ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ім. Ф. Г. ЯНОВСЬКОГО

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

БОНЦЕВИЧ РОМАН ОЛЕКСАНДРОВИЧ

УДК 616.24-002.1-056.24-089-02:615.859]-07-085

ОСОБЛИВОСТІ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ НОЗОКОМІАЛЬНИХ ПНЕВМОНІЙ У ХВОРИХ ХІРУРГІЧНОГО ПРОФІЛЮ

14.01.27 – пульмонологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України.

Науковий керівник член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Перцева Тетяна Олексіївна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри факультетської терапії та ендокринології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, старший науковий співробітник Ячник Анатолій Іванович, Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського АМН України, провідний науковий співробітник клініко-функціонального відділення;

доктор медичних наук, професор Петренко Василь Іванович, Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри фтизіатрії з курсом пульмонології

Провідна установа Інститут терапії ім. Л. Т. Малої АМН України, відділ пульмонології, м. Харків

Захист дисертації відбудеться “24” жовтня 2005 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського АМН України (03680, м. Київ, вул. М. Амосова, 10).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського АМН України (м. Київ, вул. М. Амосова, 10).

Автореферат розісланий “23” вересня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Бегоулева Ж. Б.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми

Проблема лікування хворих нозокоміальними інфекціями залишається однією з найважливіших у клінічній медицині. Однією з основних нозокоміальних інфекцій є нозокоміальна пневмонія (НП) (Фещенко Ю. И., 2001; Яковлев С. В., 2002; Перцева Т. О., 2002). Ризик її виникнення складає 0,5–5 % і більше, що залежить від багатьох факторів: профілю відділення (ризик виникнення більше в хірургічних та реанімаційних відділеннях), епідемічного стану в ньому, своєчасності лікувальних та профілактичних заходів. НП збільшує термін госпіталізації хворого та значно підвищує вартість лікування (Фещенко Ю. І., 2001; H. Eode, M. Raffenberg, R. Erbes et al., 2002).

Учені відмічають, що актуальним є питання своєчасної та адекватної діагностики НП у клініці. Звідси виникає проблема розбіжності патологоанатомічних та клінічних діагнозів, що пов’язана з недостатньою увагою серед лікарів стаціонарів до загрози виникнення НП. Через це частота пневмоній за протоколами розтинів може значно перевищувати рівень НП, які діагностовано в стаціонарах (Черемисина И. А., 2000).

Найчастіше збудниками НП є грампозитивні (Гр+) коки, представники сімейства Enterobacteriaceae та Pseudomonas aeruginosa (Яковлев С. В., 2002; Зубков М. Н., Зубков М. М., 2003; Фещенко Ю. И., 2004). Однак спектр потенційних збудників суттєво різниться не тільки по країнах, а навіть по містах, лікарнях та окремих відділеннях. У той же час є проблема якісної мікробіологічної діагностики.

Однією з найбільш актуальних є тема лікування хворих на НП. Головними є наступні питання: комбінована й монотерапія, терміни початку лікування, його тривалість, критерії ефективності та скасування; деескалаційна, ступінчаста терапія, антибіотикорезистентність мікроорганізмів. Лікарі нетерапевтичного профілю погано знають вимоги антибіотикотерапії (АБТ) та антибіотикопрофілактики, припускаються “типових” помилок: призначення нераціональних антибактеріальних препаратів (АБП), недотримання шляхів, кратності введення та дози АБП (Ершов А. Л., 2000; Гиссенс И. К., 2001).

Не менш важливими є питання профілактики НП. Одним з найбільш значущих методів профілактики НП вчені вважають підвищення освітнього рівня медичного персоналу і хворих (National Nosocomial Infections Surveillance, 1999, 2003). У нашій країні проблеми профілактики НП та особливо освітні заходи в цьому напрямку опрацьовані недостатньо.

У цілому, проблеми НП відносно добре вивчені для хворих відділень реанімаційного профілю, але існує серйозна нестача інформації щодо особливостей НП серед хворих загальнохірургічних відділень.

У зв’язку з вищевказаним, робота була спрямована на оптимізацію діагностики, лікування та профілактики НП у хворих хірургічного профілю, що є актуальним.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана на кафедрі факультетської терапії та ендокринології Дніпропетровської державної медичної академії (ДДМА) і є фрагментом науково-дослідницької роботи “Вивчення особливостей перебігу захворювань бронхолегеневої системи (хронічний бронхіт, бронхіальна астма, пневмонія) у віковому аспекті та розробка схем комплексної профілактики й лікування” (№ держреєстрації 0199V002120, шифр теми IH.09.99).

Мета дослідження – оптимізувати діагностику, лікування і профілактику нозокоміальної пневмонії у хворих хірургічного профілю.

Завдання дослідження:

1)

2)

3)

4)

5)

6)

Об’єкт дослідження – нозокоміальна пневмонія у хворих хірургічного профілю.

Предмет дослідження – особливості діагностики та лікування нозокоміальних пневмоній у хворих хірургічного профілю, поширеність нозокоміальних пневмоній, освітньо-інформаційні заходи з профілактики нозокоміальних інфекцій і нозокоміальних пневмоній.

Методи дослідження:

I. Аналіз епідеміологічного стану: аналіз історій хвороб, журналів консультацій, протоколів розтину.

II. Виявлення НП та оцінка особливостей перебігу: збір анамнезу, клінічне обстеження хворих, рентгенографія органів грудної клітки, оцінка загальноклінічних аналізів.

III. Мікробіологічна діагностика:

1) дослідження мокротиння з використанням накопичувальних та селективних живильних середовищ;

2) дослідження крові на стерильність з використанням комбінованих аеробно-анаеробних твердо-рідких середовищ;

3) використання селективних добавок і тестів для ідентифікації окремих видів мікроорганізмів (МО);

4) визначення чутливості МО до антибактеріальних препаратів з використанням диско-дифузійного методу.

IV. Оцінка ефективності лікування: облік скарг, об’єктивних симптомів, клінічної динаміки, показників загальноклінічних аналізів, даних мікробіологічного дослідження.

V. Анкетування лікарів з метою визначення їх освітнього рівня, проведення освітньо-інформаційних заходів серед медперсоналу (лекцій, бесід, поширеності друкованих матеріалів).

VI. Статистичний і математичний аналіз.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше було проведено аналіз рівнів НП у клініці та їх порівняння з рівнями за даними протоколів розтину, визначені рівні гіпо- та гіпердіагностики НП у клініці.

Визначені особливості перебігу та клініко-лабораторних проявів нозокоміальної пневмонії у хворих хірургічного профілю в залежності від виду збудника, часу виникнення та варіанта перебігу захворювання.

Уперше була розроблена та застосована схема мікробіологічної діагностики збудників НП з урахуванням сучасних міжнародних рекомендацій. Були визначені характерні збудники НП, вивчена їх чутливість до основних АБП.

Були вдосконалені схеми антибактеріальної терапії НП та проведена оцінка їх ефективності.

Як методи профілактики, вперше були розроблені та застосовані серед медперсоналу інформаційно-освітні заходи, спрямовані на зменшення рівня, структури та наслідків НП у стаціонарах хірургічного профілю; оцінена їх корисність, ефективність та ймовірний вплив на рівень НП у клініці.

Практичне значення одержаних результатів:

1) встановлено, що випадки НП недостатньо ефективно діагностуються у клініці, тому доцільно надавати підвищену увагу можливості виникнення НП у стаціонарах;

2) виділені групи хворих хірургічного профілю, у яких існує найбільший ризик розвитку НП;

3) визначено найбільш поширені мікроорганізми у відділеннях хірургічного профілю та встановлена їх чутливість до сучасних АБП;

4) з урахуванням клінічних та мікробіологічних властивостей НП розроблені рекомендації щодо лікування НП у відділеннях хірургічного профілю;

5) показана необхідність проведення освітніх програм серед медперсоналу з профілактики НП; розроблені інформаційно-освітні матеріали, які спрямовані на зниження рівня НП шляхом вирішення проблемних питань у персоналу медичних закладів.

Впровадження результатів дослідження в практику

Результати досліджень увійшли до спільних методичних рекомендацій АМН України, МОЗ України та Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського “Нозокоміальна пневмонія у дорослих: діагностика, лікування, профілактика” (м. Київ, 2004), впроваджені в практику роботи міських клінічних лікарень №№ 4, 6 м. Дніпропетровська, міської клінічної лікарні № 2 м. Кривого Рогу, обласної клінічної лікарні ім. І. І. Мечнікова м. Дніпропетровська, діагностичного центру ДДМА, кафедри факультетської терапії та ендокринології ДДМА, кафедри госпітальної терапії № 1 і профпатології ДДМА. Основні положення роботи використовують у лекційних та семінарських заняттях зі студентами на курсі факультетської терапії, а також при заняттях з інтернами, клінічними ординаторами, магістрами та аспірантами кафедр.

Особистий внесок здобувача. Автор дисертації є основним розробником усіх викладених у роботі положень. За безпосередньою участю автора було проведено клінічний відбір хворих, виконані лікувально-діагностичні заходи, розроблені та проведені інформаційно-освітні програми, здійснено епідеміологічний аналіз. У динаміці проаналізовані дані клінічного спостереження, результати основних та додаткових методів дослідження, а також – мікробіологічного та рентгенологічного методів. Автором в повному обсязі проведений аналіз ефективності діагностичних, лікувальних та освітніх заходів, статистична обробка матеріалів і узагальнення результатів дослідження.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались і обговорювались на науково-практичних кафедральних (2002–2004), лікарняних (6-та міська клінічна лікарня, 2004) та академічних (ДДМА, 2003-2004) конференціях, положення роботи включені у матеріали доповідей та лекцій, які висвітлювались на засіданнях обласного терапевтичного товариства (м. Дніпропетровськ, 2004), на міжнародних науково-практичних конференціях молодих учених: “Медицина – здоров'я XXI сторіччя” (м. Дніпропетровськ, 26–28 вересня 2002 р.), “Вчені майбутнього” (м. Одеса, 14–16 жовтня 2004 р.), “Актуальні проблеми клінічної і теоретичної медицини” (м. Дніпропетровськ, 26–28 жовтня 2004 р.); науково-практичній конференції “Терапевтичні читання пам’яті акад. Л. Т. Малої” (м. Харків, 20-21 травня 2004 р.); в школах з антибіотикотерапії (м. Дніпропетровськ, 2003-2004), на 12-му Національному конгресі з хвороб органів дихання (Росія, м. Москва, 2002), 23-му Міжнародному конгресі з хіміотерапії (Південно-Африканська Республіка, м. Дурбан, 2003), 13-у конгресі Європейського респіраторного товариства (Австрія, м. Відень, 2003).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 5 наукових статей у профільних наукових журналах (4 з них – у журналах, що атестовані ВАК України). Опубліковано дві тези у профільних наукових журналах та 6 тез у збірниках праць наступних конгресів і конференцій: 12-го Національного конгресу з захворювань органів дихання (м. Москва, 2002), 23-го Міжнародного конгресу з хіміотерапії (м. Дурбан, 2003), 13-го конгресу Європейського респіраторного товариства (м. Відень, 2003), 6-го конгресу турецького торакального товариства (м. Анталія, 2003), Міжнародної науково-практичної конференції молодих учених “Вчені майбутнього” (м. Одеса, 2004).

Обсяг та структура дисертації. Матеріали дисертації викладені на 145 сторінках друкованого тексту, в 19 таблицях, ілюстровані 25 рисунками. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, розділу “Матеріали і методи дослідження”, 5 розділів власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який налічує 192 джерела, в тому числі 119 вітчизняних і 73 англомовних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Проведений поточний та ретроспективний аналіз 5540 історій хвороб за 2000–2003 рр. у хірургічних, терапевтичному і неврологічному відділеннях; проведено дослідження 276 протоколів розтину у міському патологоанатомічному бюро; до клінічного дослідження було залучено 57 хворих на НП; до освітніх заходів було залучено 83 лікаря хірургічного профілю.

До клінічного дослідження було залучено 57 хворих на НП з середнім віком 57,1 ± 4,52 року, які знаходились на лікуванні у 6-й та 9-й міських клінічних лікарнях м. Дніпропетровська протягом 2001–2004 рр. Серед них було 33 чоловіка (57,9 %) та 24 жінки (42,1 %). Діагноз НП встановлювали на підставі результатів клінічного обстеження та даних рентгенографії з урахуванням критеріїв і рекомендацій наказу № МОЗ України (1999), CDC (“Centres of Diseases Prevention”, Атланта, США, 1994) і CPIS (“Clinical pulmonary infection score”, 1998).

Встановлення діагнозу НП проводилось згідно з наказом МОЗ України № від 2003 р. Проводилась оцінка тяжкості перебігу та ризику летального кінця (СDС, США, 1997, Яковлєв С. В., 2000). Визначався варіант клінічного перебігу НП типовий, малосимптомний (в’ялий) або прихований за критеріями, запропонованими Домниковою Н. П. (1999).

Забір матеріалу проводився відповідно до рекомендацій вітчизняних і міжнародних стандартів (наказ МОЗ України № 311, 1999; Зубков М. Н., Зубков М. М., 2000; Wenzel R., 2000). Доставка клінічного матеріалу в лабораторію здійснювалася не пізніше 2 годин після його забору. Посів проводився на накопичувальні та селективні живильні середовища (НПО “Питательные среды”, Росія та “BioMerieux”, Франція) з використанням збагачуючих добавок. Для діагностики пневмококів використовували слайдекс-тести “PneumoKit, Streptococcus pneumoniae” (“BioMerieux”). Забір крові проводився при підвищеній температурі тіла більш ніж 38 °С у аеробне та анаеробне комбіноване (твердо-рідке) живильне середовище “Hemoline performance DUO” (“BioMerieux”). Чутливість мікроорганізмів визначалася з використанням дисків “Becton Dickinson” (США) або дисків “Науково-дослідницького центру фармакотерапії” (Росія) на агарах АГВ (НПО “Питательные среды”) або/та Мюллер-Хинтон (“BioMerieux”).

Стартова терапія НП у більшості випадків мала емпіричний характер згідно з протоколом. Провідними препаратами, які ми застосували для лікування НП, були ципрофлоксацин (переважно “Ципринол”, виробництва “КРКА”, Словенія) та цефтриаксон (“Лендацин”, виробництва “Лек”, Словенія; “Роцефін”, виробництва “Хофман-ля-Рош”, Швейцарія, або вітчизняний, виробництва “КМП” чи “Борщагівський ХФЗ”). Після одержання результатів бактеріологічного дослідження, за необхідності, ми робили корекцію терапії. Визначалася клінічна й мікробіологічна ефективність застосовуваних препаратів та безпека терапії. Відміна АБП здійснювалась на третю добу стабільно нормальної температури, однак не раніше 7-ї доби.

Критеріями виключення із дослідження були: туберкульоз, ВІЛ-інфекція, що були діагностовані протягом перебування хворого у стаціонарі.

У залежності від профілю відділень пацієнти були поділені на 2 групи: хворі відділень хірургічного профілю (Група-1, Г-1) – основна група (42 хворих) та хворі відділень нехірургічного профілю (Група-2, Г-2) – порівняльна група (15 хворих).

Для з'ясування вихідного рівня знань медперсоналу з питань профілактики НП, а також для оцінки рівня знань наприкінці термінів дослідження нами була розроблена і застосована анкета. До першого анкетування (проводилося в квітні-травні 2002 року) було залучено 65 лікарів-хірургів, до повторного (проводилося через 1,5 року, у листопаді-грудні 2003 року) – 58 лікарів-хірургів. Протягом періоду між анкетуваннями ми проводили ряд освітньо-інформаційних заходів для лікарського і середнього медичного персоналу: лекції на лікарняних конференціях і у відділеннях, бесіди з лікарями і медсестрами, поширення у відділеннях “листівок” з рекомендаційними матеріалами щодо контролю та профілактики НІ і НП. Через півтора року проведений аналіз частоти поширеності НП у стаціонарах хірургічного профілю. На підставі анкет оцінені вихідні й підсумкові знання лікарів, якість і корисність освітніх програм. Групами порівняння для лікарів, які пройшли навчання, стали лікарі-хірурги, що були проанкетовані в 2003 році та не проходили навчання.

З метою визначення рівня НП у стаціонарних відділеннях проводився ретроспективний аналіз 5540 історій хвороб за 2000–2003 рр. у хірургічних, терапевтичному і неврологічному відділеннях. Крім того, ці дані також альтернативно визначені шляхом аналізу результатів терапевтичних консультацій у інших відділеннях.

З метою визначення рівня діагностичних помилок та випадків недостатньої діагностики пневмонії в клінічній практиці проведено дослідження 276 протоколів розтину у міському патологоанатомічному бюро.

Робота виконувалась за допомогою персонального комп’ютера, з використанням наступних програм: StarOffice 5.2, OpenOffice 1.1, MS Word 97-XP, MS Excel 97-XP, Statistica 6.0. Для статистичного аналізу застосовувались рекомендації з монографії “Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel” за редакцією С. Лапача (2000), рекомендації і навчальні матеріали з Інтернет-сайтів і . У статистичному аналізі враховувались такі фактори: тип даних (кількісні, якісні, порядкові), закон розподілу даних (нормальний, не нормальний), кількість груп порівняння, взаємовідношення груп (залежні, незалежні). Було застосовано наступні статистичні методи: t-критерій Ст’юдента, U-критерій Уілкоксона–Мана–Уітні, знаковий, одновибірковий Уілкоксона, Вальда–Вольфовича, двовибірковий Колмогорова–Смирнова, z-критерій потужності та кутове перетворення Фішера.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Розповсюдженість нозокоміальної пневмонії. У міському патологоанатомічному бюро проаналізовано 276 протоколів розтину, серед яких враховувалися хворі, які були в стаціонарах різного профілю більше 2-х діб та в яких на момент надходження у стаціонар і перші 2 дні не було пневмонії. Встановлено, що у померлих в стаціонарах хворих пневмонія присутня за даними розтинів майже у половині випадків (48,1 %). Але у клініці її було діагностовано значно рідше – у 30,4 % випадків, причому лише у 27,6 % випадків правильно. Збіглись клінічний і патологоанатомічний діагнози в 90,9 % випадків від кількості клінічних діагнозів пневмонії та 57,5 % від кількості померлих хворих з патологоанатомічним діагнозом “пневмонія”. У 5 випадках мала місце гіпердіагностика пневмонії клінічно (випадки не підтверджені на розтині), що склало 9,1 % від усіх клінічних діагнозів “пневмонія” та 5,7 % від патологоанатомічних. Клінічно пневмонія не була виявлена у 37 випадках (67,3 % від усіх клінічних діагнозів та 42,5 % від кількості померлих хворих з патологоанатомічним діагнозом “пневмонія”) – це були випадки гіподіагностики, відмічена достовірна розбіжність діагнозів (р < 0,05). Дані наведені на рис. 1.

Рис. 1. Частота збігу клінічних і патологоанатомічних діагнозів “пневмонія” серед померлих хворих, гіпо- та гіпердіагностика нозокоміальної пневмонії у клініці

Протягом 2000–2003 рр. проводився ретроспективний аналіз 5540 історій хвороб у хірургічних, терапевтичному і неврологічному відділеннях. З аналізу цих даних витікає, що відсоток НП за 2000-2001 рр. достовірно зростав у відділеннях хірургічного профілю (з 0,69 % до 2,45 %; р ,01; z ,63), а з 2001 по 2003 р. достовірно зменшився (до 0,87–1,10 %; р ,03; z ,01). Такі результати можна пояснити, по-перше, зростанням рівня НП, що, ймовірно, було пов’язане з підвищенням уваги до проблеми НП з початком проведення даної наукової роботи у лікувальному закладі, покращанням діагностики НП і, таким чином, підвищенням рівня розпізнаних випадків НП. По-друге, наступне зниження рівня НП, ймовірно, було пов’язане з впливом інформаційно-освітніх програм щодо профілактики НІ і НП, покращанням рівня знань лікарів та покращанням профілактичних заходів. У відділеннях нехірургічного профілю статистично значних змін не відмічено. Динаміка рівня НП відображена на рис. . Подібні показники були отримані і при проведенні терапевтичних консультацій за викликами у хірургічні і неврологічне відділення.

Рис. 2. Динаміка рівня НП за роками

Структурні та клініко-діагностичні особливості нозокоміальної пневмонії. З урахуванням важливості часового фактору в етіології та стратегії лікування НП (наказ МОЗ України, № 311) був проведений аналіз структури НП щодо цього параметра. Серед усіх НП виявлено 15 (26 %) ранніх та 42 (74 %) пізніх НП. В основній та порівняльній групах відмічено подібне відношення: у Г-1 – 9 (21 %) ранніх та 33 (79 %) пізніх, у Г-2 – 6 (40 %) ранніх та 9 (60 %) пізніх НП (рис. 3).

Рис. 3. Рівень ранніх та пізніх НП

У Г-1 29 (69,0 %) хворих мали в анамнезі оперативне втручання. Провідними операціями були: лапаротомія, апендектомія, герніопластика та металоостеосинтез. 27 (64,3 %) хворим проводилась штучна вентиляція легень (ШВЛ). З урахуванням даних щодо відсотка оперованих пацієнтів у відділеннях хірургічного профілю (35–55 %), достовірно випливає (р < 0,05, z ,60), що НП у відділеннях хірургічного профілю виникає частіше у прооперованих пацієнтів. Аналогічна екстраполяція може бути проведена і на ШВЛ.

Попередню АБТ (до виникнення НП) мали 38 (66,7 %) пацієнтів серед усіх хворих на НП: 32 (76,2 %) хворих у Г-1 і достовірно рідше у Г-2 – 6 (40,0хворих. У цілому та у Г-1 для попередньої АБТ частіше застосовувались метронідазол, цефтриаксон, гентаміцин і цефазолін; у Г-2 – гентаміцин і цефтриаксон. АБП, які застосувались для попередньої АБТ, наведені на рис. 4.

Досить часто перебіг пневмонії був малосимптомним (26,3 %) або прихованим (15,8 %) за проявами основного захворювання. Як і очікувалось, прихованим перебіг був більш часто у Г-1 – у 8 хворих (19,0 %), а малосимптомним у Г-2 – 6 хворих (40,0 %). Відповідно малосимптомний перебіг у Г-1 спостерігався у 9 (21,4 %) хворих, а прихований перебіг НП у Г-2 був лише у 1 хворого (6,7 %) (рис. 5).

Рис. 4. Частота застосування окремих АБП для попередньої АБТ серед хворих, у яких пізніше розвинулась НП

Ознаки дихальної недостатності були достовірно більш виражені у Г-2, що, ймовірно, пов’язане з впливом хронічної патології, яка більш виражена у Г-2. При клінічному і рентгенологічному обстеженні встановлено, що достовірно частіше для НП властиве вогнищеве ураження легень, значно частіше пневмонія виникає у правій нижній частці (49,1 % випадків). Достовірні відмінності у внутрішній структурі НП серед хворих хірургічного профілю спостерігаються при аналізі з урахуванням наявності/відсутності оперативного втручання в анамнезі. У хворих без оперативного втручання в анамнезі частіше має місце малосимптомний перебіг НП, рідше виділяється збудник та рідше зустрічаються хворі з попередньою АБТ.

Отже, було встановлено, що більшість вивчених випадків НП були нетяжкими, за часовою ознакою більшість НП були пізніми. Серед хворих хірургічного профілю з НП клінічна симптоматика була виражена менш тривало і позитивні зміни відбувались швидше. Це свідчить про більш швидкі темпи нормалізації клінічного стану. У порівняльній групі НП виникала раніше, більш часто, ніж у основній групі, мала малосимптомний перебіг, клінічна симптоматика була виражена більш довго і позитивні зміни відбувались повільніше, у анамнезі частіше була ХОЗЛ. У той же час в основній групі частіше, ніж у порівняльній, був прихований перебіг, частіше в анамнезі була попередня АБТ. Встановлено, що серед хворих хірургічного профілю НП частіше виникає у прооперованих пацієнтів. В обох групах значно частіше НП мала локалізацію у правій нижній частці. Достовірні відмінності у внутрішній структурі НП серед хворих хірургічного профілю спостерігаються при аналізі з урахуванням наявності/відсутності оперативного втручання в анамнезі.

Мікробіологічні особливості нозокоміальної пневмонії. Патогенні МО були виділені у діагностично значущій концентрації у 36 (63,2 %) хворих: у 25 (59,5 %) хворих Г-1 та у 11 (73,3 %) хворих Г-2. На нашу думку, відносно низький рівень випадків, коли серед хворих хірургічного профілю було виявлено збудник, можна пояснити широким застосуванням попередньої АБТ: в 76,2 % серед усіх хворих хірургічного профілю та у 70,6 % тих випадків, коли збудник не був виявлений. Серед хворих нехірургічного профілю попередня АБТ проводилась у 75 % випадків, коли збудник не був виявлений, що значно частіше, ніж у цілому по групі (40,0 %). У 10 (17,5 %) пацієнтів було виділено відразу по 2 значущих МО: у 7 (16,7 %) осіб Г-1 та у 3 (20 %) – Г-2. Випадки, коли було виділено по 2 МО, склали 27,8 % від усіх випадків, коли були встановлені МО. Не було виділено МО у значимій концентрації у 21 хворого (36,8 %): у 17 (40,5– в Г-1 та у 4 (26,7 %) – в Г-2. Всі збудники були виділені з мокротиння, всі 10 аналізів крові на стерильність не дали росту патогенів. Дані подані на рис. 6.

Рис. 6. Частота виділення збудника НП

Серед визначених збудників НП найбільше було штамів St. aureus – 8,4 % від усіх визначених збудників), трохи менше було виділено Kl.– 7 штамів (15,2 %); Str. spp. було 6 (13,0 %) штамів; Ps. aeruginosa і Str. pneumoniae було по 5 (10,9 %) штамів. Також були виділені: 4 штами (8,7 %) E. coli, по 3 штами (6,5 %) St. spp. та інших грамнегативних (Гр–) МО; по 2 (4,3 %) штами Proteus spp. та H. influenzae, 1 (2,2 %) штам C. albicans.

Таким чином, встановлено, що виділено практично порівну Гр+ (47,8 %) та Гр– (50,0 %) МО. При цьому у Г-1 було більше Гр– (54,5 %) МО, а у Г-2 – Гр+ (61,5 %).

Визначалася чутливість до наступних АБП: пеніцилін, ампіцилін, амоксицилін, амоксицилін / клавуланова кислота, тікарцилін, піперацилін, азлоцилін, азтреонам, гентаміцин, амікацин, ванкоміцин, цефазолін, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефепім, іміпенем, меропенем, ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, азитроміцин, кларитроміцин, еритроміцин, доксициклін, кліндаміцин, левоміцетин, флюконазол, клотримазол, ністатин.

Встановлено, що найчастішими збудниками НП серед хворих хірургічного профілю є Kl. pneumoniae (18,2 %), St. aureus (15,2 %), Ps. aeruginosa і Str. spp. (по 15,1 %); а серед нехірургічних хворих – Гр+ МО: St. aureus (23,1 %), Str. pneumoniae та Str. spp. (по 15,4 %). Найгірша активність АБП була встановлена до штамів Ps. aeruginosa та Kl. pneumoniae.

Серед АБП у цілому найгіршу активність до госпітальних штамів МО проявили пеніцилін, ампіцилін, еритроміцин, кліндаміцин, левоміцетин. По деяких позиціях у цефтриаксону (один з препаратів вибору стартової терапії НП), у порівнянні з іншими цефалоспоринами 3 покоління, відмічено зниження активності, особливо до штамів, виділених від нехірургічних хворих. Ципрофлоксацин, як один з препаратів вибору стартової терапії НП, показав хорошу та дуже хорошу активність проти всіх встановлених патогенних МО, а проти двох найбільш проблемних – Kl. pneumoniae та Ps. aeruginosa – майже найкращу серед усіх АБП (на рівні карбапенемів). У цілому, до всіх збудників найкраща активність була у карбапенемів, фторхінолонів та цефепіму. Виходячи з цього, саме ці АБП можна рекомендувати у разі необхідності призначення емпіричної монотерапії НП у хворих хірургічного профілю.

Лікування нозокоміальної пневмонії. З урахуванням міжнародних рекомендацій та існуючих нормативних документів, ми розробили тактичну схему АБТ. При ранній та нетяжкій НП переважно застосовували монотерапію ципрофлоксацином або цефтриаксоном. В інших випадках, або за наявності серйозних “модифікуючих” факторів, віддавали перевагу використанню комбінації цих препаратів з аміноглікозидами, метронідазолом, макролідами, між собою. Фактори, що сприяли вибору між цефтриаксоном та ципрофлоксацином на користь цефтриаксону: попередня терапія ципрофлоксацином або іншим фторхінолоном, НП з нетяжким перебігом, ранні НП, похилий вік, наявність клінічних, епідеміологічних даних щодо Гр+ МО. На користь призначення ципрофлоксацину впливали: попередня терапія цефтриаксоном або іншим ?-лактамним АБП, пізні НП, абдомінальне оперативне втручання, наявність клінічних, епідеміологічних даних щодо Гр– МО. При ймовірності аспірації до комбінації додавали переважно метронідазол. При таких пневмоніях також вважаються високоефективними аміноглікозидами, фторхінолони і карбапенеми, як засоби з хорошою антианаеробною та антиграмнегативною дією. При встановленні етіологічної ролі MRSA було передбачено призначення глікопептидів.

У Г-1 (хворі хірургічного профілю) попередню антибактеріальну терапію (з моменту госпіталізації) отримували 32 хворих (71,1 %), частіше це були метронідазол (19,7 %), цефтриаксон (18,2 %), гентаміцин (15,2 %) та цефазолін (13,6 %). Середня тривалість АБТ у хворих на НП складала 8,4 ± 0,70 дня. Провідними АБП першої лінії були цефтриаксон (35,7 % від усіх АБП) і ципрофлоксацин (32,1 %), що застосувались у вигляді монотерапії (69,0 %) або у комбінаціях (31,0 %) з аміноглікозидами, макролідами, метронідазолом. У 3 випадках (7,1 %) терапія першої лінії була недостатньо ефективною або неефективною. У (16,7 %) випадках протягом лікування НП серед хворих хірургічного профілю була призначена АБТ другої лінії. У всіх випадках призначення АБТ 2-ї лінії вдалось досягнути позитивного клінічного результату. Клінічне одужання у Г-1 спостерігалося на 8,16 ± 0,82 добу. При рентгенологічному дослідженні через 10–14 діб позитивна динаміка була відмічена у 90 % випадків. При повторному дослідженні мокротиння патогенні МО у діагностично значимому титрі знайдені у 4 (9,1 %) випадках.

У Г-2 (хворі нехірургічного профілю) попередню АБТ отримувало достовірно (р < 0,05; z .52) менше хворих, ніж у Г-1 – 6 (40,0 %), частіше це були гентаміцин (30,0 %) та цефтриаксон (20,0 %). Середня тривалість АБТ НП у хворих цієї групи була більшою – складала 10,1 ± 2,09 дня. Провидними АБП першої лінії були ципрофлоксацин (44,4 % від усіх АБП) і цефтриаксон (38,9 %), що застосувались у вигляді монотерапії (80,0 %) або у комбінаціях (20,0 %). У 2 випадках (13,3 %) в Г-2 терапія першої лінії цефтриаксоном була неефективною (це 28,6 % випадків у Г-2, коли стартовим АБП був цефтриаксон). У цілому, по Г-2 клінічне одужання спостерігалось на 9,6 ± 1,89 добу. При рентгенологічному дослідженні через 10–14 діб позитивна динаміка була відмічена у 90,9 % випадків. При повторному дослідженні мокротиння патогенні МО у діагностично значимому титрі знайдені у 1 (9,1 %) випадку.

У 2 випадках у хворих у процесі лікування встановлено туберкульоз, у 1 хворого – ВІЛ-інфекцію. Вони були виключені з дослідження та переведені до спеціалізованих лікарень.

Таким чином, встановлено, що стартова АБТ у вигляді монотерапії або комбінації АБП, яка застосовувалась для лікування НП, була досить ефективною: в Г-1 – у 92,9 % хворих, в Г-2 – у 85,7 %. У всіх випадках, коли стартова АБТ була неефективною, була ефективною АБТ другої лінії. В Г-2 встановлене зниження клінічної ефективності цефтриаксону – він був ефективним лише у 71,4 % випадків. У Г-1 його ефективність залишалась на прийнятному рівні – 95,0 % від усіх випадків його призначення. У цей же час встановлене невелике зниження ефективності ципрофлоксацину серед хірургічних хворих (Г-1): у 11,1 % випадків він був недостатньо ефективним, тоді як у Г-2 він був ефективним у 100 % випадків. У всіх 3 хворих з летальним кінцем смерть була обумовлена не НП, а провідною патологією, таким чином, атрибутивна летальність склала 0 %. Ще у 2 хворих наслідок загального захворювання не оцінено у зв’язку з переводом у інші лікувальні заклади. Встановлено, що для Г-1 була достовірно частіше присутня попередня АБТ. У Г-2 в 30 % випадків попередньої АБТ настороженість викликає застосування гентаміцину. Таким чином, з урахуванням наших клінічних результатів лікування та даних щодо чутливості МО, можна зробити висновок щодо ефективності застосованих схем АБТ, з застереженням щодо необґрунтованого застосування цефтриаксону у відділеннях нехірургічного профілю.

Також ми ретроспективно ретельно вивчали схеми АБТ, які лікарі стаціонарів призначали для лікування НІ і НП до початку проведення нами цього дослідження та інформаційно-освітніх програм. Було встановлено ряд найбільш типових неправильних або нераціональних призначень АБП. Подібні дані отримані і при проведенні анкетувань та співбесід. Лікарі часто застосовують нераціональні або помилкові призначення АБП і допоміжних засобів для лікування НІ та НП, що вимагає проведення освітньо-інформаційних заходів у цьому напрямку.

Інформаційно-освітні заходи щодо профілактики нозокоміальних інфекцій. З метою визначення рівня знань медичного персоналу щодо проблем профілактики НІ і НП ми розробили та впровадили ряд освітніх та інформаційних заходів. По-перше, для з’ясування вихідного та кінцевого рівня знань була розроблена та застосована анкета. Ми визначали рівень знань не тільки у сфері профілактики, а також у суміжних сферах: етіопатогенез нозокоміальних захворювань, застосування антибіотиків та ін. Питання були розділені на декілька умовних блоків: блок-1 – “визначення та епідеміологія” (4 питання), блок-2 – “етіологія, патогенез, фактори ризику” (11 питань), блок-3 – “антибактеріальна терапія та антибактеріальна профілактика” (8 питань) та блок-4 – “інфекційний контроль та профілактика НІ і НП” (7 питань). Три питання з етіології ввійшли як до блоку-2, так і до блоку-4.

Аналіз відповідей проводився як з окремих запитань, так і по тематичних блоках, а також – по всій анкеті взагалі. Аналіз цих рангових величин проводився з використанням методів непараметричної статистики. Крім цих питань при повторному анкетуванні лікарі оцінювали якість і корисність освітніх програм та потребу в їх проведенні у майбутньому. Порівнювались дані первинного та повторного опитування серед лікарів, які пройшли та не пройшли навчання, а також між групами лікарів-хірургів: зі стажем роботи до 5 років та зі стажем більш ніж 5 років. При аналізі даних первинного опитування (65 анкет) встановлено, що при середньому рівні правильних відповідей 48,8 % молоді лікарі (N ) показали достовірно більш кращі результати – 55,0 % (у старших лікарів (N ) цей показник – 42,4 %).

Було з'ясовано, що ряд питань лікарі знають особливо погано. У першу чергу це питання антибіотикотерапії й антибіотикопрофілактики, зокрема, незнання “помилок антибіотикотерапії”, вимог до зміни препаратів. Так, багато лікарів не вказали неправильним використання ампіоксу, бісептолу, аміногликозидів внутрішньом’язово і по декілька разів на добу, ністатину з профілактичною метою та ін. Виявлено низьку настороженість лікарів із приводу можливого ризику розвитку НП та її наслідків.

У періоді між анкетуваннями (1,5 року) ми проводили ряд освітніх заходів для лікарського і середньомедичного персоналу: лекції на лікарняних конференціях і у відділеннях, бесіди з лікарями і медсестрами, поширення у відділеннях “листівок” з рекомендаційними матеріалами щодо контролю і профілактики НІ і НП. В анкети для повторного опитування були також внесені пункти з проханням оцінити якість освітніх заходів і вказати потребу в них надалі. Анкетування проводилися тільки серед лікарського медперсоналу.

Було проаналізовано результати повторного опитування (58 анкет), де були виділені 4 групи лікарів: “Лікарі після навчання зі стажем роботи до 5 років” (група П-1), “Лікарі після навчання зі стажем роботи більше 5 років” (група П-2), “Лікарі, які не проходили навчання, зі стажем роботи до 5 років” (порівняльна група, По-1), “Лікарі, які не проходили навчання, зі стажем роботи більше 5 років” (порівняльна група, По-2). У групах лікарів-хірургів, які пройшли навчання, середній рівень правильних відповідей склав 60,0 %, молоді лікарі (N ) і старші лікарі (N ) не мали між собою достовірних відмінностей у результаті. Дані, які отримані при аналізі результатів порівняльних груп достовірно не відрізнялись від “ненавчених” груп. Це може бути пов’язане зі зниженням якості навчання у даному напрямку. Порівняльні дані між усіма групами наведені на рис. 8. Вони свідчать про достовірне покращання рівня знань майже по усіх блоках і показують, що рівень знань лікарів, які пройшли навчання, є достовірно кращим, ніж у тих, які не пройшли його.

Рис. 8. Рівень знань лікарів по всій анкеті: порівняльні дані між усіма групами

Зниження рівня НП протягом дослідження може бути пов’язане і з впливом освітньо-інформаційних програм (див. рис. 2). Важливими виявились дані аналізу відгуків та побажань, які лікарі внесли до анкет при повторному анкетуванні. Так, по п’ятибальній системі рівень якості і корисності лекцій був оцінений на 4,37 ± 0,18 бала, друкованих матеріалів – на 4,12 ± 0,19 бала, усних бесід – на 4,06 ± 0,43 бала. 37,5 % лікарів, які пройшли навчання, бажають, щоб у майбутньому ми продовжували освітньо-інформаційні заходи у вигляді лекцій, 47,5 % – у вигляді друкованих матеріалів, 22,5 % – у вигляді усних бесід. Крім того, були побажання проводити більш повні освітні заходи й у інших наукових напрямках, наприклад, по раціональній антибіотикотерапії.

Встановлено, що освітньо-інформаційні заходи, що проводились серед лікарів-хірургів та середнього медичного персоналу по проблемі НІ та НП, сприяють підвищенню їх рівня знань з цієї проблеми, мають позитивні відгуки та бажання проводити їх і надалі, та, ймовірно, впливають на зниження рівня захворюваності на НП.

Найбільш проблемними питаннями, яким у майбутньому треба приділяти більше уваги, залишаються питання щодо ймовірності розвитку НП та її наслідків, шляхів проникнення МО у легені, профілактики поширення резистентних форм МО, джерел МО у стаціонарі, факторів ризику розвитку НП та раціональної антибіотикотерапії.

Таким чином, проведене дослідження довело, що необхідно надавати підвищену увагу проблемі НП та проводити освітньо-інформаційні заходи з профілактики цього захворювання. Показана важливість клінічної та мікробіологічної діагностики, значимість адекватного і своєчасного лікування для досягнення позитивних клінічних результатів, зменшення рівня та тяжких наслідків НП. Ці дані можуть бути підставою для розробки локальних або масштабних рекомендацій щодо діагностики, лікування та профілактики НП.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі на підставі клінічного, епідеміологічного, мікробіологічного досліджень та освітньо-інформаційних програм дано нове вирішення актуальної задачі сучасної пульмонології, яке спрямоване на оптимізацію діагностики, лікування та профілактики НП у хворих хірургічного профілю. Це дозволяє зробити ряд висновків та практичних рекомендацій.

1. Проблемі нозокоміальної пневмонії приділяється недостатня увага, тому є високою частота розбіжності патологоанатомічних і клінічних діагнозів щодо пневмонії (клінічна гіподіагностика) – 42,5У 5,7випадків у клініці має місце гіпердіагностика пневмонії. Розповсюдженість нозокоміальної пневмонії у відділеннях хірургічного профілю складає 0,7–2,5

2. У відділеннях хірургічного профілю нозокоміальна пневмонія у 79 % випадків буває пізньою, вона достовірно частіше розвивається у хворих з оперативним втручанням і/або попередньою антибактеріальною терапією в анамнезі та має нетяжкий перебіг. У 43 % випадків нозокоміальна пневмонія розвивається у нижній частці правої легені. Серед хворих хірургічного профілю з нозокоміальною пневмонією відмічено більш швидкі темпи позитивної динаміки симптомів та одужання, ніж серед хворих нехірургічного профілю.

3. Є суттєві відмінності серед збудників нозокоміальної пневмонії у хворих хірургічного й нехірургічного профілю. Провідними збудниками у хворих хірургічного профілю є Гр– мікроорганізми (54,5 %). Серед окремих збудників провідну роль відіграють Kl. pneumoniae (18,2 %), St. aureus (15,2 %), Ps. aeruginosa і Streptococcus spp. (по 12,1 %). Серед хворих нехірургічного профілю переважають Гр+ мікроорганізми (61,5St. aureus (23,1 %), Str. pneumoniae