МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім. П.Л.ШУПИКА

БЕРЕСТОВИЙ ОЛЕГ ОЛЕКСАНДРОВИЧ

УДК: 618.14.-002-036-08: 572

КОНСТИТУЦІОНАЛЬНІ ОСОБЛИВОСТІ ЖІНОК З ГЕНІТАЛЬНИМ ЕНДОМЕТРІОЗОМ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2005

Дисертацією

є рукопис.

Робота виконана

в Київській медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика, МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Коханевич Євгенія Вікторівна

Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика, МОЗ України. завідувач кафедри акушерства, гінекології та репродуктології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук,

Корнацька Алла Григорівна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, головний науковий співробітник відділення планування сім’ї та статевого розвитку дітей та підлітків

член-кореспондент АМН України,

доктор медичних наук, професор

Венцківський Борис Михайлович

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ Украiни, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1

Провідна

установа: Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології № 1, м. Одеса.

Захист дисертації відбудеться “11” березня 2005 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04107, м. Київ, вул. Багговутівська, 1, Київський обласний центр охорони здоров’я матері та дитини, 9 поверх, аудиторія).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розіслано “08” лютого 2005 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор мед. наук, професор Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серед сучасних проблем гінекології все більшу актуальність набуває генітальний ендометріоз. Особливості частотного, вікового, тощо розподілу хвороби, особливості перебігу та результати лікування ендометріозу спонукали вважати генітальний ендометріоз однією з найрозповсюджених та таємничих гінекологічних хвороб (Коханевич Е.В. та ін., 1998;, Olive D.L., Schwartz L.B., 1993). За даними ряду авторів, ним уражено до 3% популяції (Адамян Л.В., Спицын В.А., Андреева Е.Н., 1999). В свою чергу, віковий розподіл хвороби набуває загрожуючих ознак, так як стають не спорадичними випадки генітального ендометріозу як у дівчаток, так і у жінок старших 80 років (Вихляева Е.М., 1997.), що ставить ряд вимог щодо узагальнення існуючих теорій патогенезу хвороби. Запропонована низка теорій ендометріозу підкреслює мультифакторність виникнення і розвитку генітального ендометріозу, тому є підстави вважати достатньо ймовірною наявність загальних факторів організму, тобто організаційно більш високих площин, які об’єднують ряд притаманних різним теоріям ендометріозу патогенетичних механізмів. Мова йде про те, що вже переповнене даними про етіологію та патогенез "вчення про геніальний ендометріоз" потребує базисних концепцій, які-б з одного боку "примирили" існуючі теорії та погляди, а з іншого - стали-б площиною нових відкриттів (Никитюк Б.А., Корнетов Н.А., 1998). До таких площин заслужено можна віднести конституціональні - антропологічні фактори (Никитюк Б.А., Корнетов Н.А., 1998), які ще не вивчені при геніальному ендометріозі.

При багатомірній структурній суті людини одним з високих рівнів пізнання, є вивчення гармонічної єдності групових і індивідуальних варіацій, що зумовило необхідність концепції інтеграції в біомедичних дисциплінах. Однією з таких концепцій є біомедична клініко-антропологічна модель медицини - напрямок моделювання людського організму на основі вивчення зовнішньої будови тіла (Литвинов В.Н. и др., 1994). Серцевиною інтегральної індивідуальної моделі, яка складається із сплаву успадкованого (біля 70 %) та набутого (до 30 %) - є конституція людини. Конституція людини відображає основні морфологічні і функціональні ознаки організму. На основі даних конституції проводять індивідуально-типологічне групування людей, об’єднують їх по найбільш гомогенним особовим та властивостям організму (Никитюк Б.А., Мороз В.М., Никитюк Д.Б., 1998).

У вченні про склад тіла, оцінка міри розвитку загального жиру, м’язової і кісткової тканин є однією з важливих, як для визначення меж їх нормальних варіацій з виділенням "адаптивного типу" статури (в тому числі, адаптивних рівнів компонентів тіла і маси), так і для характеристики патологічних станів з одного боку, та феномену вродженого конституціонального імунітету, з іншого боку. І хоча в літературних джерелах продемонстровані, як правило, лише кореляційні тенденції зв`язку деяких генетично-детермінованих ознак з стійкістю або чутливістю до ряду хвороб (Румянцев С.Н., 1983; Хрисанфова Е.Н., Переводников И.В., 1991), визначення даних фенотипу організму жінки, які мають функціональні зв’язки з етіологічними та патогенетичними даними генітального ендометріозу має перспективи для визначення спадкової чи набутої природи генітального ендометріозу саме враховуючи функціонування основних систем організму через призму фенотипічної організації людини (Никитюк Б.А., Корнетов Н.А., 1998).

Таким чином, визначення конституціональних ознак - фенотипу, які знаходяться в причинно-наслідкових відношеннях з ланками патогенезу генітального ендометріозу, має перспективи в обґрунтуванні принципового положення про спадкову та набуту природу толерантності чи схильності до генітального ендометріозу.

Зв’язок з науковими програмами, планами та темами. Дисертаційна робота є частиною планових науково-дослідних робіт кафедри акушерства, гінекології та репродуктології КМАПО ім.. П.Л.Шупика (№ держреєстрації 0196 UO 10589)

Мета дослідження. Покращити можливості прогнозу розвитку і перебігу генітального ендометріозу до та на тлі комплексного лікування хвороби, з урахуванням конституціональних особливостей жінок.

Задачі дослідження.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Об’єкт дослідження: соматотип, компонентний склад маси тіла та антропометричні показники у жінок з генітальним ендометріозом; антропометричні дані, які включають масу, довжину тіла, ширину ряду дистальних епіфізів плеча, 9 шкірно-жирових складок і 8 обхопних розмірів. Похідні показники соматотипу та компонентного складу маси тіла, відповідні антропологічні індекси. Ендоскопічна картина слизової внутрішніх статевих органів.

Предмет дослідження: результати перерахованих конституціональних характеристик, основних клінічних, інструментальних, лабораторних й апаратних даних у жінок з генітальним ендометріозом.

Методи дослідження. Для досягнення поставленої мети в роботі використовувались ультразвукові, інструментальні, морфометричні, загальноклінічні, біохімічні й імуноферментні методи дослідження, а також методи статистики і прикладної математики.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлені особливості соматотипу, компонентного складу маси тіла, площі поверхні та індексів маси тіла у хворих генітальним ендометріозом жінок центральноукраїнської геногеографічної зони.

Вперше проаналізовані особливості анамнезу та клінічного перебігу генітального ендометріозу у жінок центральноукраїнської геногеографічної зони на тлі конституціональних параметрів.

Вперше вивчені особливості гормональних розладів у разі генітального ендометріозу на тлі основної палітри фенотипічної організації людини, як організменних факторів стероїдогенезу у хворих генітальним ендометріозом жінок.

Вперше визначено особливості кровоплину в судинах репродуктивних органів при генітальному ендометріозі в залежності від антропологічних даних.

Практичне значення та впровадження результатів дослідження. Визначення особливостей соматотипу і компонентного складу маси тіла у хворих генітальним ендометріозом жінок центральноукраїнської геногеографічної зони має перспективи вивчення ролі антропологічних факторів у виникненні та перебігу генітального ендометріозу.

Аналіз акушерсько-гінекологічного анамнезу, клінічного перебігу генітального ендометріозу, особливості синтезу гонадотропінів і стероїдогенезу, особливості кровоплину в репродуктивних органах на тлі конституціональних параметрів, визначених новою універсальною методикою, дає змогу покращити діагностику і визначити особливості перебігу генітального ендометріозу.

Вивчені антропологічні аспекти терапевтичного лікування генітального ендометріозу гестагенними препаратами мають перспективи урахування наслідків лікування шляхом вибору його оптимального напрямку, в тому числі для профілактики розладів мінерального обміну.

Розроблено для практичного застосування в системі охорони здоров’я та апробовано: критерії високого ризику щодо розвитку генітального ендометріозу; інтегративні математичні моделі прогнозу виникнення, перебігу генітального ендометріозу; модифікований алгоритм ефективної гормонотерапії на основі аналізу конституціональних особливостей жінок має перспективи покращення результатів лікування хворих на ендометріоз.

Розроблені критерії прогнозування: алгоритм вірогідності розвитку генітального ендометріозу впроваджені в клініках екстракорпорального запліднення міста Києва, Донецька, Дніпропетровська, Львова, Одеси.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведений інформаційно-патентний пошук. Самостійно проведені клінічні та інструментальні дослідження, аналіз і узагальнення результатів антропологічного обстеження, аналіз і узагальнення клінічних і гормональних досліджень, аналіз і узагальнення результатів доплерографічного дослідження параметрів кровоплину в репродуктивних органах. Самостійно проведена статистична обробка даних, деякі методи математичного аналізу запрограмовані автором. Самостійно розроблені математичні моделі прогнозу генітального ендометріозу. Розроблена діагностична таблиця дозволяє, з урахуванням конфіденційних інтервалів, візуально визначити ймовірність генітального ендометріозу. Самостійно написані всі розділи дисертації. Автором написана комп’ютерна програма в середовищі довільної версії Windows і Microsoft Exel, яку можна застосовувати на IBM сумісному комп’ютері починаючи з мінімальної конфігурації. Особлива подяка д.м.н., професору Гунасу І.В. за допомогу у вивченні основ біомедичної антропології.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи були викладені та обговорені: на конференції Асоціації акушерів гінекологів України (Івано-Франківськ. – 2000; на з’їзді акушерів та гінекологів України, Київ 2001; на науково-практичній конференції “Актуальные проблемы лечения бесплодия” Асоціації репродуктивної медицини України, (Донецьк, 2002); на науково-практичній конференції Асоціації репродуктивної медицини України з міжнародною участю “Актуальні проблеми лікування безплідності” (Київ, 2002); Стендова доповідь на 10-му міжнародному конгресі з гінекологічної ендокринології: Correlation of assisted reproduction treatment results with anthropometrics features in women with endometriosis (Вроцлав, 2002); Стендова доповідь на міжнародному конгресі: “Controversy in obstetrics and gynecology” (Берлін, 2003).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових робіт (з них 6 у фахових виданнях, які визначені переліком ВАК України; 3 статті в науково-практичних журналах і 2 тези доповідей). Отриманий Деклараційний патент на винахід: Україна (11); 19 UA (51) 7 А61В 17/00; (21) 2002075430; (22) 02.07.2002 (24) 15.12.2003 (46) 15.12.2003 Бюл.№ 12. Спосіб прогнозування клінічної вагітності у жінок з генітальним ендометріозом.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, розділу характеристики матеріалів та методів дослідження, трьох розділів, в тому числі чотирьох підрозділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел.

Дисертація викладена на 195 сторінках машинописного тексту, містить 29 таблиць, 5 рисунків. Бібліографічний показчик включає 172 джерела, серед яких 58 авторів України та СНД і 114 зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених задач нами проведено ретроспективний аналіз та комплексне проспективне обстеження 299 жінок, серед яких у 105 діагностовано внутрішній (В) ендометріоз, у 86 – зовнішньо-внутрішній (ЗВ), у 108 жінок не було визначено будь-яких ознак ендометріозу. Загалом жінок з ендометріозом було 191 – основна група (ОГ); та 108 жінок не мали даних на користь ендометріозу і були віднесені до групи контролю (КГ). Отже, основна частина роботи була проведена проспективно, насамперед це стосується антропологічного обстеження, доплерографічного дослідження кровоплину в судинах репродуктивних органів малої миски, каріотипування та аналізу, що стосується перевірки правомірності побудованих математичних моделей. Віковий розподіл: перша вікова група до 35 років включно (репродуктивний період за класифікацією Європейської спільноти ембріологів та репродуктологів людини), друга вікова група – старші 35 років (ESHRE Capri workshop group, 2000)

Необхідно підкреслити, що при формування груп для статистичного аналізу, особливо у разі попарних порівнянь чисельність порівнюваних груп може відрізнятись, власне для чого і існують критерії вірогідності, що за визнаними даними не є помилкою (Фишер Р.А., 1958). Загалом слід підсумкувати, що зміна чисельності груп, що зумовлена необхідністю збільшення репрезентативності ряду показників загалом не відрізнилась на визначених в ході виконані роботи тенденціях. Проте, в ряді випадків, наприклад, коли рівень вірогідності різниці в ході виконанні роботи не досягав загальноприйнятих меж (р<0,05 – 0,0001), а в результаті збільшення репрезентативності тенденція підсилювалась, то в таких випадках наводились отримані результати.

Ультразвукове дослідженни проводилось з використанням конвексного трансабдомінального та вагінального датчиків з діапазоном робочих частот 2–9 Мгц (ультразвукові сканери: Radmir; Aloka SSD-256 (лінійний проб); HDI 1500 фірми ATL, США; Medison 8000, Корея). Доплерографію провели у 22 здорових жінок (КГ), у 19 жінок з В та у 11 жінок з ЗВ.

Визначення стану епітелію піхвової частини шийки матки проводили шляхом простої та розширеної кольпоскопії. При необхіднолсті проводилась гістероскопія та гістерорезектоскопія за стандартною методикою. В разі діагностики зовнішнього ендометріозу (ендометріоми в яєчниках), зовнішньо-внутрішнього ендометріозу, для верифікації причини безпліддя проводилась хірургічна лапароскопія за стандартною методикою.

Рівні статевих гормонів естрадіол, прогестерон і гонадотропінів: фолікулостимулюючий гормон, лютеінізуючий гормон, (ФСГ, ЛГ) в периферіній крові паціенток визначали іммунофлюоресцентним методом за допомогою стандартних наборів, переважно, системи “DELFIA” на флюороімунному аналізаторі 1420 VICTOR2 фірми “WALLAC OY”, (Фінляндія) та радіоімунним методом за допомогою стандартних наборів (виробництва Бєларусь). Дослідження проводили за інструкціями виробника.

Гістологічні методи дослідження біопсійного та операційного матеріалу проводилась за стандартною методикою для світлової мікроскопії. Цитогенетичні методи дослідження проводились відповідно до методичних рекомендацій.

В спеціально розробленій карті, крім ряду генеалогічних даних, реєструвались первині антропометричні дані, які включали наступні показники: маса, довжина тіла, ширина дистальних епіфізів плеча, передпліччя, стегна і гомілок; 9 шкірно-жирових складок і 8 обхопних розмірів. Розрахункова методика соматотипування базується на фундаментальній роботі американських антропологів Heath і Carter (Видуэцкий А.В., 1997, Carter J., Heath B., 1990). Компонентний склад маси тіла визначали за методикою J. Mateigka (Ковешников В.Г., Никитюк Б.А., 1992). Масо-ростовий індекс визначали стандартним методом - зріст/корінь кубічний з маси тіла/площа тіла, індекс Quetelet, площа поверхні тіла, індекс маси тіла за методикою Американського Інституту дослідження здоров’я та харчування та індекс маси тіла ponderal (Crosignani PG et al, 1994).

Всі первинні дані вводились в матрицю, в якій на кожний випадок відводився окремий рядок, а антропологічні показники розташовувались у стовпчиках. Для зручності була написана програма на мові Statistica Command Language на базі програми Statistica for Windows 5,0. При елементарних спрямовуючих діях дослідника програма послідовно включає необхідні процедури.

Результати досліджень та їх обговорення. Отримані дані про клінічну картину генітального ендометріозу конче не відрізняються від літературних та цим доводять, що обстежені нами пацієнти відносяться до популяційної моделі хворих з ендометріозом взагалі, оскільки в літературних джерелах є подібні характеристики клінічних даних (Sivyer P., 2000), тому ми маємо підстави для того, щоб покладатись на отримані нами результати антропологічного обстеження, які наведені нижче, а перспективи даного напрямку досить чіткі і означені досягненнями інтегративної біомедичної антропології в теоретичній та практичній медицині (Никитюк Б.А., Мороз В.М., Никитюк Д.Б., 1998).

В таблицях 1 та 2 наведені результати антропологічного обстеження.

Таблиця 1

Антропологічні дані у жінок першої вікової групи (тут та далі M±ст.відх) |

Групи обстежених жінок

Антропологічні дані | Ендометріоз | КГ n=81

В n=71 | ЗВ n=50

Маса тіла (кг) | 59,62±8,4* | 63,45±10,1#* | 60,06±7,7

Зріст (см) | 164,46±4,9# | 165,9±5,5 | 166,5±4,7

Площа поверхні тіла (м2) | 1,64±0,1* | 1,69±0,1* | 1,67±0,1

Жировий компонент | 12,18±4,3 | 13,47±6,0 | 12,52±3,7

М’язовий компонент | 19,76±1,3 | 20,10±2,0 | 20,14±1,5

Кістковий компонент | 8,68±0,9*# | 9,61±3,5* | 10,02±1,4

Ендоморфія | 4,04±1,2 | 4,42±1,4 | 4,25±1,0

Mезоморфія | 3,99±1,3# | 4,21±1,6# | 4,84±1,3

Ектоморфія | 2,48±1,4 | 2,18±1,3 | 2,66±1,1

ІМТ Quetel | 22,10±3,4 | 23,06±3,6# | 21,65±2,4

ІМТ м2 АІДЗХ | 28,32±4,2 | 29,69±4,6# | 27,93±3,2

Примітки:

* - р<0,05 між підгрупами жінок з генітальним ендометріозом

# - р<0,05 по відношенню до контрольної групи

З огляду на результати в таблиці 1, можна сказати, що в першій віковій групі, конституціональна відмінність жінок з ендометріозом від здорових жінок вірогідна.

При аналізі відмінностей конституціональних передумов хвороби у жінок другої вікової групи також встановлені достовірні відмінності (таблиця 2). Покладаючись на наведені в таблиці 2 , окрім власне значень, слід підкреслити, що з віком поведінка антропологічних даних мінялась подібно в кожній групі жінок, проте коливання міжвікових даних серед жінок з зовнішньо-внутрішнім ендометріозом були менше виразні.

Таблиця 2

Антропологічні дані у жінок другої вікової групи |

Групи обстежених жінок

Антропологічні дані | Ендометріоз | КГ n=15

В n=19 | ЗВ n=22

Маса тіла (кг) | 65,2611,3 | 64,9510,0 | 74,7013,2

Зріст (см) | 161,687,2 | 162,94,2 | 162,63,6

Площа поверхні тіла (м2) | 1,670,2 | 1,680,1 | 1,770,1

Жировий компонент | 15,006,9 | 14,605,7 | 16,567,9

М’язовий компонент | 19,772,4# | 20,231,4# | 22,133,2

Кістковий компонент | 8,931,4# | 9,221,3 | 10,741,1

Ендоморфія | 4,791,2 | 4,971,4# | 5,091,9

Mезоморфія | 5,031,0# | 4,921,8# | 7,591,1

Ектоморфія | 1,110,6 | 1,441,1 | 0,740,9

ІМТ Quetel | 24,802,5# | 24,473,7 | 28,255,0

ІМТ м2 АІДЗХ | 31,563,6# | 31,234,7 | 36,026,3

ІМТ м2 ponderal | 2,450,1# | 2,430,1 | 2,550,2

Примітки:

* - р<0,05 між підгрупами жінок з генітальним ендометріозом

# - р<0,05 по відношенню до контрольної групи

Такі результати міжвікових порівнянь, а також результати аналізу різниці між контрольними даними залежно від віку дають змогу припустити, що ймовірно, сформовані чи притаманні особливості антропологічного статусу жінок з зовнішньо-внутрішнім генітальним ендометріозом більш сталі і глибокі.

Проаналізовані функціональні зв’язки досліджуваних параметрів свідчать, що у жінок з ендометріозом першої вікової групи: більший зріст, більша площа поверхні тіла, більший рівень жирового компоненту, менша мезоморфія, більший рівень ендоморфії асоціюється з більшою ймовірністю: альгодисменореї (відмовідно R = 0,42; 0,27; 0,27; 0,25; 0,22; все p<0,05 - 0,01); більший рівень жирового компоненту - з передменструальним синдромом (R = 0,24; p<0,05) та ймовірністю первинного непліддя (R = 0,35; p<0,01); більший рівень кісткового компоненту - з недостатніми результатами гормонального лікування (R = 0,42; p<0,01); більший рівень ендоморфії - з передменструальним синдромом (R = 0,24; p<0,05) та ймовірністю первинного непліддя (R = 0,30; p<0,01). Мастячі кров’янисті виділення характерні для жінок з ендометріозом, у котрих менша мезоморфія (3,591,37 проти 4,792,35 у жінок з відсутніми мастячими кров’янистими виділеннями), менші всі індекси маси тіла: Quetelet`s (21,492,8 проти 24,45,3), АІДЗХ (27,73,6 проти 31,26,4) та ponderal (2,30,1 проти 2,40,2) (все на рівні р<0,05).

Таким чином, особливості клінічної картини генітального ендометріозу мають певне конституціональне підґрунтя.

При аналізі результатів антропологічного обстеження в залежності від результатів каріотипування ми не виявили будь-яких достовірних тенденцій, а тому можемо дійти висновку, що досліджуваний цитогенетичними методами каріотип при наявності виявлених особливостей хромосом не пов’язаний з генітальним ендометріозом. З іншого боку, нами встановлено, що у жінок з генітальним ендометріозом, котрі мали у анамнезі дані про доброякісні пухлини у близьких родичів була більшою ендоморфія (4,701,33 проти 4,161,3). У таких жінок були більші індекси маси тіла, а саме індекс маси тіла Quetelet`s (23,53,5 проти 22,02,9) і індекс маси тіла ponderal (2,40,13 проти 2,330,1), а також менша ектоморфія (2,01,2 проти 2,61,4) (все на рівні р<0,05). Отже нами визначено, що відмінності конституціональних ознак, що досліджуються, є тенденційно характерними для жінок з генітальним ендометріозом взагалі.

Наступним кроком нашого дослідження були вивчені конституціональні особливості жінок з ендометріозом в залежності від характеристики фертильної функції, в результаті чого було встановлено, що досліджувані конституціональні характеристики жінок з первинним непліддям більш подібні до таких для генітального ендометріозу, тому за результатами антропологічного дослідження є підстави саме так і вважати. Розвиток вторинного непліддя достовірно відображається конституціональними ознаками характерними саме для більш обтяженого перебігу хвороби, про що йдеться в розділі про антропологічні особливості гормонального статусу обстежених жінок.

Для доведення наших припущень ми зробили частотне розгрупування показників фертильності, залежно від редукованих показників масо-зростових індексів, в результаті чого було встановлено, що основними ознаками, які асоціюються з розладами фертильності на тлі генітального ендометріозу є відхилення значення індексу маси тіла від медіанних меж даного індексу. До речі, достовірно менша кількість жінок з первинним непліддям мали значення індексу маси тіла в межах медіани. Також показовим виявилось те, що антропологічні дані жінок з ендометріозом і вторинним непліддям та жінок з абортами в анамнезі майже співпадають. Отже, ми можемо припустити, що вторинна неплідність також ймовірно пов’язана з конституціональними особливостями та власне з хворобою – генітальним ендометріозом. За нашими даними також, основна маса жінок мала в анамнезі аборти, а фертильність знижена у меншої частини, що на нашу думку підкреслює значимість виявлених нами конституціональних особливостей будови тіла та їх поєднання з безплідністю.

При порівнянні концентрацій гормонів ми не визначили достовірних відмінностей середніх значень в ОГ та КГ. Нами визначені функціональні зв’язки рівнів досліджуваних гонадотропінів та гормонів з антропологічними даними; площа поверхні тіла прямо зв’язана з концентрацією естрадіолу (R = 0,54; р = 0,03). Кількість жирового компоненту прямо корелює з концентрацією ФСГ (R = 0,45; р = 0,049), такий результат цікавий, з огляду на літературні дані. Так, як відомо, кількість жирової тканини прямо зележить від продукту “гену повноти” лептину, який, в свою чергу має імунорегуляторні, цитокінні та неоангіогенні властивості (Lord G.M., Matarese G., Howard J.K., et al., 1998). М’язовий компонент зворотно зв’язаний з рівнем ФСГ (R = - 0,52; р =0,02), з рівнем ЛГ (R = - 0,65; р = 0,02), з концентрацією естрадіолу (R = - 0,54; р = 0,03). Ендоморфія позитивно корелює з концентрацією ФСГ (R = 0,46; р =0,04). Мезоморфія зворотно пов’язана з рівнем ЛГ (R = - 0,59; р =0,04) та естрадіолу (R = - 0,68; р =0,003). Отже, за антропологічними даними, при зовнішньо-внутрішньому ендометріозі має місце вірогідне або достовірне зниження яєчникового резерву, в разі коли збільшення ендоморфії є загально-організменною ознакою (в чому немає ніяких сумнівів) або порушення функції яєчників. З іншого боку, збільшення маси тіла у жінок з ендометріозом є конституціональним фактором ризику подальшого розвитку хвороби, так як саме такий статус за нашими даними асоційований з гіперестрогенією, одним з патогенетичних факторів ризику ендометріозу.

Одним з етапів нашого дослідження було вивчення доплерографічних ознак у жінок з генітальним ендометріозом, в тому числі з урахуванням досліджуваних конституціональних особливостей. В результаті аналізу доплерографічних ознак кровоплину в судинах репродуктивних органів встановлено, що у жінок ОГ в фолікулярну фазу були достовірно (р<0,05) більші індекси резистентності кровоплину в маткових артеріях (справа 0,890,1; зліва 0,890,1; в КГ 0,720,2 і 0,750,2 відповідно). Достовірно частіше (р<0,01) реєструвався аномальний кровоплин (рання та пізня дикротична виїмка або від’ємний кровоплин). В стромі яєчників були достовірно (р<0,01) більшими резистентний та пульсаційний індекси (0,562,2 та 1,140,3; в КГ 0,510,2 та 0,800,4 відповідно). Насамперед, мова йде про більшу резистентність кровоплину в маткових артеріях по даним індексів резистентності у жінок з ендометріозом.

В лютеїнову фазу у жінок ОГ реєструвались достовірно (<0,05) менша максимальна систолічна швидкість кровоплину (справа 22,186,9; зліва 25,0211,1 проти 72,4517,4 та 66,5218,9 відповідно в КГ), достовірно (<0,05) менша кінцева діастолічна швидкість кровоплину (справа 2,532,3 проти 9,295,5 в КГ). Був достовірно (<0,05) більшим індекс резистентності (справа 0,900,1 проти 0,700,1 в КГ). Була достовірно (р<0,05) менша максимальна систолічна швидкість кровоплину в стромі яєчників (7,682,5 проти 10,984,1 в КГ). Кровоплин в судинах ендометрію достовірно частіше відрізнявся від норми. Таким чином, при порівнянні даних доплерографії судин репродуктивних органів жінок ОГ та КГ нами визначені вірогідні відмінності серед яких домінуючими є менша швидкість кровоплину та більший опір кровоплину у жінок з генітальним ендомеріозом.

Також з приводу цього ми можемо дійти висновку, що отримані нами дані про параметри кровоплину в досліджуваних судинах матки та яєчників подібні до літературних, що свідчить про адекватність нашої вибірки жінок з ендометріозом вибірці про яку йдеться в роботі (Goswamy R.K. and Steptoe P.C., 1988; Kurjak А., Kupesik S., 2001).

При порівнянні доплерографічних даних у обстежених жінок з генітальним ендометріозом в залежності від форми хвороби встановлено, що досить чіткої картини в доплерографічних даних в залежності від форми генітального ендометріозу немає. Проте можна говорити про ряд достовірних відмінностей. Мова йде про достовірні (р<0,05) відмінності в резистентності кровоплину за даними пульсаційного індексу в судинах матки при внутрішньому ендометріозі (1,830,1 при ЗВ та 2,230,1 при ВЕ). Також виявлені достовірні відмінності як в порівнянні із зовнішньо-внутрішніми формами хвороби, так і між сторонами матки. При порівнянні середніх значень кровоплину в стромі яєчників встановлена достовірна (р<0,05) відмінність пульсаційних індексів: при зовнішньому ендометріозі опір кровоплину більше (справа 0,970,1; зліва 1,530,6 при ЗВ проти 0,770,1 та 0,900,1 при ВЕ), ніж при внутрішньому ендометріозі. Аналогічний висновок щодо достовірної (р<0,05) індексу резистентності (2,602,0 в ОГ проти 0,680,1). На разі, встановлено, що у жінок з площею поверхні тіла більше медіанних меж достовірно нижче максимальна систолічна і діастолічна, а тому і швидкість кровоплину взагалі. При порівнянні показників кровоплину в залежності від меж індексу маси тіла встановлено, що при перевищенні значення медіанних меж реєструється більш низька швидкість кровоплину в маткових артеріях. Потрібно спочатку сказати, що тенденція зберігається для індексів маси тіла, визначених різними методиками.

За антропологічними даними нами встановлено, що використання гестагенних препаратів при лікуванні генітального ендометріозу підвищує ймовірність остеопенії, так як кількість кісткового компоненту була вірогідно меншою у жінок з ендометріозом, які в анамнезі тривало лікувались гестагенними препаратами. Нами встановлено, що прийом гестагенних препаратів достовірно не збільшує масу тіла жінок з ендометріозом. Аналіз даних компонентного складу маси тіла дає можливість за даними кісткового компоненту патогенетично обґрунтувати профілактику остеопенії у жінок з генітальним ендометріозом на тлі лікування гестагенними препаратами.

В наступному рідрозділі роботи наведені результати моделювання досліджуваних процесів з метою оптимізації діагностики і прогнозу перебігу та наслідків хвороби. Так, методами Байесовської стратегії на основі послідовного статистичного висновку Вальда розроблена діагностична таблиця для діагностики стану жінки, в тому числі антропологічного, типового для генітального ендометріозу. Нами побудована діагностична таблиця для визначення стану жінки, типового для генітального ендометріозу має допустиме значення помилки віднесення обстежуваного до здорових, коли в нього ймовірне виникнення ендометріозу - 0,1% (діагностичний поріг - “+7”). Допустиме значення віднесення обстежуваної до хворих, якщо вона здорова - 20%, а діагностичний поріг - “-29”.

Методами нелінійної оцінки були розроблені моделі, насамперед, для визначення ймовірності конституціональної подібності обстежуваної жінки такій з генітальним ендометріозом. Так, на основі даних про компонентний склад маси тіла за методикою Матейки, та безумовно, враховуючи вік, побудоване рівняння, що коректно охоплює 75,6% здорових жінок та 94,3% жінок з ендометріозом. Нами визначена ймовірність захворюваності генітальним ендометріозом на основі результатів соматотипування - даних про рівні ендоморфії, мезоморфії та ектоморфії. Побудоване рівняння охоплює 81,3% групи здорових жінок та 92,2% жінок з генітальним ендометріозом. Методами логіт-регресії було визначено ймовірність захворюваності генітальним ендометріозом на основі даних про вік жінки та індекс маси тіла за методом Quetelets. Рівняння охоплює 61,6% жінок з контрольної групи та 87,2% жінок з основної групи. Розроблений прогностичний підхід для визначення ймовірності ефективного лікування генітального ендометріозу на основі даних антропологічного обстеження, побудоване рівняння охоплює 53,3% жінок, у яких в анамнезі не було ефекту від гормонального лікування та 71,4% жінок, у яких клінічний ефект гормонального лікування був. Таким чином, проведений багатомірний статистичний аналіз дозволяє використовувати побудовані математичні алгоритми для підвищення ефективності діагностики та лікування генітального ендометріозу.

ВИСНОВКИ

1. Встановлені особливості соматотипу, компонентного складу маси тіла, площі поверхні тіла та індексів маси тіла у хворих генітальним ендометріозом жінок центральноукраїнської геногеографічної зони. У жінок молодших 36 років визначається достовірно менший зріст, кістковий компонент, мезоморфія; достовірно більша маса тіла, менша мезоморфія, та більші індекси маси тіла у жінок з зовнішньо-внутрішнім ендометріозом. Жінки з аденоміозом мали достовірно меншу маса тіла, достовірно меншу площу поверхні тіла та менший кістковий компонент. У жінок 36 (друга вікова група) років з аденоміозом був достовірно менший м’язовий компонент, менший кістковий компонент, менша мезоморфія, менші індекси маси тіла. У разі зовнішньо-внутрішнього ендометріозу визначено менший м’язовий компонент, менша ендоморфія та мезоморфія.

2. У жінок першої вікової групи збільшення зросту асоціюється з більшою ймовірністю альгодисменореї (R = 0,27 ; p<0,05). Більший рівень жирового компоненту маси тіла та ендоморфії асоціюється з альгодисменореєю (R = 0,27; p<0,05); передменструальним синдромом (R = 0,24; p<0,05) та ймовірністю первинного непліддя (R = 0,35; p<0,01). Більший рівень мезоморфії, м’язового та кісткового компоненту маси тіла асоціюється з більшою ймовірністю недостатніх результатів лікування (R = 0,37 та 0,42; p<0,05). З віком при ендометріозі збільшення маси тіла та площі поверхні тіла асоціюється з більшою ймовірністю менструальних розладів (мено- та метрорагії) (R = 0,44 та 0,37; p<0,05) та меншою ймовірностю непліддя (R = -0,49; p<0,05).

3. Особливості клінічної картини генітального ендометріозу мають певне конституціональне підґрунтя: у третини хворих обтяжений спадковий анамнез, а саме, у жінок з генітальним ендометріозом, котрі мали у анамнезі дані про доброякісні пухлини у близьких родичів була більшою ендоморфія (4,701,33 проти 4,161,3) та більші індекси маси тіла: Quetelet`s (23,53,5 проти 22,02,9) і ponderal (2,40,13 проти 2,330,1), а також менша ектоморфія (2,01,2 проти 2,61,4) (все на рівні р<0,05). Конституціональні характеристики жінок з первинним непліддям більш характерні для генітального ендометріозу. Розвиток вторинного непліддя достовірно асоціюється з конституціональними ознаками характерними саме для більш обтяженого перебігу ендометріозу.

4. У жінок з ендометріозом лікування гестагенними препаратами не призводить до збільшення маси тіла. Аналіз кісткового компоненту маси тіла свідчить про його зменшення при тривалому використанні гестагенних препаратів, що обумовлює патогенетичне обґрунтування профілактики остеопенії у жінок з генітальним ендометріозом на тлі лікування гестагенними препаратами.

5. Визначено достовірні функціональні зв’язки рівнів гонадотропінів та статевих стероїдних гормонів з антропологічними даними: площа поверхні тіла прямо зв’язана з концентрацією естрадіолу (R = 0,54; р = 0,03); кількість жирового компоненту прямо корелює з концентрацією ФСГ (R = 0,45; р = 0,049); м’язовий компонент зворотно зв’язаний з рівнем ФСГ (R = - 0,52; р =0,02), з рівнем ЛГ (R = - 0,65; р = 0,02), з концентрацією естрадіолу (R = - 0,54; р = 0,03). Ендоморфія позитивно корелює з концентрацією ФСГ (R = 0,46; р =0,04). Мезоморфія зворотно пов’язана з рівнем ЛГ (R = - 0,59; р =0,04) та естрадіолу (R = - 0,68; р =0,003). Збільшення маси тіла у жінок з ендометріозом є конституціональним фактором ризику подальшого розвитку хвороби.

6. В судинах матки при внутрішньому ендометріозі визначається більший опір кровоплину (пульсаційних індекс в правій матковій артерії 1,830,1 при зовнішньо-внутрішньому ендометріозі та 2,230,1 при аденоміозі). При порівнянні середніх значень кровоплину в стромі яєчників встановлена також достовірна відмінність пульсаційних індексів: при зовнішньому ендометріозі опір кровоплину більше, ніж при внутрішньому ендометріозі. Встановлено, що у жінок з площею поверхні тіла більше медіанних меж достовірно нижче максимальна систолічна, діастолічна, - і швидкість кровоплину взагалі.

7. При співставленні особливостей соматотипу, компонентного складу маси тіла та антропометричних показників у жінок з генітальним ендометріозом з результатами цитогенетичного визначення каріотипу не знайдено достовірних тенденцій, тому використання цитогенетичних методів дослідження каріотипу в діагностиці генітального ендометріозу не доцільне.

8. Розроблена діагностична таблиця для визначення стану жінки, типового для генітального ендометріозу. Побудовані логіт-регресійні рівняння, коректно класифікують здорових жінок та жінок хворих генітальним ендометріозом можуть використовуватись як метод скрінінгу в діагностиці ендометріозу.

9. Розроблений алгоритм оптимізації гормонотерапії генітального ендометріозу дозволяє прогнозувати 71,4% випадків ефективного лікування та 77,1% з урахуванням конституціональних чинників.

РЕКОМЕНДАЦІЇ ДЛЯ ПРАКТИЧНОЇ ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я

Для більш ефективної діагностики доцільно проводити антропологічне обстеження жінок з підозрою на генітальний ендометріоз за наведеними методиками в РОЗДІЛІ 2.

Для визначення ймовірності генітального ендометріозу у даної пацієнтки доцільно проводити порівняння наявних даних з даними „Діагностичної таблиці для визначення ймовірності генітального ендометріозу”. Діагностичні пороги - “+7” - “-29”. Якщо результат досягає порогу з знаком “+”, то виноситься рішення: „цілком ймовірний генітальний ендометріоз”. Якщо результат досягає значення порогу “-”, то приймається рішення: „даних за генітальний ендометріоз немає”. Накопичення діагностичної інформації припиняється при досягненні любого порогу. Якщо не досягнуто жодного порогу, приймається рішення - “не достатньо інформації”.

10. Для оптимізації гормонотерапії генітального ендометріозу доцільно після верифікації діагнозу проводити перетворення наведеного рівняння для визначення ймовірності наслідку лікування генітального ендометріозу

???? ????????? ????????????? ???????????? ???????? ?????? ?? “0”, ?? ????? ?????????????? ?????????????. ? ???????? ???????? ????? ??????????? ??????????? ????????? ????????? ???????? ????????? ?????? ????????????????? ????????????? ???????? (????????????? ?????? ???? ???? ?? ????? ???????? ????, ??? ????? ??????????) ??? ?????????? ?????? ???????????? ?????????

Результат лікування ендометріозу за компонентним складом =

Результат лікування ендометріозу за даними соматотипу =

Якщо результат алгебраїчного перетворення рівняння прямує до “1”, то ефективне гормональне лікування ендометріозу досить ймовірне.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ ПРАЦЬ

1. О.О.Берестовий, Є.В.Коханевич, І.О.Судома. Функціональні зв’язки соматотипу жінок з розладами фертильності на тлі генітального ендометріозу (Вісник морфології, 2002. - № 8. 1 . – С. 148-151) . (Особистий внесок здобувача: збір матеріалу, ретроспективний аналіз історій хвороб, наукова інтерпретація та виклад тексту, підготовка до друку)

2. О.О.Берестовий Антропологічні аспекти терапевтичного лікування генітального ендометріозу гестагенними препаратами / Збірник праць КМАПО 2002. – С. 475 - 479.

3. Коханевич Е.В., Берестовой О.А. Особенности анамнеза и клинической картины генитального эндометриоза в зависимости от особенностей антропологических данных. // Здоров’я жінки, 2002. - № 2 (10). – С. 28 – 31.; (Особистий внесок здобувача: збір матеріалу, ретроспективний аналіз історій хвороб, наукова інтерпретація та виклад тексту, підготовка до друку)

4. О.А.Берестовой, Е.В.Коханевич. Антропометрический базис женщин с генитальным эндометриозом как основная фенотипическая палитра гормональных расстройств. // Здоров’я жінки, 2002. - № 3 (11). – С. 24 – 26.; (Особистий внесок здобувача: збір матеріалу, ретроспективний аналіз історій хвороб, наукова інтерпретація та виклад тексту, підготовка до друку)

5. Коханевич Е.В., Берестовой О.А., Особенности кровотока в репродуктивных органах женщин с генитальным эндометриозом на фоне особенностей соматотипа. // Здоров’я жінки, 2002. - № 4 (12). – С. 30 – 33.; (Особистий внесок здобувача: збір матеріалу, ретроспективний аналіз історій хвороб, наукова інтерпретація та виклад тексту, підготовка до друку)

6. Коханевич Е.В., И.А.Судома, О.А.Берестовой. Трубное бесплодие: причины, патогенез, диагностика, лечение. // Здоровье женщин, 2003. - № 1 (13). – С. 53 – 57. (Особистий внесок здобувача: збір матеріалу, ретроспективний аналіз історій хвороб, наукова інтерпретація та виклад тексту, підготовка до друку)

7. ПАТЕНТ. Україна (11); 19 UA (51) 7 А61В 17/00; (21) 2002075430; (22) 02.07.2002 (24) 15.12.2003 (46) 15.12.2003 Бюл.№ 12. Спосіб прогнозування клінічної вагітності у жінок з генітальним ендометріозом. Автори: Коханевич Є.В., Берестовий О.О. Судома І.О., Зукін В.Д.. - 2002.

8. Е.В.Коханевич, И.А.Судома., О.А.Берестовой., Зукін В.Д., В.П.Сильченко Генитальный эндометриоз и бесплодие: IVF или хирургия? // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю Асоціації репродуктивної медицини України “Актуальні проблеми лікування безплідності” // Вісник акушерів-гінекологів України. – 2002. - № 2(17). – С. 24 – 34. (Особистий внесок здобувача: огляд літератури, її аналіз, наукова інтерпретація та виклад тексту, підготовка до друку)

9. Е.В.Коханевич, О.А.Берестовой, В.В.Коноплянко. Лапароскопия: история, общие вопросы и принципы. Эндохирургическая тактика при генитальном эндометриозе // Вісник акушерів-гінекологів України. – 2002. - № 4(19). – С. 12 – 20. (Особистий внесок здобувача: огляд літератури, її аналіз, наукова інтерпретація та виклад тексту, підготовка до друку)

10. Берестовой О.А. Генитальный эндометриоз и основная палитра фенотипической организации (соматотип, компонентный состав массы тела и антропометрические данные) // Вісник акушерів-гінекологів України. – 2002. - № 4(19). – С. 3 – 13.

11. Sudoma I., Berestovoy O., Zukin V. Correlation of assisted reproduction treatment results with anthropometrics features in women with endometriosis // Gynecological endocrinology (the official journal of the Intarnational Society of Gynecological endocrinology), 2002. – Vol. 16. – Num. 1.- P. 90.