МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім. П.Л. ШУПИКА

ДЖУЖА тетяна василівна

УДК616.831–005–002.2:615.814.1; 615.849.19

ОСОБЛИВОСТІ ВИКОРИСТАННЯ ЛАЗЕРОПУНКТУРИ
В ЛІКУВАННІ БОЛЬОВИХ РЕФЛЕКТОРНИХ ПРОЯВІВ ПОПЕРЕКОВОГО ОСТЕОХОНДРОЗУ У ХВОРИХ
СТАРШИХ ВІКОВИХ ГРУП

14.01.15 — нервові хвороби

Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук

Київ2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана: у Київськiй медичнiй академії післядипломної освіти

ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, член–кореспондент АМН України, професор Мачерет Євгенія Леонідівна, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідуюча кафедрою неврології і рефлексотерапії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Зозуля Іван Савович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри медицини невідкладних станів (м. Київ);

доктор медичних наук, професор, Дубенко Євгеній Григорович, Харківський медичний університет МОЗ України, професор кафедри нервових хвороб (м. Харків).

Провідна установа: науково-дослідний інститут неврології, психіатрії та наркології АМН України, відділ нейроінфекцій та розсіяного склерозу (м. Харків).

Захист відбудеться: “ 16 ” червня 2005 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.01 у Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України. (04112 м. Київ–112, вул. Дорогожицька, 9, ауд. №3).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

(04112 м. Київ–112, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий: “ 11 ” травня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Усатенко О.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Підвищення ефективності лікування вертеброгенних больових синдромів у людей старших вікових груп (СВГ) є актуальною медичною та соціальною проблемою. За даними ВООЗ 10%–48% пацієнтів із неврологічною патологією звертаються за медичною допомогою з приводу захворювань периферичної нервової системи (В.П. Губенко, 2003; В.А. Карлов, 2002; Э.С. Кубасова и соавт., 2000; Я.Ю. Попелянский, 2003; J. Faucett, 1999; K.B. Hagen et. al., 2003; P.C. Vroomen, 1999). У структурі неврологічної захворюваності периферичної нервової системи провідне місце (65–95%) займають вертеброгенні ураження, 66,5% яких клінічно проявляються поперековими рефлекторними синдромами (І.П. Антонов и соавт., 1998; В.И. Боброва, 2002; В.А. Голубев, А.М. Вейн, 2001; Є.Г.Дубенко і співавт., 2001; В.А.Епифанов и соавт., 2000; М.О. Корж, 2000; Я.Ю. Попелянский, 1995; Н.Е. Уліч, 2000; О.Є.Юрик, 2001; T.F. Bergmann et. al., 1998). За останні два десятиліття у вітчизняній неврології сформувався сучасний підхід до проблем остеохондрозу (ОХ) та розроблена класифікація вертеброгенних уражень НС (И.П. Антонов, 1985; Ю.И. Головченко, 1985; Я.Ю. Попелянский, 1989), де неврологічні рефлекторні синдроми при ушкодженнях попереково–крижового рівня представлені такими нозологічними формами: люмбаго (простріл), люмбалгія, люмбоішіалгія з м’язово–тонічними, або вегетативно–судинними, чи нейродистрофічними проявами. Згідно з Міжнародною класифікацією хвороб Х перегляду неврологічні прояви поперекового остеохондрозу відносяться до дорсалгій (М54): люмбаго, люмбалгія, люмбаго з ішіалгією.

Вертеброгенні рефлекторні синдроми у хворих похилого й старечого віку (старші вікові групи) формуються за умов хронічної кардіологічної патології, імуносупресії, нейрорегуляторних порушень, уповільнених саногенетичних процесів та характеризуються хронічно-рецидивуючим перебігом у 70–80%, вираженими нейродистрофічними та ангіо-вегетативними змінами, (Т.В.Богатирьова, 2000; Ю.В. Геряк і співавт., 2000; М.І. Швед і співавт., 2000; С.І. Шкробот, 2001), дефіциттними кровопостачаням і мікроциркуляцією у нижніх кінцівках у 25–80% (Н.М Жулев и соавт., 2001; Л.И. Иванова и соавт, 2001; A. Taguchi et al., 2002). Порушення у надсегментарних вегетативних структурах, що викликані хронічним болем чи віковим стрес-синдромом, спричиняють психоемоційні реакції, психовегетативні синдроми чи психогенний біль у 90–96% (А.М. Вейн, 2003; В.А. Карлов, 2002; В.В. Поворознюк, 1999; В.В. Фролькис, 1991), ускладнюють клінічну картину РППО та часто потребують психокорекційних заходів.

Існує багато методик фармакотерапевтичних, хірургічних, рефлексотерапевтичних, фізіотерапевтичних, мануальної та кінезітерапії, які ефективно застосовуються при вертеброгенній патології у осіб середнього віку (О.П. Гандурська, 2001; Ю.И. Головченко, 2001; В.К. Забаровский, 2000; І.С. Зозуля, 1998; М.М. Іщенко і співавт., 2001; Є.Л. Мачерет і співавт., 2001; Н.Ф. Мирютова, 2000; И.З. Самосюк, В.П. Лысенюк, 2004; K.B. Hagen et. al., 2003; P.C. Vroomen, 1999), але мають певні обмеження до використання у хворих СВГ. Тому лікування больових вертеброгенних синдромів залишається актуальною проблемою геріатричної неврології.

Клініко-експериментальними дослідженнями доведена висока терапевтична ефективність низькоенергетичного лазерного опромінювання (НЕЛО), фотофізіологічний ефект якого забезпечує загальну корекцію енергетичних, метаболічних, адаптаційних і пластичних процесів (Г.Е. Брилль 2000; Я.Л. Габинский и соавт., 2001; Н.Ф. Гамалея и соавт., 1999; Е.Г. Дубенко и соавт., 1998; К.Н. Егоров, 2000; Є.Л. Мачерет і співавт., 2004; В.И. Молодан и соавт., 2001; С.В.Москвин, 2000; Н.Г. Самойлов, 1999, 2000; И.З. Самосюк, В.П. Лысенюк, 2004). НЕЛО відзначається м’яким модулюючим впливом, нейродинамічною направленністю на вегетативний гомеостаз та служить протекторним фактором, запобігаючи деструкції органел і зберігаючи у міоцитів здатність до підвищених функціональних навантажень (О.В. Агруч, 2001; В.Ф. Вахитова и соавт., 1999; А.В. Волотовская, 2003; Л.В. Ежова, 2001; Л.А. Перелыгина, 1999; Н.С.Сердюченко и соавт., 2000; Q. Zhu et al., 1997). Доведена [Л.С.Годлевский и соавт., 2000] здатність НЕЛО збуджувати нейромедіаторні холінергічні стовбурові системи мозку, активувати сон-генеруючі механізми шляхом вивільнення ендогенних медіаторів сну та здійснувати антистресорний вплив. Роботами Є.Л. Мачерет і співавт. (1989, 1995, 2003), М. Г. Самойлова (1999, 2000), І.З. Самосюка і співавт. (1997, 2004) показана клінічна ефективність фотостимуляції точок акупунктури (ТА) — лазеропунктури (ЛП), як методу загальної дії на організм, що, поєднуючи фотобіологічні ефекти НЕЛО і рефлекторну дію акупунктури (АП), активує внутріклітинні метаболічні процеси, загальні регуляторно-адаптаційні механізми, підтримує постійність внутрішнього середовища та оптимальний рівень діяльності організму. Ефект ЛП дозозалежний і визначається енергетичними характеристиками, вихідним рівнем стимульованих процесів та залежить від зони опромінювання (Н.А. Безлепкина, 2000; Э.А.Ромоданова и соавт., 2000; И.З. Самосюк и соавт., 2000). Тому на часі обґрунтування оптимальних доз і визначення шляхів об’єктивізації саногенетичних ефектів ЛП (І.Ф.Душкін, В.В.Ежов, 2000; К.Н.Егоров, 2000).

Таким чином, пошук адекватних терапевтичних методик із використанням ЛП та шляхів об’єктивного контролю процесу лікування осіб похилого й старечого віку з больовими рефлекторними проявами ОХ є актуальною проблемою, що потребує поглибленого вивчення.

Зв’язок роботи з науковими планами, програмами, темами. Дослідження проводилось у рамках планової науково–дослідної роботи кафедри неврології і рефлексотерапії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України за номером державної реєстрації РК № 0198U009049 “Нетрадиційні методи лікування при захворюваннях нервової системи”.

Мета роботи: удосконалення терапевтичних методик для осіб похилого та старечого віку з больовими рефлекторними синдромами, вивчення можливості об’єктивного контролю клінічних результатів на основі використання математичних критеріїв для узагальненої оцінки функціонального стану хворого.

Завдання дослідження. Для обгрунтування принципів комплексного обстеження й лікування хворих СВГ з больовими рефлекторними проявами поперекового остеохондрозу (РППО) потрібно було вирішити наступні завдання:—

вивчити клінічні особливості формування больових рефлекторних синдромів у хворих СВГ з поперековим остеохондрозом; —

дослідити особливості та розробити методики адекватного застосування лазеропунктури у комплексному лікуванні хворих похилого та старечого віку з больовими РППО;—

визначити об’єм необхідних обстежень, показники яких можуть змінюватись у відповідь на лазеропунктуру, вивчити рівень їх інформативності; —

з’ясувати можливість використання математичних методик для інтегральної оцінки результатів лікування та його об’єктивізації; —

дати порівняльну характеристику терапевтичних ефектів лазеропунктури у комплексі з акупунктурою, вакуумною терапією (ВТ) психокорекційними заходами (ПКЗ) та базовою фармакотерапією при больових РППО у хворих СВГ.

Об’єкт дослідження: вплив лазеропунктури на перебіг больових рефлекторних проявів поперекового остеохондрозу у хворих СВГ.

Предмет дослідження: клінічні показники стану рефлекторно–рухової й вегетативно–трофічної функції периферійної нервової системи, кровообігу нижніх кінцівок, рівня неспецифічної резистентності, психологічного комфорту та їх зміни під впливом ЛП, АП, ВТ, ПКЗ при лікуванні больових рефлекторних синдромів у хворих СВГ.

Методи дослідження: клініко–неврологічні обстеження з оцінкою вегетативного гомеостазу, інтенсивності больового синдрому, рівня неспецифічної резистентності та психологічного комфорту, результатів загально–клінічних лабораторних та інструментальних досліджень.

Наукова новизна одержаних результатів: За даними неврологічних обстежень і результатами інтегральної оцінки клінічних досліджень вивчені особливості формування больового компоненту РППО у хворих похилого та старечого віку. На основі диференційованого підходу до лікування больових рефлекторних синдромів у хворих із різним рівнем адаптаційних можливостей розроблені три варіанти терапевтичних комплексів із використанням НЕЛО, рефлексотерапії (РТ), психокорекційних заходів і базової фармакотерапії.

Визначений об’єм необхідних обстежень, досліджена їхня інформативність для характеристики змін вегетативного гомеостазу в процесі лікування больових рефлекторних синдромів у хворих СВГ. Розроблена нова поведінкова методика на основі зворотного біологічного зв’язку для проведення психокорекції, апробований і адаптований для використання в геріатричному стаціонарі проекційний кольоровий психологічний тест М. Люшера.

Уперше запропонована методика об’єктивного, доказового контролю клінічних результатів на базі вивчення механізмів фотоефектів ЛП та вікових особливостей формування саногенетичних і патогенетичних процесів при больових рефлекторних синдромах. Показана можливість використання математичних критеріїв для узагальненої кількісної оцінки функціонального стану хворих за результатами комплексних обстежень та одержання об’єктивної характеристики процесу лікування. На її основі досліджена специфічність впливу лазеропунктури на рефлекторні м’язово-тонічні, нейросудинні, нейродистрофічні синдроми та вегетативні порушення при больових РППО у хворих СВГ. Це створило теоретичні передумови та дозволило обгрунтувати принципи диференційованого використання комплексних методик НЕЛО і РТ при больових РППО у хворих похилого та старечого віку із різним рівнем функціональних можливостей.

Практичне значення отриманих результатів. Виявлені патогенетичні особливості формування вертеброгенних рефлекторних синдромів у хворих СВГ дозволяють виділити окремі ланки, які визначають дещо інші підходи до симптоматичного лікування та вибору знеболюючих заходів у хворих з полісистемною супутньою патологією і поліморфними больовими синдромами.

Розроблені рекомендації та показання для диференційованого лікування больових РППО у хворих похилого та старечого віку. Апробовані режими адекватних дозових навантажень лазерного впливу у відповідності до неврологічних симптомів і рівня адаптаційних можливостей хворого. Викладені в роботі матеріали можуть використовуватись при виборі терапевтичної тактики, визначенні об’єму лікуваних заходів, адекватних дозових навантажень та об’єктивної оцінки клінічного результату лікування больових РППО у хворих СВГ.

Методика інтегральної оцінки резельтатів комплексних обстежень забезпечує доказовий контроль за процесом лікування хворих похилого та старечого віку. Показники неспецифічної резистентності, вегетативного гомеостазу, енергетичного балансу та психологічного комфорту є універсальними для характеристики змін функціонального рівня пацієнта під впливом ЛП. На основі використання однієї з методик векторної алгебри запропонований гнучкий механізм об’єктивного контролю процесу лікування, прогнозування клінічних результатів та розширення вікових меж для використання ЛП при больових вертеброгенних синдромах.

Методики комплексного Українського державного медико–соціального центру ветеранів війни та Київської обласної клінічної лікарніобстеження й лікування больових РППО у хворих СВГ впроваджені у практику стаціонарного лікування хворих неврологічних відділень , а також включені до учбового процесу на кафедрі неврології і рефлексотерапії КМАПО ім. І.П. Шупика та успішно використовуються впродовж останніх семи років.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним науковим дослідженням автора. Автором особисто проведені всебічні клініко–інструментальні обстеження 180 хворих; визначені основи та обґрунтовані принципи диференційованого патогенетично спрямованого індивідуального підходу до комплексного обстеження та лікування хворих СВГ з больовими вертеброгенними рефлекторними синдромами. Апробовані 3 варіанти терапевтичних комплексів, проведений порівняльний аналіз і статистичне опрацювання матеріалу. Отримані дані узагальнені у статтях, тезах та виступах на з’їздах і конференціях. Дослідницькі напрацювання оформлені автором особисто у дисертаційну роботу та впроваджені у практичну медицину.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались на науково–практичних конференціях: Вінниця, 1996; Київ 1997, 1998, 1999, 2003; Крим, 1998; Харків, 1998, 1999, 2000, 2001.

Робота апробована 9.06.2004 на спільному засіданні кафедр неврології і рефлексотерапії, неврології №1, неврології №2 Київської академії післядипломної освіти ім. П.І. Шупика і рекомендована до офіційного захисту.

Публікації. Основні положення дисертаційної роботи викладені у 23 друкованих працях: у 5 статтях, у тому числі 4 написаних одноосібно, опублікованих у наукових виданнях (рекомендованих ВАК України); у 18 публікаціях у наукових збірниках, матеріалах і тезах науково-практичних конференцій. У публікаціях розкритий зміст роботи, висвітлені до дискусії нові підходи до лікування хворих СВГ та об’єктивної оцінки його результатів.

Структура та об’єм дисертації. Дисертація викладена на 155 сторінках машинописного тексту, складається з вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку з 232 використаних літературних джерел. Дисертація ілюстрована 32 таблицями, 23 діаграмами та графіками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи досліджень. Робота грунтується на дослідженнях результатів комплексного обстеження та лікування больових РППО у 180 хворих, із яких 112 (62,22%) чоловіків і 68 (37,78%) жінок. Середній вік хворих 75,5+3,32 років. Основою для попереднього клінічного діагнозу були біль, напруження м’язів у попереково–крижовій, сіднично–кульшовій зоні, вздовж стегна й гомілки, обмеження рухової активності, порушення функцій периферичних нервових утворень, вегето-судинні і нейродистрофічні зміни. Діагностика проводилась за сучасною класифікацією захворювань периферичної НС на основі неврологічних обстежень і клініко–функціональних досліджень: визначались коефіцієнти симптому Ласега, вербального синдрому, проводилась кількісна оцінка болю, напруження паравертебральних м’язів, зниження м’язової сили; виявлялиcь зміни у чутливій і руховій сфері, вегето-судинні порушення. Стан вегетативного гомеостазу діагностували за стандартними вегетативними тестами: індексом вегетативної рівноваги у серцево-судинній системі, станом поляризаційних властивостей і термочутливості шкіри нижніх кінцівок. Рівень неспецифічної резистентності визначався за співвідношенням імунокомпетентних лейкоцитів (адаптаційний індекс Гаркаві), вмістом глюкози у периферичній крові, протромбіновим індексом. Для визначення енергетичної рівноваги у системі меридіанів проводили електропунктурну діагностику (ЕПД) за Накатані. Для психологічного тестування використовували проективну кольорову методику М. Люшера. Інтенсивність болю оцінювали за візуальною аналоговою шкалою (ВАШ) і за вербальною оцінкою самопочуття.

Оцінка результатів комплексних обстежень на початку та у процесі лікування проводилась за інтегральною методикою з використанням математичних критеріїв і статистичних методів, що дозволяло прогнозувати та об’єктивізувати клінічний результат. Статистична обробка результатів проведена на основі загальноприйнятих методів варіаційної статистики на персональному комп’ютері у середовищі Windows-95 з використанням програм Excel. Достовірною вважали різницю, починаючи зі значень р<0,05.

Результати власних досліджень та їх обговорення. В основу роботи покладено результати обстеження та лікування 180 хворих, у яких діагностовані рефлекторні прояви поперекового остеохондрозу: люмбаго (1,67+0,96%), люмбалгії (12,22+2,44%) і люмбоішіалгії (86,11+2,58%). Вивчалась ефективність і особливості застосування лазеропунктури, лазеротерапії і рефлексотерапії в лікуванні больових рефлекторних синдромів у осіб СВГ. Порівнювались терапевтичні результати у хворих 3-х груп, однорідних за віком, статтю і клінічними проявами. Їм призначались 3 різні за дозовими навантаженнями лікувальні комплекси, які проводились сумісно з базовою фармакотерапією та психокорекційними заходами. Об’єм лікувального комплексу визначали диференційовано за результатами комплексного обстеження. І-у клінічну групу склали 46 (25,55%) хворих, яким призначались лазеропунктура, бішофітні аплікації (І–й лікувальний комплекс). ІІ–й лікувальний комплекс для 61 (33,89%) пацієнта ІІ-ої групи включав ЛП й ЛТ, поверхневе голковколювання, ВТ, бішофітні аплікації. В ІІІ-ю групу ввійшло 73 (40,56%) особи, яким призначалась ЛП і ЛТ, АП, ПГВ, ВТ, парціальні бішофітні ванни чи бішофітні аплікації (ІІІ–й лікувальний комплекс). Вибір зон рефлексотерапевтичної дії здійснювали за результатами електропунктурної діагностики, керуючись класичними правилами та методичними рекомендаціями останніх років.

Основною скаргою при РППО був біль, який 10,56+2,29% хворих відчували лише у поперековій і 3,33+1,34% у крижовій зоні. 86,11+2,58% хворих, окрім поперекового, відчували інтенсивний біль у сідничних м’язах (17,22+2,81%) і вздовж стегна й гомілки (68,89+3,45%). Результати неврологічного обстеження були наступними: позитивний симптом Ласега (15°–60°) у 77, 22+3,13% хворих; інтенсивність больових проявів 2-3 бала була у 43,89+3,70% – 37,22+3,60% хворих; зниження м’язової сили до 2-3 балів у 68,88+3,53% хворих; відсутність колінного (21,67+3,07%) і ахілового (52,78+3,72) рефлексу та поява патологічних рефлексів (51,67+3,72%). Порушена чутлива функція: знижена тактильна (25,56+1,93%) і больова (16,67+2,78) чутливість шкіри стоп і гомілок; виявлено гіперестезію у 7,22+3,25% хворих, гіперпатію у 3,89+1,44% і порушення глибокого суглобово–м’язового чуття у 12,78+2,49% хворих. Парестезії у 78,33+3,07% та судоми у 81,11+2,92% хворих виникали вночі чи при тривалій ході. Проба на іпсілатеральне напруження паравертебральних м’язів була позитивною у 95,19% хворих, які її виконували.

Формування автономного больового синдрому часто спричинялось захворюваннями суглобів нижніх кінцівок у 68,33+3,47%. Деформації хребта, зміни форми спини й постави виявлені у 77,33+3,12% хворих та у 67,22+3,49% прояви неадекватного рухового стереотипу з утрудненнями при ході та необхідністю додаткової опори. Такі порушення спричиняли артромоторні реакції та формували додаткові міофасціальні і міофіброзні алгогенні зони. У 31,11+3,45% хворих виявлялись ділянки нейроостеофіброзу у місцях прикріплення м’язів та тригерні м’язові гіпертонічні утворення (50,56+3,73%) у крижово-клубових і гомілкових м’язах. Постійний біль також відчували хворі у кістках гомілок (12,78+2,49%) і стоп (21,11+3,04%).

У всіх пацієнтів діагностувалися прояви хронічного вегетативного судинно-трофічного синдрому нижніх кінцівок з порушеннями кровообігу, мікроциркуляції з гіпотермією стоп і відчуттям холоду у 73,89+3,27%, пастозністю (67,22+3,50%) і зблідненням (21,11+3,04%) шкіри гомілок чи гіпертермією й гіперемією шкіри гомілок і стоп (18,33+2,88%), відчуттям жару у них (9,44+2,18%), гіпотрофією поперекових і гомілкових м’язів (82,78+2,81%), трофічними виразками гомілок і стоп (7,78+2,00%). За даними доплерографії і реографії у 81,11+2,92% виявлені глибокі порушення кровотоку в нижніх кінцівках.

Проведений аналіз даних обстеження вегетативного стану хворих виявив порушення за стандартними вегетативними тестами: зміщення балансу в серцево–судинній системі за показниками вегетативного індексу та перевагу симпатикотонії у 70,56+3,40%, парасимпатикотонія визначалась у 20,0+2,98% і ейтонія у 9,44+2,08%; підвищення порогу термочутливості шкіри нижніх кінцівок у 41,11+3,67%; електропровідність визначалась на рівні 27,62+3,33 мкА. Рівень неспецифічної резистентності за адаптаційним індексом Гаркаві був недостатнім у 37,22+3,59% хворих, що вимагало адекватного вибору лікувального комплексу та постійної корекції дозових навантажень у процесі лікування.

Для успішної рефлексотерапії, відновлення балансу в енергетичній системі меридіанів та раціонального вибору точок акупунктури використовували дані ЕПД за Накатані. Частіше дисбаланс визначався у меридіанах V(VII) 75,6%; RP(IV) 69,5%; F(XII) 64,2%; R(VIII) 62,8%; IG(VI) 63,9%, Аналіз результатів психологічного тесту Люшера виявив знижений рівень трофотропних процесів і працездатності у 36,67+3,58% за коефіцієнтом Шипоша та високий рівень тривожності у 39,44+3,64% за коефіцієнтом Вольнефера. За візуальною аналоговою шкалою інтенсивність болю до лікування 79,55+3,01% хворих визначали у межах 53–92 мм та у 51,67+3,72% незадовільною була вербальна оцінка самопочуття.

Крім того, у всіх пацієнтів діагностувалась полісистемна супутня патологія — серцево–судинна (97,78%), органів травлення (69,44%), дихання (46,11%), сечовиділення (7,78%), цукровий діабет (28,89%), яка при загостреннях могла спричиняти вісцеромоторні рефлекторні реакції.

Таким чином, у хворих СВГ з больовими РППО виключної ваги набувало визначення усіх факторів і рівнів патологічних морфологічних і функціональних змін, що ставали джерелами інтенсивного больового потоку чи тривалих непошкоджуючих аферентних стимулів, які детермінували порушення антиноцицептивних механізмів і саногенетичних процесів.

Статистичний аналіз виявив достовірність (р<0,05) міжгрупової різниці показників досягнутих терапевтичних результатів і стійкого зниження болю у хворих усіх груп за даними неврологічних обстежень: покращився загальний стан і самопочуття, зріс рівень неспецифічних адаптаційних реакцій, зменшився суставний біль, зросла рухова активність, покращився сон. При цьому: зняті гострі больові прояви, відновлені рефлекторно–рухові функції, нормалізований сон у 10,87+2,32% хворих І-ої, у 11,48+2,38% ІІ-ої та у 12,33+2,45% ІІІ-ої групи. Знизилась інтенсивність поперекового болю до 1 бала у хворих І-ої (36,96+3,6%), ІІ-ої (42,62+3,69%) та ІІІ-ої групи (46,22+3,8%) і зменшилась кількість хворих, які відчували біль на рівні 4–3 балів на 43,48+3,69% у І–й, на 37,7+3,68% у ІІ–й та на 33,89+3,47% у ІІІ–й групі. Знизилась інтесивність проявів симптому натягу >4 одиниць у І-ій групі на 43,50+3,73%, у ІІ-ій на 37,7+3,6% та у ІІІ-ій на 33,89+3,45%. КСЛ=2 одиницям став у 30,43+3,43% хворих І-ої, 32,8+3,50% ІІ-ої та 9,5+2,2% ІІІ-ої групи. Статистично достовірним (р<0,05) було покращення вегетативного гомеостазу і відновлення стану ейтонії за показниками вегетативного індексу у хворих І-ої (6,52+1,84%), ІІ–ої (8,22+2,05%) і ІІІ–ої групи (4,11+1,4%).

Рівень больового відчуття за ВАШ після лікування визначався у діапазоні 31–83 мм з модою на рівні 45-55 мм у 45,47% хворих І-ої групи, 30,79% ІІ-ої та 38,36% ІІІ-ої групи. До лікування цей рівень був у межах 55–92 мм у хворих І-ої та 53–85 мм у хворих ІІ-ої та ІІІ-ої групи.

Зміни результатів РВГ і УЗДГ після проведеного курсу лікування мали тенденцію до покращення у більшості пацієнтів, що проявлялось зменшенням опору периферичних судин і застійних венозних явищ, але показники пульсового кровонаповнення, реографічного індексу, коефіцієнту асиметрії залишались у межах попереднього цифрового коридору і не були статистично демонстративними (р>0,05).

За нашими спостереженнями більш наглядно об’єктивізувати хід лікування у хворих СВГ можна, використовуючи методики рефлексотерапевтичної діагностики за даними обстежень термочутливості та поляризаційних властивостей інформаційних зон поверхні шкіри. Термочутливість шкіри нижніх кінцівок за результатами термопунктурного тесту Акабане нормалізувалась у 12,33+2,45% хворих ІІІ-ої групи, у 10,87+2,32% хворих І–ої групи та у 8,19+2,45% хворих ІІ–ої групи. Статистично достовірне (<0,05) відновлення термочутливості спостерігалось після 5 процедур у 6,99+1,8%–11,54+2,38%, поступово наростало після 9–11 процедур до 26,32+3,28%–31,03+3,19%. Не змінився рівень термочутливості у 24,14+3,19%–27,87+3,34% хворих. Розширення інформативної бази тесту Акабане досягалось за рахунок визначення термочутливості на різних сегментарних рівнях (RPIV9–L3; RPIV6-L4; VBXI39–L5; VVII40–S2), що давало додатковий лікувальний ефект при термостимуляції активних ТА.

Електропровідність шкіри до лікування була на рівні 16,1–38,8 мкА (М=27,75+3,35 мкА) і після лікування визначалась у межах 16,8–32,2 мкА (М=24,4+3,20 мкА, р<0,05). Після лікування середні показники електропровідності у більшості пунктів виміру приблизились до межі “фізіологічного коридору”. Не змінювались показники MCIX7 (19,3+2,94 мкА), були нижчими у пунктах вимірів RPIV3 (16,1+2,74–16,8 мкА), RVIII3 (18,1+2,87–18,8+2,91 мкА) і залишались високими CV7 (38,8+3,63–32,2+3,48 мкА), IGVI4 (37,4+3,61–31,3+3,46 мкА). Статистичний аналіз результатів визначення електропровідності не виявив достовірної різниці відхилення показників між групами до та після лікування. Зміна параметрів таких характеристик досить тісно пов’язана з розвитком саногенетичних реакцій, випереджує у часі формування проявів клінічних ефектів і відчуття покращення самим пацієнтом. Тому більш демонстративною була індивідуальна інформація, яку отримували при кожному вимірі в процесі лікування, оцінюючи зміни рівнів електропровідності в репрезентативних пунктах, відзначаючи тенденцію таких змін до приближення чи віддалення від межі “фізіологічного коридору”, порівнюючи зміни середніх параметрів кожного з меридіанів із середнім загальним показником всіх меридіанів. Комплексний аналіз результатів визначення рівнів електропровідності давав більш детальну інформацію про зміни вегетативних функцій та енергетичних характеристик і дозволяв судити про терапевтичну ефективність у хворих СВГ, незважаючи на збереження енергетичного дисбалансу після лікування. За результатами ЕПД помітна статистично достовірна (р<0,05) тенденція до відновлення енергетичного балансу і приближення до меж “фізіологічного коридору” в 9 із 12 меридіанів. Найвищий рівень дисбалансу до та після лікування був у меридіані VVІІ (75,6+3,20% і 73,3+3,30%), найнижчий — у меридіанах GIII (54,7+3,71 і 53,7+3,72%) та CV (55,2+3,71% і 46,2+3,72%). Аналогічна ситуація зберігалась і в інших меридіанах, коли у процесі лікування кількісно змінювався лише рівень дисбалансу. Але, оскільки енергетичний баланс є складовою загальних саногенетичних процесів, він може служити динамічним маркером позитивних чи негативних тенденцій відновлення гомеостазу в процесі лікування больових синдромів у хворих із полісистемною патологією. Зменшення рівнів дисбалансу зразу в кількох меридіанах є підтвердженням необхідності комплексної оцінки змін, що виникають в реакціях неспецифічної адаптації у процесі лікування хворих СВГ.

За статистичною оцінкою рівень неспецифічних адаптаційних реакцій за показниками індексу Гаркаві після проведеного лікування зріс (р<0,05) на 15,22+2,68% у І-й групі, на 20,51+3,01% у ІІ-й та на 14,87+2,65% у ІІІ-й групі; зменшилась (р<0,05) кількість хворих у стані надмірної активації з 28,26+3,3% до 19,57+2,5% у І-ій, з 29,51+3,4% до 21,31+3,1% у ІІ-ій та з 28,77+3,5% до 15,07+2,6% у ІІІ-ій групі. За результатами тесту Люшера після проведеного лікування зросли показники рівня процесів енерготворення і працездатності, знизилась тривожність у хворих усіх груп. Предметом нашого вивчення були зміни у процесі лікування психосоматичних характеристик і психовегетативних процесів, які проявлялися пріоритетним вибором чи неприйняттям відповідних кольорів. За нашими спостереженнями існує певна відповідність між показниками співвідношення імунокомпетентних лейкоцитів периферичної крові та психофізіологічних характеристик тесту Люшера. Як цифрові вегетативні кореляти тесту Люшера, використовувалися коефіцієнт Шипоша, що відтворює рівень трофотропних процесів, і коефіцієнт Вольнефера, який висвітлює рівень ерготропності та стресову готовність пацієнта. На основі статистично достовірної різниці при співставленні показників індексу Гаркаві, коефіцієнтів Шипоша та Вольнефера робимо висновок про можливість використання тесту Люшера у комплексі з вегетативними показниками (ЧСС, АТ, термочутливість, електропровідність) для неінвазивного контролю функціонального рівня та загальної реакції на проведене лікування больового синдрому у осіб СВГ.

Психокорекційні заходи включали психомодулюючі ефекти НЕЛО, АП та додаткову психокорекцію за поведінковою методикою, що базується на використанні зворотного біологічного зв’язку та забезпечується вегетативною функцією електропровідності. На нашу думку у осіб похилого й старечого віку поведінкова методика психокорекції найбільш доцільна. Каналом зв’язку між фізіологічним станом хворого та електричним опором шкіри ми обрали числові показники вольтметра, які дозволяли пацієнтові отримувати візуальну інформацію про стан контрольованої функції — реакції на проведення процедур ЛП, АП, ВТ. Різниця електропотенціалів окремих ділянок шкіри дуже лабільний показник, залежить від багатьох факторів, у тому числі, від стану периферичної вегетативної регуляції вологості шкіри, яка змінювалась в процесі лікування. Цей метод вносив елемент cуб’єктивної присутності “об’єктивного контролю” лікування особисто самим пацієнтом, що мало значення при ЛП та ЛТ в інфрачервоному діапазоні, коли дія лікувального фактору короткочасна і здійснювалася без сенсорно-емоційного та візуального підтвердження.

За результатами статистичного аналізу достовірними (р<0,05) були: добрі результати у хворих І-ої (10,87+2,32%), ІІ-ої (11,48+2,38%) та ІІІ-ої (12,33+2,45%) груп; задовільні, відповідно, у 19,57+2,96%, 19,67+2,96% та 21,92+3,08%; посередні — у 23,90+3,18%, 31,15+3,45% і 34,24+3,54%; позитивні — у 26,09+3,27%, 22,94+3,13% та 20,55+3,01%. Без змін закінчували лікування 19,57+2,96% хворих І-ої групи, 14,76+2,64% ІІ-ої та 10,96+2,33% ІІІ-ої групи (табл.1).

Таблиця 1

Ефективність лікування за даними неврологічних обстежень (M+m)

Результат | Перша група (%) | Друга група (%) | Третя група (%) | Всього % | ++++ | 10,87+2,32 | 11,48+2,38 | 12,33+2,4511,67+2,39 | +++ | 19,57+2,96 | 19,67+2,96 | 21,92+3,08 | 20,56+3,01 | ++ | 23,90+3,18 | 31,15+3,45 | 34,24+3,54 | 30,55+3,43 | + | 26,09+3,27 | 22,94+3,13 | 20,55+3,01 | 22,78+3,13 | без змін | 19,57+2,96 | 14,76+2,64 | 10,96+2,3314,44+2,62 | Примітка:

++++ — відсутній біль, парестезії, напади інтермітуючої кульгавості та судом у нижніх кінцівках, м’язова напруга й статико–динамічні порушення у попереково–крижовій і сідничній зонах, нижніх кінцівках; нормалізувалась хода і рухова активність; зменшились відчуття мерзлякуватості, жару, важкості у нижніх кінцівках; покращився нічний сон, відновився психологічний комфорт і нормалізовався сон.

+++ — знизилась інтенсивність болю і рефлекторно–рухових порушеь; порідшали напади інтермітуючої кульгавості, судом, парестезій у нижніх кінцівках; зменшились відчуття важкості та пастозність гомілок; зросла рухова активність; покращився нічний сон і психоемоційний стан.

++ — знизилась інтенсивність болю; зменшились статичні порушення, набряки і відчуття холоду в нижніх кінцівках; порідшали напади судом, інтермітуючої кульгавості; полегшилась хода; покращився сон, зменшилась астенізація.

+ — інтенсивність болю знижувалась на 6–12 годин; полегшилась хода; зменшились набряки гомілок і стоп; покращився нічний сон; зменшилась астенізація.

Порівняльний аналіз ефективності трьох лікувальних комплексів показав статистично достовірну міжгрупову різницю показників клінічних результатів: стійке зниження болю досягалося у 68,49+3,46% (р<0,05) хворих ІІІ-ої групи, яким призначався лікувальний комплекс, що включав лазеропунктуру, лазеротерапію, акупунктуру, поверхневе голковколювання, вакуумну терапію, базову фармакотерапію (БФТ), психокорекційні заходи (ПКЗ). Сумісне призначення лазеропунктури, лазеротерапії, поверхневого голковколювання і вакуумної терапії, БФТ, ПКЗ забезпечувало терапевтичну ефективність на рівні 62,30+3,61% (р<0,05) у хворих ІІ-ої групи. Стійке зниження больового синдрому досягалося у 54,34+3,71% (р<0,05) хворих І-ої групи при почерговому використанні лазеропунктури у червоному та інфрачервоному (ближньому) діапазонах, БФТ, ПКЗ.

Дані катамнезу і ретроспективний аналіз клінічної ефективності при повторному, через 8–13 місяців, лікуванні 27,78+3,34% хворих показав, що: ремісія тривала від 2 до 8 місяців при використанні І-го і ІІ-го терапевтичного комплексів та 8-13 місяців при використанні ІІІ-го комплексу; у 13,89+2,58% хворих, які закінчували попереднє лікування безрезультатно, покращення наступало протягом 3–7 тижнів після проведеного лікування. Це спостереження дозволило говорити про віддалені позитивні результати лікування у певної категорії хворих СВГ.

Отже, найбільш ефективним у лікуванні РППО у хворих СВГ було комплексне використання лікувальних заходів, які направлені на периферичний, вертебральний і надсегментарний рівні формування болю та антиноцицептивних механізмів, а саме: на стимуляцію внутріклітинних метаболічних реакцій, процесів синтезу й репарації; на зменшення рівня тканинної гіпоксії; на активацію кровоносної й лімфатичної мікроциркуляторних ланок, примембранних процесів і мембранних реакцій; на покращення периферичного й сегментарного кровообігу; підвищення неспецифічної резистентності, відновлення психологічного комфорту.

Контроль лікування РППО у хворих СВГ проводили за показниками 10 обстежень. З використанням математичної методики узагальненої оцінки результатів комплексних обстежень обраховано 6 порівняльних векторів для визначення функціонального рівня пацієнтів СВГ з больовими рефлекторними синдромами та контролю проведеного лікування. Визначені середні параметри для пацієнтів СВГ та їх інформативні коефіцієнти. Усі вектори включають показники обстежень за Накатані, що дають можливість найбільш раціонального вибору ТА і міри впливу на них — тонізуючим чи седативним методом. Перший вектор, окрім результату ЕПД, включає 5 показників загальних клінічних обстежень вихідного стану пацієнта і його змін у процесі лікування. 5 контрольних векторів включають показник, що характеризує найбільш проявлене супутнє захворювання, результати ЕПД, тесту Люшера і суб’єктивної оцінки інтенсивності бопю. За першим вектором визначається рівень адаптаційних можливостей, необхідний об’єм і періодичність контрольних обстежень. Контрольні вектори дозволяють проводити порівняльну оцінку зміни параметрів індивідуального вектора пацієнта при повторних обстеженнях у процесі лікування. Якщо виникає потреба контролювати кілька клінічних показників, порівняльна оцінка стану хворого може проводитись за кількома векторами

За рекомендацією Л.Є. Туманової (1993) максимальна точність прогнозування ефекту складає 78,83% при використання 6 ознак. Комплекс 6 показників вибирали індивідуально в залежності від клініко-неврологічних симптомів та найбільше проявлених супутніх захворювань (табл. 2).

Таблиця 2

Показники порівняльних векторів у хворих із больовими рефлекторними синдромами

та різною супутньою патологією

Інформативні показники | Складові порівняльних векторів

ЕПД | 26,7+1,9 | 26,7+1,9 | 26,7+1,9 | 26,7+1,9 | 26,7+1,9 | 26,7+1,9

Індекс Гаркаві | 0,6+0,2 | 0,6+0,2

Глюкоза крові | 5,2+0,1 | 5,2+0,1

ПТІ | 89,7+1,5 | 89,7+1,5

САТ | 151,3+4,2 | 151,3+4,2

ЧСС | 63,8+0,8 | 63,8+0,8

ВАШ | 72,5+2,2 | 72,5+2,2 | 72,5+2,2 | 72,5+2,2 | 72,5+2,2

Термо-чутливість | 12,3+4,0 | 12,3+4,0 | 12,3+4,0 | 12,3+4,0 | 12,3+4,0

Коефіцієнт Шипоша | 0,79+0,2 | 0,79+0,2 | 0,79+0,2 | 0,79+0,2 | 0,8+0,2

Коефіцієнт Вольнефера | 21,1+0,6 | 21,1+0,6 | 21,1+0,6 | 21,1+0,6 | 21,1+0,6

Порівняльні вектори | 29,5+1,2 | 59,3+3,1 | 59,3+3,1 | 60,4+3,2 | 66,4+3,7 | 56,9+2,9

Приведений лише основний підхід, але, за інших конкретних умов, може бути ситуативно змінений спектр показників, деталізована чи розширена їхня інформативність, уточнені інформаційні коефіцієнти та обраховані параметри нових поріваняльних векторів згідно поставлених завдань.

ВИСНОВКИ

1. У роботі подано теоретичне узагальнення та нове вирішення актуальної науково-практичної проблеми диференційованого лікування методом лазеропунктури больових рефлекторних проявів поперекового остеохондрозу у хворих старших вікових груп і науково обгрунтовані шляхи об’єктивізації ефективності розроблених методів.

2. Досліджені та систематизовані дані щодо особливостей розвитку комбінованих хронічно–рецидивуючих, переважно екстравертебральних, больових синдромів із м’язовотонічними, нейросудинними та нейродистрофічними ураженнями, викликаними вертеброгенними та віковими змінами, вісцеромоторними, артромоторними, міоадаптивними реакціями та больовими сигналами з міофіброзних і міофасціальних зон.

3. Порівняльний аналіз клінічної результативності комбінацій базової фармакотерапії та психокорекційних заходів із різними лікувальними факторами виявив найвищу ефективність (68,49%) при почерговому призначенні комплексів лазеропунктури, поверхневого голковколювання, вакуумної терапії та лазеротерапії, акупунктури; 62,30% досягав терапевтичний ефект при сумісному використанні лазеропунктури, вакуумної терапії та лазеротерапії, поверхневого голковколювання; стійке зниження інтенсивності больових проявів у 54,34% хворих забезпечило щоденне застосування лазеропунктури.

4. Особливістю використання лазеропунктури в умовах стаціонарного лікування хворих похилого й старечого віку з больовими вертеброгенними синдромами є необхідність диференційованого підходу до вибору індивідуально оптимального дозового навантаження у відповідності до ступеня вираження неврологічних больових симптомів, рівня неспецифічних адаптаційних реакцій і тяжкості супутньої патології, що обумовлює розширення об’єму відповідних обстежень для підвищення ефективності лікувально-діагностичних заходів.

5. Об’єктивний моніторинг функцінального стану хворого дозволяє проводити своєчасну корекцію процесу лікування, забезпечує його адекватність і клінічну результативність. Узагальнена оцінка саногенетичних можливостей пацієнта базується на комплексному обстеженні та співставленні показників: адаптаційного індексу Гаркаві, протромбінового індексу, концентрації глюкози у периферичній крові — для характеристики рівня неспецифічних адаптаційних реакцій; вегетативного індексу, числа серцевих скорочень, артеріального тиску, рівня термочутливості та електропровідності — для характеристики вегетативних функцій; рівня трофотропних і ерготропних процесів за тестом Люшера, результатів візуальної аналогової шкали — для оцінки суб’єктивного сприйняття пацієнтом больового синдрому.

6. Розроблена й адаптована для застосування практичною медициною математична методика інтегральної оцінки результатів обстежень дозволяє підвищувати рівень їхньої інформативності, індивідуалізувати методики проведення лазерного опромінювання, розширити вікові показання для його призначення та допомагає кількісно характеризувати досягнутий клінічний результат.

7. Розроблено, обгрунтовано та впроваджено методику вибору індивідуально адаптованих лікувальних заходів на підставі комплексної оцінки рівня функціонального стану пацієнта для забезпечення диференційованого лікування, підвищення його ефективності та об’єктивного контролю клінічних результатів.

практичні рекомендації

1. Лазеропунктура — метод, який забезпечує індивідуальні варіанти оптимальних дозових навантажень і може бути використаний для ефективного симптоматичного лікування хворих похилого й старечого віку із больовими рефлекторними синдромами та різним ступенем тяжкості полісистемної супутньої патології. Загальна реакція на дію ЛП залежить від терапевтичної специфічності й енергетичного стану опромінюваних зон, від сукупної дози та режиму опромінювання, від рівня адаптаційних реакцій і загального функціонального стану пацієнта.

2. Особливості розвитку больових РППО у осіб СВГ вимагають додаткових обстежень для з’ясування всіх ланок патологічного процесу, визначення терапевтичної тактики та вибору адекватного лікувального комплексу. Комплексне обстеження забезпечує об’єктивний контроль за лікувальним процесом, попереджує нетипові реакції, підвищує клінічну ефективність при застосуванні ЛП та ЛТ у хворих, яким призначення інших фізичних факторів обмежене.

3. При лікуванні больових синдромів у хворих СВГ виникає необхідність контролювати рівень психологічного балансу, стан ерготропних і трофотропних функцій. Такі характеристики одержуємо при психологічному тестуванні за проекційною кольоровою методикою М. Люшера. Достовірність інформації від І-ої сигнальної системи підвищується завдяки зменшенню частки вольового контролю, що присутній при аналізі даних ІІ-ої сигнальної системи, коли ускладнюється обробка вербальних результатів та необхідно збільшувати тестовий масив.

СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Джужа Т.В. Математические критерии оценки клинических эффектов физиотерапии больных старших возрастов // Медицинская реабилитация, курортология, физиотерапия. 1998, №1(13).– с. 46–47.

2. Джужа Т.В. Варианты и возможные причины нетипичных реакций на лазеропунктуру у больных старших возрастов // Фотобіологія та фотомедицина.– 2000, № 1,2.– с. 17–23.

3. Джужа Т.В. Досвід використання лазерної стимуляції при комплексному лікуванні вертеброгенних больових синдромів у хворих кардіологічного профілю в геріатричному стаціонарі // Фотобіологія та фотомедицина.– 2000, № 3,4.– с.29–32.

4. Джужа Т.В. Лазеропунктура у комплексному лiкуваннi больових рефлекторних проявiв поперекового остеохондрозу у хворих герiатричного стацiонару // Лікарська справа.– 2004, №7.– ст. 65–70.

5. Мачерет Є.Л., Джужа Т.В. Комплексне лікування хворих старших вікових груп з больовими рефлекторними проявами поперекового остеохондрозу та порушеннями периферичного кровообігу // Лікарська справа.– 2004, №8.– ст. 57–63. (Автором вивчені особливості больових вертеброгенних синдромів у осіб СВГ та подані результати використання 3-х рефлексотерапевтичних комплексів у їхньому лікуванні).

6. Джужа Т.В. Оригінальна методика оцінки фізіологічних ефектів лазеропунктури у людей похилого віку // Материалы юбилейной научно–практической конференции.– Винница.- 1996.– ст. 16.

7. Джужа А.Г., Джужа Т.В., Купцов В.В. Вакуум–терапія та поверхневе голковколювання в лікуванні остеохондрозу у людей похилого віку // Материалы юбилейной научно–практической конференции.- Винница.- 1996.– ст. 125–126. (Автором обгрунтовані методики та подані результати апробації використання спеціальних вакуумних масажних банок і багатоголкових ролерів у комплексному лікуванні патології периферичної НС).

8. Купцов В.В., Джужа А.Г., Джужа Т.В., Пасічна В.К. Особливості фізіотерапії при неврологічних проявах остеохондрозу у людей старшого віку // Материалы юбилейной научно–практической конференции.– Винница.– 1996.– ст. 129–130. (Автором обгрунтована необхідність використання додаткових рефлексотерапевтичних заходів при лікуванні патолоії периферичної НС у осіб СВГ).

9. Пасічна В.К., Джужа А.Г., Джужа Т.В., Купцов