. Отримані результати збігаються з даними деяких дослідників, що вказують на прогностичну значущість СПКЯ в розвитку метаболічних порушень (G.A. Burgher, 1980; M.A. Birdsall, 1996; G.A. Bray, 1999; C.J. Auernhammer, 2002).

Нами встановлено, що жінки із СПКЯ в анамнезі починають старіти раніш, ніж жінки, які були здорові в репродуктивному віці. У жінок, оперованих з приводу СПКЯ, найбільш високі темпи старіння були виявлені в пременопаузальному періоді та співпадають з початком поновлення порушень менструального циклу і розвитком КС. Цей віковий період супроводжувався значним збільшенням БВ відносно НБВ (14,1±0,3) роки та по темпах старіння оперовані жінки належали до
5-го (найгіршого) класу старіння. У ранньому постменопаузальному періоді темпи старіння вірогідно (р<0,001) сповільнювалися, однак оперовані жінки залишалися на (8,4±0,4) років старіше стандарту в популяції і належали до 4-го класу старіння. Неоперовані пацієнтки починають старіти ще раніш, ніж жінки після хірургічного лікування. Темпи старіння у них прогресивно наростають зі збільшенням КВ, і в постменопаузі по темпах старіння жінки значно (р<0,001) випереджають своїх однолітків, які були оперовані (табл. 5).

Таблиця 5

Темпи старіння обстежених жінок, ( )

Показники темпів старіння, групи | Вікові періоди

пізній репродуктивний | пременопауза | рання постменопауза

Основна група | n=25 | n=48 | n=27

КВ | 42,2±0,3 | 43,0±0,2 | 48,9±0,3

НБВ | 41,8±0,2 | 42,2±0,2 | 45,7±0,3

БВ | 37,3±0,2 | * | 56,3±0,3 | * | 54,1±0,4 | *

БВ – НБВ | -4,5±0,3 | * | 14,1±0,3 | * | 8,4±0,4 | *

Група порівняння | n=6 | n=12 | n=8

КВ | 42,1±0,7 | 45,2±0,3 | 48,8±0,5

НБВ | 41,7±0,8 | 43,5±0,2 | 45,6±0,5

БВ | 43,9±0,8 | * | 51,5±0,4 | * | 59,8±0,9 | *

БВ – НБВ | 2,2±0,6 | * | 8,1±0,5 | * | 14,2±0,9 | *

Контрольна група | n = 40 | n = 42 | n = 38

КВ | 42,5±0,2 | 43,6±0,3 | 49,5±0,2

НБВ | 41,9±0,2 | 42,6±0,4 | 46,0±0,2

БВ | 31,8±0,3 | 45,5±0,4 | 51,1±0,3

БВ – НБВ | - 10,1±0,2 | 2,9±0,2 | 5,1±0,2

Примітка: * – різниця вірогідна відносно контрольної групи (р<0,05).

Вивчення стану соматичного здоров'я показало, що у пацієнток із СПКЯ в анамнезі значно (р<0,05) частіше, ніж у жінок контрольної групи, в перименопаузі розвиваються серцево-судинні захворювання, артеріальна гіпертензія, абдомінальне ожиріння, ЦД 2 типу, гіперпластичні процеси в матці і молочних залозах.

Примітка: * – вірогідність відносно контрольної групи (р<0,05).

Рис. 1. Структура та частота захворювань у обстежених жінок

Неоперовані пацієнтки значно частіше, ніж жінки основної групи страждали на ожиріння (ч2=9,77, р<0,01), артеріальну гіпертензію (ч2=6,74, р<0,01), міокардіодистрофію (ч2=7,93, р<0,01), ішемічну хворобу серця (ч2=8,11, р<0,01), ЦД 2 типу (ч2=14,74, р<0,001).

Отримані дані підтверджують думку дослідників, що СПКЯ є чинником ризику, який призводить до розвитку соматичної патології, а тривалий час існуючі порушення менструального циклу та гормональний дисбаланс збільшують ризик розвитку тяжких захворювань у групі неоперованих жінок.

Таким чином, проведене комплексне клініко-лабораторне обстеження дозволило виявити прогностичну значущість СПКЯ у формуванні КС, гормональних і метаболічних порушень. Жінкам із СПКЯ в анамнезі необхідний більш ретельний нагляд та проведення своєчасних профілактичних заходів, які запобігатимуть формуванню даних патологічних станів.

ВИСНОВКИ

Дисертаційна робота дозволяє виявити прогностичну значущість СПКЯ у формуванні клінічних, гормональних та метаболічних порушень, які збільшують ризик розвитку клімактеричного синдрому, ожиріння, цукрового діабету 2 типу, серцево-судинних захворювань у період вікової перебудови нейроендокринної системи та сприяє розробці програми профілактики виявлених порушень.

1. Клінічні особливості перебігу перименопаузального періоду залежать від методів корекції СПКЯ в репродуктивному віці. У оперованих жінок настає рання менопауза в (42,8±0,2) роки з маніфестацією нейро-вегетативних та психо-емоційних проявів клімактеричного синдрому в пременопаузі. У неоперованих пацієнток з полікістозом яєчників в анамнезі середній вік настання менопаузи (47,9±0,6) років, що відповідає середнім статистичним даним в Україні. У них в структурі клінічних проявів клімактеричного синдрому переважають метаболічні розлади на тлі соматичної патології.

2. Характерними ознаками перименопаузального періоду у жінок із СПКЯ в анамнезі є гіперандрогенемія на тлі нормального (у неоперованих) або зниженого (у оперованих) вмісту естрадіолу, підвищення рівню гонадотропних гормонів, що супроводжується зростанням коефіцієнту ЛГ/ФСГ>1 та збільшення продукції пролактину.

3. У 35,4% пацієнток після хірургічного лікування підвищений рівень пролактину відмічається лише в пременопаузальному періоді, тоді як у 46,2% неоперованих жінок гіперпролактинемія з однаковою частотою спостерігається як в пре-, так і в ранній постменопаузі. Гіперпролактинемія супроводжується зростанням частоти симпато-адреналових кризів та депресивних станів.

4. В перименопаузі у пацієнток із СПКЯ в анамнезі виникають порушення ліпідного обміну, що клінічно проявляється розвитком ожиріння у 100% неоперованих та у 56% оперованих жінок. У неоперованих жінок частота та ступінь виразності дисліпідемії у вигляді підвищення рівня холестерину, тригліцеридів, ліпопротеїдів низької та дуже низької щільності, зниження ліпопротеїдів високої щільності та зростання коефіцієнта атерогенності вищі ніж у оперованих пацієнток і значно перевищують згадані показники жінок, які були здорові у репродуктивному віці.

5. У 48,4% жінок із СПКЯ в анамнезі, в перименопаузі відмічаються зміни вуглеводного обміну. При цьому найбільш виражені порушення виникають у неоперованих жінок, серед яких у 45% випадків розвивається цукровий діабет 2 типу, що значно перевищує показники пацієнток після хірургічного лікування (10,7%) та жінок, які були здорові у репродуктивному віці (2,5%). Існує пряма взаємозалежність між вмістом в сироватці крові глюкози, тестостерону та індексом маси тіла.

6. Перименопаузальний період у жінок, що страждали на СПКЯ, супроводжується збільшенням біологічного віку та швидким зростанням темпів старіння жіночого організму. У пацієнток після хірургічного лікування спостерігаються найбільш високі темпи старіння в пременопаузі за умов наявності менструальної дисфункції та залежать від ступеня вираженості клімактеричного синдрому. Неоперовані пацієнтки із СПКЯ в анамнезі починають старіти раніш, ніж обстежені після хірургічного лікування, а темпи їх старіння прискорюються відповідно до зростання календарного віку.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою своєчасного проведення заходів для попередження розвитку патологічного клімаксу та метаболічних ускладнень жінки із СПКЯ в анамнезі протягом усього репродуктивного і перименопаузального віку повинні знаходитися під наглядом гінеколога та ендокринолога.

2. Враховуючи схильність до розвитку гіперандрогенемії та підвищення рівня пролактину в перименопаузі у жінок із СПКЯ в анамнезі, їм доцільно визначати рівень тестостерону, естрадіолу та пролактину у сироватці крові не менш ніж один раз на рік з метою ранньої діагностики та своєчасної терапії можливих гормональних порушень.

3. Для своєчасної діагностики метаболічних порушень у жінок, що страждали на СПКЯ варто визначати вагу тіла, а також виявляти абдомінальний тип ожиріння шляхом розрахунку