МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім. П.Л. ШУПИКА

БЕЗРУК ТЕТЯНА ОЛЕКСАНДРІВНА

УДК: 616.61-002.3-092-085.322:638.178.2+615.37

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ ЗАСТОСУВАННЯ

ЕРБІСОЛУ ТА ПИЛКУ КВІТКОВОГО

У ХВОРИХ НА ХРОНІЧНИЙ ПІЄЛОНЕФРИТ З СУПУТНІМИ

ЗАХВОРЮВАННЯМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЇ І БІЛІАРНОЇ СИСТЕМ

14.01.02 – внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Буковинському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор ВОЛОШИН Олександр Іванович, Буковинський державний медичний університет МОЗ України, кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб, завідувач кафедри.

Офіційні опоненти:

академік АМН України, чл.-кор. НАН України, д.мед.н., професор, заслужений діяч науки і техніки України ПИРІГ Любомир Антонович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра нефрології, завідувач кафедри;

доктор медичних наук, професор ЧОРНОБРОВИЙ В’ячеслав Миколайович, Вінницький національний медичний університет МОЗ України, кафедра поліклінічної терапії і сімейної медицини, завідувач кафедри.

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб №2 (м. Київ).

Захист відбудеться „06” грудня 2005 року о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.06 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий „04” листопада 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

к.мед.н., доцент Бенца Т.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Відповідно до сучасних даних літератури, хронічний пієлонефрит (ХП) розглядається як складне комплексне хронічне захворювання нирок із доведеним імунним генезом та персистуванням інфекційного агента (Madersbacher S., Thalhammer F., Marberger M.,2000, Roberts J.A. 2001).

Розповсюдженість пієлонефриту сягає досить великих значень. Так, в Росії вона доходить до 100 чоловік на 100 тисяч населення, а при аутопсії його знаходять у кожного дванадцятого померлого. В Україні захворюваність на ХП зросла з 80,2 до 146,3 на 100 тисяч населення. Частота пієлонефриту серед чоловіків наростає у віці після 40 років, що в більшості випадків зумовлено розвитком у них доброякісної гіперплазії передміхурової залози. Актуальність проблеми ХП зумовлена не тільки його розповсюдженістю, але й зміною клінічної симптоматики його перебігу за останнє десятиріччя. Значно збільшилось (в 2,0 - 2,5 рази) число латентних форм, рідко наступає повна ремісія та вилікування навіть малосимптомних форм (Борзих О.А., 1998, Вандер А., 2000, Іванов Д.Д. та співавт., 2004). Значне розповсюдження у популяції хронічної патології травної системи, особливо запальних захворювань гастродуоденальної та гепатобіліарної систем, наявність тісних анатомічних та функціональних зв’язків між нирками та системою травлення обумовили вивчення нами проблеми поєднання ХП із хронічною патологією системи травлення.

Проблема поєднаної патології в терапевтичній практиці є однією з актуальних. Це насамперед пов’язано із вимушеним застосуванням широкого спектру різноманітних лікарських препаратів та зростанням загрози їх побічної дії. Часта супутня гастродуоденальна та гепатобіліарна патологія при ХП визначається віком хворих, зниженою загальною резистентністю організму, професійними шкідливостями, якістю життя тощо (Никула Т.Д., 2001, Пиріг Л.А., 2003).

Доведено, що широке застосування комбінованої антибактеріальної терапії створює загрозу різнопланових побічних ефектів антибіотиків (алергічна реакція, дисбактеріоз, токсичний ефект тощо). Негативною стороною більшості антибактеріальних препаратів є їх нефротоксичність, здатність сенсибілізувати організм, особливо при їх тривалому використанні. Крім того, більшість антибіотиків є імуносупресорами, а у хворих на ХП доведеним є стан вторинного імунодефіциту (Нейко Є.М., Соломчак Д.Б., 2001, Пиріг Л.А., 2003). Одним із напрямків вирішення цієї проблеми є застосування ліків, що мають багатогранну лікувально-профілактичну дію. Тому нашу увагу привернули два лікарських засоби, що мають комплексну терапевтичну дію як коректори метаболізму. Зважаючи на особливості патогенезу ХП у комплекс лікування, крім антибактеріальних та засобів симптоматичної терапії, слід включати імуномодулятор, препарат що діє на систему антиоксидантного захисту, та препарат загальнометаболічної дії. Саме таким вимогам відповідає лікарський препарат – ербісол, який, зважаючи на свій оригінальний механізм дії, впливає тільки на пошкоджені ланки гомеостазу, не змінюючи при цьому функції нормально працюючих органів та систем. Завдяки своїй адаптативній та загальнометаболічній дії, він є особливо показаним для хворих із мікст-захворюваннями (Ніколаєнко О.М., 2001, Ковешніков О.В., 2002). Біологічно активна добавка пилок квітковий діє як потужний антиоксидант, він усуває пошкоджені функції шлунково-кишкового тракту та має загальнозміцнююче впливає на організм (Волошин О.І., Пішак О.В., Мещишен І.Ф., 1998). Саме з цих позицій ми відібрали ербісол та пилок квітковий для включення в дослідження.

Наукове клініко-патогенетичне обґрунтування застосування у комплексній терапії ХП із супутньою патологією системи травлення ербісолу та пилку квіткового можна розглядати як важливе наукове та практичне завдання.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконувалась як частина комплексної науково-дослідної роботи ка-федри пропедевтики внутрішніх хвороб Буковинського державного медичного університету “Вивчення нових сторін механізму терапевтичної дії лікарських рослин (дивосилу високого, родіоли рожевої, гадючника звичайного, перстачу прямостоячого, ехінацеї пурпурової), пилку квіткового, ербісолу, етонію, додецонію та обґрунтування нових технологій їх застосування при лікуванні хворих на первинні та вторинні гастродуоденіти, холецистити, остеоартроз, хронічну серцеву недостатність” (номер державної реєстрації 01.97.U041.960).

Мета дослідження. Підвищити ефективність лікування хворих на ХП із супутніми ураженнями системи травлення шляхом клініко-патогенетичного обґрунтування застосування ербісолу та пилку квіткового у комплексній терапії цієї патології.

Задачі дослідження:

1. Проаналізувати стан системи виділення та травлення (клінічні та функціональні показники) у хворих на ХП із найбільш частою супутньою патологією системи травлення.

2. З’ясувати особливості змін імунної системи, про- та антиоксидантних систем захисту у хворих на ХП із супутньою патологією системи травлення.

3. Оцінити вплив ербісолу на клінічні та функціональні показники нирок та системи травлення, стан імунної системи, системи про- та антиоксидантного захисту в динаміці лікування у хворих на ХП із супутніми ураженнями системи травлення.

4. Оцінити вплив пилку квіткового на клінічні та функціональні показники нирок та системи травлення, стан імунної системи, системи про- та антиоксидантного захисту в динаміці лікування у хворих на ХП із супутніми ураженнями системи травлення.

5. З’ясувати та оцінити взаємозв’язки між ефективністю включенням у комплексне лікування ХП ербісолу та пилку квіткового та функціональним станом нирок і редукцією клінічних проявів супутньої патології гастродуоденальної та гепатобіліарної систем.

6. На підставі даних епідеміологічного аналізу визначити фактори ризику змін імуннологічної реактивності, про- та антиоксидантного захисту у хворих на ХП із супутніми ураженнями системи травлення при лікуванні ербісолом та пилком квітковим.

7. Удосконалити та патогенетично обґрунтувати критерії та методику призначення ербісолу та пилку квіткового у хворих на ХП та вивчити її медичну ефективність.

Об’єкт дослідження: 124 хворих на ХП та 12 практично здорових осіб обох статей, ербісол, пилок квітковий.

Предмет дослідження: особливості клінічних та функціональних проявів ХП та супутньої патології системи травлення, біохімічні та лабораторні загальноклінічні параметри крові, стан імунної, про- та антиоксидантної систем, ефективність комплексного лікування з використанням ербісолу та пилку квіткового.

Методи дослідження: клінічні (оцінка перебігу ХП із супутньою патологією системи травлення); інструментальні (ультрасонографічний, ендоскопічний, інтрагастральна рН-метрія для оцінки стану гастродуоденальної та гепатобіліарної систем); загальноклінічні лабораторні (загальний аналіз крові, сечі); біохімічні (вивчення динаміки параметрів про- та антиоксидантної систем, можливих уражень печінки); імунологічний (другий рівень дослідження Т- і В-систем імунітету, неспецифічної резистентності організму); епідеміологічний (визначення ризику розвитку поєднання та важкості досліджуваної патології); математико-статистичний.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше у хворих на ХП із супутніми ураженнями системи травлення обґрунтоване диференційоване призначення ербісолу та пилку квіткового в залежності від особливостей клінічного перебігу ХП (деклараційний патент України на винахід № 43641 А “Спосіб лікування хронічного пієлонефриту”) та доведена їх ефективність. Вона полягає у вірогідному прискоренні регресу клінічних проявів та функціональних патологічних ознак основного та супутніх захворювань, кращої корекції порушень стану про- та антиоксидантних систем, імунологічних порушень у хворих на ХП із супутньою патологією системи травлення при включенні у лікувальний комплекс лікарського препарату ербісол. Вперше досліджено вплив пилку квіткового на функціональний стан нирок, регрес клінічних та лабораторних симптомів у хворих на ХП із супутньою патологією системи травлення і доведено подібну, але більш м’яку, його дію на зазначені параметри, порівняно з ербісолом, та переваги його застосування у хворих з анемічним варіантом ХП. Сформована у роботі концепція може розцінюватись як додаткова теоретична основа для побудови диференційованих лікувальних програм ХП із включенням ербісолу, пилку квіткового та інших лікувальних засобів подібного спрямування з метою оптимізації результатів лікування.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблена схема диференційованого призначення ербісолу та пилку квіткового у хворих на ХП із супутнім ураженням гастродуоденальної та гепатобіліарної системи. Визначені клінічні, лабораторні та інструментальні критерії ефективності призначення ербісолу та пилку квіткового при ХП в залежності від варіанту перебігу. Доведено, що пилок квітковий є більш ефективним у хворих із значними зрушеннями про- та антиоксидантної системи крові та при анемічному варіанті ХП, ербісол – при більш значимих імунологічних порушеннях, виразніших клінічних проявах супутньої патології системи травлення. Клініко-патогенетично обґрунтована схема призначення ербісолу (інформаційний лист „Використання ербісолу в лікуванні хворих на ХП”) та пилку квіткового у хворих на ХП (інформаційний лист „Використання пилку квіткового у лікуванні хворих на ХП”). Проведені дослідження дозволили розробити, науково обґрунтувати та апробувати методику диференційованого використання пилку квіткового та ербісолу у хворих на ХП, що сприяло підвищенню ефективності лікування, збільшенню тривалості ремісії, зниженню частоти рецидивів та покращенню якості життя хворих Результати дисертації впроваджені в практику лікувально-про-філак-тич-ної ро-боти Чернівецької обласної клінічної лікарні м. Чернівці, Хмельницької обласної лікарні, обласної лікарні м. Миколаєва. Наукові розробки та матеріали дисертації використовуються в навчальному про-цесі кафедр терапевтичного профілю, патологічної фізіології Буковинського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведений патентно-інформаційний пошук і аналіз джерел за темою дисертації. Разом із науковим керівником визначено мету та завдання дослідження. Особисто розроблено програму та відібрано методики дослідження, проведено клінічне обстеження усіх хворих, формування груп обстеження, вибір та призначення лікування, динамічні спостереження. Здійснена оцінка та обробка усіх результатів додаткових обстежень, виконана статисти-чна обробка первинного матеріалу, аналіз та узагальнення даних, оформлення роботи. Разом із науковим керівником сформульовані осно-вні положення дисертації та зроблені висновки, науково обґрунтовані прак-тичні рекомендації, оформлена дисертаційна робота, підготовлені до друку наукові праці (особисто та із співавто-рами) та виступи на наукових конференціях.

Апробація результатів роботи. Матеріали дисертації викладено на: 78, 79, 80 та 81 науко-вих конференціях співробітників Буковинської медичної академії (Чернівці, 2001, 2002, 2003, 2004); 6-му з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Чернівці, 2001), ІV міжнародній науково-практичній конференції з народної та нетрадиційної медицини (Київ, 2002), науково-практичній конференції з міжнародною участю „Клінічна фармакологія метаболічних коректорів та взаємодія ліків у клінічній практиці” (Вінниця, 2002), ІІ з’їзді апітерапевтів України „Апітерапія: погляд у майбутнє” (Харків, 2002), Всеукраїнській науково-практичній конференції „Здобутки і перспективи клінічної терапії та ендокринології” (Тернопіль, 2004).

Публікації. Основні наукові положення та висновки дисертації вик-ла-дені у 11 наукових публікаціях, серед яких 3 статті у фахових журналах, 1 деклараційний патент Ук-раї-ни на винахід, 2 інформаційних листи, 5 тез у збірниках наукових конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Робота складається зі вступу, огляду літе-ратури, викладу основних методик дослідження; розділів власних дос-ліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, прак-тичних рекомендацій, покажчика літератури, додатків. Дисертацію вик-ладено на 214 сторінках друкованого тексту, ілюстровано 48 таб-ли-ця-ми, 50 рисунками. Перелік використаних джерел налічує 282 джерела, з них 184 кирилицею і 98 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Обстежено 136 осіб. Середній вік у вибірці становив 32,54+1,47 років. За статтю хворі розподілились наступним чином: 34,05% - чоловіки, 66,95% - жінки. Зважаючи на необхідність проведення комплексної оцінки, було відібрано чотири групи дослідження. Перша група – хворі на ХП, яким призначалось стандартне лікування, та додатково ербісол по 2 мл дом’язово щоденно, у вечірні години, впродовж 20 днів (основна група А - 44 хворих, з них 34 - із супутніми ураженнями системи травлення та 10 - без супутніх уражень системи травлення). Друга група – хворі на ХП, яким призначалось стандартне лікування та пилок квітковий (ПК) в дозі 1 столова ложка в 50-70 мл теплої кип’яченої води за 10-15 хв. до їди ранком і в обід впродовж також 20 днів (основна група Б - 40 пацієнтів, з них 38 із супутніми ураженнями системи травлення та 12 - без супутніх уражень системи травлення). Третя група – хворі на ХП, яким призначалось стандартне лікування (контрольна група - 30 осіб) та четверта група – практично здорові особи (12), у яких був визначений спектр біохімічних показників у сироватці крові. Дизайн дослідження був сформований за типом випадок-контроль відповідно до рекомендацій клінічного дослідження препаратів GСP та GMP. Крім того, частково нами був використаний аналітичний дизайн із одномоментним зрізом для формування вибірки. Усі групи були сформовані репрезентативно за віком, статтю та клінічними проявами основного і супутніх захворювань.

Комплексне обстеження хворих включало клінічне обстеження із заповненням карти поглибленого вивчення анамнезу. Усім хворим проводили загальноклінічний аналіз крові, біохімічний аналіз крові. У цільній крові хворих та практично здорових осіб визначали показники про- та антиоксидантних систем: активність каталази, глутатіонпероксидази, рівні церулоплазміну, малонового діальдегіду (МДА), відновленого глутатіону, дієнових кон’югат, молекулярних продуктів пероксидного окислення білків. Визначення параметрів окислювальної модифікації білків (ОМБ) плазми крові проводили за І.Ф.Мещишеним (1992), малонового діальдегіду – за Ю.А.Владимировим, О.І.Арчаковим (1972), дієнових кон’югатів за І.А.Волчегорським і співавт. (1989), глутатіону відновленого в цільній крові та активності глутатіонпероксидази – за О.В.Травіною (1955) в модифікації І.Ф.Мещишена і І.В.Петрової (1988), каталази – за М.А.Королюк та Л.І.Івановою (1988) і церулоплазміну в плазмі крові – за методом Ревіна (2000). Імунологічне дослідження крові проводили у імунологічній та імунохімічній лабораторіях Чернівецького обласного медико-діагностичного центру за стандартними методиками. Визначали вміст у периферійній крові Т-лімфоцитів (Е-РУК), активних Т-лімфоцитів (А-Е-РУК), Т-супресорів (Тs), Т-хелперів (Тh), співвідношення Т-хелпери/Т-супресори, В-лімфоцитів (ЕАС-РУК), фагоцитарну активність, фагоцитарне число, НСТ-тест спонтанний та стимульований, рівень циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), рівень імуноглобулінів класів М, А, G за традиційними методами розеткоутворення та радіальної дифузії за Манчині. З метою верифікації діагнозу супутньої патології гастродуоденальної та гепатобіліарної зони, окрім клінічного обстеження та даних картки амбулаторного хворого, проводили езофагогастродуоденофіброскопію, використовували зондовий метод (шлунковий та біліарний вміст), інтрагастральну рН-метрію за В.М.Чорнобровим (1989), ультрасонографічне дослідження печінки та жовчовивідних шляхів. Статистичний аналіз проводили у програмах SPSS for Windows 8.0.0 (SPSS Inc., 1989-1997) та STATISTICA for Windows 5.1 (© StatSoft Inc., 1984-1996). Застосовували наступні види аналізу даних: варіаційний аналіз (дескриптивна статистика), кореляційний аналіз за критерієм Пірсона, оцінка вірогідності різниці середніх значень у групах за t-тестом. Для даних з альтернативними типами розподілу користувались непараметричними статистичними методами. Для визначення факторів ризику користувались епідеміологічною чотирипольною таблицею із визначенням сили асоціацій за показниками відносного ризику та відношення шансів.

Результати власних досліджень та їх обговорення. У обстежених хворих визначались наступні синдроми ХП: больовий (58,06%), фебрильний (70,16%), дизуричний (73,38%), астенічний (100%), набряковий (2,41%), гіпертензивний (33,87%), анемічний (14,51%). Лабораторні дані вказували на наявність у обстежених хворих сечового, синдрому артеріальної гіпертензії, бактерійурії тощо. У 76,59% обстежених нами хворих на ХП мали місце супутні ураження системи травлення. У 6 пацієнтів (5 – молодого віку, 1 – зрілого віку) діагноз був виставлений вперше при поглибленому обстеженні при даній госпіталізації (5,88%). 96 хворих (94,12%) хворіли на вказані захворювання від 2-х до 15 років.

Хронічний гастрит визначено у 11,76% пацієнтів, хронічний гастродуоденіт - у 61,67%, хронічний панкреатит - у 8,82%, хронічний холецистит – у 55,88%, хронічний реактивний гепатит - у 10,78% та хронічний дискінетичний коліт в 1,76% випадків. Слід зазначити, що майже в кожного з них було по 2 захворювання системи травлення. Найчастіше відмічались поєднання патології гастродуоденальної (гастрит, гастродуоденіт) та біліарної систем (холецистит, дискінезія жовчовивідних шляхів). Рідше зустрічались потрійні поєднання: гастро- та холецистопатії з ентеро-колопатіями (хронічні коліти, синдром подразненої товстої кишки з нестійкими випорожненнями зі схильністю до послаблення, у більшості випадків – медикаментозно індуковані, переважно тривалою антибактеріальною терапією ХП) – 15,68% випадків. У 3-х пацієнтів встановлено хронічний гастродуоденіт, холецистит, реактивний гепатит та коліт. Відмічено, що із зростанням віку хворих, тривалості основного захворювання зростала частота та торпідність патології системи травлення, що може бути зумовлене як віковою схильністю до цих захворювань, так і медикаментозними ураженнями шлунково-кишкового тракту при лікуванні загострень пієлонефриту. Про роль останнього фактора свідчить вища частота поєднаних уражень системи травлення із частими та тривалими рецидивами пієлонефриту. Патологія системи травлення проявлялась явищами помірного загострення (41,07%) або нестійкої ремісії (58,92%). Слід зазначити, що, згідно з аналізом даних медичної документації з попередніх етапів лікування загострень ХП, медикаментозної чи не медикаментозної належної уваги до корекції уражень системи травлення не було. За структурою клінічних синдромів виявили: больовий (56,86%), диспепсичний (82,35%), астеновегетативний синдром (100%), зниження апетиту (74,50%), вегетативні розлади (61,76%). Вони визначались у хворих в різному ступені залежно від віку. Геморагічний, набряковий, синдроми гіперспленізму, цитолізу були відсутніми.

При вивченні кислотоутворювальної функції шлунка встановлено переважання гіперацидних та нормоацидних станів. У 1/3 хворих було помірно підвищеним шлункове кислотоутворення (рН=1,3-1,5 – 35,29% випадків), помірно знижене - у 26,47% випадків (рН=2,3-3,5) та не змінене у 36,27% хворих (рН=1,6-2,2). При ультрасонографічній оцінці моторної функції жовчного міхура у 78,4% хворих визначено порушення скоротливої функції жовчного міхура (гіпо- та гіпермоторні дискінезії, ознаки хронічного холециститу тощо).

При дослідженні системи крові у 14,70% випадків у обстежених пацієнтів відмічено наявність анемічного синдрому, у 37,25% - зміщення лейкоцитарної формули вліво та у 19,60% - підвищення ШОЕ.

За проведеними імунологічними тестами І-ІІ рівнів у хворих на ХП із супутніми ураженнями системи травлення встановлено зміни клітинної та гуморальної ланок імунітету та неспецифічної резистентності. Так, у хворих на ХП із супутніми ураженнями системи травлення встановлено вірогідне зниження (порівняно із контрольною групою здорових) рівня Т-активних лімфоцитів (до 20,59±1,38 %), Т-хелперів (до 19,26±1,19 %), імунорегуляторного індексу (до 1,32±0,12) (p<0,05). Зниження клітинного імунітету відповідало ІІ рівню імунних порушень (за А.М.Земсковим). Рівень гуморального імунітету, навпаки, підвищувався (ІІ рівень імунних порушень), рівень імуноглобуліну А - до 4,12±0,32 г/л, імуноглобуліну G - до 19,06±0,72 г/л. Кількість ЦІК зросла до 135,59±14,76 ум.од. (p<0,05). Зміни неспецифічної резистентності відбувались за типом імунних порушень І та ІІ рівнів. Незважаючи на мало змінену фагоцитарну активність клітин периферичної крові (57,94±2,16 %), їх число було меншим (4,01±0,10%), виявились суттєво зниженими резерв бактерицидної активності (9,67±0,33 у.о.) та титр комплементу (0,06±0,01 мл) (p<0,05). Порівняно із іншим ланками імунного захисту, ступінь порушення цієї функції був істотнішим. При порівнянні групи пацієнтів із супутніми ураженнями ГДС та БС та без них встановлено, що у хворих на ХП спостерігається помітніше зниження рівня клітинного імунного захисту за рахунок зниження кількості Т-лімфоцитів, їх активних форм, переважно Т-хелперної та менше Т-супресорної ланки, імунні порушення носили більш легкий (перший) ступінь. Супутні захворювання системи травлення посилюють ступінь імунних порушень до другого за найбільш важливими (Т-хелпери та активні форми лімфоцитів) параметрами. Підсумовуючи результати вивчення показників та механізмів змін системного імунітету у хворих на ХП із супутніми ураженнями органів травлення та без них можна дійти висновку, що загострення хронічного захворювання нирок на тлі хронічного захворювання органів травлення (загострення, нестійка ремісія), призводить до значнішого напруження системи як клітинного, так і гуморального імунітету, а також факторів неспецифічного захисту, що підтверджувалося клінічними даними.

При дослідженні процесів пероксидного окислення ліпідів (ПОЛ) і білків та системи антиоксидантного захисту (АОЗ) в крові хворих на ХП із супутніми захворюваннями травної системи визначалось вірогідне збільшення вмісту МДА (до 17,14±0,62 мкмоль/л, p<0,05) та дієнових кон’югат (до 86,54±4,27 мкмоль/л, p<0,05), що свідчить про інтенсифікацію процесів ПОЛ у обстежених. Разом з цим не виявлено вірогідно значнішого впливу супутніх уражень органів травлення на досліджувані параметри порівняно із контрольною групою хворих на пієлонефрит. Рівень окислювально-модифікованих білків сироватки крові у пацієнтів з досліджуваною поєднаною патологією нирок та органів травлення був також вірогідно збільшений (до 79,83±4,54 Е370/г білка плазми, p<0,05). Виявлено також зниження процесів АОЗ: зниження активності каталази до 132,9±4,19 мкмоль/хв. гНв (p<0,05), підвищення активності глутатіонпероксидази до 271,3±14,16 нмоль/хв. гНв (p<0,05) та рівня церулоплазміну до 112,2±8,36 Е/г білка плазми (p<0,05). Визначені також певні вікові коливання вказаних параметрів.

Для оцінки взаємозв’язків між станом супутніх уражень системи травлення та станом імунної системи і систем ПОЛ-ОМБ-АОЗ проведено кореляційний та епідеміологічний аналіз. Вірогідні асоціативні взаємозв’язки знайдені між наявністю супутніх уражень ГДС і ГБС та кількістю Т-лімфоцитів (r=-0,56, p<0,05), Т-лімфоцитів активних (r=-0,75, p<0,05), імуноглобулінів класу А (r=+0,49, p<0,05) та ЦІК (r=+0,65, p<0,05). Щодо показників неспецифічної резистентності, то вірогідні корелятивні взаємозв’язки були знайдені між наявністю супутніх уражень системи травлення та фагоцитарною активністю (r=-0,32, p<0,001), резервом бактерицидної активності клітин (r=+0,78, p<0,05). Показники окислювальної модифікації білків (ОМБ=370) корелювали негативно із наявністю супутніх уражень системи травлення (r=-0,87, p<0,05), так само, як і дієнові кон’югати (r=-0,67, p<0,05). Рівень МДА вказував на позитивні кореляції (r=+0,39, p<0,05). Щодо показників системи АОЗ, то вірогідні асоціативні взаємозв’язки знайдені для каталази (r=-0,42, p<0,05) та церулоплазміну (r=+0,76, p<0,05). У хворих на ХП за наявності супутніх уражень системи травлення ризик змін клітинного імунітету та неспецифічної реактивності у 1,5 рази виявився вищим, ніж у пацієнтів без супутніх уражень системи травлення (p<0,001). Наявність супутніх уражень системи травлення майже в два рази підвищує ризик інтенсифікації ПОЛ при ХП (p<0,001). Отже, у хворих на ХП визначаються вірогідні зміни основних параметрів системи імунітету та системи ПОЛ-ПОБ-АОЗ. Наявність супутніх уражень системи травлення істотно не змінює показників, але поглиблює ступінь цих порушень.

Нами було застосовано у лікувальному комплексі два засоби: лікарський препарат ербісол та біологічно активну добавку пилок квітковий. Усі пацієнти отримували базисну терапію (антибіотик, переважно пеніцилінового ряду другого та третього поколінь, уроантисептик, в основному групи 8-оксихіноліну або нітрофурану, симптоматичне лікування). У випадках загострення хвороб ГДС з нормальною чи підвищеною кислотоутворювальною функцією шлунка додатково призначали квамател у дозі 40 мг на добу або омез в тій же дозі впродовж усього курсу стаціонарного лікування. За аналогічної ситуації з боку ГБС застосовували рослинні жовчогінні засоби з гепатозахисними властивостями (фламін чи препарати росторопші у загальноприйнятих дозах). Пацієнтам основної групи А додатково призначали ербісол по 2 мл дом’язово щоденно, у вечірні години, впродовж 20 днів. Хворим основної групи Б призначали натуральний пилок квітковий стандартизований за ДСТУ–3127–95) в дозі 1 столова ложка в 50-70 мл теплої кип’яченої води за 10-15 хв. до їди ранком і в обід впродовж також 20 днів. Контрольні інструментальні, лабораторні та імунологічні дослідження здійснювали на 18-20 день лікування.

За результатами дослідження включення в лікувальний комплекс ербісолу та пилку квіткового було доцільним та достатньо ефективним. Вивчення особливостей клінічного перебігу у хворих на ХП із супутніми ураженнями системи травлення в динаміці лікування ербісолом показало значно вищу ефективність цього лікарського препарату порівняно із ефективністю стандартного лікувального комплексу в контрольній групі. Позитивна дія препарату на основні клінічні синдроми ХП в більшій мірі проявлялась у прискоренні регресу синдромів неспецифічних (астеновегетативного, гіпертензивного, інтоксикаційного), в той же час, як сечовий, больовий, дизуричний синдроми змінювались майже однаково, як у контрольній, так і основній групах. Відмічено також прискорення регресу клінічних проявів уражень системи травлення у хворих основної групи. Так, в них значно знизилась загальна частота виявлення клінічних синдромів з боку органів травлення (-34%), у той час як у хворих контрольної групи частота виявлення знизилась на -27% (p<0,05). Найбільшого регресу набули синдроми больовий, астеновегетативний (-40% та – 55% у хворих основної групи, p<0,001) та диспепсичний (-63%, p<0,05). Загалом слід відмітити значний регрес больових відчуттів у пацієнтів цієї групи (2,44% проти 24,8% до лікування) та меншу ефективність лікувального комплексу в групі контролю (7,12% проти 24,7% до лікування). Зокрема, виявлено більший вплив цього лікарського препарату на симптоматику шлункової та кишкової диспепсій, ніж на прояви ренальної патології. Якщо до лікування різні клінічні синдроми захворювання органів травлення виявлено у 44,11% хворих, суб’єктивні зміни з боку відповідних органів - у 41,17% та об’єктивні дані – у 17,64%, то після лікування у хворих основної групи в 5,88% випадків виявляли ці клінічні синдроми (в групі контролю – 16,66%, p<0,05), в 5,88% - суб’єктивні зміни (проти 16,66% в контрольній групі, p<0,05), в 2,94% випадків – зміни при фізикальному обстеженні (6,66% в контрольній групі, p<0,05).

Після курсового лікування із включенням ербісолу у хворих в підгрупах із зниженою, підвищеною або нормальною кислотністю, інтрагастральний рН на рівні тіла шлунка мав тенденцію до наближення до нормального рівня кислотоутворення (при початково підвищеному кислотоутворенні), вірогідно підвищувались кислотовидільні процеси (при зниженому кислотоутворенні до лікування) та не змінювались – при початково нормальному кислотоутворенні. Такі результати підтверджують концепцію про неспецифічну дію ербісолу, спрямовану на нормалізацію гомеостазу, репаративних процесів у пошкоджених тканинах та підвищення клітинної функціональної активності у випадках зниженого шлункового кислотоутворення. При визначенні моторної функції жовчного міхура ультрасонографічним методом нами отримані подібні результати.

Загальну імуномоделюючу дію ербісолу можна визначити як нормалізуючу. Ербісол сприяв нормалізації загальної абсолютної кількості лімфоцитів, лейкоцитів, моноцитів та еозинофілів, знижуючи таким чином процеси інтоксикації та алергізації, що підтверджується вірогідними змінами відповідних імунологічних індексів. Ербісол нормалізував функцію клітинної ланки імунітету, сприяючи підвищенню кількості Т-лімфоцитів (до 39,35±1,97 %) за рахунок Т-хелперів (29,24±1,14%), відповідно до цього підвищуючи експресію рецепторів на мембрані Т-лімфоцитів. Це призводило до нормалізації лейко-Т-клітинного індексу та, як наслідок, оптимізації функціональної здатності Т-кілерів. Вивчення впливу ербісолу на гуморальну ланку імунітету показало, що він вірогідно (p<0,05) підвищував функціональну здатність В-клітин (27,53±1,04%, p<0,05) із зниженням продукції імуноглобуліну А (до 3,12±0,20 г/л, p<0,05) та G (до 14,24±0,75 г/л, p<0,05) що сприяло вагомому зниженню рівня циркулюючих імунних комплексів у сироватці крові (до 116,94±10,77 ум.од., p<0,05). Відновлювався також фагоцитарний процес шляхом підвищення фагоцитарної здатності поліморфноядерних лейкоцитів із зменшенням процесів внутрішньоклітинної деградації захоплених антигенів, що, у свою чергу, значно знижувало інтоксикацію (за даними лейко-інтоксикаційного індексу).

Встановлено, що у хворих під впливом ербісолу рівень альдегідо- та кетонопохідних основного характеру (ОМБ370) знизився у середньому на 38,99%, в той час як у пацієнтів контрольної групи – тільки на 14,88% (p<0,05). Рівень МДА у хворих основної групи знизився на 36,46% (p<0,05). Вміст дієнових кон’югат в основній групі зменшився на 29,41%, тоді як в контрольній – лише на 13,97% (p<0,05). В обох групах хворих відмічена достовірна позитивна динаміка досліджуваних показників, а активність глутатіонпероксидази (178,2±6,35 нмоль/хв. гНв, p<0,05) та рівень глутатіону відновленого (0,88±0,01 мкмоль/мл крові, p<0,05) в крові були вірогідно ближчими до норми в кінці лікування хворих основної групи порівняно із контрольною, хоча зазначені параметри ще вірогідно відрізнялись від аналогічних у здорових.

Отже, застосування ербісолу в комплексному лікуванні хворих на ХП із супутніми ураженнями гастродуоденальної та гепатобіліарної системи є доцільним, оскільки сприятливо впливає не тільки на клінічний перебіг досліджуваної мікст-патології, але й вагоміше сприяє відновленню порушеної рівноваги про- та антиоксидантної систем організму, особливо на таких параметрів, як окислювальна модифікація білків та система глутатіону.

Використання в лікувальному комплексі пилку квіткового також давало позитивний результат. Позитивна дія ПК на основні клінічні синдроми у хворих на ХП більшою мірою проявлялась у синдромах неспецифічних (астеновегетативний, гіпертензивний, інтоксикаційний), в той час, як сечовий, больовий, дизуричний синдроми змінювались майже однаково, як у контрольній, так і основній групах. Загалом слід відмітити позитивний вплив проведеного лікування на нормалізацію порушених функцій нирок. Вивчення клінічної симптоматики травної системи у динаміці лікування з включенням пилку квіткового у хворих основної групи, порівняно із контрольною групою, визначило істотну ефективність цієї біологічно активної домішки, зокрема нижчою виявилась частота збереження загальної клінічної симптоматики. 90,21% хворих основної групи після лікування відзначали значне покращення загального самопочуття. Усі пацієнти основної групи відмічали відновлення нормального нічного сну (у 18,32% хворих групи контролю після лікування залишались порушення сну). Більшість хворих зазначеної групи (94,67%) після лікування вказували на підвищення загальної працездатності, зникнення кволості та дратівливості, покращення настрою, підвищення толерантності до побутових фізичних навантажень тощо. Суттєво змінювалися також при об’єктивному обстеженні хворих на ХП із супутньою патологією системи травлення ознаки, що вказували на порушення функціонального стану органів травлення. Більшу ефективність лікування визначали у пацієнтів основної групи (p<0,05). У цих хворих відмічена чітка тенденція до нормалізації рівня альдегідо- та кетонопохідних основного характеру (ОМБ370) навіть з наближенням до рівня у здорових осіб (з 73,25±3,82 Е370/ г білка плазми до 45,46±2,36 Е370/ г білка плазми, що становило вірогідне зниження на 45,24%, p<0,05). У пацієнтів контрольної групи таке зниження становило тільки 14,88%. Рівень МДА та вміст дієнових кон’югат також суттєво знизився (на 52,68% та 31,0% відповідно), тоді як в контрольній групі це зниження становило відповідно 40,75% та 13,97% (p<0,05).

В обох групах хворих відмічена достовірна позитивна динаміка досліджуваних показників АОЗ, причому зниження активності глутатіонпероксидази, каталази та рівень глутатіону відновленого в крові було вірогідно оптимальнішим в кінці лікування хворих основної групи порівняно із контрольною, та наближувалось до аналогічних параметрів у здорових. Активність церулоплазміну зменшувалась в основній групі більшою мірою, ніж в контрольній, проте невірогідно (p>0,05). Отже, застосування пилку квіткового в комплексному лікуванні хворих на ХП із супутніми ураженнями гастродуоденальної та гепатобіліарної систем є доцільним, оскільки сприятливо впливає на загальну симптоматику захворювання, особливо реституцію порушеної рівноваги про- та антиоксидантної систем організму.

Якщо до лікування в імунограмі визначали зниження кількості Т-лімфоцитів за рахунок Т-хелперів, то після лікування із застосуванням ПК визначено тенденцію до нормалізації вказаних показників. Зросла загальна кількість Т-лімфоцитів (індекс стимуляції – 15,06%, тоді як в контрольній групі – 9,91 %), кількість Т-хелперів (індекс стимуляції – 8,93, тоді як в контрольній групі індекс інгібування - -21,24, p<0,05). Імунорегуляторний індекс, як до, так і після лікування виявився у межах норми (1-2), але після лікування у хворих основної групи він істотніше підвищувався (індекс стимуляції – 18,93%, у хворих контрольної групи – 11,62%). Інші показники клітинного імунітету змінювались невірогідно, без різниці між контрольною та основною групами. Таким чином, зміни Т-лімфоцитів за рахунок Т-хелперів та, відповідно, імунорегуляторного індексу, можуть свідчити про певну нормалізацію показників клітинного імунітету завдяки доповненню лікувального комплексу хворих на ХП із супутніми ураженнями системи травлення біологічної харчової домішки „пилок квітковий”. Із показників гуморальної ланки імунітету вірогідно, порівняно із показниками до лікування та контрольною групою, змінювались загальна кількість В-лімфоцитів (до 25,98±1,04%, p<0,05), вміст імуноглобуліну А (3,21±0,51 г/л, p<0,05) та циркулюючих імунних комплексів (123,1±8,76 ум.од., p<0,05). Усі інші параметри гуморальної імунної відповіді змінювались або невірогідно (p>0,05) порівняно із показниками до лікування, або без вірогідної різниці із показниками контрольної групи. Після застосування ПК вірогідно підвищувалась фагоцитарна активність. Щодо показників тесту із нітросинім тетразолієм, то в основній групі, порівняно з групою контролю вірогідно змінювались показники стимульованого НСТ-тесту та, відповідно, резерву бактерицидної активності клітин крові. Спонтанний НСТ-тест змінювався невірогідно. Так, індекс стимуляції в основній групі хворих для НСТ-тесту стимульованого становив 78,5%, тоді як в контрольній групі – 25,53% (p<0,001), для резерву бактерицидної активності – 152,53% (в контрольній групі відповідно 59,12%) (p<0,001).

Порівняльний аналіз динаміки клінічних показників при реалізації розроблених курсів оптимізації лікування у хворих на ХП за допомогою ербісолу та пилку квіткового показав найкращі результати при застосуванні в терапевтичному комплексі ербісолу. Зокрема, у 68,18% хворих основної групи А в перший же тиждень відмічено виразніший регрес больового, диспепсичного, астеновегетативного синдромів, як проявів основного та супутніх захворювань. У цих хворих суттєво покращились сон, апетит, настрій, підвищилась толерантність до фізичних навантажень. Встановлено кращу переносимість антибактеріальних препаратів та вищу їх ефективність за клінічними та лабораторними даними. Проте клінічно сприятливий вплив ербісолу на симптоматику ураження системи травлення, включаючи діарейний синдром, був ефективнішим, ніж на клінічну симптоматику ХП. В цій групі було більш значне і швидше зниження рівня симптоматичної ренальної гіпертензії у 27,27 % хворих на ХП порівняно з контрольною групою. Беручи до уваги інструктивні застереження щодо застосування ербісолу при артеріальній гіпертензії, констатуємо, що ренальна гіпертензія при ХП коригується, ймовірно, через механізми ослаблення запального процесу в нирках.

В основній групі Б клінічна динаміка була кращою порівняно з контрольною, але слабкішою, ніж при застосуванні ербісолу, особливо на больовий і диспепсичний синдроми. Проте, на астеновегетативний синдром та якісні показники життя ербісол і ПК проявляли майже однакову дію. Пилок квітковий помітно посилював апетит, що у 28,0% хворих сприяло збільшенню маси тіла до кінця лікування на 2-3 кг. На особливу увагу заслуговувало суттєве покращення параметрів периферичної крові у пацієнтів з анемією. У цих хворих вірогідно підвищилися загальна кількість еритроцитів (з 3,4±0,14 Т/л до 3,8±0,11 Т/л; р<0,05) та сироваткового заліза (з 7,2±0,34 до 12,6±0,44 мкмоль/л; р<0,001). Збільшення рівнів гемоглобіну (з 84,6±3,15 до 92,8±2,93 г/л; р>0,05) та кольорового показника (з 0,77±0,04 до 0,81±0,03; р>0,05) були невірогідними, тобто, корекція якісних параметрів крові вимагає, ймовірно, тривалішого застосування цього оздоровчого засобу. Це узгоджується з експериментальними і клінічними науковими повідомленнями цього плану. Реалізація запропонованих комплексів впродовж 18-20 днів показала, що в контрольній групі покращення рівня окислювальної модифікації білків та церулоплазміну є недостовірними. В основній А і Б групах відбулося вірогідне покращення досліджуваних показників, як до лікування, так і в порівнянні з контрольною групою. Більш помітно нормалізуючим є вплив ПК на показники церулоплазміну та малонового альдегіду, однак порівняно з ербісолом ця різниця не є вірогідною. Отже, можна підтвердити сильну антиоксидантну дію ербісолу й пилку квіткового. Потужніша апетит збуджувальна дія останнього та помірна прибавка в масі тіла хворих поряд з покращенням показників крові може бути доказом вищих анаболічних та антианемічних його властивостей. Встановлено, що у пацієнтів, які отримували ербісол, частота рецидивів ХП була знижена в 1,25 разів, тривалість ремісії була довшою в 1,4 рази, а потреба в повторних госпіталізаціях знижена в 1,5 рази порівняно із контрольною групою. Подібні результати були отримані при використанні ПК.

Таким чином, проведене нами дисертаційне дослідження дало можливість обґрунтувати необхідність включення лікарського препарату ербісол та біологічної активної добавки пилок квітковий в лікувальний комплекс у хворих на ХП із супутніми ураженнями системи травлення. Отримані результати, дозволяють рекомендувати до широкого застосування ербісол та пилок квітковий при зазначеній мікст-патології з метою оптимізації лікування на стаціонарному та амбулаторно-поліклінічному етапі.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення актуальної наукової задачі – підвищення ефективності лікування хворих на ХП із супутніми ураженнями гастродуоденальної та гепатобіліарної систем шляхом застосування ербісолу та пилку квіткового у комплексній терапії цієї патології.

1. Серед обстежених хворих на ХП у 76,59% виявляються хронічні супутні ураження системи травлення (гастрити, гастродуоденіти, холецистити, рідше – панкреатит, коліт, реактивний гепатит), нерідко поєднані, у стані нестійкої ремісії або помірного загострення. Супутні захворювання системи травлення обтяжують перебіг ХП, посилюють імунні зрушення в організмі та знижують ефективність лікувально-профілактичних заходів на стаціонарному та амбулаторно-поліклінічному етапах. Загострення ХП супроводжується значними змінами імунної системи, процесів вільнорадикального окислення ліпідів, окислювальної модифікації білків та антиоксидантного захисту в крові.