МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

МЕДИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ТА КУРОРТОЛОГІЇ

БЕРЕЖНА ЕЛІНА ВОЛОДИМИРІВНА

УДК [616.348-002+616.345]-08:615.849.11

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ЗАСТОСУВАННЯ ЕЛЕКТРОМАГНІТНИХ ХВИЛЬ МІЛІМЕТРОВОГО ДІАПАЗОНУ В КОМПЛЕКСНОМУ ВІДНОВЛЮВАЛЬНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ
НА ХРОНІЧНИЙ НЕВИРАЗКОВИЙ КОЛІТ І СИНДРОМ ПОДРАЗНЕНОЇ КИШКИ

14.01.33 – медична реабілітація, фізіотерапія та курортологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник доктор медичних наук, професор

Юрлов Владислав Михайлович, Одеський державний медичний університет

МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної терапії.

Офіційні опоненти: - доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Драгомирецька Наталія Володимирівна, Український науково-дослідний інститут

медичної реабілітації та курортології МОЗ України,

головний науковий співробітник клінічного відділу;

- доктор медичних наук, професор
Міщук Василь Григорович,
Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри терапії та сімейної медицини факультету післядипломної освіти

Провідна установа: Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України,

кафедра фізіотерапії та курортології, м. Харків.

Захист відбудеться 09.12.2005 року о 10.00 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д 41.608.01 Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України за адресою: 65014, м. Одеса, Лермонтовський пров., 6.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Українського науково-до-слідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України за адресою: 65014, м. Одеса,

Лермонтовський пров., 6.

Автореферат розісланий 5 листопада 2005 р.

Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник Г. О. Дмитрієва

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Хронічний невиразковий коліт (ХНК) і синдром подразненої кишки (СПК) — розповсюджені захворювання органів травлення з прогресуючим і резистентним до лікування перебігом і значним зниженням якості життя, тому це проблема не тільки медична, але й соціаль-на (Харченко Н. В., 2000; Парфенов А. І., Фролькіс А. В., 2003; Івашкін В. Т., Полуектова Е. А., Белхушет Е. А., 2003). Відомі спільні ланки патогенезу СПК і ХНК: моторна дисфункція, дисбаланс екологічної системи кишечнику, напруженість системного та місцевого імунітету, посилення вільнорадикаль-ного окислення ліпідів, гомеостатичні порушення, розлади диференціювання та проліферації колоноцитів (Черненко В. В., Харченко Н. В., 2000; Полуектова Е. А., 2002; Жукова Н. А. і співавт., 2003; Звягинцева Т. Д., Гридньова С. В., 2003; Кляритська І. Л., Курченко М. Г., 2003). Все частіше СПК і ХНК розглядають як стадії одного процесу, який починається функціональними розладами на фоні вісцеральної надчутливості та завершується неспецифічними структурними змінами слизової оболонки товстої кишки (СОТК), які мають стереотипний характер незалежно від причин їх розвитку, що позбавляє відомі критерії цієї патології достатньої діагностичної цінності (Маєв І. В., Черьомушкін С. В., 2000; Шархун О. О., 2000; Кір’янов І. В., Бронштейн А. С., 2001; Шептулін А. А., 2002).

Існуючі схеми медикаментозної терапії не мають чіткого патогенетичного та саногенетичного спрямування, необхідної пролонгованої дії, не позбавлені поліпрагмазії (Златкина А. Р., 2000; Ногаллер А. М., 2002; Шептулін А. А., 2003; Бєлоусова О. Ю., 2004).

Застосування у відновлювальному лікуванні преформованих факторів, які б мали специфічні та неспецифічні впливи на механізми пато- і саногенезу, адаптаційно-компенсаторні реакції та відповідали принципам доказової фізіотерапії, уявляється перспективним (Барановський А. Ю., 2001; Драгомирецька Н. В. і співавт., 2002; Пономаренко Г. Н., Золотарева Т. А., 2004).

Властивості електромагнітних хвиль міліметрового діапазону (ЕМХ ММД) або надвисокочастотної терапії (НВЧ-терапії) — тривалий знеболю-вальний, психокорегувальний та імунорегулювальний ефекти; відновлення репарації слизової оболонки шлунково-кишкового тракту; нормалізація м’язових скорочень і важливих гомеостатичних процесів: перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), антиоксидантного захисту (АОЗ), кислотно-лужної рівноваги (КЛР), які підтверджені великим експериментальним і клінічним досвідом (Самосюк І. З. та ін., 1999; Бецький О. В. і співавт., 2001; Зубкова С. М., 2002; Лебедева Н. Н., Котровская Т. И., 2003) — все це перетворює їх на особливо привабливі для включення в терапію ХНК і СПК. Важливою є відсутність протипоказань, визначених для інших видів ЕМХ, особливо це стосується онкологічної патології (Запорожан В. М. і співавт., 1997; Девятков Н. Д. і співавт., 1998).

Використання ЕМХ ММД при патології кишечнику вивчено недостатньо (Бичкова Н. Г., Ткач С. М., 1997; Кузьменко А. І. і співавт., 2000; Серебряков С. Н. і співавт., 2004), що стримує широке впровадження потенційно високоефективного фактора в реабілітаційно-відновлювальне лікування хворих на ХНК і СПК.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом наукових досліджень Одеського державного медичного університету. Вона є частиною НДР кафедри госпітальної терапії (№ держреєстрації 0198U003152), спрямованої на оптимізацію лікування патології внутрішніх органів. Фрагмент цієї роботи, присвячений від-новлювальному лікуванню хворих на ХНК і СПК із застосуванням НВЧ-терапії, виконаний безпосередньо здобувачем.

Мета дослідження — підвищити ефективність відновного лікування хворих на хронічний невиразковий коліт і синдром подразненої кишки із різними типами моторної дискінезії шляхом розробки диференційованих патогенетично обгрунтованих лікувальних комплексів з включенням електромагнітних хвиль міліметрового діапазону.

Задачі дослідження:

1. За даними клінічних і лабораторно-інструментальних досліджень вивчити особливості перебігу ХНК і СПК, встановити зв’язок між клінічною картиною, морфологічними змінами у СОТК, гомеостатичними зрушеннями при різних типах моторної дискінезії кишечнику.

2. Розробити методики застосування НВЧ-терапії у хворих на ХНК і СПК.

3. Вивчити клінічну ефективність комплексного лікування, яке включає дієту, медикаментозну терапію та НВЧ-терапію, у хворих на ХНК і СПК.

4. Дослідити морфологічний стан слизової оболонки кишечнику, включаючи процеси проліферації і апоптозу, у хворих на ХНК і СПК при використанні комплексного відновлювального лікування з застосуванням НВЧ-терапії.

5. Оцінити вплив комплексного лікування з НВЧ-терапією на перекисне окислення ліпідів, антиоксидантний захист та метаболічну систему кислотно-лужної рівноваги в крові хворих на ХНК і СПК.

6. Встановити об’єктивні критерії ефективності розроблених методик лікування із застосуванням зонального НВЧ-впливу у хворих на ХНК і СПК при різних типах моторної дискінезії на підставі порівняльного аналізу та оцінки безпосередніх і віддалених результатів, а також розробити практичні рекомендації щодо їхнього диференційованого призначення.

Об’єкт дослідження: 156 хворих на ХНК і СПК з різними типами моторної дискінезії.

Предмет дослідження: лікувальний вплив ЕМХ ММД на клінічний перебіг захворювання, моторику та морфологічний стан слизової оболонки товстої кишки, активність процесів ПОЛ та АОЗ, метаболічну систему кислотно-лужної рівноваги у хворих на ХНК і СПК.

Методи дослідження: клінічні, бактеріологічні, біохімічні, інструмен-тальні, морфологічні, а також комп’ютерні методи обробки інформації (пакет Exсel-5).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше при клінічному спостереженні з визначенням сумарного больового індексу, часу кишкового транзиту, рівнів тривожності встановлена тотожність клінічного перебігу ХНК і СПК на фоні переважаючих розладів моторно-евакуаторної функції товстої кишки.

Вперше встановлена відсутність вірогідної різниці між частотою виявлення та напрямком ендоскопічних, морфометричних, проліферативних й апоптотичних змін у СОТК хворих на ХНК і СПК та показано вірогідну відмінність цих показників при гіпермоторній та гіпомоторній дискінезії товстої кишки.

Вперше продемонстрована істотна відмінність зрушень у перекисному окисленні ліпідів, антиоксидантному захисті та метаболічній системі кислотно-лужної рівноваги при ХНК і СПК із різними типами моторної дискінезії кишечнику, встановлена наявність тісних кореляційних зв’язків між морфометричними та біохімічними показниками, продемонстровано доцільність їх визначення для оцінки ефективності лікування хворих із хронічною патоло-гією товстої кишки.

На підставі вивчення зонального НВЧ-впливу на різноманітні прояви ХНК і СПК продемонстровано його істотний позитивний вплив на клінічний перебіг, функціональний та морфологічний стан СОТК, нормалізацію ланки морфометричних, гістохімічних і біохімічних показників.

Встановлено, що лікувальний ефект ЕМХ ММД на ліву здухвинну ділянку реалізується завдяки вираженій протибольовій та анксіолітичній дії, нормалізуючому впливу на моторику кишечнику, оптимізації пластично-репаративних, проліферативно-апоптотичних та протионкогенних процесів у СОТК. Позитивний ефект НВЧ-терапії досягається також за рахунок зменшення напруженості вільнорадикального окислення ліпідів, підсилення ферментативної і неферментативної ланок протиоксидантного захисту, нормалізації у метаболічній системі кислотно-лужного гомеостазу (оптимізація відношень тіолових і дисульфідних сполук, окислених і відновлених нікотин- амідних коферментів, вмісту фосфоліпідів) у крові хворих на ХНК і СПК.

Вперше обгрунтовано доцільність диференційованого призначення ЕМХ ММД при лікуванні хворих на ХНК і СПК (деклараційний патент України 500202 А від 15.10.2002) залежно від переважаючого типу кишкової моторної дискінезії.

Практичне значення отриманих результатів. Проведені дослідження дозволяють внести науково обгрунтовані зміни та доповнення у методи діагностики ХНК і СПК, рекомендувати до практичного застосування комплекс лабораторних і морфологічних показників для діагностики та контролю за ефективністю лікування хворих з хронічною патологією кишечнику.

Розроблено патогенетично обгрунтовані диференційовані комплекси відновного лікування хворих на ХНК і СПК із застосуванням НВЧ-терапії залежно від характеру моторно-евакуаторних розладів. Ці комплекси можуть застосовуватися в умовах стаціонару, поліклінік і санаторно-курортних закладів для підвищення ефективності терапії вказаної категорії пацієнтів.

Результати роботи впроваджені в практику клінічних лікарень № 8, 9, 10 м. Одеси, 411-го Центрального військового клінічного госпіталю, Одеського обласного госпіталю інвалідів Великої Вітчизняної війни, а також використовуються при навчанні студентів V та VI курсів медичного факультету ОДМУ, клінічних ординаторів.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є індивідуальною роботою автора. Самостійно проведені інформаційно-патентний пошук, виконано аналіз наукової літератури з проблеми, що досліджується, сформульовані мета, завдання дослідження. В повному обсязі особисто проведені клінічні обстеження та процедури зонального НВЧ-впливу, аналіз результатів суб’єктивного, фізикального та лабораторно-інструментального досліджень. Інструментальні та патоморфологічні дослідження виконані спільно з фахівцями відповідного профілю. Статистична обробка отриманих даних та їх графічна інтерпретація, узагальнення результатів дослідження, висновки, оформлення дисертаційної роботи, підготовка наукових статей та автореферату проведені автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Результати, наведені в дисертації, оприлюднені й обговорені на науково-практичній конференції з міжнародною участю “Актуальні питання сімейної медицини” (Трускавець, 2001), ІІ Національному конгресі фізіотерапевтів та курортологів України “Курортні при-родні ресурси та фізичні чинники в медичній реабілітації” (Слов’янськ, 2002), науково-практичних конференціях з міжнародною участю “Сучасна гастро-ентерологія: питання діагностики та лікування” (Харків, 2002), “Актуальные проблемы физиотерапии, курортологии и медицинской реабилитации” (Одесса, 2002), І Національному конгресі лікарів внутрішньої медицини (Київ, 2005).

Апробація роботи проведена на спільному засіданні університетської проблемної комісії “Терапевтичні спеціальності” та кафедри госпітальної терапії Одеського державного медичного університету, а також на засіданні клінічного відділу Українського НДІ медичної реабілітації та курортології.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 робіт, серед яких 6 статей (4 самостійні) у профільних наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 — деклараційний патент України на винахід, 7 — тези доповідей у матеріалах з’їздів, конгресів, конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Робота викладена на 177 сторінках, складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів і методів, розділу власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаної літератури, який налічує 267 вітчизняних та 77 іноземних джерел. Роботу ілюстровано 46 таблицями та 24 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження

Робота виконана за період з 1999 по 2003 рр. на підставі клінічного спостереження та комплексного обстеження 156 хворих на ХНК і СПК у віці від 19 до 78 років: чоловіків — 112, жінок — 44. Пацієнти перебували на лікуванні у гастроентерологічному та загальнотерапевтичному відділеннях 411-го ЦВКГ. Діагноз ХНК встановлено 82 пацієнтам згідно з класифікацією А. М. Ногаллера і співавторів (1992) та МКХ 10 (шифр К52), а діагноз СПК — 74 хворим згідно з Рекомендаціями Міжнародної наради експертів (Рим, 1999). Попередній аналіз скарг у хворих на ХНК і СПК показав відсутність вірогідної різниці за “Римськими критеріями-ІІ”, а патологічні зміни у СОТК виявлені у хворих на ХНК і СПК з однаковою частотою, тому хворі на ХНК і СПК були об’єднані в одну групу спостереження і вивчалися разом.

Для об’єктивізації параметрів больового синдрому використано опиту-вальник за аналогією з Мак-Гіловським (Джулай Г. С., 1995; Рутгайзер Я. М., 1997) у власній модифікації. Рівні тривожності визначалися за Спілбергером — Ханіним (1973). Час кишкового транзиту визначали за карболеновою пробою (Васильев В. А., Попова Т. С., 1995), а тип кишкової дискінезії — за результатами копроцитологічного (Плетньова Н. Г., Лещенко В. И., 1998), ультразвукового (Лемешко З. А., 1994) та рентгенологічного досліджень (Рогозина В. А., 1990). Для встановлення характеру та глибини зрушень у мікроекологічному статусі товстої кишки вивчали вміст кишкової мікрофлори згідно з Методичними рекомендаціями МОЗ України (1986). Для ендоскопічного дослідження використано колонофіброскоп фірми Olimpus CF-10L. Брали не менше п’яти колонобіоптатів навіть макроскопічно інтактної СОТК, які фіксували у 10%-му нейтральному розчині формаліну для забарвлення гематоксилін-еозином, а також альціановим синім, за Ван Гізоном і толуїдиновим синім. Використовували бінокулярний мікроскоп "Carl Zeiss" збільшенням 40/0,65 та під імерсією 100/1,32. Для морфометрії біоптатів використано окуляр-мікрометр (Автандилов Г. Г., 1984): в одиниці площі та об’ємі тканини слизової оболонки обчислювали об’ємну щільність лімфоїдної інфільтрації (ОЩЛІ), кількість залозистих структур і відсоткове відношення залоз, що містять міжепітеліальні лімфоцити (МЕЛ). За допомогою PAS-реакції гістохіміч-ним методом визначали рівень глікогену, нейтральних і кислих глікозаміно-гліканів (ГАГ) (Р. Ліллі, 1969). Для вивчення клітинного гомеостазу підраховували мітотичний індекс (МІ), питому кількість патологічних мітозів (ПМ), клітин з ознаками апоптозу в ядрах, апоптозних тіл і сумарний апоптозний індекс (АІ). Апоптоз розраховували на 100, а мітоз — на 1000 клітин (Аруїн Л. І., Капуллер Л. Л., 1998).

Біохімічні показники визначали в еритроцитах і плазмі крові; ПОЛ оцінювали за нагромадженням МДА за реакцією з тіобарбітуровою кислотою (Стальная И. Д., Гаришвили Г. Г., 1977), а стан АОЗ — за активністю ГТР (Путилина Ф. Е., 1982) та за вмістом SH- та SS-груп з допомогою реактиву Еллмана (Верекіна Н. В. і співавт., 1977). Вміст відновлених (НАД*Н) та окис-лених (НАД) нікотинамідних коферментів визначали за Прохоровою М. Н. (1982). За станом тіол-дисульфідної системи і вмістом НАД і НАД*Н оцінювали порушення КЛР в еритроцитах і плазмі крові досліджуваних хворих (Пахомова В. О. і співавт., 1999). Вміст фосфоліпідів визначали методом тонкошарової хромато-графії на пластинках "Silufol" UV-254 фірми "Chemapol" за Шталем Е. (1976).

Усі дані оцінювали у динаміці — до початку лікування, на 10-й та 21-й день терапії, а також через 3 та 6 міс після лікування.

Фактичний матеріал обробляли за допомогою програмного пакета Ex- cel-5, вірогідним вважали інтервал, що дорівнює 95 % і більше. Були використані параметричні критерії відмінностей: середня арифметична (X) і помилка середньої (S X). Оцінку значущості відмінностей середніх виконували за допомогою критерію Стьюдента. Залежність варіацій одних кількісних ознак від інших визначали за допомогою коефіцієнта кореляції r (високий ступінь кореляційного зв’язку при r=0,7–1, середній при r=0,5–0,7, слабкий при r<0,5).

Результати дослідження та їх обговорення. Діагноз ХНК було встановлено 62 (75,6 %) чоловікам і 20 (24,4 %) жінкам, середній вік (46,2±25,8) років, а діагноз СПК — 50 (67,6 %) чоловікам і 24 (32,4 %) жінкам, середній вік (39,7±17,5) років. У 92 % хворих на ХНК і СПК виявили супровідну хронічну патологію, зокрема гастродуоденіт мали 65,3 % хворих, виразкову хворобу — 53,1 %, панкреатит — 50,6 %, гепатит — 23,7 % , жировий гепатоз — 3,2 %, різні захворювання жовчовивідної системи — 30,1 %. У переважної більшості хворих був визначений клініко-лабораторний синдром дисбактеріозу кишечнику різних ступенів тяжкості (Бабак О. Я., Кушнір І. Е., 1998): І ступінь — 23,2 % хворих на ХНК і 29,7 % — на СПК; ІІ ступінь — 51,2 % хворих на ХНК і 55,4 % — на СПК; ІІІ ступінь — 18,3 % хворих на ХНК і 14,9 % — на СПК.

У клінічній картині перед початком лікування у (93,6±1,7) % хворих переважав абдомінальний біль: у (37,2±3,4) % — спастичний, у (26,9±3,4) % — дистензійний, у (35,9±3,7) % — змішаний. Здебільшого біль локалізувався у лівій здухвинній ділянці (у 71,8 % хворих).

При гіпермоторній дискінезії сумарний больовий індекс був трохи вищий, ніж при гіпомоторній дискінезії: (11,35±2,35) і (10,35±2,25) балів відповідно. Час кишкового транзиту при гіпермоторній дискінезії становив (11,5±3,9) год, а при гіпомоторній — (80,4±15,6) год.

Спостерігався тісний кореляційний зв’язок між больовим абдомінальним синдромом, моторними порушеннями та підвищенням тривожності як при ХНК, так і СПК. У всіх хворих на СПК загальний рівень тривожності був більш високим внаслідок особистісної тривожності, що вказує на певне значення особистого преморбідного фону у виникненні даного захворювання. Клінічне вивчення психічного стану виявило у 62 % хворих на ХНК і 89 % — на СПК різноманітні нерізко виражені невротичні розлади.

При колоноскопії в усіх хворих на ХНК і СПК виявилися ознаки істотного катарального запалення. Серед хворих на ХНК і СПК з гіпермоторною дискінезією у 37,8 % виявлено проктосигмоїдит, у 47,3 % — лівобічний коліт, у 9,5 % — правобічний коліт, у 9,5 % — панколіт. У хворих на ХНК і СПК з гіпомоторною дискінезією проктосигмоїдит діагностовано у 27,5 %, трансверзит із лівобічним колітом — у 71 %, правобічний коліт — у 11,6 %, панколіт — у 5,8 %. При супровідному дисбіозі ІІ–ІІІ ступеня спостерігалися злущення покривного епітелію, ерозії у СОТК від поодиноких до множинних (51,2 % хворих із гіпермоторною та 33,7 % — з гіпомоторною дискінезією). Ураження лівих відділів товстої кишки переважало у хворих з гіпермоторною дискіне-зією (35 %). При гіпомоторній дискінезії атонічна атрофія правих відділів зі зниженням їх тонусу та гіпертонусом лівих відділів спостерігалася у 52 % хворих, тотальні атрофічні зміни зі зниженням тонусу кишечнику та скаргами на тривалі запори — у 24 % і лише у 15 % хворих виявилася ізольована атрофія у сигмоподібній кишці.

Усі вихідні морфометричні та гістохімічні показники колоноцитів при різ-них типах кишкової дискінезії вірогідно відрізнялися: ОЩЛІ та вміст глікогену і нейтральних ГАГ були істотно вище у хворих з гіпомоторною дискіне-зією, тимчасом як об’ємна частка залозистого епітелію і відсоток залоз, що містили МЕЛ і кислі ГАГ, суттєво переважали у хворих з гіпермоторною дискінезією.

Це свідчило про виснаження слизотвірної функції крипт, зниження цитопротекторних властивостей пристінкового слизу та підвищені витрати глікогену, необхідного для підтримки енергетики й водного балансу клітини (особливо у хворих із гіпермоторною дискінезією), а також про активацію запалення і напруження місцевого імунітету (особливо при гіпомоторній дискінезії).

У хворих на ХНК показники мітотичної й апоптотичної активності колоноцитів на ділянках СОТК з ознаками катарального запалення істотно не відрізнялися від контрольної групи: МІ (5,3±1,6) %; ПМ (3,5±0,5) %. При атро-фічному гіпопластичному коліті МІ був знижений і становив (3,2±0,4) % при збільшенні у 1,5 разу ПМ та вдвічі АІ — (2,8±0,6) %. Атрофічний гіперпластичний коліт характеризувався істотним збільшенням (Р<0,001) показників проліферації: МІ дорівнював (12,1±0,3) %, ПМ — (6,4±0,5) %, що вважається ознакою кишкової дисплазії, тобто передраковим станом СОТК (Бєлоус Т. А., 2002). Проліферативна активність супроводжувалась активацією апоптозу: АІ — (9,0±0,8) % (рис. 1). Від зміни клітинного гомеостазу переважно залежать розвиток та наслідки ХНК і СПК (Івашкін В. Т., 2002).

*

*

*

*

*

*

*

Рис. 1. Вихідні показники мітотичної й апоптотичної активності у слизовій оболонці товстої кишки у хворих з різними морфологічними варіантами колітів і синдромом подразненої кишки: Р<0,05

Інтенсифікація ПОЛ за рахунок кінцевих стадій у крові хворих на ХНК і СПК (підвищення вмісту МДА порівняно з контролем: при гіпермоторній дискінезії в еритроцитах у 7,5 разу, у плазмі — у 5,4 разу; при гіпомоторній дискінезії у 13 і у 7 разів відповідно) свідчить про виснаження АОЗ, що сприяє атипічному перебігу запальних процесів у слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту (Бабак О. Я. та ін., 1994). У хворих із гіпермоторною дискінезією спостерігалася активізація ГТР як у еритроцитах (Р<0,001), так і в плазмі, проте при гіпомоторній дискінезії більш значуща інтенсифікація ПОЛ в еритроцитах супроводжувалася тенденцією до зменшення активності ГТР.

Доведеною є ушкоджувальна дія ліпоперекисів на ненасичені жирні кислоти, що входять до складу фосфоліпідів, вміст яких був істотно знижений як в еритроцитах (Р<0,05), так і в плазмі (Р<0,001) хворих на ХНК і СПК. Ви- явився прямий кореляційний взаємозв’язок між ступенем дисбіозу, тривалістю захворювання, розвитком атрофічних процесів у СОТК, з одного боку, та підсиленням ПОЛ і зниженням активності АОЗ — з другого.

Перед лікуванням в еритроцитах хворих обох груп зареєстровано вірогідне зменшення вмісту SS-груп, підвищення вмісту SH-груп та збільшення у 7,6 разу НАД. Це призвело до істотного (Р<0,001) зменшення SH/SS і збільшення НАД/НАД*Н, що є ознакою розвитку метаболічного алкалозу, більш значущого у хворих із гіпомоторною дискінезією. У плазмі хворих з обома типами кишкової дискінезії, навпаки, спостерігалося істотне збільшення SH/SS за рахунок зростання SH-груп приблизно у 15 разів і зменшення НАД/НАД*Н, що свідчить про стан метаболічного ацидозу.

Таке компенсаторне збільшення відновних властивостей у плазмі призводить до підсилення ПОЛ, активізації АОЗ, збільшення проникності клітинних мембран для іонів кальцію, які відіграють головну роль у генерації потенціалів гладком’язових клітин, підвищення редокс-потенціалу клітин, який певною мірою впливає на їхню проліферативну активність. Односпрямованість змін метаболічної системи КЛР у досліджуваних хворих свідчить при спільні патохімічні механізми формування ХНК і СПК.

Попередній аналіз показав відсутність вірогідних відмінностей між показ-никами у хворих на ХНК і СПК, що дало можливість розглядати їх разом і розподілити на три порівнювані за віком та статтю групи: 1-ша — основна (n = 98), 2-га — порівняння (n = 34), 3-тя — група, в якій застосовували плацебо (n = 24). Кожна з цих груп за переважаючим типом кишкової дискінезії була розподілена на дві підгрупи: з гіпермоторною (а) та з гіпомоторною (б) дискінезією.

Усі пацієнти отримували дієту згідно з переважаючим типом моторики та кишкової диспепсії (Харченко Н. В. і співавт., 2000). Для максимальної стандартизації внутрішнього застосування мінеральних вод і запобігання використанню хворими стаціонару різних за складом або фальсифікованих вод, їм призначалися розчини мінерального концентрату “Віта” (дозвіл МОЗ України № 5.08.07/400 від 13.03.1997), який містить гідрокарбонат і цитрат натрію, сульфати магнію, марганцю і цинку. Позитивний вплив лікувально-профілактичного напою на основі “Віти” на метаболічну систему КЛР і клі-нічний перебіг гастроентерологічної патології, у тому числі і ХНК, показано у багатьох роботах (Юрлов В. М. і співавт., 2000; Лобенко А. А. і співавт., 2001). При діареї призначали 50–100 мл розчину малої мінералізації (1–3 г/л) температурою 42–45 °С, а при гіпомоторній дискінезії та розвитку ремісії — 200 мл розчину середньої мінералізації (5 г/л) температурою 20 °С за 30 хв до їди (при супровідній виразковій хворобі — за 60 хв), тричі на добу.

Згідно з сучасними рекомендаціями щодо лікування ХНК і СПК (Свинцицкий А. С., Бабак О. Я., 2000; Шептулін А. А., 2003) використано два максимально стандартизованих медикаментозних комплекси (МК): МК № 1 (при гіпермоторній дискінезії) — Дротаверин у таблетках по 0,06 г або Дицетел у таблетках по 0,1 г 3 рази на добу; розчин 1 порошку Смекти 2 рази на день натще; Біфіформ по 1 капсулі 2 рази на день; Сибазон у таблетках по 0,005 г на ніч; МК № 2 (при гіпомоторній дискінезії): таблетки Еглонілу (Сульпіриду) по 0,05 г або Цизаприду по 10 мг 3 рази на добу за 30 хв до їди; Біфіформ по 1 капсулі 2 рази на добу. Іноді при тривалій обстипації призначали сироп Дуфалаку по 25 мл вранці, а при вираженій неінфекційній діареї — Лоперамід по 0,002 г 1–2 таблетки на добу.

Для більш диференційованого вибору частотних режимів НВЧ-терапії було виконано орієнтовні попередні курси з трьох-чотирьох процедур з визначенням суб’єктивних відчуттів під час процедури, дослідженням СБІ, ЧКТ та копроцитологічних синдромів, що дозволило зупинитися на двох методиках зонального НВЧ-впливу в лівій здухвинній ділянці з помірним натисканням контактно-дзеркального відбивача і розкриттям рупора на 3 см і частотою модуляції 0,3 Гц. Перша методика (НВЧ-1): довжина хвилі 4,9 мм (терапев-тична резонансна частота 61,2 ГГц), експозиція 10 хв; друга методика (НВЧ-2) — довжина хвилі 7,1 мм (терапевтична резонансна частота 42,1 ГГц), експозиція 25 хв курсом 10 сеансів щодня. На цей метод нами отримано деклараційний патент України № 500202 А “Спосіб лікування хронічного невиразкового коліту”.

Отже, для терапії хворих на ХНК і СПК було сформовано 8 лікувально-реабілітаційних комплексів, які включали:

1) 1а' підгрупа (хворі з гіпермоторною дискінезією) — МК № 1 і НВЧ-1;

2) 1а" підгрупа (хворі з гіпермоторною дискінезією) — МК № 1 і НВЧ-2;

3) 1б' підгрупа (хворі з гіпомоторною дискінезією) — МК № 2 і НВЧ-1;

4) 1б" підгрупа (хворі з гіпомоторною дискінезією) — МК № 2 і НВЧ-2;

5) 2а підгрупа (хворі з гіпермоторною дискінезією) — МК № 1;

6) 2б підгрупа (хворі з гіпомоторною дискінезією) — МК № 2;

7) 3а підгрупа (хворі з гіпермоторною дискінезією) — МК № 1 і НВЧ- імітація;

8) 3б підгрупа (хворі з гіпермоторною дискінезією) — МК № 2 і НВЧ- імітація.

Внаслідок лікування в усіх групах спостерігалася позитивна клінічна динаміка, проте у хворих, які отримували НВЧ-терапію, стійке та тривале зникнення болю, зменшення метеоризму й тенезмів на фоні швидкої нормалізації дефекації були більш значущими, ніж у групах порівняння та плацебо. Це дозволило у 56,84 % хворих основної групи відмінити або значно скоротити термін призначення спазмолітичних або прокінетичних засобів через (4,2±1,3) доби, тимчасом як зменшити прийом ліків вдалося тільки у 9,65 та 7,16 % хворих груп контролю та плацебо відповідно.

Спостерігалась односпрямованість ефектів перших процедур НВЧ-терапії та курсу лікування. Між підгрупами з одним типом моторних розладів, які отримували НВЧ-вплив за різними методиками, теж спостерігалися певні відмінності: кращі результати при гіпомоторній дискінезії відзначалися при використанні НВЧ-1 (Р1б'-2б<0,01), а при гіпермоторній – при використанні НВЧ-2 (Р1а'-2а<0,01).

Через 10 діб лікування вірогідне зниження СБІ спостерігалося у 1а'' та 1б' підгрупах (Р<0,01), 1б' (Р<0,05), а на 21-й день — в усіх хворих, проте у 1а'' та 1б' підгрупах позитивні зміни були більш істотними. У 64,5 % хворих з гіпермоторною дискінезією основної групи нормалізація ритму дефекації дозволила відмінити спазмолітичні та проносні засоби через (5,61,5) доби НВЧ-терапії. До 10-го дня лікування ЧКТ істотно покращився в усіх трьох групах спостереження, але на 21-й день лікування на фоні відміни ліків, які впливають на випорожнення, вірогідно кращі показники визначено у хворих основної групи. Найбільш позитивний вплив на дефекацію (як безпосередній, так і віддалений) при гіпермоторній дискінезії спостерігався при застосуванні НВЧ-2, а при гіпомоторній — НВЧ-1.

На 21-й день комплексного лікування рівень особистісної тривожності істотно не змінювався, а реактивної тривожності суттєво знизився у хворих, які отримували як реальний НВЧ-вплив, так і його імітацію. Через 6 міс після курсу терапії реактивна тривожність у групі плацебо повернулася до вихідних показників, тимчасом як у 80,6 % пацієнтів основної групи зберігався стійкий анксіолітичний ефект.

Отже, найбільша клінічна ефективність була визначена у хворих, які до-датково отримували НВЧ-терапію, а серед них — у 1а'' та 1б' підгрупах (рис. 2).

До лікування виразне катаральне запалення визначено у (40,0±10,2) % хворих з гіпермоторною дискінезією та у (77,0±19,3) % хворих — з гіпомо-торною. На 21-й день у пацієнтів основної групи реєструвалися незначні його ознаки, а у 2а та 2б групах — у (25,0±10,8) % і (33,5±11,5) % відповідно. Такі відмінності більше торкалися СОТК лівих відділів, які зазнають значних механічних ушкоджень і в проекції яких був розташований НВЧ-відбивач. Щодо правих відділів товстої кишки, то позитивні зміни у хворих, які отримували НВЧ-терапію, були кращими, але порівнюваними з іншими групами.

Рис. 2. Клінічна ефективність відновного лікування хворих на хронічний невиразковий коліт та синдром подразненої кишки в усіх групах спостереження

В усіх групах із різними ступенями вірогідності спостерігалася нормалізація морфометричних і гістохімічних показників: зменшення ОЩЛІ та від-сотка залоз, що містять МЕЛ, підвищення при гіпомоторній дискінезії та зменшення при гіпермоторній ОДЗЕ, зростання вмісту глікогену, нейтральних і кислих ГАГ. У колонобіоптатах хворих, які додатково отримували НВЧ-терапію, відновилися рівні глікогену, кислих і нейтральних ГАГ, а також ОДЗЕ: у 1а'' підгрупі вищий (Р<0,001), ніж у 1а' та 2а підгрупах, а в 1б' підгрупі вищий (Р>0,05), ніж у 1б'' і 2б підгрупах.

Такі позитивні зміни свідчать про підсилення цитопротекторних властивостей пристінкового слизу й енергетичних процесів у слизовій оболонці, зменшення запалення, нормалізацію місцевого імунітету, водного балансу клітин і проникності клітинних мембран (Аруїн Л. І. та ін., 1998).

Після курсу лікування у хворих на ХНК групи порівняння спостерігалося неістотне зменшення ПМ (Р>0,05), уповільнення проліферативної активності при гіпермоторній дискінезії та її підсилення — при гіпомоторній. Під впливом НВЧ-терапії у хворих на ХНК із гіпермоторною дискінезією показники проліферації нормалізувались, однак при гіпомоторній дискінезії позитивні зміни були мінімальними. Статистично вірогідна індукція апоптозу, яка відзначалася під впливом ЕМХ ММД при атрофічному гіперпластичному ХНК, гіперсекреторному СПК, та при переважанні гіпомоторної дискінезії особливо важлива для врівноваження гіпер- та диспластичних процесів у СОТК.

Під впливом НВЧ-терапії активізувалися компенсаторні біохімічні механізми, чого не відзначалося після медикаментозної терапії: знизився рівень МДА, збільшилося значення SH/SS і НАД/НАД*Н, підвищилась активність ГТР як в еритроцитах, так і в плазмі крові, покращився клітинний ліпідний спектр.

Плацебо-контроль встановив, що НВЧ-імітація вірогідно менше, ніж НВЧ-терапія, вплинула на переривання болю, відновлення ритму дефекації, не забезпечила оптимальної корекції клітинного, протиоксидантного та кислотно-лужного гомеостазу, проте тривалість позитивного ефекту комплексного лікування у групах плацебо була більшою, ніж у хворих групи порівняння.

Тривалість ремісії, за оцінкою однорічного катамнезу, у хворих на ХНК і СПК становила: у 1а' підгрупі — (6,36±0,22) міс; у 1а'' підгрупі — (8,54±0,34) міс; у 2а підгрупі — (4,34±0,22) міс, у 1б' підгрупі — (6,87±0,24) міс; у 1б'' підгрупі — (5,67±0,19) міс; у 2б підгрупі — (4,08±0,30) міс; у 3а підгрупі — (5,03±0,18) міс; у 3б підгрупі — (4,78±0,30) міс.

Отже, розроблені диференційовані підходи до лікування хворих на ХНК і СПК на стаціонарному етапі з включенням у терапевтичний комплекс електромагнітних хвиль міліметрового діапазону, враховуючи сучасні уявлення про патогенез хронічної патології товстої кишки, сприяє підвищенню ефективності лікування, підтримує тривалу ремісію захворювань, запобігає поглибленню гомеостатичних порушень і розвитку ускладнень, у тому числі колоректального раку.

ВИСНОВКИ

1. У хворих на ХНК і СПК не виявлено вірогідних відмінностей щодо частоти зустрічальності клінічних симптомів, визначених “Римськими критеріями-ІІ”, а зміни у СОТК неспецифічні, їх тяжкість переважно залежить від ступеня дисбактеріозу та типу кишкової дискінезії. Спільність клінічної симптоматики, патологічних змін у СОТК і гомеостатичних розладів при ХНК і СПК дозволяє розглядати ці два захворювання як стадії одного процесу.

2. Розроблені методики НВЧ-впливу на фоні медикаментозної терапії дозволяють усунути практично всі клінічні прояви ХНК і СПК на 60 % швидше, ніж у групі контролю, та на 38 % — ніж у групі плацебо. Найкращий клінічний ефект отриманий у хворих з гіпермоторною дискінезією — 89,2 %. Одним з провідних механізмів НВЧ-впливу при хронічній патології товстої кишки є відновлення її моторики. Включення НВЧ-терапії дозволяє відмовитися від спазмолітичних засобів раніше на 3,4 доби, прокінетиків — на 5,7, а проносних — на 4,3, ніж при використанні лише медикаментозної терапії.

3. Під впливом НВЧ-терапії вірогідно уповільнюється локальна лімфоїдна міграція, покращуються енергетичні та цитопротекторні властивості пристінкового слизу (більше при гіпермоторній дискінезії), зменшується патологічна проліферація та індукується апоптоз, що для товстої кишки з її високим раковим потенціалом є одним зі шляхів елімінації ушкоджених та мутованих клітин.

4. У хворих на ХНК і СПК із обома типами кишкової дискінезії спостерігається підсилення ПОЛ як в еритроцитах, так і у плазмі крові, що при гіпермоторній дискінезії супроводжується активацією АОЗ. Включення у комплекс лікування НВЧ-терапії вірогідно сповільнює ПОЛ (зменшується вміст МДА в еритроцитах і плазмі крові хворих з гіпомоторною дискінезією на 10-й день терапії) та активізує ферментативну і неферментативну ланки АОЗ (вірогідне підвищення рівня тіолових сполук і глутатіонредуктази у крові хворих з гіпермоторною дискінезією), що сприяє детоксикаційному та цитопротекторному ефекту.

5. В еритроцитах хворих на ХНК і СПК спостерігаються підсилення окислювальних властивостей внутрішньоклітинного середовища та метаболічний алкалоз (вірогідно більший при гіпомоторній дискінезії), у плазмі крові переважають ознаки метаболічного ацидозу, більш значущого при гіпермоторній дискінезії. Включення до комплексу лікування НВЧ-впливу у 2–3 рази підсилює нормалізуючий вплив медикаментозної терапії на метаболічну систему кислотно-лужного гомеостазу.

6. У хворих на ХНК і СПК при гіпермоторній дискінезії доцільно використовувати НВЧ-вплив із довжиною хвилі 7,1 мм (терапевтична резонансна частота 42,1 ГГц), експозицією 20 хв, а при гіпомоторній дискінезії — з довжиною хвилі 4,9 мм (терапевтична резонансна частота 61,2 ГГц), експозицією 10 хв. Розроблені критерії ефективності та відносних протипоказань для використання НВЧ-терапії у відновному лікуванні хворих на ХНК і СПК.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

З метою підвищення ефективності лікування і медико-соціальної реабілітації хворих на ХНК і СПК до комплексу лікувальних заходів доцільно залучити зональний вплив ЕМХ ММД (НВЧ-терапію).

При обстеженні хворих на ХНК і СПК слід проводити морфометрію колонобіоптатів, обчислювати показники апоптотичної і проліферативної активності з метою прогнозування перебігу репаративних процесів у СОТК, оцінки небезпеки малігнізації клітин і виникнення злоякісних пухлин. Доцільно також визначати напруженість ПОЛ, АОЗ і стан метаболічної системи КЛР.

Наявність гіпермоторної дискінезії з підсиленням нормальної та патологічної проліферації у СОТК є позитивною прогностичною ознакою при виборі НВЧ-впливу як преформованого фактора, а наявність розповсюдженої атрофії СОТК є негативною ознакою.

У хворих з переважанням гіпермоторної дискінезії кишечнику доцільно використовувати довжину хвилі 4,9 мм (терапевтична резонансна частота 61,2 ГГц), експозицію 10 хв (“збуджувальний” ефект), а у хворих з гіпермоторною дискінезією — довжиною хвилі 7,1 мм (терапевтична резонансна частота 42,1 ГГц), експозицію 25 хв (“гальмувальний” ефект), частоту модуляції 0,3 Гц, кратну частоті коливання електричного потенціалу кишечнику (3 Гц). Літні або ослаблені пацієнти потребують так званих введення та виведення із хвилі — тобто зменшення тривалості перших та останніх двох-трьох процедур на 50 %.

Процедуру НВЧ-впливу краще виконувати через 30–60 хв після приймання ліків, близько 11-ї години ранку, що збігається із максимальною біоритмологічною активністю кишечнику. У процесі процедури потужність НВЧ-впливу слід змінювати у діапазоні 1–10 мВт/см2 до відчуття пацієнтом приємного поколювання, парестезій, “хвиль у кишечнику”, сонливості та тепла.

При ознаках декомпенсованого метаболічного ацидозу в еритроцитах до початку лікування можливе підсилення відновних властивостей внаслідок НВЧ-впливу, що потребує додаткового корегування метаболічної системи кислотно-лужної рівноваги донаторами дисульфідних сполук.

Обидві методики можна використовувати за стаціонарних й амбулаторних умов на фоні загострення гастродуоденальної, панкреатичної та гінекологічної патології.

Протипоказання: не виявлені.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ,
НАДРУКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

Дисертантом проведене клінічне обстеження хворих на ХНК і СПК, розроблені та здійснені лікувально-реабілітаційні комплекси, проаналізовано отримані результати.

4.

5.