МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ГУСАК Ігор Вікторович

УДК 617.55:616.94]-08

КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ

АБДОМІНАЛЬНОГО СЕПСИСУ

(Експериментально – клінічне дослідження)

14.01.03 – хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Дніпропетровськ – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор Бойко Валерій Володимирович,

Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, директор,

Харківський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри госпітальної хірургії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Березницький Яків Соломонович,

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач

кафедри факультетської хірургії та хірургії інтернів;

доктор медичних наук, професор Шаповал Сергій Дмитрович,

Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України,

проректор з учбової роботи, професор кафедри хірургії з курсом гнійно-септичної хірургії;

доктор медичних наук, професор Копчак Володимир Михайлович,

Інститут хірургії та трансплантології АМН України, м.Київ,

завідуючий відділом хірургії підшлункової залози та позапечінкових

жовчних проток.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра хірургії та проктології.

Захист відбудеться 11.03.2005 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 при Дніпропетровській державній медичній академії за адресою (49044, м.Дніпропетровськ, вул Дзержинського, 9).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії за адресою (49044, м.Дніпропетровськ, вул Дзержинського, 9).

Автореферат розісланий 11.02.2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Кобеляцький Ю.Ю.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Лікування великих гнійно-запальних процесів черевної порожнини залишається однією з найважливіших проблем абдомінальної хірургії (В.К.Гостищев и соавт., 1992; В.І. Бондарев і співавт., 1995; Н.Н.Каншин, 1999; В.В. Жебровський, 2000; В.В.Бойко і співавт. 2003; D.H.Wittman, 1991; S.L.Gorbach, 1993; I. Starakis et al., 2003). Різке зростання кількості хворих з інфікованими панкреонекрозами, перфораціями органів шлунково-кишкового тракту (ШКТ), перитонітами різної етіології та висока (30-80%) летальність (В.Т.Зайцев і співавт., 1995; В.М.Буянов и соавт., 1997; В.Ф.Саєнко і співавт., 1996, 2000, 2003; А.П. Радзиховский и соавт., 2001; А.Я.Циганенко і співавт., 2002; A.B. Hill, J.L. Meakins, 1992; B. Korukov, 1996; J.E. Mazuski et al., 2002) визначає актуальність вивчення даної проблеми. З клінічних позицій зазначені нозології характеризуються великими запальними змінами в черевній порожнині з розвитком відповідних поліорганних порушень, що відносить їх до тяжких (ускладнених) інфекцій і визначає як абдомінальний сепсис (В.Ф.Саєнко і співавт., 2002; И.А.Ерюхин и соавт., 2003; R.N.Gallinaro, H.C. Polk, 1991; Y.M. Vajvodis-Hernandez et al., 1995). У широкому розумінні проявів абдомінального сепсису (АС) як основний симптом виділяють не бактеріємію, а системну запальну реакцію організму у відповідь на розвиток первинного деструктивного (запального) і вторинного інфекційного процесу в органах з різною локалізацією в черевній порожнині і/чи заочеревинному просторі [(Б.Р. Гельфанд и соавт., 1997,1998; А.А.Звягин и соавт., 1999; М.Б.Гринев и соавт., 2001; І.А.Криворучко і співавт., 2002; А.Г.Кригер и соавт., 2002; H. Wacha et al., 1999).

Стан природних систем детоксикації (функція печінки), розлади системного і регіонарного кровотоків, порушення мікроциркуляції відіграють істотну роль у патогенезі АС (Б.Р. Гельфанд и соавт., 1992; А.В.Ватазин Б.Р. и соавт., 1997; И.А.Ерюхин и соавт., 1999; M. Borras et al., 1995; C.M. Pastor et al., 1995). Прогресивний зрив імунологічного захисту і порушення бар'єрної функції стінки кишечника призводить до посилення феномена транслокації бактерій і токсинів крізь ушкоджену кишкову стінку (Т.С. Попова и соавт., 1996; В.П. Андрющенко і співавт., 1997; X. Гарау, 2002; R.D.Berg, 1989; E.A. Deitch, 1994; J. Castellote et al., 2001) у кровотік, додаткової активації системи запальних цитокінів і прогресування запальних проявів, розвитку синдрому поліорганної дисфункції (Ю.Ф. Исаков, Н.В.Белобородова, 2001; А.Л.Костюченко и соавт., 2002; І.В.Люлько і співавт., 2002; Л.А.Мальцева, Н.Ф. Мосенцев, 2003; Л.В. Усенко і співавт., 2004; G.R.Bernard et al., 2001; L. Spahr et al., 2001; Q. San et al., 2003). Загальновизнано, що сучасна хірургічна тактика лікування АС передбачає максимально повне усунення осередку інфекції і його санацію, декомпресію ШКТ, раціональну антибіотико- і посиндромну терапію (Я.С.Березницький і співавт., 1996; В.Ф.Саєнко і співавт., 1996, 2003; О.О.Руммо, 1999; S.E.Wilson, 1995; D.H.Wittmann et al., 1996).

Разом з тим дотепер немає чіткого визначення поняття абдомінального сепсису з урахуванням усіх ланок його патогенезу. Програма лікування АС далека від свого визначення: чітко не з'ясовані механізми взаємодії імунокомпетентних клітин і клітин ендотелію – ключового моменту запальних реакцій; не вивчені антигени головного комплексу гістосумісності тканин (HLA I-II класу) на етапах розвитку АС. Немає чіткого обгрунтування місця ентеральної недостатності в патогенезі АС. Не ув'язані різні методи детоксикації в терапії ендотоксикозу, їхня послідовність і методи імунотерапії на етапах лікування хворих з важкою абдомінальною інфекцією. Питання декомпресії кишечника, його лаважу і ентеросорбції, ентерального живлення і корекції регіонального кровотоку, вирішення питань системної імунологічної підтримки висвітлені недостатньо і мають потребу в чіткій аргументації і розробці відповідних лікувальних алгоритмів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є самостійним фрагментом НДР ВН.4.2000 “Обґрунтування системи лікувальних заходів для профілактики синдрому поліорганної дисфункції в хворих з перитонітом, панкреонекрозом і гострою кишковою непрохідністю”, № держреєстрації 0100U003486, відповідальним виконавцем якої був дисертант. У 2003 році ця робота була визначена Президією Академії медичних наук України як краща науково-дослідна робота .

Мета і задачі дослідження. Метою роботи є поліпшення результатів хірургічного лікування хворих з абдомінальним сепсисом шляхом розробки патогенетично обґрунтованої лікувальної і хірургічної тактики, профілактики і лікування поліорганної недостатності.

Для реалізації поставленої мети необхідне вирішення таких задач:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Об’єкт дослідження –хворі з перитонітом, гострою кишковою непрохідністю, гнійно-некротичними формами гострого панкреатиту та експериментальні тварини (щури).

Предмет дослідження – ультраструктурні порушення макрофагів та клітин ендотелію легень, печінки, тонкої кишки у щурів у різні строки при моделюванні гострого гнійного перитоніту. Абдомінальний сепсис внаслідок розвитку поширених гнійно-запальних процесів черевної порожнини і/або заочеревинного простору, комплексне хірургічне лікування хворих з урахуванням експериментально отриманих даних шляхом використання етіопатогенетичного підходу за допомогою розроблених і удосконалених методів корекції і профілактики поліорганної недостатності.

Методи дослідження - загальноклінічні, біохімічні, розрахунок показників транспорту кисню, бактеріологічні, імунологічні, імуноферментні, морфологічні. Отримані дані були статистично опрацьовані.

Наукова новизна. Уперше виявлені основні причини, частота і структура виникнення АС у хворих із гнійно-запальними процесами черевної порожнини і/чи заочеревинного простору. Визначено, що в основі розвитку АС лежить синдром ентеральної недостатності (ЕН) з провідним полімікробним фактором кишкового походження і розвитком ендотоксикозу.

В експерименті встановлений характер взаємодії імунокомпетентних клітин (макрофагів) і клітин судинного ендотелію при розвитку гнійного перитоніту. Доведено, що деструктивно-дистрофічні процеси, які розвиваються в них, є однією з головних причин формування синдрому поліорганної недостатності.

Уперше вивчено особливості антитілоутворення й експресію головного комплексу гістосумісності тканин (HLA I-II класів) у хворих на АС, що дозволило об'єктивно оцінити шляхи формування імунологічної недостатності й індивідуалізувати лікувальну тактику.

Розроблені: оригінальна методика двомоментної інтубації кишечника (Патент України № 40318 А) і пристрій для трансцекальної інтубації тонкого кишечника (Патент України № 65835 А); спосіб лікування розлитого гнійного перитоніту (Патент України № 61499 А); спосіб визначення тяжкості гнійної інтоксикації (Патент України № 28957 А); спосіб детоксикації організму (Патент України № 45643 А); спосіб лікування ентеральної недостатності (Патент України № 45724 А).

Запропоновані патогенетично обґрунтовані методи лікування ендотоксикозу на різних етапах розвитку ентеральної недостатності в хворих на АС.

Визначено, що оптимальним режимом антибактеріальної терапії у хворих на АС є де-ескалаційний метод, а стартова монотерапія препаратами групи карбапенемів є методом вибору. Розроблено спосіб застосування кріоконсервованих гемопоетичних ембріональних клітин у комплексному лікуванні ендотоксикозу з метою корекції метаболічних і імунних порушень у хворих на АС.

На основі отриманих даних запропоновано алгоритм комплексного хірургічного лікування хворих на АС.

Практичне значення одержаних результатів. Результатами проведеного дослідження обґрунтована доцільність диференційованого підходу в лікуванні синдрому ентеральної недостатності з провідним полімікробним фактором кишкового походження і ендотоксикозом, що формується як основа розвитку абдомінального сепсису.

Розроблено схеми лікування ентеральної недостатності на основі раціонального використання всіх можливостей інтубації кишечника, де-ескалаційної антибактеріальної терапії й удосконалення методів інтра- та екстракорпоральної детоксикації і імунокорекції.

Розроблено спосіб діагностики ступеня тяжкості ендотоксикозу. З'ясовані і знайшли подальший розвиток питання використання методів інтра- і екстракорпоральної детоксикації, оцінено їх позитивні і негативні сторони і дано рекомендації щодо їх застосування. Розроблено і впроваджено в практику спосіб поєднаного використання методів інтра- і екстракорпоральної детоксикації, імуномодуляторів і кріоконсервованих гемопоетичних ембріональних клітин у лікуванні ендотоксикозу хворих на абдомінальний сепсис.

Розроблено способи і пристрої для інтубації кишечника, закриття рани передньої черевної стінки, лікування ентеральної недостатності, екстракорпоральної детоксикації, що дають змогу удосконалити хірургічну тактику, знизити кількість гнійно-запальних ускладнень, летальність і підвищити ефективність реабілітації хворих.

Методи лікування хворих на абдомінальний сепсис впроваджені в клінічну практику хірургічних відділень, центрів, міських і спеціалізованих лікувальних закладів України шляхом проведення виїздних семінарів та конференцій і ознайомлення з ними практичних лікарів-хірургів під час їхнього навчання на курсах інформації і стажування в Інституті загальної та невідкладної хірургії АМН України . Основні положення дисертації включені в навчальну програму практичних занять та лекційних курсів для студентів і лікарів.

Методичні рекомендації і 2 інформаційні листи впроваджені в областях України відповідно до плану впровадження МОЗ України.

Результати дослідження також впроваджені в роботу відділень гнійної хірургії і хірургії печінки і позапечінкових жовчних шляхів Інституту загальної і невідкладної хірургії АМН України, хірургічних відділень Харківської лікарні швидкої допомоги ім. проф. А.І.Мєщанінова, хірургічних відділень 1-ї міської й обласної лікарень м. Полтави, хірургічного відділення 1-ї міської клінічної лікарні м. Одеси, хірургічних відділень Центрального військового клінічного шпиталю ПОК м. Одеси, хірургічних відділень обласної клінічної лікарні м. Суми.

Особистий внесок здобувача. В основу дисертації покладено особистий 25-річний досвід роботи з надання невідкладної хірургічної допомоги хворим з гострими захворюваннями органів черевної порожнини та гнійно-септичними ускладненнями. Автору роботи належить загальна ідея, постановка і вирішення проблеми, поглиблене вивчення клінічного матеріалу, постійна і безпосередня участь в здійсненні діагностичного та лікувального процесів і реалізація отриманих результатів.

У процесі виконання дисертаційної роботи автор самостійно відібрав і критично проаналізував існуючу літературу на тему дослідження, визначив його основну мету. Велика частина первинних оперативних втручань і релапаротомій у наведених хворих виконана автором, ним удосконалені і запропоновані способи і пристрої, використані при цих втручаннях. Дисертант вивчив особливості перебігу післяопераційного періоду у хворих на абдомінальний сепсис, запропонував методи профілактики й лікування гнійно-септичних ускладнень. Ним самостійно опрацьовано отримані лабораторні і клінічні дані. Результати досліджень висвітлено автором у монографіях, журнальних статтях, тезах доповідей, написаних самостійно й у співавторстві.

Апробація роботи. Фрагменти дисертації подано, обговорено і схвалено на обласних науково-практичних конференціях (Тернопіль,1989; Херсон, 1993, 1996; Суми, 2000, 2001, 2002; Луганськ, 1998; Одеса, 1993; Харків, 1995, 2001, 2002; Львів 2001; Сімферополь, 2001; Яремча, 2002), Пленумі проблемної комісії АМН СРСР (Воронеж,1991), Пленумі правління наукового товариства хірургів України (Чернівці, 1992), на республіканській проблемній комісії (Київ, 2001), на засіданнях Харківського обласного товариства хірургів (2000, 2001, 2002), на XVIII з'їзді хірургів України (Донецьк, 1998), на XIX з'їзді хірургів України (Харків, 2000), на XX з'їзді хірургів України (Тернопіль, 2002), на V і VI Міжнародних конференціях “Антибактеріальна терапія і профілактика: шляхи удосконалювання”, на засіданні вченої ради Інституту загальної і невідкладної хірургії АМН України (Харків, 2003), на республіканських конференціях (Львів, 2002; Запоріжжя, 2003; Харків, 2003,2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 62 друковані праці, зокрема 26 робіт у виданнях, що ввійшли до переліку ВАК України, 4 монографії, отримано 6 патентів України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 319 сторінках, складається з огляду літератури (3 розділи), власних досліджень ( 6 розділів), заключення, висновків, практичних рекомендацій і ілюстрована 56 таблицями, 68 малюнками. Бібліографія включає 376 джерел (з них 185 іноземних).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ.

Матеріали і методи дослідження. Розділ власних досліджень представлено експериментальною і клінічною частинами.

Експериментальні дослідження проведені на 40 щурах - самцях лінії Вістар, масою 200 –250 гр. Щурів оперували в асептичних умовах під наркозом кетаміном (12,5 мг/100 г внутрішньом'язово).

Тварини були розподілені на 2 групи. Першу групу (контрольну) становили 20 щурів, по 4 у кожній серії дослідів, яким здійснювали лапаротомію і релапаротомію. У другу групу (основну) увійшли 20 щурів з гострим гнійним перитонітом (ГГП), по 4 у кожній серії. ГГП моделювали шляхом перев'язки червоподібного відростка і введення 10% калової суспензії, яку одержували з термінального відділу тонкої кишки. Терміни дослідження - через 2, 6, 12, 24 і 48 годин.

У роботі використовували бактеріологічні методи досліджень, визначали газовий склад артеріальної і змішаної венозної крові за допомогою газового аналізатора з розрахунком деяких параметрів транспорту кисню (О2).

Для вивчення екстракції О2 відбирали по 0,4 мл крові з нижньої порожнистої вени (НПВ), аорти (А) і ворітної вени (ВВ), визначали рівень гемоглобіну (Hb) за уніфікованою методикою, pН, pО2 і сатурацію О2 за допомогою кислотно-основного аналізатора АВС - 1 Radiometer (Данія). Вміст О2 (SO2) в артеріальній і змішаній венозній крові розраховували за загальноприйнятою формулою: SO2 = (Hb 1,39 % сатурації О2)(pО2 0,0031).

Загальну екстракцію О2 (СЕО2) визначали по різниці О2 в аорті і нижній порожнистій вені: СЕО2 = SO2(А) - SO2(НПВ) / SO2(А).

Екстракцію О2 у травному каналі (ЕО2(ТК)) оцінювали за різницею вмісту О2 в А і ВВ: ЕО2(ТК) = [SO2(A) - SO2(BB)]/ SO2(A).

Для вивчення транслокації мікроорганізмів у стерильних умовах вибірково забирали 0,2 мл крові з А, НПВ і ВВ, здійснювали забір мезентеріальних лімфовузлів (не менш двох) для визначення якісного складу мікрофлори, вмісту дистальної частини тонкої кишки (на відстані 10-15 см від сліпої) і поперечної ободової кишки для визначення якісного складу мікрофлори. Визначали не лише якісний склад, а й кількість мікроорганізмів у 1 мл вмісту за уніфікованими методиками.

Бактеріологічне дослідження кишкового вмісту, крові і мезентеріальних лімфовузлів здійснювали відповідно до рекомендацій К.І.Матвєєва (1973). Посіви матеріалу проводилися на тіогліколеве середовище (загальні анаероби, біфідо- і лактобактерії), на середовище Ендо (E. соlі, Enterobater spp. і ін.), кров'яний агар. Для ідентифікації мікробів використовувалось забарвлення за Грамом (методика стандартна).

Електронно-мікроскопічні дослідження ендотеліальних клітин, легеневих макрофагів, кишкових макрофагів і зірчастих макрофагів печінки здійснювали за допомогою електронного мікроскопу ЕОМ - 100БР при прискорюючій напрузі 75 кВ.

Клінічний розділ роботи базується на вивченні результатів хірургічного лікування 200 хворих віком від 15 до 80 років з перитонітом різного генеза і хворих із гнійно-септичними ускладненнями деструктивного панкреатиту, що знаходилися на лікуванні в Інституті загальної і невідкладної хірургії АМН України з 1994 по 2003 рр.

За тяжкістю стану, характером проявів, методами хірургічного лікування, реалізацією програми інтенсивної терапії усі хворі на АС були розподілені на дві групи.

Перша – група порівняння (98 хворих), прооперовані в 1994 - 1997 рр., у яких проаналізовано результати лікування. Друга - основна група (102 хворих), прооперовані в 1998 - 2003 рр. із застосуванням запропонованої технології лікування абдомінального сепсису. Тяжкість стану хворих оцінювали при надходженні за шкалою APACHE II (табл. 1).

Таблиця 1

Розподіл хворих з абдомінальним сепсисом за шкалою АРАСНЕ ІІ.

Підгрупи

хворих | Кількість балів, M ±m | Кількість хворих n, (%)

Група порівняння | Основна

група | Група порівняння

(n=98) | Основна

група

(n=102)

I (10 балів) | 6,750,19 | 7,140,32 | 39 (39,7) | 36 (35,3)

II (1020 балів) | 12,470,53 | 12,880,5 | 36 (36,9) | 44 (43,1)

III (20 балів) | 23,360,72 | 25,621,3 | 23 (23,4) | 22 (21,6)

У кожній групі хворі розподілені відповідно до клінічних критеріїв діагностики сепсису (ACCP/SCCM Consensus, 1991).

У хворих, клінічні критерії яких відповідали сепсису, тяжкість стану у 39-ти (39,7%) групи порівняння та у 36-ти (35,3%) основної групи була 10 балів (6,890,45), а, відповідно, у 29-ти (29,6%) і 32-х (31,4%) – 10, але 20 (12,640,35). У хворих, клінічний перебіг у яких відповідав тяжкому сепсису, тяжкість стану у 20-ти (20,4%) групи порівняння та у 21-го (20,6%) основної групи була в середньому 14,231,35 балів. У хворих із клінічною картиною септичного шоку як у групі порівняння (10 хворих), так і в основній (13 хворих) групі переважали хворі з кількістю балів 20 (від 20 до 37, у середньому 25,342,3 бали).

Серед оперованих хворих переважали чоловіки - 143 (71,5%), жінок було 57 (28,5%); віком до 60 років було 159 хворих (79,5%).

Серед основних причин виникнення абдомінального сепсису в оперованих хворих, як у першій, так і в другій групах, переважали: розповсюджений перитоніт у результаті перфорації порожнистого органа, відповідно в 40,8% і 43,14% спостережень; кишкова непрохідність у 24,5% і 25,49%; деструктивний гнійний панкреатит у 12,2% і 13,33% відповідно по групах.

За термінами захворювання хворі були розподілені в такий спосіб: до 6 годин від моменту захворювання надійшло 8%, від 6 до 12 годин – 15,5%, від 12 до 24 годин – 12,5% . Пізнє звертання хворих, понад 24 годин - 64% в обох групах, свідчить про свідомо запущені форми захворювань.

У 86-ти (87,8%) хворих першої й у 88-ми (86,3%) хворих на АС другої групи відмічено розвиток розповсюдженого перитоніту з різним характером запального ексудату.

Супутня патологія виявлена в 53-х (54,1%) хворих першої й у 49-ти (48,03%) хворих другої групи.

Синдром системної запальної реакції (ССЗВ) діагностовано в усіх (100%) хворих першої і другої груп, поліорганна недостатність (ПОН) - у 40% хворих обох груп (відповідно, 37,75% і 41,17% хворих). При цьому недостатність двох органів діагностовано в 11,2% хворих першої й у 12,8% - другої груп; трьох органів – відповідно в 4,1% і 7,8% хворих; більше трьох органів – відповідно в 2,1% і 2,9% хворих. При надходженні в клініку наявність 2-х критеріїв ССЗВ зареєстровано у 63 (31,5%) хворих обох груп, 3-х – у 44 (22 %),

4-х у 29 (14,5%). У 41 (20,5%) хворого обох груп клінічна картина відповідала критеріям тяжкого сепсису, у 23 (11,5%) – септичного шоку.

Аналізовані групи хворих були однорідні як за статтю і віком, супроводжуючими захворюваннями, строками надходження в стаціонар від моменту захворювання, так і за причинами виникнення і розвитку АС, за поширеністю і характером перитонеального ексудату, тяжкістю перебігу і виразністю патологічного процесу.

Діагностична програма в хворих основної групи, крім загальноклінічних аналізів крові і сечі, включала біохімічні, імунологічні, імуноферментні, бактеріологічні і морфологічні дослідження, також оцінювалися показники екстракції кисню.

У динаміці обстеження хворих було здійснено: оцінку фізичного стану за шкалою APACHE II при надходженні хворих і на 5-6 добу після операції; СРБ сироватки крові за допомогою тест-системи фірми CORMAY (Швейцарія) для напівкількісного аналізу, IL-8 у сироватці крові ІФА (розроблювач ТОВ “Протеїновий контур”, Санкт-Петербург) – дослідження здійснювали при надходженні хворих, через 48 годин інтенсивної терапії і через 5-6 діб після операції.

У пробах артеріальної і венозної крові визначали показники кислотно-лужного стану за допомогою кислотно-основного аналізатора АВС - Radiometer (Данія). Показники транспорту і споживання кисню розраховували за стандартними формулами:

Доставка (DO2) кисню: DO2 = СІСаО210 (: 520-720 млхвм2);

Споживання (VO2) кисню: VO2 = СІЗ(а-v)ПРО210 (: 110-180 млхвм2);

Екстракція (ЕRO2) кисню: ЕRO2= VO2 DO2 (: 0,22 - 0,32 чи 22 - 32%), де СІ - серцевий індекс; Са- об'ємна концентрація О2 в артеріальній крові; Сa-v - об'ємна концентрація О2 у змішаній венозній крові.

Вивчали фактори специфічної резистентності: визначення рівня субпо-пуляцій Т-лімфоцитів здійснювали непрямим імунофлюоресцентним методом фарбування клітин з використанням моноклональних CD-антитіл і FITC-кон'ю-гованих козячих антитіл до мишачих імуноглобулінів. Підрахунок позитивних клітин здійснювали за допомогою флюоресцентного мікроскопа (набір специ-фічних моноклональних антитіл (Інститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р.Є.Кавецького НАН України).

Вміст сироваткових імуноглобулінів класів А, М і G визначали спектрофотометрично на ІФА-1. Концентрацію сироваткових імуноглобулінів розраховували за калібрувальними графіками, побудованими для шкірного класу імуноглобулінів.

Рівень ЦІК оцінювали спектрофотометрично після інкубації зразків у боратному буфері і поліетиленгліколі при кімнатній температурі. Константу ЦІК розраховували за формулою: ЦІК = D2/D1, де D1 – оптична щільність у пробі 1; D2 – оптична щільність у пробі 2.

Неспецифічну резистентність оцінювали за зміною показників фагоцитозу. Виявлення різних HLA-DR фенотипів проводили методом комплементзалежної цитотоксичності за допомогою панелі типуючих сироваток DR1, DR2, DR3, DR5, DR7, DR52. Експресію поверхневих HLA-DR+ рецепторів на моноцитах досліджували шляхом непрямого імунофлюоресцентного методу з використанням специфічних моноклональних антитіл, мічених FITC (за допомогою вторинної сироватки). Підрахунок клітин здійснювали за допомогою люмінесцентного мікроскопа.

Стан білкового обміну оцінювали за рівнем білкових фракцій сироватки крові. Після проведення електрофорезу здійснювали фіксування білкових фракцій з наступним їхнім забарвлюванням і аналізуванням на аналізаторі фореграм типу АФ-1.

Для бактеріологічних досліджень у хворих під час операцій (до усунення джерела перитоніту) здійснювали забір перитонеального ексудату, не менш 2-х мезентеріальних лімфовузлів, а також 5 мл крові з ВВ і НПВ. Дослідження проводили відповідно до рекомендацій К.І.Матвєєва (1973). Анаеробну мікрофлору виділяли з використанням селективних поживних середовищ в аеростаті в умовах спеціальної газової суміші (10% водню, 10% вуглекислого газу, 80% азоту). На 5-6 добу після операції проводили повторне дослідження портальної крові і крові, відібраної із системи порожнистих вен.

Крім того, у всіх хворих оцінювали розвиток інфекційних ускладнень (гнійно-септичні ускладнення з боку післяопераційних ран, триваючий перитоніт, пневмонія, інфекції сечовивідних шляхів); наявність ССЗВ (ACCP/SCCM Consensus Conference Commitee, 1992) і ПОН; оцінювали рівень післяопераційної летальності.

Для корекції інтоксикаційного синдрому ізольовано і поєднано використовувалися засоби і методи інтра- і екстракорпоральної детоксикації. Як методи інтракорпоральної детоксикації застосовувалися: 1) інфузійна терапія (внутрішньовенна) дезінтоксикаційних засобів (неогемодез, реосорбілакт, рефортан), а також метод гемодилюції з наступним форсованим діурезом; 2) інтестинальний діаліз (фізіологічний розчин по 500 мл 2-3 рази на добу); 3) ентеросорбція (50 г ентеросгелю чи 30 г поліфепана на 300 мл фізіологічного розчину 2-3 рази на добу).

З метою екстракорпоральної детоксикації використовували обмінний плазмаферез. Плазмаферез здійснювали з використанням центрифуги РС-6 і полімерних контейнерів “Гемакон 500/300”. Заміщення плазми здійснювали шляхом інфузії поліелектролітних розчинів, розчинів синтетичних амінокислот, реополіглюкіну, 5-10% розчинів альбуміну. Одноразово заміщали в середньому 550±65 мл плазми. Сеанси проводили через день, курс лікування - 3-6 сеансів у залежності від ступеня прояву інтоксикації і динаміки клініко-лабораторних показників.

Статистичну обробку результатів клініко-лабораторного обстеження здійснювали на ЕОМ IBM 6 “Pentium” з використанням пакета прикладних статистичних програм “Біостатистика” (Москва, Росія).

Основні результати досліджень. Експериментальна частина представлена даними, що стосуються вивчення взаємозв'язків між станом екстракції кисню, екологією кишечника, термінами і шляхами транслокації кишкових бактерій, а також вивченням ультраструктурних особливостей клітин ендотелію і макрофагів легень, кишечника і печінки у здорових щурів і при індукції гнійного перитоніту.

Проведені дослідження підтвердили дані, які свідчать, що порушення системної і спланхнічної оксигенації в різний термін індукції ГГП у щурів є пусковим механізмом розвитку наступних патофізіологічних порушень. Було встановлено, що вже через 2 години розвитку ГГП відбуваються порушення як системної, так і спланхнічної екстракції кисню. Екстракція кисню у кишечнику вірогідно знижувалась через 2 і 6 години відповідно на 43,2% і 29,8% (р<0,001), потім підвищувалась і через 24 години перевищувала контрольні показники у середньому на 20,3% (р<0,05). Через 48 годин вона знову знижувалась і була на 44,5% меншою від контрольних значень (р<0,001). Поряд з порушеннями обміну кисню у кишечнику виявлені зміни екосистеми кишечника, зокрема, зменшення загальної кількості анаеробів. При цьому відзначено, що найбільш виражені ці зміни були в дистальному відділі тонкої кишки через 48 годин після індукції перитоніту (у середньому у 14 разів, р<0,001), в ободочній кишці – через 24 і 48 годин (відповідно у 15 і 40 разів, р <0,001). Кількість лакто- і біфідобактерій поступово зменшувалася як у дистальному відділі тонкої, так і в ободочній кишці. Найбільш вираженим зниження вмісту біфідобактерій було через 24 години (відповідно у 11,8 і 3,9 рази р <0,001) і 48 годин (відповідно у 12,5 і 9,4 рази р <0,001); лактобактерій – також через 24 години (відповідно в 19,3 і 7,75 рази р <0,001) і 48 годин після виникнення ГГП (відповідно у 28,6 і 25,7 рази, р <0,001).

При цьому встановлено, що кількість Е.соlі в дистальному відділі тонкої кишки й в ободочній кишці збільшилася вже через 2 години (у середньому у 13,9 і 20 разів) після індукції ГГП (р <0,001) з інтенсивним розмноженням кишкової палички і збільшенням її кількості через 24 і 48 годин – відповідно у середньому в 21,1 і 21,9 рази (через 24 год) і у 83,3 і в 66,7 рази (через 48 годин) (р <0,001).

При дослідженні мезентеріальніх лімфовузлів, крові, взятої з А, НПВ і ВВ, у 1-й (контрольній групі) мікроорганізми не були виявлені в усі терміни дослідження. Через 6 годин після індукції ГГП у тварин другої групи Е.соlі у вигляді монокультури виявляли лише у брижових лімфовузлах .

Через 12 годин у брижових лімфовузлах і в крові, отриманій з ВВ, було виявлено Е.соli у вигляді монокультури. Через 24 години у брижових лімфовузлах виявляли Е.соli у вигляді монокультури й в асоціації з анаеробами; у ВВ – Е.coli у вигляді монокультури й в асоціації з анаеробами; у НПВ – Е.соli у вигляді монокультури й в асоціації з анаеробами, а також анаеробні мікроорганізми у вигляді монокультури. Через 48 годин Е.соlі у вигляді монокультури та в асоціації з анаеробами виявлялась як у брижових лімфовузлах, так і в крові НПВ, ВВ та А.

Таким чином, при ГГП у щурів неадекватне забезпечення обміну кисню на рівні кишечника з порушенням його екосистеми при індукції гнійного перитоніту сприяло транслокації бактерій по двох шляхах: мезентеріальні лімфовузли грудна лімфатична протока системний кровоток – через 6-12 годин, воротна вена печінка системний кровоток – через 12-24 години, що реалізовувалося через активацію макрофагів і виділення ними медіаторів, а також через порушення процесів фагоцитозу. Проведені електронно-мікроскопічні дослідження ультраструктурної організації макрофагів легень, печінки і кишечника свідчили про порушення їхньої активності, найбільш вираженому вже через 2 години у легенях, а через 6-12 годин – у кишечнику і печінці. При цьому дистрофічні зміни клітин ендотелію легень і кишечника виникали вже до 2-х годин із прогресуючим наростанням їхніх деструктивних змін до 24-48 годин.

Таким чином, аналіз проведених експериментальних досліджень обміну кисню, змін екосистеми кишечника, результатів електронно-мікроскопічних досліджень свідчить про істотні морфо-функціональні (синтетичні, репаративні, біоенергетичні) зміни, що виникають у легенях, печінці і кишечнику тварин з експериментальним перитонітом. При цьому найбільш виражені зміни зареєстровано в тонкому кишечнику. Порушення обміну кисню на рівні стінки тонкої кишки з розвитком гіпоксії призводить до порушення її захисної і бар'єрної функцій, що на тлі прогресуючої дистальної колонізації кишечника патогенною мікрофлорою підсилює феномен транслокації з проривом бактерій крізь бар'єр лімфатичних вузлів в органний і системний кровотік. Прогресування процесів дистрофії-деструкції в системі кооперації макрофагів і клітин ендотелію створює умови для розвитку ендотеліальної дисфункції й активації цитокінового каскаду. Наведені дані дають змогу зробити висновок, що виявлені порушення функції кишечника є центральною ланкою формування поліорганної недостатності при поширених гнійно-запальних процесах черевної порожнини.

Клінічна частина роботи включала застосування методів визначення і корекції ендотоксикозу, ентеральної недостатності, антибактеріальної терапії й інтра- та екстракорпоральних методів детоксикації в комплексі з іншими методами лікування хворих з абдомінальним сепсисом, клініко-лабораторний, імунологічний, бактеріологічний контроль запропонованих технологій, а також оцінку отриманих результатів у порівняльному аспекті.

Усі хворі першої (порівняння) і другої (основної) груп були оперовані в ургентному порядку після попередньої (до 2-х годин) передопераційної підготовки за загальноприйнятими методиками. Оперативне втручання здійснювалось після відповідної передопераційної підготовки, головною метою якої були нормалізація обсягу циркулюючої крові і стабілізація основних параметрів гемодинаміки. Проводилася “стартова” інфузійна терапія гіпертонічним (10%) розчином натрію хлориду з розрахунку 4мл/кг/30 хвилин, у співвідношенні 1:1 з колоїдними розчинами (реосорбілакт, гідроксіетилкрохмаль), а подальша терапія включала кристалоїдні розчини. У 16(16,3%) хворих першої і 24(23,5%) осіб 2 групи використовувалась інотропна підтримка дофаміном (5-15 мкг/кг/хв) у сполученні, у ряду хворих, з адреналіном або норадреналіном. Після операції хворі протягом усього критичного періоду знаходилися у відділенні реанімації, де проводилася комплексна терапія порушень гомеостазу і моніторинг різних функціональних і біохімічних показників. Після стабілізації показників гемодинаміки, поряд з інфузійною терапією використовувалася система низькокалорійного (25ккал/кг/ доба) змішаного харчування (парентеральне + ентеральне). Дана методика застосовувалася після 12-24 годин після операції і полягала, поряд з парентеральним введенням амінокислот, у ентеральному введенні глюкозо-сольових розчинів у співвідношенні 1:1 з наступним переходом на напівелементні живильні суміші з низьким вмістом білка (до 15%), з додаванням пробіотиків і ферментних препаратів. З кінця п'ятої доби, при неускладненому плині АС, здійснювалося повне ентеральне харчування з поступовим збільшенням калорійності дієти до рівня основного обміну.

Всі операції виконані під загальним знеболюванням в умовах інтубаційного наркозу. У процесі операції здійснювали ліквідацію джерела перитоніту, лаваж і ретельну санацію черевної порожнини не менш, ніж 4-6 літрами ізотонічного розчину NaCl з додаванням 50 мл 3% розчину перекису водню, обов'язкову інтубацію тонкої кишки стандартним зондом ТММК і дренування черевної порожнини з 4-х точок (за Петровим) (контрольна група). Хворим основної групи додатково здійснювали канюляцію портальної системи шляхом реканалізації пупкової вени для здійснення внутрішньопортальної гемодилюції, проведення порто-портального і системно-портального плазмафереза і уведення вазоактивних препаратів.

У 63 (66,3%) хворих групи порівняння інтубацію тонкої кишки здійснювали антеградно трансназально, у 31 (31,6%) ретроградно трансцекально, з них через апендикоцекостому у 28 і цекостому - у 3-х пацієнтів. У післяопераційному періоді хворим проводився інтестинальний діаліз фізіологічним розчином по 400 мл 2-3 рази на добу з експозицією діалізату протягом 30-40 хвилин і зворотнім видаленням його з просвіту кишечника шприцом Жане чи самопливом. У 12 (12,3%) хворих проводилася ентеросорбція полісорбом (4 хворих) і ентеродезом (8 хворих).

У 39 (38,2%) хворих основної групи інтубацію тонкої кишки здійснювали антеградно трансназально; у 51 (50,0%) хворого інтубацію кишечника проводили ретроградно через апендико- (49 хворих) чи цекостому (2 хворих). У 12 (11,8%) пацієнтів з обмеженими гнійно-запальними процесами черевної порожнини і заочеревинного простору інтубація кишечника не виконувалася.

У найближчому післяопераційному періоді хворим виконувався інтестинальний діаліз (ІД) сольовими розчинами, проводилася ентеросорбція (ЕС), селективна деконтамінація кишечника (СДК) (за показниками), призначалось раннє ентеральне зондове харчування (РЕЗХ). ІД виконувався 2-3 рази на добу шляхом введення в просвіт кишечника через інтубаційний зонд 400 мл фізіологічного розчину з наступною евакуацією його шприцом Жане. (ЕС) проводилася 2-3 рази на добу і полягала у введенні в інтубаційний зонд 50 г ентеросгелю чи 30 г поліфепана на 300 мл фізіологічного розчину з експозицією в 1 годину і наступну евакуацію шприцом Жане чи самопливом. СДК виконувалася у тяжких хворих (число балів по шкалі APACHE II >20) і полягала в одноразовому введенні в просвіт кишечника після виконання діалізу і сеансу ентеросорбції 1г ампіциліну + 100 мл 0,05% розчину метронідазолу + 1г дифлюкана. РЕЗХ починалося через 12-24 години після операції. Основою РЕЗХ було низькокалорійне харчування (1500 ккал) із введенням у кишечник глюкозо-сольової суміші у співвідношенні 1:1.

Принципове лікування хворих основної групи відрізнялося застосуванням нових технологій – двомоментної інтубації кишечника по розробленій нами методиці (Патент України №40318 А “Спосіб інтубації кишечника”) або з застосуванням оригінальних пристроїв (Патент України № 65835 А “Пристрій для трансцекальної інтубації тонкого кишечника”).

В основній групі переважали хворі, оперовані з приводу перфоративних гастродуоденальних виразок з перитонітом різної поширеності – 40 (39,2%) хворих. Їм виконувалися (39 пацієнтів) органозберігаючі операції з висіченням виразкового субстрату. В одному випадку при перфорації шлункової виразки і розлитим гнійним перитонітом виконано ушивання перфоративної виразки по Оппелю-Полікарпову.

З приводу кишкової непрохідності з розвиненим перитонітом оперовано 32 (31,4%) хворих, з них 27 пацієнтів – з приводу спайкової кишкової непрохідності і 5 хворих - з приводу гострої кишкової непрохідності пухлинного генезу. Хворим виконувалося розсічення спайок або видалення пухлини з виведенням кишкової стоми і наступною інтубацією тонкого кишечника.

У хворих із гнійно-септичними ускладненнями деструктивного панкреатиту виконувалась некрсеквестректомія, інтубація тонкого кишечника, дренування чепцевої сумки і черевної порожнини з люмботомією - у 8 (7,8%) пацієнтів. У 4 випадках (3,9%) виконано дренування чепцевої сумки, люмботомія з дренуванням заочеревинного простору, дренування черевної порожнини. У 2 (1,9%) хворих зроблено лапароскопічне дренування інфікованої кісти підшлункової залози.

З приводу післяопераційного перитоніту оперовані 9 (8,8%) хворих. З них у 7 (6,9%) хворих у режимі керованої лапаростоми виконували програмовані санації черевної порожнини: 2-м хворим здійснена одна, 2-м - дві і 3-м хворим - три санації. У 2-х хворих черевна порожнина ушивалася на прокладках. У 5 пацієнтів первинна операція закінчувалась закриттям черевної порожнини з використанням розробленої нами методики (Патент України №61499 А, “Спосіб лікування розлитого гнійного перитоніту”).

У 6 (5,8%) хворих із внутрішньочеревними абсцесами в трьох випадках зроблено розкриття піддіафрагмальних абсцесів за Клермоном, у двох випадках розкриті підпечінкові абсцеси і в одному випадку зроблено розкриття абсцесу правої клубової ямки.

У 49 (48,1%) хворих 1-ї (n=6), 2-ї (n=21) і 3-ї (n=22) підгруп основної групи під час операції здійснювали катетеризацію портальної системи шляхом реканалізації пупочної вени для проведення в післяопераційному періоді внутрішньопортальної гемодилюції (р-н Рингера-Локка 800,0 мл на добу), введення антибіотиків (як правило, цефалоспорини II-III покоління,) для боротьби з портальною бактеріємією, пентоксифіліна (10-20 мл на добу), гепарина (10000 од. у добу,) і дексаметазона (2 мг/кг/доба протягом 1-ї доби,) для блокади збільшеної концентрації прозапальних цитокінів і поліпшення їхнього кліренсу.

Після стабілізації показників гемодинаміки, поряд з інфузійною терапією сольовими розчинами, що забезпечують ізоосмотичний стан водяних секторів, використовувалася система низькокалорійного (1500 ккал/доба) харчування, що уявляє собою ентеральне (1-я підгрупа), або змішане (ентеральне + парентеральне) харчування (2-я і 3-я підгрупи хворих). РЕЗХ застосовувалось через 12-24 годин після операції і полягало у череззондовому уведенні глюкозо-сольових розчинів у співвідношенні 1:1 з наступним переходом на введення живильних сумішей (Інпіт, Фемілак, Берламін модуляр). Додатково парентерально вводилися розчини амінокислот (Інфезол, Аміносол або Гепасол-А при порушеній функції печінки) і жирових емульсій (ліпофундін МСТ/ЛСТ - 250 мл/доба). При використанні в якості нутрієнтів для зондового харчування молочних сумішей, обов'язковим було попереднє введення ферментних препаратів (креон). Корекція дисбіотичних порушень проводилася шляхом введення через зонд біфікола, колібактерина, бактисубтіла, лінекса чи хілака-форте.

У 31 (30,4%) хворих 2-ї (n=17) і 3-ї (n=14) підгруп здійснювали ентеропротекцію з корекцією екосистеми кишечника по розробленій нами методиці (Патент України №45724 А, “Спосіб лікування ентеральної недостатності”).

У лікуванні 8 пацієнтів 2-ї підгрупи і 6 пацієнтів 3-ї підгрупи використовувався