АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Інститут неврології, психіатрії та наркології

Чернишова Тетяна Іванівна

УДК 616.831-005-036.1-053.81-073-074

КЛІНІКО-ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ ТА БІОХІМІЧНІ ЗІСТАВЛЕННЯ

ПРИ ЦЕРЕБРАЛЬНИХ ІШЕМІЯХ У ХВОРИХ МОЛОДОГО ВІКУ

14.01.15 — нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник:

кандидат медичних наук, професор Яворська Валентина Олексіївна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри невропатології та нейрохірургії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Міщенко Тамара Сергіївна, Інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України. Керівник відділу судинної патології головного мозку.

доктор медичних наук, професор Грицай Наталія Миколаївна, Українська медична стоматологічна академія МОЗ України. Завідувач кафедри нервових хвороб з нейрохірургією.

Провідна установа — Інститут геронтології АМН України.

Захист відбудеться “18” травня 2005 р. о 10.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.566.01 при Інституті неврології, психіатрії та наркології АМН України (61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова,46).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України (61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова,46).

Автореферат розісланий “1 ”квітня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, ст.н.с. ________________Л.І. Дяченко

Актуальність теми. Судинні захворювання головного мозку є актуальною медичною та соціальною проблемою, оскільки вони посідають чільне місце в структурі загальної захворюваності та призводять до тривалої втрати працездатності, інвалідизації й смертності, що пов'язано з великими економічними втратами для суспільства [П.В. Волошин та співавт., 1998, С.М. Віничук, 2000, Т.С. Міщенко, 2004, B. Kristensen, 1997]. В Україні щорічно реєструється близько 130 тисяч інсультів, рівень смертності від яких становить 40% [М.Е. Поліщук, 2003, С.М. Кузнецова, 2003]. Останніми роками в нашій країні зберігається тенденція до зростання захворюваності й смертності населення від інсульту, і значну частину хворих становлять особи працездатного віку [В.М. Пашковський, 2002, І.С. Зозуля, 2003]. Очікується, що найближчим часом значення інсульту як медико-соціальної проблеми зросте ще більше, що пов'язано зі збільшенням у популяції кількості осіб з факторами ризику [Н.М. Грицай та співавт., 2000, І.А. Григорова, 2003]. Викладене визначає високу актуальність вивчення різних аспектів проблеми ішемічного інсульту у молодому віці. [В.О. Яворська, 2003, О.А. Козьолкін та співавт., 2003].

Нині існує досить експериментальних і клінічних праць [В.Д. Деменко, 1995, П.В. Волошин, В.Й. Тайцлін, 1999, Л.А. Дзяк, 2001; М.Е. Поліщук, І.С. Зозуля, О.М. Гончарук, 2002], у яких відображені різні аспекти патогенезу судинних захворювань головного мозку. Однією з провідних ланок патогенезу є порушення гемостазу, які призводять до тромбоутворення [А.М. Білоус та співавт., 1997, С.К. Євтушенко, 2000, Т.С. Міщенко, 2003]. Багато дослідників у генезі тромбоутворення у хворих надається значення не тільки активації згортального потенціалу крові, але й депресії фібринолітичної системи [Е.А. Широков, 1991, З.О. Сусліна, 2003, Alexander P. Reiner, 2000]. При ішемічному інсульті (ІІ) виявлено підвищення рівня фібриногену (ФГ), гіперагрегація тромбоцитів, зниження рівня антитромбину ІІІ (АТIII) [М.М. Танашян, 2001, С.І. Шкробот та співавт., 2002]. Деякі автори вважають ФГ ключовою речовиною для прогресування атеросклеротичного ушкодження магістральних артерій голови (МАГ) і реалізації повторних ішемічних епізодів [Ю.М. Нікітін, 1980, А.Ю. Руденко та співавт., 2002, Є.Г. Дубенко, 1999]. Несприятливий вплив підвищеного рівня загального холестерину (ХС) і особливо холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХСЛПНЩ) на розвиток атеросклерозу вважається одним із постулатів сучасної ліпідної концепції атеросклерозу [І.А. Григорова, 2003, М.В. Верещагін, 1997]. Установлено зв'язок між гіперхолестеринемією та раннім каротидним атеросклерозом, який виявляють за допомогою дуплексного сканування у хворих із сімейною гіперхолестеринемією.

Аналіз порушень гемостазу може бути чітким об'єктивним критерієм у діагностиці й прогнозуванні церебральних ішемій. Встановлення ролі цих процесів у генезі мозкових інсультів може стати основою для розробки новихпринципів терапії, а також профілактики ускладнень.

Для з'ясування патофізіологічної суті церебральних ішемій має значення не тільки констатація тромбоутворення, але й вивчення механізмів, що безпосередньо формують гіперкоагуляцію і пригнічують фібриноліз.

Вважається, що виникнення гіперкоагуляції та гіперліпідемії в крові при різних видах церебральної ішемії є прогностично несприятливим показником, оскільки може призводити до тромбоутворення.

Такі нерозв’язані проблеми визначили спрямованість нашої роботи та становлять предмет вивчення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планами Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України: “Вивчити вплив фібриляції передсердь на розвиток цереброваскулярних порушень для розробки методів їх профілактики та лікування” (№ державної реєстрації 0103U001301, шифр АМН.ЦВ.1.03).

Мета роботи. Визначення особливостей клінічних, біохімічних та інструментальних показників при церебральних ішеміях у молодих людей для оптимізації діагностичних і профілактичних заходів.

Завдання роботи:

1. Вивчити етіопатогенетичні фактори розвитку церебральних ішемій і виявити ступінь їхнього впливу на результат церебральних ішемій у осіб молодого віку.

2. Вивчити клініко-неврологічний статус у молодих хворих із церебральною ішемією.

3. Провести дослідження параметрів гемостазу, ліпідного обміну при церебральних ішеміях у молодих хворих.

4. Визначити частоту та роль антифосфоліпідного синдрому та метаболічного синдрому Х у молодих пацієнтів.

5. Вивчити показники інструментальних методів обстеження у молодих пацієнтів.

6. Вивчити зв’язок між різними ланками гемостазу за допомогою кореляційного аналізу.

7. Розробити рекомендації з оптимізації профілактичних заходів при церебральних ішеміях у молодих пацієнтів.

Об'єкт обстеження - церебральні ішемії у хворих молодого віку.

Предмет обстеження - етіологічні, клініко-патогенетичні, діагностичні та прогностичні критерії у молодих хворих з церебральними ішеміями.

Методи обстеження. Для рішення поставлених завдань застосовувалося клініко-неврологічне обстеження хворих, інструментальні методи (МРТ, ЕЕГ, РЕГ, ЕхоЕГ, УЗДГ, ЕКГ, ЕхоКС), комплекс біохімічних обстежень, який включав gараметри коагулограми, ліпідограми, визначення антитіл до вовчакового антикоагулянту з подальшим статистичним опрацюванням даних.

Наукова новизна. На основі клінічного, біохімічного, нейровізуального обстеження проведена комплексна оцінка розвитку, клінічного перебігу та результату церебральних ішемій у молодих хворих.

З’ясована роль змін гемостазу та ліпідного обміну у патогенетичному механізмі розвитку церебральних ішемій у молодих людей. Виявлено особливості показників гемостазу та ліпідного обміну залежно від виду церебральної ішемії. Визначено роль антифосфоліпідного синдрому та метаболічного синдрому Х як факторів ризику розвитку церебральних ішемій у молодих людей. Було встановлено, що геморагічна трансформація ішемічного вогнища значно погіршує перебіг і результат інсульту у молодих пацієнтів.

Уперше виявлено зв’язок між параметрами гемостазу, ліпідограми та клінічними даними за допомогою кореляційного аналізу в кожній клінічній групі молодих хворих. Кореляційні зв’язки між показниками тромбоцитарної ланки гемостазу були однаковими у хворих з ТІН та ІІ, що свідчить про однаковий механізм розвитку. Кореляційні зв’язки, які вказували на пригнічення фібринолітичної системи, були однаковими у хворих з ІІ та НІ. Вперше встановлено, що всі хворі, які пережили тромбоз, мали кореляційні зв’язки між плазміногеном та фібриногеном, розчинними фібрин-мономерними комплексами.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі даних клінічних, інструментальних, біохімічних показників удосконалена діагностична й прогностична система церебральних ішемій у молодих хворих.

Було виявлено, що тяжкість стану залежить від виражених змін у системі гемостазу, які характеризуються підвищенням рівня фібриногену, міжнародного нормалізованого відношення, плазміногену, укороченням активованого часткового тромбопластинового часу. Чим сильнішими були ці зміни, тим важчим був стан хворого. Отже, для діагностики церебральних ішемій найбільш доцільніше проводити вивчення гемостазу за допомогою цих показників.

Обґрунтована необхідність проведення вторинної профілактики у молодих хворих, які перенесли церебральні ішемії, за допомогою препаратів антиагрегаційної дії. Результати проведених обстежень впроваджені у діяльності неврологічних відділень ГКБ№7, ЦКБ№5. Основні положення роботи використовуються в педагогічному процесі кафедри неврології й нейрохірургії Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок дисертанта. Автором сформульовані мета й завдання дослідження, проаналізована література за темою дисертації, проведений патентно-інформаційний пошук. Дисертантом самостійно розроблений комплекс клінічних, лабораторних та інструментальних обстежень. Особисто проведений збір даних, клініко-неврологічне обстеження хворих, опрацювання первинної документації. Самостійно проведений аналіз клініко-неврологічних, нейровізуальних і біохімічних обстежень при церебральних ішеміях у молодих людей. Автором самостійно проводилася статистичне опрацювання результатів обстеження, написання всіх розділів дисертації й оригінальних статей за темою дисертації.

Апробація результатів роботи. Основні положення дисертаційної роботи доповідалися й обговорювалися на конференції молодих вчених Харківської медичної академії післядипломної освіти “Нові технології в медицині” (Харків, 2002), на ІІ Національному конгресі неврологів, психіатрів і наркологів України (Харків 2002), на симпозіумі “Актуальні проблеми тромбозу й порушень гемостазу в клінічній медицині” (Київ, 2003), на конференції “Сімейна медицина — досягнення й перспективи” (Харків, 2002); на міжнародному симпозіумі “Гемостаз — проблеми та перспективи” (Київ, 2002).

Публікації. Основні положення дисертації опубліковані в 14 наукових працях, у тому числі 7 статтях (з них одна самостійна) у фахових медичних журналах.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 143 сторінках машинопису, складається зі вступу, огляду літератури, розділу методів дослідження, розділів із результати власних досліджень, заключення й висновків. Текст дисертації проілюстрований 14 рисунками, містить 23 таблиці. Перелік літератури містить у собі 249 джерел, у тому числі 172 кирилицею та 77 латиницею.

Основний Зміст роботи

Матеріали й методи обстеження. Основою дисертаційної роботи послужив матеріал комплексного обстеження 135 хворих з церебральними ішеміями, у віці від 18 до 44 років, які перебували на лікуванні у неврологічних відділеннях ГКБ№7 з 1998 по 2003 рік.

Обстежені хворі були розподілені на 3 клінічні групи:

І група — 45 хворих — із транзиторними ішемічними нападами (ТІН);

ІІ група — 45 хворих — з ішемічними інсультами (ІІ);

ІІІ група — 45 хворих — з наслідками ішемічних інсультів (НІ).

Контрольну групу склало 20 практично здорових осіб, відповідного віку.

Таблиця 1

Розподіл хворих і практично здорових досліджених за віком і статтю.

Група | Вік

18–24 | 25–34 | 35–44 | Разом

чол | жін | чол | жін | чол | жін | чол | жін

І група — хворі з ТІН | 0 | 0 | 2 | 4 | 17 | 22 | 19 | 26

ІІ група — хворі з ІІ | 2 | 0 | 5 | 2 | 17 | 19 | 24 | 21

ІІІ група — хворі з НІ | 0 | 0 | 2 | 4 | 18 | 21 | 20 | 25

Контрольна група | 1 | 2 | 2 | 8 | 4 | 3 | 7 | 13

В основу розподілу на групи була покладена чинна в Україні класифікація судинних уражень головного й спинного мозку. Відокремлені групи відповідають рубрикам МКБ X — ішемічний інсульт у правій середній мозковій артерії (I-63 G-46.0), у лівій середній мозковій артерії (I-63 G-46.0), у вертебробазилярному басейні (I-63 G-46.3), транзиторний ішемічний напад (G-45), наслідки перенесеного ішемічного інсульту (I-69). Розподіл хворих за віком проводили за класифікацією ВООЗ.

Методи обстеження, використані в роботі можна розподілити на 3 групи. Перша група включала клінічне, неврологічне й соматичне обстеження. Для оцінки ступеня тяжкості стану хворих застосована оригінальна шкала Є.І. Гусєва та В.І. Скворцової (1991). Для оцінки соматичного стану всім хворим проводили ЕКГ, рентгенографію легень, а також консультації терапевта й окуліста. Друга група включала інструментальні методики обстеження головного мозку й МАГ. Для вивчення характеру церебральної ішемії, локалізації й розмірів ішемічного вогнища або кісти, наявності лікворної гідроцефалії використовували магнітно-резонансну томографію (МРТ), за допомогою томографа “Образ — 1”. Для вивчення біопотенціалів головного мозку виконували ЕЕГ за допомогою восьмиканального чорнильно - пишучого електроенцефалографа EEG8S фірми “Medicor” (Угорщина). Загальний аналіз динамічних електроенцефалографічних даних складався з візуальної оцінки з використанням критеріїв Е.А. Жирмунської (1993). Для визначення рівня кровонаповнення, еластико-тонічних властивостей судин головного мозку, а також для оцінки мозкового кровотоку використана реоенцефалографія (РЕГ) за допомогою чотириканального реографа Р4-02. Мозковий кровотік досліджували за допомогою ультразвукової допплерографії (УЗДГ). Її проводили із застосуванням ехотахогемофона, лінійну швидкість кровотоку (ЛШК) реєстрували на самописному приладі типу “Н-338”. Для локації екстракраніальних судин застосовували датчик олівцевої форми з робочою частотою випромінення 5,28 Мгц і діапазоном допплерівських частот від 300 до 3000 Гц. Третя група включала біохімічні методи. Для вивчення гемостазу проводили дослідження тромбоцитарної та коагуляційної ланок гемостазу, активності фібринолітичної системи. Визначали кількість і агрегацію тромбоцитів (АТ), активований час рекальцифікації (АЧР), активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ), протромбіновий час (ПЧ) з перерахунком у міжнародне нормалізоване відношення (МНВ), тромбіновий час (ТЧ), XIIІ фактор, концентрацію фібриногену (ФГ), вміст розчинних фібрин-мономерних комплексів (РФМК), плазміногену (ПГ) і Хагеман-залежного фібринолізу (ХЗФ). Для оцінки стану протизсідної системи вивчали показання антитромбіну ІІІ (АТІІІ) і протеїну С (ПС). Дослідження проводили за допомогою стандартних наборів фірми “Технологія — Стандарт” (Росія). Вовчаковий антикоагулянт (ВА) визначили за скринінговими тестами. Реєстрували також активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ); проводили тести з речовинами, активними до XII фактора: суспензією каоліну, розчином еллагової кислоти, (РенЕлТест); час розведеної отрути гадюки Расела (dRVVT); протромбіновий час із розведеним тромбопластином. У разі необхідності результати підтверджували тестами зі змішуванням досліджуваної й нормальної плазми і зі змішуванням досліджуваної плазми з надлишком компенсаторних фосфоліпідів. Застосували також набір реактивів фірми НПО “Ренам” (Росія). Вивчали плазмовий вміст показників ліпідного обміну: холестерину (ХС), тригліцеридів (ТГ), ХС ліпопротеїдів низької щільності (ХСЛПНЩ), ХС ліпопротеїдів високої щільності (ХСЛПВЩ) за допомогою ферментативних методик. Вміст ХС ліпопротеїдів дуже низької щільності (ХСЛПДНЩ) визначали за формулою ХСЛПДНЩ = ТГ/5 із подальшим розрахунком холестеринового коефіцієнта атерогенності (КА), за формулою: КА= (ХСЛПДНЩ+ХСЛПНЩ):ХСЛПВЩ. У роботі було використано набори реактивів фірми "Human" (Німеччина) на біохімічному аналізаторі "Stat fax" 1904 (США).

Результати власних досліджень і їхнє обговорення

Аналізуючи результати клініко-інструментального обстеження хворих, було виявлено, що основними факторами ризику були: артеріальна гіпертензія (56%), паління (49,5%), кардіогенні захворювання (24%), атеросклероз (22,2%), алкоголізм (4,2%), масивна кровотеча (2,4%), цукровий діабет (1,7%), васкулит (1,7%), вагітність, що патологічно протікає (0,85%), прийом оральних контрацептивів (0,85%), анафілактичний шок (0,85%).

У першій групі хворих (ТІН) переважали скарги над об'єктивною симптоматикою. Хворі скаржилися на головний біль, запаморочення, нудоту, хиткість при ходьбі, серцебиття. У неврологічному статусі в них відзначалися осередкові симптоми, такі як геміпарез, дизартрія, геміанестезія, асиметрія лицьової іннервації, нестійкість у позі Ромберга. Ці симптоми виявлялися не у всіх хворих і повністю нівелювали протягом 15-20 хвилин.

Для другої групи хворих (ІІ) була характерна перевага об'єктивної симптоматики над скаргами. Загальномозкова симптоматика представлена: головним болем, запамороченням, нудотою, блювотою, загальною слабкістю. При цьому були значно виражені також вогнищеві неврологічні симптоми: парез лицьової мускулатури по центральному типі — 66,6%, рефлекси орального автоматизму — 77%, дизартрія — 13,2%, афазія — 17,6%, геміпарез — 68,8%, геміплегія — 11%, геміанестезія — 86%, мозочкові порушення — 41,8%. Ці симптоми були чітко виражені, і не у всіх хворих повністю регресували до кінця третього тижня захворювання.

Для хворих третьої групи (НІ) була характерна однакова виразність скарг та об'єктивної симптоматики. Основні скарги були на головні болі, запаморочення. Симптоми органічної поразки головного мозку проявлялися у вигляді: геміанопсії, асиметрії лицьової іннервації, дизартрії, елементів моторної афазії, геміпарезу, гемігіпестезії, нестійкості в позі Ромберга. Такі симптоми зустрічалися у 40% хворих, в інших 60% відбулося відновлення втрачених функцій протягом 6 — 24 місяців.

Вивчення системи гемостазу у хворих з церебральною ішемією дозволило виявити наступні зміни.

Таблиця 2.

Показники системи гемостазу в обстежених хворих |

ТІН, n=45 | ІІ, n=45 | НІ, n=45 | Контроль

Кількість тромбоцитів | 2378,0 | 2358,8 | 2619,7 | 2449,0

АТ, с | 15,20,2 | 15,00,2 | 15,60,3 | 16,00,4

АЧР, с | 52,01,4 | 48,41,4 | 54,41,2 | 58,22,0

АЧТЧ, с | 31,01,03 | 28,21,1 | 32,11,2 | 32,50,9

ФГ, г/л | 4,30,17 | 5,10,2 | 3,90,19 | 3,150,15

ТЧ, с | 15,90,2 | 15,00,3 | 15,90,3 | 16,30,3

МНВ | 1,000,01 | 1,020,02 | 1,000,02 | 0,890,03

ХЗФ, хв/л | 9,60,56 | 11,40,6 | 7,740,52 | 7,510,04

ПГ, % | 89,21,9 | 84,32,8 | 88,42,7 | 1002,96

XIII, % | 79,12,9 | 81,02,8 | 79,63,5 | 73,12,7

РФМК,мкг/л | 83,73,5 | 85,25,6 | 71,04,3 | 44,32,9

АТIII, % | 89,72,1 | 86,52,7 | 88,33,6 | 932,77

ПС—— | 0,8620,032 | 0,8810,025

Примітка: — вірогідність розбіжностей середніх значень параметрів за Стьюдентом — (р<0,05).

Найбільш значні порушення виявлені в системі гемостазіологічних параметрів у пацієнтів з ІІ, також у них була зареєстрована вірогідна зміна показників тромбоцитарної ланки гемостазу (АТ); коагуляційної ланки гемостазу (ФГ, МНВ, АЧР, АЧТЧ, ТЧ, XIII фактора); фібринолітичної системи (ХЗФ, РФМК, ПГ). Активація гемостазу у гострому періоді ішемічного інсульту супроводжувалася змінами у антикоагуляційній ланці, що проявлялося зниженням концентрації найсильнішого інгібітору згортання АТIII. При ТІН була менш виражена відповідь системи гемостазу на патологічний вплив. Вірогідно змінювалися показники тромбоцитарної ланки гемостазу (АТ), коагуляційної ланки (ФГ, МНВ, АЧР), а також фібринолітичної системи (ХЗФ, ПГ, РФМК, XIII фактора). При НІ, як при менш гострому процесі, спостерігалося зменшення активності системи гемостазу і залишалися зміненими тільки чотири показники: підвищення рівня МНВ, фібринстабілізувального фактора XIII, РФМК, зниження вмісту ПГ.

При визначенні наявності вовчакових антитіл у крові хворих було підтверджено, що в 4,4% випадків АФЛС є одним з факторів, що приводять до розвитку церебральних ішемій у молодих людей. Слід зазначити, що у одного хворого з ІІ, під час перебування в стаціонарі розвився інфаркт міокарда, а друга хвора з цієї ж групи вмерла протягом доби після розвитку ішемічного інсульту. Такі дані свідчать, що АФЛС погіршує перебіг ІІ та його наслідки.

Була виявлена значна зміна показників ліпідного обміну у молодих хворих з церебральною ішемією, що ще раз підтвердило той факт, що молодий вік не є винятком для розвитку атеросклерозу. Проведене нами дослідження показників ліпідного обміну у пацієнтів з порушеннями мозкового кровообігу виявило підвищення концентрації ХС у 19 (42 %) пацієнтів з ТІН, в 29 (64%) з ІІ й у 12 (26%) з НІ порівняно з результатами контрольної групи. Вміст ТГ і ХСЛПДНЩ перевищували нормальні параметри у 26 (57 %) обстежених з ТІН, у 35 (77%) з ІІ, і в 21 (46%) з НІ. Зниження рівня ХСЛПВЩ спостерігалося у 16 (35%) досліджуваних з ТІН, в 24 (53%) з ІІ, і у 15 (33%) з НІ порівнянно з показниками здорових осіб. Підвищення концентрації ХСЛПНЩ відзначалося у 20 (44%) осіб з ТІН, у 22 (48%) з ІІ й у 18 (40%) з НІ. Підвищення КА порівняно з даними контрольної групи було зареєстровано в 19 (42%) обстежених з ТІН, в 25 (55%) з ІІ й 15 (33%) з НІ.

Таблиця 3

Показники ліпідограми при церебральних ішеміях у молодих людей

Група | Показник ліпідограми

ХС,

ммоль/л | ТГ,

ммоль/л | ХСЛПВЩ,

ммоль/л | ХСЛПНЩ,

ммоль/л | ХСЛПДНЩ,

ммоль/л | КА

ТІН(I гр) | 5,160,15 | 1,570,14 | 1,250,09 | 3,010,17 | 0,310,03 | 3,90,41

ІІ(II гр) | 5,810,21 | 1,680,15 | 1,180,09 | 3,170,21 | 0,330,02 | 4,80,49

НІ(III гр) | 4,930,18 | 1,450,11 | 1,20,08 | 2,960,17 | 0,290,02 | 3,440,39

Контр.гр | 4,830,20 | 1,000,06 | 1,660,1 | 2,610,25 | 0,200,01 | 2,410,39

Примітка: — вірогідність розбіжностей середніх значень параметрів за Стьюдентом — (р<0,05).

Порівняння досліджуваних показників між групами обстежених не виявило статистично значущих розбіжностей, за винятком концентрації ХС у хворих з ІІ, яка перевищувала аналогічні показники пацієнтів з НІ на — 16% (р<0,05).

При діагностиці метаболічного синдрому Х (МСХ) у молодих хворих із церебральними ішеміями було встановлено, що МСХ мав місце у 11,1% випадків, а неповний метаболічний синдром — у 26%. Це свідчить про те, що МСХ є причиною раннього розвитку атеросклерозу й тромботичних ускладнень. Слід зазначити, що у одного хворого із МСХ був повторний ішемічний інсульт; у іншому випадку у хворого до ішемічного інсульту мав місце інфаркт міокарда; у третьому випадку ІІ закінчився смертю хворого. Такі дані відображають несприятливий перебіг і результат захворювання у хворих із МСХ, що підтверджує ще одну назву синдрому — “смертельний квартет”.

Були проведені зіставлення даних коагулограми і ліпідограми в досліджуваних групах з метою виявлення основних факторів, що впливають на тяжкість захворювання та поєднується з вираженою гіперкоагуляцією та гіперхолестеринемією. Було встановлено, що найтяжчий перебіг захворювання відзначався у тих хворих віком від 35 до 44 років, що курять, хворіють на артеріальну гіпертензію, атеросклероз, мають множинні оклюзії або гемодинамічно значущі стенози МАГ. У хворих з ІІ стан погіршували великі вогнища у басейні лівої середньої мозкової артерії та геморагічні інфаркти.

Аналіз результатів реографічного дослідження дозволив виявити певні закономірності в порушенні мозкового кровообігу у хворих. Найбільш вагомі зміни практично всіх реографічних показників відзначалися в 2-й групі хворих. У них була знижена реактивність церебральних судин, що погіршувало автономну регуляцію кровотоку головного мозку. Дані реографічні показники свідчать про підвищення тонусу мозкових судин, зниження пульсового кровонаповнення та певне вповільнення венозного відтоку з порожнини черепа. Зміни відзначалися в басейні як сонних, так і хребетних артерій з тенденцією переваги в системі сонних артерій.

Для дослідження біоелектрогенезу головного мозку було застосовано візуальний аналіз ЕЕГ, який дозволив виявити певні дисфункції, різної локалізації які різноманітно проявляються в діяльності головного мозку при різних видах церебральних ішемій, що підтверджує високу інформативність даних ЕЕГ для характеристики функціонального стану мозку.

При проведенні УЗДГ було виявлено ряд ознак, що вказують на ступінь і характер вираженості розладів гемодинаміки внаслідок змін з боку МАГ. Результати проведених досліджень дозволяють зробити висновок, що при ТІН й НІ порушення церебральної гемодинаміки проявляються асиметрією лінійної швидкості кровотоку (ЛШК) у загальній сонній артерії (ЗСА) і зовнішній сонній артерії (ЗСА); зниженням показників ЛШК по хребетній артерії (ХА); підвищенням індексу циркулярного опору (ІЦО). При розвитку ішемічного інсульту ці порушення зростають, що проявляється такими основними ознаками подальше зниження ЛШК, наростання міжнапівкульної асиметрії й індексу циркулярного опору (ІЦО), зростання частоти двобічного ураження судин, а також залучення відразу декількох басейнів. При ТІН відзначалися ураження СА (15,2%), у ХА (28%), множинних (8%), гемодинамічно значущих стенозів не було. У хворих з ІІ стенозувальні ураження зареєстровані в 64,8% випадків, з них ізольовані ураження СА — в 15,6%, ізольовані ХА — в 19,1%, множинні — у 30,1%, гемодинамічно значущі стенози — в 11,1%. У пацієнтів з НІ стенози знайдені в 62,4%, ізольовані ураження СА — діагностовано у 11,1%, ХА — 13,3%, множинні — 29,6%, гемодинамічно значущі — 14,8%.

Методом магнітно-резонансної томографії головного мозку обстежено 120 хворих з різними варіантами церебральних ішемій. З них 45 з ТІН, 45 з ІІ, 30 з НІ. При МРТ обстеженні органічні зміни головного мозку були виявлені у хворих з ТІН (І гр.) у 57%, лакунарна хвороба — в 13%, гідроцефалія — у 44%. У всіх хворих з ІІ (ІІ гр.) визначені зміни при проведенні МРТ, у вигляді ішемічного вогнища або сукупних вогнищ різних розмірів й локалізації. Притому у 17% був діагностований ішемічний інфаркт, а в 29% ішемічне вогнище поєднувалося з гідроцефалією.

Таблиця 4

Середні розміри вогнищ по даним МРТ

Басейн | Кількість випадків | Розміри вогнища, мм

ЛСМА | 15 | 45,46,6 | 31,44,9 | 20,12,9

ПСМА | 15 | 45,36,9 | 27,93,7 | 19,83,0

ВББ | 12 | 12,36,0 | 9,61,4 | 7,61,7

ЛЗМА | 2 | 20,59,5 | 17,52,1 | 15,53,5

У хворих з НІ (ІІІ гр.) у 90% випадків були виявлені зміни на МРТ головного мозку. У 40% пацієнтів були виявлені постінсультні кісти, які поєднані у 59% з гідроцефалією. В 16% обстежених у цій групі було діагностовано лакунарну хворобу мозку, а у 33% — ознаки лікворної гідроцефалії.

При кореляційному аналізі були виявлені виражені кореляційні зв'язки між ступенем тяжкості стану й даними гемостазу та ліпідного обміну: АТ, АЧТЧ, ФГ, МНВ, ПГ. Чим тяжчим був стан хворого, тим вищими були рівні ФГ, АТ, та в'язкості крові. При середньому ступені тяжкості й задовільному стані хворого, був більший АЧТЧ, тобто гіперкоагуляція була меншою.

Проведено кореляційний аналіз між показниками коагулограми й ліпідограми. З огляду на дискретність й мобільність гемостазу та ліпідного обміну, характеристика їх окремих параметрів не завжди відбиває справжній стан через вплив взаємозв'язків, що виникли або існують між їх окремими компонентами. Тому проводилося виявлення взаємозв'язків між різними показниками цих систем у кожній групі, з використовуванням кореляційного аналізу.

У контрольній групі було знайдено 12 істотних кореляційних зв'язків з (r=±0,7). У цій групі вміст плазміногену корелював з показниками ліпідного обміну: ХС, ТГ, ХСЛПНЩ. Саме підвищення таких показників ліпідного обміну найчастіше спостерігається у людей з гіперкоагуляцією. Здоровий організм, щоб запобігти тромбозу, активізує фібринолітичну систему. Тому в контрольній групі у відповідь на гіперліпідемію розвивалася гіперплазміногенемія. Наявність зазначених кореляційних зв'язків свідчить про збережені компенсаторні механізми і є сприятливим прогностичним критерієм.

У хворих з ТІН (Ігр), було виявлено більше порівнянно з контрольною групою, виражених кореляційних зв'язків (r=±0,7) — 44. Це вказувало на активацію системи гемостазу у хворих першої групи, в основному за рахунок активації першої (тромбоцитарної) ланки гемостазу й першої фази другої (коагуляційної) ланки гемостазу, з розвитком гіперкоагуляції. На підставі даних про наявність безлічі більш слабких кореляційних зв'язків, можна стверджувати, що процес або переросте у ішемічний інсульт при збільшенні сили кореляційних зв'язків, або нормалізується при їхньому руйнуванні.

У групі з ішемічними інсультами (ІІгр) була виявлена максимальна кількість кореляційних зв'язків зі значущістю (r=±0,7) – 66. Це підтверджувало максимальне залучення в патологічний процес всіх ланок гемостазу і масованість патологічного процесу при ІІ. Отже, патогенетичні механізми залучення гемостазу при ТІН й ІІ є однаковими.

У хворих з наслідками ішемічного інсульту(ІІІ гр) виявлено значне зменшення кількості кореляційних зв'язків (48) порівняно з І та ІІ групами. У цій групі було 25 сильних кореляційних зв'язків. Багато зв'язків (23) мають характер тенденції, тобто “прагнуть” до руйнування. Ці зміни підтверджують те, що у хворих ІІІ групи процес був негострий, загасаючий, система гемостазу поступово повертається до нормального стану.

У кожній групі виявлена різна кількість кореляційних зв'язків. У контрольній групі їх найменше, а в ІІ групі — найбільше . На підставі цього можна зробити висновок, що кількість кореляційних зв'язків (позитивних і /або негативних) має тісний взаємозв'язок з тяжкістю стану хворого. Чим більше зв'язків з вірогідністю (р<0,0001), тим тяжчим є стан хворого. При ТІН таких кореляційних зв'язків було — 43, при ІІ — 64, а при НІ — 25.

При розгляді й аналізі різних ланок гемостазу у досліджуваних групах були виявлені такі зміни. Активація тромбоцитарної ланки гемостазу була найбільш виражена у хворих І й ІІ груп, де процес був гострий, і відзначається однаковий початок розвитку ТІН (І гр.) і ІІ (ІІ гр.). У ІІІ групі тромбоцитарна ланка гемостазу була менш активізована, процес у цих хворих був вже не в гострій фазі, відбувалося поступове повернення до нормального стану. Наявність негативних кореляційних зв'язків між часом агрегації тромбоцитів і фібриногеном (r=-0,79), міжнародним нормалізованим відношенням (r=-0,67), розчинними фібрин-мономерними комплексами (r=-0,76), ХІІІ фактором (r=-0,71); і позитивних між часом агрегації тромбоцитів і тромбіновим часом (r=0,72), часом рекальцифікації плазми (r=0,77), активованим частковим тромбопластиновим часом (r=0,67), могли бути важливим прогностичним критерієм розвитку гострого порушення мозкового кровообігу навіть за відсутності або мінімальних клінічних симптомах.

Максимальна активація коагуляційної ланки спостерігалася у хворих з ІІ, оскільки ця патологія найчастіше розвивається внаслідок тромбозу. У хворих з ТІН дана ланка гемостазу була також активна, але, по-перше, значно менше, ніж у хворих ІІ гр., а по-друге, значно більше активізувався початковий етап внутрішнього механізму коагуляції, що вказувало на дефіцит всіх плазмових факторів згортання, крім VII або на наявність у плазмі їх інгібіторів. Згортання у цій групі не доходило до вираженої активації кінцевого етапу, тобто тромби у цій групі не утворювалися. У групі з НІ коагуляційна ланка гемостазу була активована слабо; ТЧ не мав кореляцій (як і в контрольній групі); АЧТЧ мав значно менше зв'язків, ніж у І та ІІ групах, що ще раз вказує на неактивність процесу. Значною диференційною ознакою у молодих хворих з ішемічним інсультом є наявність кореляційних зв'язків: позитивних між тромбіновим часом й часом агрегації тромбоцитів (r=0,72), часом рекальцифікації плазми (r=0,71), активованим частковим тромбопластиновим часом (r=0,67), Хагеман — залежним фібринолізом (r=0,71), і плазміногеном (r=0,61); негативних між тромбіновим часом і фібриногеном (r=-0,73), міжнародним нормалізованим відношенням (r=-0,63), розчинними фібрин-мономерними комплексами (r=-0,72), ХІІІ фактором (r=-0,67).

Активація фібринолітичної системи пов'язана з активацією ХЗФ, що виконує функцію тригера, тобто є найчутливішою ланкою щодо протизсідної системи. До утворення тромбу фібринолітична система організму здатна втримувати згортальну та протизсідну систему у стані балансу, як це відбулося у хворих І групи, оскільки тромб не утворився, кількість ПГ у крові максимальна. У цій групі активація фібринолітичної ланки є значною, що також підтверджується наявністю негативного кореляційного зв'язку із ХЗФ. ПГ не має кореляційного зв'язку із ФГ (субстратом тромбу) і ХІІІ фактором (фібринстабілізувальним), оскільки немає тромбу. При прогресуванні патологічного процесу у хворих з ІІ відбувався зсув рівноваги цих систем убік згортання, і утворювався тромб. Незважаючи на максимальну активацію фібринолітичної системи, антитромботичних властивостей не має, оскільки в крові утримується найбільша кількість антиплазміногену та інших інгібіторів фібринолізу, що приводить до закономірного пригнічення (виснаження) фібринолітичної (плазмінової) системи. Тромб, що утворився як результат патологічного процесу, містить максимальну кількість ПГ, а в плазмі крові кількість ПГ мінімальна. Це пояснюється тим, що внаслідок інтенсивного витрачання на згустки й прискорення метаболізму ПГ та його активаторів при масивних тромбозах, рівень цих компонентів у плазмі значно знижується. У другій групі були присутні зв'язки із ФГ та ХІІІ фактором і максимально виражені, існував значний позитивний зв'язок із ХЗФ, який за типом тригера “утримує в напрузі” всі показники гемостазу. Взагалі ж ця система перебувала у пригніченому стані, тобто її функція була знижена, що свідчить про виснаження фібринолітичної системи, після її активації. Це унеможливлює необхідну фізіологічну відповідь системи гемостазу і призводить до судинної катастрофи. Тільки адекватно й вчасно призначені екзогенні фібринолітичні препарати здатні у хворих з ІІ розчинити тромб. У хворих з НІ (ІІІ гр.) ця ланка гемостазу також активізована більше, ніж решта. Кореляційні зв'язки присутні в І і ІІ групі, зберігалися і слабшають. Характерна присутність вираженого зв'язку з факторами фібринолізу (ПГ, РФМК, ХЗФ) й фібринстабілізувальним фактором ХІІІ, відповідальним за стійку зміну системи гемостазу вбік схильності до формування тромбозів і прогресування атеросклеротичного процесу. Тому в анамнезі виявлення кореляційних зв'язків між ПГ і ФГ (r=-0,66), РФМК (r=-0,45) та ХІІІ фактором (r=-0,54), є маркерами тромбозу.

Всім 135 хворим, проводили індивідуальну вторинну профілактику. Для цього всіх хворих розподілили на групи залежно від провідного механізму розвитку інсульту [Н.В. Верещагін, 1999]: атеротромботичний — у 17% хворих; кардіоемболічний — у 33%; лакунарний — у 30%; гемодинамічний — у 20%.

При наявності у хворого артеріальної гіпертензії проводилися такі заходи: зниження маси тіла, зменшення споживання повареної солі (5-7 мг\сут), відмова від паління, зниження вживання спиртних напоїв, не більше 30 мл\сут у перерахунку на абсолютний етанол, збільшення фізичного навантаження, зменшення нервово-психічної напруги, що включало нормалізацію трудового ритму, організацію психопрофілактичних заходів, проведення психотерапії, особливо у формі аутогенного тренування. Пацієнтам з підвищенням артеріального тиску не вище 140/90 мм.рт.ст, при відсутності факторів ризику, рекомендувалася немедикаментозна терапія протягом трьох місяців. Іншим хворим з підвищеним артеріальним тиском були рекомендовані препарати з групи інгібіторів АПФ.

У разі діагностики атеросклерозу судин хворим були рекомендовані гіпохолестеринова дієта, відмова від паління, підвищення фізичної активності, призначався Вазиліп або Ловастатин-КМП у дозі 20-40 мг один раз на день під час їжі.

При всіх патогенетичних видах інсульту (лакунарному, атеротромботичному, гемодинамічному і кардіоемболічному) хворим призначали комбінацію антиагрегаційних препаратів: аспірину 100 мг та 300 мг дипіридамолу на добу.

Через 6 місяців після початку профілактичного лікування хворі були викликані на прийом, під час якого були зібрані скарги, вимірювався артеріальний тиск, був досліджений неврологічний статус, була взята кров для коагулограми, а хворим з гіперліпідемією було проведено повторне дослідження ліпідного спектра крові.

Отже, на підставі результатів обстеження було визначено, що гіперкоагуляція, гіперагрегація, гіперфібриногенемія, гіперхолестеринемія були виражені значно менше у хворих всіх груп, які регулярно приймали призначені препарати.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації на підставі комплексного клініко-інструментально-біохімічного обстеження наведено теоретичне обґрунтування й нове рішення наукового завдання: визначені фактори, що впливають на перебіг і наслідки церебральних ішемій у молодих хворих, виявлені особливості показників гемостазу й ліпідного обміну залежно від виду церебральної ішемії з метою розробки практичних рекомендацій з діагностики й профілактичної тактики церебральних ішемій у осіб молодого віку.

2. Проведені дослідження показують, що інсульти в молодому віці за механізмом розвитку відрізняються гетерогенністю й різноманіттям факторів ризику, якими були: артеріальна гіпертензія (56,0%), паління (49,5%), поразка магістральних артерій голови (28,0%), кардіогенні захворювання (24,0%), атеросклероз (22,2%), дефіцит ПС (6,6%), алкоголізм (4,2%), дефіцит АТІІІ (4,2%), масивна кровотеча (2,4%), цукровий діабет (1,7%), васкуліт (1,7%), вагітність із патологічним перебігом (0,85%), прийом оральних контрацептивів (0,85%), анафілактичний шок (0,85%). Найбільш несприятливий перебіг захворювання відзначався у віковій групі 35-44 років.

3. Клінічно церебральні ішемії у молодих хворих мають різноманітні клінічні прояви, більш сприятливий перебіг та кращій результат порівнянно з хворими старших вікових груп.

4. Істотними змінами показників гемостазу, що впливають на результат захворювання, були: підвищення рівня фібриногену, міжнародного нормалізованого відношення, Хагеман-залежного фібринолізу, розчинних фібрин-мономерних комплексів; зниження рівня активованого тромбопластинового часу, активованого часу рекальцифікації, плазміногену.

Значущими змінами показників ліпідного обміну були: підвищення рівня холестерину крові, коефіцієнта атерогенності; зниження рівня холестерину ліпопротеїдів високої щільності.

5. Наявність метаболічного синдрому Х (11,1%) та антифосфоліпідного синдрому (4,4%) погіршують перебіг і наслідки церебральних ішемій у молодих хворих.

6. При комплексному інструментальному обстеженні визначено найбільш тяжкий перебіг захворювання у хворих на ішемічний інсульт у басейні лівої середньої мозкової артерії з геморагічною трансформацією, та з множинними оклюзіями або гемодинамічно значущими стенозами магістральних артерій голови.

7. Для хворих з транзиторними ішемічними атаками та ішемічними інсультами була характерна гіперкоагуляція, про що свідчили міцні кореляційні зв’язки між показниками тромбоцитарної та І фази коагуляційної ланки гемостазу. Для хворих з ішемічними інсультами крім гіперкоагуляції відзначалися кореляційні зв’язки між показниками ІІ фази коагуляційної ланки та фібринолізу, які вказували на активацію тромбоутворення та пригнічення фібринолізу. У хворих з наслідками інсультів зберігалися стійкі зв’язки, які свідчили про пригнічення фібринолізу.

8. Зважаючи на те, що тривалий час після гострого порушення мозкового кровообігу у молодих хворих зберігається пригнічення протизгортальної системи, необхідно велику увагу приділяти вторинній профілактиці.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.Для молодих хворих із церебральними ішеміями обов’язковим є проведення магнітно-резонансної томографії, ультразвукової допплерографії магістральних судин голови та дослідження гемостазу, оскільки такі пацієнти є групою високого ризику щодо розвитку повторних гострих порушень мозкового кровообігу.

2.При артеріальній гіпертензії у молодих людей необхідно контролювати артеріальний тиск та підбирати антигіпертензійну терапію.

3.Всім хворим, які перенесли ішемічний інсульт необхідно призначати адекватну антиагрегантну терапію.

4.Оскільки дисліпідемія є високим фактором ризику, всім хворим з метою корекції показане призначення активної ліпідкоригувальної терапії.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. В.А. Яворская, Т.И. Чернышева Сопоставление факторов риска развития ишемического инсульта у молодых больных с показателями гемостаза и липидного обмена. // Український вісник психоневрології. — 2003. — Т.№10, вип.3(10) — С.145-146. (Дисертантом проведено інформаційний пошук та огляд літератури, зібрано матеріал і проведено обробку отриманих даних, взято участь у аналізі матеріалу, підготовлено до друку роботу).

2. Чернышева Т.И. Корреляционные взаимосвязи показателей липидного обмена и системы гемостаза при острых нарушениях мозгового кровообращения у лиц молодого возраста. // Експериментальна і клінічна медицина. — 2003. — №1. — С.44-46.

3. В.А. Яворская, Т.И. Чернышева. Сопоставление результатов магнитно-резонансной томографии и данных