БАЙБАКОВА ЮЛІЯ АНАТОЛІЇВНА

УДК: 616.12-008.331.1+616.379-008.64]-085.225.24

Нейрогуморальні та ендотеліальні фактори у хворих на гіпертонічну хворобу із супутнім цукровим діабетом ІІ типу в динаміці антигіпертензивного лікування

14.01.11-кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків-2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: заслужений діяч науки і техніки України,

доктор медичних наук, професор

Латогуз Іван Кіндратович,

Харківський державний медичний

університет МОЗ України, завідувач кафедри

внутрішніх хвороб, лікувальної фізкуль-

тури та спортивної медицини.

Офіційні опоненти: заслужений діяч науки і техніки України,

доктор медичних наук, професор

Кравчун Павло Григорович,

Харківський державний медичний

університет МОЗ України, завідувач кафедри

шпитальної терапії;

доктор медичних наук, професор

Коваль Сергій Миколайович,

Інститут терапії АМН України, м.Харків,

завідувач відділу артеріальної гіпертонії.

Провідна установа: Інститут кардіології ім. академіка М.Д. Стражеска АМН України, відділ гіпертонічної хвороби, м. Київ.

Захист відбудеться "30" грудня 2005року о 1000 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна 4; т.707-73-23).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Харківського державного медичного університету.

Автореферат розісланий "30" листопада 2005 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

к. мед.н., доцент Фролова Т.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Гіпертонічна хвороба (ГХ) є одним з найбільш розповсюджених захворювань людини. Згідно зі статистичними даними в Україні зареєстровано більше 5 мільйонів людей, що страждають на ГХ, це складає 13,4% дорослого населення (Коваленко В.М. 2002, Свіщенко Е.П, 2003). Особливо актуальною проблемою сьогодні є сполучення ГХ та цукровий діабет (ЦД) ІІ-го типу, яке є підкреслено несприятливим щодо прогнозу життя (Ковальова О.М., 2004; WHO- ІSН, 1999). Відбувается це через те, що у досліджуваних хворих відбувается ціла мережа ендотеліальних, нейрогуморальних порушень, що сприяють розвиткові ускладнень у коронарних, мозкових і периферичних судинах (Шумаков В.А., Талаева Т.В., 2005). Тому не дивно, що артеріальна гіпертензія в хворих на ЦД особливо часто призводить до судинних ускладнень, інфарктів міокарда, інсультів, уражень нирок (Воронцова А.В., Шестакова М.В., 1996; Єфімов А.С., Скробонська Н.А., 1998; Соwleу А.W., Маttsоn D.L., Lu S. еt аl., 1995). У хворих на цукровий діабет ІІ типу гіпертонічна хвороба перебігає особливо складно, погано лікуєтся (Зімін Ю.В., 1999; Кучеренко О.Д., 2001).

Найважливими механізмами, які ускладнюють перебіг ЦД у хворих на ГХ є зміни у системі ренін-ангіотензін-альдостерон, ендотеліальні фактори. Зміни у вищеназваних системах сприяють розвитку атеросклеротичних вражень. Участь системи РААС у розвиткові дисфункції міокарда та процесах ремоделювання продемонстровано в багатьох дослідженнях (Ross R. Nature., 1999). Розвиткові ендотеліальної дисфункції сприяють порушення вуглеводного, ліпідного обміну, паління та ряд інших (Нестеренко Л.Ю., 2005; Dzau V.J., Pratt R.E., 1993; Маson J.W., 1993).

Серйозною невирішеною проблемою є лікування ГХ у хворих на ЦД ІІ-го типу. Показано, що далеко не всі антигіпертензивні препарати ефективні для цієї категорії хворих (Целуйко В.Й., 2001; Parving H.H. Hoving P., 2001).

За сучасними уявленнями, найкращими для хворих на ГХ із супутнім ЦД серед препаратів першого ряду є інгібітори АПФ, антагоністи кальцію пролонгованої дії, агоністи імідазолінових рецепторів. Вибір саме цих препаратів обумовлений тим, що вони сприяють позитивним змінам у системах вуглеводного, та ліпідного гомеостаза. Крім того, доведено, що ці препарати мають значну антигіпертензивну дію у хворих цього профілю (Свіщенко Е.П., 2003).

Призначення інгібіторів АПФ хворим на ГХ із супутнім ЦД ІІ-го типу може стати корисним, оскільки препарати позитивно впливають на центральну і периферичну гемодинаміку, знижуючи негативні ефекти ангіотензину II, зменшують виразність протеїнурії (Дзяк Г.В., Колесник Т.В., Ханюков А.А. 2005).

Використання агоністів імідазолінових рецепторів, зокрема моксонідину, забезпечує не тільки антигіпертензивний, але і кардіопротекторний ефект у хворих на ГХ із супутнім ЦД ІІ-го типу. З урахуванням того, що препарат знижує інсулінорезистентність, вважаємо важливим оцінити ефективність моксонідину в лікуванні хворих на ГХ і ЦД ІІ-го типу. Однак, є тільки одиничні дослідження, присвячені цій проблемі (Зимин Ю.В., 1999; Митченко Е.И., 2001; Femandez-Alfonso M.S., Kreutz R., Zen K. et al.1994;Wester M.W.,1997).

Важливе значення має відсутність негативного впливу на показники вуглеводного та ліпідного обміну в антигіпертензивних препаратах, що призначаються хворим на ГХ із ЦД II-го типу. Через це важливим є призначення паціентам цього профілю антагоністів кальцію, які в певній мері відповідають цім критеріям (Сіренко Ю.М., Радченко Г.Д., Граніч В.М., 2004).

Доцільність використання інгібіторів АПФ, антагоністів кальцію, агоністів імідазолінових рецепторів, у лікуванні хворих на ГХ із супутнім ЦД ІІ-го типу обумовлена значною мірою добре доведеними ефектами (Жарінов О.Й., Дяцик О.Б., Рогуцька О.М., 2005)

Однак вплив названих груп препаратів на показники кардіогемодинаміки, ліпідного, глюкозогенного метаболізму, ендотеліальні, нейрогуморальні фактори у хворих на ГХ із ЦД ІІ-го типу вимагає подальшого вивчення для вдосконалення та індивідуалізації схем використання даних препаратів у хворих на ГХ із супутнім ЦД ІІ-го типу.

У зв'язку з вищевикладеним, актуальним є вивчення антигіпертензивного впливу інгібіторів АПФ, антагоністів кальцію, агоністів імідазолінових рецепторів на кардіогемодинамічні, метаболічні, нейрогуморальні, ендотеліальні фактори у хворих на ГХ із супутнім ЦД ІІ-го типу, що буде сприяти розробці адекватних схем антигіпертензивної терапії у цих хворих.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Обраний напрямок дослідження є складовою частиною науково-дослідної роботи кафедри внутрішніх хвороб, спортивної медицини і лікувальної фізкультури Харківського державного медичного університету “Клініко-біохимічні аспекти діагностіки та лікування дисфункції міокарда, порушень коронарного кровообігу та аритмій у хворих на ІХС з супутньою соматичною та ендокринною патологією (№держреєстрації 0104U002243). Дисертантом проводилось дослідження кардіогемодинамічних, ендотеліальних, нейрогуморальних показників у хворих на гіпертонічну хворобу, хворих на гіпертонічну хворобу із супутнім цукровим диабетом у порівнянні, та в динаміці антигіпертензивного лікування.

Мета і задачі дослідження. Оптимізація лікування хворих на гіпертонічну хворобу із супутнім цукровим діабетом ІІ- типу на базі визначення нейрогуморальних та ендотеліальних факторів в динаміці антигіпертензивного лікування.

Для досягнення поставленої мети були поставлені наступні завдання:

1. Визначити особливості кардіогемодинаміки, ліпідного та вуглеводного обмінів у хворих на гіпертонічну хворобу із супутнім цукровим діабетом ІІ-го типу.

2. Визначити особливості змін з боку нейрогуморальних і ендотеліальних факторів у хворих на гіпертонічну хворобу із супутнім цукровим діабетом ІІ-го типу.

3. Дослідити особливості змін показників кардіогемодинаміки, ліпідного та вуглеводного обмінів, ендотеліальних факторів, системи ренін-ангіотензин-альдостерон в динаміці лікування інгібітором АПФ спіраприлом у хворих на ГХ із супутнім цукровим діабетом ІІ-го типу.

4. Оцінити характер змін показників кардіогемодинаміки, ліпідного та вуглеводного обмінів, ендотеліальних факторів, системи ренін-ангіотензин-альдостерон в динаміці лікування антагоністом кальцію лацидипіном у хворих на ГХ із супутнім цукровим діабетом ІІ-го типу.

5. Вивчити особливості змін показників кардіогемодинаміки, ліпідного та вуглеводного обмінів, ендотеліальних факторів, системи ренін-ангіотензин-альдостерон в динаміці лікування агоністом імідазолінових рецепторів моксонідином у хворих на гіпертонічну хворобу із супутнім цукровим діабетом ІІ-го типу.

Об'єкт дослідження – гіпертонічна хвороба, гіпертонічна хвороба із супутнім цукровим діабетом ІІ-го типу.

Предмет дослідження – показники кардіогемодинаміки, ліпідного, вуглеводного обмінів, нейрогуморальних та ендотеліальних факторів.

Методи дослідження – у роботі використовували клінічні, біохімічні, інструментальні методи обстеження хворих. Визначали ліпідний спектр крові, показники коагулограми, рівень ендотеліну-1, простацикліну (ПГІ2), тромбоксану (ТхВ2), рівень глюкози крові, показники системи ренін-ангіотензин, концентрацію електролітів, вимірювали АТ методом Короткова, реєстрували електрокардіограму (ЕКГ), велоергометрію, ехокардіографію (ЕхоКГ), добове моніторування ЕКГ. Таке комплексне обстеження хворих дозволило визначити провідні патогенетичні механізми розвитку гіпертонічної хвороби у хворих із супутнім ЦД ІІ-го типу і на базі цього проводити адекватну фармакотерапевтичну корекцію артеріальної гіпертензії.

Наукова новизна отриманих результатов. Обгрунтовані та розширені теоретичні уявлення щодо характеру та механізму розвитку кардіогемодинамічних порушень у хворих на ГХ із супутнім ЦД ІІ-го типу. Доведено, що розвиток цукрового діабету ІІ типу у хворих на ГХ впливає на зміни у простациклін-тромбоксанової системі. У хворих на ГХ із супутнім ЦД ІІ-го типу переважає значний розвиток гіпертрофії міокарду лівого шлуночку, збільшення маси міокарду лівого шлуночку, потовщення задньої стінки лівого шлуночку та міжшлуночкової перегородки при порівнянні з хворими без ЦД ІІ-го типу.

Виявлено позитивний кореляційний зв’язок між рівнем загального холестерину, ХС ЛПНЩ, тригліцеридів та рівнями ендотеліну і тромбоксану і негативний кореляційний зв’язок між рівнем загального ХС, ХС ЛПНЩ, і рівнем простацикліну.

Удосконалено методику проведення антигіпертензивної терапії хворим на ГХ із супутнім ЦД ІІ-го типу.

Практичне значення отриманих результатів. Показано, що в хворих на гіпертонічну хворобу із супутнім ЦД ІІ-го типу спостерігаются негативні зміни щодо ендотеліальних та нейрогуморальних показників, з переважанням судинозвужуючих реакцій. Це потребує призначення препаратів з групи інгібіторів АПФ, антагоністів кальцію пролонгованої дії, агоністів імідазолінових рецепторів.

На базі проведених досліджень обгрунтовано призначення інгібітору АПФ спіраприлу в хворих на ГХ із супутнім ЦД II-го типу. Призначення препарата супроводжується позитивними зрушеннями показників кардіогемодинаміки, зниженням концентрації судинозвужуючих агентів простациклін-тромбоксанової і системи РААС, що сприятиме поліпшенню терапії цього контингенту хворих.

Продемонстровано, що препарат моксонідин викликає позитивні зміни показників симпатоадреналової системи у хворих на м’яку ГХ із супутнім ЦД-ІІ типу.

Показано, що призначення лацидипіну хворим на ГХ із супутнім цукровим діабетом ІІ-го типу супроводжується позитивними змінами кардіогемодинамічних показників, збільшенням толерантності до фізичного навантаження, що сприятиме ефективному лікуванню цього контингенту хворих.

Результати дослідження впроваджені до практики лікувально-профілактичних закладів м. Харкова (1-ій міській клінічній лікарні, 2-ій міській клінічній лікарні м. Харкова, багатопрофільній клінічній лікарні №17, ДКЛ-2 ст.Харків, інституті терапії АМН України ім. Л.Т. Малої), що підтверджено актами впроваджання.

Теоретичні і практичні результати використовуються в педагогічному процесі на кафедрі внутрішніх хвороб, лікувальної фізкультури і спортивної медицини Харківського державного медичного університету, у лекціях для лікарів і лікарів-інтернів ДКЛ-2 ст. Харків.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено клінічний етап обстеження хворих, аналіз результатів лабораторних, біохімічних та інструментальних досліджень в динаміці лікування антигіпертензивними препаратами. Особисто автором проводено аналіз клініко-інструментальних і біохімічних досліджень у хворих на ГХ із супутнім цукровим діабетом ІІ-го типу. Автором самостійно проводено хворим ехокардіографію, велоергометричний тест. На базі отриманих даних, автором самостійно розроблена програма диференційованого лікування хворих з використанням антигіпертензивних препаратів: інгібіторів АПФ, блокаторів кальцієвих каналів, агоністов імідазолінових рецепторов. На базі математичного та статистичного оброблення результатів проведено науковий аналіз отриманих даних, сформульовано концепцію про важливу роль метаболічних порушень у розвитку і прогресуванні ГХ із супутнім ЦД ІІ-го типу і необхідності диференційованого лікування хворих. Автором виконано підготовку публікацій до друку та матеріалів для доповідей.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи представлені та обговорені на науково-практичній конференції молодих вчених “Медицина третього тисячоліття”(Харків, 2003); науково-практичній конференції “Терапевтичнi читання: алгоритми сучасноi дiагностики та лiкування внутрiшнiх хвороб” (Харків, 2005).

Публикації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 наукових робіт, в тому числі 6 у виданнях, рекомендованих ВАК України, інші 2 в тезах, материалах конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Загальний обсяг дисертації складає 147 сторінок машинописного тексту і містить вступ, огляд літератури, матеріали та методи дослідження, 4 розділи власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій і список використованих літературних джерел. Робота ілюстрована 13 малюнками та 23 таблицями (обсяг в 1 сторінку). Список використаних джерел, викладений на 27 сторінках, містить 237 бібліографічних назв, 106 з них кирилицею, 131 – латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Загальна кількість обстежених склала 181 особу. Серед них було 133 (83,2%) хворих на ГХ із супутнім цукровим діабетом ІІ-го типу, 27 (16,8%) пацієнтів ГХ без супутнього цукрового діабету ІІ типу і 21 практично здорова людина (11,6%).

Всім обстеженим проводилося клінічне дослідження крові, визначалася активність сироваткових ферментів, рівень глюкози крові, показники коагулограми, проводилася рентгеноскопія органів грудної клітки, записувалася ЕКГ у 12 стандартних відведеннях.

Гіпертонічна хвороба І стадії спостерігалася у 90 (56,2%) хворих, ІІ стадії- у 61 (38,1%) хворого, ІІІ стадії – у 9 (5,6%). Ступінь підвищення АТ, що відповідав м’якій формі ГХ спостерігався у 78 (48,75%) хворих, помірній – у 82(51,2%) хворих.

Серед хворих на ГХ із супутнім ЦД II-го типу діагноз “ГХ” був у середньому вперше встановлений 11,7±0,9 років тому, у той час як діагноз “ЦД II-го типу” у даних хворих був у середньому вперше встановлений 8,04±0,73 років тому.

Діагноз “Цукровий діабет” ставився на підставі загальних критеріїв. Цукровий діабет ІІ типу І ступеню (легкий) відзначався у 79(59,3%) хворих, ІІ ступеню (середній)- у 54(40,6%) хворих, хворих на тяжкий ЦД ІІ типу серед обстежених не було.

Всім пацієнтам на ГХ із супутнім ЦД ІІ типу було призначено дієтичне харчування (стіл 9), динамічні фізичні навантаження. Серед паціентів на ГХ із супутнім ЦД ІІ-го типу 15 хворих приймали глімепірід у дозі 1-4 мг на добу та 32 хворих приймали глібенкламід у дозі 5 мг на добу, 7 хворих приймали метформин у дозі 500 -1000 мг двічі на добу.

Комплексне клінічне обстеження хворих на гіпертонічну хворобу, що ускладнилася розвитком цукрового діабету, проводили з урахуванням деталізованих скарг, даних анамнезу хвороби, анамнезу життя, об'єктивного дослідження, додаткових лабораторних та інструментальних методів дослідження.

У 61 хворого на ГХ із супутнім ЦД ІІ типу було встановлено ІХС, що підтверджена клінічними проявами та даними велоергометрії. Серед них стенокардія напруги ІІ ФК була у 46 хворих. У хворих на ГХ без ЦД ІІ типу ІХС зустрічалась у 14 хворих, при цьому стабільна стенокардія напруги ІІ ФК спостерігалась у 10 хворих. Порушення ритму в групі хворих на ГХ без ЦД ІІ типу були за типом суправентрикулярної екстрасистолії – 4 паціента, шлуночкової – 1. У групі хворих на ГХ із ЦД ІІ-го типу суправентрикулярна екстрасистолія спостерігалася у 6 хворих, шлуночкова - у 4 хворих. Хворі на ГХ із ЦД ІІ типу, які страждали на серцеву недостатність були І стадії (14 осіб), та ІІ А стадії (26 осіб). 5 хворих на ГХ без ЦД ІІ типу страждали на серцеву недостатність І, а 16 – на серцеву недостатність ІІ А.

Для того, щоб оцінити стан вуглеводного обміну користувалися хроматографічним методом визначення рівня глікозилірованого гемоглобіну (НвА1) з використанням мікростовпчиків (у нормі не перевищує 8%).

Рівень простацикліну визначався за його стабільним метаболітом 6-кето-Пг1, а ТхА2 - за стабільним метаболітом ТхВ2. Усі три показники визначали радіоімунологічним методом із застосуванням наборів фірми "Аmersham" (Великобританія).

Кількісне визначення альдостерону (А) у плазмі периферичної крові проводили за допомогою радіоімунологічного методу за Р.Ваjаrd (1970) і співавт. Кількісне визначення змісту ангіотензину II проводили радіоімунологічним способом з використанням стандартних комерційних наборів. Визначення рівня активності реніну плазми (АРП) буле проведене нами за стандартною методикою імуноферментним методом. Вміст адреналіну у крові визначали за допомогою спектрофлюометричного метода апаратом “Hitachi”(Японія). Концентрацію електролітів у плазмі крові визначали за допомогою методу плазменої фотометрії на вітчизняному плазменому аналізаторі ПАЖ-2. Ліпідний спектр крові визначали на автоаналізаторі "Соrоnа" (Швеція) ферментативним методом. Обстеження хворих проводили в динаміці лікування препаратами. Ультразвукові дослідження проводили на апараті "Слайд - 01" у двомірному і М-режимі з робочою частотою ультразвуку 3 мГц і кутом сканування 80і з парастерної і апікальної позицій за загальноприйнятою методикою.

Велоергометрія проводилася на приладі "Сіменс-Елема" (ФРН) у положенні хворого сидячи.

Статистичне опрацювання результатів дослідження проводили з використанням стандартних програм визначення середніх арифметичних величин – М, m. Вірогідність показників оцінювали з використанням t-крітерію Стьюдента. Значення Р < 0,05 приймалося за показник суттєвого розходження між порівнюваними величинами. Використовували також кореляційний аналіз – метод парної кореляції.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Нами вивчений стан кардіогемодинаміки у хворих на ҐХ із супутнім ЦД ІІ типу у порівнянні з групою здорових осіб, та паціентів з ГХ без супутнього ЦД ІІ типу. Обстеження показало, що розміри порожнини лівого шлуночка в систолу та діастолу, а також відповідні їм об’єми достовірно не відрізнялись при порівнянні цих показників по групам. Водночас звертає на себе увагу те, що ТМШП 1,380,02 см у хворих на ГХ та ЦД ІІ типу була достовірно більше, ніж у обстежених контрольної групи – 1,020,03 см (Р0,05); ТЗСЛШ у хворих на ГХ та ЦД-ІІ типу була 1,420,04 см, що суттєво більше, ніж в контрольній групі – 1,110,02 см (Р0,05). Слід також відзначити, що у хворих на ГХ без ЦД-ІІ типу ТМШП та ТЗСЛШ були суттєво менші (1,210,04 см та 1,310,03 см відповідно), ніж у хворих на ГХ з ЦД ІІ типу (Р0,05). У хворих на ГХ із супутнім ЦД ІІ типу ММЛШ була достовірно більшою - 161,4±33 гр (Р0,05). ЗПСО у хворих на ГХ із ЦД-ІІ типу (2079,4118,1 дин сек см-5) і у пацієнтів з ГХ без супутнього ЦД (1983,2114,1 дин сек см-5) суттєво переважало цей показник контрольної групи (1121,4141,3 дин сек см5(Р0,05)). Не було статистично достовірної різниці між ЗПСО у хворих на ГХ з супутнім ЦД ІІ типу і без нього (Р0,05).

При вивченні показників толерантності до фізичного навантаження було встановлено, що потужність порігового навантаження у хворих на ГХ із супутнім ЦД ІІ типу 61,25,3 Вт було достовірно меншою, ніж у групі хворих на ГХ без ЦД ІІ типу 76, 92,1 Вт (Р0,05), у групи здорових осіб 98,34,1 Вт (Р0,05).

Загальний об’єм виконаної роботи був найнижчий у хворих на ГХ з супутнім ЦД ІІ типу 2225,198,2 кГм/мн, що суттєво менше, ніж в контрольній групі – 3984,3121,4 кГм/мн (Р0,05), і в групі хворих з ГХ без ЦД ІІ типу – 3002,472,3 кГм/мн (Р0,05).

Поряд з цим нами вивчені особливості порушень обміну ліпідів у хворих на ГХ із супутнім цукровим діабетом ІІ типу. Рівень загального холестерину(ХС) у хворих на ГХ із супутнім ЦД ІІ типу був 7,140,22 ммоль/л, що суттево вище, ніж у хворих з ГХ без ЦД – 5,640,19 ммоль/л (Р0,05), і у групі здорових осіб- 4,790,11 ммоль/л (Р0,05).

Рівень тригліцеридів у хворих на ГХ із супутнім ЦД ІІ типу – 2,810,17 ммоль/л також суттево перевищував показники хворих на ГХ без ЦД – 1,460,12 ммоль/л (Р0,05) і в групі здорових осіб 1,180,08 ммоль/л (Р0,05)

Рівень ХС ЛПДНЩ у пацієнтів ГХ із ЦД ІІ типу склав 1,230,2 ммоль/л, що перевищує його значення в групі контролю 0,580,04 ммоль/л (Р0,05). Але не було виявлено статистично суттевих розбіжностей між групою хворих на ГХ з супутнім ЦД та групою хворих на ГХ без супутнього ЦД – 0,0890,07 ммоль/л (Р>0,05).

ХС ЛПНЩ у хворих на ГХ з супутнім ЦД ІІ типу був 5, 120,37 ммоль/л, що суттево більше, ніж в контрольній группі 3,090,17 ммоль/л (Р0,05), і в групі хворих на ГХ без ЦД ІІ типу не достовірно вище – 4,410,19 ммоль/л (Р>0,05).

Рівень ХС ЛПВЩ був найменшим у хворих на ГХ із супутнім цукровим діабетом ІІ типу – 0,920,02 ммоль/л, що суттєво відрізнялось від показників групи хворих на ГХ без ЦД ммоль/л - 1,210,08 (Р0,05), та групи контролю 1,270,06 ммоль/л (Р0,05). Вищенаведені дані дозволяють відзначити характерні порушення ліпідного обміну у хворих на ГХ із супутнім ЦД ІІ типу. До них належать: помірне підвищення рівня загального холестерину, ХС ЛПНЩ, ХС ЛПДНЩ, гіпертригліцеридемія, зниження рівня ХС ЛПВЩ.

Нами вивчений вміст ендотеліну-1 (ЕТ-1), простацикліна і тромбоксану у плазмі крові в хворих на ГХ без ЦД та в хворих із супутнім ЦД II-го типу. У дослідженні брали участь 58 обстежених. Вони були розділені на 3 групи: 1-я група- практично здорові особи – 18 чоловік, хворі ГХ без супутнього ЦД ІІ типу (2 група-19 чоловік), хворі ГХ із супутнім ЦД II-го типу (3-я група – 21 хворий), віком 51-59 років. У хворих на ГХ без ЦД ІІ типу рівень ЕТ-1 був 1, 420,25 пг/мл (Р0,05). У хворих на ГХ із супутнім ЦД ІІ типу рівень ЕТ-1 – 2,320,9 пг/мл (Р0,05), що вище ніж у групі контролю і у паціентів без ЦД ІІ типу. Рівень тромбоксану в контрольній групі склав 351,6103,1 пг/мл (Р0,05), у групі хворих на ГХ без ЦД ІІ типу – 450,122,3 пг/мл (Р0,05), у хворих на ГХ та ЦД ІІ типу – 859,8136,4 пг/мл (Р0,05). Вищенаведені дані свідчать про переважання судинозвужуючих факторів у хворих на ГХ із супутнім ЦД ІІ типу при порівнянні з хворими на ГХ без ЦД ІІ типу. Простациклін у групах обстежених хворих знижувався недостовірно.

Важливим фактором, що може призводити до ендотеліальної дисфункції у хворих на ГХ, є система РААС. Тому нами було вивчений стан системи ренін-ангіотензин-альдостерон у 65 пацієнтів. Серед обстежених першу групу склала 21 особа– практично здорові люди; другу – 21 хворий, страждаючий на ГХ без ЦД і 3-ю – 23 пацієнта з ГХ з супутнім ЦД II типу. Серед обстежених було 35 чоловіків і 30 жінок. Середній вік обстежених склав 54,9 3,4 роки.

У хворих на ГХ із супутнім цукровим діабетом ІІ типу активність реніну плазми склала 5,93 0,34 нг/мл/г-1, що достовірно вище, ніж у першій і другій групах. Показники відповідно рівні 3,63 0,7 нг/мол/година-1 і 4,12 0,89 нг/мл/г-1 (Р0,05; Р0,05). Рівень альдостерону плазми крові вірогідно не відрізнявся між групами обстежених осіб (Р0,05; Р0,05). Рівень ангіотензина ІІ плазми крові в групах хворих, як у другій (18,9 1,4 нг/мл), так і в третій (20,5 1,3 нг/мл) був достовірно вище, ніж у першій групі (15,0 1,18 нг/мл). Між групою здорових осіб та хворих на ГХ без ЦД достовірних розходжень виявлено не було (Р0,05).

У хворих на ГХ із супутнім ЦД ІІ типу знайдено прямий кореляційний зв’язок між рівнем ЕТ-1 і загальним ХС (r=+0,47; Р0,05), ХС ЛПНЩ (r=+0,43; Р0,05) і рівнем тригліцеридів (r=+0,44; Р0,05). Визначений зворотній кореляційний зв’язок у хворих на ГХ із супутнім ЦД ІІ типу між рівнем загального холестерину і простацикліном (r=-0,35; Р0,05); рівнем ХС ЛПНЩ і простацикліном (r=-0,38; Р0,05).

Звертає на себе увагу також прямий кореляційний зв’язок між вмістом тромбоксану і рівнем загального холестерину (r=+0,42; Р0,05), тригліцеридів (r=+0,42; Р0,05), ХС ЛПНЩ (r=+0,37; Р0,05).

Сьогодні особливу увагу дослідників привертають до себе інгібітори АПФ, як одні з найбільш ефективних засобів для лікування гіпертонічної хвороби у пацієнтів з супутнім цукровим діабетом ІІ типу. Інгібітори АПФ сприяють регресу гіпертрофії міокарду лівого шлуночка, важливого фактору ризику розвитку серцевої недостатності та фатальних порушень серцевого ритму (Дзяк Т.В, Колеснік Т.В., 2001).

Нами було обстежено 32 хворих з м’якою та помірною ГХ із супутнім цукровим діабетом ІІ типу в динаміці лікування інгібітором АПФ спіраприлом. Спіраприл призначали в дозі 6 мг 1 раз на добу протягом 9 тижнів. Терапія спіраприлом приводила до зниження систолічного тиску у 28 хворих (87%), діастоличного – у 27(83%). Антигіпертензивний ефект препарату проявлявся на 1-2 тижні лікування. При спостереженні за хворими виявилося, що антигіпертензивна дія у хворих ГХ із супутнім цукровим діабетом ІІ типу була вагомішою у осіб з більш високими цифрами АТ. Так, у хворих на м’яку ГХ із супутнім цукровим діабетом ІІ типу АТС знизився з 158,82,3 мм рт. ст. до 142,94,1 мм рт.ст.(Р0,05), а АТД – з 102,92,9 мм рт. ст. до 93,13,2мм рт. ст.(Р0,05). У хворих на помірну ГХ із супутнім цукровим діабетом ІІ типу АТС знизилося з 174,94,8 мм рт. ст. до 153,73,9 мм рт. ст.(Р0,05), а АТД з 107,15,2 мм рт. ст. до 94,32,6 мм рт. ст.(Р0,05).

При проведенні лікування спіраприлом за даними ехокардіографії, спостерігалося достовірне збільшення ФВ з 55,41,1% до 59,11,3% (Р0,05), а також тенденція до зниження об’ємів порожнини лівого шлуночка, як в систолу, так і діастолу, яка не мала статистичної значущості. Динаміка решти ехокардіографічних показників також була недостовірною.

В динаміці лікування спіраприлом було визначено ендотеліальні показники. Хворі були поділені на 2 групи; 1 групу склали 16 хворих на ГХ із компенсованим ЦД ІІ типу, 2 групу склали 16 хворих на ГХ з субкомпенсованим ЦД ІІ-го типу. Рівень простацикліну став достовірно вище після лікування як в 1-й (з 306,191,8 пг/мл до 501,774,9 пг/мл (Р0,05)), так і в 2-й групі (з 318,376,8 пг/мл до 529,1102,1 пг/мл (Р0,05)). Терапія спіраприлом супроводжувалась зменьшенням рівня тромбоксану в 1-й (з 371,680,4 пг/мл до 291,476,3 (Р0,05)) і в 2-й групі (981,0±112,4 пг/ мл до 729,1±118,7 пг/ мл (Р<0,05)), недостовірним зменшенням ендотеліну-1 в першій групі та достовірним у другій (з 2,48±0,31 пг/ мл до 1,71±0,28 пг/мл (Р<0,05)).

Нами було вивчено вплив спіраприлу на показники системи РААС у хворих на ГХ із супутнім ЦД-ІІ типу. Обстеження хворих проводили до початку лікування і після його завершення.

Лікування спіраприлом супроводжувалося змінами показників системи ренін-ангіотензин-альдостерон; у хворих спостерігалося підвищення активності реніна плазми крові, зменшення рівня ангіотензіну-ІІ і альдостерону. АРП підвищувалась з 3,580,9 нг/мл/г-1 до 6,120,83 нг/мл/г-1 (Р0,05). При вивченні концентрації у крові рівню Ang-II, його рівень знижувався з 16,42,12 пг/мл до 10,861,82 пг/мл (Р0,05). Рівень Ald знизився з 312,941,8 пг/мл до 197,423,1 пг/мл (Р0,05).

В динаміці лікування спіраприлом у обстежених нами хворих не спостерігалось суттєвих змін показників ліпідного та вуглеводного обмінів.

Оптимальними препаратами для лікування ГХ можуть бути пролонговані антагоністи кальцію, тому що вони мають плавну антигіпертензивну дію, зменшують варіабельність АТ на протязі доби, не впливають негативно на метаболічний профіль (Коркушко О.В., Саркисов К.Г., 2001).

Нами були вивчені особливості впливу лацидипіну на показники кардіогемодинаміки, нейрогуморальні, ендотеліальні, та показники ліпідного і вуглеводного обмінів у 31 хворого на м’яку та помірну ГХ із супутнім ЦД-ІІ типу. Серед них 16 хворих страждали на ІХС, стенокардія напруги ІІ ФК. Лацидипін призначали в дозі 2-6 мг 1 раз на добу протягом 6 тижнів. Лікування лацидипіном супроводжувалось достовірним зниженням АТ. Так, АТС знизилось з 164,23,8 мм рт.ст. до 134,24,5 мм рт.ст. (Р0,05). АТД – з 96,75,3 мм рт.ст. до 81,63,9 мм рт.ст. (Р0,05), ЧСС суттєво не змінилася: 72,27,3 уд/хв до лікування, та 71,48,9 уд/хв після (Р0,05).

В динаміці ехокардіографічного обстеження визначено, що препарат не викликає достовірних змін КСО, КДО, УО, ФВ, Vcf. В той самий час після проведення лікування спостерігалося зменшення ЗПСО з 1636,692,1 дин.с.см.-5 до 1362,185,3 дин.с.см.-5 (Р0,05).

Терапія препаратом супроводжувалася збільшенням толерантності до фізичного навантаження: достовірно підвищілась потужність порігового навантаження з 41,83,1Вт до 59,72,3 Вт (Р0,05) та загальний обсяг виконаної роботи з 1183,482,3 кГм до 1599,272,6 кГм (Р0,05).

В динаміці лікування лацидипіном було визначено ендотеліальні показники. Хворі були поділені на 2 групи. 1 групу склали 15 хворих на ГХ із компенсованим ЦД ІІ типу, 2 групу склали 16 хворих на ГХ з субкомпенсованим ЦД ІІ-го типу. Рівень тромбоксану, який у хворих 1 групи став достовірно нижче після лікування (з 364,481,9 пг/мл до 218,631,8 пг/мл (Р0,05)), в 2 групі також знижувався (з 743,3103,1 пг/мл до 530,143,1 пг/мл (Р0,05)). Терапія лацидипіном в 1 групі супроводжувалась збільшенням рівню простацикліну (з 308,129,6 пг/мл до 402,439,4 пг/мл (Р0,05)), в 2 групі цей рівень також збільшувався(з 292,455,6 пг/мл до 440,631,8 пг/мл (Р0,05)). Спостерігалося недостовірне зниження ендотеліну-1, як в першій, так і в другій групі.

Лікування лацидипіном не приводило до активізації РААС. Під час лікування лацидипіном простежувалась тенденція до зниження рівня загального холестерину, ХС ЛПНЩ, помірного збільшення рівня ХС ЛПВЩ, але ці розбіжності не добули статистичної значності. Не відзначалося негативних змін з боку вуглеводного обміну.

Перспективним препаратом для лікування ГХ у хворих на ЦД, на думку деяких авторів, може бути агоніст імідазолінових рецепторів моксонідин, тому що він в певній мірі знижує активність симпатичної нервової системи, оптимізує кардіогемодинамічні показники (Амосова Е.Н., Мясніков Г.В., 2002).

Нами вивчені антигіпертензивні ефекти агоніста імідазолінових рецепторів моксонідину у 24 хворих на м’яку ГХ з супутнім цукровим діабетом ІІ типу. Усім хворим проводили лікування моксонідином протягом 9 тижнів. Препарат призначали в дозі 0,2 -0,4 мг одноразово вранці. Обстеження хворих проводили до початку лікування і після його завершення. На прикінці 1-го тиждню лікування, у зв’язку з недостатньою антигіпертензивною дією препарату, 9 хворим додали індапамід у дозі 2,5 мг на добу. До проведення лікування АТ систолічний у хворих був 152,36,3 мм рт.ст., а після – 141,55,7 мм рт.ст. (Р0,05); а АТ діастолічний 101,72,7 мм рт.ст. до лікування і 91,23,5 мм рт.ст. (Р0,05) після. Не відзначалося суттєвих змін ЧСС. При вивченні показників кардіогемодинаміки не спостерігалося достовірних змін розмірів порожнини лівого шлуночка в систолу і діастолу, відповідних їм об’ємів. Практично не змінився УО і ФВ. Спостерігалося зменшення ЗПСО в динаміці лікування моксонідином, показники відповідно були: 1623,4±42,1 дин.с.см.-5 і 1447,2±29,4 дин.с.см-5 (Р0,05).

Під час лікування моксонідином було визначено ендотеліальні показники. Хворі були поділені на 2 групи; 1 групу склали 12 хворих на ГХ із компенсованим ЦД ІІ типу, 2 групу склали 12 хворих на ГХ з субкомпенсованим ЦД ІІ-го типу. Рівень тромбоксану знижувався в 1 групі з 181,421,6 пг/мл до 130,911,8 пг/мл (Р0,05), а в 2 групі ці показники не здобули статистичної значності. Рівень простацикліну підвищівся в 1 групі з 298,61,4 пг/мл до 371,419,4 пг/мл (Р0,05), а в 2 групі ці показники також були не достовірними. Торкаючись до рівня ендотеліна, зниження його у крові не здобуло статистичної достовірності у жодному випадку.

Рівень адреналіну плазми крові в динаміці лікування моксонідіном знизився з 6,040,41 нмоль/л до 4,980,11 нмоль/л (Р0,05).

При вивченні особливостей впливу моксонідину на систему РААС, було виявлено, що препарат викликає статистично достовірне зниження АРП, рівня альдостерону, а також спостерігалася тенденція до зниження рівня ангіотензину-ІІ, яка не здобула статистичної достовірності (табл.1).

Таблиця 1.

Стан системи ренін-ангіотензин-альдостерон в динаміці лікування моксонідином

Показники | Період спостереження | До лікування | Після лікування | Р | AРП

Нг/мл/г-1 | 4,27±0,3 | 3,16±0,4 | P<0,05 | Альдостерон

нг/мл. | 323,4±31,1 | 211,4±19,8 | P<0,05 | Ангіотензин-II

нг/мл. | 17,3±2,2 | 15,9±1,3 | P>0,05 |

Примітки: Р – достовірність різниці між при лікуванні.

Протягом лікування моксонідином не спостерігалося суттевих змін з боку показників електролітного обміну, рівнів загального холестерину, тригліцеридів плазми крові. Спостерігалася тенденція до зниження рівня глюкози плазми крові.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.

1.

2.

3.

4.

5.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ:

1. Байбакова Ю.А. Особенности антигипертензивной терапии у больных сахарным диабетом// Врачебная практика. – 2002. №4 – С. 46-52.

2. Байбакова Ю.А. Клінічний досвід використання моксонідину у хворих з артеріальною гіпертонією та цукровим діабетом II типу // Медицина сегодня и завтра. - 2003. - №2. - С.36-38.

3. Байбакова Ю.А. Применение ингибиторов АПФ у больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом // Врачебная практика. – 2003. №3 – С. 51-53.

4. Байбакова Ю.А. Клиническая эффективность лацидипина у больных гипертонической болезнью с сопутствующим сахарным диабетом ІІ типа // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології. - 2004. - № 10. – С. 247-253.

5. Байбакова Ю.А. Современные аспекты антигипертензивной терапии у больных сахарным диабетом // Експериментальна і клінічна медицина – 2004. №4 – С. 117-121.

6. Байбакова Ю.А. Эндотелиальная дисфункция и состояние системы ренин-ангіотензин-альдостерон у больных гипертонической болезнью с сопутствующим сахарным диабетом ІІ типа // Медицина сегодня и завтра. - 2005. -№ 1. - С. 55-58.

7. Байбакова Ю.А. Особенности использования антигипертензивных препаратов у больных сахарным диабетом // Науково-практична конференція “Медицина третього тисячоліття”, м. Харків. Збірник тез - 2003. - С. 49.

8.