Інститут педіатрії, акушерства і гінекології

Академії медичних наук України

ДМИТРІЄВА СВІТЛАНА МИКОЛАЇВНА

УДК 616.366-072.2-073-076.432.19-053.2

ФУНКЦІОНАЛЬНІ МОТОРНІ ВЗАЄМОЗВ’ЯЗКИ

ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ ПРИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНИХ

ЗАХВОРЮВАННЯХ У ДІТЕЙ І ПІДЛІТКІВ

14.01.10 - Педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2000

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Запорізькому державному інституті удосконалення лікарів МОЗ України.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Денисова Маргарита Федорівна,

Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України,

завідуюча відділом дитячої гастроентерології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Андрущук Аліса Опанасівна,

Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця;

МОЗ України, професор кафедри педіатрії №1

доктор медичних наук, професор Бєлоусов Юрій Володимирович,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України,

зав.кафедрою дитячої гастроентерології

доктор медичних наук, професор Вікторов Олексій Павлович,

Інститут кардіології ім. М.Д.Стражеска АМН України,

керівник відділення клінічної фармакології

Провідна установа:

Український НДІ охорони здоров’я дітей і підлітків МОЗ України,

відділ патології підлітків

Захист дисертації відбудеться “ 22 ” лютого 2000 року о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями “Педіатрія”, “Акушерство і гінекологія” при Інституті педіатрії, акушерства і гінекології АМН України (04050, М.Київ, вул.Мануїльського,8).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства і гінекології АМН України (04050, м.Київ, вул.Мануільського,8).

Автореферат розісланий “ 14 ” січня 2000 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Квашніна Л.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Питання ранньої діагностики та диференційованої корекції функціональних порушень органів шлунково-кишкового тракту є визначальними для патогене-тичної оцінки захворювань травної системи (А.А.Фишер, В.В.Борисенко, 1993; А.0.Андрущук,1995; Нyman P.E.,1995; S.Kugathasan.,S.Czinn,1995). Функціональні розлади оцінюються як певна стадія прогресування хронічних запальних захво-рювань травного тракту, і доцільність їх вивчення обумовлена поширеністю та тенденцією до зростання патології, реалізованої на фоні несприятливих екологічних умов, спадкової схильності або станів, пов’язаних з хронічним стресом. (О.М.Лук’янова, 1996, М.Ф.Денисова, 1997-1999, О.Д.Мороз, 1994,1998).

Виникнення функціональних порушень органів травної системи пов’язують з особливостями вегетативного тонусу, реактивності та забезпечення функцій організма (А.М.Вейн, 1991; В.Г.Майданник,1998). Згідно з сучасними уявленнями, з трьох відділів вегетативної нервової системи – симпатичного, парасимпатичного і метасимпатичного (ентерального) останній відповідає за роботу вісцеральних систем, що мають власні базові механізми нервової регуляції (А.Д.Ноздрачев, 1992; D.L.Hogan et al,1993; M.D.Gershon 1995).

В складному механізмі нейро-гуморального забезпечення функціонального сінергізма органів травлення антродуоденальну зону називають “центром саморегулюючої системи” шлунково-кишкового тракту, і їй належить одна з визначальних позицій, повне значення якої ще має бути розшифроване (А.В.Фролькис, 1991; M.Katchinsky et al.,1992; S.D.Moss et al, 1994). Рухові розлади шлунка і дванадцятипалої кишки часто сприяють патології травної системи і визначають клінічні особливості захворювання, коли супутні функціональні розлади складають “клінічні маски” запальної гастродуоденальної патології (В.Г.Авдеев, 1997; А.А.Шептулин, 1997, B.Pfaffenbach et al., 1995). Тому у дітей і підлітків важливою є розшифровка семіотики больового і диспепсичного синдромів, залежно від фазової структури моторних порушень при захворюваннях шлунка і дванадцятипалої кишки.

Відомо, що у нормальному циклі міжтравної активності шлунка і дванадцятипалої кишки розглядають період спокою (перша фаза) і період роботи, що складається із другої - фази переривних скорочень та третьої - фази ритмічної моторики (Ю.І.Решетілов, 1989-1997; С.А.Чернякевич, 1998). Дослід-ження моторно-секреторних зв’язків органів травлення в різні періоди міжтравного цикла має сприяти розумінню процесів прогресування гастродуоденальних захворювань, але в педіатрії дані питання залишаються мало вивченими.

Серед відомих діагностичних методик (рентгенологічних, ендоскопічних, ультрасонографічних), поряд з біоелектричним, балонографічним та методом “відкритих катетерів”, найбільш повну інформацію про стан функціональних моторних зв’язків органів травлення дає гастродуоденополіметричне дослідження з фазовим ультрасонографічним моніторингом органів травлення (Ю.І.Решетілов та співавт.,1990-1999). Проте, в педіатричній практиці цей метод не використовувався, що пов’язано з відсутністю діагностичної апаратури, спеціально розробленої для обстеження дітей різного віку і підлітків.

Актуальною залишається проблема диференційної медикаментозної корекції функціональних порушень органів травлення з урахуванням дії лікарських засобів на шлунково-кишковий тракт (О.Лук’янова, М.Тараховський,1993; О.П.Вікторов,1995; А.Шептулін,1997; Ю.В.Бєлоусов, 1998).

Комплексна діагностика функціональних порушень органів травлення з їх динамічним контролем дозволить обгрунтувати методи диференційної корекції гастродуоденодискінезій та підвищити ефективність лікування і профілактики прогресування захворювань шлунка і дванадцятипалої кишки у дітей і підлітків.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота відповідає напрямку наукових досліджень НДР кафедри гастроентерології Запорізького інституту удосконалення лікарів “Міжтравна фазна скорочувальна функція верхніх відділів шлунково-кишкового тракту та суміжних органів травлення при патології та у здорових”, номер держреєстрації 0196V012705.

Мета роботи. Удосконалення діагностики та диференційної корекції порушень функціональних моторних взаємозв’язків органів травлення як основи профілактики прогресування захворювань шлунка і дванадцятипалої кишки у дітей і підлітків.

Задачі дослідження:

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше визначена комплексна характеристика функціо-нальних моторних взаємозв'язків органів травного тракту у міжтравному циклі у здорових дітей і підлітків.

Вперше виконано вивчення рухових розладів і зроблена порівняльна характеристика порушень моторних взаємозв’язків органів травлення при функціональних захворюваннях шлунка, хронічних гастритах, хронічних гастродуоденітах та виразковій хворобі дванадцятипалої кишки у дітей і підлітків.

Вперше запропонована робоча класифікація рухових порушень органів травної системи при захворюваннях шлунка і дванадцятипалої кишки у дітей і підлітків.

Вперше проведено комплексне вивчення семіотики дисфазових порушень органів травної системи та показано значення фазних дискінезій шлунка і дванадцятипалої кишки в реалізації семіотики больового і диспепсичного синдромів при гастродуоденальних захворюваннях у дітей і підлітків.

Вперше обгрунтовані методи диференційної медикаментозної корекції дисфазових моторних порушень шлунка і дванадцятипалої кишки при гастродуоденальній патології у дітей і підлітків.

Практичне значення одержаних результатів.

Розроблена та запропонована методика комплексної оцінки функціонального стану органів травлення та сконструйовані багатофункціональні зонди для одночасного дослідження гастродуоденальної моторики, внутрішньопорожнинного тиску та показників рН у дітей різного віку і підлітків.

Сформульовані критерії оцінки нормальної фазової діяльності органів травної системи у здорових дітей і підлітків.

Запропоновано робочу класифікацію моторних порушень органів травлення при функціональних захворюваннях шлунка, хронічних гастритах, хронічних гастродуоденітах та виразковій хворобі дванадцятипалої кишки при гастродуоденальній патології у дітей і підлітків.

На підставі порівняльного дослідження семіотики больового і диспепсичного синдромів запропоновано критерії клінічної діагностики різноспрямованих варіантів гастро-дуоденальних дискінезій і дистоній.

Сформульовано принципи диференційної медикаментозної корекції гастродуоденальних дискінезій.

Впровадження результатів дослідження. За результатами дослідження розроблені і видані методичні рекомендації "Фазова діяльність органів травлення у дітей і підлітків" (Запоріжжя,1999). Принципи діагностики та диференційної корекції функціональних порушень органів травлення при комплексному лікуванні захворювань шлунка і дванадцятипалої кишки у дітей і підлітків впроваджені в практику роботи дитячих лікувальних закладів Вінницької, Дніпропетровської, Запорізької, Харківської, Чернівецької областей. Наукові розробки за матеріалами дисертації використовуються в навчальному процесі кафедрами педіатрії, гастроентерології та сімейної медицини Запорізького інституту удосконалення лікарів.

Отримано позитивне рішення про видачу патенту на винахід “Пристрій для добового моніторирування основних інтегральних показників шлунково-кишкового тракту” №22852А (Співавт.Ю.І.Решетілов, О.О.Кремзер,Н.М.Проценко), створено 4 раціоналізаторські пропозиції, 2 нововведення, 1 інформаційний лист.

Особистий внесок здобувача. Внесок автора в одержання наукових даних є основним. Особисто визначено мету, задачі та напрямок роботи. Розроблено діагностичне обладнання і комплексний метод для фазних досліджень моторних взаємозв’язків органів шлунково-кишкового тракту у міжтравному циклі у дітей різного віку і підлітків. Проведено клініко-інструментальне обстеження 304 хворих з хронічними гастродуоденальними захворюваннями та фазне дослідження функціонального стану шлунково-кишкового тракта у 30 дітей і підлітків 2-Б групи здоров’я. Дисертантом особисто проведена

статистична обробка первинного матеріалу, аналіз та узагальнення результатів, сформульовані усі положення та висновки. Науково обгрунтовані практичні рекомендації, підготовлені наукові праці до друку, виступи.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації були викладені на наукових конференціях ЗДІУЛ у 1996-1999 роках, на I і ІІ конгресах гастроентерологів України в місті Дніпропетровську в 1995 і 1997р., на міжнародних Фальк-симпозіумах в Санкт-Петербурзі в 1996р. і Львові в 1997р., на науково-практичних конференціях в Києві в 1996р., Вінниці в 1996, 1997р., Чернівцях в 1996р., Ужгороді в 1997р., Харкові в 1998, на II і ІІІ гастроентерологічних тижнях Асоціації гастроентерологів країн СНД в місті Москві в 1996 і 1997 р., на ХІV з’їзді терапевтів України в 1998р., на ІІІ Республіканській конференції дитячих гастроентерологів в Одесі в 1999р.

Публікації. Основні положення дисертації викладені у 45 наукових публікаціях, серед яких 25 статей у фахових виданнях, 20 тез доповідей на з’їздах та конференціях.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 250 сторінках тексту і складається з вступу, огляду літератури, викладу основних методик досліджень, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаних джерел, який налічує 425 публікацій (з них 150 - іноземні) і займає 48 сторінок. Робота ілюстрована 18 рисунками, 46 таблицями, які займають 18 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт та методи дослідження. Обстежено 334 дітей і підлітків, у тому числі 314 хворих з хронічною патологією гастродуоденальної зони: з функціональними захворюваннями шлунка (85), хронічними гастритами (53), хронічними гастро-дуоденітами (131) і виразковою хворобою дванадцятипалої кишки (55), а також 30 дітей і підлітків 2-Б групи здоров’я. Діти у віці 6-10 та 11-14 років спостерігалися в гастроентеро-логічному відділенні Запорізької міської дитячої лікарні №5, дитячій поліклініці №6, підлітки у віці 15-18 років обстежувались в гастроентерологічному відділенні міської лікарні №9 м.Запоріжжя та в Запорізькому обласному гастроентерологічному центрі

При розподіленні за віком і статтю найчисельнішими виявились групи дітей 11-14 років і підлітків (Р<0,05), що відповідає переважній маніфестації гастродуоденальної патології саме в препубертатному і пубертатному періодах. Серед супутніх захворювань найчастіше визначались гастродуоденодискінезії (P<0,05) та дискінезії жовчовивідних шляхів (P<0,05). Більше ніж у третини (38,23%) хворих гастродуоденальна патологія розвивалася на фоні вегето-судинних дистоній.

Клініко-анамнестична характеристика обстежених визначила у дітей різного віку і підлітків з нозологічно різною патологією шлунка і дванадцятипалої кишки частий збіг даних генеалогічного анамнеза, основних синдромів і супутніх захворювань, що засвідчує можливість існування пато-генетичних механізмів, спільних для вивчаємої групи гастродуоденальних захворювань.

Для верифікації діагнозу хворим дітям і підліткам проводили клініко-лабораторне та інструментальне обстеження. Фазна гастродуоденальна моторика і внутрішньопорожнинний тиск досліджувались методом відкритих катетерів з використанням універсального зонда (Ю.І.Решетілов,1990-1997). Визначались: 1) загальна тривалість міжтравного циклу гастродуоденальної моторики; 2) тривалість окремих фаз гастродуоденальної моторики, а саме: І-ої фази - періоду спокою, ІІ-ої - фази нерегулярних скорочень і ІІІ-ої - ритмічної фази; 3) амплітуда і частота гастродуоденальних скорочень; 4) фазова динаміка інтрагастрального рН; 5)базальний внутрішньопорожнинний тиск у шлунку і дванадцятипалій кишці, 6) фазове відношення і коефіцієнт частоти скорочень шлунка і дванадцятипалої кишки.

Гострі фармакологічні спроби виконувались у процесі поліметричного дослідження за методом Ю.Решетілова (1990).

Пофазно у відповідності до рухової діяльності шлунка і дванадцятипалої кишки на ультразвукових апаратах “SCAD” (Росія), працюючих в реальному масштабі часу, здійснювався фазовий ультразвуковий моніторинг жовчного міхура і підшлункової залози. Результати оцінювались за методиками, описаними у сучасній літературі (Н.М.Мухарлямов,1987; И.В.Дворяковский, В.Г.Сапожников,1991; D.R.M.Lindsell,1990).

Особливості вегетативного гомеостаза визначені на підставі оцінки показників вегетативного тонусу, вегетативної реактивності організма і вегетативного забезпечення. Дослідження вегетативного тонусу виконано за допомогою опитувача, який був складений на підставі даних із вже відомих літературних джерел і методу кардіоінтервалографії (Н.А.Белоконь, М.Б.Кубергер,1987; А.М.Вейн і співавт.,1991). Вегетативна реактивність і вегетативне забезпечення діяльності організма обстежених дітей і підлітків оцінювались при гастродуоденополіметричному дослідженні по фізичній та емоційній реакції на введення зонду і фармакологічній спробі.

Обробку цифрових даних проводили методами варіаційної статистики з використанням критерію Стьюдента для оцінки відмінностей між абсолютними величинами та непара-метричного критерію кутового перетворювача Фішера з аргументом нормального розподілення для показників відносної долі (Е.В.Гублер,1978).

Результати особистих досліджень та їх обговорення.

Полігастродуоденометричне обстеження 30 дітей і підлітків 2-Б групи здоров’я визначило в усіх обстежених циклову фазну структуру гастродуоденальної моторики з вірогідною різницею (P<0,05) показників тривалості кожної фази (таблиця 1).

На підставі сумарних середніх показників гастродуоденальної моторики у здорових дітей і підлітків вперше виведено її нормальне фазове відношення: якщо загальну тривалість міжтравного циклу прийняти за одиницю, то відношення тривалості фаз - І:ІІ:ІІІ дорівнюється 0,3:0,6:0,1. Показник фазового відношення визначає спрямованість гастро-дуоденальної кінетики і суттєво змінюється при гіпермоторних або гіпомоторних порушеннях шлунка і дванадцятипалої кишки.

Амплітуда моторики шлунка і дванадцятипалої кишки у здорових дітей і підлітків характеризувалася найменшими значеннями в першу фазу (тому цю фазу називають періодом спокою) і суттєво (P<0,05) збільшувалась у другу та особливо у третю фази (у періоді роботи). Встановлено, що амплітудні характеристики моторики шлунка вищі, ніж дванадцятипалої кишки (0,1>P>0,05).

Великий “розкид” індивідуальних значень і відсутність статистично достовірних різниць частоти скорочень у кожному періоді міжтравної моторики для кожної вікової групи (P>0,05) дозволяє припустити, що її показники повинні оцінюватись в залежності від фазної діяльності шлунка і дванадцятипалої кишки. В І фазу було зареєстровано від 0 до 4 низько-амплітудних скорочень за хвилину. В період роботи визначено збільшення частоти гастродуоденальних скорочень: у ІІ фазу - від 3 до 8, а в ІІІ фазу - від 6 до 15 скорочень за хвилину.

Дослідження фазових змін інтрагастрального та інтрадуоденального тиску визначило коливання показників в залежності від фазової динаміки гастродуоденальної моторики (таблиця 2). Встановлено, що найбільшим внутрішньо-порожнинний тиск був у ІІІ фазу (P<0,05), яка відповідає періоду евакуації вмісту по травному каналу. Суттєвих різниць відповідних показників у вікових групах не визначено (P>0,05), тому виведені середні фазові значення внутрішньо-порожнинного тиску у здорових дітей і підлітків.

Одночасно проаналізовані фазові зміни сумарних середніх показників інтрагастрального рН. Підсилення шлункового кислотоутворення з рН 1,0+0,10 в другу фазу, та підвищення інтрагастрального рН до 1,7+0,12 у третю фазу (P<0,05) дає можливість зробити висновок про максимальну реалізацію кислотоутворюючої функції шлунка саме в другу фазу міжтравної моторики. Підвищення рН є результатом дуоденогастрального рефлюкса, який у здорових дітей і підлітків протягом міжтравного циклу спостерігався однократно на початку третьої фази.

Аналіз результатів фазного ультрасонографічного моніторирування показав, що у всіх розглядаємих вікових групах ехохарактеристики жовчного міхура і печінки мають свої особливості в залежності від фаз гастродуоденальної моторики, найбільш наявні в період роботи. Відносне збільшення ехорозмірів (для першої і другої вікових груп P>0,05, для третьої групи спостереження P<0,05) та об’єму жовчного міхура (P>0,05), потоншення стінки органу (до 1-2 мм), а також підвищення ехощільності та ехогенності печінки у другій фазі пов’язані з тим, що у цей час відбувається відокремлення печінкової жовчі і максимальне наповнення жовчного міхура.

Тенденція до відносного зменшення ехорозмірів та об’єму жовчного міхура (0,1<P>0,05) в третю фазу відповідає подовженню періоду роботи, коли після накопичення у внутрішньопечінкових жовчних ходах нової порції жовчі відбувається скорочення та випорожнювання органа.

Найбільш значні зміни ультрасонографічних показників підшлункової залози також мали місце в період роботи (P<0,05). Збільшення розмірів органа і відповідне зменшення його ехогенності мали місце в другу фазу. В третю фазу, у зв’язку з виділенням панкреатичного секрету, розміри підшлункової залози зменшувались, що супроводжувалось підвищенням її ехощільності. Характерним було збереження ехооднорідності органа у кожну фазу міжтравної моторики (рисунок 1).

Використання комплексного метода діагностики, а саме - гастродуоденополіметрії з пофазовим ультразвуковим моніторингом жовчного міхура і підшлункової залози дозволило суттєво вплинути на частоту виявлення та структурну діагностику дискінезій органів травної системи у дітей і підлітків з гастродуоденальною патологією. Так, визначені висока частота (P<0,01) гіпермоторних (68,75%) і гіпомоторних (20,73%) порушень шлунка і дванадцятипалої кишки, а також супутні дискінезії жовчного міхура і жовчовивідних шляхів у більше ніж у третини обстежених хворих (P>0,05)). Зміни ехорозмірів та ехоінтенсивності підшлункової залози в різні фази міжтравного циклу були оцінені як фазова функціональна тонічна активність органа.

Аналіз результатів дослідження клінічної реалізації больового і диспепсичного синдромів в залежності від типу гастродуоденодискінезій, порушень рухової функції жовчного міхура і функціональної тонічної активності підшлункової залози дозволив обгрунтувати семіотику захворювань шлунка і дванадцятипалої кишки у дітей і підлітків. Так, “голодні”, гострі болі найчастіше (P<0,05) спостерігаються при гіпермоторній перистальтиці. При цьому фазна структура гастродуо-денодискінезії характеризується тривалою другою фазою.

Диспепсичний синдром в цей період проявляється нудотою і печією. На початку третьої (евакуаторної) фази може бути блювання, яке приносить хворому короткочасне полегшення у вигляді припинення болю та суб’єктивних відчуттів, пов’язаних із зменшенням проявів диспепсичного синдрома. Це можна пояснити тим, що за третьою фазою наступає короткий період спокою шлунка і дванадцятипалої кишки (перша фаза).

При дисфазних гіпокінетичних порушеннях больовий синдром характеризується тривалими тупими ниючими болями, що пов’язано з пролонгованими першою та другою фазами міжтравної моторики в сполученні із значно зменшеною або зовсім відсутньою третьої фазою, якій належить основна роль в процесі евакуації по порожньому органу. На фоні гіпогастродуоденогіподискінезії розвиваються стази, і тому основою клінічної реалізації цього типу рухових порушень шлунка і дванадцятипалої кишки є переважання у хворих таких скарг, як нудота, відчуття тяжкості або розпирання в животі і метеоризм.

Діагностика порушень моторних взаємозв’язків органів шлунково-кишкового тракту виконана у 304 дітей і підлітків з функціональними захворюваннями шлунка (65), хронічним гастритом (53), хронічним гастродуоденітом (131) і виразковою хворобою дванадцятипалої кишки (55) проведена в залежності від стану кислотоутворюючої функції шлунка (І - підвищена, ІІ - збережена, ІІІ -знижена).

При функціональних захворюваннях шлунка та у хворих на хронічні гастрити були визначені супутні гастродуо-денодискінезії, які відповідали характеру визначених секреторних порушень. Так, в І групі - при підвищеній кислото-утворюючій функції шлунка спостерігались дисфазні гастродуоденогіперкінезії за рахунок статистично суттєвого укорочення періоду спокою і збільшення тривалості другої фази періоду роботи (P<0,05) з фазовим відношенням 0,20:0,72:0,08 на відміну від показників 0,30:0,60:0,10 у здорових дітей і підлітків. В групі хворих із зниженою кислотоутворюючою функцією шлунка (ІІ група) визначена гіпокінезія з тенденцією (0,1>P>0,05) до збільшення тривалості циклу при подовженні (P<0,05) першої фази моторики з фазовим відношенням 0,39:0,54:0,07. При відсутності секреторних порушень (ІІІ група) показники моторики шлунка і дванадцятипалої кишки не мали розбіжностей з показниками контрольної групи. Суттєвих змін внутрішньопорожнинного тиску у порівнянні з показниками у здорових дітей і підлітків не визначено (P>0,05). Супутні дискінезії жовчного міхура були функціонально односпрямовані з руховими розладами шлунка і дванадцятипалої кишки, тобто: при гастродуоденогіперкінезії на фоні підвищеної кислото-утворюючої функції шлунка спостерігались гіпермоторно-гіпертонічні дискінезії біліарного тракту, а для гастродуоденогіпокінезії характерні були гіпомоторні розлади жовчного міхура. Суттєвих розбіжностей фазових показників функціональної тонічної активності підшлункової залози в порівнюємих групах також не визначено (P>0,05).

У хворих на хронічний гастродуоденіт спостерігались фазні дискінезії шлунка і дванадцятипалої кишки, також різно-спрямовані (відповідно - гастродуоденогіперкінезії або гастродуоденогіпокінезії) в залежності від визначених секреторних порушень. Дослідження фазових змін внутрішньо-порожнинного тиску визначило, що при гіпермоторних порушеннях спостерігаються супутні гастродуоденогіпертонії (P<0,05), а гіпокінетичним розладам шлунка і дванадцятипалої кишки відповідають гастродуоденогіпотонії (P<0,05).

Результатами вивчення фазових ехохарактеристик жовчного міхура у дітей різного віку і підлітків при хронічному гастродуоденіті встановлено, що найбільш суттєві їх зміни спостерігалися у другу фазу робочого міжтравного циклу (P<0,05). У обстежених І і ІІІ груп достовірні (P<0,05) розбіжності фазних показників розміру та об’єму жовчного міхура були оцінені як ознаки супутніх рухових порушень жовчовивідних шляхів, односпрямовані (відповідно гіпермоторні-гіпертонічні та гіпомоторні-гіпотонічні) з функціональними фазними дискінезіями шлунка і дванадцятипалої кишки. В результаті фазового ультра-сонографічного моніторинга підшлункової залози визначено, що при хронічному гастродуоденіті фазові зміни ехохарактеристик органа відповідають міжтравному циклу і найбільш суттєві в період роботи у хворих з підвищеною кислотоутворюючою функцією шлунка (P<0,05). В інших групах спостереження суттєвих розбіжностей фазових показників функціональної тонічної активності підшлункової залози не визначено (P>0,05). Тільки у хворих з фазними гастродуоденогіпокінезіями спостерігалась монотонність (розмах не більш трьох одиниць виміру) досліджуємих показників. Ехооднорідність підшлункової залози в кожну фазу міжтравної моторики проксимального відділу шлунково-кишкового тракту залишалася без змін у всіх групах спостереження (P>0,05).

Одержані дані про фазову динаміку функціонального стану органів травлення на протязі міжтравного циклу дозволяють припустити думку про взаємозв’язок особливостей клінічного перебігу хронічного гастродуоденіта, що класифікуються як псевдовиразкова, холецистоподібна або панкреатоподібна форми із переважністю наявних функціональних порушень органів травної системи (дискінезії і дистонії шлунка і дванадцятипалої кишки, рухові розлади жовчного міхура або дисфазові зміни тонічної активності підшлункової залози).

При виразковій хворобі дванадцятипалої кишки у дітей і підлітків характерним було визначення односпрямованих порушень функціональних моторних взаємозв’язків органів травлення: дисфазові гіпергастродуоденодискінезії з фазовим відношенням 0,13:0,78:0,09 на фоні гастродуоденогіпертонії (P<0,05). Фазне ультрасонографічне обстеження жовчного міхура у дітей і підлітків при виразковій хворобі визначило суттєві (P<0,05) розбіжності показників розміру та об’єму жовчного міхура в другу фазу у порівнянні з періодом спокою, що оцінено як ознаку супутньої гіпермоторної дискінезії жовчовивідних шляхів. При фазовому ультрасонографічному дослідженні характеристик підшлункової залози у дітей і підлітків з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки визначено достовірне підвищення функціональної тонічної активності органа в періоді роботи (P<0,05). Ехооднорідність органа в кожну фазу міжтравного циклу залишалася без змін у всіх обстежених.

Дослідження особливостей вегето-вісцеральних порушень при захворюваннях шлунка і дванадцятипалої кишки у дітей і підлітків визначило, що гастродуоденогіперкінезії спостерігаються на фоні низьких показників рН шлунка при перевазі ваготонії, як це визначено при виразковій хворобі або при псевдовиразковій формі хронічного гастродуоденіту. Навпаки, при симпатикотонії у хворих із зниженою або збереженою кислотоутворюючою функцією шлунка спостерігаються гіпомоторні гастродуоденодискінезії.

На підставі результатів дослідження фазової гастродуоде-нальної моторики, внутрішньопорожнинного тиску шлунка і дванадцятипалої кишки, інтрагастрального рН, а також фазного ультрасонографічного моніторинга жовчного міхура і підшлун-кової залози у дітей і підлітків з гастродуоденальними захворюваннями дана характеристика функціональних моторних взаємозв’язків органів травлення в нормі та при захворюваннях шлунка і дванадцятипалої кишки у дітей і підлітків (таблиця 3)..

Гастродуоденальна моторика оцінюється по фазному відношенню, а також по амплітудним і частотним характеристикам як нормо-, гіпо- або гіперкінезія. Рухова функція жовчного міхура класифікується як нормомоторика або гіпермоторна або гіпомоторна дискінезія в залежності від динаміки розмірів органа при фазному дослідженні. В нормі це є збільшення (наповнення) органа у ІІ фазу в зв’язку з виходом печінкової жовчі і скорочення (випорожнення) у ІІІ фазу, коли буває вихід міхурової жовчі. Характеристика тонічної активності підшлункової залози припускає наступні позиції: нормотоніка, коли спостерігається розширення органа у ІІ фазу міжтравного циклу та його зменшення у ІІІ фазу в зв’язку з виходом панкреатичних ферментів, а також дисфазні порушення функціональної тонічної активності підшлункової залози при відповідних гастродуоденодискінезіях.

Враховуючи значення моторних порушень в патогенезі гастродуоденальних захворювань у дітей і підлітків, можна вважати, що усунення дискінезій і дистоній шлунка і дванадцятипалої кишки є важлива складова частина комплексної терапії цієї патології травної системи.

Виконано дослідження впливу прокінетиків - мотіліума і цизапріда, а також препаратів інших груп - пентагастрина та ульфаміда на фазову структуру та амплітудні характеристики гастродуоденальної моторики. На першому етапі основним методом дослідження були гострі фармакологічні спроби, які виконані у 88 підлітків з гастродуоденальною патологією в процесі гастродуоденополіметрії. При нормо- і гіпогастродуоденодискінезії використані прокінетики. При секреторних розладах із супутніми дискінезіями шлунка і дванадцятипалої кишки - пентагастрин та ульфамід. Ліки призначались у рекомендованих разових дозах: мотіліум - 10 мг внутрішньо, пентагастрин - 6 мкг (0,006мг) 0,0012% розчину на кілограм маси хворого підшкірно, цизапрід - 10 мг внутрішньо, ульфамід - 10 мг внутрішньо.

Визначено (рисунок 2), що використання мотіліума дає результат у вигляді зменшення у 1,5-2,0 рази тривалості І фази, збільшення ІІ і ІІІ фази, а також подовження повного циклу гастродуоденальної моторики (P<0,05) на фоні низьких показників інтрагастрального рН в періоді роботи. Одночасно, як реакція на стимульоване скорочення стінок шлунка і дванадцятипалої кишки, спостерігалось суттєве (P<0,05) підвищення показників внутрішньопорожнинного тиску.

Під впливом цизапріда в обстежених спостерігалася тенденція (0,1<P<0,05) до зменшення першої фази гастродуоденальної моторики (період спокою) і збільшення другої та третьої фази (періоду роботи) на фоні підвищення (P<0,05) інтрагастрального внутрішньопорожнинного тиску та низьких значень інтрагастрального рН (P<0,05). Даний ефект має позитивне значення тільки у пацієнтів із супутніми фазними гастродуоденогіпокінезіями, оскільки у даної категорії хворих під впливом цизапріда досліджуємі показники наближалися до таких як у здорових осіб (P>0,05).

Таким чином, визначена недоцільність використання прокінетиків в терапії виразкової хвороби, при хронічному гастриті і хронічному гастродуоденіті із підвищеною кислотоутворюючою функцією шлунка, коли на фоні низьких показників інтрагастрального рН визначена наявність дисфазних гастродуоденогіперкінезій зі зменшеною І фазою і супутніх гастродуоденогіпертоній. При гіпомоторних розладах рухової функції шлунка і дванадцятипалої кишки дані препарати мають позитивний вплив на гастродуоденальну моторику, стабілізуючі структуру міжтравного циклу.

Під впливом пентагастрина спостерігалось зменшення періоду спокою і збільшення періоду роботи (P<0,05). Одночасно реєструвались відповідні графічні зміни у вигляді збільшення амплітуди і частоти скорочень і підвищення внутрішньопорожнинного тиску у другу фазу міжтравного цикла (P<0,05). Вимагає уваги ефект моделювання порушеної фазової структури моторики під впливом пентагастрину, коли спостерігалось відновлення або поява третьої фази гастродуоденальної моторики при початковій її відсутності (P<0,05).

Ульфамід, поряд з антисекреторною дією, має вплив на фазову структуру гастродуоденальної моторики у вигляді збільшення (P<0,05) тривалості періоду спокою і стабілізації періоду роботи за рахунок зменшення ІІ і ІІІ фаз моторики (P<0,05). Додатково на фоні підвищення показників інтрагаст-рального рН до 1,6-2,0 відмічено зменшення амплітуди і частоти реєструємих скорочень шлунка і дванадцятипалої кишки в періоді роботи. Тобто, дія ульфаміда позитивна у випадках дисфазних гастродуоденогіперкінезій. При цьому слід утриматись від застосування ульфаміда при патології, реалізованої на фоні гіпомоторних дискінезій шлунка і дванадцятипалої кишки, так як цей препарат сприяє посиленню рухових розладів і розвитку моторного стазу в наслідок пригнічення рухової активності органів шлунково-кишкового тракту у ІІ і ІІІ фазу міжтравного циклу.

Відомості про вплив мотіліума, цизапріда, пентагастрина та ульфаміда на фазну рухову функцію шлунка і дванадцятипалої кишки використані для коректування моторних порушень в комплексному лікуванні гастродуоденальних захворювань.

Відповідно до стану рухової функції шлунка і дванадцятипалої кишки 68 хворих були розподілені у дві групи: в першій спостерігались 38 підлітків з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки і гастродуоденогіперкінезією, а у другу ввійшли 30 дітей у віці 11-14 років і підлітків, хворих хронічним гастродуоденітом із зниженою кислотоутворюючою функцією шлунка і гастродуоденогіпокінезіями.

Додаткова корекція моторних порушень була включена до основної терапії і виконана при дисфазних гастродуо-деногіпокінезіях у 16 підлітків у віці 15-18 років з використанням мотіліуму в дозі 10 мг двічі на добу внутрішньо протягом 3-5 днів до купірування больового синдрома. При гіпермоторних порушеннях на фоні низьких значень інтрагастрального рН при використанні ульфаміда додаткової медикаментозної корекції гастродуоденальної моторики не проводилось. В результаті комплексної терапії захворювань шлунка і дванадцятипалої кишки з коректуванням дисфазних гастродуоденодискінезій у ранні строки (P<0,05) спостерігалось купірування больового і диспепсичного синдромів, а також наставання клініко-лабораторної ремісії.

Таким чином, результатами проведених досліджень доведена доцільність диференційованої корекції моторних порушень органів травлення при функціональних та хронічних гастродуо-денальних хворобах у дітей і підлітків. Медикаментозна стабілізація гастродуоденальної моторики безпосередньо впливає на рухові взаємозв’язки органів травлення, сприяючи оновленню їх нормальної фазової структури.

ВИСНОВКИ

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ,

ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.

1.