ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ШАДРІН ОЛЕГ ГЕННАДІЙОВИЧ

УДК 616.34-053.2-036-07-08

ПРОГНОЗУВАННЯ РОЗВИТКУ, ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ СИНДРОМА ПОДРАЗНЕНОГО КИШЕЧНИКА У ДІТЕЙ

14.01.10 - Педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.

Наукові консультанти:

доктор медичних наук, професор, академік НАН України, АМН України, Російської АМН Лук`янова Олена Михайлівна Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, директор, керівник відділу профілактики та терапії дитячих захворювань

доктор медичних наук, професор Ципкун Анатолій Григорович,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідуючий лабораторії клінічної фармакології та патологічної фізіології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент АМН України Майданник Віталій Григорович; Національний медичний університет ім.О.О.Богомольця МОЗ України (м.Київ), завідувач кафедри педіатрії №4

доктор медичних наук, професор Крючко Тетяна Олександрівна

Українська медична стоматологічна академія МОЗ України (м.Полтава), завідуюча кафедрою госпітальної педіатрії

доктор медичних наук, професор Вікторов Олексій Павлович

Інститут кардіології ім.Д.І.Стражеско АМН України (м.Київ), завідувач відділом клінічної фармакології з лабораторією функціональної діагностики.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра педіатрії №2

Захист дисертації відбудеться „ 15 ” березня 2005 р. о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради із захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальностями „Педіатрія”, „Акушерство та гінекологія” Д 26.553.01 при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8)

Автореферат розісланий 12.02.2005 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Квашніна Л.В

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Пріоритетним соціальним завданням суспільства та держави є збереження та укріплення здоров`я підростаючого покоління. Вплив комплексу соціально-економічних, медико-біологічних, екологічних факторів, несприятливі демографічні процеси в суспільстві призводять до різкого підвищення частки нездорових дітей серед всієї популяції дитячого населення. За даними МОЗ України розповсюдженість хвороб, в т.ч. шлунково-кишкового тракту (ШКТ), серед дітей за останні п`ять років значно збільшилась і досягла 1622 на 1000 дитячого населення (Р.А.Моисеенко, 2002; О.М.Лук’янова, Л.В.Квашніна, 2004). Це збігається з даними країн СНД в цілому, де зростання загальної захворюваності щорічно становить 5-6% (Л.А.Щеплягина, 1999).

Одне з найчастіших функціональних захворювань ШКТ, з яким зустрічаються гастроентерологи і педіатри, є синдром подразненого кишечника (СПК). Результати епідеміологічних досліджень свідчать, що на характерні для СПК симптоми скаржаться від 14% до 48% дорослого населення розвинутих країн світу (W.G.Thompson, E.J.Irvine, P.Pareу еt al., 2002; M.Baretic, A.Bilic, D.Jurcic еt al., 2002).

Однак, поширеність СПК серед дітей практично не вивчена. Серед педіатрів сьогодні немає єдиного розуміння термінології, діагностики і лікування цієї патології. Неспецифічність клінічних проявів ураження тонкої і товстої кишки у більшості випадків робить досить складною постановку діагнозу на нозологічному рівні. Вкрай необхідною є розробка раціонального клінічного підходу, який би обмежував гіпердіагностику органічних захворювань шлунково-кишкового тракту у дітей і дозволив зменшити кількість необґрунтованих, безрезультативних обстежень.

До цього часу практично відсутні методи прогнозування можливості розвитку функціональної патології кишечника у дітей. Потребують більш широкого та поглибленого вивчення стійкі порушення моторної функції кишечника, які нерідко є причиною психопатологічної та психосоматичної патології у дітей та визначають соціальну значимість захворювання (P.Porcelli, 2004). Найбільш розповсюджена сьогодні біопсихосоціальна модель розвитку СПК у дорослих ґрунтується на зв'язку основних клінічних симптомів порушення функції кишечнику з психопатологічними, стресовими факторами, однак у дітей ці питання практично не розглядалися. Особливої уваги заслуговує вивчення стану регуляторних пептидів і нітрергічної системи, які приймають безпосередню участь в процесах скорочення-розслаблення гладеньких м'язів кишечника.

Останнім часом досягнуті певні успіхи в лікуванні СПК, обумовлені в першу чергу впровадженням у практику “об'ємних” проносних засобів, прокінетиків, однак ця терапія, по суті, залишається симптоматичною, у зв'язку з чим подальша розробка принципів лікування дітей залишається актуальною.

Існуючий стан цієї проблеми визначив вибір напрямку, мету і задачі дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація виконана згідно плану НДР Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України і є фрагментом НДР № держреєстрації 19.00.01.02.U.003482 “Обгрунтування нових патогенетичних підходів до корекції моторно-евакуаторних порушень при синдромі роз’ятрених кишок у дітей” та НДР № держреєстрації 01.02.U.001072 “Епідеміологічні дослідження по вивченню здоров`я школярів перших класів в промислових містах України та розробка профілактичних заходів по поліпшенню їх здоров`я в умовах сім`ї”, яка виконується в рамках наукової програми “Сім`я та діти України”, українського фрагменту Європейського дослідження ELSPAC (європейське довготривале дослідження вагітності та дитинства) за участю Центру Великих Озер Іллінойського Університету США (Чикаго) та за підтримки Міжнародного Центру Фогарті Національних Інститутів Здоров`я США. .

Мета дослідження. Підвищення ефективності діагностичних і лікувально-профілактичних заходів у дітей із синдромом подразненого кишечника на підставі вивчення його розповсюдженості, основних ланок патогенезу, розробки методів прогнозування розвитку, діагностики, диференційованих схем терапії та впровадження їх в практику охорони здоров`я.

Задачі дослідження.

1. Вивчити розповсюдженість та особливості клінічних проявів СПК у дітей шляхом вибіркових клініко-епідеміологічних досліджень.

2. Дослідити медико-біологічні та соціально-економічні фактори ризику формування СПК в дитячому віці та розробити математичну модель прогнозування його розвитку.

3. Визначити діагностичну цінність різних методів обстеження для верифікації діагнозу СПК у дітей та створити диференційно-діагностичний алгоритм обстеження хворих з метою ранньої діагностики захворювання.

4. Вивчити особливості психоемоційного статусу та стану вегетативної нервової системи у дітей з СПК в залежності від форми захворювання та удосконалити заходи їх психотерапевтичної реабілітації.

5. Оцінити стан нейро-гуморальних факторів, що приймають участь у формуванні хронічного стресу у дітей з СПК та оцінити його зв`язок з різними клінічними формами та тривалістю перебігу захворювання.

6. Дослідити особливості функціонування основних нейротрансмітерів автономної регуляції тонусу та скоротливої активності гладеньком`язової мускулатури товстого кишечника за показниками вмісту в крові субстанції Р (СР) і вазоактивного інтестинального поліпептиду (ВІП) та визначити їх роль у формуванні у хворих з СПК патологічної вісцеральної гіперчутливості.

7. Оцінити особливості стану гальмівної нітрергічної системи регуляції моторики кишечника у дітей з СПК за показниками L-аргініну, оксиду азоту (NO) та нітритредуктази при різних формах захворювання.

8. В експерименті дослідити роль оксиду азоту в меха-нізмах спонтанної та індукованої ацетилхоліном, серотоніном, простагландином F2б скорот-ливої актив-ності дистального відділу товсто-го кишеч-ни--ка щурів.

9. Обґрунтувати, розробити і впровадити в практику охорони здоров`я систему лікувально-профілактичних заходів по прогнозуванню, ранній діагностиці та диференційованій терапії СПК, спрямованих на зниження частоти цього захворювання у дітей, підвищення ефективності їх лікування та реабілітації.

Об`єкт дослідження – перебіг СПК у дітей різних вікових груп.

Предмет дослідження - психовегетативний стан, стан стрес-реалізуючої, нітрергічної, ентеринової системи у дітей з СПК та їх динаміка в ході лікувально-профілактичних заходів; препарати товстої кишки щурів.

Методи дослідження - клінічні, епідеміологічні, анкетно-опитувальні, психологічне тестування, біохімічні, радіологічні, інструментальні, експериментальні, математично-статистична обробка отриманих даних.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше шляхом масового скринінгового клініко-лабораторного обстеження встановлена розповсюдженість СПК серед дітей молодшого шкільного віку в типовому міському адміністративному районі, яка складає 21,2% і практично не відрізняється від такої серед дорослих, що, зважаючи на час прояву клінічних симптомів та вік обстежених, свідчить про роль генетичної схильності в розвитку захворювання.

Доведено, що у більшості дітей, хворих на СПК переважно з закрепами і з больовим абдомінальним синдромом та метеоризмом, мають місце ознаки хронічного стресу, який сприяє безперервно рецидивуючому та тривалому (більше 5 років) перебігу захворювання.

Встановлено, що психоемоційний стан 84,1% обстежених дітей з СПК характеризується дезадаптивною поведінкою з помірним і високим рівнем особистої тривожності та супроводжується вегетативними дисфункціями, переважно гіперсимпатико-тонічного, а із зростанням тривалості захворювання – асимпатикотонічного типу.

Вперше виявлено, що у дітей з СПК має місце порушення стану основних нейротрансмітерів автономної регуляції гладеньком`язової мускулатури товстого кишечника у вигляді зниження рівня СР і підвищення рівня ВІП при закрепах та підвищення рівня СР і зниження рівня ВІП у дітей з діареєю. Підвищення порогу ректальної чутливості та вмісту СР в сироватці крові у дітей з підвищеною скоротливою активністю кишечника, переважно у хворих з діареєю та вираженим больовим абдомінальним синдромом, свідчить про їх суттєву роль в патогенезі цих форм захворювання.

В експерименті доведено участь оксиду азоту в механізмах регуляції скорочення гладеньком`язової мускулатури товстого кишечника та можливу роль порушень стану системи L-аргінін - NO в механізмах розвитку СПК у дітей. Вперше встановлено, що стан нітрергічної системи у дітей хворих на СПК характеризується зменшенням прекурсору оксиду азоту - L-аргініну в сироватці крові, а у хворих з переважно моторними розладами (закрепами або діареєю) і підвищеною активністю нітритредуктази. Виявлені зміни системи L-аргінін - оксид азоту - нітритредуктаза та залежність цих змін від форми СПК, визначають їх патогенетичну роль у розвитку функціональних порушень моторно-евакуаторної функції кишечника у дітей.

З урахуванням результатів експериментальних та клініко-лабораторних досліджень ролі оксиду азоту в патогенезі порушень моторно-евакуаторної функції кишечника вперше розроблені нові схеми патогенетично обгрунтованого комплексу лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на підвищення ефективності лікування СПК у дітей з включенням немедикаментозних засобів седативної і нормалізуючої моторику кишечника дії та препаратів-прекурсорів оксиду азоту.

В роботі також науково обґрунтований новий напрямок удосконаленої комплексної допомоги дітям з СПК, для чого на підставі проведеного покрокового дискримінантного аналізу виявлених факторів ризику створено математичну модель прогнозування розвитку захворювання та диференційно-діагностичний алгоритм обстеження хворих, складовими елементами якого, окрім Римських критеріїв ІІ, є динамічне термографічне обстеження та визначення порога ректальної чутливості кишечника.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблена система організаційних та лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на ранню діагностику СПК у дітей, яка включає програму математичного прогнозування розвитку та диференційно-діагностичний алгоритм постановки діагнозу, що дає можливість своєчасно формувати групи ризику зазначеної патології та проводити профілактичні і необхідні реабілітаційні заходи на різних етапах медичної допомоги.

Запропоновано та впроваджено в практику охорони здоров`я нову тактику проведення комплексної терапії порушень моторно-евакуаторної функції кишечника у дітей з СПК, яка передбачає застосування лікувальних програм з включенням немедикаментозних засобів седативної і нормалізуючої моторику кишечника дії та препаратів-прекурсорів оксиду азоту, що дозволило підвищити ефективність терапевтичних заходів до 80-100% – залежно від форми захворювання.

Впровадження результатів дослідження. Матеріали дисертації відображені в методичних рекомендаціях “Фармакотерапія порушень моторно-евакуаторної функції кишечника у дітей”, Київ, 2004. (Співавт. М.Ф.Денисова). Основні принципи диференційованої терапії дітей з СПК впроваджені в практику роботи дитячих лікувально-профілактичних закладів м.Києва, м.Ірпінь, Донецької, Івано-Франківської, Львівської, Одеської, Полтавської, Черкаської областей, включені в цикл лекцій курсів інформації та стажування з актуальних питань педіатрії при ІПАГ АМН України.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначено мету, задачі та напрямок роботи. Проведено клінічне обстеження дітей, проаналізовано соціально-економічні і медико-біологічні фактори ризику СПК у дітей. Розроблена математична модель прогнозування виникнення СПК. Визначені особливості клінічного перебігу цього захворювання та обґрунтована і розроблена удосконалена за рахунок засобів корекції дієтичних заходів, психовегетативного статусу та нітрергічної системи терапія СПК у дітей. Визначена її ефективність на госпітальному та постгоспітальному етапах реабілітації. Проведений аналіз і статистична обробка отриманих результатів.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації було викладено на IX міжнародному конгресі з клінічної патології (Бангкок, Tаіланд, 2004), ХI конгресі дитячих гастроентерологів Росії (Москва, 2004), ХІІІ з’їзді педіатрів України (Київ, 2005), Міжнародному науково-практичному семінарі “Актуальні питання перинаталогії, педіатрії та дитячого харчування” (Київ, 2002), науково-практичних конференціях: „Актуальні питання гастроентерології дитячого віку” (Київ, 2004), „Фармакотерапия гастроинтестинальных заболеваний в детском возрасте” (Киев, 2000), “Актуальные вопросы детской гастроэнтерологии” (Киев, 2002), ”Нові аспекти терапії в дитячій гастроентерології” (Вінниця, 2001).

Публікації. За результатами дисертації опубліковано 25 робіт, із них: 22 статті у журналах та збірниках наукових праць, 3 тезів доповідей на з’їздах та конференціях.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 253 сторінках тексту, включає огляд літератури, 6 розділів власних досліджень, матеріали і методи, аналіз та узагальнення отриманих результатів, висновки, практичні рекомендації. Перелік використаних джерел налічує 341 найменувань та займає 36 сторінок. Робота ілюстрована 28 таблицями і 29 рисунками, які займають 12 сторінок.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для досягнення поставленої мети обстежено 624 дитини віком від 5 до 15 років, в тому числі 293 мешканці Дніпровського району м.Києва, 129 учнів школи-інтернату Шевченківського району м.Києва та 202 хворих на СПК.

Для оцінки розповсюдженості СПК та вивчення особливостей клінічної картини різних форм захворювання проведені дослідження, в ході яких були обстежені всі діти, що народилися в дослідному районі в 1993-1994 роках і перебувають під систематичним поглибленим наглядом співробітників Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України. Крім стандартного запитника “Анкета дитини”, який заповнювався батьками і висвітлював особливості розвитку дитини, додатково заповнювалась розроблена спеціальна анкета, що вміщувала питання, які поглиблено характеризують соціально-гігієнічне середовище дитини, інформацію про можливі етіологічні фактори СПК та перебіг захворювання. Формування бази даних проводилось за допомогою програми SPSS for DOS. Статистичний аналіз даних виконувався за допомогою системи статистичного аналізу SAS (USA).

Для верифікації діагнозу хворим на СПК у відділенні гастроентерології Інституту ПАГ АМН України проводилось лабораторно-інструментальне обстеження (загальноклінічні дослідження крові, сечі, калу, езофагогастродуоденоскопія, ректоромано- або колоноскопія, ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, за показаннями – іригографія, біопсія кишечника). Для уточнення функціонального стану жовчовивідних шляхів проводили багатомоментне фракційне дуоденальне зондування; функціональний стан печінки вивчали за показниками білоксинтезуючої функції (протеїнограма), пігментної функції (білірубін), активності органоспецифічних ферментів (трансамінази – АЛТ, АСТ, лужна фосфатаза), ліпідного обміну. Зовнішньосекреторну діяльність підшлункової залози оцінювали за рівнем панкреатичних ферментів – амілази, ліпази в сироватці крові, результатами копрологічного дослідження.

Поріг ректальної чутливості (ПРЧ) визначали за допомогою балонно-дилятаційного тесту, який проводили через 1-2 години після клізменної очистки кишечника.

Термографія проводилась на апараті „Радуга МТ” до вживання їжі в горизонтальному та вертикальному положенні дитини. Обстежувались обличчя, кінцівки, грудна клітка, передня черевна стінка. Температурний фон грудної клітини був прийнятий за базовий. Оцінка показників засновувалась на різниці температури в ділянках проекції внутрішніх органів відносно сусідніх анатомічних ділянок і реєструвалась як градієнт температури (Т).

З метою вивчення рівня спроможності до адаптації організму дитини досліджувались особливості вегетативного гомеостазу за допомогою методу кардіоінтервалографії (КІГ) в поєднанні з кліноортостатичною пробою. Реєстрацію показників здійснювали в динаміці за допомогою триканального електрокардіографа СЗЧ (Італія) з наступним кореляційно-спектральним аналізом на ЕОМ – 1840. КІГ проводили ранком, не раніше, ніж через 2 години після їжі: спочатку в лежачому положенні, потім на першій хвилині ортостазу. По КІГ розраховували: моду (Мо); амплітуду моди (АМо); варіаційний розмах (?Х); відношення АМо/?Х, а також ряд вторинних показників: вегетативний показник ритму (ВПР) = 1/(Мо - ?Х); індекс напруги регуляторних систем (ІН) = АМо%/2Мо?Х. Для визначення направленості та ступеню змін у функціонуванні вегетативної нервової системи в момент переходу організму з одного стану в інший, визначали показники вегетативної реактивності ВР = ІН2/ІН1, де ІН2 – індекс напруги під час ортопроби, ІН1 – індекс напруги у спокої.

Для визначення психоемоційного стану дітей застосовували клінічну бесіду з хворими дітьми та батьками, а також психологічне тестування. Ставлення до хвороби та рівня соціальної дезадаптації визначали за допомогою опитувача ЛОБИ, розробленого в Санкт-Петербурзькому науково-дослідному психоневрологічному інституті. Для вивчення тривожного афекту в структурі особистості дитини з СПК застосовували тест Спілбергера, адаптований Ханіним Ю.Л. (1976). Методика обстеження включала: спостереження за поведінкою та реакцією дитини; бесіди з батьками (матір’ю); врахування психосоціальних факторів розвитку дитини та її соматичного статусу, тривалості захворювання. Діагностична сума балів менша 30 вважалась як низька тривожність, від 31 до 45 – помірна, від 46 та більше – висока.

Вміст субстанції P та ВIП визначали радіоімунологічним методом, за допомогою наборів фірми EURO-DIAGNOSTICA, SWEDEN та доданими до наборів відповідних інструкцій.

Продукти метаболізму NO (сумарні нітрати та нітрити) визначали спектрофотометрично при ?=540 нм із застосуванням реактиву Гріса, визначення прекурсору NO - вільного L-аргініну проводили класичним методом Сакагучі на спектрофотометрі при ?=500 нм, нітритредуктазну активність оцінювали за утворенням Hb-O2 комплексу з реакційної суміші спектрофотометрично при ?=575 нм і розраховували за формулою та виражали в мкмоль/хв.г. Hb-О2 (К.Н.Веременко, 1988).

Вивчення функціонального стану стрес-реалізуючих систем організму у дітей проводилось шляхом дослідження рівня кортизолу в сироватці крові радіоімунологічним методом за допомогою наборів фірми IMMUNOTECH (Чехія). Вміст катехоламінів – адреналіну та норадреналіну – визначали в добовій сечі триоксіндоловим методом.

З метою дослідження ролі оксиду азоту в меха-нізмах спонтанної та індукованої ацетилхоліном, серотоніном та простагландином F2б скорот-ливої актив-ності дистального відділу товсто-го кишеч-ни--ка щурів була модифікована методика одинарного сахарозного містка, запропонована Артеменко Д.П. (1982), яка дозволяє одночасно реєструвати електричні і скорочувальні реакції гладеньких м‘язів, а також адекватно подразнювати м’язову смужку. Досліди проведено на гладень-ком’я-зових смужках сигмоподібної кишки самців щурів лінії Вістар віком 8–10 тиж. Елект-ричний сигнал запам’ято-ву-вався на комп’ю-тері в цифро-вому вигляді. Результати об-роб-ляли за допо-могою програм Ori5.0 та Excel.

Спосіб прогнозування виникнення СПК у дітей створювали шляхом ретроспективного аналізу 120 факторів навколишнього середовища, медико-біологічних та соціально-економічних чинників, даних клінічного дослідження. Вибір ознак для прогнозу був заснований на проведенні покрокового дискримінантного аналізу та дискримінантного аналізу факторів ризику (Дж.-О.Ким,У.Мьюллер,У.Р.Клекка и др., 1989).

Для оцінки ефективності терапії симптоми СПК у дітей оцінювали в динаміці лікування в балах: 0- відсутність ознаки; 1- слабка виразність ознаки; 2- помірна виразність ознаки; 3-значна виразність ознаки. Ефективність лікування оцінювали за динамікою больового синдрому, частоти стільця, діспептичних порушень (почуття тиску і розпирання в животі, метеоризм, нудота, зниження апетиту), астеноневротичного синдрому (головні болі, нервозність, підвищена стомлюваність, розлади сну). Відмінним вважали результат при зникненні больового синдрому і нормалізації стільця (1-2 рази на день або через день, м'який, оформлений); зникненні диспептичного і астеноневротичного синдромів. Добрим вважали результат при зникненні больового синдрому; нормалізації частоти і консистенції стільця; збереженні, періодично, здуття живота, головних болів. Задовільним вважали результат при зменшенні болів у животі і його здуття; поліпшенні консистенції калу при частоті стільця 3 та більше разів на день або 3 та менше разів на тиждень, періодичних головних болів.

В якості контролю на різних етапах дослідження було залучено 50 практично здорових дітей 5 – 15 років.

Для обробки результатів використовували відповідні математично–статистичні критерії. Цифрові дані оброблялись методами варіаційної статистики (Е.В.Гублер, 1978). Вірогідність відмінностей статистичних показників визначалася за критерієм t по Ст’юденту (оцінка відмінностей між абсолютними величинами) та методом кутового перетворення Фішера (оцінка відмінностей між відносними величинами). Математичні розрахунки проводили на ПК Digital Venturis (i 486 Dx2) за допомогою програми електронних таблиць MS Excel 7.0.

Результати досліджень та їх обговорення. Проведене вивчення розповсюдженості СПК, факторів ризику та прогнозування його розвитку серед учнів школи-інтернату Шевченківського району м.Києва, у віці 11-15 років показало, що скарги, які відповідали Римським критеріям ІІ щодо постановки діагнозу СПК, надавали 19,4% обстежених дітей, що практично відповідає показникам серед дорослого населення і опосередковано свідчить про більш ранні строки формування захворювання. Поширеність захворювання серед хлопців складала 13,9%, серед дівчат – 26,3%.

Дослідження розповсюдженості та факторів ризику розвитку СПК у дітей раннього шкільного віку (8-10 років) показало, що серед обстежених дітей 68% мали скарги на болі в животі. Серед дівчат рецидивуючий больовий абдомінальний синдром зустрічався частіше (72%), ніж у хлопчиків (62%), р<0,05. У 94,7% дітей батьки відмічали проблеми зі стільцем: у 25,9% – періодичний закреп, у 56,5% – проноси, у 17,6% - нестійкий стілець. Більшість з цих скарг мали спорадичний характер, проноси мали переважно інфекційні причини, закрепи ліквідувались змінами в харчуванні. Скарги на болі в животі асоційовані із змінами частоти або консистенції стільця, які тривали протягом 3 місяців та більше і відповідали Римським критеріям, мали 21,2% дітей від загальної кількості в досліджуваній когорті, та 31,1% дітей з рецидивуючим абдомінальним больовим синдромом. Хлопчиків серед них було 30,6%, що значно менше ніж дівчаток – 69,4%, р<0,05. Ці дані співпадають з результатами епідеміологічних досліджень у дорослих (В.Т.Ивашкин, А.А.Шептулин, 2001) та зважаючи на час прояву клінічних симптомів та вік обстежених, вказує на вірогідність ролі генетичної схильності в патогенезі розвитку захворювання.

Результати досліджень свідчать, що серед хворих на СПК переважає група дітей з закрепами – 56,5%, хлопчиків серед них було 14,3%, дівчаток – 85,7%; на другому місці група дітей з проносами -22,6%, хлопчиків серед них – 64,3%, дівчаток – 35,7%; менш часто зустрічалась форма захворювання з метеоризмом та болями в животі - 20,9%, хлопчиків – 38,5%, дівчаток – 61,5%.

Аналіз результатів опитування батьків дітей, хворих на СПК, не виявив впливу їх соціального становища, доходів сім`ї, якості житла, типу квартири на захворюваність СПК, але серед практично здорових дітей (n=50) достовірно частіше відмічені житлові умови, при яких кількість квадратних метрів житла перевищувала 13,5 м? на одного члена родини. Очевидно, малі помешкання, які частіше зустрічаються у дітей з СПК, негативно впливають на режим відпочинку та фізичну активність малюків, призводять до підвищеної захворюваності дітей.

Вивчення медико-біологічних факторів ризику показало, що в раціон харчування матерів дітей з СПК в період вагітності в великій кількості входили вуглеводи або жири (р<0,05). Діти з СПК частіше були на змішаному або штучному вигодовуванні. Виявлене в анамнезі хворих незбалансоване харчування, як правило, призводить до порушень нормального складу кишкової мікрофлори, котра відіграє важливу роль у виникненні СПК.

Результати опитування доводять, що догляд за дитиною протягом першого місяця життя у дітей з СПК здійснювався не тільки матір`ю (р<0,05), а це, можливо, привносило елемент непорозуміння серед оточення дитини, про що свідчило і те, що купання малюків проводилось 1 раз та рідше на тиждень (р<0,05). У дітей з СПК частіше, ніж у їх практично здорових однолітків, були додаткові психоемоційні навантаження, більшість займалась іноземними мовами.

Заслуговує на увагу те, що при проведенні опитування батьків дітей з різними формами СПК виявлені деякі анамнестичні особливості розвитку захворювання. Так, діти з закрепами та больовим абдомінальним синдромом частіше, ніж здорові мешкали в екологічно несприятливому регіоні, одночасно з більш, як 3 членами родини, один з яких часто хворів, або мав хронічне захворювання; в цій групі дітей частіше відмічались конфліктні ситуації в родині (р<0,05). У дітей з больовим абдомінальним синдромом та метеоризмом матері частіше відмічали прийом лікарських препаратів (антибактеріальних, протизапальних, знеболюючих) під час вагітності, догляд за дитиною від народження до 1 року життя здійснювався не тільки матір`ю, а час початку годування груддю був пізніше 3-го дня після народження (р<0,05). Батьки дітей з закрепами вказували на нерегулярне харчування, зловживання дітьми гострою їжею та нудоту (р<0,05). Батьки дітей з діареєю частіше, ніж здорових мешкали в гуртожитку або знімали жилплощу, якість житла була незадовільною (р<0,05). В цій групі частіше зустрічався неповний тип сім’ї (р<0,05), що призводило до ряду економічних та морально-психологічних труднощів, матері цих дітей частіше мали шкідливі звички, як до, так і в період вагітності (р<0,05).

Вивчення особливостей клінічних проявів захворювання було проведено у 202 дітей з СПК віком від 5 до 15 років. Встановлено, що переважна більшість хворих на СПК мала вік 7-10 років (51,5%) та 11-15 років (36,1%), що можливо пов`язано з періодами інтенсивного росту і розвитку організму дитини у ці вікові періоди та початком навчання в молодших, середніх і старших класах школи, що значно підвищує стресогенний вплив оточуючого середовища на організм дитини.

Для дітей з СПК характерним був рецидивуючий перебіг хвороби без виражених сезонних загострень. Рецидиви захворювання, як правило, були пов`язані з різними психоемоційними навантаженнями.

Була виявлена залежність тривалості захворювання до госпіталізації від форми СПК. У більшості дітей (90,1 %) вона складала від 2-х до 7-ми років, що свідчить про пізню виявляємість, викликану перш за все недостатньою обізнаністю педіатрів щодо проявів хронічних хвороб товстої кишки у дітей. Переважно це стосується дітей з закрепами, які складають більшість від госпіталізованих в пізні строки захворювання, що не може не позначитись на ефективності терапії в цій групі хворих внаслідок формування в них стійких патологічних зрушень. Наявність діареї, як провідного симптому СПК, вочевидь спонукала як батьків, так і дільничих педіатрів до більш активної тактики ведення хворих і, відповідно, більш ранньої їх госпіталізації.

Скарги, що надаються дітьми хворими на СПК, характеризуються лаконічністю та невизначеністю і відображають обмежену здібність дитини до сприйняття особистих відчуттів та емоцій, їх адекватної вербалізації та експресивної передачі, притаманні хворим з психосоматичними розладами. Характерним для СПК в дитячому віці є висока частота його поєднання з функціональними захворюваннями біліарної системи (53,5 %). У всіх дітей з СПК виявлені специфічні клінічні синдроми: больовий абдомінальний та порушення частоти і характеру стільця, але їх виразність та перебіг відповідали клінічній формі захворювання. Для дітей з переважанням закрепу характерним був стілець по типу “козиного”, а для хворих з переважанням діареї - частий, погано сформований, невеликими порціями, з виділенням слизу. Метеоризм зустрічався у дітей з різними формами захворювання, але переважно в групі з больовим абдомінальним синдромом (91,5%) та діареєю (85,7%). Незалежно від форми захворювання найчастіше біль в животі у дітей з СПК локалізувався навколо пупка (77,2%) та в клубових ділянках (62,9%).

Вивчення клініко-параклінічної картини СПК у дітей дозволило виділити деякі її особливості. Об`єктивно у хворих мала місце пальпаторна болючість товстої кишки або її частини. При лабораторному дослідженні визначались зміни в копрограмі за рахунок домішок слизу (+, ++). При ректороманоскопії (колоноскопії) відмічалась болючість при інсуфляції повітрям, слизова оболонка мала звичайний вигляд, у частини хворих з вогнищевою гіперемією, з посиленим судинним малюнком, накладанням слизу. Типовими при іригографії були нерівномірність заповнення кишки, спастичні явища в нисхідному відділі товстої кишки, ділянки сегментації, глибока гаустрація.

З метою покращення діагностики СПК у дітей в якості додаткових досліджень були апробовані методи аноманометрії та термографії. Проведене дослідження вісцеральної чутливості у 121 хворого з СПК віком 5-15 років показало широкий діапазон її коливань у дітей з різними формами захворювання, але при цьому вона залишалась вищою, ніж у здорових дітей.

Найбільший поріг ректальної чутливості при аноманометрії відмічено в групі дітей з закрепами - 64,6±5,2 мл. У дітей з діареєю біль та позив до дефекації виникали вже при 31,4±2,8 мл, а у дітей з больовим абдомінальним синдромом та метеоризмом – при 53,6±4,8 мл. Встановлено, що поріг ректальної чутливості у обстежених дітей практично не залежав від статі та віку дитини, але мав суттєві відмінності у дітей з різними проявами больового абдомінального синдрому. Так, у дітей з вираженим больовим абдомінальним синдромом (+++) він був найнижчим і досягав 30,83,6 мл.

Термографічна картина у обстежених нами дітей характеризувалась наявністю гіпотермічних ділянок навколо пупка та товстої кишки, але дещо відрізнялась в групах з різними формами захворювання. Так, у дітей з СПК переважно з закрепами, в проекціях тонкої та товстої кишок реєструвались ознаки посилення судинної напруги, вище верхньої межі нормальної температури (Т до 0,4о). В ділянці проекції правих відділів товстої кишки відмічені зони середніх розмірів розлитої дифузної гіпертермії (Т-0,4-0,7о), а в ділянці проекції нисхідних відділів товстої кишки зони дифузної гіпотермії. Відмічено значне дифузне гетерогенне підвищення Т (0,6-1,5о) в рефлексогенних зонах шлунково-кишкового тракту в області шиї, більше в правій надключичній ділянці.

При термографічному обстеженні у хворих на СПК переважно з больовим абдомінальним синдромом та метеоризмом відзначалися ознаки помірного дифузного підсилення судинних проекцій з проявами помірної дифузної судинної напруги (Т-0,5о). В області проекції товстої кишки, переважно висхідного та нисхідного відділів, а також в ділянці навколо пупка реєструвались великі зони розлитої, дифузної помірної гіпотермії з численними дрібноплямистими включеннями значної, гетерогенної гіпертермії навколо пупка, частіше округлої форми (Т-1,0-1,5о). Температурний фон у дітей з СПК переважно з діареєю характеризувався наявністю зон великих розмірів розлитої дифузної гіпертермії, найбільш вираженої в ділянці правих відділів кишечника та в проекції сигмовидної кишки (Т-0,8-1,1о). В зоні пупка, переважно нижче пупка, реєструвалась середніх розмірів округла дифузна гіпотермія. Відмічалося посилення судинного малюнку в ділянці проекції сигмовидної кишки. Температурний фон в ділянці голови у обстежених дітей характеризувався наявністю судинної асиметрії та помірної напруги в проекції медіальних структур (Т-0,8-1,2о), більш виражених у дітей з больовим абдомінальним синдромом та метеоризмом, що свідчить про дисфункцію центральної нервової системи у хворих на СПК.

Отже, для дітей з СПК характерна типова термографічна картина, якій притаманні зміни температурного фону кишечника в прямій проекції та рефлексогенних зонах, що проявляються у дітей з різними формами захворювання наявністю гіпотермічної ділянки навколо пупка та по ходу товстої кишки, а також зон гіпертермії, переважно в низхідному відділі товстої кишки. У хворих з закрепами та діареєю виявляється підвищення судинної напруги в ділянках проекції кишечника.

Отримані результати дозволяють рекомендувати методи аноманометрії та термографії як допоміжні при діагностиці СПК та супутніх захворювань шлунково-кишкового тракту у дітей. Можливість якісної оцінки функціонального стану кишечника, безпечність, а для термографії і неінвазивність, дозволяють проводити дослідження в динаміці та роблять ці методи достатньо перспективними для оцінки ефективності терапії захворювання.

На підставі вивчення клініко-параклінічних особливостей перебігу захворювання та оцінки значення окремих діагностичних процедур створено диференційно-діагностичний алгоритм (рис.), складовими елементами якого є, окрім Римських критеріїв ІІ, термографічне обстеження хворих в динаміці спостереження та визначення ректальної чутливості, який дає можливість ранньої діагностики захворювання як при скринінговому обстеженні, так і при неможливості проведення інвазивних методів дослідження.

Вивчення анамнестичних даних у дітей з СПК визначило ряд факторів ризику розвитку захворювання. Шляхом ретроспективного аналізу факторів навколишнього середовища, медико-біологічних та соціально-економічних чинників, результатів клінічного дослідження було розроблено спосіб прогнозування розвитку СПК в дитячому віці. Вибір ознак для прогнозу був заснований на проведенні покрокового дискримінантного аналізу та дискримінантного аналізу факторів ризику.

При обробці даних із вивчених факторів ризику відповідно розробленій формі відібрано 9 змінних “Х”, які мають найбільший внесок до розподілу дітей на групи: групу, у яких прогнозується ймовірність виникнення СПК та групу, у яких виникнення СПК не прогнозується. До них відносяться: Х4 - кількість квадратних метрів житла на одного члена родини; Х20 - раціон харчування матері під час вагітності; Х26 - ким проводився догляд за дитиною на першому місяці життя; Х34 - характер вигодовування на першому місяці життя; Х35 - характер вигодовування на першому році життя (природне); Х56 - кількість водних процедур (купання) на неділю у дитини 1-го року життя; Х60 - наявність додаткових психологічних навантажень (додаткові заняття в гуртках та секціях); Х62 - наявність болів в животі, що проходять після дефекації; Х63 - наявність змін частоти стільця, з появою болів в животі.

Прогнозування ймовірності виникнення СПК у дітей здійснюють таким чином: у дитини визначають цифрові значення факторів ризику відповідно індикації “Х”, отримані цифрові значення з константами підставляють у відповідні формули для підрахунку F1 та F2:

F1= -50,801+19,771Х62+1,766Х35+2,004Х60+3,850Х63+4,712Х4+

+1,134Х34+13,283Х56+1,417Х26+18,264Х20

F2= -52,291-0,852Х62-2,604Х35+7,879Х60-3,494Х63+1,385Х4+

+2,536Х34+19,983Х56-0,559Х26+26,085Х20

При F1<F2 прогнозують імовірність розвитку СПК у дітей, при F1>F2 таку імовірність вважали відсутньою.

Створена математична модель допомагає поліпшити прогнозування розвитку захворювання, і відповідно провести корекцію профілактичних заходів.

При дослідженні внутрішньої картини хвороби у дітей з СПК у більшості – 40,1%, переважав чистий тип реагування на хворобу, дифузний відмічався у 26,7% дітей, змішаний – у 33,2% дітей. Найбільш часто чистий тип реагування на хворобу відмічено серед дітей з закрепами (р<0,05), змішаний – серед дітей з діареєю (р<0,05), дифузний – практично однаково часто серед дітей з діареєю та больовим абдомінальним синдромом.

Встановлено, що серед чистих типів реагування на хворобу переважали гармонійний та ергопатичний, які були притаманні хворим на СПК дітям переважно з закрепами та діареєю (69 % та 59,5 %, відповідно від всіх дітей з цією формою захворювання). Складовими змішаного типу були переважно комбінація “неврастенічний + тривожний тип” (42,6% хворих), а дифузного - різні комбінації зі здебільшого неврастенічним (49,3% хворих), тривожним (31,3% хворих), іпохондричним (20,9% хворих) та сенситивним (17,9% хворих) ставленням до хвороби. Заслуговує на увагу виявлений зв`язок між тривалістю захворювання у обстежених дітей та типом ставлення до хвороби. Так, у дітей з тривалістю хвороби до 5-ти років частіше зустрічався чистий тип реагування на хворобу (р<0,05). Зі збільшенням тривалості перебігу СПК у дітей формується дифузний тип, який характеризується невизначеністю ставлення до захворювання.

Одним із провідних критеріїв появи психоемоційних змін в характері та поведінці хворих є рівень особистої та ситуаційної тривожності. При вивченні тривожності у дітей з СПК за шкалою самооцінки Ч.Спілбергера встановлено більш виражений рівень особистої тривожності, помірна та висока ступінь якої відмічалась у всіх обстежених хворих. Аналогічні показники ситуаційної тривожності реєструвались у 91,1% обстежених з СПК. Цей факт підкреслює домінуючу роль характеру особистості пацієнтів з СПК в патогенезі захворювання. Встановлено також зростання рівня високої особистої тривожності при збільшенні тривалості перебігу СПК. Отже, ступінь соціальної дезадаптації у обстежених дітей із збільшенням терміну захворювання зростає. Превалювання у дітей з тривалістю захворювання більше 5-ти років високого рівня особистої тривожності, дифузного ставлення до хвороби, структуру якого складали переважно неврастенічний, тривожний та іпохондричний типи, свідчить про дезадаптивну, інтрапсихічну спрямованість поведінки хворих. Клінічно це проявляється зануренням у хворобу, зневіренням в позитивний ефект лікування.

Оскільки в процесі адаптаційно-компенсаторного реагування на стресові фактори однією з перших реагує центральна нервова система, особливо її вегетативний відділ (В.Г.Майданник, 2002), проведено поглиблене вивчення її взаємозв`язків з психоемоційним станом обстежених дітей. Практично у всіх хворих (93,6%), незалежно від форми СПК, виявлені симптоми вегетативної дисфункції (блідість шкіри, зміни потовиділення, холодні кінцівки, тахі- або брадікардія та ін.). Результати дослідження свідчать, що симпатикотонічний вихідний тонус ВНС зустрічався у дітей з СПК практично з такою ж частотою (38,6% дітей), що й інші (32,2 та 29,2% відповідно), але переважав у дітей з закрепом (45,1%) та з діареєю (42,9%). Ваготонія та нормотонія у обстежених дітей зустрічались переважно в групі з больовим абдомінальним синдромом і метеоризмом (38,3 та 42,6% відповідно). Встановлено, що серед дітей з СПК найчастіше відмічається гіперсимпатикотонічний тип вегетативної реактивності (ВР) – 50,5%, нормо- та асимпатикотонія зустрічається з практично однаковою частотою (30,2 та 19,3 % дітей відповідно).

Аналіз КІГ показав, що із збільшенням тривалості захворювання у дітей з СПК зростає вегетативна дисфункція, про що свідчить тенденція до збільшення кількості дітей з асимпатикотонічною ВР (0,05<р<0,1): з 15,8% у дітей з тривалістю захворювання до 5-ти років до 27% з тривалістю більше 5-ти років, при тенденції (0,05<р<0,1) до зменшення кількості дітей з гіперсимпатикотонією з 54, 7 до 41,3 %. Стан вегетативної нервової системи у хворих як із закрепами, так і з діареєю характеризувався високим рівнем функціонування симпатичного відділу ВНС та активності центрального контуру управління, про що свідчать підвищені показники АМо і ІН одночасно із зменшенням величин ?Х та Мо і нервовим шляхом реалізації, що, не зважаючи на практично задовільні дані загально-клінічного обстеження дітей, свідчить про напругу адаптаційно-компенсаторних механізмів організму та ризик зриву адаптації по мірі розвитку патологічного процесу. У хворих з больовим абдомінальним синдромом та метеоризмом відмічено зменшення АМо, що відповідає послабленню центрального управління ритмом серця та зниженню адренергічних впливів і адаптаційно-пристосувальних механізмів. В цій групі дітей показник ВПР був знижений, що свідчить про посилення автономності синусового вузла та переміщення вегетативного балансу в вагальну сторону. Це підтверджують не тільки низькі показники АМо та ІН, але і збільшення ?Х та Мо. Таким чином,