Інститут патології хребта та суглобів
Інститут патології хребта та суглобів
імені професора М.І. Ситенка АМН України
БОЛХОВІТІН Павло Васильович
УДК 616.728.3-089(47754)
ВІДНОВЛЕННЯ ХРЕСТОПОДІБНИХ ЗВ’ЯЗОК
У СИСТЕМІ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ
НЕСТАБІЛЬНОСТІ КОЛІННОГО СУГЛОБА
14.01.21 – травматологія та ортопедія
АВТОРЕФЕРАТ
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Харків 2005
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Інституті патології хребта та суглобів імені професора
М.І. Ситенка АМН України.
Науковий керівник: доктор медичних наук професор
лауреат Державної премії України
СІМЕНАЧ Богдан Ілліч
Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка АМН України,
головний науковий співробітник
Офіційні опоненти: доктор медичних наук професор
Попов Василь Антонович,
Київська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри травматології та ортопедії № 2
доктор медичних наук
Тяжелов Олексій Алімович,
Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України,
завідувач лабораторії біомеханіки
Провідна установа Дніпропетровська державна медична академія, кафедра травматології та ортопедії, МОЗ України, м. Дніпропетровськ.
Захист відбудеться “13” травня 2005 р. об 11.30 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.607.01 Інституту патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України (61024, м. Харків, вул. Пушкінська, 80).
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України (61024, м. Харків, вул. Пушкінська, 80).
Автореферат розісланий “12” квітня 2005 р.
Вчений секретар спеціалізованої
вченої ради
доктор медичних наук В.О. Радченко
Актуальність теми. Проблема відновлення хрестоподібних зв’язок у системі хірургічного лікування нестабільності колінного суглоба не втратила своєї актуальності. Як випливає з численних наукових джерел, існують різні, іноді суперечливі, думки про методи і засоби лікування даної патології.
Так, на думку С. П. Миронова и соавт., “многообразие клинических форм, вариантов развития, прогрессирующее течение, присоединение гонартроза и рецидивирующего синовита, различия в уровне функциональных притязаний пациентов, отсутствие дифференцированной тактики применения различных методов лечения диктуют необходимость дальнейшего изучения проблемы компенсации и восстановления функции коленного сустава при повреждениях его капсульно-связочных структур, несмотря на то, что существует множество различных консервативных и оперативных подходов к лечению данной патологии”.
За даними Kaiser Permanent Medical Center в Сан-Дієго (Каліфорнія), частота ушкоджень колінного суглоба складала 0,038% на рік, з них 61% – спортивні травми (футбол, баскетбол, лижний спорт). Це становить 78% усіх спортивних ушкоджень коліна.
Ушкодження сумково-зв’язкового апарату (СЗА) колінного суглоба характерні для осіб молодого та середнього віку. Це свідчить про особливу значущість даної проблеми в медичному та соціально-економічному аспектах.
В ушкодженому суглобі відбуваються запально-дистрофічні зміни, які сумісно з нестабільністю призводять до тимчасової, а потім і до стійкої втрати працездатності. Приблизно 70-75% травматичних артрозів колінного суглоба є наслідком ушкоджень сумково-зв’язкового апарату.
Протягом останніх десятиліть було зроблено багато спроб консервативного лікування сумково-зв’язкової нестабільності колінного суглоба. Однак задовільних результатів вдавалося досягнути тільки при лікуванні свіжих випадків ушкодження сумково-зв’язкового апарату колінного суглоба з мінімальним ступенем нестабільності. У випадках хронічної посттравматичної нестабільності колінного суглоба, за даними наукової літератури, ефективними виявилися виключно оперативні методи лікування – хірургічні втручання з відновленням хрестоподібних зв’язок.
Прогрес у розумінні проблеми сумково-зв’язкових ушкоджень колінного суглоба обумовлено відходом у минуле концепції “внутрішніх ушкоджень” та відмовою від концепції “ізольованих ушкоджень зв’язок”. Саме методологія системного підходу створила сприятливі умови для системних уявлень про ці патології.
За даними наукової літератури, на сьогоднішній день запропоновано понад 250 різних способів оперативного лікування післятравматичної нестабільності колінного суглоба. Але це свідчить не тільки про актуальність проблеми, а передусім – про відсутність єдиних уявлень стосовно лікувальної тактики.
У відновленні хрестоподібних зв’язок ми бачимо дві невирішені проблеми:
1. Конструювання нових, більш прогресивних, мінімально травматичних і технічно простих способів відновлення хрестоподібних зв’язок з урахуванням їх анатомо-функціональних особливостей (з метою забезпечення стабільності колінного суглоба взагалі).
2. Використання нових матеріалів для заміщення зв’язок, які поєднали б сприятливі технічні характеристики (еластичність та міцність) з біологічною інертністю.
Наше дослідження є спробою вирішення першої з вказаних вище проблем.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Інституту патології хребта та суглобів імені професора М. І. Ситенка АМН України (“Розробка методології та технології раннього виявлення осіб з диспластичною та травматичною патологією суглобів і їх лікування з використанням нових уявлень та нових, у тому числі хірургічних способів”. Шифр теми: ІН 99.1, держреєстрація № 0199 U 003411. У виконанні наукової теми автор особисто опрацював методологію та технологію відновлення хрестоподібних зв’язок у системі хірургічного лікування нестабільності колінного суглоба та розробив два нових способи хірургічних втручань).
Мета дослідження. Побудова інформаційно-концептуальної моделі “відновлення хрестоподібних зв’язок”, утворення на її основі нових способів пластики хрестоподібних зв’язок з подальшою їх апробацією та клінічною реалізацією на прикладах різних видів нестабільності колінного суглоба.
Задачі дослідження:
1. З урахуванням літературних даних і власних уявлень побудувати інформаційно-концептуальну модель “відновлення хрестоподібних зв’язок” та на її основі визначити тенденції розвитку проблеми і місце в них власних досліджень.
2. На основі концептуальної моделі виявити нові шляхи відновлення хрестоподібних зв’язок в умовах нестабільності колінного суглоба.
3. Здійснити технічну реалізацію власної концепції відновлення хрестоподібних зв’язок у вигляді створення нових способів пластики хрестоподібних зв’язок колінного суглоба.
4. Визначити загальні принципи хірургічного лікування нестабільності колінного суглоба з позиції системного підходу, з урахуванням реалізації запропонованих способів відновлення хрестоподібних зв’язок.
5. Апробувати нові способи оперативних втручань у клінічних умовах і тим самим верифікувати концепцію шляхом:–
безпосередньої реалізації запропонованих способів оперативних втручань;–
вивчення особливостей післяопераційного перебігу захворювання;–
об’єктивної оцінки результатів лікування у різних клінічних групах методом анкетного тестування;–
аналізу помилок та ускладнень лікування.
Об’єкт дослідження – нестабільний колінний суглоб людини.
Предмет дослідження – відновлення хрестоподібних зв’язок у системі хірургічного лікування нестабільності колінного суглоба.
Методи дослідження – теоретичні методи дослідження: системний підхід як методологія наукового пізнання і концептуальне моделювання як спосіб реалізації системних уявлень;
емпіричні дослідження (технічна реалізація нової концепції, клінічні спостереження) використовуються як верифікатори;
клінічні, рентгенологічні та інформаційні методики.
Результати лікування вивчені шляхом анкетного тестування.
Наукова новизна отриманих результатів. У результаті наукового дослідження отримано таке нове знання:
- побудована системна інформаційно-концептуальна модель відновлення хрестоподібних зв’язок, яка вносить нову якість в уявлення про цю патологію і є підставою подальших досліджень;
- сформульована і теоретично обґрунтована концепція двоклаптевого пластичного відновлення хрестоподібних зв’язок;
- описано, обґрунтовано і верифіковано принцип перемінного натягання пучків трансплантатів хрестоподібних зв’язок, який забезпечує оптимальні умови для їх функціонування. Самий принцип перемінного натягання пучків зв’язки набув особливого значення і нового змісту завдяки такому визначному факту, як черговість натягання, який раніше не враховувався;
- розроблені методологічні та технологічні підстави відновлення хрестоподібних зв’язок в умовах нестабільності колінного суглоба.
Отримані нові дані можна характеризувати як нове знання про відоме.
Практичне значення отриманих результатів. Нові, біомеханічно обґрунтовані способи двоклаптевої пластики хрестоподібних зв’язок у поєднанні із запропонованим автором принципом черговості натягання пучків істотно впливають на результати хірургічного лікування хворих з хронічною нестабіль-ністю колінного суглоба, призводять до скорочення строків лікування, покращення його результатів та зменшення інвалідності постраждалих. Нова концепція як нове знання про двоклаптеву пластику хрестоподібних зв’язок з конкретним урахуванням індивідуальних особливостей їх формування (залежно від особливостей ушкоджень та нестабільності) має різні функції, які належать новому знанню, а саме:–
інформаційну – отримання нових уявлень про особливості відновлення хрестоподібних зв’язок у різних клінічних умовах; –
конструкторську – отримання теоретичних узагальнень, які стали підставою для розробки двох нових способів хірургічного втручання;–
описувальну – опис особливостей різних видів пластичного відновлюван-ня хрестоподібних зв’язок, наведення анатомо-функціональних критеріїв фік-сації пластичного матеріалу, способів формування і натягання трансплантатів;–
прогностичну – виявлення причин можливих ускладнень, що дає змогу прогнозувати результати лікування;–
прикладну – на основі нової концепції розроблення і використання нових способів відновлення хрестоподібних зв’язок, що дозволяє покращити якість лікування хворих з нестабільністю колінного суглоба, отримати більш сприятливі результати, зменшити ризик інтраопераційних та постопераційних ускладнень, знизити вірогідність післяопераційного рецидиву нестабільності. Запропоновані способи хірургічних втручань можуть бути використані підготовленими спеціалістами з питань патології колінного суглоба у відповідних клініках та спеціалізованих відділеннях лікарень.
Результати дисертації впроваджені в клінічну практику Інституту патології хребта та суглобів імені професора М. І. Ситенка АМН України, міської клінічної лікарні №11 м. Одеси, Дорожньої клінічної лікарні м. Харкова, Центральної районної лікарні м. Балаклія Харківської області та в учбовий процес кафедри травматології, ортопедії та комбустіології Харківської медичної академії післядипломної освіти.
Особистий внесок здобувача. Здобувачем проведено інформаційний пошук, розроблено інформаційно-концептуальну модель відновлення хрестоподібних зв’язок, проведено концептуальне моделювання способів відновлення передньої і задньої хрестоподібних зв’язок (ПХЗ і ЗХЗ відповідно) у системі хірургічного лікування нестабільності колінного суглоба з подальшою практичною реалізацією. Здобувач обстежував усіх 32 пацієнтів, у 23 з них був лікарем і брав участь в операціях, у тому числі як хірург.
Апробація результатів дисертації. Результати роботи повідомлені на Всеукраїнській науковій конференції з проблем ортопедії та травматології, присвяченій 100-річчю з дня народження професора М. П. Новаченка (Харків, 1998); на Всеукраїнській науковій конференції “Діагностика та лікування ушкоджень і захворювань колінного суглоба” (Запоріжжя, 1999).
Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 друкованих праць, з них 4 статті у провідних наукових фахових виданнях, 2 патенти України.
Структура роботи. Дисертація викладена на 168 сторінках машинописного тексту, складається з 5 глав, вступу, висновків, переліку використаних джерел, додатків. Перелік використаних джерел містить 229 джерел - 57 українсько- та російськомовних і 172 іноземних авторів.
ЗМІСТ РОБОТИ
З метою визначення стану проблеми хірургічного лікування ушкоджень хрестоподібних зв’язок і тенденцій його розвитку в умовах різних видів нестабільності, а також з метою виявлення взаємозв’язку між різними хірургічними тактиками побудовано інформаційно-концептуальну модель “Відновлення хрестоподібних зв’язок” (рис. ).
У концептуальній моделі на першому рівні виділені відомі види пластики хрестоподібних зв’язок і на основі критерію “кількість клаптів” розподілені на одноклаптеві та двоклаптеві. Такий розподіл є принциповим за структурною сутністю відмінностей між описаними способами.
Одноклаптеві способи відновлення хрестоподібних зв’язок є найбільш поширеними і налічують велику кількість типів, тому ми додатково поділили їх за критерієм “пластичний матеріал”. Такий же розподіл передбачено і для двоклаптевих способів.
Одноклаптева пластика за критерієм “використаний матеріал” розподілена на три види: алопластику, протезування і аутопластику. У свою чергу, аутопластика поділена на два підвиди: вільна та невільна. У групі невільної пластики за критерієм “розташування пластичного матеріалу” виділена висхідна та низхідна аутопластика.
Аналогічний класифікаційний розподіл виконаний і в групі двоклаптевої пластики. Додатково за критерієм “особливості натягання пучків” двоклаптева пластика поділена на два підвиди: з ізометричним натяганням пучків і з перемінним натяганням пучків. Обидві підгрупи за критеріями “кількість кісткових каналів у стегновій кістці” і “кількість точок проксимальної фіксації” розподілені на три групи: А – два канали, одна точка фіксації (це ранні та найбільш прості способи фіксації трансплантатів); Б – два канали і дві точки фіксації (за структурними ознаками ці способи найбільш відповідають нормальним анатомічним умовам колінного суглоба); В – один канал і дві точки проксимальної фіксації.
Слід звернути увагу на те, що немає технічного вирішення концепції відновлення хрестоподібних зв’язок з двох клаптів з використанням принципу перемінного натягання, яке відповідало б групі В у запропонованій інформаційно-концептуальній моделі.
Згідно з отриманими результатами моделювання, для подальшого дослідження як прототипи використовуємо два найбільш прогресивних, на наш погляд, способи:
- спосіб Редфорда (що відноситься до групи В з ізометричним натяганням пучків), який передбачає формування зв’язки з двох клаптів шляхом проведення однієї ніжки трансплантата позаду виростка стегнової кістки;
- способи двоклаптевої пластики ПХЗ і ЗХЗ Стаматіна, Ремізова, Сіменача, які відносяться до групи Б з перемінним натяганням пучків.
Користуючись даними позитивними моментами, ми знайшли можливість створити новий спосіб відновлення хрестоподібних зв’язок, який відповідав би їх анатомо-функціональним особливостям, гармонічно вписувався до системи стабілізації колінного суглоба, мав меншу травматичність і був технічно більш простим. Він повинен відповідати критеріям групи В з пермінним натяганням пучків.
Вивченню підлягали результати лікування 32 пацієнтів з різними видами нестабільності колінного суглоба (об’єкт дослідження), яких обстежували і лікува-ли в Інституті патології хребта та суглобів ім. проф. М. І. Ситенка АМН України. Основним предметом дослідження був процес хірургічного відновлення хрестоподібних зв’язок у системі стабілізації колінного суглоба і його результати.
Далі ми побудували концептуальну модель способу відновлення хрестоподібних зв’язок колінного суглоба. Вивчено існуючі в науковій літературі уявлення про структурно-функціональні особливості хрестоподібних зв’язок. Для закріплення відновлених ПХЗ і ЗХЗ автори численних публікацій запропонували різні положення колінного суглоба (від 180° до 90°). Доведено, що зміщення місця прикріплення зв’язки на краніально розташованому метафізі стегнової кістки призводить до неспроможності відновленого елемента або до його перевантаження і руйнування. Для кращого функціонування відновлених хрестоподібних зв’язок при їх формуванні необхідно зайняти всю територію нормального проксимального прикріплення ПХЗ і ЗХЗ. З цією метою оптимальним є формування двох точок проксимальної фіксації під час відновлення хрестоподібних зв’язок колінного суглоба.
В основі існуючих методик двоклаптевого відновлення хрестоподібних зв’язок закладено принцип формування зв’язки з двох паралельно розташованих стрічкоподібних однаково натягнутих трансплантатів, які охоплюють петлею основу суглоба через парні канали.
Таким чином, способи пластики, що існують, не повністю відтворюють особливості зовнішньої та внутрішньої будови ПХЗ та ЗХЗ і тому не створюють оптимальних умов для їх функціонування. Вирішення задачі базується на концептуальному моделюванні нових способів відновлення хрестоподібних зв’язок у системі забезпечення стабільності колінного суглоба.
Вивчено існуючі уявлення про структурно-функціональні особливості хрестоподібних зв’язок. У ПХЗ виділяють два пучки, з яких один прогресивно напружується від згинання до розгинання, а другий – від розгинання до згинання. У ЗХЗ також виділяють два пучки, перемінно натягнуті. Основоположне значення надається проксимальній площадці фіксації.
Отже, наступна задача полягає у створенні такої зв’язки (ПХЗ чи ЗХЗ), яка складалась би з двох перемінно натягнутих клаптів та відповідала анатомо-функціональним особливостям хрестоподібних зв’язок.
Існуючі способи пластики не відтворюють зовнішньої та внутрішньої будови ПХЗ та ЗХЗ, а також їх функції. Крім того, більшість методик відновлення хрестоподібних зв’язок концептуально спрямована на відновлення елемента як такого, а не на відновлення стабільності суглоба в цілому.
Для визначення місця технології відновлення хрестоподібних зв’язок у системі хірургічного лікування нестабільності колінного суглоба нами запропоновано концептуальну модель “Хірургічне лікування нестабільності колінного суглоба” (рис. 2). У цій концептуальній моделі згідно з метою даного дослідження ми виділяємо технологічний фрагмент (технології) “відновлення хрестоподібних зв’язок”:
1. Два клаптя;
2. Два канали у великогомілковій кістці;
3. Дві точки проксимальної фіксації;
4. Один канал у стегновій кістці;
5. Проведення імплантата позаду виростка стегнової кістки;
6. Перемінне натягання пучків;
7. Раціональна черговість натягання пучків.
Перші шість пунктів технологічного фрагмента нами були обґрунтовані з точки зору накопичених до проведення нашого дослідження знань, а також біомеханічно й експериментально доведені та клінічно апробовані раніше.
Ми вперше звернули увагу на черговість натягання пучків відновленої ПХЗ або ЗХЗ, що представлено в останньому пункті технологічного фрагмента. Узявши за основу вивчення черговості натягання пучків, ми провели графоаналітичне дослідження біомеханічних умов відновлення хрестоподібних зв’язок з двох клаптів з використанням принципу перемінного натягання пучків, тобто запропонованого нами технологічного фрагмента “Відновлення хрестоподібних зв’язок” і по всій концептуальній моделі “Хірургічне лікування нестабільності колінного суглоба”.
Після створення концепції способу відновлення хрестоподібних зв’язок у системі хірургічного лікування нестабільності колінного суглоба (технологічний фрагмент “Відновлення хрестоподібних зв’язок” концептуальної моделі “Хірургічне лікування нестабільності колінного суглоба”) ми перейшли до створення способів відновлення ПХЗ і ЗХЗ та їх клінічної апробації.
Спосіб відновлення ПХЗ. Формуємо два канали в епіметафізі великогоміл-кової кістки та один канал у латеральному виростку стегнової кістки з виходом у місцях передбаченого прикріплення зв’язки. За допомогою спеціального інструмента імплантат почергово проводимо через задній канал великогомілкової кістки, через канал в стегновій кістці, потім позаду латерального виростка стегнової кістки (імплантат входить у порожнину суглоба в задньому відділі зони проксимальної фіксації ПХЗ). Потім через передній кістковий канал імплантат виводимо на вентральну поверхню великогомілкової кістки і штифтом з монолітної корундової кераміки фіксуємо його в каналі стегнової кістки. Таким чином, зв’язка складається з двох пучків: –
передньомедіального, сформованого з частини трансплантата, яка міститься позаду латерального виростка, а також у передньому каналі великогомілкової кістки;–
задньолатерального, сформованого з частини трансплантата в каналі стегнової кістки та задньому каналі великогомілкової кістки.
Натягання та фіксацію керамічними штифтами відновленої зв’язки в каналі великогомілкової кістки здійснюють точно в такій послідовності: спочатку передньомедіальний пучок при повному розгинанні в колінному суглобі, а потім – задньолатеральний при згинанні під прямим кутом.
Спосіб відновлення ЗХЗ. Аналогічно формується ЗХЗ: з двох клаптів із застосуванням принципу перемінного натягання. Цей спосіб передбачає формування двох каналів в епіметафізі великогомілкової кістки та одного каналу в медіальному виростку стегнової кістки, проведення в них імплантата за аналогією зі “Способом відновлення ПХЗ”. Однак, на відміну від нього, ЗХЗ формують із задньомедіального та передньолатерального пучків: спочатку здійснюють натягання та фіксацію першого пучка при згинанні суглоба під прямим кутом, а потім другого – при повному розгинанні суглоба – точно в такій послідовності.
Способи пластики хрестоподібних зв’язок, що пропонуються, мають значні переваги. Свердління у виростку стегнової кістки одного каналу дає можливість: 1) зменшити травматичність операції; 2) виключити можливість “завалення” кісткових каналів, що є досить типовим ускладненням при використанні способів-прототипів. Проведення імплантата позаду виростка стегнової кістки з виходом у міжвиростковій ямці в ділянці заднього відділу зони проксимальної фіксації хрестоподібних зв’язок дає можливість: 1) спростити техніку та скоротити час оперативного втручання; 2) орієнтувати передньолатеральний пучок відновленої ЗХЗ та передньомедіальний пучок відновленої ПХЗ у сагітальній площині, що необхідно для кращої стабілізації гомілки в передньозадньому напрямку; 3) зберегти принципи відповідності відновленої зв’язки анатомо-функціональним особливостям хрестоподібних зв’язок; 4) відновленій у новому варіанті ПХЗ стати первинним стабілізатором передньої і внутрішньої дислокації гомілки за рахунок передньомедіального пучка та вторинним стабілізатором зовнішньої ротації за рахунок перехрещення пучків та перемінного натягання; 5) відновленій у запропонованому варіанті ЗХЗ стати первинним стабілізатором задньої та зовнішньої дислокації гомілки за рахунок задньомедіального пучка, вторинним стабілізатором внутрішньої ротації за рахунок перехрещення пучків та перемінного натягання.
Далі було проведено верифікацію запропонованої концептуальної моделі шляхом клінічної реалізації та апробації запропонованих способів відновлення хрестоподібних зв’язок. Це стало важливим етапом нашого дослідження.
Надана сучасна доктрина лікування нестабільності колінного суглоба з позиції системного підходу, яка розроблена в ІПХС імені професора М.І. Ситенко АМН України, синтезовано наш особливий досвід й зіставлено зі світовими досягненнями. Показано ті фактори, які тісно пов’язані з відновленням хрестоподібних зв’язок у системі ушкоджених тканин (менісків, синовіальної оболонки, жирового тіла та ін.), санація осередків хондромаляції. В умовах хронічної нестабільності колінного суглоба, а значить, в умовах хронічної макро- й мікротравмованості елементів сумково-зв’язкового апарату інсуфіцієнтні у зв’язку з первинними ушкодженнями меніски зазнали прогресуючого руйнування. У багатьох випадках під час оперативного втручання виникали поширені паракапсулярні розриви одного чи обох менісків з їх розволокненням і кістоутворенням. У таких випадках проводили паракапсулярну резекцію одного чи обох менісків.
Хронічне руйнування хряща суглоба є головною ланкою патогенезу посттравматичного артрозу в умовах нестабільності колінного суглоба. Практично у всіх випадках хірургічної нестабільності колінного суглоба ми зустрічалися з явищами хондромаляції від І до ІІ ступеня в гострому періоді, до ІІІ – при тривалому хронічному процесі. Цікаво, що в умовах диспластичної патології руйнування хряща було більш вираженим.
Під час проведення оперативних втручань при наявності ознак хондромаляції ми виконували резекцію ураженого хряща та стимуляцію репаративних процесів (тунелізація хондродефектів, введення хондропротекторів).
Вважаємо необхідним відновлення всіх інсуфіцієнтних компонентів сумково-зв’язкового апарату колінного суглоба, у тому числі периферичних частин медіального та латерального відділів сумково-зв’язкового апарату.
Дуже важливим є вибір матеріалу для пластики хрестоподібних зв’язок. Зараз використовують такі види трансплантатів: аутотрансплантати (широка фасція стегна, порція зв’язки наколінка, сухожилки м’язів, котрі входять до гусячої лапки), алотрансплантати, синтетичні матеріали. Методологія “Способу відновлення ПХЗ” і “Способу відновлення ЗХЗ” нами відпрацьована з використанням лавсану як пластичного матеріалу, однак слід зауважити: –
ми не вважаємо лавсан, а також інші синтетичні тканини єдиним правильним вирішенням проблеми вибору пластичного матеріалу; –
особливості технологічного процесу дають можливість використовувати для пластики також інші матеріали (у тому числі ауто-, алопластичні й синтетичні).
З огляду на вищезазначене вважаємо за необхідне подати такі критерії вибору пластичного матеріалу, розроблені нами на основі даних наукової літератури:
1) вік хворого;
2) професійна діяльність (ступінь функціональних вимог);
3) первинна чи вторинна операція;
4) диспластична (зумовлена спадковою схильністю) патологія;
5) імунологічний статус, алергологічний анамнез;
6) наявність остеопорозу дистального епіметафіза стегнової кістки та проксимального епіметафіза великогомілкової кістки (у цих випадках вважаємо необґрунтованим застосування трансплантатів з високою жорсткістю, передусім синтетичних);
7) юридичні, соціально-економічні умови;
8) бажання хворого.
Ці критерії ми будемо використовувати при виконанні запропонованих нами “Способу відновлення ПХЗ” і “Способу відновлення ЗХЗ”.
Для фіксації відновлених ПХЗ та/або ЗХЗ в кісткових каналах ми використовували штифти з монолітної корундової кераміки, які виготовлені лабораторією нових матеріалів ІПХС ім. проф. М. І. Ситенка АМНУ. Ускладнень не було.
Вивчено результати обстеження та лікування 32 пацієнтів з різними видами нестабільності колінного суглоба. Якісна характеристика групи клінічних спостережень, що враховували стать, вік пацієнта, вид нестабільності, подана в таблиці.
Таблиця
Вид нестабільності | Вік, років | Стать | Усього
до 25 | 25-50 | більше 50 | Ч | Ж
Передньовнутрішня | 7 | 13 | 3 | 17 | 6 | 23
Передньозовнішня | 1 | 0 | 1 | 0 | 1
Задньозовнішня | 0 | 3 | 1 | 2 | 2 | 4
Задньовнутрішня | 0 | 1 | 0 | 1 | 1
Комбінована | 2 | 1 | 0 | 3 | 0 | 3
Всього | 10 | 18 | 4 | 24 | 8
Для визначення ефективності запропонованих способів було вивчено результати оперативного лікування при різних видах нестабільності колінного суглоба у 32 пацієнтів у термін понад 1 рік. У всіх хворих хірургічне лікування включало одну із запропонованих методик у сполученні з реконструктивно-відновлювальними маніпуляціями на периферичній частині медіального чи латерального відділу сумково-зв’язкового апарату колінного суглоба. Оцінку стану проводили згідно зі схемою-анкетою за С. П. Мироновим у нашій модифікації методом анкетного тестування. За п’ятибальною системою ми оцінювали ряд симптомів, характерних для нестабільності колінного суглоба до і після операції. Для оцінки результатів лікування було вивчено зміни об’єктивних симптомів (“передній висувний ящик”, “задній висувний ящик”, тест Лахмана, тест переднього динамічного підвивиху гомілки та ін.), специфічних для різних видів нестабільності. Це викликало необхідність розподілу пацієнтів на три групи:–
група А – 24 хворих з передньою нестабільністю колінного суглоба (передньовнутрішній – 23; передньозовнішній – 1 пацієнт);–
група Б – 5 хворих з задньою нестабільністю колінного суглоба
(задньовнутрішній – 1; задньозовнішній – 4 пацієнти);–
група В – 3 хворих з комбінованою передньозадньою нестабільністю колінного суглоба.
У всіх клінічних випадках ми мали приріст середньозваженого значення після операції за всіма вивченими ознаками (скарги на нестабільність, неопороздатність, наявність синовіту, неспроможність ходити, бігати та ін., у тому числі об’єктивні симптоми).
У процесі вивчення результатів лікування ми зустрілися з різними ускладненнями, як загальнохірургічними (ранніми та пізніми), так і зі специфічними для пластики хрестоподібних зв’язок.
До ранніх післяопераційних ускладнень відносять анестезіологічні, неврологічні, судинні розлади, тромбоз глибоких вен, інфекції, некроз шкіри, газову підшкірну емфізему.
До пізніх післяопераційних ускладнень відносять рецидивуючий синовіт, обмеження рухів у суглобі, біль у феморопателярному зчленуванні, остаточні патологічні зміщення гомілки, рефлекторну симпатичну дистрофію, аутоліз аутотрансплантатів.
За даними різних наукових джерел, незадовільні віддалені результати виявилися в 6-54випадків. У процесі використання запропонованих способів було помічено такі технічні похибки:–
порушення топіки формування внутрішньокісткових каналів з некоректним просторовим розташуванням вихідного отвору на поверхні суглоба;–
порушення черговості натягання пучків трансплантата;–
прорізання під час натягання лавсанової стрічки епітамефізарної частини стегнової чи великогомілкової кістки;–
недостатнє напруження трансплантата.
Всі ускладнення ми проаналізували і зробили такий висновок: технологія виконання оперативних втручань згідно з запропонованими “Способом відновлення ПХЗ” та “Способом відновлення ЗХЗ” зменшує ризик виникнення різних ускладнень. При використанні зазначених вище способів відновлення хрестоподібних зв’язок ми спостерігали ускладнення лише в 6,3 % випадків.
ВИСНОВКИ
В дисертаційній роботі проведено теоретичне узагальнення та подано нове вирішення питання відновлення хрестоподібних зв’язок у системі хірур-гічного лікування нестабільності колінного суглоба.
В результаті дослідження побудована системна інформаційно-концептуальна модель відновлення хрестоподібних зв’язок. На її основі сформульована й теоретично обґрунтована концепція технології відновлення хрестоподібних зв’язок з двох перемінно-натягнутих клаптів із точною послідовністю натягання пучків. Ця концепція реалізована шляхом створення нових способів та верифікована під час клінічної апробації. Отримані нові дані можна характеризувати як нове знання про відоме явище, як певний етап пізнавальної діяльності. В результаті дисертаційного дослідження були зроблені такі висновки.
1. Проблема відновлення хрестоподібних зв’язок як елемента забезпечення стабільності колінного суглоба розвивається різноаспектно, у першу чергу, шляхом удосконалення способів оперативних втручань, розробки матеріалу для пластики зв’язок, а також шляхом визначення ролі відновлення хрестопо-дібних зв’язок у системі стабілізації колінного суглоба.
2. З поданої інформаційно-концептуальної моделі виходить, що технологія відновлення хрестоподібних зв’язок реалізується у плані одно- чи двоклаптевої пластики, причому перевага залишається за двоклаптевою.
3. Способи двоклаптевої пластики з використанням перемінного натягання пучків найбільш близькі до анатомо-функціональних особливостей хрестоподібних зв’язок у нормі, що обумовлено міграцією миттєвого центру обертання по центроїді внаслідок анатомічних особливостей виростка стегнової кістки.
4. З урахуванням анатомо-функціональних особливостей сумково-зв’язкового апарату колінного суглоба та особливостей ушкоджень нами розроблено “Спосіб відновлення передньої хрестоподібної зв’язки” та “Спосіб відновлення задньої хрестоподібної зв’язки”, які відрізняються тим, що з метою забезпечення оптимального функціонування імплантата останній формується як двоклаптева зв’язка, розташована у двох кісткових каналах великогомілкової кістки та в одному каналі стегнової кістки із забезпеченням перемінного натягання пучків. Обов’язковим є першочергове натягання пучка, що заважає основному просторовому зміщенню гомілки.
5. Запропоновані способи відновлення хрестоподібних зв’язок колінного суглоба повинні виконуватися незалежно від характеру ушкодження та виду нестабільності колінного суглоба. Операцію пластики хрестоподібних зв’язок необхідно поєднувати з відновленням інших первинних та вторинних стабілізаторів суглоба, а також з усуненням внутрішньосуглобних ушкоджень.
6. Концептуально розроблений спосіб пластики зв’язок колінного суглоба верифіковано шляхом клінічної апробації у 32 хворих з подальшою оцінкою результатів, а також з аналізом помилок та ускладнень. Виконані нами оперативні втручання з урахуванням викладених вище передумов забезпечили досягнення кінцевої мети – стабілізації колінного суглоба у 93,7випадків.
СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇСПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Сименач Б.И., Бабуркина Е.П., Пустовойт Б.А., Нестеренко С.А., Болховитин П.В. Искусственная передняя крестообразная связка с переменным натяжением // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1998. – № 3. – С. 130-131.
Особистий внесок автора полягає у вивченні багатьох джерел науково-медичної інформації та ґрунтовному аналізі результатів лікування хворих на нестабільність колінного суглоба.
2. Сименач Б.И., Пустовойт Б.А., Бабуркина Е.П., Нестеренко С.А., Болховитин П.В. Диспластическая патология суставов и спорт (на модели коленного сустава) // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1999. – № . –
С. 37-40.
Особистий внесок автора полягає у вивченні фахової літератури та сучасних концепцій диспластичної патології у спортсменів, аналізі результатів лікування хворих на нестабільність колінного суглоба в умовах дисплазії колінного суглоба.
3. Болховитин П.В. Хирургическое лечение переднемедиальной нестабильности коленного сустава // Ортопедия, травматология и протезирование. – 2000. – № 3. – С. 108-110.
4. Сименач Б.И., Болховитин П.В. Теоретическое обоснование хирургического лечения передневнутренней нестабильности коленного сустава
// Ортопедия, травматология и протезирование. – 2002. – № 1. – С. 28-30.
Особистий внесок автора полягає у вивченні джерел науково-медичної інформації та аналізі результатів лікування хворих на нестабільність колінного суглоба, розкрито сутність нової концепції відновлення хрестоподібних зв’язок у системі хірургічного лікування нестабільності колінного суглоба.
5. Патент № 45825 А. Україна. МКВ А61 В17/56. Спосіб відновлення передньої хрестоподібної зв’язки колінного суглоба / Б.І.Сіменач, П.В.Болховітін. – Заявл. 13.07.2001; Опубл. 15.04.2002. – Бюл. №4.
Особистий внесок автора полягає у вивченні багатьох джерел науково-медичної та патентної інформації, їх ґрунтовному аналізі. Здобувач опрацював методологію та технологію нового способу хірургічного відновлення передньої хрестоподібної зв’язки.
6. Патент № 55110. Україна. МКВ А61 В17/56. Спосіб відновлення задньої хрестоподібної зв’язки колінного суглоба / П.В.Болховітін, Б.І.Сіменач. – Заявл. 01.07.2002, Опубл. 17.03.2003. – Бюл. №3.
Особистий внесок автора полягає в тому, що здобувач опрацював методологію та технологію нового способу хірургічного відновлення задньої хрестоподібної зв’язки.
7. Болховитин П.В. Справочник оперативных доступов и операций. Коленный сустав // Медицина и … – 1999. – №2. – С.28-33.
8. Болховитин П.В. Хирургическое лечение переднемедиальной нестабильности коленного сустава (с позиции системного подхода) // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: Материалы науч.-практ. конф. травматологов-ортопедов Респ. Беларусь. – Минск, 2000. – Т. 1. – С.80-83.
АНОТАЦІЯАНОТАЦІЯ
Болховітін П.В. Відновлення хрестоподібних зв’язок у системі хірургічного лікування нестабільності колінного суглоба. – Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 – травматологія та ортопедія. Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І. Ситенка АМН України, Харків, 2005.
Дисертація присвячена розв’язанню питання відновлення хрестоподібних зв’язок в умовах передньомедіальної та передньолатеральної нестабільності колінного суглоба. Автором створена інформаційно-концептуальна модель способів відновлення хрестоподібних зв’язок, яка визначає подальші шляхи вдосконалення способів відновлення хрестоподібних зв’язок. Теоретично обґрунтована й запропонована концептуальна модель нових способів відновлення ПХЗ та ЗХЗ, що враховує розуміння нестабільності з позиції системного підходу. Здійснена технічна реалізація запропонованої концептуальної моделі шляхом створення “Способу відновлення передньої хрестоподібної зв’язки” та “Способу відновлення задньої хрестоподібної зв’язки”. Визначені основні принципи лікування нестабільності колінного суглоба з позиції системного підходу. Концептуальна модель верифікована шляхом клінічної апробації запропонованих способів. Подані результати хірургічного лікування різних видів нестабільності у 32 пацієнтів. Оцінку ефективності запропонованих способів проводили за допомогою системи анкетного тестування.
Проведено аналіз помилок ускладнень, що спостерігалися при використанні запропонованих способів.
Ключові слова: нестабільність колінного суглоба, сумково-зв’язковий апарат, передня хрестоподібна зв’язка, задня хрестоподібна зв’язка, хірургічне лікування, відновлення хрестоподібних зв’язок, анатомо-функціональні особливості, системний підхід.
АННОТАЦИЯАННОТАЦИЯ
Болховитин П.В. Восстановление крестообразных связок в системе хирургического лечения нестабильности коленного сустава. - Рукопись.
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21 – травматология и ортопедия. Институт патологии позвоночника и суставов имены профессора М.И.Ситенко АМН Украины, Харьков, 2005.
Диссертация посвящена решению проблемы восстановления крестообразных связок в условиях передневнутренней и передненаружной нестабильности коленного сустава. Проблема восстановления крестообразных связок как элемента, обеспечивающего стабильность коленного сустава, развивается разноаспектно, в первую очередь, по пути усовершенствования способов оперативных вмешательств, разработки материалов для пластики связок, а также путем определения роли восстановленных крестообразных связок в системе стабилизации коленного сустава.
Автором построена информационно-концептуальная модель восстановления крестообразных связок, из которой видны дальнейшие пути усовершенствования способов восстановления крестообразных связок. Из представленной информационно-концептуальной модели следует, что технология восстановления крестообразных связок реализуется в плане одно- и двулоскутных пластик, причем преимущество остается за двулоскутными.
Теоретически обоснована и предложена концептуальная модель новых способов восстановления передней и задней крестообразных связок, исходя из понимания нестабильности с позиции системного подхода. Нестабильность коленного сустава – это состояние биомеханической системы ССА коленного сустава, при которой в результате дезинтеграции взаимодействия её структурных элементов и подсистем реализуется патологическое по сути пространственное смещение голени относительно бедра.
Считаем, что для обеспечения полноценного функционирования коленного сустава как сложной, открытой, динамической системы необходимо реставрировать поврежденные элементы, исходя из двух позиций:
1) наиболее полного соответствия всех восстановленных структур анатомо-функциональным особенностям ССА коленного сустава в норме;
2) восстановления элемента ССА как полноценного первичного и вторич-ного стабилизатора, ограничивающего патологическое пространственное сме-щение голени, и, как следствие, восстановление стабильности сустава в целом.
Следовательно, целью оперативного лечения следует считать создание таких стабилизирующих структур (первичных и вторичных стабилизаторов), которые препятствовали бы этому определенному смещению голени и стабилизировали коленный сустав в правильном его положении.
Были определены основные технологические требования к оперативным вмешательствам на крестообразных связках:
- восстановление крестообразных связок из двух лоскутов с использованием принципа переменного натяжения, когда формируются две точки проксимальной фиксации и один костный канал в бедренной кости;
- определенная очередность натяжения пучков: первым должен быть напряжен тот пучок, действие которого направлено против существующего или потенциального патологического смещения голени, а затем пучок противоположной направленности.
Осуществлена техническая реализация предложенной концептуальной модели путем создания “Способа восстановления передней крестообразной связки” и “Способа восстановления задней крестообразной связки”. Определены основные принципы лечения нестабильности коленного сустава с позиции системного подхода, применяемые в клинической практике Института патологии позвоночника и суставов имени профессора М.И. Ситенко АМН Украины.
Концептуальная модель верифицирована путем клинической апробации предложенных способов. Предлагаемые способы восстановления крестообразных связок коленного сустава должны выполняться с учетом характера повреждения, особенностей строения и вида нестабильности коленного суста-ва. Операцию пластики крестообразных связок необходимо сочетать с восста-новлением других первичных и вторичных стабилизаторов сустава, а также с устранением внутрисуставных повреждений. Представлены результаты хирургического лечения различных видов нестабильности у 32 пациентов. Оценку эффективности предложенных способов проводили при помощи системы анкетного тестирования. В большинстве клинических наблюдений отмечена нормализация функции коленного сустава, что свидетельствует о выраженном стабилизирующем эффекте проведенного хирургического лечения. Проведен анализ ошибок и осложнений, наблюдавшихся при использовании предложенных способов, и сделан следующий вывод: технология выполнения оперативных вмешательств согласно предложенным “Способу восстановления передней крестообразной связки” и “Способу восстановления задней крестообразной связки” снижает риск возникновения различных осложнений.
Ключевые слова: нестабильность коленного сустава, сумочно-связочный аппарат, передняя крестообразная связка, задняя крестообразная связка, хирургическое лечение, восстановление крестообразных связок, анатомо-функциональные особенности, системный подход.
SUMMARYSUMMARY
Bolhovitin P.V. The reconstruction of cruciate ligaments in the system of surgical treatment of knee instability. - Manuscript.
The thesis for the scientific degree of the candidate of Medical Sciences in the speciality 14.01.21 – Traumatology and Orthopedics – Sytenko Institute of Spine and Joint Pathology Ukrainian Academy of Medical Sciences. Kharkov, 2005.
The thesis is devoted to the solving of questions of cruciate ligaments reconstruction in the conditions of anteriomedial and anteriolateral knee instability. The information-conceptual model for cruciate ligaments reconstruction, that defines further ways of the improving of the of cruciate ligaments reconstruction, was built by author.
Conceptual model of new methods of anterior and posterior cruciate ligaments reconstruction is theoretically based and proposed. This model is proceeded from understanding of instability from the position of system approach. Technical realization of the proposed conceptual model has been carried out by the creation of “Method of the reconstruction of anterior cruciate ligament” and “Method of the reconstruction of posterior cruciate ligament”. The main principles of the treatment of knee instability are defined from the position of system approach. Conceptual model is verified by clinical approbation of the proposed methods. The results of surgical treatment of 32 patients are exposed. The estimation of the efficacy of proposed methods has been carried out using the system of questionnaire testing. The analyses of mistakes and complications, that were noticed after using of the proposed methods, is performed.
Key words: knee instability, pouch-ligament apparatus, anterior cruciate ligament, posterior cruciate ligament, surgical treatment, the reconstruction of cruciate ligaments, anatomic-functional peculiarities, system approach.
