ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Барковський Дмитро Євгенович

УДК: 618.2/.5-097:[612.017+612.43/.45].067

ВПЛИВ НЕЙРОІМУНОЕНДОКРИННИХ ФАКТОРІВ І HLA-СИСТЕМИ

НА КЛІНІЧНИЙ ПЕРЕБІГ ВАГІТНОСТІ ТА ПОЛОГІВ

14.01.01 – акушерство і гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Харків – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Запорізькому державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий консультант: |

академік НАН України, доктор медичних наук, професор Грищенко Валентин Іванович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства і гінекології №1, Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України, директор.

Офіційні опоненти: | доктор медичних наук, професор Коломійцева Антоніна Георгіївна, Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України (м. Київ), завідувач відділення патології вагітності та пологів;

доктор медичних наук, професор Сенчук Анатолій Якович, Медичний інститут Української асоціації народної медицини МОЗ України (м. Київ), завідувач кафедри акушерства і гінекології;

доктор медичних наук, професор Ліпко Оксана Петрівна, Харківський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри акушерства і гінекології №1.

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра акушерства і гінекології №1, м. Київ.

Захист відбудеться “__24__” _березня_ 2005 р. о ___1330___ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д .600.01 при Харківському державному медичному університеті (61022, м. Харків, пр. Леніна, ).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, ).

Автореферат розісланий “__19___” __лютого_ 2005 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор В.В. Лазуренко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Сучасна наука має достатню кількість досліджень, які свідчать, що клініка та прогноз більшості захворювань визначаються взаємозв’язком між порушеннями основних регуляторних систем організму: нервової, імунної та ендокринної (В.І. Грищенко, М.О. Щербина, О.П. Ліпко, 2000; О.Г. Резніков, 2000; В.М. Запорожан і співавт., 2001; Б.М. Венцківський і співавт., 2003; В.Є. Дашкевич і співавт., 2003).

Прогрес фундаментальної науки дозволив показати не тільки багатосторонні функціональні зв’язки між елементами цих фізіологічних систем, але і виявив наявність у їх складі схожих за функцією медіаторів, що дозволило сформулювати концепцію про нейроімуноендокринну систему як основний регулятор фізіологічних функцій організму (И.Г. Акмаев, 1996-2002; В.І. Грищенко і співавт., 1997; В.М. Запорожан і співавт., 2001; О.Г. Резніков, 2000; Г.Т. Сухих и соавт., 2002; E.W. Hillhouse et al., 2002). Патологія нейроімуноендокринної взаємодії приймає участь у патогенезі низки екстрагенітальних захворювань (патологія серцево-судинної та ендокринної систем, колагенози, ін.), які є факторами ризику розвитку патології вагітності та пологів (М.М. Шехтман и соавт., 1997; Н.Г. Гойда, 1999; В.К. Чайка і співавт., 2001; Ю.П. Вдовиченко і співавт., 2002; І.М. Мелліна, 2003; R.1998). Разом з цим, потребують подальшого вивчення особливості функціонування цих регуляторних систем при вагітності, характер взаємодії нейроімуноендокринних систем матері та плоду, роль нейроімуноендокринних факторів у патогенезі акушерської патології.

Компонентами нейроімуноендокринної системи вагітної є гормони гіпоталамо-гіпофізарно-наднирковозалозної системи та секреція інсуліну у жінки, а також біологічно активні речовини та метаболіти, які продукує плацента та внутрішньоутробний плод, що в сукупності визначає стан імунної системи материнського організму та характер імунологічних реакцій, які відбуваються в плаценті (П.Т. Лещинський і співавт., 1998; А.Г. Коломійцева, 1999; В.Е. Радзинский и соавт., 1999; О.Г. Резніков і співавт., 2000; Б.М. Венцківський і співавт., 2001; P.M. Emmer et al., 2002). Фетоплацентарний комплекс, зокрема плацента, здібні синтезувати більшість медіаторів нервової, ендокринної та імунної систем, які мають подібні функції з материнськими, та реалізують їх ауто- та/або паракринним шляхом (Г.М. Савельева и соавт., 1991; Т.Д. Задорожна і співавт., 1997; О.В. Павлов и соавт., 2002; Э.К. Айламазян  и соавт., 2004; K.P. Conrad et al., 1997). Саме збалансоване функціонування всіх перелічених систем забезпечує оптимальні умови для плацентації, подальшого прогресування вагітності та фізіологічного перебігу пологів (В.О. Товстановська, 1994; А.П. Милованов и соавт., 1995, А.Я. Сенчук, 1996; З.М. Дубоссарська, 1997).

Перспективним напрямком профілактичної медицини є пошук генетичних маркерів, які асоційовані з ризиком виникнення захворювань (Е.И. Соколов и соавт., 1998; А. Ройт и соавт., 2000; А.В. Караулов и соавт., 2002; Н.В. Пивень и соавт., 2004), у тому числі і акушерської патології (В.І. Грищенко і співавт., 1997-2000; Р.В. Богатирьова і співавт., 1998; С.С. Трушкіна, 1999; К.П. Тумасян, 1999; Г.М. Савельева и соавт., 2000; В.М. Запорожан і співавт., 2001; Р.М. Хаитов и соавт., 2002; Э.К. Айламазян и соавт., 2002; В.Е. Радзинский и соавт., 2003; X.et al., 1994; K.E.y et al., 1995; D.C.et al., 1996).

Детермінуюча роль генів у формуванні патології визначається, у першу чергу, їх впливом на стан регуляторних систем організму. Гени головного комплексу гістосумісності людини (HLA-система) є визначальними у формуванні імунологічного статусу та характеру імунологічної реактивності (Г.М. Драннік, 1999; А.А. Ярилин, 1999; А. Ройт и соавт., 2000; А.В. Караулов и соавт., 2002; Р.М. Хаитов и соавт., 2002). У даному контексті стан вагітності унікальний за своїми імунологічними характеристиками, тому що плод, який є алотрансплантат, що має антигени батьківського походження, на протязі тривалого часу знаходиться в організмі жінки (В.І. Грищенко і співавт., 1997; Г.М. Драннік, 1999; Г.Т. Сухих и соавт., 2002; Р.М. Хаитов и соавт., 2002; Y. Mao et al., 1998). Вивчення механізмів імунологічної толерантності організму жінки до антигенів плода продовжується та відкриває нові підходи до фізіології вагітності та патогенезу акушерської патології (В.Я. Голота і співавт., 1993; З.М. Дубоссарська, 1997; А.Г. Коломійцева 1999; Т.М. Дьоміна і співавт., 2000; О.В. Грищенко і співавт., 2000; В.К. Чайка і співавт., 2001). Вплив генетичних факторів не закінчується сферою нейроімуноендокринних взаємодій, а може бути асоційований з патологією вагітності, що знайдено для тяжких форм пізнього гестозу, звичайного невиношування (А.В. Шабалдин и соавт., 1998; С.С. Трушкіна, 1999; К.П. Тумасян 1999; Г.М. Драннік, 1999; Г.М. Савельева и соавт., 2000; P. Sagot et al., 1995). Разом з цим, більшість наукових робіт лише констатує факт асоціації алелей HLA-системи з ускладненнями вагітності та його можливий вплив на імунологічну реактивність та толерантність жінки до антигенів плода (О.П. Гнатко, 1997; Н.С. Сулейманова и соавт., 2001; M.et al., 2000; R.2002). Дослідження в даному напрямку нечисленні та суперечливі, не враховують проблему комплексного впливу генетичних факторів (HLA-система) та нейроімуноендокринної системи вагітної на клінічний перебіг вагітності у різні триместри гестації.

Взаємодія нервової, ендокринної та імунної систем жінки під час вагітності, вплив HLA-системи на імунологічну реактивність вагітної, роль сумісності подружжя за алелями HLA-системи у характері перебігу вагітності, участь фетоплацентарного комплексу у прогресуванні вагітності та змінах гомеостазу жінки – це комплекс напрямків наукового пошуку по удосконаленню патогенетично обґрунтованої діагностики, прогнозуванню та профілактиці акушерської патології.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацію виконано у рамках науково-дослідної роботи кафедри акушерства, гінекології та репродуктивної медицини Запорізького державного медичного університету „Адаптація, імунітет і ендокринна регуляція організму жінки під час та поза вагітності при наявності екстрагенітальних захворювань, ускладнень вагітності та пологів” (№ держреєстрації 0102U002858; МЗ № 14.01.01.02) на основі виконання Національної програми „Репродуктивне здоров’я 2001-2005 р.р.”. Доцільність розробки теми схвалено Міністерством охорони здоров’я України (договір №6/02 від 10.01.2002 р. про пріоритетне фінансування до 2005 р). Автором сформульовано наукову концепцію та назву роботи, виконано основну частину, що пов’язана з особливостями адаптації, імунітету і ендокринної регуляції організму жінки під час вагітності, а також із вивченням асоціації акушерської патології з алелями головного комплексу гістосумісності.

Мета і завдання дослідження. Прогнозування і профілактика акушерської патології на підставі оптимізації диспансерного спостереження з диференційованим підходом до тактики ведення вагітної в залежності від її HLA-фенотипу і стану нейроімуноендокринної системи „мати-плацента-плод”, особливостей їх взаємозв’язку з морфофункціональним розвитком плода задля зниження материнської і перинатальної захворюваності і смертності.

Для досягнення мети було встановлено завдання дослідження:

1. Вивчити особливості клінічного перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду в залежності від HLA-фенотипу вагітної та особливостей нейроімуноендокринних взаємозв’язків системи „мати-плацента-плод”.

2. Вивчити вплив HLA-фенотипу вагітної на формування нейроімуноендокринних взаємовідносин системи „мати-плацента-плод” при фізіологічному та патологічному перебігу вагітності.

3. Вивчити частоту фенотипу по А, В, DR локусам HLA-системи у вагітних та їх чоловіків, визначити особливості перебігу вагітності в залежності від HLA-фенотипу подружньої пари.

4. Вивчити морфофункціональний та імуноендокринний стан плаценти залежно від сумісності подружжя по алелям HLA-системи, а також від особливостей перебігу вагітності у даного контингенту вагітних.

5. Визначити діагностичні ознаки патології вагітності на підставі виявлених порушень у нейроімуноендокринній системі вагітної та в залежності від її HLA-фенотипу.

6. Розробити алгоритми прогнозування акушерської патології на підставі факторів нейроімуноендокринної системи „мати-плацента-плод” та в залежності від HLA-фенотипу вагітної.

7. Дати оцінку ефективності запропонованих алгоритмів прогнозування акушерської патології.

Об’єкт дослідження: фізіологічний та патологічний перебіг вагітності.

Предмет дослідження: нейроімуноендокринна система, HLA-система, система „мати-плацента-плод” у першовагітних, сумісність подружжя за HLA-системою, морфофункціональний стан посліду.

Методи дослідження: клінічний, антропометричний, імунологічний, імуноферментний методи; метод полімеразної цепної реакції; ультразвукове дослідження, допплерографія, кардіотокографія; гістологічні та статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше розроблено діагностичні критерії та алгоритми прогнозування акушерської патології на підставі поетапного та сполученого визначення генетичних і нейроімуноендокринних факторів її ризику.

Уперше проведено комплексну оцінку ролі асоціації алелей А, В, DR локусів HLA-системи та змін нейроімуноендокринної регуляції гомеостазу системи „мати-плацента-плод” під час фізіологічного та патологічного перебігу вагітності та пологів.

Уперше доведено, що наявність у жінки окремих алелей локусів HLA-A, HLA-B, HLA-DR асоційована з частотою ускладнень вагітності, пологів та післяпологового періоду, при цьому кожен із вказаних локусів є окремо значущим маркером ризику розвитку акушерської патології.

Уперше визначено, що порушення нейроімуноендокринних взаємозв’язків у вагітної реалізуються вже в першому триместрі гестації дизадаптацією організму жінки до вагітності у вигляді зміни імунологічної реактивності та толерантності вагітної до антигенів трофобласту, дизрегуляції системи гіпоталамус-гіпофіз-надниркові залози та секреції інсуліну, формування первинної плацентарної недостатності.

Уперше доведено, що дизадаптація організму жінки до вагітності з різним ступенем експресивності та пенетрантності детермінована головним комплексом гістосумісності, а на протязі другого та третього триместрів дизадаптація організму жінки до вагітності прогресує та реалізується у вигляді будь-якої акушерської патології з різним ступенем її тяжкості.

Уперше показано, що сумісність подружжя по одному та/або декільком локусам HLA-системи асоційована з високим ризиком розвитку акушерської патології та супроводжується формуванням в організмі вагітної синдрому поліорганної недостатності – гестозу другої половини вагітності.

Уперше доказано патологічний вплив сумісності подружжя за алелями А, В, DR локусів HLA-системи на морфофункціональний стан посліду, що знаходить відображення у комплексі імунопатологічних реакцій з розвитком дисциркуляторних, склеротичних та інволютивних змін у посліді, процесів порушення дозрівання ворсинчастого хоріону, зниження компенсаторно-пристосовних реакцій, що приводить до хронічної плацентарної недостатності та внутрішньоутробної гіпоксії плода.

За результатами дисертаційної роботи отримано 3 деклараційних патенти України на винахід (без співавторів): №69237А, МПК G01N 33/48 „Спосіб прогнозування ступеня тяжкості пізнього гестозу”; №69238А, МПК G01N 33/48 „Спосіб прогнозування ризику виникнення фетоплацентарної недостатності вагітних”; № 69239А, МПК G01N 33/48 „Спосіб прогнозування ризику виникнення пізнього гестозу та ступеня його тяжкості”.

Практичне значення одержаних результатів. Взаємозв’язок між наявністю у жінки певних алелей А, В, DR локусів HLA-системи та розвитком акушерської патології дозволяє формувати відповідні групи ризику ще на догестаційному етапі, що сприяє своєчасному проведенню комплексу діагностичних і лікувально-профілактичних заходів для зниження частоти виникнення акушерських ускладнень.

Сумісність подружжя за одним та/або декількома алелями А, В, DR локусів HLA-системи асоційована з високим ризиком розвитку акушерської патології, а даний контингент жінок формує групи ризику по розвитку ускладнень вагітності та перинатальної патології.

На підставі комплексної оцінки стану нейроімуноендокринної системи вагітної встановлено прогностичні маркери для найбільш поширеної та тяжкої акушерської патології, що дозволяє вже у 1-му триместрі прогнозувати її виникнення та формувати групи ризику по невиношуванню, гестозу 2-ї половини вагітності, анемії вагітних, хронічній фетоплацентарній недостатності, затримці внутрішньоутробного розвитку плода.

Поетапний алгоритм прогнозування акушерської патології, який характеризується сумацією ризиків генетичних і нейроімуноендокринних чинників, удосконалює існуючі методи диспансерного спостереження вагітних і підвищує їх якість, сприяє зниженню перинатальної та материнської захворюваності та смертності.

Результати дисертаційної роботи включено до Реєстру галузевих нововведень („Новий комплекс діагностично-лікувальних і реабілітаційних заходів при фетоплацентарній недостатності у вагітних, які мешкають у великому промисловому центрі”) та викладено без співавторів у 5 інформаційних листах про нововведення в систему охорони здоров’я, які публікуються Українським центром наукової медичної інформації та патентно-ліцензійної роботи МОЗ України для реалізації інноваційних процесів у медицині („Прогнозування хронічної фетоплацентарної недостатності на підставі асоціації з алелями головного комплексу гістосумісності та змінами у нейроімуноендокринній системі жінки у 1-му триместрі вагітності”; „Прогнозування патологічного перебігу вагітності на підставі асоціації з алелями головного комплексу гістосумісності та змінами у нейроімуноендокринній системі жінки у 1-му триместрі вагітності”; „Прогнозування пізнього гестозу на підставі асоціації з алелями головного комплексу гістосумісності та змінами у нейроімуноендокринній системі жінки у 1-му триместрі вагітності”; „Прогнозування невиношування вагітності на підставі асоціації з алелями головного комплексу гістосумісності та змінами у нейроімуноендокринній системі жінки у 1-му триместрі вагітності”; „Прогнозування прееклампсії на підставі змін у імунній системі жінки у 1-му триместрі вагітності”).

Результати дисертаційної роботи впроваджено в практичну діяльність пологових будинків №3, 4, , м. Запоріжжя; пологового об’єднання №1 м. Одеси; Донецького регіонального центру охорони материнства і дитинства; Сумського обласного центру акушерства, гінекології та репродуктології; акушерсько-гінекологічної служби обласної клінічної лікарні м. Луганськ, міської лікарні №5 м. Кривий Ріг.

Наукові здобутки та практичні рекомендації використовуються у навчальному процесі на кафедрі акушерства, гінекології та репродуктивної медицини Запорізького державного медичного університету, на кафедрі акушерства та гінекології Запорізької медичної академії післядипломної освіти, на кафедрі акушерства, гінекології та перинатології факультету післядипломної освіти Донецького державного медичного університету, на кафедрі акушерства і гінекології факультету післядипломної освіти Луганського державного медичного університету, на кафедрі акушерства і гінекології Сумського державного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто вивчено анамнестичні дані, виконано клінічне спостереження та параклінічне обстеження вагітних з 1-го триместру гестації. Особисто проведена пренатальна ехографія з допплерографічною оцінкою плодово-маткового кровообігу, непряма кардіотокографія; визначено концентрацію медіаторів нейроімуноендокринної системи; проведено опис макропрепаратів і забір частин посліду для гістологічного обстеження. Опанував і виконував методику типування лімфоцитів методом імунофлуоресценції; методику фенотипування по А, В локусам HLA-системи за допомогою лімфоцитотоксичного тесту; імуноферментний метод визначення концентрації біологічно активних речовин у сироватці крові. На кафедрі патологічної анатомії Харківського державного медичного університету виконав основні етапи гістологічного дослідження. Статистично обробив та зробив інтерпретацію отриманих результатів, сформулював виводи та розробив практичні рекомендації. Зробив основний внесок у підготовку наукових даних до їхньої публікації та оприлюднення на конференціях та з’їздах.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертації було докладено та обговорено на 1-му Євро-Азійському конгресі акушерів-гінекологів „События года в акушерстве и гинекологии” (С.-Петербург, Росія, 2004); на 2-му конгресі по імунопатології та алергії (Москва, Росія, 2004); на 1-му Міжнародному конгресі „Здоровье и лекарство” (Тбілісі, Грузія, 2004); на Міжнародній науково-практичній конференції „Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2004); на науково-практичній конференції з міжнародною участю „Сучасна педіатрія: досягнення і перспективи” (Львів, 2004); на науково-практичній конференції „Хірургічні методи лікування в акушерстві та гінекології” та Пленумі Асоціації акушерів-гінекологів України (Харків, 2004); на 1-й Всеукраїнській науково-практичній конференції „Репродуктивне здоров’я жінки: проблеми та шляхи вирішення” (Тернопіль, 2004); на 1-й Всеукраїнській науково-практичній конференції „Здорове довкілля – здорова нація” (Бердянськ, 2004); на науково-практичній конференції „Актуальні проблеми морфологічної діагностики хвороб плода і дитини” (Чернівці, 2004); на науково-практичній конференції „Актуальні проблеми фетоплацентарної недостатності” (Запоріжжя, 2004); на науково-практичній конференції „Артеріальна гіпертензія і вікзалежна патологія” (Київ, 2004); на науково-практичній конференції „Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2002); на науково-практичній конференції „Природні лікувальні ресурси: склад та властивості, механізми дії, питання охорони, розробки та раціонального використання” (Трускавець, 1999).

Публікації за темою дисертації. За матеріалами дисертації опубліковано 39 наукових праці (з них 32 роботи написано без співавторів): 26 робіт у виданнях, що рекомендовано ВАК України для публікації матеріалів дисертаційних робіт (з них 21 робота – без співавторів); 8 – у матеріалах та тезах конференцій і з’їздів. Отримано 3 деклараційних патенти України на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 363 сторінках, ілюстрована 35 малюнками і 16 таблицями, які займають 28 сторінок. Складається із вступу, огляду літератури, опису методів дослідження, 5 розділів власних досліджень, висновків, списку використаних джерел, який включає 430 літературних джерел вітчизняних та зарубіжних авторів, що розміщуються на 43 сторінках; та додатків, обсяг яких становить 101 сторінку.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для досягнення поставленої мети проведено клінічне спостереження за перебігом вагітності, пологів та післяпологового періоду у 294 першовагітних. Клінічне обстеження вагітних відповідало положенням наказів МОЗ України, щодо обстеження вагітних в умовах жіночої консультації та акушерського стаціонару, а також алгоритмам та об’єму терапії акушерських ускладнень. Відбір вагітних проводився методом випадкового відбору з 9-10 тижнів вагітності, без урахування наявності екстрагенітальної та гінекологічної патології, за умови розвитку вагітності до кінця 2-го триместру вагітності. Жінки були першовагітними, не мали ознак TORCH-інфекції під час вагітності та екстрагенітальних захворювань у стадії декомпенсації, не відрізнялися за віком та соціальним станом. Особливості клінічного перебігу вагітності та пологів, морфофункціональної структури посліду в залежності від сумісності подружжя за алелями локусів А, В,HLA-системи вивчено у 51 подружньої пари, які були відібрані з використанням методів рандомізації із загальної вибірки (метод випадкових чисел). Сумісність подружжя визначали у разі наявності у жінки та її чоловіка навіть однієї однакової алелі: 1) окремо по локусу HLA-А; 2) окремо по локусу HLA-В; 3) окремо по локусу HLA-DR; 4) одночасно по трьом локусам А, В,HLA-системи.

Загальну групу клінічного спостереження склали 294 першовагітних віком від 18 до 37 років. Середній вік досягав 24,7±0,15 років. Визначено: основну групу – 246 вагітних з ускладненим перебігом вагітності (83,7%); контрольну групу – 48 соматично здорових вагітних з фізіологічним перебігом вагітності (16,3%).

Серед вагітних основної групи 154 (52,4%) жінки були соматично здоровими.

Частота основних ускладнень вагітності: загроза переривання вагітності у 1-му триместрі – у 72 (24,49%) жінок; загроза переривання вагітності у 2-му триместрі – у 46 (15,65%) жінок; загроза передчасних пологів – у 50 (17,01%) жінок; анемія вагітних – у 208 (70,75%) жінок, у тому числі: 1 ст. тяжкості – у 178 (60,54%) вагітних; 2 ст. тяжкості – у 30 (10,2%) вагітних; гестоз 1-ї половини вагітності – у 48 (16,33%) вагітних; гестоз 2-ї половини вагітності – у 86 (29,25%) жінок, у тому числі: набряки вагітних – у 42 (14,29%) жінок; прееклампсія легкого ступеня – у 30 (10,2%) вагітних; прееклампсія важкого ступеня – у 14 (4,76%) вагітних; хронічна фетоплацентарна недостатність – у 182 (61,9%) вагітних; затримка внутрішньоутробного розвитку плода – у 72 (24,49%) жінок.

У всіх жінок з патологічним перебігом вагітності відмічено сполучення ускладнень вагітності. Сполучення пізнього гестозу та анемії – у 56 (19,05%) вагітних; сполучення пізнього гестозу та загрози невиношування – у 12 (4,08%) вагітних; сполучення пізнього гестозу, анемії вагітних та загрози невиношування – у 30 (10,2%) жінок. Наявність анемії вагітних та симптомів загрози невиношування відмічено у 60 (20,41%) пацієнток.

Для вирішення завдань дослідження проведено подальший аналіз, для чого було сформовано наступні клінічні групи:

1-а – загроза невиношування (n=68); 2-а – гестоз 2-ї половини вагітності (n=86) (у тому числі, прееклампсія: легкого ступеня – у 30 вагітних; важкого ступеня – у 14 вагітних); 3-я – анемія вагітних (n=208); 4-а – хронічна фетоплацентарна недостатність (n=182); 5-а – затримка внутрішньоутробного розвитку плода (n=72).

Вплив сумісності подружжя за алелями локусів A, DR HLA-системи на морфофункціональний стан посліду вивчено у 4-х клінічних групах:

1-а група – жінки із патологічним перебігом вагітності та сумісні із чоловіком по алелям локусів A, B, DR HLA-системи, тобто подружжя має єдину або кілька однакових алелей по одному із вказаних локусів;

2-а група – жінки із фізіологічним перебігом вагітності та сумісні із чоловіком по алелям локусів A, DR HLA-системи, тобто подружжя має єдину або кілька однакових алелей по одному із вказаних локусів;

3-я група – жінки із патологічним перебігом вагітності та несумісні із чоловіком по алелям локусів A, DR HLA-системи, тобто подружжя не має спільних алелей ні по одному із вказаних локусів;

4-а група – жінки із фізіологічним перебігом вагітності та несумісні із чоловіком по алелям локусів A, DR HLA-системи, тобто подружжя не має спільних алелей ні по одному із вказаних локусів.

Для оцінки ефективності запропонованих алгоритмів прогнозування виділено 2 групи:

1-а група – 86 першовагітних, яким проведено прогнозування ризику виникнення патологічного перебігу вагітності, що було підставою для профілактичного лікування у 1-му триместрі (лікувальний комплекс відповідав рекомендаціям МОЗ України та включав: дієту, що збагачена білками та вітамінами; седативні препарати; полівітамінні комплекси з мікроелементами; препарати заліза, ненасичених жирних кислот; реокоректори та засоби, що покращують мікроциркуляцію);

2-а група – 122 першовагітних, яким не проводилося прогнозування ризику виникнення акушерської патології. При виникненні ускладнень вагітності, їх діагностика та лікування проводилися відповідно до алгоритмів та рекомендацій МОЗ України.

Вивчено частоту розподілу алелей А, В локусу HLA-системи та специфічностей гену DRB1 HLA-системи у загальній групі (294 першовагітних) та у 51 подружжя.

Визначення алелей локусів А, Всистеми проводилося серологічним (лімфоцитотоксичним) методом за допомогою гістотипуючих панелей HLA-A,(Республіканський центр імунологічного типування тканин, Міжрегіональний центр імуногенетики і гістотипуючих реагентів „Гисанс”, Санкт-Петербург, Росія), які дозволяють визначити 17 алелей локусу HLA-A та 42 алелі локусу HLA-В. Визначення алелей гену DRВ1 HLA-системи проводилося імуногенетичним методом за допомогою полімеразної ланцюгової реакції з використанням набору реагентів для виділення ДНК із ядерних клітин (лімфоцитів) сироватки крові для типування гену HLA-DRB1 („HLA-ДНК-ТЕХ”, ЗАТ „Научно-производственная фирма ДНК-технология”, Москва, Росія), який дозволяє визначити наявність 18 алелей гену HLA-DRB1 (від HLA-DRB1*01 до HLA-DRB1*18). Для цього у жінки з ліктьової вени беруть 0,5 мл крові та переносять її у пробірку типу „Еппендорф” об’ємом 1,5 мл із антикоагулянтом (ЕДТА), яку потім центрифугують для виділення сироватки крові. Далі за допомогою вищевказаного набору реагентів визначають алелі гену HLA-DRB1 на генному ампліфікаторі „GeneSystem 2400”.

Вагітним проведено загальноприйняте акушерське клінічне та параклінічне обстеження для функціональної оцінки стану фетоплацентарного комплексу (ФПК), у тому числі: ультразвукове дослідження (у 1-му триместрі, у 18-19, 23-26 та 33-35 тижнів) з допплерографією; непряма кардіотокографія (за W., 1973) з тестами функціональної діагностики (біомонітор „ВМТ-9141”, Німеччина); визначення біофізичного профілю плода (за A. Vintzileos, 1983).

Допплерографічне дослідження ФПК проводили у 18-19, 23-26 та 33-35 тижнів вагітності на ультразвуковому апараті „LOGIQ CL” („General Electric”, США). Обстеженню підлягали артерія та вена пуповини; аорта, середня мозкова та внутрішня сонна артерії плода; маткові артерії та спіральні артерії матки. Вираховували наступні допплерографічні показники: систоло-діастолічне відношення, пульсаційний індекс, індекс резистентності, ударний та хвилинний об’єми крові через відповідну судину.

За методикою нижчевикладених фірм-виробників імуноферментним методом з використанням фотометру „Digi” (Австрія) у сироватці крові вагітних клінічних груп у 1-му (10-14 тижнів), 2-му (23-26 тижнів) та 3-му триместрах (32-35 тижнів) визначено концентрацію:

1) цитокінів („Diaclone”, Франція): інтерлейкінів 1?, 2, 4, 10 (IL-1в, IL-2, IL-4, IL-10), -інтерферону (IFN), пухлинонекротичного фактору- (TNFб);

2) нейромедіаторів і гормонів: ?-ендорфіну (-end) („Peninsula Laboratories,”, США), адренокортикотропного гормону (АСТН) („DSL”, США), кортизолу (ctzl) („DRG”, США), інсуліну (ins) („DRG”, США), плацентарного лактогену (hPL) („DRG”, США), хоріонічного гонадотропіну (hCG) („Eucardio”, США), ?-фетопротеїну (AFP) („Eucardio”, США).

Одночасно в означені строки вагітності проведено імунологічне обстеження: лейкограма периферійної крові; визначення спонтанного та стимульованого НСТ-тесту; величини фагоцитарної активності (по латексу); концентрації циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) (у тесті преципітації поліетиленгліколем); концентрації імуноглобулінів у сироватці крові (IgA, IgМ, IgG) методом радіальної імунодифузії (за Manchini).

Визначення імунних клітин та маркерів їх активації виконано імунофлуоресцентним методом з використанням моноклональних антитіл до СD3, СD4, СD8, СD14, СD16, СD19, СD25, СD71, СD95, HLA(ТОВ „Сорбент”, Москва, Росія) за допомогою імунофлуоресцентного мікроскопу „ЛЮМАМ РП ” (Росія).

Послід вивчали макроскопічно; вимірювали довжину та товщину пуповини; визначали масу плаценти. Плацентометрія проводилася у взаємно перпендикулярних діаметрах. Шматочки центральної та крайової зон плаценти, плідні оболонки, центральний та периферійний відділи пуповини фіксували у 10,0% нейтральному формаліні та після стандартної проводки заливали у целоїдин-парафін, виготовляли зрізи завтовшки 5-6 мкм. У подальшому використовували гістологічні (гематоксилін і еозин, пірофуксин по ван Гізон), гістохімічні (за Малорі, PAS-реакція з контролем амілазою, реакція Браше, Фельгена-Россенбека) та імунологічні методики. Останні проводили непрямим методом Кунса по методиці M.(1979). Імунні клітини, маркери їх активації і рецептори цитокінів диференціювали за допомогою моноклональних антитіл до CD3, CD4, CD8, CD16, CD22, CD95, HLA-DR, IL-1?, IL-2, IL-4, TNF („Chemicon”, США). Колагени визначали моноклональними антитілами до колагенів I, IV типів („Novocastra Laboratories Ltd”, Англія) та III типу („IMTEK Ltd”, Росія). У якості люмінесцентної мітки використовували F(ab)2 – фрагменти кролячих антитіл проти імуноглобулінів миші, які мічені ФІТЦ. Клітини-продуценти С3 компоненту комплементу визначали прямим методом Кунса з люмінесцируючими антисироватками (НДІ епідеміології і мікробіології ім. М.Ф. Гамалеї, Росія). Препарати вивчали в люмінесцентному мікроскопі „МЛ-2”. Морфологічне дослідження препаратів проводили за допомогою мікроскопу „Olympus ВХ-41” з послідуючою морфометрією із застосуванням програми „Olympus DP-Soft (version 3.1)”, оптичну щільність гістохімічних препаратів визначали у синьому спектрі світла.

Для порівняльного аналізу результатів дослідження та розробки прогностичних критеріїв ступеню ризику акушерської патології використано математичні та статистичні методи, які покладено в основу сучасних принципів доказової медицини: t-критерій; дисперсійний аналіз; методи непараметричного аналізу (?-квадрат, точний метод Фішера); кореляційний аналіз (розрахунки коефіцієнтів Spearman (R) і Kendall (?)); визначення відносного ризику (RR), різниці ризиків (FFD), відношення шансів (OR); величини специфічності та чутливості діагностичної значущості визначення алелей А, В,HLA-системи). Для визначення прогностичних показників використовували дискримінантний аналіз, який дозволяє знаходити різницю між двома групами об’єктів (а також більше ніж двома) одночасно по декільком величинам, що змінюються. Статистично вірогідними враховували різницю при p<0,05. Аналіз було виконано за допомогою програми „Statistica .0” (StatSoft, Inc. 2001).

Результати досліджень та їх обговорення. На підставі визначення алелей локусів А, В,у 294 першовагітних та після статистичного аналізу з використанням вищевикладених методик, встановлено взаємозв’язок алелей означених локусів HLA-системи з окремими акушерськими ускладненнями.

Визначено загальну кількість клінічних форм акушерської патології, яка асоційована з алелями HLA-системи як окремо по кожному із локусів А, В,так і в залежності від сумісності подружжя за HLA-системою. На підставі цих результатів здійснено ранжирування у порядку зменшення кількості клінічних форм акушерської патології, яка припадає на окремий локус HLA-системи: 1) локус HLA-DR; 2) локус HLA-В; 3) локус HLA-А; 4) наявність сумісності подружжя за одним або одночасно за трьома локусами HLA-системи.

Інтегральним показником прогностичної значущості HLA-системи в контролі особливостей перебігу вагітності є величина різниці ризиків виникнення патології (тобто зміна ризику) при наявності тієї чи іншої алелі конкретного гену. Аналіз суми достовірних величин різниці ризиків для окремих клінічних форм акушерської патології в залежності від алелей HLA-системи визначив прогресуюче збільшення середньої величини ступеня ризику у ряду: 1) локус HLA-В (24,0%); 2) локус HLA-А (28,4%); 3) локус HLA-DR (29,3%); 4) наявність сумісності подружжя за одним або одночасно за трьома локусами HLA-системи (40,0%). Отже, незважаючи на те, що сумісність подружжя за локусами HLA-системи асоційована з мінімальною кількістю клінічних форм акушерської патології, однак сила цієї асоціації максимальна і суттєво перевищує вплив алелей окремо по локусам HLA-А, HLA-В, HLA-DR.

Взаємозв’язок між сумісністю по одному чи одночасно по трьом локусам HLA-системи встановлено для загальної частоти виникнення клінічних форм гестозу 2-ої половини вагітності, сумарної частоти розвитку прееклампсії та її тяжкого ступеня, зокрема. При сумісності подружжя одночасно по трьом локусам HLA-А, В, DR виявлено високу частоту розвитку прееклампсії – у 60,0% пацієнток (р<0,05). Відносний ризик виникнення прееклампсії становив 4,8 (р<0,05), при різниці ризиків 42,3% (р<0,05), специфічності та чутливості прогнозу - 93,8% (р<0,05) і 70,0% (р<0,05) відповідно.

У вагітних з наявністю хоча б однієї сумісної з чоловіком алелі локусу HLA-А констатовано в 78,6% клінічну маніфестацію гестозу 2-ї половини вагітності (р<0,05), у порівнянні з 45,9% випадків розвитку даної акушерської патології у вагітних, несумісних по алелям локусу HLA-А. Прогнозуємий ризик виникнення гестозу 2-ї половини вагітності при сумісності подружжя по локусу HLA-А становив 3,01 (р<0,05), величина різниці ризиків - 34,7% (р<0,05); специфічність та чутливість прогнозу досягли 87,0% (р<0,05) і 60,7% (р<0,05), відповідно.

Одночасно з цим, при сумісності подружжя по локусу HLA-В у 50,0% (р<0,05) вагітних встановлено взаємозв’язок з розвитком прееклампсії тяжкого ступеня. Відносний ризик розвитку тяжкої форми пізнього гестозу становив 5,38 (р<0,05), при різниці ризиків 43,2% (р<0,05); специфічність дорівнювала 95,3% (р<0,05), а чутливість – 75,0% (р<0,05).

Детальний опис статистичних даних акцентує увагу на взаємозв’язку між розвитком гестозу 2-ї половини вагітності (особливо прееклампсії) та сумісністю подружжя по алелям локусів HLA-A; HLA-В; одночасно по трьом локусам HLA-А, В, DR. Саме переважний розвиток пізнього гестозу, особливо у вигляді прееклампсії, можна розцінювати як наслідок можливого дисбалансу нейроімуноендокринних процесів у системі „мати-плацента-плод” під впливом порушення імунної толерантності і реактивності при наявності сумісності подружжя по антигенам системи HLA I-го і II-го класів з послідуючим формуванням в організмі вагітної синдрому поліорганної недостатності – гестозу 2-ї половини вагітності.

Таким чином, доказано факт асоціації алелей локусів HLA-A, з розвитком акушерської патології на підставі критерію 2, визначення достовірності величини відносного ризику та різниці ризиків, величини кореляції, специфічності і чутливості даної асоціації.

Важливою характеристикою HLA-системи людини є нерівновага по зчепленню між алелями різних локусів, тобто особливість деяких алелей зустрічатися разом частіше, ніж це можна було б очікувати при випадковому комбінуванні в популяції. Поясненням даного факту, видимо, є наявність селективної переваги нерівноваги по зчепленню, у порівнянні з іншими комбінаціями алелей, у відношенні ризику виникнення окремих захворювань та/або ступеня їх тяжкості.

У 294 першовагітних проведено аналіз наявності асоціації алелей HLA-A і HLA-B з алелями HLA-DR. Встановлено, що в більшості випадків подібна асоціація або відсутня, або носить різносторонній та неоднозначний характер.

Серед алелей HLA-A лише 3 алелі були статистично значуще асоційовані з алелями HLA-DRВ1, причому 2 з них асоційовані з декількома алелями HLA-DR1 одночасно:

1) алель HLA-A1 частіше зустрічається у носіїв алелей HLA-DRВ1*04 і HLA-DRВ1*17, але рідше – у носіїв HLA-DRВ1*07;

2) алель HLA-A11 рідше зустрічається у носіїв алелей HLA-DRВ1*01, HLA-DRВ1*04, HLA- DRВ1*07;

3) тільки алель HLA-A9 частіше зустрічається з однією з алелей локусу HLA-DRВ1, а саме: з HLA-DRВ1*11 (очікувана частота асоціації становила 2,18% від усієї популяції; частота, що спостерігалася, – 3,74%; достовірність критерію ч2 – p<0,05).

Поглиблення статистичного аналізу довело, що у жінок з наявністю алелі HLA-A9 спостерігається зниження частоти акушерської патології (такої як: загроза переривання вагітності у 1-му триместрі; прегестоз; загальна частота пізнього гестозу, прееклампсія), яке не може бути пояснено її асоціацією з алеллю HLA-DRВ1*11. Доказом цього припущення являється відсутність достовірної зміни частоти перелічених ускладнень вагітності у жінок з наявністю алелі HLA-DRВ1*11.

Аналогічним образом, лише для 6 алелей локусу HLA-B виявлено статистично значиму асоціацію з алелями HLA-DRВ1. Характерною особливістю є факт, що тільки в єдиному випадку встановлена асоціація між однією алеллю HLA-B і однією алеллю HLA-DRВ1, а саме: між алелями HLA-B18 і HLA-DRВ1*03 (очікувана частота асоціації – 0,22%; частота, що спостерігалася, – 0,34%; достовірність критерію ч2 – p<0,05).

Сукупний вплив визначеного взаємозв’язку алелей HLA-B18 и HLA-DRВ1*03 на підвищення частоти акушерської патології можна пояснити лише частково, у випадках: 1) загрози переривання вагітності у 2-му триместрі; 2) при наявності антенатальних діагностичних маркерів ХФПН. Частота перелічених ускладнень вагітності також підвищена у жінок з наявністю алелі DRВ1*03, однак її достовірність більше 0,05.

Таким чином, однозначна та достовірна асоціація алелей HLA-A і HLA-B з алелями HLA-DR у реальних умовах спостерігається доволі рідко і не може пояснити всі випадки підвищеної частоти акушерської патології у жінок з наявністю асоційованих з нею алелей I-го класу HLA-системи. Отже, наявність у жінок характерних алелей любого із трьох локусів (HLA-A, HLA-B, HLA-DR) може бути окремо значущим маркером ризику розвитку акушерської патології.

Аналіз стану нейроімуноендокринної системи у 294 першовагітних в залежності від наявності у них тієї чи іншої алелі локусів А, В, DR HLA-системи дозволив вирішити одну із задач дослідження: встановити по триместрам вагітності відмінності у концентрації медіаторів нервової, імунної і ендокринної систем в залежності від наявності у вагітної окремих алелей HLA-системи. Патогенетичне і прогностичне значення вказана залежність має у 1-му триместрі вагітності: саме під час процесу інвазії трофобласту, формування плаценти і ембріогенезу.

Імунологічна толерантність і реактивність організму жінки, у тому числі і по відношенню до антигенів трофобласту, регулюється HLA-системою через зміни функціональної активності структурних компонентів імунної системи. Враховуючи літературні дані про функціональну роль Т-хелперів 1-го (Th1) та 2-го (Th2) типів у розвитку фізіологічної вагітності та виникненні її ускладнень, а також локалізацію гену TNF на 6-й хромосомі в області генів HLA-системи, нами визначені алелі локусів А, В, DR HLA-системи, при наявності котрих у жінок у 1-му триместрі вагітності виникають зміни концентрації про/протизапальних цитокінів, що характеризують активацію Th1 і Th2 (табл. 1, табл. ).

Таким чином, наявність у жінки визначених алелей локусів А, В, DR HLA-системи асоційовано зі зміненою імунологічною реактивністю на антигени трофобласту у вигляді переважної активації Т-хелперів 1-го або 2-го типу.

Таблиця 1

Взаємозв’язок змін концентрації цитокінів у 1-му триместрі вагітності з алелями локусів А, В, DR HLA-системи

Характер зміни функції | Цитокіни, які продукуються Th1 | Цитокіни, які продукуються Th2

IL-2 | TNF | IL-10 | IL-4

Підвищення концентрації | В7,13,22,27,40,41

DRВ1*3,4,7 |

DRВ1*7,16 | B16,18

DRВ1*01 | B18

Зниження концентрації |

B16

DRВ1*1,13,16 | A1

B8,14

DRВ1*11 | A3,11

B12,21

DRВ1*3,16,17 |

B8,12,14,21

DRВ1*15

Таблиця 

Асоціація алелей локусів А, В,HLA-системи з активацією Th1 та Th2 у 1-му триместрі вагітності |

Алелі локусу HLA-A | Алелі локусу HLA-В | Алелі локусу HLA-DRВ1

Активація Th1 | 3,11 | 7,12,13,21,22,27,40,41 | 3,4,7,15,16,17

Активація Th2 | 1 | 8,14,16,18 | 1,11,13,16

Вплив HLA-системи та нейроімуноендокринних чинників на ризик загрози невиношування вагітності

Максимальний ризик загрози невиношування вагітності виявлено у жінок з наявністю алелей: HLA-А10 (p<0,05), HLA-B8,14 (p<0,05), HLA-B18 (p<0,01), HLA-DRВ1*03 (p<0,01). Мінімальна вірогідність ризику невиношування вагітності у жінок із алеллю HLA-DRВ1*07 (p<0,001).

У 1-му триместрі у жінок з загрозою невиношування виникають зміни нейроімуноендокринної системи у вигляді: підвищення концентрації IgG, IL-2, TNF, АСТН та величини відношення CD25/CD95 при одночасно зниженій концентрації ІL-1, hPL, AFP (рис. 1). У 2-му триместрі у жінок з загрозою невиношування встановлено: підвищення концентрації – еозинофілів, IL-4, IL-10, hPL, AFP, hCG, -ендорфіну, інсуліну, підвищення величини відношення “інсулін/кортизол”; зменшення концентрації - IL-2, TNF. У 3-му триместрі для стану нейроімуноендокринної системи вагітних аналізуємої групи характерно: підвищення концентрації – TNF, hPL, -ендорфіну; зменшення концентрації - IL-2, IL-10, IFN.

Рис. 1. Зміни концентрації медіаторів нейроімуноендокринної системи жінок з загрозою невиношування вагітності.

Залежність ризику виникнення загрози переривання вагітності та/або передчасних пологів від концентрації плацентарного лактогену у 1-му триместрі гестації має пороговий характер із чітко вираженими діапазонами високого (менше 1,49 мг/мл) та низького (більше 4,14 мг/мл) ризику.

Таким чином, формування клінічної симптоматики загрози переривання вагітності та/або передчасних пологів відбувається на тлі:

1. порушень імунологічної реактивності у 1-му триместрі гестації, що супроводжується активацією клітинного та гуморального імунітету у вигляді підвищення функціональної активності Тh1, збільшення концентрації IgG і величини показника CD25/CD95 („утворення/елімінація лімфоцитів”); зміною у 2-му триместрі відношення Th1/Th2 у бік підвищення активності Th2 та пригнічення Th1;

2. первинної фетоплацентарної недостатності з порушенням ендокринно-метаболічної функції фетоплацентарного комплексу вже у 1-му триместрі гестації;

3. дисфункції гіпоталамо-гіпофізарно-наднирковозалозної системи вагітної, яка виникає у 1-му триместрі і зберігається до родорозродження;

4. змін вуглеводного обміну вагітної з розвитком інсулінорезистентності у 2-й половині гестації.

Вплив HLA-системи та нейроімуноендокринних чинників на ризик розвитку гестозу 2-ї половини вагітності

Ризик виникнення пізнього гестозу максимальний при наявності у жінки алелей HLA-А2, 28 (p<0,05), HLA-DR13 (p<0,05); при сумісності подружжя по алелям локусу HLA-A (p<0,05). Мінімальна вірогідність виникнення пізнього гестозу у жінок з алелями HLA-A9 (p<0,001); HLA-DR3 (p<0,05); HLA-DR15 (p<0,01).

У 1-му триместрі у жінок з пізнім гестозом виникають зміни нейроімуноендокринної системи у вигляді: підвищення концентрації hCG, IL-2, АСТН та величини відношення CD3/CD19 при одночасно зниженій концентрації IgM, ІL-1, TNF, hPL, AFP (рис. 2). У 2-му триместрі у жінок з пізнім гестозом встановлено підвищення концентрації – IL-10, hPL, AFP, hCG, АСТН, -ендорфіну, інсуліну; зменшення концентрації – IL-4, TNF. У 3-му триместрі для стану нейроімуноендокринної системи вагітних цієї групи характерно: підвищення концентрації – еозинофілів, hPL, -ендорфіну, величини відношення „інсулін/кортизол”; зменшення концентрації - IL-2, IL-4, IFN, кортизолу.

Рис. 2. Зміни концентрації медіаторів нейроімуноендокринної системи жінок з пізнім гестозом.

Максимальний ризик розвитку прееклампсії виявлено при наявності у жінки алелей HLA-А2, 28 (p<0,05). HLA-В7, , 27 (p<0,05); при сумісності подружжя одночасно по трьом локусам HLA-системи (p<0,05);.

Знижений ризик