Інститут урології

АМН України

Барковський Борис Євгенович

УДК 618.3-06:616.61-002.3:616.151.5-085

ОПТИМІЗАЦІЯ МЕТОДІВ ВІДНОВЛЕННЯ УРОДИНАМІКИ В КОМПЛЕКСНІЙ ТЕРАПІЇ ГЕСТАЦІЙНОГО ПІЄЛОНЕФРИТУ І ПРОФІЛАКТИці ЙОГО ВІДДАЛЕНИХ УСКЛАДНЕНЬ

14.01.06 – урологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Запорізькому державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Бачурін Віктор Іванович,
Запорізький державний медичний університет,

завідувач кафедри урології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Черненко Василь Васильович,

Інститут урології АМН України,

головний науковий співробітник відділення сечокам?яної хвороби

доктор медичних наук, професор

Пєпєнін Володимир Розумнікович,

Луганський державний медичний університет,

професор, завідувач кафедри урології та онкології

Провідна установа:

Донецький державний медичний університет ім. М.Горького,

кафедра урології,

МОЗ України м. Донецьк

Захист дисертації відбудеться "17" травня 2005 р. о 13 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 в Інституті урології АМН України за адресою:

04053, м. Київ, вул. Ю. Коцюбинського, 9А

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту урології АМН України за адресою: 04053, м. Київ, вул. Ю.Коцюбинського, 9А

Автореферат розісланий "7" лютого 2005 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук М.І. Бойко

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. В структурі екстрагенітальної патології у вагітних гестаційний пієлонефрит (ГП) складає 5-15%, а за даними деяких авторів – 18-20% (Возіанов О.Ф., Люлько О.В., 2004; Шехтман М.М., 1997). Прогресуючий перебіг гестаційного пієлонефриту призводить до розвитку гнійно-септичних ускладнень, які загрожують здоров'ю матері та життєдіяльності плода. Летальність при гнійно-септичному перебігу гестаційного пієлонефриту сягає 3%; загибель плода спостерігається в 6-17% випадків, а частота передчасних пологів досягає 20% (Возіанов О.Ф. і співавт., 1997; Геєв Ю.В. і співавт., 1998). Численні дослідження констатують, що жінки, які хворіли на ГП, значно частіше страждають на ХП, нефрогенну артеріальну гіпертензію, ХНН, СКХ, нефротуберкульоз, (Шабад А.Л. і співавт., 1995); у 40% жінок, які перенесли ГП, запальний процес набуває хронічного рецидивуючого перебігу (Безнощенко Г.Б. і співавт., 1993; Медведь В.І. і співавт., 2001). Відсутність тенденції до зниження частоти віддалених ускладнень гестаційного пієлонефриту вказує на недостатню ефективність лікувально-профілактичних заходів (Шехтман М.М., 1998; Довлатян О.О., 1997).

Більшість досліджень по вивченню патогенетичних аспектів гестаційного пієлонефриту констатують, що механізми розвитку і прогресування захворювання настільки ж численні, як і причинні фактори. Однією з основних патогенетичних ланок виникнення гестаційного пієлонефриту вважається порушення уродинаміки верхніх сечовивідних шляхів у вагітних (Возіанов О.Ф., Люлько О.В., 2001; Шехтман М.М., 1997). Р.Вольф (1999) пов'язує порушення уродинаміки з гормональними змінами, а саме негативним впливом підвищеного рівня естрогенів і прогестерону у вагітних на тонус верхніх сечовивідних шляхів. Механічну теорію порушення уродинаміки підтверджує висока частота виникнення гестаційного пієлонефриту в II і III триместрах вагітності (Лопаткін М.О., 1998; Лопаткіна О.М., Васильєва Є.М., 1990).

Нейрогуморальна теорія базується на послабленні тонусу симпатичної нервової системи, порушенні іонного співвідношення кальцію і калію під час розвитку вагітності (Безнощенко Г.Б., 1992; Грищенко О.В., Щербаков В.Ю., 1998; Ящукевич М.Є., 1998). Зниження імунологічної резистентності організму на фоні гормонального дисбалансу призводить до активізації патогенної та умовно-патогенної мікрофлори в сечовивідній системі вагітної.

Питання щодо вибору способу відновлення уродинаміки у хворих на гестаційний пієлонефрит залишається недостатньо вивченим. Для відновлення уродинаміки застосовуються як консервативні, так і оперативні методи дренування верхніх сечовивідних шляхів. До консервативних методів відносять позиційний дренаж і інструментальні способи відновлення уродинаміки. В той же час позиційне дренування в 70-75% випадків не призводить до адекватного відновлення уродинаміки, що сприяє хронізації запального процесу в нирках, збільшенню частоти рецидивів гестаційного пієлонефриту (Лопаткіна О.М., Васильєва Є.М., 1998).

Інструментальні способи включають встановлення тимчасового сечовивідного катетера, катетера-стента, черезшкірну пункційну нефростомію. Істотним недоліком тимчасової катетеризації є відсутність надійної фіксації катетера, неможливість тривалого дренування, контамінація сечової системи шпитальною мікрофлорою, що сприяє підвищенню ризику виникнення гнійно-септичних та акушерських ускладнень гестаційного пієлонефриту. Найбільш оптимальним вважається застосування самоутримуючого катетера-стента, що дозволяє уникнути зазначених вище недоліків.

Проблемним питанням на сьогодні залишається визначення терміну і тривалості дренування верхніх сечовивідних шляхів у хворих на гестаційний пієлонефрит. Деякі дослідники пропонують видаляти катетер-стент на 1-2 тиждень після пологів (Рощин Ю.В. і співавт., 2001). В той же час відомо, що відновлення тонусу верхніх сечовивідних шляхів у здорових жінок відбувається на 6-8 тижні після пологів, що обумовлено комплексом гормональних і нейрогуморальних факторів (Шехтман М.М., 2000). Возіанов О.Ф. і Люлько О.В. (2001) обґрунтовано вважають за необхідне тривале дренування верхніх сечовивідних шляхів у хворих на гестаційний пієлонефрит (до 6-8 тижнів після пологів).

Актуальним і маловивченим залишається і питання про віддалені наслідки гестаційного пієлонефриту. Хронічний рецидивуючий пієлонефрит, нефрогенна артеріальна гіпертензія, хронічна ниркова недостатність, сечокам?яна хвороба є загрозливими ускладненнями гестаційного пієлонефриту, які призводять до зниження працездатності та інвалідизації жінок дітородного віку. Профілактика і лікування цих ускладнень має велике медико-соціальне значення.

Відсутність єдиного підходу до комплексної терапії гестаційного пієлонефриту обумовлена наявністю різноманітних етіопатогенетичних чинників розвитку та прогресування гестаційного пієлонефриту, неузгодженістю думок щодо головної ролі того чи іншого чинника. В цьому контексті, враховуючи домінуючу роль порушення уродинаміки верхніх сечовивідних шляхів у розвитку гестаційного пієлонефриту, існує необхідність вивчення стану гомеостазу у зазначеної категорії хворих при застосуванні різних методів відновлення уродинаміки, і в зв?язку з цим, характеру і частоти віддалених ускладнень з метою оптимізації лікувальної тактики в комплексній терапії гестаційного пієлонефриту.

Зв?язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри урології Запорізького державного медичного університету “Вивчити в клініці та експерименті особливості перебігу обструктивного та хронічного пієлонефритів протягом медикаментозної та лімфостимулюючої терапії” (номер державної реєстрації теми 0198U002591, шифр теми 14.01.06.98). Автором вивчено особливості змін показників гомеостазу у вагітних, хворих на гестаційний пієлонефрит в залежності від засобу відновлення уродинаміки.

Мета і завдання дослідження. Покращити якість комплексного лікування хворих на гестаційний пієлонефрит та зменшити частоту його віддалених ускладнень на підставі науково обґрунтованого вибору методу відновлення уродинаміки.

1. Вивчити особливості клінічного перебігу гестаційного пієлонефриту, показників системи гомеостазу, функціонального стану нирок, оцінити зміни гуморального і клітинного імунітету, рівня прозапальних і протизапальних цитокінів у хворих на гестаційний пієлонефрит.

2. Розробити методику комплексної бальної оцінки суб?єктивного і об?єктивного стану хворих на гестаційний пієлонефрит.

3. Оцінити якість лікування гестаційного пієлонефриту при застосуванні позиційного дренування та сечовивідного катетера на протязі вагітності, у післяпологовому та віддаленому періодах.

4. Дати оцінку якості лікування гестаційного пієлонефриту при застосуванні катетера-стента на протязі вагітності, у післяпологовому та віддаленому періодах.

5. Розробити шкалу оцінки ефективності комплексної терапії гестаційного пієлонефриту, яка була би об?єктивним критерієм моніторингу лікування хворих на гестаційний пієлонефрит.

6. Визначити найбільш ефективний спосіб відновлення уродинаміки у хворих на гестаційний пієлонефрит і впровадити його в практичну роботу урологічних відділень; підвищити ефективність диспансерного спостереження жінок, які перенесли гестаційний пієлонефрит.

Об'єкт дослідження: жінки, хворі на гестаційний пієлонефрит.

Предмет дослідження: стан уродинаміки верхніх сечовивідних шляхів при гестаційному пієлонефриті та методи її відновлення; секреторно-екскреторна і ендокринна функція нирок, ниркова гемодинаміка; мікрофлора сечовивідних шляхів; нейрогуморальний і імунний статус організму; віддалені результати лікування гестаційного пієлонефриту.

Методи дослідження: клінічний; біохімічний (визначення концентрації іонів і продуктів азотистого обміну в крові та сечі, коагулограма, проба Реберга-Тарєєва); мікроскопічний і бактеріологічний методи дослідження сечі, імуноферментний (визначення в сироватці крові концентрації інтерлейкіну-1?, інтерлейкіну-10, фактора некрозу пухлин-?, антидіуретичного гормону, ангіотензину II); імуноцитохімічний (фенотипування лімфоцитів крові за маркерами CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+); ультразвукове дослідження нирок з доплерометричним аналізом ниркової гемодинаміки; інструментальні методи (катетеризація верхніх сечовивідних шляхів сечовивідним катетером і катетером-стентом); статистичний.

Наукова новизна одержаних результатів.

1. Розроблена методика комплексної оцінки ефективності лікування гестаційного пієлонефриту, яка базується на кількісній оцінці показників суб?єктивного і об?єктивного стану хворих за допомогою вперше запропонованої бальної шкали.

2. Вперше вивчено особливості хронізації запального процесу в нирках у вагітних, хворих на гестаційний пієлонефрит, що супроводжується порушенням обмінних процесів, імунного статусу організму і визначено діагностичну цінність кожного з вивчених показників гомеостазу.

3. Поширено сучасні знання про причинно-наслідковий зв'язок між тривалістю і ступенем проявів запального процесу в нирках у вагітних, що надало можливість сформулювати і науково обґрунтувати комплексний метод лікування жінок, хворих на гестаційний пієлонефрит.

4. Використовуючи комплекс клінічних, біохімічних, гормональних і імунологічних показників, вперше патогенетично обґрунтовано показання до застосування катетера-стента в комплексній терапії гестаційного пієлонефриту.

5. Вперше доведено, що застосування катетера-стента в комплексній терапії гестаційного пієлонефриту знижує частоту розвитку його віддалених ускладнень.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено критерії інтегральної оцінки ступеня тяжкості суб'єктивного і об'єктивного стану вагітних, хворих на гестаційний пієлонефрит.

Запропоновано бальну шкалу оцінки ефективності лікування гестаційного пієлонефриту на основі комплексу клінічних, біохімічних, гормональних та імунологічних критеріїв.

Впроваджено в клінічну практику тактику лікування вагітних з гестаційним пієлонефритом, при якій методом вибору є застосування катетера-стента як найбільш ефективного засобу відновлення уродинаміки верхніх сечовивідних шляхів протягом вагітності і післяпологового періоду.

Одержані результати дозволили покращити диспансерне спостереження за жінками, які хворіли на гестаційний пієлонефрит. Про це свідчить підвищення показника ранньої діагностики віддалених ускладнень пієлонефриту у цієї категорії жінок: нефрогенної артеріальної гіпертензії на 27,9%, хронічної ниркової недостатності на 9,3%, і зниження на 58,1% частоти виникнення рецидивів пієлонефриту на протязі 3 років після перенесеного захворювання.

Видано 2 інформаційних листа про нововведення в системі охорони здоров'я України: “Спосіб відновлення уродинаміки при серозному гестаційному пієлонефриті”, “Рекомендації щодо диспансерного спостереження жінок, які хворіли на гестаційний пієлонефрит”. Результати дослідження впроваджено в клінічну практику урологічних відділень міської клінічної лікарні екстреної і швидкої медичної допомоги м. Запоріжжя, МСЧ ВАТ “Мотор-Січ” м. Запоріжжя, міської лікарні №2 м. Кривий Ріг Дніпропетровської області, центральної районної лікарні м.Артемівська Донецької області і м. Токмака Запорізької області.

Матеріали дисертації впроваджено в навчальний процес на V та VI курсах медичного факультету Запорізького державного медичного університету, в структуру циклу післядипломної освіти і підвищення кваліфікації лікарів на кафедрі урології Запорізької медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Ідея дисертації запропонована науковим керівником, завідувачем кафедрою урології, доктором медичних наук, професором Бачуріним В.І. Спільно з науковим керівником сформульовано мету і задачі дисертації. Автором власноручно проаналізовано літературу по науковій проблемі, підготовлено рукопис дисертації. Автор самостійно виконав клінічне обстеження і катетеризацію нирки у хворих на гестаційний пієлонефрит, провів статистичну обробку одержаних результатів. Спільно з науковим керівником сформульовано висновки і практичні рекомендації дисертації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались на спільних засіданнях Запорізької і Дніпропетровської філій Асоціації урологів України (2000-2004), на спільному засіданні Запорізької філії Асоціації урологів України і Асоціації акушерів-гінекологів України (Запоріжжя, 1999); на конференціях молодих вчених (Донецьк, 2001; Тернопіль, 2004; Ужгород, 2004), на клінічних конференціях, семінарах та заняттях з лікарями урологічних відділень обласних і міських лікарень та відділень патології вагітних пологових будинків.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 наукових праць (5 самостійних). З них 7 – в журналах, включених ВАК України в перелік спеціалізованих наукових видань України в галузі медичних наук, 1 – в збірниках наукових праць, 3 – в тезах конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 204 сторінках тексту, ілюстрована 14 малюнками і 83 таблицями, які займають 33 сторінки. Складається із вступу, огляду літератури, опису методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, висновків, списку використаних джерел, який включає 200 найменувань літературних джерел вітчизняних та зарубіжних авторів, що розміщується на 20 сторінках.

зміст роботи

Матеріали та методи досліджень. Для досягнення поставленої мети і виконання задач роботи було обстежено 158 хворих на серозний гестаційний пієлонефрит (далі по тексту “гестаційний пієлонефрит”) і 43 соматично здорових жінок з фізіологічним перебігом вагітності і післяпологового періоду, які склали контрольну групу. Хворі на гестаційний пієлонефрит поділялися за віком: 18-24 роки – 75 (47,5%) пацієнток, 25-29 років – 69 (43,7%), 30-34 роки – 11 (6,9%), старші 35 років – 3 (1,9%) вагітних. Контрольна група за віковим складом не відрізнялась від основної. Базою дослідження була міська лікарня екстреної та швидкої медичної допомоги №5 міста Запоріжжя.

У 95 (60,1%) жінок вагітність була першою. В 3 (4,7%) випадках у жінок з повторною вагітністю попередня вагітність закінчилася передчасними пологами, в 8 (12,7%) випадках –операцією кесарського розтину. В залежності від застосованого методу відновлення уродинаміки хворі були розділені на 4 групи.

I група - 56 жінок із позиційним дренуванням. Під час виникнення ГП у вагітних спостерігалась субфебрильна температура (37,4-37,9°С) на фоні ознобу та больового синдрому слабкої інтенсивності, який локалізувався у поперековій ділянці і носив тупий характер.

II група - 44 жінки, у яких маніфестація ГП супроводжувалася гектичною температурою (38,0С і вище) з ознобами на фоні інтенсивного больового синдрому в поперековій ділянці та симптомами загальної інтоксикації. Виразна симптоматика ГП і важкий перебіг вагітності обумовили необхідність катетеризації нирки сечовивідним катетером.

III група - 31 жінка, яким для відновлення уродинаміки застосовували самоутримуючий катетер-стент. Клінічна симптоматика ГП при маніфестації захворювання була відповідна показникам жінок II групи.

IV група - 27 жінок, у яких при наявності клініко-лабораторних показників, відповідних показникам I групи, для відновлення уродинаміки використовували катетер-стент.

Методикою позиційного дренування передбачалось неодноразово на протязі доби приймати колінно-локтьове положення, а також положення лежачи на боці, протилежному стороні ураження. Для катетеризації нирки використовували сечовивідні катетери виробництва “Медполімер” (Росія, Санкт-Петербург) і самоутримуючі катетери-стенти виробництва “BALTON” (Польща, Варшава).

Комплексна терапія ГП, окрім відновлення уродинаміки, в обов'язковому порядку включала адекватну антибіотикотерапію, застосування дезинтоксикуючих, загальнозміцнюючих засобів, а також препаратів, покращуючих нирковий та плацентарний кровообіг. Медикаментозна терапія проводилася за однаковою схемою в усіх клінічних групах, які відрізнялися лише за способом відновлення уродинаміки.

Клінічне спостереження вагітних, хворих на ГП, здійснювалось в п'ять етапів: при госпіталізації вагітної з клінікою гестаційного пієлонефриту до урологічного стаціонару або під час консультації у пологовому будинку (I етап); на 5 добу лікування (II етап); на 36-37 тиждень вагітності (III етап); по завершенню післяпологового періоду (IV етап); на протязі 3 років після перенесеного захворювання (V етап).

Всім вагітним, хворим на гестаційний пієлонефрит, було проведено обстеження за допомогою загальновизнаних методик: анамнезу захворювання, об?єктивного огляду (результати яких покладено в основу бальної системи оцінки клінічного стану хворих), загальноклінічних досліджень крові та сечі, виміру концентрації кінцевих продуктів азотистого обміну в крові та сечі, електролітів у плазмі крові і сечі методом спектрофотометрії, визначення часу рекальцифікації, вмісту протромбіну і фібриногену, фібринолітичної активності сироватки крові, проведення проби Реберга-Тарєєва. На кожному етапі дослідження здійснювали бактеріологічне дослідження сечі з визначенням збудника, його титру і чутливості мікрофлори до антибактеріальних препаратів; проводили ультразвукове та доплерометричне дослідження нирок і ниркового кровообігу за допомогою апарату “LOGIQ CL-400”. Для оцінки стану імунної системи у хворих перед початком лікування і на 36-37 тижні вагітності (I і III етап спостереження) визначали абсолютну і відносну кількість лімфоцитів, що несуть CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+-маркери (методом імунофлюоресценції), вміст імуноглобулінів класів А, М, G (методом радіальної імунодифузії по Манчіні). В сироватці крові у 96 жінок на I і III етапі спостереження заміряли концентрацію інтерлейкіну-1?, інтерлейкіну-10 і фактора некрозу пухлин-? з використанням наборів виробництва “Cytimmune” (США). У віддаленому періоді (V етап спостереження) здійснювали визначення рівня антидіуретичного гормону і ангіотензину-II в сироватці крові з використанням наборів для імуноферментного аналізу виробництва фірми “Peninsula Laboratories Inc.” (США). В цей період також виконували екскреторну урографію і ізотопну ренографію з метою діагностики органічної патології та дослідження анатомо-фізіологічного і функціонального стану нирок після перенесеного ГП. Математична і статистична обробка результатів досліджень проводилася з використанням програмних пакетів Excel XP (Microsoft Corp., США) і STATISTICA 6.0 (StatSoft Inc., США).

Результати власних досліджень та їх обговорення. Маніфестація гестаційного пієлонефриту відбувалася вірогідно частіше у II та III триместрах вагітності: відповідно 88 (55,7%) та 59 (37,3%) випадків і лише в 11 (7,0%) випадків – в I триместрі. У 4 (2,5%) вагітних під час лікування розвинувся гнійний ГП (3 випадки – апостематозний пієлонефрит, у 1 хворої – бактеріотоксичний шок на фоні апостематозного пієлонефриту). Клінічна картина гестаційного пієлонефриту для всіх груп жінок у різні терміни вагітності мала свої типові особливості. Так, характерний для першого триместру вагітності інтенсивний больовий синдром, локалізований у поперековій ділянці з іррадіацією в нижні відділи живота і зовнішні статеві органи, в другому і третьому триместрах переставав бути інтенсивним у зв?язку із розвинутою значною дилатацією верхніх сечовивідних шляхів.

Серед лабораторних показників при маніфестації гестаційного пієлонефриту у вагітних відзначався нейтрофільний лейкоцитоз 21,36±0,79109/л (в контролі 7,13±0,32109/л, р<0,001), паличкоядерний зсув до 20% і більше, збільшення концентрації креатиніну в крові до 109,2±4,1 мкмоль/л (в контролі 86,0±1,9 мкмоль/л, p<0,001), вмісту фібриногену в крові до 6,48±0,03 г/л (в контролі 2,63±0,05 г/л), виникнення у 69 (45,1%) жінок гіпокальціємії. В загальному аналізі сечі було діагностовано лейкоцитурію у 123 (77,8%) жінок, бактеріурію – у 120 (75,9%) вагітних. Патогенну мікрофлору при бактеріологічному дослідженні сечі було виявлено у 128 (81%) пацієнток, хворих на гестаційний пієлонефрит; з них у 32 (20%) хворих спостерігалася асоціація двох і більше збудників. У 106 (67%) жінок було виявлено грамнегативну мікрофлору, серед якої домінувала E.coli – 82 (51,9%) випадка. Klebsiella була виявлена в 9 (5,7%) випадках захворювання, Enterobacter – в 12 (7,6%), Pseudomonas aeruginosa – у 9 (5,7%) вагітних. У 33 (20,9%) пацієнток у сечі було виявлено грампозитивні мікроорганізми, в першу чергу, ентерококи. Частота знаходження стафілококів і стрептококів у сечі хворих була рівною і складала 9 (5,7%) випадків.

У всіх вагітних, хворих на гестаційний пієлонефрит, при УЗД було виявлено ознаки дилатації миски нирки понад 15 мм та збільшення товщини ниркової паренхіми (2,08±0,03 см). При доплерометричному дослідженні кровообігу в нирковій артерії на стороні ураження у хворих на ГП визначено вірогідне збільшення об?ємної швидкості кровообігу до 898,8±13,2 мл/хв (в контролі 771,7±15,0 мл/хв, p<0,001). В імунологічному статусі під час маніфестації гестаційного пієлонефриту визначалось зниження абсолютної кількості CD3+ лімфоцитів до 0,79±0,04109/л (в контролі 0,97±0,04109/л, p<0,05) за рахунок зменшення популяції Т-хелперів (CD4+), що свідчить про ослаблення клітинного імунітету у хворих на гестаційний пієлонефрит. З іншого боку, в крові вагітних при маніфестації захворювання спостерігалося вірогідне збільшення концентрації IgG, а також зростання концентрації прозапальних цитокінів: ІЛ-1? до 15,52±2,12 пг/мл (в контролі 5,50±0,35 пг/мл, p<0,001) і ФНП-? до 19,56±2,12 пг/мл (в контролі 13,33±1,43 пг/мл, p<0,001); концентрація протизапального цитокіну ІЛ_, напроти, знижувалася до 3,99±1,09 пг/мл (в контролі 7,58±0,53 пг/мл, p<0,001).

З метою об?єктивізації клінічних проявів ГП та характеристики динаміки їх змін нами була розроблена методика комплексної бальної оцінки. Серед суб'єктивних симптомів в оцінці ступеня тяжкості захворювання першорядне значення надавалось проявам больового, гіпертермічного, дизуричного синдромів, симптомів загальної інтоксикації. Під час аналізу об'єктивного стану в балах оцінювалася температура тіла, положення хворої в ліжку, доступність до контакту, колір шкіряних покровів і слизових оболонок, локальні симптоми пієлонефриту. Оцінка ступеня тяжкості стану здійснювалася за сумою балів суб?єктивного і об?єктивного стану за приведеною шкалою: 41-51 бал – вкрай тяжкий стан; 31-40 балів – тяжкий стан; 16-30 балів – стан середньої тяжкості; 0-15 балів – задовільний стан.

За допомогою розробленої методики за сумою балів по сукупності показників суб?єктивного і об?єктивного стану можна визначити тяжкість стану та контролювати ефективність лікування хворих на ГП. В таблиці 1 наведені результати бальної оцінки суб?єктивного і об?єктивного стану пацієнток в різні періоди (етапи) спостереження.

Таблиця 1

Динаміка змін клінічного стану вагітних під час лікування гестаційного пієлонефриту |

I група | II група | III група | IV група

Бальна оцінка суб?єктивної симптоматики

I період | 12,67±0,47 | 24,84±0,89 | 23,55±0,95 | 12,33±0,65

II період | 10,65±0,42 | 19,05±0,66 | 6,65±0,25* | 3,15±0,19*

III період | 7,60±0,31 | 14,72±0,47 | 5,03±0,16* | 3,59±0,16*

Бальна оцінка об?єктивного стану

I період | 3,75±0,15 | 5,65±0,15 | 5,32±0,21 | 3,67±0,18

II період | 3,54±0,14 | 5,35±0,16 | 1,97±0,13* | 1,26±0,14*

III період | 1,42±0,08 | 2,30±0,15 | 0,58±0,09* | 0,59±0,10*

Примітка. * – вірогідні (p<0,05) відмінності в показниках між I і IV та II і III групами.

В результаті вивчення суб?єктивних ознак гестаційного пієлонефриту під час лікування виявилося, що на п?яту добу від початку лікування в групі вагітних з позиційним дренуванням відбувалося зниження температури тіла у 46 (88,5%) пацієнток до 36,9±0,1°С. Тим не менш, до кінця вагітності (III період спостереження) частота проявів основних симптомів ГП в I групі залишалася досить високою (больовий симптом – 51,9% випадків, дизуричний симптом – 26,9% випадків), що було пов'язано з повторними атаками захворювання.

Середній термін нормалізації температури тіла у жінок з сечовивідним катетером і катетером-стентом був значно меншим (3-4 доби), ніж у I групі (5-6 діб). До цього терміну в ІІІ і IV групах вагітних з катетером-стентом відбувалося значне зменшення інтенсивності суб?єктивних і об?єктивних симптомів захворювання, бальна оцінка яких в другому і третьому періодах спостереження була вірогідно менша, ніж у першій і другій клінічних групах.

На 5 добу після встановлення катетера-стента у жінок IV групи лише в 22,2% випадків була виявлена лейкоцитурія, у жінок III групи – в 12,9%, в той час як в I групі вона зустрічалася в два рази частіше (59,6%, p<0,05). Водночас, в ІІ групі жінок частота виявлення лейкоцитурії також вірогідно знижувалась з 36 (81,8%) до 5 (11,6%) випадків, однак наприкінці вагітності цей показник знову зростав і був на 15,4% вище, ніж у жінок з катетером-стентом.

Застосування катетера-стента на відміну від використання сечовивідного катетера і позиційного дренування на IV етапі клінічного спостереження дозволило досягти максимальної нормалізації кількості CD3+ та CD4+ лімфоцитів в крові і концентрації про- та протизапальних цитокінів. Так, в IV клінічній групі спостерігалася нормалізація імунорегуляторного індексу (CD4+/CD8+), що збільшився з 1,33±0,07 до 1,57±0,07 та концентрації ІЛ?1в з 11,52±2,54 пг/мл до 6,20±0,61 пг/мл (p <0,001). Напроти, в II групі ці показники залишалися без змін.

За результатами УЗД нирок (табл. 2) у жінок III групи на 5 добу після встановлення катетера-стента констатовано вірогідне зменшення розмірів миски (з 2,52±0,04 см до 1,53±0,03 см, p<0,001), що свідчило про повноцінне відновлення уродинаміки. Це супроводжувалося нормалізацією лейкоцитарної формули крові і вірогідним зменшенням кількості паличкоядерних форм нейтрофілів з 19,1±0,8% до 9,2±0,1% (p<0,001). В подальшому, до кінця вагітності, ці показники вірогідно не змінювалися.

Таблиця 2

Порівняльна оцінка лабораторно-інструментальних показників ефективності лікування ГП |

I група | II група | III група | IV група

Кількість лейкоцитів в крові, 109/л

I період | 14,70±0,44 | 21,36±0,79 | 21,46±0,97 | 14,29±0,64

II період | 12,28±0,46 | 10,00±0,52 | 9,81±0,56 | 10,20±0,47

III період | 9,12±0,22 | 8,82±0,51 | 7,34±0,46* | 9,84±0,22

Кількість паличкоядерних форм нейтрофилів, %

I період | 14,0±0,5 | 18,8±0,7 | 19,1±0,8 | 13,6±0,6

II період | 10,2±0,1 | 14,9±0,1 | 9,2±0,1* | 8,1±0,1*

III період | 9,1±0,1 | 12,1±0,1 | 7,2±0,1 | 6,1±0,1

Розмір миски, см

I період | 2,49±0,05 | 2,56±0,04 | 2,52±0,04 | 2,42±0,03

II період | 2,34±0,04 | 1,98±0,03 | 1,53±0,03* | 1,43±0,03*

III період | 2,29±0,04 | 2,22±0,04 | 1,48±0,04* | 1,38±0,04*

Лінійна швидкість кровообігу в нирковій артерії за даними доплерометрії, см/сек.

I період | 94,7±1,5 | 99,1±1,5 | 79,3±1,9 | 90,0±2,5

II період | 92,0±1,6 | 93,4±1,6 | 84,8±2,1* | 92,6±2,0*

III період | 89,6±1,9 | 91,0±2,0 | 84,3±2,5* | 87,3±2,1*

Примітка. * – вірогідні (p<0,05) відмінності в показниках між I і IV групами та між II і III групами.

У вагітних II групи на 5 добу після початку лікування в крові спостерігалася вірогідно більша кількість паличкоядерних форм нейтрофілів – 14,9±0,1% у порівнянні з 9,2±0,1% в III групі (р<0,01) та більша лінійна швидкість кровообігу в нирковій артерії (93,4±1,6 см/сек у порівнянні з 84,8±2,1 см/сек в III групі, р<0,05). Нормалізація розмірів миски у пацієнток цієї групи (з 2,56±0,04см до 1,98±0,03 см, p<0,001) була тимчасовою і після вилучення сечовивідного катетера до кінця вагітності цей показник знов вірогідно збільшувався до 2,22±0,04 см.

Динаміка змін розмірів ниркової миски у пацієнток IV групи повністю відповідала динаміці змін у жінок в III групі. При застосуванні катетера-стента (IV група) спостерігалося вірогідне зниження частоти виявлення патогенної мікрофлори у сечі з 74,1% до 22,2%, в той час як при використанні інших способів відновлення уродинаміки було виявлено вірогідне збільшення частоти висівання грампозитивних мікроорганізмів з 21,2% до 34,6% (I група) і з 14,0% до 32,6% (II група). Застосування катетера-стента не супроводжувалося, в подальшому, формуванням резистентності мікрофлори сечі вагітних до антибактеріальних препаратів, як це спостерігалося при використанні позиційного дренування у 9 (16%) жінок і тимчасової катетеризації сечовивідним катетером у 14 (32%) вагітних.

У віддаленому періоді після перенесеного гестаційного пієлонефриту (V етап клінічного спостереження) в I групі у 21 (40,4%) жінки виявлено ознаки хронічного пієлонефриту, у 8 (15,4%) – нефрогенної артеріальної гіпертензії і у 3 (5,8%) – хронічної ниркової недостатності. Частота зазначених ускладнень в II групі жінок вірогідно не відрізнялась, в той час як у жінок з катетером-стентом (IV група) хронічний пієлонефрит розвинувся лише у 4 (14,8%) випадках, а нефрогенна артеріальна гіпертензія і хронічна ниркова недостатность були відсутні.

Вивчення ендокринного статусу у жінок протягом 3 років після перенесеного гестаційного пієлонефриту (V період спостереження) дозволило встановити, що при застосуванні позиційного дренування і сечовивідного катетера в лікуванні ГП спостерігалося збільшення концентрації антидіуретичного гормону в крові на 65-67%, ангіотензину-II на 53-60% в порівнянні з контролем. Вірогідних змін концентрації цих гормонів серед жінок, яким під час вагітності встановлювали катетер-стент, нами виявлено не було. У жінок І і ІІ груп, на відміну від груп з катетером-стентом, у віддаленому періоді спостерігалось вірогідне зменшення швидкості клубочкової фільтрації і об?ємної швидкості кровообігу в нирковій артерії.

Запропонована методика оцінки ефективності лікування гестаційного пієлонефриту, яка базується на спеціально розроблених критеріях (табл. ).

Таблиця 3

Критерії оцінки ефективності лікування гестаційного пієлонефриту

1. | Середньодобова температура тіла до кінця 3 доби від початку дренування повинна бути 36,9°С і менш; максимальні значення температури в цей період не повинні перевищувати 36,9°С вранці і 37,2°С ввечері. Гіпертермічний синдром повинен повністю зникнути до 5 доби від початку лікування.

2. | Сумарна бальна оцінка тяжкості суб'єктивних симптомів захворювання на 5 добу не повинна перевищувати 5 балів. В цей період можуть зберігатися дизуричні прояви, однак повинні бути відсутні прояви больового синдрому і гіпертермії.

3. | Бальна оцінка об'єктивного стану на 5 добу не повинна перевищувати 2 балів.

4. | Кількість лейкоцитів в крові до кінця 5 доби повинна складати не більше 10,5х109/л, кількість паличкоядерних форм не більше 8%.

5. | Після початку лікування зниження ШОЕ не менше ніж на 1,5 мм/годину на кожну добу.

6. | Альбумін-глобулінове співвідношення до кінця тижня від початку лікування повинно бути не меншим за одиницю.

7. | Відсоткова кількість активних лейкоцитів у загальному аналізі сечі повинна знизитися до кінця 5 доби не менше ніж на 5-10% від вихідних значень.

8. | На протязі тижня концентрація кальцію в периферичній крові повинна бути в межах фізіологічної норми для вагітних.

9. | На протязі 5 діб від початку терапії повинна відбуватися нормалізація показників системи гемостазу до фізіологічної норми вагітності; при цьому найбільш значне зниження концентрації фібриногену в крові до 4,48 г/л і нижче.

10. | За результатами УЗД нирок на 5 добу повинно відбуватися зменшення розмірів миски до значень менш за 2 см. Означені зміни є об'єктивним підтвердженням ефективності відновлення уродинаміки і стихання інфекційно-запального процесу в нирках.

11. | Об?ємна швидкість кровообігу в нирковій артерії не повинна перевищувати 820 мл/хв; пульсовий індекс повинен бути менше 1,26; систолодіастолічне співвідношення – менше 2,59.

Суть методики полягає в підрахуванні кількості критеріїв, які на момент обстеження відповідають клінічному стану хворої. Якщо кількість цих критеріїв (балів) дорівнює 8 та більше – терапію слід вважати ефективною; 5-7 балів – терапія недостатньо ефективна і потребує корекції; менше 5 балів – терапію слід вважати неефективною. При низькому значенні отриманої оцінки існує висока імовірність переходу гестаційного пієлонефриту в гнійну форму. Слід зазначити, що величина цих показників в динаміці може бути об?єктивним критерієм моніторингу ефективності лікування хворих на ГП.

У вагітних, яким для відновлення уродинаміки застосовували позиційне дренування, лише в 21 (37,5%) випадку терапія була ефективною, а у 22 (39,3%) хворих вона потребувала корекції. За результатами УЗД у всіх вагітних зберігалися ознаки дилатації верхніх сечовивідних шляхів.

При застосуванні сечовивідного катетера терапія була ефективна у 38 (86,4%) вагітних, проте у 20 (45,6%) пацієнток після вилучення або самостійного відходження катетера спостерігалися повторні атаки пієлонефриту на протязі вагітності і післяпологового періоду.

При застосуванні самоутримуючого катетера-стента комплексна терапія виявлялася ефективною у 52 (89,7%) жінок. У 6 (10,3%) випадках протягом вагітності було виявлено порушення функції катетера-стента внаслідок обтурації слизом або сольовими відкладеннями, що зумовило заміну його на новий.

Запропонована оптимізована схема лікування гестаційного пієлонефриту дозволяє прискорити клінічне видужання, досягти зниження частоти розвитку нефрогенної артеріальної гіпертензії на 27,9%, ХНН на 9,3% і, внаслідок цього, знизити інвалідизацію жінок працездатного віку.

В и с н о в к и

В дисертації приведено теоретичне узагальнення і нове рішення наукового завдання по підвищенню ефективності комплексного лікування жінок, хворих на гестаційний пієлонефрит, і зниженню частоти віддалених ускладнень захворювання шляхом науково обґрунтованого вибору способу відновлення уродинаміки на основі оцінки його клінічної ефективності та впливу на регуляцію гомеостазу.

1. У вагітних під час маніфестації гестаційного пієлонефриту розвиваються порушення коагуляційного, мінерального і імунного гомеостазу: активація згортальної системи крові зі збільшенням вмісту фібриногену до 6,48±0,03 г/л; гіпокальціємія (1,87±0,02 ммоль/л); зниження на 15% абсолютного числа CD3+ лімфоцитів за рахунок зменшення популяції Т-хелперів (CD4+), збільшення концентрації прозапальних цитокінів інтерлейкіну-1? до 15,52±2,12 пг/мл, фактора некрозу пухлин-? до 19,56±2,12 пг/мл при зниженні концентрації протизапального інтерлейкіну-10 до 3,99±1,09 пг/мл.

2. Запропоновано методику комплексної оцінки суб?єктивних і об?єктивних ознак ГП у вагітних та методику оцінки ефективності лікування, що дозволяє по динаміці інтегральних показників здійснювати моніторинг за станом здоров?я пацієнток.

3. Застосування позиційного дренування у хворих на гестаційний пієлонефрит супроводжується мінімальною позитивною динамікою суб'єктивного і об'єктивного статусу, відсутністю вірогідних змін в розмірах чашечково-мискової системи нирок і показниках мінерального, коагуляційного і імунного гомеостазу. В подальшому – високим ризиком повторних атак пієлонефриту під час вагітності і у післяпологовому періоді (39,3%), формуванням резистентності мікрофлори сечі до антибактеріальних препаратів, а на протязі 3-х років після пологів – розвитком у 40,4% жінок хронічного пієлонефриту, у 15,4% – нефрогенної артеріальної гіпертензії, у 5,8% – хронічної ниркової недостатності.

4. Застосування сечовивідного катетера для відновлення уродинаміки у хворих на гестаційний пієлонефрит дозволяє знизити частоту і інтенсивність основних клініко-лабораторних симптомів захворювання порівняно з позиційним дренуванням: зменшення розмірів миски до 15 мм і менше, зниження рівня фібриногену до 5,09±0,02 г/л, концентрації інтерлейкіну-1? до 7,51±1,01 пг/мл, збільшення концентрації інтерлейкіну-10 до 6,82±0,53 пг/мл. Використання сечовивідного катетера супроводжується контамінацією сечовивідних шляхів високорезистентними шпитальними штамами мікроорганізмів. Після вилучення сечовивідного катетера у 45,6% вагітних спостерігаються рецидиви пієлонефриту на протязі вагітності і післяпологового періоду, а протягом 3-х років після пологів – розвитком у 58,1% жінок хронічного пієлонефриту, у 27,9% - нефрогенної артеріальної гіпертензії, у 9,3% - хронічної ниркової недостатності.

5. Застосування катетера-стента має максимальну клініко-лабораторну ефективність і дозволяє досягти нормалізації розмірів миски менше за 15 мм, зниження рівня фібриногену до 3,04±0,02 г/л, а також позитивно впливає на стан клітинного імунітету у вигляді збільшення величини імунорегуляторного індексу (CD4+/CD8+ до 1,57±0,07), концентрації CD3+ лімфоцитів (до 0,97±0,05109/л), CD4+ лімфоцитів (до 0,56±0,02109/л), CD8+ лімфоцитів (до 0,36±0,03109/л) і нормалізації балансу про- та протизапальних цитокінів (концентрації інтерлейкіну-1? до 6,20±0,61пг/мл, інтерлейкіну-10 до 7,33±0,72 пг/мл). Зазначені зміни зберігаються до закінчення післяпологового періоду. Знаходження катетера-стента в верхніх сечовивідних шляхах не супроводжується контамінацією сечової системи вагітних шпитальною мікрофлорою.

6. Використання катетера-стента в складі комплексної терапії гестаційного пієлонефриту має найбільшу ефективність (89,7%), що сприяє мінімальній частоті розвитку хронічного пієлонефриту (14,8%) і відсутності випадків нефрогенної артеріальної гіпертензії та хронічної ниркової недостатності.

Практичні рекомендації

1. Вагітні, хворі на гестаційний пієлонефрит, відносяться до групи ризику розвитку гнійно-септичних і акушерських ускладнень, повторних атак пієлонефриту, виникненню хронічного пієлонефриту, нефрогенної артеріальної гіпертензії, сечокам?яної хвороби і хронічної ниркової недостатності у віддаленому періоді, що, в сукупності, призводить до ранньої інвалідизації жінок працездатного віку.

2. При лікуванні гестаційного пієлонефриту методом вибору відновлення уродинаміки є катетеризація верхніх сечовивідних шляхів із застосуванням катетера-стента від початку лікування до кінця післяпологового періоду (6-8 тижнів після пологів).

3. Комплексна терапія гестаційного пієлонефриту у жінок з встановленим катетером-стентом повинна здійснюватися з використанням антибактеріальних засобів, які не мають эмбріо- і фетотоксичної дії, а також препаратів, які покращують нирковий і плацентарний кровообіг; дезинтоксикуючих і загальнозміцнюючих засобів.

4. Хворі на гестаційний пієлонефрит із встановленим катетером-стентом два рази на тиждень повинні проходити клініко-лабораторне обстеження лікарем-урологом на базі поліклінік, жіночих консультацій, лікарень, диспансерів і медично-санітарних частин з проведенням ультразвукового дослідження, загального аналізу крові і сечі, аналізу сечі за Нечипоренком, бактеріологічного дослідження сечі для клініко-лабораторного контролю перебігу пієлонефриту і контролю функції стента. При порушенні функції катетера-стента його слід вилучити в умовах стаціонару і замінити на новий.

5. Починаючи з третього місяця після пологів на протязі півроку жінки, які хворіли на гестаційний пієлонефрит, повинні раз на два тижні обстежуватися у уролога з обов'язковим одноразовим проведенням в цей період екскреторної урографії. Обстеження повинно здійснюватися урологом в умовах поліклініки з використанням повного комплексу клініко-лабораторних досліджень функціонального стану нирок. Загальний термін диспансерного спостереження цього контингенту жінок повинен складати п'ять років.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Бачурин В.И., Барковский Б.Е. Современные подходы к антибактериальной терапии острого пиелонефрита беременных // Новини науки Придніпровя. - 1999. - №1. - С. 88-90.

2. Бачурін В.І., Барковський Б.Є. Особливості діагностики і лікувальної тактики гострого пієлонефриту вагітних // Урологія. - 2000. - № 2.- С.12-14.

3. Барковський Б.Є. Пізні ускладнення гестаційного пієлонефриту та стан функції нирок у віддаленому періоді в залежності від застосованого в минулому засобу відновлення уродинаміки // Урологія. - 2003. - №4. - С. 29-33.

4. Барковский Б.Е. Современные взгляды на патогенез, диагностику и восстановление нарушений уродинамики у больных гестационным пиелонефритом // Запорожский медицинский журнал. - 2003. - №5. - С. 59-63.

5. Барковський Б.Є. Мікрофлора сечовивідних шляхів до і після лікування серозного гестаційного пієлонефриту з використанням різних засобів відновлення уродинаміки // Урологія. - 2004. - №1. - С. 56-60.

6. Барковський Б.Є. Стентування верхніх сечовивідних шляхів в терапії серозного гестаційного пієлонефриту // Запорожский медицинский журнал. - 2004. - №1. - С. 48-51.

7. Барковський Б.Є. Вибір інструментального засобу відновлення уродинаміки при серозному гестаційному пієлонефриті важкого перебігу // Український медичний альманах. - 2004. - Т.7, №3. - С. 10-12.

8. Барковский Б.Е. Сравнительный анализ бактериологического состояния мочи у больных с гестационным пиелонефритом и женщин, перенесших его во время беременности // Репродуктивне здоров?я жінок Запорізького регіону. - Запоріжжя: Видавництво ЗДМУ, 2002. - С. 160-162.

9. Барковский Б.Е. Неотложная урологическая помощь у больных острым пиелонефритом беременных // Сборник тезисов республиканской конференции молодых ученых "Актуальные вопросы диагностики и лечения неотложных состояний". - Донецк, 2000. - С. 7-8.

10. Барковський Б.Є. Застосування катетера типу "стент" для лікування серозного гестаційного пієлонефриту легкого перебігу // Матеріали 57-ї міжнародної науково-практичної конференції студентів та молодих учених. - Ужгород: ІВА ПРОФІ, 2004. - С. 54.

11. Барковский Б.Е. Установка катетера типа "стент" улучшает отдаленный прогноз при гестационном пиелонефрите // Матеріали VIII Міжнародного конгресу студентів та молодих учених. - Тернопіль: Укрмедкнига, 2004. - С. 43.

Анотація

Барковський Б.Є. Оптимізація методів відновлення уродинаміки в комплексній терапії гестаційного пієлонефриту і профілактиці