МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ`Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

УДК 618.146-006.6 -039.11-036-07-08

АНОШИНА ТЕТЯНА МИКОЛАЇВНА

Оптимізація підходів до прогнозування,

діагностики та лікування фонових і передракових

захворювань шийки матки

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК:

доктор медичних наук Камінський В’ячеслав Володимирович, професор кафедри акушерства, гінекології та репродуктології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

- доктор медичних наук, професор Гнатко Олена Петрівна, завідуюча кафедри акушерства та гінекології №2 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України.;

- доктор медичних наук, професор Юзько Олександр Михайлович, завідувач кафедри акушерства і гінекології з курсом дитячої та підліткової гінекології Буковинської державної медичної академії МОЗ України

ПРОВІДНА УСТАНОВА – Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України

Захист відбудеться "__3__" березня 2005 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця МОЗ України ( 04018, м. Київ, бул. Шевченка, 17 ).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України (04018, м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий "__2__" лютого 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03

кандидат медичних наук, доцент Я.М.Вітовський

1

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Виникнення і розвиток патологічних станів піхвової частини шийки матки – складний багатогранний процес, багато аспектів якого на сьогоднішній день вивчені недостатньо. Як відомо, злоякісному процесу передують фонові та передракові стани шийки матки (Суханова А.А., 1999, Коханевич Є.В., 2000). Зважаючи на вказане, профілактика раку шийки матки ґрунтується не тільки на ранньому виявленні, але і лікуванні фонових і передракових захворювань.

Однак необхідно відзначити, що окреме застосування консервативного або хірургічного лікування рідко приводить до бажаного ефекту внаслідок високої частоти виникнення рецидивів, яка, за даними літератури, складає до 40% (Коротич С.Е, 1999). Найбільш часто рецидиви захворювання спостерігаються у хворих на вірусну інфекцію статевих шляхів. Разом з тим, дані про комплексне обстеження хворих на мікст-інфекцію, що включають використання сучасних методів виявлення ДНК сексуально-трансмісивних агентів, а також дані відносно лікування з врахуванням взаємозв'язку між мікробіоценозом піхви і станом епітелію слизової оболонки шийки матки недостатньо висвітлені та не систематизовані (Русакевич П.С., 2000).

Передракові стани шийки матки можуть також виникати і без видимих інфекційних та імунологічних порушень, що свідчить про деякі відмінності патогенетичних механізмів їх виникнення (Коротич С.Е, 1999). У зв'язку з цим особлива увага приділяється вивченню рецептор-опосередкованих механізмів клітинного росту епітеліоцитів шийки матки. Питання про роль рецепторів проліферативних факторів росту у патогенезі проліферативних захворювань шийки матки і дотепер залишається дискусійним.

Як відомо, підтримка структурно-функціональної сталості тканин організму визначається збалансованістю процесів росту клітин і їх запрограмованої загибелі або апоптозу. Не виключено, що в розвитку проліферативних і пухлинних захворювань важлива роль належить не тільки посиленню процесів клітинної проліферації, але й порушенню механізмів запрограмованої клітинної загибелі, що супроводжується накопиченням дефектних або надлишково проліферуючих клітин (Фильченков А.А., 1998, Шишова Ю.В., 2000). Малочисельність та неоднозначність даних про процеси апоптозу при дисплазіях шийки матки вказує на необхідність вивчення цього аспекту проблеми.

Проблема лікування фонових і передракових захворювань шийки матки не втратила своєї актуальності, і на сьогоднішній день очевидно, що поряд з ліквідацією патологічного вогнища (діатермоелектрокоагуляція, діатермоелектроексцизія, кріодеструкція, хімічна коагуляція), необхідно використовувати терапевтичні схеми, які припускають усунення або ослаблення впливу факторів виникнення, персистенції та прогресування захворювання

2

(Минкина Г.Н. із співавт., 1999). Таким чином, комплексне вивчення факторів, які беруть участь в регуляції функціонального стану епітелію шийки матки в нормі і при патології, дозволить патогенетично обгрунтовано, на сучасному рівні підійти до вирішення проблеми - вдосконалення ведення хворих із фоновою та передраковою патологією шийки матки.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дана дисертаційна робота виконана згідно плану науково-дослідної роботи, що проводиться на кафедрі акушерства, гінекології та репродуктології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика і є фрагментом науково-дослідної роботи: “Оптимізація підходів до прогнозування, діагностики та лікування фонових і передракових захворювань шийки матки”, шифр теми 14.01.01 - акушерство і гінекологія, № державної реєстрації 0103V007345.

Мета дослідження: оптимізація та індивідуалізація програм прогнозування, діагностики і лікування жінок з фоновими та передраковими захворюваннями шийки матки шляхом поглибленого аналізу екзо- та ендогенних механізмів порушень клітинної проліферації епітелію шийки матки.

Завдання дослідження:

1. За даними проспективного аналізу анамнестичних даних та об’єктивних показників перебігу фонової, передракової патології та преінвазивного раку шийки матки, вивчити та проаналізувати основні фактори ризику вказаної патології .

2. Вивчити кольпоскопічну семіотику шийки матки у жінок з фоновою, передраковою патологією та преінвазивним раком шийки матки.

3. Дослідити сонографічні та доплерографічні особливості при фоновій, передраковій патології та преінвазивному раку шийки матки з метою виявлення патогномонічних диференційно-діагностичних ознак окремих видів вказаної патології шийки матки .

4. Дослідити структуру інфекцій, що передаються статевим шляхом, у жінок з фоновою, передраковою патологією та преінвазивним раком шийки матки, з визначенням їх ролі у виникненні даної патології .

5. Вивчити стан системного та місцевого імунітету у жінок з фоновими, передраковими захворюваннями та преінвазивним раком шийки матки .

6. Дослідити та проаналізувати показники запрограмованої клітинної загибелі ( апоптозу ) у жінок з фоновою, передраковою патологією та преінвазивним раком шийки матки на основі вивчення експресії маркерів апоптозу bcl-2 та p-53, довести прогностичну значимість вказаних маркерів щодо ступеню ризику малігнізації передракової патології шийки матки.

3

7. Дослідити та проаналізувати експресію основного маркера проліферативної активності клітин - рецепторів епідермального фактору росту в тканині шийки матки жінок з фоновою, передраковою патологією та преінвазивним раком шийки матки.

8. Розробити диференційовані та індивідуалізовані варіанти ведення хворих з фоновою та передраковою патологією шийки матки.

Об’єкт дослідження: фонові, передракові захворювання, преінвазивним рак шийки матки.

Предмет дослідження: фактори, які беруть участь у регуляції функціонального стану епітелію шийки матки в нормі та при патології, методи діагностики та лікування фонових і передракових захворювань шийки матки.

Методи дослідження: загальноклінічні, інструментальні, лабораторні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше виявлено, що у жінок з фоновими захворюваннями шийки матки, епітеліальними дисплазіями і преінвазивним раком шийки матки існує зв'язок частоти поширення сексуально-трансмісивних інфекцій з їх віком.

Отримано нові дані про роль збудників інфекцій, що передаються статевим шляхом, у розвитку фонових захворювань, диспластичних процесів і преінвазивної форми раку шийки матки .

Вперше виявлено та доведено, що проліферативні захворювання шийки матки є не тільки результатом підвищеної клітинної проліферації, але і наслідком резистентності епітеліоцитів до їх запрограмованої загибелі. Шляхом вивчення експресії продуктів генів bcl-2 та p-53 доведено їх прогностичну значимість щодо ступеню ризику малігнізації передракової патології ендо- та ектоцервіксу.

Доведена роль рецепторів епідермального фактора росту в якості маркера проліферативної активності клітин у розвитку фонової, передракової патології та раку шийки матки.

Вперше досліджені основні сонографічні ознаки та доплерографічні показники судин шийки матки при фонових, передракових процесах та преінвазивному раку шийки матки, проаналізовані та виявлені патогномонічні диференційно-діагностичні критерії окремих видів даної патології.

Практичне значення отриманих результатів. На основі отриманих результатів щодо ролі сексуально-трансмісивних інфекцій у розвитку фонових, передракових захворювань та преінвазивного раку шийки матки обґрунтована необхідність своєчасного виявлення та розроблені варіанти лікування генітальної інфекції.

Результати проведених досліджень доводять, що виявлення експресії продуктів генів

bcl-2 та p-53 в якості маркерів апоптозу в патологічно зміненій шийці матки є достатньо

4

інформативним тестом визначення ступеню ризику малігнізації того чи іншого фонового або передракового процесу екто- або ендоцервіксу, що є ключовим моментом у виборі тактики їх лікування. Доведено значимість визначення показників апоптозу для оцінки ефективності лікування патології шийки матки.

Комплексна ехографічна оцінка структури шийки матки та аналіз її гемодинаміки за допомогою енергетичної та імпульснохвильової доплерографії мають належати до програми скринінгу патології шийки матки як швидкі та неінвазивні методи.

Результати досліджень впроваджені в практичну роботу жіночої консультації пологового будинку №4 м. Києва, гінекологічного відділення Київської міської клінічної лікарні №6.

Особистий внесок здобувача. Отримані дані є результатом самостійної роботи десертанта. Автором самостійно проаналізована наукова література та патентна інформація з проблеми фонової, передракової патології та раку шийки матки. Здобувач самостійно проводила формування груп спостереження, клінічні та інструментальні методи обстеження, первинну обробку даних різних методів обстеження (клініко-лабораторних, інструментальних).

Особисто дисертантом розроблений план, проведений статистичний аналіз отриманих результатів, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки та запропоновані практичні рекомендації, забезпечено їх відображення в опублікованих працях.

Апробація результатів дослідження.

Основні положення роботи були висвітлені на науково-практичній конференції “Актуальні питання патології шийки матки” (Тернопіль, 2003), Міжнародному конгресі “Кольпоскопія та патологія шийки матки” (Краків, 2003), засіданні Київського осередку асоціації акушерів-гінекологів (2002). Теоретичні положення та практичні рекомендації дисертаційної роботи використовуються в лекціях та практичних заняттях, що проводяться для лікарів-інтернів, клінічних ординаторів та лікарів акушерів-гінекологів на кафедрах акушерства і гінекології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.

Публікації. По темі дисертації опубліковано 5 наукових робіт, з яких 4 у фахових виданнях, затверджених ВАК України , та 1 у тезах науково-практичної конференції.

Об’єм і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 176 сторінках машинопису і складається із вступу, огляду літератури, розділу матеріалів та методів дослідження, п’яти розділів власних досліджень, обговорення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який нараховує 221 джерело, з яких 133 іноземні. Робота ілюстрована 20 таблицями, 39 рисунками.

5

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених задач проведено

клініко-лабораторне та інструментальне обстеження 164 жінок з патологією шийки матки у віці від 16 до 65 років (основна група). В залежності від характеру патологічного процесу шийки матки всі хворі були розділені на 3 групи. У першу групу ввійшли 86 жінок з фоновими захворюваннями шийки матки, до яких були віднесені ектопія циліндричного епітелія (23 паціентки), доброякісна зона трансформації (39 жінок), субепітеліальний ендометріоз (13 пацієнток), поліпи цервікального каналу (11 хворих); в другу групу – 67 пацієнток з дисплазіями шийки матки легкого (29 хворих), помірного (23 жінки) і важкого ступеня важкості (15 хворих); в третю - 11 пацієнток із преінвазивним раком шийки матки. Контрольну групу склали 22 здорових жінки.

Загальноклінічне дослідження складалось з вивчення анамнезу, професійних шкідливостей, екстрагенітальної патології, акушерсько-гінекологічного анамнезу, перенесених оперативних втручань та ін. Всім жінкам досліджуваних груп було проведено дослідження мікробіоценозу піхви та цитопатоморфологічне дослідження шийки матки. Дослідження Т-клітинного імунітету проводили шляхом визначення загальної кількості лімфоцитів, відносної кількості Т-лімфоцитів і їх субпопуляцій методом Е-розеткоутворення з еритроцитами барана; місцевий імунітет досліджено шляхом підрахунку кількісного складу лейкоцитів з поверхні шийки матки, цервікального каналу і верхньої третини піхви. Діагностика сексуально-трансмісивних інфекцій виконувалась методом полімеразної ланцюгової реакції. Ідентифікація рецепторів епідермального фактору росту та експресії білків bcl-2 та р-53 в тканині шийки матки виконувалась шляхом імуногістохімічного дослідження біоптатів шийки матки.

Ультразвукове сканування органів малого тазу виконувалось на апараті ATL HDI 4000

(Philips). При проведенні ехографії в В-режимі оцінювались наступні параметри: форма, об’єм та ехогенність шийки матки, товщина, контури та ехоструктура ендоцервіксу. При проведенні енергетичної доплерографії по кількості кольорових локусів визначалась інтенсивність васкуляризації шийки матки. При імпульснохвильовій доплерографії вимірювались максимальна артеріальна швидкість та індекс періферійного опору в низхідних гілках маткових артерій, субендоцервікальних та субектоцервікальних судинах.

Відеокольпоскопія проводилась за допомогою відеокольпоскопа МК-200 (Україна) із застосуванням простого та розширеного методу дослідження.

Результати досліджень та їх обговорення.

Аналіз вікової структури хворих показав, що частота дисплазій практично однакова у віці від 16 до 44 років. Виникнення преінвазивного раку шийки матки також відбувається в

6

репродуктивному віці. Достовірних розходжень за віком хворих із передраком і преінвазивним

раком шийки матки нами не виявлено. Кількість жінок, які палять, у 2 рази більше при

дисплазіях і раку, ніж при фонових захворюваннях, особливо в підгрупах до 24 років. Можливо, патогенна дія нікотину легше реалізується при вираженій “пластичності” епітелію шийки матки, яка є максимальною до 24 років. В ході дослідження було виявлено збільшення кількості жінок, що мали часту зміну статевих партнерів, в групах хворих на дисплазію (26,9%) і на рак шийки матки (36,4%), що опосередковано свідчить про роль сексуально-трансмісивних інфекцій у виникненні даної патології.

Із акушерсько-гінекологічного анамнезу звертає на себе увагу збільшення частоти травм шийки матки під час пологів і абортів у 32 (47,8%) жінок з дисплазіями шийки матки та у 5 (45,4%) хворих з преінвазивним раком шийки матки. Слід відзначити достовірне підвищення кількості жінок, що мали більше 3-х абортів, або вишкрібань цервікального каналу та стінок порожнини матки в анамнезі. Так частота жінок, що перенесли вказані операції в групі хворих з фоновою патологією шийки матки становила 53,4%, при дисплазіях шийки матки – 59,7%, в групі з преінвазивним раком - 63,6%.

Аналізуючи менструальну функцію жінок досліджуваних груп, звертає на себе увагу висока частота порушень менструальної функції по типу аменореї та гіпоменструального синдрому у жінок з дисплазіями шийки матки (16,4%) та преінвазивним раком шийки матки (9,1%), що свідчить про гормонзалежні аспекти патогенетичних механізмів виникнення вказаної патології.

Найбільш розповсюдженою кольпоскопічною картиною псевдоерозій шийки матки була незакінчена доброякісна зона трансформації, частота виявлення якої становила 45,3%, розповсюдженість та локалізація її в достатньо високому відсотку випадків (17,95%) займала всі 3 зони. Слід зазначити, що у 68 (79,06%) випадках при проведенні кольпоскопічного дослідження виявлялась поєднана фонова патологія шийки матки. Найчастішими поєднаннями були ектопія циліндричного епітелія+закінчена/незакінчена доброякісна зона трансформації, закінчена доброякісна зона трансформації+незакінчена доброякісна зона трансформації, незакінчена доброякісна зона трансформації+поліп шийки матки, незакінчена доброякісна зона трансформації+субепітеліальний ендометріоз.

Кольпоскопічними проявами дисплазій шийки матки є поля дисплазії, папілярна зона дисплазії та передпухлинна зона трансформації. Вид епітелію, на якому виникають передракові зміни, обумовлює ступінь важкості дисплазії. Так, основними кольпоскопічними проявами дисплазій легкого ступеня були диспластичні зміни метаплазованого епітелія, при підвищенні ступеня важкості дисплазії до помірного та важкого ступеня у переважної

7

більшості жінок виявляються дисплазії гіперплазованого, або сквамозного епітелія.

Враховуючи те, що у 10% хворих патологічний процес розвивається в ендоцервіксі, а також факт зміщення зони трансформації в цервікальний канал у жінок постменопаузального

періоду, що обмежує можливості цитологічної та кольпоскопічної діагностики, одним із завдань нашої роботи стало вивчення особливостей ехоструктури та гемодинаміки шийки матки при фонових, передракових захворюваннях та раку in situ шийки матки при використанні високодозвільної ехографії з доплерографією.

Аналізуючи отримані дані було встановлено, що ехографічні показники жінок з псевдоерозіями шийки матки не відрізнялись від таких у здорових жінок. Ультразвуковими маркерами дисплазій, які дозволять визначити групу підвищеного ризику захворюваності на рак шийки матки є: неправильна форма шийки матки; різниця товщини передньої та задньої стінок шийки матки >3 мм; зниження або підвищення ехогенності строми шийки матки, особливо субектоцервікальної та субендоцервікальної її зон; неоднорідність ехоструктури шийки матки, особливо з наявністю множинних субендоцервікальних кіст та гіперехогенних включень (“субендоцервікальних перлин”); потовщення більше 2 мм, нерівність контурів та неоднорідність структури ендоцервікального комплексу.

При проведенні енергетичного доплерівського картування у 18 ( 81,8%) здорових жінок контрольної групи візуалізувались лише поодинокі кольорові локуси. У пацієнток з фоновими захворюваннями шийки матки кількість кольорових локусів майже не відрізнялась від показника здорових жінок (р>0,05). Зареєстровано вірогідне збільшення (р<0,05) кількості кольорових локусів в групі пацієнток з дисплазіями, середня кількість локусів становила 18,32,1. У всіх хворих на рак in situ відмічалось достовірне (р<0,05) збільшення кількості кольорових локусів не тільки порівняно з контрольними показниками, а і порівняно з іншими групами досліджуваних хворих. Багаточисельні кольорові локуси (більш 20) візуалізувались в основній, субендоцервікальній та субектоцервікальній зоні шийки матки та мали схильність до злиття. Середня кількість кольорових локусів серед хворих на рак in situ становила 26,73,5.

Аналіз доплерометричних показників в низхідних гілках маткових артерій, а також в субендоцервікальних та субектоцервікальних судинах у хворих з фоновими захворюваннями шийки матки не виявив вірогідної різниці від норми (р>0,05). Аналіз гемодинаміки шийки матки у хворих з дисплазіями різного ступеню важкості теж не виявив вірогідних різниць в жодній з вивчаємих судин (р>0,05). Оцінюючи гемодинамічні доплерометричні показники в групі хворих карциномою in situ шийки матки було виявлено статистично достовірні (р<0,05) зміни показників кровообігу цервікальних судин у бік підвищення швидкості кровообігу та зниження судинного опору (табл. 1).

8

Таблиця 1.

Доплерометричні показники цервікального кровообігу в групах досліджуваних хворих

Фонові захворювання шийки матки |

Показники | Судини | Низхідні гілки

маткових артерій | Субендоцервікальні

судини | Субектоцервікальні

судини | Норма | Фонові захворюван-

ня | Норма | Фонові

захворюван-

ня | Норма | Фонові захворюван-

ня | МАШ, см/ с | 22,74,3 | 21,63,9 | 7,33,2 | 7,242,17 | 6,23,4 | 6,232,7 | ІПСО | 0,780,2 | 0,790,2 | 0,740,21 | 0,750,21 | 0,720,22 | 0,740,21 |

Дисплазії шийки матки |

Показники | Судини | Низхідні гілки

маткових артерій | Субендоцервікальні судини | Субектоцервікальні

судини | Норма | Дисплазії | Норма | Дисплазії | Норма | Дисплазії | МАШ, см/ с | 22,74,3 | 23,14,0 | 7,33,2 | 7,362,19 | 6,23,4 | 6,342,9 | ІПСО | 0,780,2 | 0,770,22 | 0,740,21 | 0,740,22 | 0,720,22 | 0,710,23 | Преінвазивний рак шийки матки |

Показники | Судини | Низхідні гілки

маткових артерій | Субендоцервікальні

судини | Субектоцервікальні

судини | Норма | Преінвазив-

ний рак | Норма | Преінвазив-

ний рак | Норма | Преінвазив-

ний рак | МАШ, см/ с | 22,74,3 | 25,43,9* | 7,33,2 | 9,14,17* | 6,23,4 | 8,33,1* | ІПСО | 0,780,2 | 0,760,2 | 0,740,21 | 0,660,1* | 0,720,22 | 0,650,1* | Примітка: * - р<0,05, в порівнянні з нормативними показниками

9

Таким чином, виявлені особливості ехоструктури та васкуляризації шийки матки при фонових, передракових захворюваннях та раку in situ шийки матки не є самі по собі достатньо специфічними. Однак, при комплексному застосуванні вони можуть служити ультразвуковими маркерами, що дозволять визначити групу підвищеного ризику захворюваності на рак шийки матки.

Опираючись на апоптоззалежну концепцію онкогенезу, одним із завдань нашої роботи стало дослідження порушень процесу запрограмованої загибелі клітин при проліферативних захворюваннях шийки матки та їх прогностичної значимості в розвитку раку шийки матки шляхом визначення маркерів апоптозу bcl-2 та р-53 в епітелії ендо- та ектоцервіксу.

В ході проведеної роботи було виявлено і доведено, що клітини епітелію шийки матки характеризуються експресією bс1-2 протеїну, однак, рівень експресії залежить від наявності та важкості патологічного процесу (табл.2). З посиленням ступеню важкості дисплазії експресія bс1-2 протеїну в епітелії прогресивно знижується, а при раковому враженні іноді й зовсім не визначається. Експресія протеїну bс1-2 у хворих з фоновими захворюваннями шийки матки достовірно не відрізняється від такої у здорових жінок, що може свідчити про відсутність порушень у механізмі запрограмованої загибелі клітин при доброякісних патологічних процесах шийки матки.

Таблиця 2.

Експресія BCL-2 протеїну в епітелії шийки матки

патологія | імунозабарвлення епітеліоцитів шийки матки

сильне

(++++) | середнє

(+++) | слабке

(++) | реакція відсутня

Абс.

число | % | Абс. число | % | Абс. число | % | Абс. число | %

фонові захворювання | 12 | 54,6 | 7 | 31,8* | 3 | 13,6* | 0 | 0

Дисплазії

Легкого ступеня | 0 | 0* | 6 | 54,5* | 5 | 45,5* | 0 | 0

Помірного ступеня | 0 | 0* | 4 | 40* | 6 | 60* | 0 | 0

Важкого ступеня | 0 | 0* | 1 | 12,5* | 5 | 62,5* | 2 | 25*

преінвазивний рак | 0 | 0* | 0 | 0* | 3 | 18,8* | 13 | 81,2*

ЗДОРОВІ | 17 | 85 | 3 | 15 | 0 | 0 | 0 | 0

Примітка: * - р<0,05, в порівнянні з контрольною групою

10

Помітна відмінність експресії білка р-53 в порівнянні з групою здорових жінок виявлена в хворих з дисплазіями шийки матки (табл.3). Встановлено, що експресія білка р-53 не характерна для здорових жінок і хворих з фоновими захворюваннями шийки матки. Мутантний ген р-53, який можливо виявити імуногістохімічним методом, виявляється у хворих з легкою дисплазією шийки матки, причому з підвищенням ступеню важкості дисплазії відбувається його прогресивне нагромадження в ядрах диспластичних клітин, яке сягає свого максимуму у хворих на рак шийки матки. Так, у 16 (100%) пацієнток з преінвазивним раком шийки матки виявлена експресія білка р-53, причому сильне по інтенсивності імунозабарвлення виявлене у 4 (25%) жінок, середнє – у 12 (75%).

Таблиця 3.

Експресія білка р-53 в епітелії шийки матки жінок досліджуваних груп

патологія | імунозабарвлення епітеліоцитів шийки матки

сильне

(++++) | середнє

(+++) | слабке

(++) | реакція відсутня

Абс.

число | % | Абс. число | % | Абс. число | % | Абс. число | %

фонові захворювання | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 18 | 81,8

Дисплазії

Легкого ступеня | 0 | 0 | 2 | 18,2* | 6 | 54,5* | 3 | 27,3*

Помірного ступеня | 0 | 0 | 5 | 50* | 4 | 40* | 1 | 10*

Важкого ступеня | 1 | 12,5* | 6 | 75* | 1 | 12,5* | 0 | 0*

преінвазивний рак | 4 | 25* | 12 | 75* | 0 | 0 | 0 | 0*

ЗДОРОВІ | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 20 | 100

Примітка: * - р<0,05, в порівнянні з контрольною групою

Враховуючи те, що до найбільш важливих регуляторів клітинної проліферації і диференціювання відносять епідермальний фактор росту (ЕФР), в ході дослідження було поставлено завдання по дослідженню вмісту рецепторів ЕФР (РЕФР) в біоптатах шийки матки при фонових та диспластичних її ураженнях. В ході проведеного дослідження були отримані наступні результати. При фонових захворюваннях шийки матки, незалежно від кольпоскопічної семіотики вказаних, рецептори епідермального фактора росту були виявлені у 41,7%, що достовірно не відрізнялось від аналогічних показників в групі здорових жінок. В

11

групі жінок з дисплазіями та раком шийки матки було виявлене прогресивне збільшення частоти виявлення РЕФР та їх концентрації відповідно підвищенню ступеня важкості дисплазії

до преінвазивного раку, де частота їх виявлення становила 1000%. Рівні РЕФР в досліджуваній тканині шийки матки, що були розцінені як рецепторпозитивні, коливались в широких межах – від 14,7 до 142 фмоль на 1 мг мембранного білка. В групі здорових жінок рівень РЕФР становив в середньому 36,4±2,54 фмоль/мг мембранного білка, у пацієнток з фоновою патологією шийки матки рівень рецепторів епідермального фактора росту в тканині псевдоерозії становив 37,83±2,82 фмоль/мг (рис. 1). У жінок з дисплазіями шийки матки, в залежності від ступеня їх важкості, ми виявили достовірне прогресивне підвищення середніх значень рівня РЕФР до 94,56±5,11 фмоль/мг при важкому ступені. Слід зазначити, що у пацієнток з преінвазивним раком шийки матки ми не виявили достовірного, порівняно з групою жінок з дисплазіями, підвищення рівня рецепторів епідермального фактору росту. Так, в даній групі середній рівень РЕФР становив 95,63±5,84 фмоль/мг мембранного білка.

Рис. 1. Концентрація РЕФР в тканині шийки матки жінок досліджуваних груп,

фмоль/мг

Таким чином, результати наших досліджень показали, що одним з патогенетичних механізмів розвитку передпухлинних процесів та раку шийки матки є порушення в системі факторів росту, а саме епідермального фактору росту, визначення якого може стати патогномонічним маркерним тестом ступеня проліферативної активності ураженого епітелія

12

шийки матки.

Досліджуючи роль та структуру інфекцій, що передаються статевим шляхом, у жінок з фоновою та передраковою патологією шийки матки, були отримані наступні результати. В групі жінок з фоновими захворюваннями шийки матки найбільшу частоту виявлення мали бактеріальні інфекції, особливо мікоплазми та уреаплазми. Достатньо високу частоту виявлення в даній групі пацієнток мав збудник Candida albicans. Частота його виявлення у всіх підгрупах жінок з фоновою патологією шийки матки коливалась в межах 22-27%. Слід зазначити, що у 69 ( 80,2%) хворих з фоновою патологією шийки матки були виявлені мікст-інфекції, що включали в себе поєднання 2-х та більше інфекцій. За даними нашого дослідження, найбільш частими асоціаціями мікроорганізмів, що виявлялись в епітеліальному покрові ендо- та ектоцервікса при псевдоерозіях, були асоціації збудників уреаплазмозу, мікоплазмозу, хламідіозу, трихомоніазу, бактеріального вагінозу і кандидозу.

В групі жінок з передраковою патологією шийки матки порівняно з пацієнтками, що мали псевдоерозії шийки матки, достовірно частіше виявлялись вірусні інфекції та збудник Chlamydia trachomatis, що свідчить про роль вірусної інфекції в багатостадійному процесі канцерогенезу шийки матки (табл.4).

Таблиця 4.

Структура збудників сексуально-трансмісивних інфекцій у жінок з передраковою патологією шийки матки

Збудник

інфекції | Дисплазії шийки матки | Контрольна

група

Легкий

ступінь | Помірний

ступінь | Важкий

ступінь

n | % | n | % | n | % | n | %

Micoplasama hominis | 4 | 13,8* | 0 | 0 | 2 | 13,3* | 2 | 9,1

Ureaplasma urealiticum | 4 | 13,8* | 1 | 4,3* | 0 | 0 | 2 | 9,1

Chlamydia trachomatis | 4 | 13,8* | 4 | 17,4* | 4 | 26,7* | 1 | 4,5

Gardnerella

vaginalis | 3 | 10,3 | 3 | 13,0 | 2 | 13,3 | 3 | 13,6

HPV 16,18 | 1 | 3,4* | 2 | 8,7* | 4 | 26,7* | 0 | 0

Herpes simplex

virus 1,2 | 5 | 17,2* | 6 | 26,1* | 5 | 33,3* | 1 | 4,5

Trichomonas vaginalis | 1 | 3,4* | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0

Candida

albicans | 3 | 10,3* | 4 | 17,4* | 2 | 13,3* | 6 | 27,3 | Примітка: * - р<0,05, в порівнянні з контрольною групою

13

Аналізуючи структуру збудників ЗПСШ у жінок з різними ступенями важкості дисплазій було виявлено статистично достовірне збільшення частоти виявлення вірусних інфекцій та хламідіозу зі збільшенням ступеню важкості дисплазії. Так, частота виявлення вірусу простого герпесу у жінок з легкими дисплазіями становила 17,2%, при важкій дисплазії – 33,3%. В даній підгрупі жінок був виявлений папіломавірус (HPV) людини 16,18 серотипів. З підвищенням ступеня важкості дисплазії частота виявлення даного збудника вірогідно підвищувалась, що підтверджує роль даного вірусу в пухлинній трансформації клітин. Так, частота виявлення HPV 16,18 у жінок з легкими дисплазіями шийки матки становила 3,4%, при помірній дисплазії – 8,7%, при важкій дисплазії – 26,7%. При фонових захворюваннях частота виявлення вірусу папіломи людини 16 і 18 серотипів, за даними нашого дослідження складає 1,16% (у 1 жінки).

В групі жінок з дисплазіями шийки матки мікст-інфекції зустрічались в 51 (76,1%) випадку. Найбільш частими асоціаціями мікроорганізмів, що зустрічались в епітелії шийки матки жінок вказаної досліджуваної групи, були асоціації папіломавірусу високого ризику, герпесу І,ІІ типу, хламідій, мікоплазми та уреаплазми.

У жінок з преінвазивним раком шийки матки вірус папіломи високого ризику був виявлений майже у половини хворих (45,5%), що підтверджує роль даного вірусу в пухлинній трансформації клітин. Також, в достатньо високому відсотку випадків у жінок даної групи виявлявся вірус простого герпесу, тобто в 36,4% випадків виявлялась позитивна ПЛР на наявність ДНК даного вірусу.

У жінок з преінвазивним раком шийки матки мікст-інфекції зустрічались в 54,5% випадків (6 пацієнток). Частіше виявлялись поєднання папіломавірусу високого ризику, герпесу І,ІІ типу, хламідіозу.

З метою дослідження етіологічних аспектів імунологічного гомеостазу в розвитку фонових, передракових та злоякісних патологічних станів шийки матки всім жінкам досліджуваних груп, паралельно з дослідженням збудників ЗПСШ визначався стан Т-клітинного імунітету шляхом визначення загальної кількості лімфоцитів, відносної кількості Т-лімфоцитів і їх субпопуляцій методом Е-розеткоутворення з еритроцитами барана; дослідження кількісного складу лейкоцитів з поверхні шийки матки, цервікального каналу і верхньої третини піхви. В ході проведеного дослідження були отримані наступні результати. При дослідженні складу лейкоцитів окремо піхви і цервікального каналу виявлено, що при фонових, передракових захворюваннях і раку 0 стадії біля половини лейкоцитів приходиться на частку “активних” нейтрофілів, що свідчить про активність запального процесу, у той час як у здорових жінок лейкоцити представлені одиничними “активними” і “неактивними”

14

нейтрофілами, макрофагами і лімфоцитами. У хворих з дисплазіями шийки матки склад лейкоцитів в цервікальному каналі і верхній третині піхви однотипний. Також немає суттєвих розходжень і у видовому складі лейкоцитів у порівнянні з таким у жінок з фоновими захворюваннями шийки матки, однак відносна кількість плазмоцитів у відділяємому з усіх

трьох локалізацій при дисплазії піхвової частини шийки матки достовірно вища. Дослідження цитоморфологічного складу лейкоцитів у хворих з преінвазивним раком шийки матки показало зниження відносної кількості “активних” і “неактивних” макрофагів у піхві і підвищення питомої ваги плазмоцитів у відділяємому з поверхні шийки матки і верхньої третини піхви.

Достовірне підвищення відносного вмісту плазмоцитів при дисплазії і преінвазивному раку в порівнянні з фоновими захворюваннями характеризує місцеву активацію продукції

антитіл проти антигену атипових клітин. Це є клітинним еквівалентом активованого стану місцевих імунних механізмів при дисплазії та преінвазивному раку шийки матки.

У той же час, дослідження клітинного імунітету не виявило виражених відхилень. Дослідження стану системного імунітету у жінок з фоновими захворюваннями шийки матки виявило відносну лімфоцитопенію і зниження відносного числа Т-лімфоцитів. Дослідженнями імунного статусу жінок з дисплазіями шийки матки виявлені відносна Т-лімфопенія, зниження відносного числа Т-хелперів, зниження співвідношення між Т-хелперами і Т-супресорами. Показники функції тімуса від контрольних значень вірогідно не відрізнялися. Так, за даними наших досліджень, відносне число лімфоцитів в сироватці крові жінок даної групи становило 15,4±1,1%, питома вага тотальних Е-РУК складала 60,0±3,1%, відносна кількість ранніх розеткоутворюючих комплексів становила 15,1±1,2%, питома вага відновлених Е-РУК 24,3±2,4%. Показник функції тімуса у жінок з передраковою патологією шийки матки достовірно не відрізнявся від контрольних значень і становив 0,96±0,06. Зниження співвідношення Т-хелпери/Тсупресори носило достовірний характер і становило 0,62±0,05. При дослідженні імунологічного статусу у пацієнток з преінвазивним раком шийки матки отримані аналогічні зміни в стані системного імунітету зі змінами в такому у хворих з передраковими станами шийки матки. Так, у хворих з раком in situ відносне число лімфоцитів становило 16,0±2,1, що свідчило про відносну лімфопенію, порівняно з нормативними показниками.

Вказані зміни локального імунітету можна пояснити міграцією Т-лімфоцитів, у тому числі Т-хелперів, у патологічне вогнище, оскільки при дисплазіях і ранніх формах раку шийки матки виявляють виражену лімфоцитарно-плазмоцитарну інфільтрацію строми, що розглядають як захисну реакцію.

15

Для оцінки ефективності різних методів лікування фонових захворювань шийки матки хворі, що мали псевдоерозії, були розділені на 3 підгрупи, ідентичні за віком, характером патологічного процесу шийки матки, клінічними проявами і частотою сексуально-трансмісивних інфекцій. Жінкам 1 підгрупи лікування не проводили, жінкам 2 підгрупи проводили загальноприйняте лікування, жінкам 3 підгрупи - комплексне.

У першу підгрупу ввійшли 25 хворих, яким по різних причинах лікування, спрямоване на знищення інфекційних агентів і деструкцію патологічного вогнища, тимчасово не проводили. Цитограма у всіх жінок при первинному звертанні відповідала 2 типу.

Пацієнтки даної підгрупи піддавалися систематичному спостереженню (1 раз у 3 місяці) з дослідженням мазків з поверхні шийки матки і з цервікального каналу на атипові клітини протягом першого року.

Протягом терміну спостереження у 20% хворих з незакінченою доброякісною зоною трансформації цитологічно була виявлена слабка і помірна дисплазія шийки матки. При цьому у всіх хворих була виявлена мікст-інфекція (3 і більш збудників) з наявністю вірусу простого герпеса 2 серотипа, трихомоніаза, бактеріального вагіноза і хламідіоза. У хворої з епідермізуючим ендоцервікозом діагноз помірної дисплазії підтверджений гістологічно, із

приводу чого виконана кріодеструкція шийки матки.

Хворим другої підгрупи (25 пацієнток) проводили видалення патологічного вогнища без попередньої санації статевих шляхів і відновлення нормального мікробіоценозу піхви. Хімічна деструкція виконана 8 (32%) пацієнткам, кріодеструкція – 9 (36%) хворим, діатермокоагуляція шийки матки - 4 (16%) хворим. 4-м (16%) пацієнткам з поліпами цервікального каналу виконана поліпектомія з роздільним лікувально-діагностичним вишкрібанням цервікального каналу і стінок порожнини матки .

Проведення деструкції патологічного вогнища шийки матки без обстеження і лікування генітальної інфекції і запального процесу, супроводжувалось рецидивом патології або виникненням слабкої, помірної і важкої дисплазії в 13 (52%) пацієнток, що спостерігалися. Отже, деструкція патологічного вогнища без ліквідації етіологічних факторів є лише симптоматичною терапією і дає нестійкий, “косметичний” ефект. У цих випадках епітелізація відбувається на фоні персистуючого запалення, що приводить до її неповноцінності і є передумовою для рецидиву та виникнення дисплазії.

Пацієнткам третьої підгрупи (36 чоловік) проводили комплексну двохетапну терапію, що враховувала структуру і характер виявлених сексуально-трансмісивних інфекцій. Деструкцію патологічного вогнища здійснювали лише після досягнення 1-2 ступеня чистоти піхвового мазка, нормалізації кількості паличок Додерляйна і рН піхви, а також при

16

негативному результаті обстеження на сексуально-трансмісивні інфекції.

Діатермокоагуляція шийки матки була виконана 7 (19,4%) хворим, кріодеструкція шийки матки 15 (41,7%) пацієнткам, 4 (11,1%) хворим з вираженою рубцевою деформацією шийки матки виконана діатермоелектроексцизія шийки матки, поліпектомія з роздільним лікувально-діагностичним вишкрібанням цервікального каналу і стінок порожнини матки - 5 (13,9%) пацієнткам. У 5 (13,9%) пацієнток, що не народжували, віком менше 24 років, після проведеної комплексної терапії відбулась самостійна ліквідація простої псевдоерозії.

Після ДЕК епітелізація шийки матки відбувалася на 6-8 тижні. Ускладнень після деструкції патологічного вогнища не спостерігали. Протягом наступних 2 років спостереження з дослідженням цитограми 1 раз у 3 місяці рецидивів захворювання не було, у всіх жінок цитограма відповідала І-ІІ типу. Дослідження цитоморфологічного складу лейкоцитів характеризувалося зменшенням відсотка “активних” нейтрофілів і збільшенням їх “неактивних” форм, підвищенням відносної кількості лімфоцитів і “активних” макрофагів. Це можна розцінити як зменшення активності запалення і наявністю репаративних процесів.

Таким чином, клінічні та лабораторні дані свідчать про ефективність комплексного підходу до лікування фонових захворювань шийки матки. Розвиток у кожної десятої жінки з фоновим процесом шийки матки диспластичних процесів протягом року спостереження (при відсутності терапії) диктує необхідність комплексного підходу до вибору терапевтичних методів щодо лікування фонової патології шийки матки.

З метою оцінки ефективності різних методів лікування передракових захворювань шийки матки хворі, що мали дисплазії, були розділені на 2 підгрупи.

В І підгрупу увійшли 26 пацієнток, що отримали загальноприйняте лікування.

12 (46,2%) пацієнткам даної підгрупи була виконана кріодеструкція шийки матки, 9 (34,6%) пацієнткам була виконана діатермокоагуляція шийки матки, 5 (19,2%) пацієнткам виконана діатермоелектроексцизія шийки матки.

Епітелізація кукси шийки матки після конусовидної ексцизії відбувалася протягом 8-12 тижнів, відторгнення струпа спостерігали на 6-11 добу.

Стеноз просвіту цервікального каналу після діатермоелектроексцизії шийки матки виявлений в 2 (7,7%) випадках. У 3 (11,5%) хворих при динамічному спостереженні і кольпоскопічному контролі діагностовано ендометріоз шийки матки, “синдром коагульованої шийки” у 2 (7,7%) пацієнток. При динамічному спостереженні 1 раз у 3 місяці з клінічним, кольпоскопічним і цитологічним контролем протягом перших 2 років після діатермоелектроексцизії рецидивів важкої дисплазії не було виявлено в жодному випадку. Слід відзначити, що в даній підгрупі жінок частота рецидивів легкої та помірної дисплазії шийки

17

матки становила 23,1%. Дослідження цитоморфологічного складу лейкоцитів у виділеннях з

цервікального каналу, поверхні шийки матки і верхньої третини піхви через 3 місяці після лікування характеризувалося збільшенням відносної кількості “активних” нейтрофілів у секреті з цервікального каналу Аналізуючи динаміку змін показників апоптозу через 3 місяці після