ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

ЧУХРАЙ НАТАЛІЯ ЛЬВІВНА

УДК 616.314.-002.-053.2-006.4-08-039.71

ОБҐРУНТУВАННЯ ПРОФІЛАКТИКИ КАРІЄСУ ЗУБІВ

У ДІТЕЙ З ГЕМОБЛАСТОЗАМИ

14.01.22 - стоматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Львів- 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Смоляр Ніна Іванівна - завідувач кафедри стоматології дитячого віку Львівського національного медичного університету ім.Данила Галицького МОЗ України

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Заболотний Тарас Дмитрович - завідувач кафедри терапевтичної стоматології факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету ім.Данила Галицького МОЗ України;

доктор медичних наук, професор Дичко Євген Никифорович - професор кафедри стоматології дитячого віку Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України.

Провідна установа

Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ України, кафедра дитячої терапевтичної стоматології і профілактики стоматологічних захворювань, м.Київ

Захист відбудеться 1 квітня 2005 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському національному медичному університету ім.Данила Галицького МОЗ України (79010, м.Львів, вул.Пекарська 69).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Львівського національного медичного університету ім.Данила Галицького МОЗ України (79000, м.Львів, вул.Січових Стрільців, 6).

Автореферат розісланий 18 лютого 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Чуклін С.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Карієс зубів у дітей залишається однією із основних проблем стоматології. Сучасні наукові досягнення показують, що особливості клінічного перебігу карієсу зубів у дітей пов’язані з характером структури твердих тканин зубів, властивостями реактивності організму, впливом зовнішніх чинників довкілля, наявністю загальносоматичної патології у дитини та іншими чинниками (Смоляр Н.І., Пришко З.Р., 1993; Хоменко Л.О. і співавт., 1995; Казакова Р.В., 1996; Смоляр Н.І., Солонько Г.М., 1996; Pinkham J.R. at al.,1996; Біденко Н.В., 1997; Горзов І.П., Потапчук А.М., 1998; Крупник Н.М., 1998;Чижевский И.В., 2001; Каськова Л.Ф., 2003; Остапко О.І., Голубєва І.М., 2000).

Численними дослідженнями доведено беззаперечний вплив багатьох захворювань органів та систем на стан порожнини рота та розвиток основних стоматологічних хвороб у всіх вікових групах дітей (Жвитиашвили Г.О., 1988; Біденко Н.В., 1997; Агаджанян А.А., 1998; Голубєва І.М.., 1999; Коновалов М.Ф., 1999; Белик Л.П., 2000; Вовченко Л.О., Кудрявцева Л.А., 2001; Волокитина Н.В., Андреева Т.А., 2002; Мельниченко Э.М., Белик Л.П., 2002).

У структурі захворюваності дітей на сьогодні не останнє місце займає онкогематологічна патологія. Вітчизняні онкогематологи відзначають ріст захворюваності на гемобластози, особливо на гострі лейкемії, у дітей України (Лукавецький Л.М., 1997; Андрушків М.М., Бебешко В.Г., 1999; Баюн В.М., 2000; Возіанов О.Ф.і співавт., 2002; Новак В., 2000). При цій патології настають зсуви різноманітних процесів, що негативно впливають на стан органів та тканин порожнини рота, залучаючи й тверді тканини зубів. Окрім цього, медикаментозне лікування основного захворювання не проходить безслідно. Відтак, карієс зубів та його ускладнення можуть усугубити перебіг соматичного захворювання.

У працях стоматологів-науковців, в основному, висвітлюються проблеми захворювань пародонта та слизової оболонки порожнини рота у хворих на цю патологію (Мельниченко Э. М и соавт., 1995; Madeya M.L., 1996; Акопян О.Г., 1997; Ончул Л.К. и соавт.,1999; Heimdahl A., 1999; Любимова Л.С. и соавт., 2000; Гилева М.А., 2002). Захворюванням твердих тканин зубів у клінічному аспекті не приділялось достатньої уваги, а профілактика карієсу зубів не була актуальною з приводу низького відсотка виживання цих хворих.

На сьогодні, коли впроваджуються сучасні протоколи терапії, застосовуються нові протипухлинні препарати і можливе проведення трансплантації кісткового мозку - все це дозволяє продовжити життя хворим з гемобластозами і в деяких випадках добитися повного одужання, а перед стоматологами ставить нові завдання (Румянцев А.Г., Владимирская Е.Б., 1998; Fonseca M.A., 1998; Дукач В.А., 2000; Поліщук Р.С. і співавт., 2000; Оборін О., Ігумен І., Матвієв Б., 2000). Адже, променева та хіміотерапія, які є ефективними методами лікування онкогематологічної патології, окрім лікувальної дії, мають низку побічних, ятрогенних впливів на організм дитини, зокрема, й на тверді тканини зубів ( Иванова Л.А., 1984; Гайсенюк Л.О., 1995; Акопян О.Г., 1997; Davies A.N., 1997; Gabrovsek J., 1997; Борисевіч-Лєвіцка М., Стрийскі А., 2002; Ференсович Н.Я., 2003). Тому їх вивчення є важливим з точки зору запобігання небажаним ускладненням, які можуть виникнути як у процесі лікування хворих, так і в період тривалої ремісії. Усе більше дослідників враховують не лише терапевтичну цінність впливу лікування, але й активно працюють над зменшенням побічних ефектів та ускладнень, спричинених вищезазначеною терапією, над способами покращення самопочуття цих хворих, їхнього фізичного та психологічного стану (Вільчевська К.В., 2002; Выборных Д.Э., 2002).

У той час, коли ураження слизової оболонки порожнини рота і тканин пародонта виникають лише під час променевої та хіміотерапії, то зміни, що поступово утворюються у твердих тканинах зубів, наростають та турбують хворого і після завершення лікування.

Із огляду на викладене стає очевидною складність проблеми впливу на тверді тканини зубів як основного захворювання, так і променевої та хіміотерапії.

Високий рівень ураженості зубів карієсом у дітей з соматичною патологією обумовлює необхідність розпрацювання нових спеціальних лікувально-профілактичних комплексів або корекцію вже діючих технологій, які були б адаптованими до конкретного захворювання і враховували всі несприятливі чинники стосовно конкретного захворювання.

У зв’язку з цим, вивчення стану твердих тканин зубів у дітей з гемобластозами, проведення порівняльного аналізу показників ротової рідини у процесі лікування і розпрацювання комплексу лікувально-профілактичних заходів можна розглядати як важливу науково-практичну проблему, яка визначає актуальність дослідження.

Вивчення розповсюдженості та інтенсивності карієсу зубів у дітей з гемобластозами, виявлення причинно-наслідкових зв’язків виникнення та розвитку швидконаростаючих уражень твердих тканин зубів є очевидною актуальною проблемою сучасної стоматології, яку можна вважати основою для розпрацювання лікувально-профілактичного комплексу.

Тому викладені положення стали основою для вибору теми цього дослідження, його мети та завдань.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом НДР кафедри стоматології дитячого віку Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького „Оцінка ризику виникнення карієсу зубів та захворювань пародонта у дітей з патологією внутрішніх органів, що проживають в екологічно небезпечних регіонах”, державна реєстрація № 0100U002265.

Мета і задачі дослідження. Розпрацювати і апробувати комплекс лікувально-профілактичних заходів для дітей з гемобластозами, які приймають променеву та хіміотерапію на підставі вивчення стоматологічного статусу, фізичних, морфологічних та імунологічних властивостей ротової рідини.

Для досягнення поставленої мети необхідно було вирішити наступні завдання:

1. Вивчити розповсюдженість та інтенсивність карієсу зубів у дітей з гемобластозами.

2. Оцінити рівень санітарно-гігієнічних знань у дітей з гемобластозами та їх батьків і гігієнічний стан порожнини рота у обстежуваних дітей.

3. У дітей з гемобластозами дослідити кислотостійкість емалі, фізичні, морфологічні та імунологічні властивості ротової рідини у процесі лікування.

4. Розпрацювати комплекс лікувально-профілактичних заходів для дітей з гемобластозами та оцінити його ефективність на підставі клінічних методів досліджень та вивчення фізичних, морфологічних та імунологічних властивостей ротової рідини.

Об’єкт дослідження. Діти з гемобластозами, які отримують променеву та хіміотерапію.

Предмет дослідження. Вплив комплексу лікувально-профілактичних заходів на тверді тканини зубів, фізичні, морфологічні та імунологічні показники у ротовій рідині дітей з гемобластозами.

Методи дослідження: При клінічному обстеженні дітей для характеристики ураження зубів карієсом використовували індекси розповсюдженості (%), інтенсивності карієсу зубів (кп, КПВ) і поверхонь (кпп, КПВп), активність карієсу за Т.Ф. Виноградовою в модифікації Н.І. Смоляр і співавт. (1981), редукцію карієсу зубів, гігієнічний індекс (ГІ) Ю.А. Федорова, В.В. Володкіної (1971), тест структурно-функціональної резистентності емалі зубів (ТЕР-тест) за В.Р. Окушко у модифікації Л.І. Косарєвої (1984).

У ротовій рідині вивчали рН, в‘язкість, швидкість слиновиділення, рівень секреторного імуноглобуліну А (SІgA). Для дослідження морфологічних властивостей ротової рідини використовували типи мікрокристалізації (МК) та мінералізувальний потенціал (МП).

Для екзогенної профілактики карієсу зубів використовували метод глибокого фторування по А. Кнаппвосту (2001).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено оцінку стану твердих тканин зубів у дітей з гемобластозами. Доведено вплив як загальносоматичної патології, так і променевої та хіміотерапії на розвиток швидконаростаючих форм карієсу зубів. Встановлено вірогідну різницю приросту карієсу зубів за час обстеження, зміну фізичних, імунологічних та морфологічних властивостей ротової рідини. Доведено, що створення карієсогенної ситуації у порожнині рота, на фоні якої виникають множинні каріозні ураження, супроводжується вираженими змінами екосистеми ротової порожнини, що характеризується зниженням кислотності, підвищенням в’язкості ротової рідини, зниженням слиновиділення, погіршенням мінералізувальних та імунологічних властивостей ротової рідини, зниженням кислотостійкості емалі.

Опрацьовано та апробовано комплекс лікувально-профілактичних заходів для дітей з гемобластозами, який сприяє зменшенню негативного впливу променевої та хіміотерапії на тверді тканини зубів.

Практичне значення одержаних результатів. Вивчено розповсюдженість та інтенсивність карієсу молочних та постійних зубів у дітей з гемобластозами. Створену базу даних про стоматологічну захворюваність цих дітей, що може бути використана для подальшого динамічного спостереження за закономірностями змін та оцінки впливу цього лікувально-профілактичного комплексу на тверді тканини зубів. Встановлені значення кислотостійкості емалі, фізичних, імунологічних та морфологічних показників ротової рідини можна використовувати для аналізу при прогнозуванні ураження твердих тканин зубів, для вибору та оцінки ефективності профілактичних заходів. Опрацьований лікувально-профілактичний комплекс передбачає використання заходів, які спрямовані на раціональний догляд за порожниною рота під час хіміо- та променевої терапії та після неї (рац. пропозиція №1773, інформаційний лист №97- 2003), покращання самооочищення порожнини рота („Аква-Парагель”) та слиновиділення (настойка м’яти перцевої), на підтримування оптимального рівня фтору у твердих тканинах зубів тривалий час (глибоке фторування), на підвищення опірності дитячого організму та посилення процесів ремінералізації емалі (адаптоген рослинного походження „Біотрит-Дента”).

Основні наукові та практичні положення дисертаційної роботи залучені у навчальний процес кафедри стоматології дитячого віку Львівського національного медичного університету ім.Данила Галицького, кафедри стоматології дитячого віку Донецького державного медичного університету ім.М.Горького, кафедри стоматології дитячого віку Дніпропетровської державної медичної академії, кафедри дитячої терапевтичної стоматології з профілактикою стоматологічних захворювань Української медичної стоматологічної академії. Обґрунтований лікувально-профілактичний комплекс впроваджено у практичну діяльність стоматологічного та гематологічного відділень Львівської обласної дитячої спеціалізованої клінічної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно здійснила патентно-інформаційний пошук, опрацювала вітчизняну та зарубіжну наукову літературу, визначила мету, завдання та методи дослідження. Особисто проводила клінічні обстеження (на базі Львівської обласної клінічної спеціалізованої дитячої лікарні (головний лікар - Миндюк О.В., завідувач стоматологічного відділення - Беседіна Л.В., завідувач гематологічного відділення - к.м.н. Поліщук Р.С.)), дослідження кислотостійкості емалі зубів, в’язкості та кислотності ротової рідини, швидкості слиновиділення, мінералізувального потенціалу та мікрокристалізації ротової рідини. Визначення вмісту sІgA у ротовій рідині проводила разом лікарем-лаборантом вищої категорії Задорожною І.Ш. (клініко-діагностична центральна лабораторія Львівської обласної клінічної лікарні (завідувач лабораторії - Яворська Б.В.)). Особисто автор розпрацювала та апробувала лікувально-профілактичний комплекс, власноручно провела аналіз клініко-лабораторних досліджень, статистичне обчислення, обґрунтування результатів. Обговорення отриманих результатів, формулювання висновків, підготування наукових праць до друку здійснювала за постійною консультаційною участю наукового керівника.

У друкованих матеріалах разом із співавторами участь здобувача є визначальною, матеріали та висновки належать здобувачу.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень та основні положення дисертації викладено на VІІІ Конгресі СФУЛТ (Трускавець, 2000), ІХ Конгресі СФУЛТ (Львів, 2002); І Международной славянской научно- практической конференции молодых ученых-стоматологов (Одесса, 2002); 3-ій міжнародній медичній конференції для студентів та молодих вчених - 3-rd International Medical Conference For Students and Young Doctors (м.Сібіу, Румунія, 2002); Х Конгресі СФУЛТ (Чернівці, 2004).

Публікації. За темою дисертаційної роботи опубліковано 13 наукових праць, з яких 5 - у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 8 - у збірниках матеріалів наукових конференцій, конгресів, з’їздів.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається із вступу, семи розділів, висновків, списку використаних джерел і додатку - копії актів впровадження. Повний обсяг дисертації становить 192 сторінок комп’ютерного тексту. Робота ілюстрована 27 рисунками та 39 таблицями. Список літератури містить 285 джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Для вирішення поставлених мети і завдань протягом 1998-2003 років проведено обстеження 179 дітей з гемобластозами, які знаходилися на стаціонарному лікуванні у гематологічному відділенні Львівської обласної дитячої спеціалізованої клінічної лікарні віком від 3 до 15 років і які склали основну групу. Для порівняння було обстежено 155 здорових дітей СШ №91 м. Львова, які склали контрольну групу. Для впровадження та оцінки ефективності лікувально-профілактичного комплексу на спостереженні було 78 дітей з гемобластозами.

Із метою оцінки стоматологічного статусу дітей з цією патологією визначали ураження зубів карієсом, гігієнічний статус порожнини рота. При огляді зубів оцінювали локалізацію уражень, наявність больових відчуттів. Для характеристики ураження зубів карієсом визначали розповсюдженість (у %), інтенсивність (кп, КПВ зубів і поверхонь). Розповсюдженість та інтенсивність карієсу у обстежених дітей окремо проаналізовано для молочних та постійних зубів. Активність карієсу з’ясовували за Виноградовою Т.Ф. у модифікації Смоляр Н.І. і співавт. (1981). Ефективність карієспрофілактики обчислювали за формулою редукції карієсу. Для оцінки кислотостійкості емалі зубів визначали структурно-функціональну резистентність емалі зубів за ТЕР-тестом (метод Окушко В.Р. у модифікації Косарєвої Л.І., 1984).

Гігієнічний стан ротової порожнини оцінювали за методом Ю.А. Федорова- В.В. Володкіної (1971).

Фізичні, морфологічні та імунологічні властивості ротової рідини проводили у 179 дітей з гемобластозами та у 155 здорових дітей: рН ротової рідини оцінювали за допомогою стрічки універсального індикаторного паперу стандартної шкали виробництва Лахема (Чехія); в’язкість ротової рідини - віскозиметром Освальда. Для визначення швидкості слиновиділення використовували градуйовані стерильні пробірки.

Мінералізувальну здатність ротової рідини оцінювали за показниками мікрокристалізації (МК) ( Леус П.А., 1987; Дычко Е.Н., Шпилевская Е.В., 1988; Дубровина Л.А., 1989) та мінералізувального потенціалу (МП) ( Сайфулина Х.М. и соавт., 1992).

Для дослідження стану місцевого імунітету використовували реакцію простої радіальної імунодифузії у гелі за методикою Mancini (1965). Рівень sІgA визначався зі застосуванням сухої діагностичної моноспецифічної сироватки проти ІgA людини виробництва НДІ епідеміології та мікробіології ім.I.М.Мечнiкова (Росія).

Для екзогенної профілактики карієсу зубів використовували метод глибокого фторування емалі зубів по А.Кнаппвосту (2001).

Для оцінки карієспрофілактичних заходів на спостереженні знаходилося 78 дітей з гемобластозами, які отримували лікувально-профілактичний комплекс. У групу контролю ввійшла 101 дитина із гемобластозами. Ці діти підлягали лише плановій санації порожнини рота. Ефективність призначеного лікувально-профілактичного комплексу оцінювали за індексами „кп”, „КПВ”, приросту карієсу, редукції карієсу; індексом Ю.А.Федорова, В.В.Володкіної, ТЕР-тестом, за показниками досліджень фізичних, морфологічних та імунологічних властивостей ротової рідини на початку хіміотерапії, вкінці хіміотерапії та вкінці променевої терапії.

Варіаційно-статистичне обчислення клінічних показників та результатів власних досліджень здійснювали з допомогою пакетів прикладних програм для статистичного аналізу даних медико-біологічних досліджень: „Statgraphics” (Manugistics, Inc., 1992) та „Instat” (Graph Pad Software Inc., 1993). Вірогідність отриманих результатів оцінювали, ґрунтуючись на обчисленнях критерію Стьюдента (Смоляр Н.І. і співавт., 1995).

Результати досліджень. Результати клінічного обстеження показали, що ураженість карієсом молочних зубів у дітей з гемобластозами істотно вища, ніж у дітей контрольної групи і складає відповідно 96,82±1,56% та 78,84±4,01% (р<0,001). Цей показник з віком підвищується із 93,65±3,07% у дітей 3-6 років до 100% у 7-11-річних, у основній групі та із 75,47±5,91% до 82,35±5,33% відповідно, у контрольній групі. Аналіз розповсюдженості карієсу постійних зубів показав також вищі показники в основній групі - 94,44±2,04% проти 74,56±4,09% у контрольній групі ( р<0,001). Найвищі її показники виявлені у групах 12-15-річних дітей - 98,11±1,87% та 82,35±5,34% (р<0,01).

При вивченні інтенсивності ураження зубів карієсом стверджено, що індекс „кп” у основній групі, в середньому, становить 4,26±0,33 зуба, а у контрольній групі він виявився меншим майже у два рази - 2,79±0,29 зуба (р<0,01). Суттєву різницю ми з’ясували й у показнику інтенсивності карієсу постійних зубів (КПВ). Отож, якщо на одну дитину з гемобластозами, в середньому, припадає 5,85±0,23 каріозного зуба, то у контрольній групі цей показник є нижчий і становить 3,14±0,27 зуба (р<0,001).

Слід відзначити, що з віком інтенсивність захворювання зростає. Отож, в середньому, у дітей 6-11 років основної групи складає 4,68±0,24 зуба проти 2,63±0,32 зуба у контрольній групі (р<0,001). У популяції 12-15-річних дітей індекс КПВ в основній групі дорівнює 7,01±0,27 зуба, й у контрольній груп - 3,65±0,41 зуба (р<0,001).

Для більш детальної клінічної оцінки карієсу зубів проаналізовано поділ дітей основної групи у залежності від ступеня активності карієсу. Отож, у середньому, діти з інтактними зубами становили 4,46±1,54%, з І-им ступенем активності карієсу - 26,79±3,31%, з ІІ-им - 34,71±3,36% та з ІІІ-ім - 34,41±3,43%.

Зважаючи на те, що санітарно-гігієнічне виховання дітей, особливо з соматичною патологією, потребує особливого підходу, проведено соціологічне опитування дітей та їх батьків. Аналіз отриманих вислідів свідчить, що про необхідність гігієни ротової порожнини знають 75,42±3,22% опитаних дітей основної групи та 83,87±2,95% контрольної групи. Знають, що потрібно ротову порожнину полоскати після споживання їжі та виконують цю процедуру 54,91±3,74% батьків та 34,08±3,54% дітей основної групи і відповідно 92,19±2,75% батьків та 66,45±3,79% дітей контрольної групи (р1<0,001, р2<0,001). Було встановлено, що у переважної більшості дітей з гемобластозами та їх батьків є низький рівень санітарно-гігієнічних знань.

Оцінюючи гігієнічний стан ротової порожнини у обстежуваних дітей, з’ясовано, що середнє значення індексу гігієни (ГІ) у дітей з гемобластозами становить 1,81±0,06 бала, що свідчить про задовільний стан гігієни порожнини рота (у контрольній групі - 1,45±0,06 бала (р<0,001). Найгірше доглядають за порожниною рота діти 7-11 років основної групи (ГІ=1,92±0,06 бала).

Із метою оцінки кислотостійкості емалі ми провели ТЕР - тест і виявили, що у дітей з гемобластозами він, в середньому, становить 3,99±0,16 бала, а у дітей контрольної групи - 3,18±0,19 бала (р<0,01).

Для оцінки карієсогенних факторів ротової рідини у дітей з гемобластозами вивчали її фізичні, морфологічні та імунологічні властивості.

Вивчаючи фізичні властивості ми провели дослідження рН, в’язкості ротової рідини та швидкості слиновиділення. Було встановлено, що у дітей основної групи рН ротової рідини становить 6,37±0,08 (у контрольній групі - 6,90±0,06, р<0,001). Відмічено також підвищення в’язкості ротової рідини у дітей із гемобластозами - 1,89±0,02 в.о. у порівнянні із контрольною групою - 1,62±0,03 (р<0,001) та нижчу швидкість слиновиділення - 0,31±0,01мл/хв проти 0,38±0,01 мл/хв у контрольній групі (р<0,001).

Окрім цього, вивчаючи морфологічні властивості ротової рідини, проведено оцінку особливостей її мікрокристалізації (МК) та мінералізувального потенціалу (МП). Результати досліджень показали, що у дітей з гемобластозами кристали І-го типу виявлені у два рази рідше - 24,02±2,55%, ніж у дітей контрольної групи - 49,46±3,37% (р<0,001). Проте, кристали ІІ-го типу зустрічаються у два рази частіше - 41,34±2,98%, ніж у контрольній групі - 27,09±2,82% (р<0,001). Кристали ІІІ-го типу визначені відповідно у 34,64±2,67% та 23,39±2,66% дітей (р<0,01).

Середні показники МП у основній групі становлять 1,83±0,15 бала, що відповідає низькому мінералізувальному потенціалу ротової рідини і є суттєво нижчими, ніж у контрольній групі (2,42±0,18 бала) (р<0,01).

Результати досліджень показали, що концентрація sІgA у ротовій рідині дітей з гемобластозами становить 0,99±0,03 г/л і є нижчою, ніж у контрольній групі - 1,24±0,04 (р<0,001).

Отримані результати дослідження стоматологічної захворюваності дітей з гемобластозами свідчать про необхідність розпрацювання лікувально-профілактичних заходів, що враховують як стан твердих тканин зубів та карієсогенну ситуацію у ротовій порожнині в результаті впливу основного захворювання, так і побічний вплив променевої та хіміотерапії.

Тому на підставі отриманих результатів ми розпрацювали та апробували комплекс лікувально-профілактичних заходів для дітей з гемобластозами, які отримують променеву та хіміотерапію. Він поєднує заходи, спрямовані на підвищення резистентності твердих тканин зубів до дії карієсогенних чинників, покращення слиновиділення, омиваючої функції ротової рідини.

Схема профілактичних заходів містить санацію порожнини рота (з пломбувальних матеріалів перевага віддавалась склоіономерним цементам); навчання навичок раціональної гігієни порожнини рота і вибору засобів гігієни, особливо під час променевої та хіміотерапії (рац. пропозиція №1773, інформаційний лист №97 - 2003); дієту, багату солями кальцію і фосфору, обмеження вживання вуглеводів, солодких газованих напоїв та сухих солодощів, відмову від них між споживанням їжі; використання цукрозамінників; збільшення вживання рідини (питної очищеної води, трав’яних чаїв) з метою утримування порожнини рота постійно у вологому стані. Із метою ендогенної профілактики карієсу зубів застосовували адаптоген „Біотрит-Дента”(Україна) дітям до 7 років 1 таблетка на день, дітям після 7 років - 2 таблетки на день після їжі під язик протягом двох місяців на початку хіміотерапії, на початку променевої терапії та настій м’яти перцевої внутрішньо по 1-2 столовій ложці 3 рази в день (1 столову ложку подрібнених листків м’яти перцевої заливати 1 склянкою окропу, настоювати 2 години). Екзогенна профілактика карієсу зубів полягала у глибокому фторуванні емалі фісур та сліпих ямок зубів емаль-герметизуючою рідиною (Німеччина) на початку лікування, у подальшому один раз на півроку; у використанні для чищення зубів зубних паст з фторидами та полосканні ротової порожнини „Аква-Парагелем” („ПП Бунь” Україна) по 25 мл впродовж 30 секунд після чищення зубів 2 рази на день із додаванням 3- 4 крапель настойки м’яти перцевої („Тернофарм” Україна). Під час курсів променевої та хіміотерапії полоскання проводили 3-4 рази на день. У випадку виникнення виразково-некротичних уражень слизової оболонки порожнину рота рекомендується промивати „Аква-Парагелем” із гумового балончика, зубний наліт знімати, використовуючи ватні палички „Віола” (Україна), не користуватися зубними щітками у цей період, для стимуляції слиновиділення застосовувати жувальну гумку з ксилітом після споживання їжі, утримувати порожнину рота у вологому стані.

Протягом 2 років на спостереженні знаходилося 78 дітей з гемобластозами, яким проводили лікувально-профілактичні заходи і які склали основну групу, та 101 дитина з гемобластозами (контрольна група), яким проводили лише планову санацію ротової порожнини.

Встановлено, що в основній групі показник „кп” зростає із 4,26±0,33 зуба до 4,96±0,33 зуба через 12 місяців і до 5,38±0,45 зуба через 24 місяці, в той час, як у контрольній групі цей показник за 12 місяців зростає із 4,28±0,43 зуба до 6,95±0,47 зуба, а вже через 24 місяці становить 7,68±0,48 зуба (р1<0,001, р2<0,001). Окрім виникнення нових каріозних порожнин характерним є інтенсивне поширення каріозного процесу в ураженому зубі, що є особливо характерним для дітей, які не приймали лікувально-профілактичний комплекс. Приріст інтенсивності карієсу молочних зубів у дітей, які приймали лікувально-профілактичний комплекс, за 24 місяці становив 1,12±0,38 зуба проти 3,40±0,42 зуба (р<0,001). Редукція карієсу молочних зубів у дітей основної групи склала 67,06%.

На початку хіміотерапії індекс КПВ основної та контрольної груп хворих становив 5,84±0,21 зуба та 5,86±0,25 зуба, через 12 місяців - 6,60±0,34 зуба та 9,85±0,32 зуба (р<0,001), а через 24 місяці - 8,16±0,31 зуба та 12,76±0,34 зуба, відповідно (р<0,001). Приріст інтенсивності карієсу постійних зубів за 24 місяці у дітей, яким проводилися лікувально-профілактичні заходи, становив 2,32±0,29 зуба, й у дітей контрольної групи - 6,90±0,57 зуба (р<0,001). Редукція карієсу постійних зубів у дітей основної групи становила 66,38%.

Для оцінки ефективності лікувально-профілактичного комплексу оцінювали гігієнічний індекс (ГІ), структурно-функціональну резистентність емалі (ТЕР-тест), фізичні, морфологічні, імунологічні параметри ротової рідини на початку хіміотерапії, вкінці хіміотерапії та вкінці променевої терапії.

Встановлено, що після проведення лікувально-профілактичних заходів вкінці хіміотерапії ГІ становив 1,51±0,04 бала (у контрольній групі - 2,53±0,09 бала, р<0,001); ТЕР-тест - 3,75±0,21 бала (5,41±0,24, р<0,001); рН ротової рідини - 6,51±0,14 (5,03±0,15, р<0,001); в’язкість ротової рідини - 1,84±0,02 відн.од. (2,07±0,03 відн. од., р<0,001); швидкість слиновиділення - 0,40±0,02 мл/хв (0,31±0,02мл/хв, р<0,001)). Також у дітей основної групи співвідношення кристалів І, ІІ та ІІІ типів утримується вкінці хіміотерапії на початковому рівні, тоді як у контрольній групі відзначено відсутність кристалів І типу та зростання частки кристалів ІІ та ІІІ типів до 51,11±5,61% та 48,89±4,48%. МП ротової рідини у дітей, що приймали лікувально-профілактичний комплекс, становив 2,50±0,18, тоді як у контрольній групі 1,24±0,19 (р<0,001). Рівень sІgA в основній групі склав 1,14±0,03 г/л (у контрольній групі - 0,67±0,05 г/л, р<0,001).

Аналіз цих самих показників укінці променевої терапії показав, що у дітей, які приймали лікувально-профілактичний комплекс, ГІ=1,52±0,03 (у контрольній групі він знизився до 3,06±0,09, р<0,001); ТЕР-тест становив 3,84±0,23 бала (у контрольній групі - 7,01±0,27, р<0,001); рН - 6,48±0,09 проти 3,41±0,16 у контрольній групі (р1<0,001) та в’язкість ротової рідини - 1,88±0,02 відн.од. (2,56±0,05 відн.од. у контрольній групі ( р2<0,001)); швидкість слиновиділення - 0,32±0,02мл/хв у основній групі та 0,16±0,22мл/хв - у контрольній групі. Аналіз типів мікрокристалізації ротової рідини вкінці променевої терапії показав, що співвідношення кристалів практично не змінилося в основній групі, тоді як у контрольній групі І тип мікрокристалізації відсутній. Натомість частка кристалів ІІ-го типу складала 23,44±4,58%, ІІІ-го типу- 76,56±0,19%. Рівень sІgA в основній групі становив 1,09±0,03 г/л (0,36±0,02 г/л, (р<0,001)).

Таким чином, позитивний вплив препаратів запропонованого та апробованого лікувально-профілактичного комплексу, на нашу думку, полягає у здатності кальцію, включеному у „Біотрит-Дента”, акумулюватися в твердих тканинах зубів, запобігаючи їх деструкції у поєднанні із дією глибокого фторування. Окрім цього, полоскання „Аква-Парагелем” із додаванням 3-4 крапель настойки м’яти перцевої сприяють покращанню салівації та зменшенню в’язкості ротової рідини, що покращує її омиваючу функцію, перешкоджаючи тим самим акумуляції зубної бляшки на твердих тканинах зубів.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення та новий диференційований підхід до вирішення наукового завдання - покращання стоматологічного здоров’я дітей з гемобластозами розпрацюванням і впровадженням комплексу лікувально-профілактичних заходів.

1. Захворюваність на карієс дітей з гемобластозами є високою: розповсюдженість карієсу молочних зубів становить 96,82±1,56%, постійних зубів - 94,44±2,04% (у контрольній групі - 78,84±4,01% та 74,56±4,09%, відповідно). Також позначено різницю і в інтенсивності карієсу зубів: у основній групі „кп” становить 4,26±0,33 зуба, КПВ- 5,85±0,23 зуба (у контрольній групі - 2,79±0,29 та 3,14±0,27 зуба, відповідно).

2. Рівень санітарно-гігієнічних знань дітей основної групи та їх батьків є низьким. Із кількості опитаних дітей з гемобластозами 75,42±3,22% знають про необхідність гігієни ротової порожнини. Оцінюючи гігієнічний стан порожнини рота, з’ясовано, що середнє значення індексу гігієни у дітей з гемобластозами становить 1,81±0,06 бала проти 1,45±0,06 бала у контрольній групі.

3. У дітей з гемобластозами серед чинників ризику карієсу суттєвий вплив на стан твердих тканин зубів виявляють: водневий показник ротової рідини, швидкість слиновиділення, мінералізувальна здатність ротової рідини та рівень у ній sІgA. Зміни цих показників впливають на структурно-фунціональну резистентність емалі згідно ТЕР-тесту та провокують створення карієсогенної ситуації у ротовій порожнині.

4. У процесі променевої та хіміотерапії у ротовій рідині дітей з гемобластозами знижуються швидкість слиновиділення (0,16±0,02 мл/хв), рівень sІgA (0,36±0,02 г/л), мінералізувальний потенціал ротової рідини (0,78±0,12) та підвищується її в’язкість (2,56±0,05).

5. Ефективну профілактику карієсу зубів у дітей з гемобластозами забезпечують: ендогенне використання адаптогену „Біотрит-Дента”, який містить солі кальцію і фтору, та настою м’яти перцевої; глибоке фторування емалі зубів та „Аква-Парагель,” як екзогенні засоби профілактики.

6. Під впливом лікувально-профілактичного комплексу у дітей з гемобластозами приріст інтенсивності карієсу молочних зубів становить 1,12±0,38 зуба проти 3,40±0.42 зуба у контрольній групі. Редукція карієсу молочних зубів у дітей з гемобластозами становить 67,06%. Приріст інтенсивності карієсу постійних зубів становить 2,32±0,29 зуба проти контрольної групи - 6,90±0,57 зуба. Редукція карієсу постійних зубів становить 66,38%.

7. Розпрацьований та апробований лікувально-профілактичний комплекс у дітей з гемобластозами на фоні променевої та хіміотерапії сприяє: утриманню водневого показника в межах норми; зниженню в’язкості ротової рідини; підвищенню швидкості слиновиділення до кінця хіміотерапії; покращанню мінералізувальної функції ротової рідини, що виявляється збільшенням у ній частки кристалів І-го типу та зменшенням кристалів ІІІ-го типу, підвищенню концентрації sІgA у ротовій рідині.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Смоляр Н.І., Чухрай Н.Л. Ураженість зубів карієсом у дітей та підлітків з гострою лімфобластною лейкемією // Вісник стоматології. - 2002. - №4(36). - С.73-76.

2. Смоляр Н.І., Чухрай Н.Л. Догляд за ротовою порожниною у дітей та підлітків з онкогематологічною патологією під час променевої та хіміотерапії // Вісник стоматології. - 2003. - №2(39). - С.76-78.

3. Чухрай Н.Л. Гігієнічний стан ротової порожнини у дітей та підлітків із гемобластозами // Вісник стоматології. - 2004. - № 2(43). - С.79-83.

4. Чухрай Н.Л. Особливості мікрокристалізації змішаної слини у дітей та підлітків із гемобластозами // Вісник стоматології. - 2004. - №3 (44). - С.88-91.

5. Чухрай Н.Л., Пришко З.Р. Вплив малих доз радіації та дистанційного ?-опромінення на стан гігієни порожнини рота у дітей та підлітків// Експериментальна та клінічна фізіологія та біохімія. - 2004. - № 1. - С.105-109.

6. Смоляр Н.І., Чухрай Н.Л., Пришко З.Р., Дукач В.А. Стан твердих тканин зубів у дітей та підлітків із гемобластозами // Матеріали І (VІІІ) Конгресу світової федерації українських лікарських товариств. - Львів-Трускавець. - 2000. - С.363.

7. Чухрай Н.Л., Гірчак Г.В., Мазепа У. Рівень санітарно-гігієнічних знань у дітей та підлітків з гострою лімфобластною лейкемією // Стоматологічні новини. - 2001. - С.113-114.

8. Чухрай Н.Л., Пришко З.Р. Порівняльна характеристика стану твердих тканин зубів у дітей після лікування хіміо- та променевою терапією і у дітей, що піддалися впливу малих доз радіації // Стоматологічні новини. - 2002. - Вип.2. - С.51-53.

9. Чухрай Н.Л. Показники карієсу зубів у дітей та підлітків з гострою лімфобластною лейкемією // Матеріали І Міжнародної слов’янської конференції молодих вчених. - Одеса, 2002. - С.104-105.

10. Чухрай Н.Л. Особливості перебігу карієсу зубів у дітей з гострими лімфобластними лейкеміями // Матеріали ІХ Конгресу світової федерації українських лікарських товариств. - Луганськ-Київ-Чикаго. - 2002. - С.488.

11. Чухрай Н.Л. Водневий показник (рН) змішаної слини у дітей та підлітків із гемобластозами // Новини стоматології. - 2004. - Вип.3. - С.72-73.

12. Chukhray N. Acute lymphoblastic leukemia and caries in children and teenagers // Materials of 3rd International Medical Conference For Students and Young Doctors / Romania, Sibiu. - 2002. - P.22.

13. Чухрай Н.Л. Мікрокристалізація змішаної слини у дітей та підлітків із гемобластозами // Матеріали Х Конгресу світової федерації українських лікарських товариств. - Чернівці. - 2004. - С.903.

АНОТАЦІЯ

Чухрай Н.Л. Обґрунтування профілактики карієсу зубів у дітей з гемобластозами. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 - стоматологія. - Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, Львів, 2005.

Дисертація присвячена обґрунтуванню та вивченню ефективності комплексу лікувально-профілактичних заходів у дітей з гемобластозами. Виявлено, що у дітей з гемобластозами показники розповсюдженості та інтенсивності карієсу зубів, гігієнічного стану ротової порожнини, показники ротової рідини, що характеризують її фізичні, морфологічні та імунологічні властивості, є нижчими від аналогічних у контрольній групі.

Застосування комплексу лікувально-профілактичних заходів у дітей з гемобластозами під час променевої та хіміотерапії забезпечує: редукцію карієсу для молочних зубів у 67,06%, для постійних зубів - у 66,38%; зменшення приросту карієсу зубів; покращання показників індексу гігієни, кислотостійкості емалі; нормалізацію фізичних, морфологічних та імунологічних параметрів ротової рідини.

Ключові слова: діти, карієс, гемобластози, ротова рідина, профілактика карієсу.

АННОТАЦИЯ

Чухрай Н.Л. Обоснование профилактики кариеса зубов у детей с гемобластозам. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 - стоматология. Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, Львов, 2005.

Диссертация посвящена обоснованию и изучению эффективности комплекса лечебно-профилактических мероприятий у детей с гемобластозами на основании анализа стоматологического статуса, физических, морфологических и иммунологических исследований ротовой жидкости.

Изучение состояния твердых тканей зубов у детей с гемобластозами показало высокую распространенность кариеса как молочных - 96,82±1,56%, при кп=4,26±0,33 зуба, так и постоянных зубов - 94,44±2,04%, при КПВ=5,85±0,23 зуба. Эти показатели значительно отличаются от аналогичных показателей у здоровых детей.

Среди детей с гемобластозами активность кариеса І-ой степени выявлена у 26,79±3,31%, ІІ-ой степени - у 34,71±3,36% и ІІІ-ей степени - у 34,41±3,43%.

Установлен низкий уровень санитарно-гигиенических знаний у детей основной группы и их родителей. Из числа опрошенных детей с гемобластозами только 75,42±3,22% знают о необходимости гигиены полости рта.

При оценке состояния гигиены ротовой полости было определено среднее значение индекса гигиены у детей с гемобластозами - 1,81±0,06 балла против 1,45±0,06 балла в контрольной группе.

У детей основной группы среди факторов риска возникновения кариеса существенное влияние на состояние твердых тканей зубов имеют: рН ротовой жидкости и ее вязкость, скорость саливации, минерализирующая функция ротовой жидкости и уровень в ней sІgA. Изменения этих показателей влияют на структурно-функциональную резистентность эмали согласно ТЕР-тесту и провоцируют возникновение кариесогенной ситуации в полости рта.

Изучая минерализирующую функцию ротовой жидкости, проведена оценка особенностей ее микрокристализации и минерализирующего потенциала. У детей с гемобластозами ІІ тип кристаллов в ротовой жидкости обнаружено в два раза чаще (41,34±2,98%), чем у здоровых детей (27,09±2,82%). Кристаллы III типа также чаще встречаются у детей основной группы (34,64±2,67%), чем у детей группы сравнения (соответственно 23,39±2,66%). Кристаллы І типа выявлены в два раза реже у детей с гемобластозами (24,02%±2,55%), чем у здоровых детей (49,46±3,37%).

Средние показатели минерализирующего потенциала ротовой жидкости у детей с гемобластозами составили 1,83±0,15 бала, что ниже, чем у детей контрольной группы (соответственно 2,42±2,66 балла).

В процессе лучевой и химиотерапии в ротовой жидкости детей с гемобластозами отмечено снижение скорости саливации (0,16±0,02 мл/хв), уровня в ней sIgA (0,36±0,02 г/л) и повышение ее вязкости (2,56±0,05 отн. ед).

На основании полученных результатов разработан и внедрен в практику лечебно-профилактический комплекс, который включает: санацию и обучение навыкам гигиены полости рта; применение препаратов, повышающих резистентность твердых тканей зубов (ендогенно - адаптогенный препарат „Биотрит-Дента”, экзогенно - эмаль-герметизирующая жидкость (метод глубокого фторирования эмали зубов)), улучшающих саливацию и омывающую функцию ротовой жидкости (настой мяты перечной внутрь, „Аква-Парагель”, настойка мяты перечной для полоскания).

Применение лечебно-профилактического комплекса детям с гемобластозами обеспечило улучшение гигиенического состояния полости рта; кислотостойкости эмали зубов; минерализирующего потенциала ротовой жидкости, что проявляется в увеличении в ней кристаллов I типа и уменьшении кристаллов III типа; нормализацию физических и иммунологических её параметров. Под влиянием лечебно-профилактического комплекса у детей с гемобластозами прирост интенсивности кариеса молочных зубов составляет 1,12±0,38 зуба, прирост интенсивности кариеса постоянных зубов - 2,32±0,29 зуба. Редукция кариеса для молочных зубов составляет 67,06%, для постоянных зубов - 66,38%.

Полученные положительные результаты дают возможность рекомендовать и использовать лечебно-профилактический комплекс для детей с гемобластозами во время лечения основного заболевания.

Ключевые слова: дети, кариес, гемобластозы, ротовая жидкость, профилактика кариеса.

SUMMARY

Chukhrаy N.L. Caries prevention in children with oncohematologic pathologies. - Manuscript.

Dissertation for a scientific degree of the Candidate of Medical Sciences in speciality 14.01.22 - stomatology. - The Danylo Halytsky Lviv National Medical University, Lviv, 2005.

Dissertation is dedicated to the substantiation and determination of the efficacy of a preventive-therapeutic complex of measures elaborated for paediatric patients with oncohematologic pathologies. It has been established that indices of occurrence and dental caries intensity, oral hygenic status, indices of saliva displaying its physical, morphological and immunological properties are lower in these patients as compared to those of control group.

Employment of the elaborated complex of preventive-therapeutic measures in paediatric patients with oncohematologic pathologies during radiotherapy and chemotherapy provides: caries reduction in 67,06% for temporary teeth, and 66,38% for permanent teeth; decrease in caries progressing; improving the hygiene index and acid-resistance of the enamel; normalization of physical, morphological and immunological parameters of saliva.

Key words: paediatric patients, dental caries, oncohematologic pathologies, saliva, caries prevention.