МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім. П.Л.ШУПИКА

БАЛАБАНЦЕВА ОЛЕКСАНДРА МИКОЛАЇВНА

УДК: 616.31+616.216-002+616.017.1:576.8.097.29

РОЛЬ ЕНДОТОКСИНУ ГРАМНЕГАТИВНОЇ ФЛОРИ
В ПАТОГЕНЕЗІ ХРОНІЧНОГО ГНІЙНОГО
ОДОНТОГЕННОГО ГАЙМОРИТУ

14.01.22 – стоматологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі хірургічної стоматології Кримського державного медичного університету ім. С.І.Георгієвського МОЗ України

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор

Безруков Сергій Григорович,

Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського
МОЗ України, кафедра хірургічної стоматології, завідувач

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

Лісова Ірина Григоровна,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра стоматології, хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії, завідувач

доктор медичних наук, професор

Рузін Генадій Петрович,

Харківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра хірургічної стоматології, завідувач

Провідна установа Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра хірургічної стоматології, м. Київ

Захист відбудеться 16.09.2005 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 26.613.09 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Пімоненка, 10-А.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицького, 9

Автореферат розісланий 16.08.2005 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент О.В.Горобець

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Лікування хворих на одонтогенний гайморит представляє собою не тільки медичну, але і певну соціальну проблему. Серед загальної кількості гнійно-запальних процесів щелепно-лицевої ділянки одонтогенні гайморити складають 21,3%, кількість рецидивів захворювання коливається в межах від 30 до 50% (Сысолятин С.П. и соавт., 2000), причому хворіє найбільш працездатна група населення у віці 18–45 років. Незважаючи на певні успіхи, досягнуті в лікуванні хворих цієї групи, все ще висока частота їх гнійно-запальних ускладнень (Шантуров А.Г., 1988; Шкоба Я.В., 1998; Тимофеев А.А., 1999; Бускина А.В., Гербер В.Х., 2000; Балабанцев А.Г. и соавт., 2000). Все це придає проблемі особливу актуальність, що неоднократно підкреслювалося у вигляді програмних питань на авторитетних конференціях і з’їздах лікарів-стоматологів.

Використаний сьогодні комплексний підхід у лікуванні одонтогенного запалення верхньощелепних пазух зумовлений багатофакторністю етіопатогенезу захворювання. В останні роки помітно змінився підхід до лікування одонтогенних синуситів в бік впровадження принципу щадячого лікування, яке більшою мірою відповідає сучасному уявленню про вогнищеву інфекцію. З цієї позиції лікування одонтогенного гаймориту повинно включати раціональне сполучення загальних заходів впливу на організм пацієнта з проведенням етіопатогенетичної місцевої терапії. Для успішного лікування синуситу необхідне створення достатньої концентрації лікарських речовин в тканинах, що можливе тільки при введенні препаратів безпосередньо в пазуху і зумовлене високою відновною здатністю епітелію та вираженими його властивостями зберігати свої функції навіть після тривалого локального запалення (Кручинский Г.В., Филиппенко В.И., 1991; Тимофеев А.А., 1999).

Пошук нових лікарських засобів, способів і методик лікування, які мають комплексний ефект впливу, з урахуванням особливостей етіології і патогенезу захворювання і одночасно мають позитивний вплив на процеси регенерації тканин верхньощелепної пазухи при хронічних одонтогенних гайморитах, залишається актуальним і одним із перспективних напрямків. Для подальшого підвищення якості лікування хворих на хронічний гнійний одонтогенний гайморит назріла необхідність у детальнішій оцінці використаних методів діагностики і визначення прогнозу перебігу означеної патології: в раціональній корекції комплексу лікувальних заходів (з урахуванням даних про характер імунної і запальної відповіді, процесів ендотоксемії) для зниження ризику розвитку ускладнень і рецидиву захворювання, а також скорочення термінів лікування хворих (Лісова І.Г., 1998; Рузін Г.П. 2004).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження виконано на кафедрі хірургічної стоматології Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського, у відділеннях ЛОР і хірургічної стоматології РКЛ ім. М.О.Семашка. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної науково-дослідної теми кафедри хірургічної стоматології Кримського державного медичного університету ім. С.І.Георгієвського "До-, інтра-, післяопераційна профілактика розвитку ускладнень у хірургічних стоматологічних хворих " (шифр теми 02/24, № держреєстрації 0104U004103).

Мета дослідження: підвищити ефективність лікування хворих на хронічний гнійний одонтогенний гайморит за рахунок включення в комплекс лікування препаратів, які компенсують дію ендотоксину грамнегативної флори на імунну систему.

Для досягнення зазначеної мети були поставлені наступні задачі:

1. Вивчити показники ендотоксикозу, прозапальних і протизапальних цитокінів у хворих на хронічний гнійний одонтогенний гайморит.

2. Визначити прогностичну цінність вивчаємих показників при їх використанні з метою контролю за ефективністю лікувальних комплексів, а також для раннього виявлення ускладнень хронічного одонтогенного гаймориту.

3. Розробити методику лікування хворих на хронічний гнійний одонтогенний гайморит з використанням засобів, що мають патогенетичну направленість.

4. Вивчити динаміку клінічної картини захворювання, показників ендотоксикозу, цитокінів у хворих на хронічний гнійний одонтогенний гайморит при застосуванні традиційного і розробленого нами комплексів лікування.

Об’єкт дослідження – хронічний гнійний одонтогенний гайморит.

Предмет дослідження – вплив методик місцевого лікування на клінічний перебіг та показники ендотоксикозу, прозапальних і протизапальних цитокінів сироватці крові та змивів із верхньощелепних пазух у хворих на хронічний гнійний одонтогенний гайморит

Методи дослідження – виходячи із мети і основних задач дослідження проведені клінічні, імунологічні, рентгенологічні методи дослідження – для визначення ефективності проведеного лікування хворих на хронічний гнійний одонтогенний гайморит (ХГОГ) в умовах застосування традиційного і запропонованого методу терапії, статистичні методи дослідження – для визначення достовірності одержаних результатів.

Наукова новизна дослідження. Вперше вивчено роль ендотоксину грамнегативної флори у розвитку дисбалансу прозапальних цитокінів у хворих на ХГОГ. Виявлено переважання селективного імунодефіциту за рахунок антиендотоксинових антитіл (анти-ЕТ-АТ) сироватки крові у хворих на ХГОГ.

Підтверджено участь грамнегативної флори в патогенезі захворювання, що дозволяє використовувати визначення анти-ЕТ-АТ для характеристики антиендотоксинового потенціалу імунної системи і прогнозування перебігу означеної патології. Визначено динаміку змін цих показників у процесі лікування.

Визначено, що комплекс діагностичних досліджень, який включає визначення вмісту антиендотоксинових антитіл класів А, М, G у сироватці крові, антиендотоксинових секреторних антитіл, загального і секреторного імуноглобуліну класу А, а також, цитокінів (IL-1?, TNF-б, IL-4) ? змивах із пазух може використовуватися для об’єктивного прогнозування перебігу захворювання і здійснення контролю за ефективністю терапії, що проводиться.

Вивчено вплив комбінації антисептику Декасан та імуномодулятору Тіотріазолін на стан рівнів анти-ЕТ-АТ, цитокінів, а також на динаміку зворотного розвитку клінічних симптомів захворювання. Проведена порівняльна оцінка ефективності традиційного методу лікування хронічного гнійного одонтогенного гаймориту і запропонованого комплексу лікування з включенням препаратів Декасан і Тіотріазолін.

Практична значимість одержаних результатів. Встановлено участь грамнегативної флори в механізмі розвитку ХГОГ, що є підставою для внесення в діагностичний і лікувальний комплекси змін і доповнень, які мають патогенетичну спрямованість.

Складено оптимальний прогностичний комплекс лабораторних методів діагностики активності перебігу запального процесу в пазусі, з використанням оцінки показників антиендотоксинових антитіл сироватки крові шляхом тІФА. Виявлено особливості клінічного перебігу хронічного гнійного одонтогенного гаймориту залежно від характеру змін рівня анти-ЕТ-АТ сироватки крові.

Обґрунтовано доцільність внесення змін у комплекс лікувальних заходів, що мають патогенетичну спрямованість. Встановлено, що комбіноване місцеве використання антисептику Декасан та імуномодулятору Тіотріазолін веде до проявів більш вираженого терапевтичного ефекту і до скорочення термінів лікування хворих (в середньому на 0,96 ± 0,15 доби)0,96ных (в среднем на 0,96равленность. развития заболевания, что является основанием________________.

Результати дослідження з 2004 року використовуються в педагогічному процесі при читанні лекцій і проведенні практичних занять зі студентами і лікарями на кафедрі хірургічної стоматології та кафедрі стоматології ФПО КДМУ ім. С.І. Георгієвського; на кафедрі хірургічної стоматології Одеського державного медичного університету; на кафедрі щелепно-лицевої хірургії і стоматології Української військово-медичної академії (м. Київ); на кафедрі стоматології, хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Результати дисертаційного дослідження використовуються у практичній діяльності: у відділенні хірургічної стоматології Республіканської клінічної лікарні ім. М.О.Семашка (м. Сімферополь); хірургічному відділенні міської стоматологічної поліклініки (м. Сімферополь); хірургічному відділенні Центральної стоматологічної поліклініки МО України (м. Київ); хірургічному відділенні Обласної клінічної стоматологічної поліклініки (м. Одеса), відділенні хірургічної стоматології міської лікарні № ім. М.І.Пирогова (м. Севастополь).

Особистий внесок здобувача. При виконанні дисертації автором особисто відібрана, проаналізована наукова література, яка має відношення до дослідження, виконано інформаційний пошук. Під керівництвом професора С.Г.Безрукова автором особисто сформульована мета і задачі дослідження, виконано і систематизовано фактичний матеріал, проведено аналіз одержаних результатів та їх інтерпретація, статистична обробка, сформульовані висновки і практичні рекомендації, які випливають із результатів дослідження.

Імунологічні дослідження проведені автором спільно із співробітниками лабораторії клінічної імунології ЦНІЛ КДМУ (зав. – к.ф.н. А.І.Гордієнко).

Здійснено впровадження матеріалів та їх апробація. Підготовлені наукові дані до публікації і виступів на конференціях, оформлена дисертаційна робота. За темою дисертації опубліковано 9 наукових праць. Отримано патент України на винахід, виконаний в співавторстві з С.Г.Безруковим з рівною часткою науково-практичної участі кожного.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися і обговорювалися на: щорічній традиційній весняній конференції Української наукової медичної спілки оториноларингологів, присвяченій
10-річчю Незалежності України (17-18 травня 2001 р., Алушта); науково-практичній конференції, присвяченій 105- річчю з дня народження С.І.Георгієвського (2003 р., Сімферополь); науково-практичній конференції, присвяченій дню стоматологічного факультету КДМУ ім. С.І.Георгієвського (25 лютого 2003 р., Сімферополь); Всеукраїнській підсумковій науково-практичній конференції “Перспективи розвитку та ефективність застосування БАД серії “Полізим” (27-28 вересня 2003 р., Євпаторія); науково-практичній конференції, присвяченій 25-річчю стоматологічного факультету КДМУ ім. С.І.Георгієвського (20 листопада 2003 р., Сімферополь); науково-практичній конференції “Достижения современной медицины”, присвяченій пам’яті С.І.Георгієвського (15 квітня 2004 р., Сімферополь); 1 з’їзді Асоціації стоматологів АР Крим (26 листопада 2004 р., Алушта); науково-практичній конференції, присвяченій 26-річчю стоматологічного факультету (10 грудня 2004 р., Сімферополь)

Дисертація апробована на розширеному міжкафедральному засіданні профільних кафедр стоматологічного факультету КДМУ ім. С.І. Георгієвського
(м. Сімферополь, 2004 р.) та на засіданні апробаційної ради “Стоматологія” при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика (м. Київ, 2005 р.)

Публікації. Результати проведених наукових досліджень відображені в
9 наукових публікаціях, в тому числі, 6 у виданнях, рекомендованих ВАК України. Отримано 1 деклараційний патент України на винахід “Спосіб лікування гаймориту” (Патент 61007 А Україна, А61В1/12, 1/233. № . Опубл. 15.10.2003; бюл. № ).

Структура і обсяг дисертації. Робота складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, результатів клініко-лабораторних досліджень (2 розділи), обговорення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій. Список літератури складається з 284 джерел, з яких 35 – іноземних. Дисертація викладена на 126 сторінках комп’ютерного тексту, містить 27 рисунків, 20 таблиць, з яких 4 рисунка та 3 таблиці розташовані на 4 окремих сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. В ході виконання роботи було проведено лікування 112 хворих на хронічний гнійний одонтогенний гайморит у віці від 17 до 62 років, які перебували на стаціонарному та амбулаторному лікуванні у відділеннях ЛОР і хірургічної стоматології Республіканської клінічної лікарні ім. М.О. Семашка (м. Сімферополь). У всіх хворих виключено супутню патологію. У 60 хворих проведені імунологічні дослідження (із них у
48 пацієнтів вивчено рівень цитокінів). Імунологічні дослідження проведені також у 84 практично здорових донорів (сироватка крові) і у 23 донорів (змиви
із верхньощелепних пазух).

При обстеженні хворих враховували клініко-анамнестичні дані, які включають вивчення скарг і анамнезу захворювання, проводили традиційний стоматологічний огляд, пальпацію, перкусію, діагностичну пункцію верхньощелеп-ної пазухи із вивченням характеру пунктату, оцінювали результати електроодонтодіагностики. Рентгенологічне обстеження включало проведення рентгенографії зубів і придаткових пазух носа, а також контрастної рентгенографії у всіх пацієнтів. Були проведені загальноклінічні аналізи крові і сечі.

Для оцінки стану імунної системи на 1 і 8 добу лікування були проведені спеціальні лабораторні дослідження: визначення про- і протизапальних цитокінів (IL-1?, IL-4, TNF-б), ?агальних і антиендотоксинових імуноглобулінів в сироватці крові і змивах із верхньощелепної пазухи.

Вміст цитокінів IL-1?, IL-4, TNF-б ?изначали методом твердофазного імуноферментного аналізу (тІФА), використовуючи інструкції щодо застосування імуноферментних наборів реактивів. Загальні і антиендотоксинові антитіла класів А, М, G визначали, використовуючи протоколи, розроблені в лабораторії клінічної імунології ЦНІЛ Кримського державного медичного університету
ім. С.І.Георгієвського (Гордієнко Ан. І., Бєлоглазов В.О., Гордієнко Ол.І., 2000).

Цифрові показники результатів лабораторних досліджень наведені в міжнародній системі (СІ) і оброблені методами варіаційної статистики. Оцінку достовірності відмінності (р) проводили з використанням t-критерію Ст’юдента.

Всі обстежені хворі були розподілені на клінічні групи (1 і 2), відповідно різним методикам використаного нами місцевого лікування. Комплекс консервативного та хірургічного лікування у всіх групах був традиційним
і стандартним. Він складався з антибактеріальних і сульфаніламідних препаратів, а також засобів, направлених на дезінтоксикацію, гіпосенсибілізацію, підвищення імунологічної реактивності, болезаспокійливу і загальнозміцнюючу терапію.

Хірургічне лікування було ідентичним для всіх хворих і включало наступні маніпуляції: видалення зубів, які представляють собою хронічний одонтогенний гнійно-запальний осередок інфекції або виконання резекції верхівки кореня зуба, усунення сполучення верхньощелепної пазухи з лункою видаленого зуба, цистектомію (за наявності показань).

Місцеве консервативне лікування здійснювалось шляхом пунктування ураженої пазухи доступом через нижній носовий хід голкою Куліковського після анемізації слизової оболонки та аплікаційної анестезії. Пункції проводились через день, до повного зникнення виділень.

Основна група (1) включала 54 пацієнти з хронічним гнійним одонтогенним гайморитом, в комплексі лікування яких через день застосовували для промивання ураженого синусу підігрітий на водяній бані до 370С 0,02% розчин антисептика Декасану (до чистих промивних вод). Після проведення оксигенації, з метою відновлення функції слизової оболонки, в пазуху вводили
в якості імуномодулятора 4 мл 2,5% розчину Тіотріазоліну.

У 58 представників контрольної групи (2) застосовувався загальноприйнятий метод лікування (промивання найбільш доступним і розповсюдженим в практиці антисептиком – розчином Фурациліну і введення в пазуху 5 мл 0,01% розчину Мірамістину, який має антисептичні і імуномодулюючі властивості). Температурний режим прогріву антисептика був ідентичним.

Критерієм ефективності проведеного курсу лікування стали клінічні симптоми: нормалізація загального стану, припинення болю, зникнення набряку, гіперемії, відсутність патологічних виділень із порожнини носа і відокремленого із ураженої пазухи, відновлення носового дихання. Враховувалися також результати лабораторних досліджень.

Реєстрацію і оцінку вираженості симптомів проводили на 1, 3, 5, 8, 12, 20 і 30 добу спостережень. Віддалені результати лікування фіксували через 6 і 12 місяців. При цьому в ході опитування пацієнта виясняли динаміку перебігу захворювання за минулий період (наявність або відсутність загострень хронічного одонтогенного гаймориту). Проводили огляд порожнини рота і носа, по показанням виконували контрольну рентгенографію.

Результати досліджень. Аналіз клінічного матеріалу показав, що середній вік пацієнтів становив 35,7 років, частота зустрічаємості даної патології у чоловіків (58,9%) була вище, ніж у жінок (41,1%). Давність захворювання становила від 1 до 3 років у 30,4%, від 3 до 5 років у 33,0%, більше 5 років у 10,7% хворих. Загострення хронічного одонтогенного гаймориту у цих пацієнтів виникали частіше у осінньо-весняний період і, в середньому, становили від 1 до
3 разів на рік. В зв’язку з первинно-хронічним перебігом одонтогенного гаймориту, 29 осіб (25,9%) не відмічали в минулому проявів симптомів захворювання верхньощелепної пазухи.

В результаті проведеного дослідження встановлено, що при надходженні на лікування у всіх обстежених пацієнтів (n = 60) нами зафіксовані зміни рівнів сироваткових анти-ЕТ-АТ в порівнянні з аналогічними показниками в групі здорових осіб. Неоднорідність отриманих значень анти-ЕТ-АТ в сироватці крові дозволила нам розподілити хворих на 2 підгрупи (а і б).

У першу (а) підгрупу ввійшли 44 пацієнти з достовірно більш низьким вмістом анти-ЕТ-АТ (класу А, А і М, А і G, або А, М, G), ніж у здорових донорів. Цифрові значення анти-ЕТ-Ig А у пацієнтів цієї підгрупи становили 0,203 ± 0,02 у.од. (р < 0,001), анти-ЕТ-Ig М – 0,232 ± 0,02 у.од. (р < 0,01), анти-ЕТ-Ig G – 0,121 ± ± ,01 у.од (р < 0,01). Для порівняння концентрація анти-ЕТ-Ig А в сироватці крові донорів становила 0,386 ± 0,031 у.од., анти-ЕТ-Ig М – 0,333 ± 0,023 у.од., анти-ЕТ-Ig G – 0,162 ± 0,01 у.од.

У 16 хворих, віднесених до другої підгрупи (б), мав місце достовірно більш високий вміст анти-ЕТ-антитіл одного, або двох класів. Цифрові значення анти-ЕТ-Ig А у пацієнтів в цій підгрупі дорівнювали 0,501 ± 0,03 у.од. (р < 0,01), анти-ЕТ-Ig М – 0,393 ± 0,03 у.од. (р > 0,05), анти-ЕТ-Ig G – 0,210 ± 0,02 у.од (р < 0,05). При цьому виявлені відмінності між підгрупами “а” і “б” були значними і достовірними (р < 0,05).

У ході спостережень за змінами показників антиендотоксинових антитіл сироватки крові у пацієнтів контрольної групи (n = 30) в процесі лікування нами не виявлено достовірної (р > 0,05) різниці в числових їх значеннях. Більше того, визначена нестабільна тенденція до більш вираженого відхилення показників анти-ЕТ-АТ від рівнів норми. При цьому, достовірної динаміки Анти-ЕТ-антитіл сироватки крові на 8 сутки при традиційному комплексі терапії ми не виявили: класу А в 56,7% випадків, класу М – в 70%, класу G – в 76,7%. Результати вивчення характеру перетворень анализуємих показників у хворих основної групи (n = 30), де в комплексі місцевої терапії використовували препарати Декасан і Тіотріазолін дозволили встановити, що проводиме лікування вело до корекції імунологічних розладів. Так, рівень анти-ЕТ-АТ з їх первісно низьким вмістом підвищився після проведеного лікування, причому класу А – у 60,8% хворих (р < 0,001), класу М – у 47,8% (р < 0,05). У пацієнтів із первісно високим вмістом анти-ЕТ-АТ їх рівень знижувався: класу А – у 42,8% пацієнтів (р < 0,01), класу М – у 14,3% (р > 0,05).

Рівні загальних антитіл класів А (1,79 ± 0,08 мг/мл, р < 0,01), М (1,44 ± ,05 мг/мл, р > 0,05), G (10,91 ± ,22 мг/мл, р > 0,05) в сироватці крові демонстрували відсутність загальної дисгамаглобулінемії як за вихідними даними, так і достовірних (р > 0,05) відмінностей за показниками, отриманими на 8 добу лікування у пацієнтів обох груп спостережень (n = 60), що підкреслює важливість і специфічність виявлених змін у відношенні антиендотоксинових імуноглобулінів.

Одержані результати проведених досліджень свідчать, що до початку лікування у пацієнтів обох підгруп (n = 48) рівні цитокінів сироватки крові
(IL-1?, TNF-б, IL-4) ?ули достовірно (р < 0,01) знижені порівняно з нормою, що могло стати патогенетичною основою порушення місцевих захисних реакцій. Так, в цілому цифрові значення вмісту IL-1? в сироватці крові становили
6,98 ± 1,17 пг/мл (р < 0,001) при нормі 39,779 ± 2,530 пг/мл; вмісту IL-4 –
3,98 ± 0,47 пг/мл (р < 0,01) при нормі 6,510 ± 0,580 пг/мл; вмісту TNF-? – менше
5 пг/мл (р < 0,001) при нормі 13,330 ± 1,080 пг/мл.

Порівняльний аналіз концентрації цитокінів в сироватці крові у пацієнтів з ХГОГ показав, що при різкому виснаженні вмісту IL-1?, TNF-б, IL-4 ?а початку курсу лікування, до 8 доби спостережень їх рівні продовжували залишатися значно зниженими (в порівнянні з нормою) у пацієнтів всіх підгруп.

Так, рівень TNF-? сироватки крові не досягав порогу в 5 пг/мл як до початку, так і на 8 добу лікування у 100% пацієнтів (n = 48). Аналіз ефективності терапії захворювання за вмістом сироваткових IL-1? і IL-4 у обстежених пацієнтів виявив тенденцію до нормалізації показників тільки у представників основної групи (n = 24). Однак, статистично значимі відмінності в змінах IL-1? и IL-4 (до і після проведеного курсу терапії захворювання) ми спостерігали тільки у пацієнтів в 1а підгрупі (n = 18).

Так, цифрове значення показника IL-1? в цій підгрупі достовірно підвищилося в 1,7 рази (р < 0,01), а IL-4 в 1,2 рази (р < 0,05). Для порівняння – підвищення IL-1? в підгрупі 2а (n = 17) відбувалося в 1,1 рази (р > 0,05), IL-4 в
1,2 рази (р > 0,05). Ріст цифрового значення IL-1? в процесі терапії у представників підгрупи 1б (n = 6) зафіксований в 1,5 рази (р > 0,05), IL-4 в
1,1 рази (р > 0,05). В підгрупі 2б (n = 7) спостерігалась тенденція до ще більшого зниження показників (р > 0,05).

Після проведеного курсу традиційної терапії концентрація IL-4 в сироватці крові досягала норми у 8,3% пацієнтів, в той час як при включенні в комплекс лікування Декасану і Тіотріазоліну – у 37,5%.

У змивах із пазух (n = 48) спостерігалась прямо протилежна тенденція: присутність мікроорганізмів та їх продуктів при запаленні достовірно (р < 0,01) підсилювало вивільнення лімфокінів лімфоїдної популяції в межах lamina propria і формувало прозапальний пул цитокінів. В цілому, відмічені достатньо великі коливання рівня місцевих IL-1? (варіював від 6 до 1800 пг/мл) і TNF-б (?ід 7,9 до 202,6 пг/мл) в досліджуваних групах. Рівень IL-4 в змивах всіх пацієнтів був підвищеним в порівнянні з донорами в середньому в 1,96 рази і в цілому становив 3,79 ± 0,24 пг/мл.

За отриманими нами даними рівні цитокінів у змивах із верхньощелепної пазухи практично здорових донорів (n = 23) становили: IL-1? менше 5 пг/мл; TNF-? – 5,27 ± 3,6 пг/мл; IL-4 – 1,93 ± 0,6 пг/мл.

В ході дослідження змивів із ураженої верхньощелепної пазухи, отриманих при першій пункції, був виявлений достовірний (р < 0,001) взаємозв’язок між вмістом анти-ЕТ-АТ сироватки крові і прозапальними цитокінами в промивних водах. Так, у пацієнтів в підгрупі “а” (n = 35) рівень IL-1? становив 1075,87 ± 86,2 пг/мл (р < 0,001), TNF-? – 55,57 ± 11,2 пг/мл (р < 0,001). В підгрупі “б” (n = 13) відповідно 334,8 ± 66 пг/мл (р < 0,001) і 7,7 ± 3,8 пг/мл (р > 0,05).

Вихідний вміст місцевого IL-4 достовірно відрізнявся від рівня донорів (становив в підгрупі “а” 3,57 ± 0,26 пг/мл (р < 0,05), в підгрупі “б” 4,38 ± 0,5
(р < 0,01)), однак відмінності між підгрупами були статистично недостовірні (р > 0,05).

Також як і до лікування, після проведеного курсу терапії виявлена значна індивідуальна варіабельність і різнорідність характеру вмісту місцевих IL-1? і TNF-? в групах обстежених пацієнтів. Нами відмічена однозначна тенденція до зниження концентрації прозапальних цитокінів у всіх пацієнтів (n = 48), найбільш виражена у хворих в основній групі (n = 24).

Так, цифрові значення вмісту IL-1? в змивах із пазух до 8 доби лікування змінилися наступним чином: при використанні Декасану і Тіотріазоліну в підгрупі “а” вони достовірно (р < 0,001) знизились на 91,2%, в підгрупі “б” – на 88,3% (р < 0,01) від вихідного рівня. При традиційному лікуванні пацієнтів в підгрупі “а” падіння показника відмічено на 83,3% (р < 0,001), в підгрупі “б” – вміст IL-1? зменшився всього на 23,9% і був недостовірним (р > 0,05).

У 55,6% хворих із підгрупи 1а, 50% – 1б, 41,2% – 2а, 85,7% –
2б концентрація TNF-? на кінець курсу лікування була менш 1 пг/мл. Підвищеною вона залишалась у 5,6% хворих в підгрупі 1а та у 29,4% – в підгрупі 2а. В інших пацієнтів вміст TNF-? коливався в районі показників здорових осіб.

Оцінюючи динаміку IL-4, ми відмітили, що у пацієнтів в основній групі
(n = 24) цифрове значення вмісту цього медіатора істотно зросло і до 8 діб достовірно збільшилося в 1,3 рази в обох підгрупах. У представників 2 групи
(n = 24) ми спостерігали незначне недостовірне (р > 0,05) зниження вмісту цитокіну. Незважаючи на тенденцію до нормалізації показника в контрольній групі, ми за якісним критерієм розцінюємо її як менш сприятливу прогностичну ознаку, в порівнянні з рівнем росту, виявленим в основній групі, що демонструє більш адекватний імунний захист.

Таким чином, в ході оцінки динаміки імунологічних зрушень, викликаних проводимою терапією, у всіх представників 1 групи нами виявлено статистично значиме збільшення рівнів сироваткових цитокінів, а також місцевих протизапальних медіаторів при одночасному достовірному зниженні прозапальних.

При дослідженні (n = 60) місцевих Ig класу А (анти- ЕТ – sIg А, загального Ig А, sIg А) до початку лікування нами відмічена їх гіперпродукція в змивах із верхньощелепної пазухи, що ми розцінюємо як компенсаторно-пристосовувану реакцію слизової оболонки на тривало існуючий антигенний стимул.

Так, у 95% хворих в день госпіталізації (n = 60) вміст загального Ig А в промивних водах був достовірно (р < 0,001) збільшеним в 3,75 рази і становив 0,075 ± 0,004 мг/мл. Середній рівень загального Ig А у донорів становив
0,02 ± 0,001 мг/мл.

До 8 доби лікування вміст загального Ig А в змивах із пазух досягав норми у 50% пацієнтів основної групи, у інших 50% – залишався підвищеним в 2 рази.
В контрольній групі ці дані відповідали 33,3% і 66,7%.

Вміст sIg А в змивах, отриманих у хворих при госпіталізації (n = 60) був достовірно (р < 0,001) вище, ніж у донорів. У 93,4% пацієнтів цей показник становив в середньому 508% від показників донорів і дорівнював 2,148 ± 0,33 мг/мл (при нормі 0,42 ± 0,06 мг/мл).

Вихідний вміст анти-ЕТ-sIg А в змивах (n = 60) хворих був підвищеним у 76,7% пацієнтів, у 23,3% коливався в межах норми. В цілому рівень анти-ЕТ-sIg А був достовірно (р < 0,001) підвищеним і дорівнював 0,170 ± 0,012 у.од, що становило 229,7% від рівня норми. Для порівняння екстінція анти-ЕТ-sIg А в змивах донорів (n = 23) становила 0,074 ± 0,002 у. од

Слід зазначити, що ми також спостерігали достовірні (р < 0,001) відмінності в місцевому вмісту секреторних імуноглобулінів класу А (загального і анти- ЕТ) від рівня анти-ЕТ-АТ в сироватці крові. Так, у пацієнтів з вихідно низькими значеннями сироваткових анти-ЕТ-АТ (підгрупа “а”) рівень sIg А в порівнянні з донорами був підвищеним в 5,7 рази (р < 0,001). При високих значеннях анти-ЕТ-АТ в сироватці крові (підгрупа “б”) показник був збільшений в 3,5 рази (р < 0,001).

І прямо протилежна достовірна (р < 0,001) тенденція простежена нами у вмісту анти-ЕТ-sIg А у пацієнтів в підгрупах “а” і “б”: в підгрупі “а” зафіксовано збільшення показника в порівнянні з донорами в 1,9 рази (р < 0,001), в підгрупі “б” – в 3,4 рази (р < 0,001). Крім того, виявлені прямі кореляційні взаємозв’язки середньої тісноти (r = 0,4) між вмістом анти-ЕТ-sIg А з анти-ЕТ-Ig А і IL-1? сироватки крові.

Достовірне (р < 0,01) зниження sIg А в 1,3 рази до 8 доби лікування відмічено нами у пацієнтів 1а підгрупи, в підгрупі 1б даний показник знижувався в 1,5 рази, однак зміни були статистично недостовірними. В контрольній групі,
в цілому, в динаміці спостережень ми не виявили виражених змін у вмісту sIg А, оскільки мали місце випадки, пов’язані як з підвищенням, так і з зниженням аналізуємих значень.

В результаті проведеного лікування показники анти-ЕТ-sIg А змінились в 53,3% випадків в 1 групі і 70% – у 2 групі. Зміни показника були різноспрямованими: спостерігалось як його підвищення, так і зниження. Тенденція до достовірного зниження анти-ЕТ-sIg А виявлена нами у пацієнтів в підгрупах “б”: в підгрупі 1б – у 71,4% хворих в 1,5 рази (р < 0,05), в підгрупі 2б – у 77,8% – в 1,8 рази (р < 0,01).

Концентрація антиендотоксинових секреторних імуноглобулінів класу А у представників 1а підгрупи достовірно (р < 0,05) знизилась в 1,35 рази (досягла 0,105 ± 0,005 у.од.). В підгрупі 2а зниження показника в 1,26 рази було статистично недостовірним (р > 0,05) і становило в цифровому вираженні
0,113 ± 0,1 у.од. При цьому, до лікування в обох підгрупах (1а і 2а) вміст імуноглобуліну дорівнював 0,142 ± 0,01 у.од. (р < 0,001). В цілому, спостерігаєме зниження анти-ЕТ-sIg А у всіх групах спостережень відображає тенденцію до нормалізації вищезгаданого показника.

Таким чином, місцеве застосування в комплексному лікуванні ХГОГ комбінації антисептику Декасан та імуномодулятору Тіотріазолін викликало імуномодулюючий ефект як в групі з низьким, так і з високим вмістом антиендотоксинових антитіл. Позитивні перетворення імунологічних показників корелювали з вираженою динамікою клінічних ознак, які характеризують процес видужання хворого.

Після завершення курсу лікування захворювання (n = 112) ми відмітили, що у хворих, в лікуванні яких використовували Декасан і Тіотріазолін за всіма суб’єктивними та об’єктивними клінічними показниками (покращення загального стану, зміни характеру виділень, повне їх припинення, купірування симптомів запалення) видужання відбувається раніше, ніж у хворих в контрольній групі. Так, на 7 добу лікування хворі в основній групі не пред’являли ніяких скарг,
в той час як, у представників контрольної групи зберігались відчуття тяжкості
(2 особи – 3,4%), болючість в проекції верхньощелепної пазухи (1 – 1,7%), виявлялись гнійні (3 – 5,2%) і слизово-гнійні (14 – 24,1%) згустки в промивних водах із синуса.

Середній термін лікування в групі 1 (n = 54) становив 7,9 ± 0,12 дня, в групі 2 (n = 58) – 8,86 ± 0,17 дня. Таким чином, включення в комплекс лікування ХГОГ препаратів Декасан і Тіотріазолін дозволило скоротити кількість днів непрацездатності на 0,96 ± 0,15 доби і прискорити трудову реабілітацію хворих.

Порівняльний аналіз клінічних даних (з урахуванням проведеного нами розподілу хворих на 2 підгрупи) і результатів дослідження стану антиендотоксинового імунітету показав, що оцінювані параметри корелюють як з вихідними клінічними проявами захворювання, так і з їх змінами в динаміці. Необхідно зазначити, що у пацієнтів в підгрупах “б” в порівнянні з підгрупами “а” простежувалась тенденція до більш швидкого купірування всіх основних клінічних симптомів в процесі терапії ХГОГ. При цьому введення в комплекс місцевої терапії захворювання препаратів Декасан і Тіотріазолін по впливу на клінічні і лабораторні показники підвищило ефективність лікування за наслідками спостережень за пацієнтами обох підгруп.

ВИСНОВКИ

В дисертації проведено теоретичне обґрунтування і представлено нове рішення науково-практичної задачі, направленої на підвищення ефективності лікування хворих на хронічний гнійний одонтогенний гайморит шляхом включення в комплекс місцевого лікування комбінації антисептику Декасан та імуномодулятору Тіотріазолін, що проявляються в профілактиці розвитку ускладнень запального характеру і скороченні термінів непрацездатності хворих.

1. Результати проведеного дослідження свідчать про патогенетичну роль грамнегативної флори в патогенезі хронічного гнійного одонтогенного гаймориту. При неоднорідному характері антиендотоксинового імунітету виявлено селективний імунодефіцит специфічних сироваткових антиендотоксинових-Ig класів А, М, G (у 73,3% хворих) і гіперпродукція антиендотоксинових-sIg А в змивах із пазух (229,7% від рівня норми).

2. Підтверджено первісно хронічний перебіг одонтогенного гаймориту, на що вказує цитокіновий дисбаланс кінетики імунної відповіді на інфекційний агент як в сироватці крові, так і в промивних водах. При різкому виснаженні вмісту сироваткових IL-1?, TNF-б, IL-4 ?иявляється їх підсилене вивільнення в межах lamina propria, з формуванням прозапального пула, що є характерною особливістю Th1-залежних хвороб.

3. Виявлені нами порушення імунного балансу в слизовій оболонці верхньощелепної пазухи хворих на ХГОГ свідчать про її компетентність в імунній відповіді на впливаючий антигенний стимул. Цей факт знаходить відображення в гіперпродукції місцевих імуноглобулінів класу А: загального Ig А – у 95% хворих, sIg А – у 93,4%, антиендотоксинового-sIg А – у 76,7%.

4. Встановлено, що низькі рівні антиендотоксинових антитіл в сироватці крові (анти-ЕТ-Ig А становили 0,203 ± 0,02 у.од. (р < 0,001); анти-ЕТ-Ig М –
0,232 ± 0,02 у.од. (р < 0,01); анти-ЕТ-Ig G – 0,121 ± 0,01 у.од (р < 0,01)) вказують на менш сприятливий перебіг захворювання і корелюють з більш вираженими клінічними його проявами. У хворих з високими значеннями антиендотоксинових антитіл (анти-ЕТ-Ig А дорівнювали 0,501 ± 0,03 у.од.
(р < 0,01); анти-ЕТ-Ig М – 0,393 ± 0,03 у.од. (р > 0,05); анти-ЕТ-Ig G – 0,210 ± 0,02 у.од (р < 0,05)) на тлі проводимої терапії відбувається більш швидке купірування симптомів запалення.

5. Включення в комплекс лікування хворих на хронічний гнійний одонтогенний гайморит комбінації антисептику Декасан та імуномодулятору Тіотріазолін веде до проявів імуномодулюючого ефекту як в підгрупах з переважно низьким, так і з високим вмістом сироваткових антиендотоксинових антитіл. При цьому варіанті лікування захворювання позитивна динаміка практично всіх досліджених показників достовірно відрізняється від тієї, яка має місце на тлі традиційного лікування хворих.

6. Корекції, внесені в комплекс місцевої терапії хронічного гнійного одонтогенного гаймориту ведуть до більш виражених позитивних змін клінічного перебігу захворювання, як: покращення загального стану, нормалізація температури тіла, припинення гнійних виділень, зміна характеру виділень, зменшення об’єму патологічних виділень, купірування больового симптому, зменшення інтенсивності головного болю; сприяють скороченню термінів лікування хворих (в середньому на 0,96 ± 0,15доби).

Практичні рекомендації

1.

2.

3.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Безруков С.Г., Балабанцева А.Н. Состояние показателей антиэндотоксинового иммунитета у больных хроническим гнойным одонтогенным гайморитом и их динамика в процессе лечения // Современная стоматология. – К., 2005. – № (29). – С. . (Здобувачу належить збір клінічного матеріалу, обґрунтування методик дослідження, спостереження за результатами лікування, аналіз та статистична обробка отриманих результатів)

2. Безруков С.Г., Балабанцева А.Н. Клинико-лабораторная оценка результатов применения препаратов серии “Полизим” в комплексном лечении больных хроническим одонтогенным гайморитом // Зб. наук. праць Ін-ту стоматології Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика. – К., 2004. – С. . (Здобувачу належить збір клінічного матеріалу, обґрунтування методик дослідження, аналіз отриманих результатів)

3. Балабанцева А.Н. Состояние показателей антиэндотоксинового иммунитета и цитокинов у больных хроническим гнойным одонтогенным гайморитом // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. мед. ун-та. –Симферополь, 2004. – Т. . – С. .

4. Безруков С.Г., Балабанцева А.Н. К вопросу о пелоидотерапии хронического одонтогенного гайморита. Сравнительная характеристика состава лечебных грязей озер Саки и Чокрак // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. мед. ун-та. – Симферополь, 2001. – Т. 137, Ч. 2. – С. . (Здобувачу належить збір матеріалу, аналіз отриманих результатів)

5. Деклараційний патент України на винахід “Спосіб лікування гаймориту” (Патент 61007 А Україна, А61В1/12, 1/233. № . Опубл. 15.10.2003; бюл. № ). (Здобувачу належить збір клінічного матеріалу, аналіз отриманих результатів)

6. Безруков С.Г., Балабанцева А.Н. Опыт применения препаратов серии “Полизим” в комплексном лечении хронического одонтогенного гайморита // Результаты апробаций применения БАД “Полизим” в клинич. и практ. медицине. – Симферополь, 2003. – С. 32-42. (Здобувачу належить збір матеріалу, аналіз отриманих результатів)

7. Безруков С.Г., Балабанцева А.Н. Перспективы пелоидотерапии обострения хронического одонтогенного гайморита // Журн. вуш., носових і горлових хвороб. К., 2001. – № (додаток). – С. 12-13. (Здобувачу належить збір матеріалу, аналіз отриманих результатів)

8. Балабанцева А.Н. Эффективность Декасана и Тиотриазолина в лечении обострений одонтогенного верхнечелюстного синусита // Тезисы науч.-практ. конференции, посвященной 105-летию со дня рождения С.И.Георгиевского. – Симферополь, 2003. – С. 3-5.

9. Безруков С.Г., Балабанцева А.Н, Красников В.А. Эффективность Декасана и Тиотриазолина в комплексном лечении хронического гнойного одонтогенного гайморита // Материалы 1 съезда Ассоциации стоматологов
АР Крым. – Симферополь, 2004. – С. 155-156.

АНОТАЦIЯ

Балабанцева О.М. Роль ендотоксину грамнегативної флори в патогенезі хронічного гнійного одонтогенного гаймориту.