МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ЧИЧУЛА Юлія Володимирівна

УДК 616.37 - 008.64-071/- 076:577.15

ПОРІВНЯЛЬНА ОЦІНКА ДІАГНОСТИЧНИХ МЕТОДІВ ВИЗНАЧЕННЯ ЗОВНІШНЬОСЕКРЕТОРНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ

14.01.36 – гастроентерологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Івано-Франківськ – 2005

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Національному медичному університеті імені О.О. Бо-гомольця МОЗ України.

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор

ПЕРЕДЕРІЙ В’ячеслав Григорович,

Національний медичний університет

імені О.О. Богомольця МОЗ України,

кафедра факультетської терапії №1

з курсом післядипломної підготовки лікарів

з гастроентерології та ендоскопії, завідувач кафедри.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор ДЗВОНКОВСЬКА Валентина Володимирівна, Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб, професор кафедри;

доктор медичних наук, професор ВДОВИЧЕНКО Валерій Іванович, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, кафедра терапії та сімейної медицини ФПО, завідувач кафедри.

Провідна установа

Інститут терапії імені Л.Т. Малої, відділ гастроентерології, АМН України, м. Харків.

Захист відбудеться “ 29 ” червня 2005 р. о 11 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 20.601.01 в Івано-Франківському держав-ному медичному університеті МОЗ України (76018, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Івано-Франківського державного медичного університету МОЗ України (76018, м. Івано-Франківськ, вул. Галицька, 2).

Автореферат розісланий “ 28 ” травня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор ОРИНЧАК М.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За останні роки ХХ століття хвороби органів травлення стали одними з найбільш розповсюджених у світі, займають третє місце по захворюваності після серцево-судинної та онкопатології [В.Т. Ивашкин, 1993; Т.Н. Христич, 2001; V. Balakrishnan, 1987;
K.-J. Gough, 1996]. До того ж прогнозується зростання захворюваності гастроентерологічною патологією, що зумовлює актуальність пошуку і використання ефективних методів її діагностики і лікування. Патологія підшлункової залози (ПЗ) займає особливе місце серед захворювань органів травлення, тому що є однією з найскладніших для діагностики і лікування [Л.Н. Валенкевич, О.И. Яхонтова, 1999; Н.Б. Губергриц, 2002; S.D. Freedman, 1998]. Точних даних про розповсюдженість зовнішньо-секреторної недостатності ПЗ (ЗНПЗ) немає, оскільки відмічається невпинний ріст захворюваності гострим (ГП) і хронічним панкреатитом (ХП), жовчокам’яною хворобою (ЖКХ), патологією великого дуоденаль-ного сосочка, цукровим діабетом, який розглядається як хвороба століття. Алкогольна етіологія ураження ПЗ зросла з 40 до 75% [Ю.М. Панцырев, 1999; P.D. Hardt, 1998; G. Groger, 1999]. В розвинутих країнах патологія ПЗ “помолодшала” – хворобами уражаються особи активного працездат-ного віку. Перебіг цієї патології довготривалий, важко піддається корекції, закінчується серйозними ускладненнями та інвалідизацією, що призводить до економічних втрат як для окремих регіонів, так і для України в цілому [В.Г. Передерий, 2001; О.И. Тельнова, 1999].

Діагностика розладів екзосекреторної функції ПЗ є однією з найбільш складних проблем сучасної гастоентерології. Це пов’язано з особливостями її клінічних ознак, латентний період до появи яких може тривати 20-30 років; пізньою маніфестацією клінічних проявів завдяки потужній компенсації травлення високою резервною здатністю активних 5-10% ацинарної частини ПЗ [И.И. Дегтярева, 2001, E. Di Magno, 1998; K. Kataoka, 1999].

Незважаючи на велику кількість (більше 200) лабораторних та інструментальних тестів, до цього часу існують труднощі отримання чистого панкреатичного соку для проведення біохімічних досліджень; немає чітких критеріїв оцінки різних ступенів ЗНПЗ та способів її корек-ції. Жоден з тестів не є безвідмовним, багато методик складні, недостат-ньо специфічні та чутливі, дороговартісні, пов’язані з певним ризиком для хворого, не дозволяють діагностувати захворювання на ранніх стадіях [Н.Б. Губергриц, 2000, В.Г. Передерий, 2001; P.G. Lankish, 2001].

Відсутність у вітчизняній гастроентерологічній практиці точних високоінформативних методів діагностики ЗНПЗ призводить до того, що лікування проводиться в основному емпірично. При цьому результати замісної терапії ферментними препаратами нерідко бувають незадовільними. Такі класичні клінічні ознаки ЗНПЗ, як стеаторея, креаторея, амілорея, поліфекалія і втрата маси тіла з’являються тоді, коли не функціонує вже близько 90% маси ПЗ. За цих умов дуже важко адекватно компенсувати екзокринну недостатність [В.А. Петухов, 2002; R. Bragelmann, 1999; A. Carroccio, 1995; K. De Boek, 1998]. З цієї точки зору проблема своєчасної і точної діагностики різних ступенів екзокринної недостатності та її адекватної корекції залишається надзвичайно актуальною [Н.Б. Губергриц, 2002; K.J. Walkowiak, 2000].

Останнім часом у світовій гастроентерологічній практиці з’явилися нові перспективні методи дослідження ЗНПЗ. Деякі з них, такі як визначення фекальної еластази 1 (ФЕ 1), дихальні тести, відзначаються доволі високою чутливістю та специфічністю, не потребують складної методики проведення та не шкідливі для хворого. В Україні вони використовуються лише в окремих гастроентерологічних центрах і ще не набули широкого впровадження в практичну діяльність. Тому вивчення їх цінності в діагностиці екзокринної недостатності, особливо на ранніх її стадіях, порівняно з існуючими традиційними методами з подальшим впровадженням їх в клінічну практику є вимогою сьогоднішнього дня. Це і визначило спрямованість роботи.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до основного плану НДР №0100U002638 “Удосконалення діагностики, лікування та профілактики захворювань травного каналу, печінки та підшлункової залози”, що виконується кафедрою факультетської терапії №1 з курсом післядипломної підготовки лікарів з гастроентерології та ендоскопії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця.

Мета роботи. Вдосконалення діагностики зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози на ранніх стадіях шляхом порівняльного аналізу діагностичної цінності комплексного застосування традиційних та сучасних методів її дослідження.

Задачі дослідження.

1.

2.

3.

4.

5.

Об’єкт дослідження. Хворі із зовнішньосекреторною недостатністю підшлункової залози.

Предмет дослідження. Зовнішньосекреторна функція ПЗ при різній гастроентерологічній патології.

Методи дослідження. З метою встановлення діагнозу використо-вувалися клініко-анамнестичний метод, біохімічний та загальний аналізи крові. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини (УЗД), ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ), комп’ю-терна томографія (КТ) ПЗ використовувались з метою встановлення структурних змін органу. Інвазивним методом визначення екзокринної недостатності ПЗ був тест Лунда. В якості неінвазивних методів використовувалися 13С-тригліцеридний дихальний тест (13С-ТДТ), визначення рівня ФЕ 1, копрограма. Статистична обробка отриманих даних проводилась із використанням параметричних критеріїв з підрахуванням чутливості та специфічності кожного вивченого методу, а також визначення позитивного і негативного прогностичного показника.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше встановлено кореляційний зв’язок між традиційними та сучасними методами визначення ЗНПЗ – ФЕ 1, 13С-ТДТ, копрограми та інвазивного тесту Лунда. Для визначення латентної екзокринної недостатності ПЗ найбільш інформативним є 13С-ТДТ у при захворюваннях ПЗ незапального генезу. Пріоритетними є результати щодо можливості діагностики різних ступенів екзокринної недостатності ПЗ за показниками 13С-ТДТ. При порівнянні чутливості та специфічності показників ФЕ 1 та 13С-ТДТ, доведена можливість динамічного контролю за ефективністю лікування екзокринної недостатності ПЗ та адекватного підбору дози ферментного препарату.

Практичне значення отриманих результатів. Практична цінність роботи полягає в розробці і впровадженні в клінічну практику сучасного ефективного та безпечного алгоритму обстеження хворих з синдромом мальабсорбції шляхом застосування високочутливих та специфічних методів встановлення ЗНПЗ, що сприяє раціональному вибору тактики лікування.

Вперше в практику охорони здоров’я України впроваджено новий неінвазивний метод вивчення екзокринної функції ПЗ з метою корекції її порушень – 13С-ТДТ, який дозволяє швидко неінвазивним шляхом з високою ефективністю обстежувати пацієнтів та проводити контроль за лікуванням ферментної недостатності без застосування складних, дороговартісних, інвазивних методів дослідження.

Розроблені та впроваджені в практику критерії оцінки ступенів ЗНПЗ за показниками 13С-ТДТ. Впроваджені в практику критерії різних ступенів екзокринної недостатності на підставі показників рівня ФЕ 1.

Запропоновані рекомендації для практичної медицини відносно діагностики та лікування ЗНПЗ в динаміці.

За матеріалами дисертації отримані деклараційні патенти Держпатенту України на винаходи (№№ 44633; 51558; 56051).

Результати дослідження впроваджені в роботу гастроентеро-логічного відділення міської клінічної лікарні №18 м. Києва, використовуються в навчальному процесі на кафедрах факультетської терапії №1 з курсом післядипломної підготовки лікарів з гастроентерології та ендоскопії, госпітальної терапії №2 Національного медичного університету та на кафедрі терапії Київської медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є особистою роботою автора. Внесок здобувача в ході виконання даної роботи полягає в самостійно проведеному огляді сучасної вітчизняної та іноземної літератури, особистому плануванні мети роботи та задач дослідження. Всі клінічні, лабораторні та інструментальні дослідження виконувалися автором самостійно. Також проведений аналіз та статистична обробка отриманих результатів, на основі чого були підготовлені до друку всі наукові праці, підготовлена до захисту дисертація, а також здійснене впровадження результатів наукової роботи в практику охорони здоров’я.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались на засіданнях наукового товариства терапевтів м. Києва, засіданнях наукових товариств гастроентерологів м. Києва, викладені в тезах доповідей на XI Всесвітньому гастроентерологічному тижнів м. Мадрид (2003 р.); матеріали роботи були представлені на XV з’їзді терапевтів України. Обговорення дисертації проводилося на засіданні апробаційної Ради Національного медичного Університету імені О.О. Бо-гомольця “Питання внутрішніх хвороб”, яке відбулося 3 грудня 2004 р.

Публікації. Основні положення дисертації викладені в 14 друкованих працях, в тому числі в 5 статтях в наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, отримано 3 деклараційні патенти на винаходи, надруковано 4 тези доповідей, в тому числі 1 – в збірнику тез ХІ Європейського гастроентерологічного тижня (м. Мадрид, 2003).

Обсяг та структура дисертації. Дисертація складається зі змісту, переліку умовних скорочень, вступу, 5 розділів (включаючи аналітичний огляд літератури, опис матеріалів та методів дослідження, результати власних спостережень, аналіз та узагальнення отриманих даних), висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (містить 306 літературних джерел, в тому числі 183 – зарубіжних авторів). Дисертація викладена на 154 сторінках машинописного тексту українською мовою, ілюстрована 18 рисунками, 16 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для досягнення мети та вирі-шення задач, нами було обстежено і проліковано 100 хворих з легким, середнім та важким ступенем екзокринної недостатності ПЗ, метеориз-мом, діареєю та іншими ознаками кишкової диспепсії. Серед них було 54 чоловіків та 46 жінок, віком 18-67 років (середній вік склав 4110 років). До групи контролю увійшло 20 осіб з синдромом мальабсорбції непанкре-атичного генезу, у яких захворювання ПЗ та екзокринна недостатність ПЗ не були підтверджені, із них 10 чоловіків і 10 жінок. Таким чином, дослідженням було охоплено всього 120 осіб.

Для отримання репрезентативних результатів дослідження, статистично обґрунтовано був визначений об’єм вибірки з метою вивчення діагностичних можливостей досліджуваних методів та порівняння їх з традиційними інструментальними та клініко-лабораторними методами обстеження.

Всім хворим проводили комплексне клінічне обстеження, яке включало вивчення скарг з особливостями больового та диспептичного синдромів, їх тривалості, анамнезу захворювання, а також об’єктивного статусу. Після загального клініко-анамнестичного обстеження, для верифікації основного діагнозу, хворим проводились інструментальні та лабораторні дослідження, а саме: УЗД, КТ, ЕРХПГ, ендоскопічне дослідження стравоходу, шлунку та дванадцятипалої кишки (ДПК), а при підозрі на целіакію додатково проводилось визначення антигліадинових антитіл (Ig A та IgG) та тканинна трансглютаміназа.

Для вивчення екзокринної функції ПЗ використовувалися 13С-ТДТ, визначався рівень ФЕ 1, проводилось дослідження калу та рівня амілази сироватки крові до та після лікування. Перевага у виборі методу порівняння в нашому дослідження була віддана інвазивному тесту Лунда.

Всі хворі із ЗНПЗ дотримувались дієти №5п, отримували ферментні препарати (креон 10000 – по 2 капсули 3-4 рази на добу в залежності від ступеня важкості панкреатичної недостатності), еспумізан (по 2 капсули – 3-4 рази на добу), хворі на ХП в період загострення отримували спазмолітики (пінаверіуму бромід, мебеверін), аналгетики (баралгін, кетанов, максіган), холінолітики (атропін, гастроцепін) або антисекреторні (Н2-гістаміноблокатори, інгібітори протонової помпи) препарати.

Зовнішньосекреторна функція ПЗ вивчалася у хворих з різною гастроентерологічною патологією. Так, дослідженням було охоплено 75 хворих на ХП, з яких первинна екзокринна недостатність реєструвалася у 45 осіб, вторинна панкреатична недостатність була виявлена у 30 хворих на ХП. ЗНПЗ визначалася також у 15 хворих на цукровий діабет (ЦД) ІІ типу, у 5 хворих з аденокарциномою ПЗ та у 5 хворих, яким була проведена резекція ПЗ.

Серед 30 хворих із вторинною ЗНПЗ, які становили 40% обстежених хворих на ХП з ознаками порушеного травлення різного ступеня вираженості, у 6 хворих (8%) була виявлена жовчокам’яна хвороба (ЖКХ), у 7 хворих (9,3%) – хронічний холециститт з гіпомоторною дискінезією жовчного міхура, у 5 хворих (6,7%) – хронічний алкогольний гепатит, у 7 хворих (9,3%) – Helicobacter pylori (H. pylori) – позитивна виразка цибулини ДПК та у 5 хворих (6,7%) – хронічний атрофічний гастрит типу В, асоційований з Нelicobacter рylori.

Всі обстежені хворі на підставі клініко-анамнестичних даних в залежності від важкості перебігу були поділені на дві групи. У першу увійшло 66 хворих з помірними ознаками синдрому мальабсорбції. До неї були включені 51 хворий ХП, із них 32 хворих на ХП без супутньої патології та 19 хворих на ХП із супутньою патологією. До другої групи увійшло 34 хворих з вираженими ознаками синдрому мальабсорбції та стеатореєю, які спостерігалися у 24 хворих ХП, з яких у 12 хворих ХП був без супутньої патології та у 12 хворих на ХП із супутньою патологією.

За тривалістю захворювання хворі були розподілені наступним чином: тривалість до 1 року була зафіксована у 13 осіб, від 1 до 5 років – у 29 осіб, від 6 до 10 років – у 37 осіб, анамнез з тривалістю більше 10 відмітили 21 хворий.

Всі отримані результати досліджень були опрацьовані на комп’ютері засобами варіаційної статистики з визначенням середньоарифметичних значень, середньоквадратичних відхилень, довірчих інтервалів та вірогідної відмінності різниць результатів. Різницю між даними 2-х виборок оцінювали за допомогою критерію Ст’юдента або за допомогою критерію Вілкоксона-Мана-Уітні, ?2-тесту та кореляції Спірмена при непара-метричнім розподілі. Розрахунки коефіцієнтів лінійної парної кореляції проводились на базі пакету програм статистичної обробки даних, реалізованих у програмі Microsoft Excel.

Результати дослідження та їх аналіз. На першому етапі роботи було проведено порівняльне вивчення стану екзокринної функції ПЗ з використанням визначення рівня ФЕ 1, як маркера ЗНПЗ у порівнянні з тестом Лунда, копрограмою та вивченням активності сироваткової амілази.

З метою оцінки стану зовнішньосекреторної функції ПЗ та отримання особистих критеріїв патології, нами було проведено тест Лунда у 40 хворих з клінічними ознаками синдромів мальдигестії та мальабсорбції. З метою вивчення кореляційного зв’язку, показники рівня ФЕ 1 порівнювали з рівнем дуоденальної еластази 1 при виконанні тесту Лунда.

Встановлено сильний прямий кореляційний зв’язок між даними показниками; коефіцієнт кореляції становив r=0,68 (р<0,001), що свідчить про те, що метод визначення рівня ФЕ 1 є гідною альтернативою інвазивним методам.

Наступним кроком нашого дослідження було вивчення діагностичної ефективності визначення рівня ФЕ 1 у пацієнтів з підозрою на порушення зовнішньосекреторної функції ПЗ при різній патології. З метою отримання нормальних показників в якості контрольної групи було обстежено 20 хворих зі стеатореєю непанкреатичного генезу і 10 практично здорових осіб. Рівень ФЕ 1 серед цих осіб визначався не нижче 200 мкг/г калу та становив 28579 мкг/г у чоловіків та 389102 мкг/г у жінок (p>0,05), що співпадає з міжнародно прийнятими показниками норми.

Згідно з визначеним рівнем ФЕ 1, хворі були розподілені на три групи. До першої групи увійшло 35 осіб, у яких рівень ФЕ 1 відмічався в межах 100 – 200 мкг/г. Із них – у 30 хворих на основі клініко-анамнестичного методу було виявлено помірні, а у 5 – клінічно виражені ознаки ЗНПЗ. Виявлено, що рівень ФЕ 1 у чоловіків та жінок достовірно не відрізнявся, і був 14423 та 159,810 мкг/г, відповідно (p>0,05). Загалом рівень ФЕ 1 в цій групі становив 15113 мкг/г калу, що мало достовірні відмінності з групою контролю (p<0,05).

Таким чином, у пацієнтів цієї групи показники рівня ФЕ 1 свідчать про легкий ступінь ЗНПЗ, яка спостерігалася у хворих на ХП без супутньої патології (30%) та у хворих на ХП із супутньою патологією (15%), хворі на ЦД ІІ типу становили 5%, які мали клінічно помірні ознаки синдрому мальабсорбції. Серед хворих, які мали виражені ознаки синдрому мальабсорбції, легкий ступінь ЗНПЗ спостерігався у 5% хворих на ХП із супутньою патологією (при хронічному холециститі та хронічному атрофічному гастриті).

До другої групи увійшло 44 хворих, 31 (46%) з яких мали помірні, а 13 (38%) виражені клінічні ознаки синдрому мальабсорбції. Рівень ФЕ 1 у пацієнтів цієї групи становив 7818 мкг/г і трактувався як ЗНПЗ середнього ступеня; відмінність з групою контролю була статистично вірогідною (p<0,05).

В третю групу увійшов 21 хворий, 2 (4%) з яких мали клінічно помірні та 19 (57%) виражені ознаки ЗНПЗ. Рівень ФЕ 1 в цій групі становив 4615 мкг/г, що розцінювалось як ЗНПЗ важкого ступеня (p<0,05).

Отже, серед пацієнтів з помірними ознаками синдрому мальабсорбції у 50% хворих виявлено легку, у 46% хворих – середнього ступеня, а у 4% хворих – важку екзокринну недостатність. Серед пацієнтів з вираженими ознаками синдрому мальабсорбції у 5% діагностована легка, у 38% середнього ступеня, а у 57% важка екзокринна недостатність. Таким чином, серед всіх обстежених хворих за допомогою ФЕ 1, легкий ступінь виявлено у 35% хворих, середнього ступеня – в 44% випадках. Важка екзокринна недостатність реєструвалася у 21% випадків, що свідчить про високу діагностичну ефективність визначення рівня ФЕ 1 у хворих з синдромом мальабсорбції при різній гастроентерологічній патології. Після проведення лікування у лише у пацієнтів 1 групи було відмічено достовірну зміну рівня ФЕ 1 (p<0,05). У пацієнтів 2 та 3 груп зміна рівня ФЕ 1 була недостовірною (p>0,05). Розподіл хворих за результатами рівня ФЕ 1 зображено на рис. 1.

Після проведення лікування, що включало терапію основного захворювання, на тлі якого розвинулася вторинна ЗНПЗ, та ферментну терапію, що поєднувалася зі спазмолітичними та аналгезуючими лікарськими засобами, повторно проводили визначення рівня ФЕ 1 у обстежуваних хворих. Так, у хворих з легким ступенем ЗНПЗ, результати ФЕ 1 покращилися і достовірно від показників групи контролю не відріз-нялися (p>0,05). Рівень ФЕ 1 у пацієнтів цієї групи склав 178±11 мкг/г калу, (p<0,05). У пацієнтів із ЗНПЗ середнього та важкого ступеня показники ФЕ 1 достовірно від попередніх не відрізнялися і становили 96±3 та 47±2 мкг/г калу відповідно (p>0,05). Отже, визначення рівня ФЕ 1 з метою оцінки ефективності лікування може застосовуватися лише при ЗНПЗ легкого ступеня.

Рис. 1. Розподіл хворих із ЗНПЗ різного ступеня за рівнем фекальної еластази 1.

З метою виявлення ЗНПЗ всім хворим з помірними та вираженими ознаками синдромів мальабсорбції та мальдигестії проводився 13С-тригліцеридний дихальний тест.

Передумовою першого (діагностичного) тесту була відміна ферментних препаратів за 72 години перед тестом. Процедура тесту виконувалася вранці натще.

З метою визначення нормальних показників 13С-ТДТ ми обстежили 10 практично здорових людей, а також 20 осіб з синдромом мальабсорбції непанкреатичного генезу, які становили групу контролю.

Панкреатична екзокринна недостатність, що супроводжується дефіцитом чи повною відсутністю ліпази, визначається шляхом аналізу кривих, що відображають концентрацію 13СО2 у пробах видихуваного повітря – максимальної концентрації і кумулятивної дози виділеного вуглекислого газу, міченого 13 ізотопом вуглецю (13СО2), за весь шестигодинний період тесту, У обстежених осіб цієї групи максимальна концентрація 13СО2 реєструвалася в межах між 150 та 210 хвилинами тесту і становила 132% у чоловіків і 163% у жінок, (р>0,05). Кумулятивна доза виділеного 13СО2 за 360-хвилинний період тесту становила 459% у чоловіків та 5615% у жінок (р>0,05). Дані, отримані у обстежених осіб групи контролю, графічно зображено на рис. 2.

Рис. 2. Максимальна концентрація та кумулятивна доза 13СО2 у обстежених пацієнтів групи контролю.

За результатами 13С-ТДТ хворі були розподілені на три групи.

До першої групи увійшло 30 хворих на ХП із вторинною ЗНПЗ (18 чоловіків і 12 жінок). Рівень максимальної концентрації 13СО2 у них становив 11,43,4%, що не відрізнялося від рівня максимальної концентрації групи контролю, (р>0,05), але реєструвався пізніше 210 хвилини – на 27116 хвилині (в порівнянні з групою контролю відмінність статистично вірогідна, р<0,05). Кумулятивна доза 13СО2 у видихуваному повітрі цієї групи пацієнтів становила 34,88,8% і не відрізнялася від цього ж показника практично здорових осіб (р>0,05). Вірогідної різниці між показниками максимальної концентрації міченого вуглекислого газу та кумулятивної дози 13СО2 у чоловіків і жінок виявлено не було (103%; 337% та 124%; 3610% відповідно), р>0,05. Отримані дані обстежених пацієнтів цієї групи зображено на рис. 3.

У пацієнтів цієї групи рівень ФЕ 1 знаходився в межах 15113 мкг/г. Після лікування з приводу основного діагнозу було відмічено, що максимальна концентрація 13СО2 визначалася в межах 150-210 хвилин тесту (188±13), р<0,05. При вивченні кореляційного зв’язку, була встановлена пряма лінійна кореляція між кумулятивною дозою 13СО2 та рівнем ФЕ 1 з помірним ступенем зв’язку, r=0,45, що дало нам можливість співвіднести показники 13С-ТДТ пацієнтів цієї групи із ЗНПЗ легкого ступеня за рівнем ФЕ 1 і розцінити їх як латентну (легку) ЗНПЗ.

Рис. 3. Результати 13СДТ у пацієнтів з латентною ЗНПЗ.

До другої групи увійшло 50 осіб (26 чоловіків і 24 жінки). Максимальна концентрація виділеного міченого вуглекислого газу становила 4,71,4% (у чоловіків 5,21,3; у жінок – 4,11,2%, p>0,05), що має вірогідну відмінність від цього ж показника групи контролю та пацієнтів 1 групи (р<0,05). Кумулятивна доза виділеного міченого 13СО2 за шестигодинний період визначалася як 18,15,9% (у чоловіків 17,45%; у жінок 196,8%, p>0,05).

Дані, отримані нами у пацієнтів цієї групи у вигляді змін кривих максимальної концентрації та кумулятивної дози 13СО2, свідчать про зниження активності інтрадуоденальної ліпази. Рівень ФЕ 1 в цій групі становив 8918 мкг/г і достовірно не змінювався в процесі лікування, p>0,05.

Таким чином, був встановлений помірний прямий кореляційний зв’язок між кумулятивною дозою та рівнем ФЕ 1 у цієї категорії обстежених хворих (r=0,51), що також дає можливість співвідносити результати 13С-ТДТ цієї групи обстежених з показниками рівня ФЕ 1 та розцінювати їх як помірну ЗНПЗ (середнього ступеня за ФЕ 1).

Результати обстеження цієї категорії хворих за допомогою
13С-ТДТ графічно зображено на рис. 4.

Рис. 4. Показники 13С – ТДТ у пацієнтів з помірною ЗНПЗ.

В третю групу увійшло 20 осіб (12 чоловіків і 8 жінок). При обстеженні цих хворих виявилося, що максимальна концентрація 13СО2, становила 4,81,3% (у чоловіків 4,91,7; у жінок – 4,80,7%; р>0,05) та реєструвалася після 210 хвилин (в середньому на 27527 хвилині), що має достовірні відмінності між показниками групи контролю, хворих 1 та 2 груп, р<0,05. Кумулятивна доза 13СО2 за 360-хвилинний період складала 16,73,5%, р<0,05. Рівень ФЕ 1 у пацієнтів цієї групи виявився 4615 мкг/г, а після лікування 49,7±0,2, р>0,05. Тобто, скоріше за все у пацієнтів цієї групи мав місце гіпосекреторний тип панкреатичної секреції.

За отриманими результатами визначався кореляційний взаємозв’язок. Так, була встановлена сильна пряма лінійна кореляція між рівнями максимальної концентрації виділеного 13СО2 та фекальної еластази 1, коефіцієнт кореляції становив r=0,71. На основі співвідношення результатів 13С-ТДТ та рівня ФЕ 1 ми встановили виражену ЗНПЗ (важку за рівнем ФЕ 1), яку в процесі лікування було дещо важко відкорегувати. Так, частині хворих цієї групи, при призначенні їм замісної ферментної терапії, двічі проводився 13С-ТДТ з метою підбору адекватної дози, до покращання результатів 13С-ТДТ, р<0,05.

Результати обстеження хворих 3 групи подано на рис. 5.

Рис. 5. Результати 13С-ТДТ у пацієнтів з вираженою ЗНПЗ.

З метою оцінки діагностичної цінності методів, вивчення яких викладено в нашій роботі, нами досліджувались їх чутливість та специфічність у порівнянні з класичним зондовим методом – тестом Лунда. В нашому дослідженні загальна чутливість методу ФЕ 1 у виявленні ЗНПЗ становила 88%, а специфічність 93%. Чутливість 13С-ТДТ становить 90%, а специфічність – 88%.

Отже, підсумовуючи результати обстеження хворих за допомогою 13С-ТДТ, визначення рівня ФЕ 1, можна визначити наступні групи пацієнтів, в залежності від ступеня ЗНПЗ, які подано в табл. 1.

Таблиця 1

Розподіл хворих в залежності від ступеню ЗНПЗ

Показник, що вивчається | Показник норми | Показник групи контролю | Латентна ЗНПЗ | Помірна ЗНПЗ | Виражена ЗНПЗ

Час реєстрації, хв | 150-210 | 163 34 | 271 16 | 156 40 | 275 27

max [13CO2], % | > 8 | 15,2 3,4 | 11,4 3,4 | 4,7 1,4 | 4,8 1,3 #

Cum D,% | > 23 | 51,2 13,6 | 34,8 8,8 # | 18,1 5,9 # | 16,7 3,5

Фекальна еластаза 1 | > 200 | 387,6 90,9 | 151 13 # | 89 18 # | 46 15 #

Коефіцієнт кореляції, r | r = 0,45 | r = 0,51 | r = 0,71

Дані копрограми | м’язові волокна
та жир відсутні | - | - /+ | - / ++ | Креаторея

Стеаторея

Примітка. # – показники, що порівнювалися при латентній, легкій та важкій ЗНПЗ

Таким чином, при обстеженні 100 пацієнтів, яким за допомогою визначення рівня ФЕ-1 була встановлена ЗНПЗ легкого, середнього та важкого ступеня, 13С-ТДТ дає змогу визначати латентну, помірну та виражену ЗНПЗ.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення конкретного науково-практичного завдання гастроентерології, що полягає у вдосконаленні діагностики ЗНПЗ на ранніх стадіях шляхом застосування сучасних методів діагностики за показниками ФЕ 1 та 13С-ТДТ.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ НАУКОВИХ ПРАЦЬ

ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Гдаль В.А., Морозова З.В., Чичула Ю.В., Парунян Л.М. Огляд ферментних препаратів, які застосовуються в клінічній гастроентерології // Ліки України. – 2001. - №6. - С. 54-57; №7-8. - С. 61-62. Здобувачем проведено збір клінічного матеріалу, його аналіз.

2. Гдаль В.А., Морозова З.В., Чичула Ю.В. Діагностика зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози при хронічному панкреатиті та цукровому діабеті // Ліки України. – 2001. - №10. - С. 52-54. Здобувачем проведено збір клінічного матеріалу, інструментальне обстеження хворих.

3. Передерий В.Г., Ткач С.М., Доготарь В.Б., Парунян Л.М.,
Гдаль В.А., Чичула Ю.В. Фекальная эластаза 1 как маркер внешнесекре-торной недостаточности поджелудочной железы // Сучасна гастро-ентеро-логія і гепатологія. – 2002. - №1 (7). - С. 25-27. Здобувачем проведено клінічне та інструментальне обстеження хворих, оформлення статті до друку.

4. Гдаль В.А., Морозова З.В., Чичула Ю.В. Ферментні препарати в лікування хворих із зовнішньосекреторною недостатністю підшлункової залози // Ліки України. – 2002. - №3. - С. 49-50. Здобувачем проведено клінічне обстеження хворих, обробка та аналіз його результатів.

5. Передерій В.Г., Ткач С.М., Парунян Л.М., Доготарь В.Б.,
Гдаль В.А., Чичула Ю.В. Переваги і недоліки різних методів оцінки зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози // Лабораторна діагностика. – 2002. - №4. - С. 3-6. Здобувачем проведено збір матеріалу, аналіз літератури.

6. Ткач С.М., Парунян Л.М., Доготарь В.Б., Гдаль В.А., Чичула Ю.В., Літинська Е.В., Передерій В.Г. Сучасні методи діагностики хронічного панкреатиту // Нова медицина. – 2003. - №2. - С. 38-41. Здобувачем про-ведено клінічне обстеження хворих, обробка та аналіз його результатів.

7. Гдаль В.А., Чичула Ю.В. Діагностика і лікування зовнішньо-секреторної недостатності підшлункової залози // Збірник наукових праць, присвячений 80-річчю Харківської медичної академії післядипломної освіти. – 2002. - С. 19. Здобувачем проведено клінічне обстеження хворих, обробка та аналіз його результатів, підготовка тез до друку.

8. Чичула Ю.В., Гдаль В.А. Діагностична ефективність фекальної еластази 1 при хронічному панкреатиті // 57 науково-практична конференція студентів та молодих вчених НМУ імені О.О. Богомольця з міжнародною участю. Тези доповідей, Київ, 2002. – С. 132-133. Здобувачем проведено клінічне обстеження хворих, обробка та аналіз його результатів, підготовка тез до друку.

9. Гдаль В.А., Чичула Ю.В. Діагностика і лікування зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози // ІХ Конгрес світової федерації українських лікарських товариств, присвячений 25-річчю СФУЛТ. Тези доповідей, Луганськ, 2002. - С. 241. Здобувачем проведено клінічне обстеження хворих, обробка та аналіз його результатів, підготовка тез до друку.

10. Деклараційний патент на винахід №44633, бюлетень №2 від 15.02.2002. Спосіб діагностики зовнішньосекреторної недостатності під-шлункової залози // Передерій В.Г., Ткач С.М., Чичула Ю.В., Гдаль В.А. Здобувачем проведено збір матеріалу, статистичну обробку отриманих даних.

11. Деклараційний патент на винахід №51558, бюлетень №11 від 15.11.2002. Спосіб оцінки ступеня зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози // Передерій В.Г., Ткач С.М., Чичула Ю.В., Гдаль В.А., Морозова З.В., Парунян Л.М. Здобувачем проведено збір матеріалу, статистичну обробку отриманих даних.

12. Деклараційний патент на винахід №56051, бюлетень №4 від 15.04.2003. Спосіб діагностики хронічного панкреатиту // Передерій В.Г., Ткач С.М., Чичула Ю.В., Гдаль В.А., Морозова З.В., Парунян Л.М. Здобувачем проведено збір матеріалу, статистичну обробку отриманих даних.

13. Чичула Ю.В. Усовершенствование диагностики внешнесекре-торной недостаточности поджелудочной железы с помощью 13С-триглицеридного дыхательного теста // Матеріали XV з’їзду терапевтів України, Київ, 2004. - С. 276-278.

14. A.A. Martynchuk, L.M. Parunyan, Y.V. Chychula. Clinical evaluation of 13C-Mixed trygliceride breath test in diagnostic of exocrine pancreatic function in patient with chronic pancreatitis // Gut. – Vol. 35 (Suppl. II). – November 2003. – abstract no. TUE-G-260. Здобувачем проведено збір матеріалу, його аналіз, статистичну обробку отриманих даних, оформлення тез до друку.

АНОТАЦІЯ

Чичула Ю.В. Порівняльна оцінка діагностичних методів визначення зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози.
– Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.36 – гастроентерологія. – Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, Івано-Франківськ, 2005.

Дисертацію присвячено питанням удосконалення діагностики та контролю за ефективністю лікування ЗНПЗ за допомогою сучасних методів – 13С-тригліцеридного дихального тесту (13С-ТДТ) та визначення рівня фекальної еластази 1 (ФЕ 1). Проведено порівняльну оцінку їх чутливості та специфічності. Результати досліджень 13С-ТДТ та ФЕ 1 дозволяють виділяти різні ступені ЗНПЗ. Був встановлений високий тісний кореляційний зв’язок між показниками 13С-ТДТ, ФЕ 1 та інвазивним тестом Лунда. Порівняння діагностичної ефективності вивчених методів дозволяє зробити висновок, що 13С-ТДТ та ФЕ 1 становлять альтернативу інвазивним методам дослідження, володіють високими чутливістю та специфічністю, дозволяють раціонально проводити ферментною терапію.

Ключові слова: екзокринна недостатність підшлункової залози, 13С-тригліцеридний дихальний тест, фекальна еластаза 1, чутливість, специфічність, ферментна терапія.

АННОТАЦИЯ

Чичула Ю.В. Сравнительная оценка диагностических методов определения внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.36 – гастроэнтерология. – Ивано-Франковская государственная медицинская академия МЗ Украины, Ивано-Франковск, 2005.

Диссертация посвящена вопросам усовершенствования диагнос-тики и контроля за лечением больных с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы (ВНПЖ) путем использования неинвазивных 13С-триглицеридного дыхательного теста и определения уровня фекальной эластазы 1. Проведена сравнительная оценка чувстви-тельности и специфичности при комплексном обследовании больных с умеренными и выраженными клиническими проявлениями синдрома мальабсорбции при различных гастроэнтерологических заболеваниях в сравнении с существующими традиционными методами диагностики, такими как определение активности сывороточной амилазы, копрограмма, инвазивный тест Лунда. В исследование были включены больные с первичной внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита, при сахарном диабете ІІ типа, у больных с аденокарциномой ПЖ и перенесших резекцию ПЖ, а также с вторичной ВНПЖ на фоне хронического холецистита, ЖКБ, хронического алкогольного гепатита, H. pylori положительных язвы двенадцатиперстной кишки и атрофического гастрита. В динамике наблюдалось 100 больных с разной степенью ВНПЖ. Средний возраст составлял 4110 лет с длительностью заболевания от 1 до 10 лет. При анализе уровня фекальной эластазы 1 оценивались количественные пока-затели, отражающие степень ВНПЖ. Уровень фекальной эластазы 1 100-200 мкг/г свидетельствует о ВНПЖ легкой, 50-100 мкг/г – средней степени тяжести, а уровень фекальной эластазы ниже 50 мкг/г свидетельствует о тяжелой ВНПЖ. При анализе 13С-триглицеридного дыхательного теста учитывались количественные показатели, которые были различными как до, так и после окончания лечения. Показатели максимальной концентрации, регистрируемой между 150 и 210 минутами теста выше 8%, также как и кумулятивная доза выделенного 13СО2 выше 23% за весь период проведения теста свидетельствуют о нормальной экзокринной функции поджелудочной железы. Максимальная концентрация 13СО2, регистрируемая после 210 минуты (в нашем исследовании – на 271±16 мин) при нормальной кумулятивной дозе 13СО2 свидетельствует о латентной ВНПЖ. Сниженная максимальная концентрация 13СО2, составившая 4,71,4% и регистрируемая между 150 и 210 минутами теста при сниженной кумуля-тивной дозе выделенного 13СО2 (18,15,9%) свидетельствует об умеренной ВНПЖ. Снижение максимальной концентрации до 4,81,3%, регистрируемой на 27527 мин при кумулятивной дозе 16,73,5% свидетельствует о выраженной ВНПЖ. Таким образом, полученные результаты 13С-триглицеридного дыхательного теста имеют значение в отношении выбора адекватной тактики лечения, определения степени тяжести заболевания.

У больных с ВНПЖ была отмечена корреляционная связь между клиническими проявлениями синдрома мальабсорбции и данными инструментального обследования, показателями 13С-триглицеридного дыхательного теста и уровня фекальной эластазы 1. Установлена сильная корреляционная связь между показателями 13С-ТДТ, фекальной
эластазы 1 и инвазивным тестом Лунда. Сравнение диагностической эффективности изучаемых методов свидетельствует, что 13С-ТДТ и фекальная эластаза 1 представляют собой альтернативу инвазивным методам диагностики ВНПЖ и обладают высокими чувствительностью и специфичностью по выявлению этой патологии на ранних стадиях, а также дают возможность проводить динамическое наблюдение за больными различной гастроэнтерологической патологией, сопровожда-ющейся ВНПЖ.

Обследование больных с различными клиническими проявлениями синдрома мальабсорбции должно основываться на комплексном подходе с учетом использования наиболее чувствительных, специфичных и информативных методов исследования внешнесекреторной функции ПЖ. После проведенной сравнительной