МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

КРИМСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. С.І.ГЕОРГІЄВСЬКОГО

Бобков Олег Викторович

УДК 616-005.1+616-002.44+616-002.446+616.33+616.342-002.44-07-089

ОСОБЛИВОСТІ КЛІНІКИ, ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ КРОВОТОЧИВИХ ГОСТРИХ ВИРАЗОК ТА ЕРОЗІЙ

ШЛУНКА ТА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Сімферополь – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті ім. О.О.Богомольця Міністерства охорони здоровя України.

Науковий керівник: член-кор. АМН України, доктор медичних наук, професор Фомін Петро Дмитрович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри факультетскої хірургії №2, м.Київ.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Десятерик Володимир Іванович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри хірургії, травматології та ортопедії факультету післядипломної освіти, м.Кривий Ріг.

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Нікішаєв Володимир Іванович, Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України, провідний науковий співробітник, м.Київ.

Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м.Харків

Захист відбудеться “ 25 ” травня 2005 р. о 15 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 52.600.02 при Кримському державному медичному університеті

ім. С.І.Георгієвського (95006, м.Сімферополь, бульвар Леніна, 5/7).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І.Георгієвського (95006, м.Сімферополь, бульвар Леніна, 5/7).

Автореферат розісланий “ 22 ” квітня 2005 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради М.Ю.Новіков

ЗА-ГА-ЛЬ-НА ХА-РА-К-ТЕ-РИ-С-ТИ-КА РО-БО-ТИ

Ак-ту-а-ль-ність те-ми. Гострі виразки та ерозії шлунка і дванадцятипалої кишки до введення в практику ендоскопічного дослідження діагностувались або при аутопсії, або при їх ускладненні прориванням чи кровотечею (В.П.Хохоля, 1988). Можливо, в зв’язку з цим і до теперішнього часу не існує єдиного погляду щодо їх походження: вважати їх супутником гастриту або пептичної виразки (ПВ), передвиразковим станом, навіть самостійною нозологією, яка зустрічається у здорових людей (M.P.Dore, 2004). Числені дослідники сповіщають, що це одне з маловивчених захворювань, яке внаслідок значної поширеності і тенденції до зростання, а також можливості небезпечних ускладнень набуває соціального значення (І.І.Гриценко, 2002).

За даними публікацій останніх 20 років кровоточиві гострі виразки (КГВ) та кровоточиві ерозії (КЕ) в структурі причин шлунково-кишкових кровотеч (ШКК) стійко займають 1 - 2 позиції, уступаючи в деяких країнах місце кровоточивим пептичним виразкам (ПВ). На теперішній час описані форми ураження слизової оболонки, створені патоморфологічні і етіопатогенетичні класифікації (І.І.Гриценко, 2001), але не існує чіткого уявлення про причинні фактори, хоча і визнається, що ерозії і гострі виразки – це наслідок порушень у внутрішньому середовищі організму при цілому ряді соматичних захворювань і патологічних станів (Я.Б.Вахрушев, 2003). Переважне число дослідників вважає ерозії і гострі виразки самостійним захворюванням, обумовленим патологічними впливами екзогенних факторів, які визначені в класифікації Крилова (2001), алє не враховуються соматичні захворювання і ендогенні фактори.

В лікуванні КЕ та КГВ існують вельми протиречиві рекомендації – від мінімального застосування антацидів до масивних комплексів противиразкової терапії (В.Ф.Саєнко, 2001). При впертому протіканні одні автори запобігають до хірургічних втручань, інші вважають їх недоцільними (Аммар Хусейн Али, 2001). Про терапевтичний вплив на причинні захворювання і патологічні стани сповіщань практично не існує.

Все сказане свідчить про актуальність розробки вище зазначених питань як з наукової, так і практичної точки зору.

Зв'я-зок ро-бо-ти з на-у-ко-ви-ми про-гра-ма-ми, пла-на-ми, те-ма-ми. Дисертаційна робота ви-ко-на-на від-по-ві-д-но до проблемно-тематичного пла-ну на-у-ко-во--до-с-лі-д-них ро-біт кафедри факультетської хірургії №2 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця “Диференційна діагностика, лікувальна та хірургічна тактика при шлунково-кишкових кровотечах, обумовлених ерозивним, виразковим та пухлинним ураженням шлунково-кишкового тракту”. № держреєстрації – 0101U000678.

Мета дослідження. Покращення діагностики та лікування КЕ і КГВ шлунка і дванадцятипалої кишки шляхом удосконалення на основі диференційованого підходу до причинних факторів їх розвитку, методів комплексної терапії та впровадження розроблених програм з використанням озонотерапії.

Основні за-да-чі до-слі-джен-ня:

1. Вивчити частоту та структуру КЕ та КГВ шлунка та дванадцятипалої кишки в загальному контингенті шлунково - кишкових кровотеч не пов’язаних з тяжкими травмами, оперативними втручаннями або септичним станом.

2. Проаналізувати причини розвитку, особливості клінічних проявів, характер ураження та локалізацію КЕ та КГВ шлунка та дванадцятипалої кишки.

3. Вивчити ендоскопічні особливості локалізації, поширеності ураження, стану гемостазу, ступеня тяжкості крововтрати при КЕ та КГВ в залежності від причинного фактора.

4. Проаналізувати ефективність ендоскопічних засобів гемостазу, з’ясувати показання до їх застосування, розробити нові засоби ендоскопічного гемостазу і лікування КЕ та КГВ із використанням озоно-кисневої суміші.

5. Розробити клінічну класифікацію КЕ та КГВ, алгоритми діагностики та лікувальної тактики з урахуванням особливостей протікання ураження слизової оболонки і причинного фактора, оцінити ефективність і результати їх впровадження.

Об ?єкт дослідження – пацієнти з КЕ та КГВ шлунка та дванадцятипалої кишки

Предмет дослідження – клінічні, ендоскопічні особливості локалізації, поширеності КЕ та КГВ шлунка та дванадцятипалої кишки, ступеня тяжкості кровотечі, ефективність методів лікування.

Методи дослідження – клініко-лабораторні, інструментальні, ендоскопічні, біохімічні, математично-статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлено, що кількість хворих на КЕ і КГВ щорічно збільшується та складає 18,1% - 24,4% в структурі усіх причин ШКК. Із застосуванням сучасних методів досліджень проведене комплексне обстеження пацієнтів, які дозволили виявити причинні фактори розвитку цих уражень та розробити класифікацію КЕ і КГВ (Свідоцтво про реєстрацію авторського права № 12364, від 01.03.2005 р.), орієнтовану на причинні фактори та питому вагу кожного з них загалом в структурі. Створений на основі ендоскопічних особливостей ураження слизової оболонки та тяжкості ШКК діагностичний алгоритм дозволяє знизити до 1,5% число нез’ясованих причин. Доведено, що езофагоґастродуоденоскопія (ЕГДС) є ведучим методом діагностики особливостей КЕ та КГВ, яка дозволила верифікувати поодинокі КЕ ерозії (<5) були у 60%, а множинні (>5) – у 40%, а серед КГВ – поодинокі (<3) – у 92,7% і множинні (>3) – у 7,3% спостережень. Вперше встановлено поліморфізм ендоскопічних стигмат при множинних КЕ і КГВ. Вперше відносно КЕ і КГВ за даними цитохімічних досліджень, які проведені сумісно на кафедрі фізичної та аналітичної хімії (зав.каф. - проф.Е.П.Панова) Таврійського національного університету ім. В.І.Вернадського, встановлено виражене пригнічення процесу аеробного окислення, ріст анаеробного гліколізу, а використання череззондової инсуфляции озоно-кислородной смеси в комплексному лікуванні КЕ і КГВ сприяє корекції їх за рахунок антигіпоксичної і метаболічної дії озону та значно покращує результати лікування. Створений алгоритм лікування з застосуванням череззондової щоденної інсуфляції озоно-кисневої суміші, розроблено спосіб ендоскопічного припинення гастродуоденальної кровотечі (Деклараційний патент №4013, А61В17/32).

Пра-к-ти-ч-не зна-чен-ня оде-р-жа-них ре-зу-ль-та-тів. Доведено високу ефективність використання запропонованих діагностичного та лікувального алгоритмів, впровадження яких сприяє покращенню діагностики та результатів лікування хворих на КЕ і КГВ. Використання озоно-кисневої суміші з концентрацією озону 30 - 40 мг/л і в об’ємі 50 - 100 мл з метою гемостазу при КЕ та деяких КГВ як альтернатива є достатньо ефектиний засіб і менш ніж інші ушкоджує слизову оболонку. Включення в програму комплексної терапії череззондової щоденної інсуфляції озоно-кисневої суміші в шлунок в об’ємі 300 - 500 мл з концентрацією озону 2,0 – 3,0 мг/л протягом 3 - 5 діб. дозволяє прискорити строки загоєння КГВ з 10 – 14 діб. до 7 – 10 та КЕ з 7 – 9 до 5 – 7 діб. Застосування ендоскопічного моніторингу (ЕМ) при КЕ і КГВ дозволяє відсліджувати динаміку процесів в слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки та вносити відповідні корекції в процес лікування.

Впровадження в практику. Практичні рекомендації, розроблені алгоритми діагностики і лікування, засоби ендоскопічного гемостазу і подальшого лікування використовуються в Київському міському центрі по наданню допомоги при шлунково-кишкових кровотечах та хірургічних відділеннях міських та обласних лікарень (Тернопіль, Ужгород, Донецьк, Сімферополь). Матеріали дисертаційної роботи включені в лекційний курс з хірургічних хвороб на кафедрах хірургії НМУ ім.О.О.Богомольця, КМАПО ім.П.Л.Шупика, КДМУ ім.С.І.Георгієвського.

Осо-би-с-тий вне-сок здо-бу-ва-ча. Дисертант особисто визначив мету та завдання дослідження, провів ретроспективний аналіз 836 історій хвороби пацієнтів, що лікувались впродовж 1999 – 2002 років, і створив комп’ютерну базу даних. Протягом 2003 року приймав участь у діагностичному і лікувальному процесах і в проведенні порівняльного аналізу “контрольної” групи досліджень. Автор приймав безпосередню участь у створенні класифікації, діагностичного і лікувального алгоритмів, впровадив в практичну діяльність клініки озонотерапію і навчив відповідний персонал її застосовувати. Запропонував використання цитохімічних дослідженнь внутрішньоклітинного глікогену і активністі комплекса дегідрогеназ – СДГ і ЛДГ в нейтрофілах периферічної крові, а також рівня загальних ліпідів в мембранах еритроцитів і плазмі крові для оцінки порушень в обмінних процесах, що послужило додатковим переконливим внеском для оцінки ефективності діагностичних і лікувальних методик.

Ап-ро-ба-ція ре-зу-ль-та-тів ди-се-р-та-ці-ї. Основні положення та результати дисертаційної роботи доповідались та обговорювались на: І--ій мі-ж-на-ро-д-ній на-у-ко-во--пра-к-ти-ч-ній ко-н-фе-ре-н-ції “Мі-с-це-ве та па-ре-н-те-ра-ль-не ви-ко-ри-с-тан-ня озо-но-те-ра-пії в ме-ди-ци-ні” (м.Ха-р-ків, 2001.); Всеукраїнській на-у-ко-во--пра-к-ти-ч-ній ко-н-фе-ре-н-ції “Перспективи гнійної хірургії в ХХІ столітті (м.Судак 2003); VII-ій міжнародній на-у-ко-во--пра-к-ти-ч-ній ко-н-фе-ре-н-ції “Клінічне обстеження і антибактеріальна терапія. Проблеми та вирішення” (м.Харків, 2004); на-у-ко-во--пра-к-ти-ч-ній ко-н-фе-ре-н-ції „Актуальні питання клінічної медицини та післядипломної освіти” (м.Ялта, 2004); міжкафедральній конференції НМУ "Кровотечі та геморагічний шок" (м.Київ, 2005); за-сі-дан-нях товариства хірургів Києва та області (2004), Кри-м-сь-ко-го ре-с-пу-б-лі-ка-н-сь-ко-го на-у-ко-во-го то-ва-ри-с-т-ва хі-ру-р-гів (м.Сі-м-фе-ро-поль, 2004).

Пу-б-лі-ка-ці-ї. Ма-те-рі-а-ли ди-се-р-та-ції опу-б-лі-ко-ва-ні у 8 на-у-ко-вих роботах, з них 7 робіт у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК Ук-ра-ї-ни, 1 – у збірнику ко-н-фе-ре-н-ції, отримано 1 деклараційний патент України та 1 свідотцтво про реєстрацію авторського права на науковий твір.

Об-сяг і стру-к-ту-ра ди-се-р-та-ці-ї. Основний зміст роботи викладено 132 сторінках друкованого тексту, включає вступ, огляд літератури, матеріали та метоли дослідження, три розділи власних досліджень, заключення, висновки, практичні рекомендації. Перелік використаних джерел налічує 258 найменування, з них 174 вітчизняних та СНД і 84 – зарубіжних. Робота ілюстрована 12 рисунками і 20 таблицями.

ОС-НО-В-НИЙ ЗМІСТ РО-БО-ТИ

Ма-те-рі-а-ли і ме-то-ди до-с-лі-д-жен-ня. В основу роботи покладені результати вивчення методів діагностики та лікування 1131 хворих віком від 18 до 89 років з КЕ і КГВ шлунка та дванадцятипалої кишки в Київському міському центрі невідкладної допомоги хворим з ШКК (1999-2003 рр.). Співвідношення чоловіків до жінок становило 2,2 : 1. Динамика госпіталізації та питома вага хворих з КЕ і КГВ в структурі ШКК надані у табл. 1.

Для досягнення поставленої мети та вирішення завдань наше дослідження було проведено в два етапи з виділенням “навчальної” та “контрольної” груп хворих.

На першому етапі була сформована база даних “навчальної” групи в складі 836 пацієнтів, які лікувались в клініці з приводу КЕ і КГВ шлунка та дванадцятипалої кишки впродовж 1999 – 2002 років. У пацієнтів даної групи були ретельно вивчені і проаналізовані анамнестичні дані, вірогідні причинні фактори виникнення, особливості клінічного протікання, комплекс загально-клінічних та біохімічних лабораторних показників гомеостазу, особливості ендоскопічної характеристики та стигмат (Forrest) КЕ і КГВ шлунка і дванадцятипалої кишки, ступінь тяжкості кровотечі, ефективність та результати засобів лікування. На основі аналізу отриманих даних з урахуванням як позитивних, так і негативних сторін лікувально-діагностичної тактики запропоновані алгоритми діагностики і лікування з використанням розроблених нових і удосконаленням існуючих методик.

Таблиця 1

Розподіл госпіталізації хворих по роках

Роки | Кількість хворих | %

ШКК | КГВ та КЕ

1999 | 849 | 154 | 18,1%

2000 | 1024 | 213 | 20,8%

2001 | 1078 | 209 | 19,4%

2002 | 1144 | 260 | 22,7%

2003 | 1211 | 295 | 24,4%

Усього | 5306 | 1131 | 21,3%

На другому етапі в "контрольній" групі у 295 хворих (2003р.) використані розроблені на першому етапі принципи і розробки діагностики і лікування. В комплекс заходів лікування вперше в цій категорії хворих було застосовано використання озоно-кисневої суміші, як з метою гемостазу, так і прискорення загоєння дефектів слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки. Як дже-ре-ло озо-но--ки-с-не-вої су-мі-ші ви-ко-ри-с-то-ву-ва-ли ме-ди-ч-ні ге-не-ра-то-ри озону “О-зон-М 5” і “О-зон-М 50” (ви-ро-б-ни-ц-т-ва м.Кі-ров), що ві-д-по-ві-да-ють ви-мо-гам Де-р-ж-с-та-н-да-р-ту Ук-ра-ї-ни, се-р-ти-фі-ко-ва-ні Ін-с-ти-ту-том озо-но-те-ра-пії і ме-до-б-ла-д-нан-ня (м.Ха-р-ків). Для ендоскопічного гемостазу застосовували газову суміш з концентрацією озону 30 - 40 мг/л і в кількості 50 -100 мл протягом 15 - 45 сек. (Деклараційний Патент України № 4013 від 15.12.2004). З лікувальною метою озонотерапія засостовувалась протягом 3-5 діб, шляхом щоденної інсуфляції озоно-кисневої суміші з концентрацією озону 2,0 - 4,0 мг/л (в залежності від характеру ураження) в шлунок через назогастральний зонд в обсязі 300 - 500 мл зі швидкістю 100 мл/хв. Для оцінки ефективності запроваджених діагностичних і лікувальних вдосконалень проводився ендоскопічний моніторинг, аналіз цитобіохімічних показників активності дегідрогеназ, вмісту внутрішньоклітинного глікогену, стану обміну ліпідів, строків загоєння роз’ятрень слизової оболонки і строків стаціонарного лікування пацієнтів.

О-тр-им-ані в ц-и-фр-ов-ому в-ир-аже-нні р-ез-ул-ьт-ати пр-ов-ед-ених д-о-сл-і-джень пі-дд-ав-али ст-ат-и-ст-и-чній о-бр-о-бці на П-ЕОМ т-ипу IBM PC з в-ик-ор-и-ста-нням пр-и-кл-а-дних пр-о-грам ф-і-рми “Microsoft” в опер-аційних с-ер-ед-ов-ищах OS/2 і Windows 98 і статистична достовірність виявлених закономірностей оцінювалась за формулами Пірсона та Fisher.

Р-ез-ул-ьт-ати вл-а-сних д-о-сл-і-джень.

Ретроспективний аналіз хворих “навчальної” групи, в першу чергу, був проведений з метою виявлення найбільш вірогідних чинних факторів і умов виникнення КЕ та КГВ, який показав, що КЕ та КГВ є наслідком порушень в гомеостазі організму і в трофічних процесах в слизовій оболонці шлунка і дванадцятипалої кишки на тлі ряду захворювань гастродуоденальної зони, соматичних хвороб і патологічних станів, викликаних аліментарно-екологічними факторами, ульцерогенними медикаментами, емоційно-нервовим стресом. Кожен із них викликає досить характерне для нього ураження КЕ чи КГВ, майже типову локалізацію роз’ятрення слизової оболонки і відповідну характеристику ШКК.

Пептичну виразку (ПВ) в анамнезі мали 147 пацієнтів і вилікувались медикаментозними засобами (умовно називаємо “анамнестична ПВ”). В них КЕ та КГВ найчастіше були розташовані в дванадцятипалій кишці і антральному відділі шлунка (49,6%), або розповсюджовались на весь шлунок і, навіть, на нижню третину стравоходу (37,5%). Переважним видом ураження були КЕ (65,9%) ніж КГВ (34,1%) (р < 0,001) на тлі різного ступеня наявності рубцевої деформації пілородуоденальної зони. Шлунково-кишкова кровотеча при цьому переважно помірна (78,2%), важка зустрічається зрідка – 8,2% (р < 0, 001).

Після операції з приводу ПВ в минулому у всіх 15 хворих (резекції шлунка - 9 та ваготомії -6) мали місце КЕ в дистальній частині кукси та в антральному відділі шлунка. ШКК у 12 пацієнтів була помірною, а у двох з трьох випадків середньої крововтрати причиною останньої були лігатури в зоні пілоропластики, які в подальшому ендоскопічно видалені.

Третім захворюванням шлунка виявився гастродуоденіт (72 хворих). Переважним ураженням при ньому були КЕ з найчастішою (88,9%) локалізацією по всьому шлунку (64 хворих), а КГВ (8 хворих) були розташовані в середній частині шлунка. Крововтрата при такому ураженні була переважно помірна – 84,7% (р<0,001). Названі закономірності дозволяють об’єднати ці три причини розвитку КЕ та КГВ в одну групу – захворювання шлунка.

За частотою спостереження серед патологічних станів, при яких розвиваються КЕ та КГВ, друге місце посідає аліментарно-екологічний фактор, де провідним є зловживання алкоголем. Тут співвідношення КЕ до КГВ становить 7 : 1 і вони супроводжуються переважно (в 85,1%) помірною крововтратою. В локалізації ураження простежуються певні закономірності. Так, КЕ в 86,2% спостережень (у 144 з 167 хворих) розташовувались у верхній третині шлунка, навіть з розповсюдженням на нижню третину стравоходу, а КГВ в 96,2% випадків (26 з 27 пацієнтів) також були діагностовані у верхній третині шлунка.

Значну за чисельністю (167 пацієнтів) групу склало виникнення КЕ та КГВ у осіб, що користувались ульцерогенними медикаментами (нестероїдні і стероїдні протизапальні засоби, антикоагулянти). Під впливом цього фактору більш, ніж в половині випадків виникають КГВ з відповідно більшою частотою тяжких крововтрат (31,3%). Є також певна закономірність і в локалізації ураження слизової оболонки - це антральний відділ шлунка (28,7%), середня його третина (15%), верхня третина (21,3%) і весь шлунок (26,9%). Тобто виникає уявлення, що для ульцерогенних медикаментів характерне ураження тіла шлунка.

На тлі соматичних (внутрішніх) захворювань КЕ та КГВ розвинулися у 140 хворих. Переважним ураженням слизової оболонки тут виявились КЕ (87,1%), але вони лише в 36,1% випадків супроводжувались помірною крововтратою. Для захворювань гепатобіліарної зони характерним виявилось розташування КЕ та КГВ в дванадцятипалій кишці або по всьому шлунку. При внутрішніх хворобах ураження слизової оболонки локалізується переважно по всьому шлунку або його верхніх відділах. Крововтрати середнього і тяжкого ступенів спостерігаються при розташуванні КЕ або КГВ в проксимальних відділах шлунка.

При порушенні моторно-евакуаторної функції шлунка КЕ та КГВ спостережені у 39 пацієнтів (у 23 дуденогастральний і у 16 гастроезофагеальний рефлюкси). ШКК у всіх цих хворих була помірною. При дуоденогастральному рефлюксі переважним ураженням були КЕ (22 хворих) з їх локалізацією в антральному відділі шлунка. При гастроезофагеальному рефлюксі у всіх 16 пацієнтів КЕ локалізувались в кардіальному відділі шлунка і в нижній третині стравоходу.

Емоційно-нервовий стрес визнавався причиною розвитку КЕ та КГВ у 16 хворих. Локалізація ураження слизової оболонки тут виявилась такою - антральний відділ і весь шлунок. При розташуванні ураження в антральному відділі у 7 пацієнтів з КЕ та у 5 із КГВ спостерігався помірний ступінь крововтрати. При ураженні всього шлунка у всіх 4 хворих мали місце КГВ і тільки у одного з них була крововтрата середнього ступеня.

Лише у 46 (5,5%) хворих в історіях хвороби не знайдено даних про причинний фактор і вони створили групу нез’ясованих причин.

Підводячи підсумки проведеного дослідження в “навчальній” групі, ми вбачали можливим на підставі отриманих даних запропонувати класифікацію КЕ і КГВ (Свідоцтво № 12364 авторського права на науковий твір “Класифікація кровоточивих гострих виразок шлунку та дванадцятипалої кишки”, виданий Державним департаментом інтелектуальної власності Міністерства освіти і науки України від 01.03.2005 р.), орієнтовану на причинні фактори та питому вагу кожного з них загалом в структурі:

І. Захворювання шлунка та дванадцятипалої кишки (28,0%)

· Пептична виразка в анамнезі (62,8%)

· Прооперована пептична виразка (6,4%)

· Гастродуоденіти. (30,8%)

ІІ. Аліментарно-екологічні фактори (23,2%)

· Алкоголь (90,2%)

· Харчовий фактор (8%)

· Дія токсичних речовин (1,8%)

ІІІ. Ульцерогенні медикаменти (20%)

· Нестероїдні протизапальні засоби (85,3%)

· Стероїдні протизапальні засоби (8,8%)

· Антикоагулянти (5,9%)

ІV. Соматична патологія за виключенням захворювань шлунка, дванадцятипалої кишки (16,8%)

· Захворювання гепатобіліарної зони (32,1%)

· Захворювання серцево-судинної, дихальної, нервової, сечовидільної та інших систем (67,9%)

V. Порушення евакуаторної функції шлунка (4,6%)

· Дуодено-гастральний рефлюкс (59%)

· Гастроезофагеальний рефлюкс (41%)

VI. Емоційно-нервовий стрес (1,9%)

VII. Нез’ясовані причини (5,5%)

Для кожного з пунктів цієї класифікації є характерні прояви ураження слизової оболонки, їх локалізація і тяжкість супроводжуючої кровотечі.

Як КЕ так і КГВ за розповсюдженістю можуть бути поодинокими та множинними. За кількістю виявлених при ЕГДС КЕ ми виділяли: поодинокі – не більше 5 та множинні – > 5 візуалізуємих ерозій, а за розміром класифікували як малі – до 2,0 мм, середні – 3,0 – 5,0 мм і великі - > 5,0 мм. Відносно кількості КГВ вважали гострі виразки поодинокими – не більше 3 і множинними – > 3 виразок, а за розміром малі – до 5 мм, середні – від 5 до 10 мм і великі - > 1,0 см.

Дані за кількісними характеристиками КЕ і КГВ при різних причинних факторах їх виникнення наведені в табл. 2.

Слід підкреслити, що в ізольованому вигляді КГВ зустрічались в кожній з проаналізованих за причинним фактором груп в 15 – 40% випадків (групи II, III, V, VI, VII), а в решті спостережень КГВ поєднувались із поодинокими ерозивними змінами слизової оболонки різної локалізації без ознак кровотечі. З іншого боку, у 1,5 - 6,0% хворих з множинними ерозіями (групи II, III, IV), які були джерелом кровотечі, при ендоскопічному дослідженні виявлялись 1-2 гострі виразки без ознак кровотечі. Крім того, джерелом кровотечі одночасно були КЕ і КГВ у 2,1-4,5% пацієнтів (групи I, III, IV) з ендоскопічними стигматами різного типу. Важливим моментом проведеного аналізу виявлено, що при КЕ незалежно від їх числа, джерелом кровотечі була одна ерозія - у 145 (25,1%), дві – у 248 (43,0%), три – у 123 (21,3%) та більше – у 61 (10,6%) пацієнта. При КГВ джерелом кровотечі була одна гостра виразка – у 213 (82,2%) і дві – у 46 (17,8%) хворих.

Таблиця 2

Кількісна характеристика КЕ і КГВ за даними ЕГДС

Причинні фактори | КЕ | КГВ |

Разом

N (%)

поодин.

n (%) | множ.

n (%) | всього

% | поодин.

n (%) | множ.

n (%) | всього

(%)

I | 104 (44,4%) | 50 (21,5%) | 154 (65,9%) | 78 (33,3%) | 2 (0,8%) | 80

(34,1%) | 234 (28,0%)*

(100%)

II | 69 (35,6%) | 101 (52,0%) | 170 (87,6%) | 24 (12,4%) | - |

24

(12,4%) | 194 (23,2%)*

(100%)

III | 38 (22,8%) | 52 (31,1%) | 90 (53,9%) | 70

(41,9%) | 7

(4,2%) | 77

(46,1%) | 167 (20,0%)*

(100%)

IV | 63 (45,0%) | 18 (12,9%) | 81 (57,9%) | 51 (36,4%) | 8

(5,7%) | 59

(42,1%) | 140 (16,8%)*

(100%)

V | 36 (92,3%) | 2

(5,1%) | 38 (97,4%) | 1

(2,6%) | - |

1

(2,6%) | 39 ( 4,6%)*

(100%)

VI | 1

(6,25%) | 6

(37,5%) | 7 (43,75%) | 8

(50,0%) | 1 (6,25%) | 9

(56,25%) | 16 (1,9%)*

(100%)

VII | 35 (76,1%) | 2

(4,3%) | 37-100 (80,4%) | 8

(17,4%) | 1 (2,2%) | 9

(19,6%) | 46 ( 5,5%)*

(100%)

Всього

% | 346 (41,4%) | 231 (27,6%) | 577 (69,0%) | 240

(28,7%) | 19

(2,3%) | 259

(31,0%) | 836 (100%)*

(100%)

* - Питома вага в структурі причинних факторів.

Ендоскопічні стигмати КЕ і КГВ верифікували за класифікацією Forrest в модифікації В.І.Нікішаєва (1999р.):

FI Кровотеча, що продовжується:

FI А – струйна; FI В – просочування; FI Х – з під фіксованого згортка.

FII Зупинена кровотеча: FII А – тромбована судина; FII В - фіксований згорток >2 мм; FII С- дрібні тромбовані судини.

FIII Кровотеча відсутня: дефект під фібрином.

Наведені в табл. 3 дані зроблено за переважною ендоскопічною стигматою, хоча при множинних КЕ і КГВ вони виглядали поліморфними та залежили від причинного фактора.

Таблиця 3

Розподіл хворих за ознаками ендоскопічних стигмат кровотечі

Ураження | Ендоскопічні стигмати за Forrest | Всього

FI | FII | FIII

КЕ | 4 (0,6%)* | 61 (9,8%)* | 555 (89,6%)* | 620 (100%)

КГВ | 15 (6,9%)* | 133 (61,6%)* | 68 (31,5%)* | 216 (100%)

Всього (%) | 19 (2,3%) | 194 (23,2%) | 623 (74,5%) | 836 (100%)

* - статистична достовірність р < 0,001 між КЕ і КГВ

Йдучи зворотним шляхом, можливо на основі виявлення характеру ураження і його локалізації в поєднанні з особливостями супроводжуючої кровотечі виявити причинне захворювання чи патологічний стан. Зважаючи на роль причинного фактора і можливості його верифікації можна очікувати підвищення ефективності лікувальних засобів шляхом включення в лікувальний комплекс терапевтичних впливів на причинне захворювання чи патологічний стан.

Користуючись цими положеннями і наведеним розподілом ураження, вбачається такий напрямок пошуку причинної патології, особливо коли неможливо отримати повноцінну інформацію у хворих. Наведені закономірності в характері, локалізації ураження і особливостей супроводжуючої його шлунково-кишкової кровотечі послужили основою для створення діагностичного алгоритму пошуку причинного фактора. Діагностичний алгоритм запроваджений для ретроспективного перегляду даних про 46 пацієнтів, що створили класифікаційну групу нез’ясованих причин. У 24 з них спостережені ерозії (18) та гострі виразки (6) в антральному відділі шлунка з помірною кровотечею. Це дає підстави для пошуку дуоденогастрального рефлюксу або вживання ульцерогенних медикаментів. У 4 виявлені ерозії дванадцятипалої кишки з помірною кровотечею, що дає змогу допустити у них захворювання гепатобіліарної зони. КГВ з кровотечею середнього ступеня локалізувались у 6 пацієнтів в середній і верхній третинах шлунка. У них можна підозрювати вплив ульцерогенних медикаментів. Нарешті, у трьох хворих спостережені помірно КЕ в нижній третині стравоходу. Тут можна з впевненістю допускати зловживання алкоголем. Тільки у дев’яти пацієнтів не вдається висловити можливу причину розвитку КЕ.

Істотним результатом аналізу “навчальної” групи виявилось утворення класифікаційної групи “захворювання шлунка” і виділення в ній підгруп “ПВ в анамнезі” і “прооперована ПВ”. В літературі є багато сповіщань про ерозії і гострі виразки як передвиразковий стан, але не зустрічаються їх спостереження як “післявиразкові” прояви. В нашому клінічному матеріалі захворювання шлунка виявляються найчастішою причиною розвитку КЕ і КГВ, а серед них “післявиразкові” ураження складають 69,2%. Це спостереження можна вважати вперше зробленим і наводить на думку, що існуючі методи лікування гастродуоденальних виразок носять патогенетичний характер і не впливають на етіологічні моменти пептичної виразки.

“Контрольну” групу склали 295 хворих, які були проаналізовані за критеріями як і навчальна група. При порівнянні причинних факторів встановлено причинні фактори I і II розвитку КЕ та КГВ мали в “контрольній” групі майже таку ж частоту, що і в “навчальній”, незначно зросли фактори IV і VI, збільшився вплив медикаментів та гастроезофагеального рефлюксу. Це привело до збільшення числа КГВ та зростання більш тяжких кровотеч. Щодо діагностичного процесу ця група демонстративна відносно пункту “незясовані причини” тому, що число нез’ясованих причин скоротилось з 5,5% до 1,3% (р < 0,05) До того ж у цих чотирьох пацієнтів висловлювалась вельми серйозна підозра на зловживання алкоголем, хоча вони це заперечували.

Лікування КЕ і КГВ було комплексним і складалось з трьох напрямків: а) ендоскопічної зупинки кровотечі або профілактичної обробки джерела геморагії при стигматах FII з метою запобігання рецидиву кровотечі, б) власне лікування ерозій чи гострих виразок для досягнення їх загоєння і в) лікування захворювань чи патологічних станів, на тлі яких ураження виникло. Всіх цих напрямків в повному чи неповному обсязі дотримувались в обох групах, але на основі ретроспективного аналізу “навчальної” групи в кожен з них внесені вдосконалення, які використані в лікуванні хворих “контрольної” групи з оцінкою їх ефективності.

Ендоскопічний гемостаз під час екстреної езофагоґастродуоденоскопії використано при наявності стигмати FI А, FI В у 19 пацієнтів “навчальної” групи: аплікаційні методи – у 17 та діатермкоагуляція – у 2 хворих з КГВ. Крім того, у 71 пацієнта при стигмат F-II підозрювалась можливість рецидиву кровотечі. Їм проведено зрошування ерозій і гострих виразок капрофером. У 6 хворих на 1 – 3 добу виник рецидив гемораґії. При повторній ЕГДС рецидивна кровотеча зупинена діатермокоагуляцією.

Використані засоби гемостазу виявились достатньо ефективними, але виникла думка про доцільність пошуку не менш ефективного і мінімально травмуючого методу. Відомо, що при КЕ і КГВ некротичні зміни уражають тільки слизову оболонку і не розповсюджуються на підслизовий шар. Вплив капроферу, і особливо, діатермокоагуляції викликає некоротичні зміни, що значно перевищують такі в ерозіях і гострих виразках. Більш заощаджуючим тут вбачається метод флаторизації джерела кровотечі озоно-кисневою сумішшю, що успішно застосовується в лікуванні ран і ПВ. Метод впроваджено в лікування хворих ”контрольної” групи з оцінкою його ефективності. 78 хворим проведено ендоскопічний гемостаз флаторизацією озоно-кисневої суміші (30 - 40 мг/л) на джерело кровотечі. Спостережено утворення кров’яного згортка і зупинку кровотечі у всіх випадках. Рецидив кровотечі виник у 1 хворого і ліквідований повторною флаторизацією.

Лікування КЕ і КГВ при зупиненій кровотечі в “навчальній” групі проводилось загальноприйнятими методами із застосуванням антацидів, Н2- блокаторів, інгібіторів протоної помпи і антихелікобактерних препаратів в різних комбінаціях. Цілеспрямованого формування комбінацій в залежності від причинного фактора тут не виявлено. Незалежно від застосованого комплексу загоєння ерозій наступало на 7 – 10 добу, а гострих виразок – на 10 – 14. Покращення лікування очікувалось від введення в лікувальний комплекс інсуфляцій озоно-кисневої суміші (2,0 мг/л через назогастральний зонд, протягом 3 діб), зважаючи на антигіпоксичну, імуностимулюючу і метаболічну дію озону. Цей засіб застосований в лікуванні хворих “контрольної” групи.

Лікування захворювань і патологічних станів, на тлі яких виникли КЕ та КГВ, проводилось в “навчальній” групі несистематично і, що істотно, соматичні хвороби, які виявлялись при дослідженні хворих, вважались супутніми. Тому їх лікування проводилось лише при значній вираженості. Мали місце і раціональні засоби, але цілеспрямованого впливу на причинні фактори в цій групі не простежується. Тому проведено перегляд відношення до цих захворювань, їх визнано не супутніми, а причинними і встановлений принцип неодмінного включення в лікувальний комплекс терапевтичного впливу на причинні фактори, які повинні виявлятись при дослідженні хворих із застосуванням розробленого діагностичного алгоритму. Цей принцип впроваджено в лікуванні хворих “контрольної” групи.

“Контрольна” група виявилась місцем впровадження названих нововведень і оцінки їх ефективності. Важливим нововведенням, яке використовувалось у хворих цієї групи, було неодмінне одночасне лікування причинних захворювань і патологічних станів, діагностованих з допомогою алгоритму пошуку причинних факторів. При виконанні ендоскопічного гемостазу і в лікуванні саме КЕ та КГВ застосовувались нововведення поряд з традиційними методами і в порівнянні результатів оцінювалась їх ефективність. Для порівняльної оцінки використан ЕМ, дослідження цитобіохімічних показників і стану перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), а також строки загоєння роз’ятрень слизової оболонки і стаціонарного перебування хворих. Для стандартизації лікувального процесу створений алгоритм лікувальної тактики, який дозволяє здійснювати вибір засобу впливу на КЕ чи КГВ і плану лікування причинного фактору (рис. 1). При оцінці ефективності розробленого методу лікування КЕ та КГВ поряд з ендоскопічним моніторингом (ЕМ) були проведені цитохімічні дослідження активності дегідрогеназ (СДГ, ЛДГ), змін внутрішньоклітинного глікогену в нейтрофілах (ВГЛ), стан процесів ПОЛ за рівнем загальних ліпідів (ЗЛ) в мембранах еритроцитів (МЕ) та плазмі крові (ПК). Ці показники вивчали у 63 хворих з КЕ розподілених на дві групи (група А – 26 хворих - традиційне лікування і група В – 37 хворих – комплексне лікування з використанням озонотерапії) і 63 хворих з КГВ також розподілених на дві групи (група А – 22 хворих - традиційне лікування і група В – 41 хворих – комплексне лікування). У хворих з КЕ обох груп при надходженні статистично достовірно, в порівнянні з нормою (р<0,05) була знижена активність СДГ на 26,2% і 27,4%, збільшена активність ЛДГ на 25,7% і 26,2% (р<0,05), знижений рівень ВГЛ на 23,8% і 25,7%, знижено рівень ЗЛ в МЕ на 21,3% і 20,0%, збільшено рівень ЗЛ в ПК на 22,0% і 22,4%. Аналогічні зміни (р<0,05) були в обох групах хворих з КГВ: знижена активність СДГ на 32,2% і 32,0%, збільшена активність ЛДГ на 28,9% і 28,0% (р<0,05), знижено рівень ВГЛ на 29,8% і 28,9%, знижено рівень ЗЛ в МЕ на 28,0% і 29,3%, збільшено рівень ЗЛ в ПК на 20,5% і 21,3% відповідно.

В процесі лікування хворих як в групі А, так і групі В у динаміці на 3, 5, 7, 10 добу спостерігалось покращення цитохімічніх показників та ПОЛ, при цьому статистично достовірно воно було більш значним у хворих як з КЕ, так і з КГВ групи В (р<0,05).

У хворих групи В з КЕ на 7 добу різниця цитохімічних показників крові та показників ПОЛ від норми була недостовірною (р>0,05), а при ЕМ не було ознак ерозивного ураження. У хворих же групи А з КЕ максимальне наближення показників до норми та відсутність ерозій при ЕГДС спостерігались лише на 10 добу. Серед пацієнтів групи В з КГВ на 7 добу різниця досліджених показників від норми була недостовірною (р>0,05), а у хворих групи А це спостерігалось на 10 добу (р<0,05). При ЕМ у пацієнтів групи В на 10 добу були відсутні ознаки уражень.

У хворих групи В з КЕ на 7 добу різниця цитохімічних показників крові та показників ПОЛ від норми була недостовірною (р>0,05) і до цього строку при ендоскопічному моніторингу не було ознак ерозивного ураження. У хворих же групи А з КЕ максимальне приближення показників до норми та відсутність ерозій при ЕГДС спостерігались лише на 10 добу.

Серед пацієнтів групи В з КГВ на 7 добу різниця досліджених показників від норми була недостовірною (р>0,05), а у хворих групи А це спостерігалось на 10 добу (р<0,05). При ЕМ у пацієнтів групи В на 10 добу були відсутні ознаки уражень.

Наведені дані свідчать про те, що при КЕ і КГВ спостерігається виражене пригнічення процесу аеробного окислення, ріст анаеробного гліколізу та ураження МЕ. Використання череззондової озонотерапії в комплексному лікуванні КЕ і КГВ значно покращує результати лікування як КЕ, так і КГВ за рахунок антигіпоксичної і метаболічної дії озону.

Простежено загоєння гострих виразок при традиційному лікуванні у 18 на 10 добу і у 7 неповне загоєння в цей строк. При лікуванні КГВ озонотерапією повне загоєння їх виявлено у 37 на 7 добу, затримка загоєння до 9 – 10 доби – у 5. Аналогічними були і строки стаціонарного перебування хворих.

Водночас загоєння ерозій наступало при традиційному лікуванні у 19 хворих на 7 добу і у 3 – на 8 – 10. При комплексному лікуванні з інсуфляціями озоно-кисневої суміші загоєння їх настало на 5 добу у 39 і у 2 затрималось до сьомої. Відповідно скоротились і строки стаціонарного лікування.

РР

На основі виявленої ефективності місцевої озонотерапії є всі підстави включити її в комплекс лікування кровоточивих гострих виразок і ерозій, особливо останніх.

Третім компонентом в лікувальному процесі є терапевтичний вплив на причинний фактор. Тут призначається лікування виявлених захворювань, в наших спостереженнях згідно рекомендацій відповідних спеціалістів. На основі проведених досліджень розроблений алгоритм вибору лікувальної тактики (рис. 1).

165 хворим “контрольної” групи проведено лікування згідно наведеного алгоритму. Одержано загоєння кровоточивих ерозій на 5 ± 1,3 добу і гострих виразок на 7 1,8 добу. Строк стаціонарного лікування хворих на КЕ становив 6 1,7 діб, а КГВ – 8 1,9 діб.

Показник летальності виявився нехарактерним для порівняння ефективності лікування в групах спостереження. Так, в “навчальній” групі померли 48 (5,7%) пацієнтів, серед них з кровоточивими гострими виразками – 9 (4,2%) і з кровоточивими ерозіями – 39 (6,3%). Причинами летальних наслідків у хворих з КГВ послужили: прогресування соматичних захворювань (серцево-легеневої недостатності при фіброзно-кавернозному туберкульозі легень – 1, серцево-судинної недостатності при ІХС і вадах серця – 6 і нирково-печінкової недостатності у алкоголіків – 2), передозування ульцерогенних медикаментів – 2. Серед хворих з КЕ 32 померли внаслідок прогресування соматичних захворювань, 6 – алкоголіки внаслідок нирково-печінкової недостатності і один пацієнт з анамнестичною виразковою хворобою при наявності супутньої тяжкої серцево-судинної патології. Середній вік померлих становив 68,9 + 3,5 років.

В “контрольній” групі померли 16 (5,4%) пацієнтів – 6 (5,1%) з КГВ і 10 (5,7%) з КЕ. Причинами летальних наслідків послужило прогресування соматичних захворювань у 11, нирково-печінкова недостатність у 4 і передозування ульцерогенних медикаментів у 1.

Наведені дані свідчать, що КЕ і гострі виразки при своєчасному комплексному лікуванні не повинні супроводжуватись несприятливими наслідками, а основною причиною їх служить причинний фактор, найчастіше – соматична патологія.

ВИ-С-НО-В-КИ

Дисертаційна робота присвячена актуальному питанню покращення результатів лікування КЕ і КГВ на підставі вивчення причин їх виникнення, та розробки нових і вдосконалення існуючих методів лікування.

1. КЕ і КГВ шлунка та дванадцятипалої кишки в структурі джерел ШКК складають 23% і мають тенденцію до збільшення з кожним роком. Загальна кількість КЕ до КГВ складає 2,4 : 1, а помірного, середнього та тяжкого ступенів кровотечі - 4,6 : 1,1 : 1 відповідно. Вказані співвідношення коливались в залежності від причинного фактору розвитку КЕ і КГВ.

2. Причинними факторами виникнення КЕ і КГВ шлунка та дванадцатипалої кишки відповідно створеної класифікації є: захворювання шлунка та дванадцятипалої кишки - 28,0%, аліментарно-екологічні фактори - 23,2%, ульцерогенні медикаменти -