МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

СОЦІАЛЬНОЇ І СУДОВОЇ ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ

Гуменюк Леся Миколаївна

УДК 616.89.-615.851.13

АНАЛІТИЧНО ОРІЄНТОВАНА ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА І ПРОГНОЗ АФЕКТИВНИХ РОЗЛАДІВ

14.01.16 – психіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України.

Науковий керівник доктор медичних наук, професор Самохвалов Віктор Павлович, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України, кафедра психіатрії, наркології, психотерапії з курсом загальної і медичної психології, завідувач кафедри

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, доцент Чабан Олег Созонтович, Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, сектор пограничних станів та соматоформних розладів, завідувач сектору

доктор медичних наук, професор Мишієв В’ячеслав Данилович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра дитячої, соціальної і судової психіатрії, професор кафедри

Провідна установа Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, м. Дніпропетровськ

Захист відбудеться „31” березня 2005 р. о 10:00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.620.01 в Українському науково-дослідному інституті соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України за адресою: 04080, м. Київ, вул. Фрунзе, 103.

Автореферат розісланий „28” лютого 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Гриневич Є.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема патології афективної сфери, особливо депресивних і тривожних розладів, є однією з найбільш актуальних для теорії та практики сучасної медицини (В.П. Краснов, 1998; Н.А. Корнетов, 1999; В.Я. Пішель, М.Ю. Поливяна, 2003). За даними Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), більше ніж у 110 млн. чоловік у світі (3-6 % популяції) виявлено ті або інші клінічно значущі прояви таких розладів (Д. Голдберг, С. Бенджамин, Ф. Крид, 1999). Аналогічна тенденція відзначається й в Україні (Н.Г. Гойда, М.П. Жданова, О.К. Напрєєнко, В.В. Домбровська, 2002). Зросла роль питань депресій, що обумовлена їхньою поширеністю, істотним впливом хвороби на якість життя й соціальне функціонування людини, а також найбільшим серед психічних розладів рівнем детермінованих нею суїцидів (Н.А. Марута, В.В. Мороз, 2002; И.К. Сосин, Ю.Ф. Чуев, О.В. Друзь, 2003; В.Д. Мишиев, 2004;). Все це призводить до соціальних проблем та економічних збитків (M. Keller, J. McCullough, 2000; С.І. Табачніков, М.Ю. Ігнатов, М.В. Маркова, 2002; І.Л. Степанов, 2002).

У цілому велика кількість існуючих уявлень про психопатологічну структуру депресій і тривоги, вплив психотравмуючих факторів на їх генез, нейрофізіологічні та біохімічні механізми формування хвороби в сукупності із труднощами сучасних класифікаційних градацій створюють умови для діагностичних помилок і розбіжностей, перешкоджають своєчасному проведенню патогенетичної терапії й адекватній реабілітації (Дж. Зохар, 1998; І.І. Сергеев, 2001; В.Я. Пішель, Ф.О. Здорик, І.А. Марценковський, Л.О. Булахова, В.Б. Літвінов, М.Ю. Полив’яна, Ю.А. Блажевич, 2003).

Сучасна диференціальна діагностика афективних розладів будується на підставі клінічної феноменології, шкалювання (оціночних шкал депресії Гамільтона (HAND) (В.П. Самохвалов, 2003), Монтгомері-Асберга (MADRS) (G.S. Sachs, N. R. Harrington, R. Knauz, 2005) і шкали тривоги). Проблема розмежування клінічних феноменів депресії й тривоги вирішується як в МКХ-10, так і в DSM-IVR на підставі уявлення про зв'язок тривожних і фобічних розладів, у тому числі соціальних фобій й агорафобії, а також можливої коморбідності депресії з тривожно-фобічними розладами (А.Б. Смулевич, 2000; А.Г. Маклаков, 2002). Поліморфізм зазначеної патології, а також велика кількість її перехідних варіантів істотно ускладнює діагностику, засновану тільки на клінічній феноменології. В свою чергу, існують методи диференціальної діагностики реактивних і ендогенних (на підставі визначення рівня нейрогормонів) (Н.А. Марута, 2003), тривожних і невротичних депресій (на основі медикаментозних тестів з транквілізаторами, антидепресантами (меліпраміном)).

Протягом останніх десятиліть у галузі психіатрії (аналітично орієнтованої) з'явилась низка досліджень щодо додаткових можливостей методів класичного і сучасного психоаналізу для диференційної діагностики афективних розладів (О.О. Фільц, О.С. Чабан, 2002). Але ці дані повною мірою не систематизовані, а в наукових поглядах авторів є суттєві розбіжності. Так, з точки зору представників традиційного напрямку при оцінці клінічної феноменологічної структури патології в емоційній сфері слід враховувати переважно символіку сновидінь і повсякденного життя (З. Фрейд, 1989), прихильники інших шкіл вважають прерогативними аналіз результатів асоціативного експерименту (К. Юнг, 2000), вербальну продукцію тощо.

Вищезазначене обумовлює необхідність розробки інтегральних підходів до проведення диференційної діагностики вказаної патології з комплексним використанням загальноприйнятого (клініко-психопато-логічний) та новітніх (клініко-аналітичний) методів для вдосконалення рівню діагностичного потенціалу закладів охорони здоров'я. Це й визначає актуальність теми дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Роботу виконано відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри психіатрії, психотерапії та наркології Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського МОЗ України за темою: “Еволюційні, генетичні, нейрофізіологічні, етнічні та комунікативні аспекти психічних розладів” (№ державної реєстрації: 0102U001051).

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження - на основі комплексного аналізу закономірностей формування, клініко-психопато-логічної й феноменологічної структури афективних розладів розробити і теоретично обґрунтувати метод аналітично орієнтованої диференціальної діагностики і прогнозу тривоги та депресії, що дозволить підвищити якість діагностики і уточнити прогноз цих станів.

Для реалізації цієї мети було поставлено такі задачі:

1. Провести комплексний аналіз закономірностей формування, клініко-психопатологічної та феноменологічної структури афективних розладів.

2. Встановити зв'язок клініко-психопатологічних даних та результатів аналітично орієнтованої діагностики при тривожних розладах.

3. Встановити зв'язок клініко-психопатологічних особливостей і даних аналітично орієнтованої діагностики при депресивних розладах.

4. Провести порівняльний аналіз клініко-психопатологічної структури та результатів аналітично орієнтованої діагностики при тривожних та депресивних розладах.

5. Розробити метод аналітично орієнтованої диференціальної діагностики та прогнозу афективних порушень.

6. Оцінити ефективність методу аналітично орієнтованої диференціальної діагностики і прогнозу тривожних та депресивних розладів.

Об'єкт дослідження - тривожні й депресивні розлади у жінок.

Предмет дослідження - закономірності формування, клініко-пси-хопатологічна та феноменологічна структура, психолого-психоаналітичні особливості символічних структур несвідомого у пацієнток з тривожними і депресивними розладами.

Методи дослідження. Клініко-анамнестичний, клініко-психопато-логічний, клініко-аналітичний, клініко-етологічний і статистичний.

Клініко-анамнестичний метод використовували для оцінки даних анамнезу життя, хвороби, особливостей розвитку, виховання, мікросоціальних контактів, освіти, трудової діяльності, особливостей характеру. Також клініко-анамнестичне дослідження включало вивчення медичної документації для порівняння ефективності застосованого методу діагностики.

Клініко-психопатологічний метод ґрунтувався на загальноприйнятих підходах психіатричного обстеження пацієнтів шляхом стандартизованого інтерв'ю з ними. Проводили кількісну та якісну оцінку скарг і виявлення психопатологічних симптомів щодо різних психічних сфер. Діагностику тривожних і депресивних розладів проводили згідно з клінічними критеріями МКХ-10. З метою об'єктивізації клінічної симптоматики ми використовували Оціночні шкали депресії Гамільтона (HAND) і Монтгомері-Асберга (MADRS).

Клініко-аналітичний метод полягав у комплексному аналізі феноменологічної структури, символічних структур психічного онтогенезу і сновидінь, результатів проективних тестів і даних асоціативного експерименту для оцінки переживань хворих, особистісного змісту симптомів, особливостей уявлення про систему Его, базисну спрямованість особистості, несвідомі комплекси.

Клініко-етологічний метод застосовували для встановлення співвідношень між поведінковими патернами та даними проективних малюнків.

Отримані дані було оброблено статистичним методом. Метод полягав у проведенні порівняльного дослідження за t-критерієм за традиційною методикою для параметричної статистики й критерієм Вілкоксона для непараметричної. Статистичне оброблення результатів здійснювалося в електронних таблицях Microsoft Excel 2003.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше за допомогою клініко-аналітичного методу проведений комплексний аналіз і отримані у ході дослідження дані про різні аспекти символічних структур несвідомого у пацієнток з тривожними і депресивними розладами у залежності від клінічних особливостей.

Вперше розроблено, теоретично обґрунтовано метод аналітично орієнтованої диференціальної діагностики та прогнозу афективних розладів, заснований на клініко-психопатологічному, клініко-аналітичному і клініко-етологічному підходах до симптомів, синдромів, фантазій, переживань, символіки сновидінь, а також результатів проективних тестів і асоціативного експерименту у жінок. Вперше встановлено діагностичне значення та зв'язок даних аналітично орієнтованої діагностики і клініко-психопатологічних проявлень при тривожних і депресивних розладах. Виявлено їх диференціально-діагностичні характеристики, що враховують етіопатогенез, синдромальну специфічність, особливості перебігу і прогнозу.

Вперше проведено комплексну оцінку ефективності розробленого методу.

Удосконалено рівень діагностики та прогнозу хворих з афективними розладами за рахунок впровадження в практику охорони здоров’я принципово нових підходів до диференціальної діагностики зазначеної патології.

Практичне значення одержаних результатів. За допомогою методу аналітично орієнтованої диференціальної діагностики і прогнозу у хворих з афективними розладами виявленні відповідності провідних симптомів з символічними структурами несвідомого. Доведена можливість використання комплексної діагностики тривожних та депресивних розладів, що включає клініко-психопатологічний та психолого-психоаналітич-ний аналіз.

Показано медичну та економічну ефективність комплексного аналізу закономірностей формування, клініко-психопатологічної та феноменологічної структури афективних розладів із застосуванням аналітично орієнтованої клінічної діагностики, що дозволяє достовірно підвищити рівень діагностики й прогнозу цих психічних розладів, а також оптимізувати терапію у зазначеного контингенту, як у гострому періоді, так і у стані інтермісії для профілактики повторних епізодів.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведено аналіз літературних джерел, комплексне клініко-анамнестичне, клініко-психопатологічне, клініко-аналітичне та клініко-етологічне дослідження 150 жінок. Розроблено й впроваджено у практику метод аналітично орієнтованої диференціальної діагностики та прогнозу афективних розладів. Зроблено теоретичне обґрунтування запропонованого методу й доведено його ефективність у практичній роботі. Теоретичну й експериментальну частини дослідження, статистичне оброблення результатів і впровадження їх в амбулаторну та стаціонарну практику охорони здоров'я було зроблено дослідником особисто.

Апробація результатів дисертації. Основні положення й висновки дисертації доповідалися та обговорювалися: на клінічних конференціях Кримських республіканських психіатричних лікарень № 1, № 5; Міжнародній науковій конференції “Проблеми психоаналізу” (Алушта, 2002); Міжнародній конференції “Актуальні проблеми психіатрії” (Євпаторія, 2003); конференції молодих учених КДМУ ім. С.І. Георгієвського (Сімферополь, 2003); Міжнародній науково-практичній конференції “Біосоціальний підхід. Нові парадигми психіатрії” (Ялта, 2003).

Публікації. Основні положення дисертаційної роботи опубліковано як самостійні статті в 4 спеціалізованих виданнях відповідно до переліку ВАК України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертацію викладено на 199 сторінках машинописного тексту (119 сторінок - основний текст). Дисертація складається із вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, чотирьох підрозділів результатів власних досліджень, висновків, списку використаних літературних джерел, який містить 278 праць, з них вітчизняних - 169, і 109 зарубіжних авторів. Дисертація містить 9 таблиць, 28 рисунків в основному тексті та 11 таблиць вміщено у додатку.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

В основу дисертаційної роботи покладено результати дослідження, які були проведено в період з 2002 по 2004 р. на базах Кримських республіканських клінічних психіатричних лікарень № 1, № 5. Здійснено комплексне клініко-психопатологічне, клініко-аналітичне та клініко-етологічне дослідження 150 жінок віком від 20 до 50 років слов’янського етносу. З них 100 хворих на афективні розлади, що перебували на стаціонарному лікуванні, були умовно розподілені нами на дві групи (пацієнтки з тривожними (1 група, 50 осіб) та депресивними (2 група, 50 жінок) розладами). Контрольна група складалася з 50 психічно здорових жінок.

Діагностику афективних розладів проводили у відповідності до оціночного переліку симптомів та глосарію для психічних розладів МКХ-10.

Клініко-анамнестичний метод використовували для оцінки даних анамнезу життя і хвороби. Також клініко-анамнестичне дослідження включало вивчення медичної документації для порівняння ефективності застосованого методу діагностики.

Клініко-психопатологічний метод ґрунтувався на загальноприйнятих підходах психіатричного обстеження пацієнтів шляхом стандартизованого інтерв'ю з ними. Проводили кількісну та якісну оцінку скарг і виявлення психопатологічних симптомів щодо різних психічних сфер. Діагностику тривожних і депресивних розладів проводили згідно з клінічними критеріями МКХ-10. З метою об'єктивізації клінічної симптоматики ми використовували Оціночні шкали депресії Гамільтона (HAND) і Монтгомері-Асберга (MADRS).

При дослідженні символічних структур психічного онтогенезу і символіки повсякденного життя вивчали систему взаємин з батьками до 6 років, аналізували 2 спогади періоду дитинства, сюжети улюблених історій або казок, а також смаки, захоплення, улюблений колір.

При психолого-аналітичному аналізі сновидінь розглядали типологію, реальні події, що відбивають бажання і фантазії задля виявлення сучасних найбільш важливих глибинних особистісних конфліктів і класичних комплексів. Розроблено глосарій символів сновидінь.

Структурно-аналітична оцінка проективних тестів полягала у використанні проективних малюнкових методик: “Неіснуюча тварина”, “Моя родина”, “Я в минулому”, “Я в майбутньому”, “Автопортрет”, що інтерпретувалися відповідно до класичних психологічних і психоаналітичних підходів (К. Маховер, 1996; Дж. Остер, 2000; Г. М. Назлоян, 2001). Нами складено глосарій для інтерпретації кожного тесту, виділено ряд загальних принципів для аналізу малюнків. За їх допомогою виявляли особистісні риси, конфліктні та травмуючи “зони”, дійсні родинні співвідношення, афективну напругу, місце інстинктивної сфери в житті обстежуваного.

Асоціативний експеримент проводили для одержування від хворого попередніх даних про його несвідомі комплекси. Клініко-етологічний метод використовували для об'єктивного моніторингу стану пацієнта та дослідження біологічного базису відображених на проективних малюнках явищ. При цьому виділяли ознаки агресії, субмісії, кількісну виразність проективної комунікації в родині, ступінь презентації окремих частин тіла. Спеціальний етологічний підхід (методика В.П.Самохвалова, 1993) включав інтерпретацію символіки проективних тестів (зокрема, кожна ознака малюнка мала свій поведінковий еквівалент).

Отримані дані було оброблено статистичним методом. Метод полягав у проведенні порівняльного дослідження за t-критерієм за традиційною методикою для параметричної статистики й критерієм Вілкоксона для непараметричної. Статистичне оброблення результатів здійснювалося в електронних таблицях Microsoft Excel 2003.

Група пацієнток, що страждають на тривожні розлади. У групі з 50 жінок, що страждали на тривожні розлади, середній вік складав 38,0 ± 2,5 років. З них генералізований тривожний розлад (F 41.1) діагностовано у 22 пацієнток; змішаний тривожно-депресивний розлад (F 41.2) - у 26; тривожно-фобічний (F 40.8) - у 1 обстеженої; панічний розлад (F 41.0) - у 1 пацієнтки. У структурі психічної патології в даній групі спостерігались у більшості хворих наступна симптоматика: відчуття тривоги - у 50 (100,0%) пацієнток, внутрішнє занепокоєння й побоювання - у 27 (54,0%) жінок, апатія - у 20 (40,0%) осіб, труднощі зосередження через відчуття тривоги - у 32 (64,0%) хворих, знижений настрій - у 36 (72,0%) пацієнток, відчуття провини - у 33 (66,0%) жінок, нездатність розслабитися - у 44 (88,0%) осіб, м'язове напруження - у 33 (66,0%) хворих. Ступінь виразності депресивної симптоматики в даній збірній групі по шкалі Гамільтона (HAND) оцінено в 14 ± 1,2 балів, по шкалі Монтгомері-Асберга (MADRS) у 16 балів, що відповідає легкому ступеню депресії.

Аналіз психічного онтогенезу показав, що для цих патологічних станів існує очевидний взаємозв'язок з конкретними психотравмуючими ситуаціями в дитячому й підлітковому віці. Так, з клінікою тривоги корелювала (p < 0,05) фіксація на перших травматичних спогадах, що пов'язані із символікою втрати (82,0%) та відрізняються більшою інформаційною значущістю через фіксацію на онтогенетично ранніх етапах психічного розвитку.

При оцінці базового кольору достовірно встановлено: більшість обстежуваних цієї групи віддають перевагу зеленим кольорам (42,0%), а також холодним, “гальмуючим” (синьому, індиго, фіолетовому) (22,0%), що згідно символічній інтерпретації (Х. Э. Керлот, 1994) відносяться до процесів дисиміляції і розслаблення та виражають пригнічення й байдужність.

Найбільш частими сюжетами сновидінь були море (14,0%), родина (18,0%), ангели (10,0%), гроші (12,0%), пейзажі (12,0%), будинок (8,0%), власна смерть (24,0%). Тобто реєструвалась символіка, пов'язана із втратами (36,0%), що перетворюється в патерни родини протягом хвороби (42,0%), а також асоціація із символами власної смерті (24,0%).

Аналітичні аналоги клінічних симптомів і сюжетів сновидінь у групі пацієнток з тривогою представлено в табл. 1.

Таблиця 1

Розподіл клінічних симптомів, аналітичних аналогів і сюжетів сновидінь у пацієнток з тривожними розладами

Клінічний симптом | Аналітичний аналог | Сновидіння

тривога 50 (100,0%) | вираження занурення у несвідоме | море

7 (14,0%)

слабкість, загальне падіння енергії 41 (82,0%) | відображує особистісні властивості; відділення від звичного оточення, ізоляція | родина

9 (18,0%)

Продовж. табл. 1

внутрішня напруженість 32 (64,0%) | символ сублімації, вісник звертання до Понад-Я | ангели

5 (10,0%)

ідеї провини 33 (66,0%) | символічне страждання або покарання | гроші 6 (12,0%)

побоювання, відчуття хвилювання 27 (54,0%), труднощі в зосередженні 32 (64,0%)“ | макет” життя з минулим і майбутнім | пейзажі

6 (12,0%)

психотравмуючі ситуації або об'єкти; уникнення соціальних контактів 41 (82,0%) | фіксація на первинних внутрішньосімейних об'єктах любові | будинок

4 (8,0%)

нетривалі суїцидальні думки 13 (26,0%) | прагнення не тільки до самознищення, але й до другого народження | власна смерть

12 (24,0%)

Зазначене підтверджується результатами аналізу проективних тестів. Найбільш типовими для цієї групи рисами проективних рисунків є ознаки: незадоволеність своїм станом (32,0%), регресії (98,0%), труднощів в соціальній адаптації (78,0%). Етологічними еквівалентами при цьому є поза підпорядкування, агресивно-попереджувальні, регресивні риси, інфантильність.

У табл. 2 підсумовані дані порівняння знаків проективних тестів і етологічних спостережень у групі пацієнток з тривогою.

Таблиця 2

Порівняльний аналіз елементів проективних рисунків і етологічних знаків у хворих з тривожними розладами

Елемент рисунка | Клінічний симптом | Етологічний аналог

довга, тонка шия

31 (62,0%), дрібні плечі 37 (74,0%) | фізична слабкість

23 (46,0%), зниження впевненості в собі

16 (32,0%) | поза підпорядкування

затемнення контурних ліній 8 (16,0%), гострі кути 11 (22,0%), шипи, заслони 9 (18,0%) | страх 13 (26,0%),

тривога 50 (100,0%) | агресивно-попереджу-вальні знаки

28 (56,0%)

Продовж. табл. 2

дитячий вік 39 (78,0%), відсутність пальців

10 (20,0%) | труднощі в соціальній адаптації 39 (78,0%) | регресивні риси,

інфантильність

49 (98,0%)

У ході асоціативного експерименту критичним словом для даної групи пацієнток стало слово-стимул “міст”, що символічно (В. П. Самохвалов, 1999) означає “перехід”; кризи в психічному онтогенезі особистості. В середньому у 50 пацієнток на це слово уходило 16,4 сек.

Зв’язок між часом реагування та словами-стимулами (середні величини) в групі хворих з тривожними розладами графічно демонструє рис. 1.

Рис. 1. Результати асоціативного експерименту в групі пацієнтів, що страждають на тривожні розлади.

Примітка. 1 - 100 - слова-стимули.

Група пацієнток, що страждають на депресивні розлади. У групі з 50 пацієнток, що страждають на депресивні розлади, середній вік складав 41,0 ± 3,0 років. З них легкий депресивний епізод без соматичних симптомів (F 32.00) діагностовано у 6 пацієнток; легкий депресивний епізод із соматичними симптомами (F 32.01) - у 4 жінок. Помірний депресивний епізод без соматичних симптомів (F 32.11) спостерігався у 12 обстежених; помірний депресивний епізод із соматичними симптомами (F 32.02) - у 7 осіб. Тяжкий депресивний епізод без психотичних симптомів (F 32.2) виявлено у 1 пацієнтки; із психотичними симптомами (F 32.3) - у 5 жінок. Рекурентний депресивний розлад, поточний епізод легкого ступеня без соматичних симптомів (F 33.00) діагностовано у 2 хворих; рекурентний депресивний розлад, поточний епізод легкого ступеня із соматичними симптомами (F 33.01) - в 1 обстежуваної. Рекурентний депресивний розлад, поточний епізод помірного ступеня без соматичних симптомів (F 33.10) - у 4; рекурентний депресивний розлад, поточний епізод помірного ступеня із соматичними симптомами (F 33.11) - у 2; рекурентний депресивний розлад, поточний тяжкий депресивний епізод без психотичних симптомів (F 33.2) відзначався у 3 осіб і рекурентний депресивний розлад, поточний тяжкий депресивний епізод із психотичними симптомами (F 33.3) - у 3 обстежуваних. Середня тривалість хвороби складала 5,0 років ± 1,7 років. У залежності від ступеня важкості депресії, стан хворих даної групи по шкалі Гамільтона (HAND) відповідало 12 – 48, по шкалі Монтгомері-Асберга (MADRS) – 20 – 38 балам.

В клінічній картині депресії найбільшу питому вагу мали наступні симптоми: підвищена фізична і психічна стомлюваність – 50 (100,0%), погіршення уваги – 41 (82,0%), неадекватно знижений настрій – 50 (100,0%), ідеаторна й моторна загальмованість – 32 (64,0%), зниження інтересу до діяльності – 38 (76,0%), зниження самооцінки – 48 (96,0%), апатія – 41 (82,0%), туга і смуток – 32 (64,0%), передчуття неприємностей – 27 (54,0%), емоційна лабільність – 32 (64,0%), дратівлива слабкість – 25 (50,0%), думки про смерть – 42 (84,0%), безсоння – 44 (88,0%), зниження апетиту і втрата маси тіла – 43 (86,0%).

З позицій клініко-аналітичного методу головним в етіології депресії було переживання надзвичайно болісної самотності в дитинстві (41,0%). Для клініки депресивних розладів була характерна фіксація на спогадах, пов'язаних із самотністю (24,0%) і тяжкою роботою (30,0%), що відзначалося і в асоціаціях з літературними творами. Депресія в снах досліджуваних асоційована із символами дифузного суму та жалоби (70,0%).

Співвідношення клінічних симптомів, аналітичних аналогів і символіки сновидінь хворих з депресивними розладами представлено в табл. 3.

Таблиця 3

Розподіл клінічних симптомів, аналітичних аналогів і сюжетів

сновидінь у пацієнток з депресивними розладами

Клінічний симптом | Аналітичний аналог | Сновидіння

неадекватно знижений настрій 50 (100,0%), туга й смуток 32 (64,0%) | проекція емоцій самого індивіда | сумні люди

13 (26,0%)

ненависть до самого себе, аутоагресія 48 (96,0%) | символічна смерть, агресивність | бійки

2 (4,0%)

відсутність інтересу до життя 48 (96,0%) | символ зупинки й безвихідності | цвинтар

8 (16,0%)

нав'язливі думки й міркування 21 (42,0%), підвищена стомлюваність 50 (100,0%) | елементи пітьми й світла | дракони

6 (12,0%)

Продовж. табл. 3

відчуття напруженості

17 (34,0%), передчуття неприємностей 27 (54,0%), тривога 15 (30,0%) | реальна катастрофа, втрата позицій | катастрофи

4 (8,0%)

суїцидальні думки

42 (84,0%) | символічно скорбота і сум | чорний колір

14 (28,0%)

За даними літератури (Д. Фолиде, 1997; К. Г. Юнг, М. Якоби, Дж. Хендерсон, 1999) чорний колір, якому віддають перевагу пацієнтки даної групи (28,0%), символізує час, на противагу білому, що представляє вічність та екстаз. Він відповідає стадії бродіння, гниття й каяття та символічно відображує знижений настрій жінок. Червоний (28,0%), що подобається багатьом хворим даної групи, виражає емоції, збудження, гнів та підтверджує наявність агресії й ауто агресії.

Проективні методики, зокрема рисунок “Автопортрет”, “Я в минулому”, “Я в майбутньому” наочно демонструють вищенаведену картину. Для графічного зображення автопортрета в цілому було помічено збільшення субмісивності, що виражалося в зменшеному індексі співвідношення лицьового розміру до мозкового. Найбільш специфічними ознаками зображень проективних рисунків були: безпорадність (96,0%), інфантильність (94,0%) й агресивність (96,0%). Етологічними еквівалентами при цьому є уникнення контакту, поза субмісивності, економія енергії, агресивні імпульси, неконтрольована агресія.

Виявлені типові ознаки проективних тестів у хворих з депресивними розладами зіставленні з характерними клінічними, етологічними еквівалентами й представлено в табл. 4.

Таблиця 4

Порівняльний аналіз елементів проективних рисунків та етологічних знаків у хворих з депресивними розладами

Елемент рисунка | Клінічний знак | Етологічний аналог

фігури, складені з основних елементів

4 (8,0%) | астенія та соматичні розлади

50 (100,0%) | економія енергії

50 (100,0%)

зображення себе осторонь на рисунку родини 12 (24,0%), фігура рівновіддалена від всіх членів родини 23 (46,0%) | підвищена стомлюваність

41 (82,0%), апатія 50 (100,0%), зниження інтересів

38 (76,0%), ізоляція 5 (10,0%) | уникнення контакту 47 (94,0%)

Продовж. табл. 4

тонка шия

44 (88,0%), дрібні плечі 44 (88,0%), короткі ступні

44 (88,0%) | низька самооцінка

48 (96,0%) | поза субмісивності 48 (96,0%)

руки за спиною або в кишенях 47 (94,0%) | почуття провини

35 (70,0%) | агресивні імпульси 44 (88,0%)

агресивні тварини

48 (96,0%) | суїцидальні думки

42 (84,0%) | неконтрольована агресія

42 (84,0%)

При порівнянні результатів проективних тестів тривожних і депресивних пацієнток достовірно (р < 0,05) реєстровано розходження між тривогою й депресією, що обумовлено зв'язком символічної функції свідомості та психопатологічних афективних феноменів.

Асоціативний експеримент відображав наявність хвороби, зниженого настрою й регресії. У даній групі пацієнток найбільше затримання реакції відзначалося на слова-стимули: “північ”, “хвороба”, “упевненість”, “постіль”. Зв’язок між часом реагування та словами-стимулами (середні величини) в групі хворих з депресивними розладами графічно демонструє рис. 2.

Рис. 2. Результати асоціативного експерименту в групі пацієнтів з депресивними розладами.

Клініці розглянутих афективних розладів відповідала символіка літературних творів. Практично всі жінки контрольної та клінічної груп досліджуваних віддавали в дитинстві перевагу одному і тому ж літературному витвору (казці “Попелюшка”). Однак, при розповіді його сюжету та асоціації себе з її персонажами спостерігалися значні відмінності. Так, для психічно здорових жінок був характерний переказ тієї частини твору, де герой або героїня самостверджується. При цьому жінки контрольної групи асоціювали себе з персонажем, що найбільш процвітав. Пацієнтки тривожної групи, як правило, зупинялися саме на процесі переходу з одного становища в інше (32,0%). Обов'язковою умовою було те, що кожен одержував “по заслугах” і для цього потрібен був певний часовий відрізок. Символіка літературного оповідання тісно пов'язана з результатами асоціативного експерименту і також вказує на кризу в психічному онтогенезі. У групі депресивних хворих найбільший акцент робився або на нещасного, самотнього героя, який зайнятий тяжкою роботою (14,0%) і не має майбутнього, або на “чарівництво” (10,0%), що повинно відбутися швидко й зненацька. Асоціації з персонажами улюблених казок є відбиттям переживань у дитинстві, а також, залежно від актуального стану пацієнтів, відображенням майбутнього - пронизуючого відчуття похмурості, відсутності майбутнього або очікування повного видужання.

Для групи здорових жінок характерні були спогади найбільш яскравих, значущих і приємних подій дитинства (100,0%). Символіка улюблених літературних творів дуже різноманітна. Більшість досліджуваних віддали свою перевагу білому (22,0%) і червоному кольорам (22,0%). Значення сновидінь можна з'єднати в єдиний ланцюг символів, застосований до різних аспектів життя індивіда.

Роботи групи психічно здорових жінок у цілому відбивали високий ступінь розмаїття й зрілу техніку рисунка, засвоєння типових культуральних норм зображення з перевагою еволюційно нових форм зображень.

Символіка асоціативного експерименту також відображувала активну участь досліджуваних у подіях зовнішнього світу та їхнє бажання до самовдосконалення.

Для оцінювання ефективності методів комплексної клініко-психопатологічної та клініко-аналітичної диференціальної діагностики афективних розладів було досліджено 100 історій хвороби жінок (випадкова архівна вибірка) з тривожними (50 пацієнток) і депресивними (50 осіб) розладами, які діагностовано за допомогою клініко-психопатологічного методу. Середня тривалість перебування в стаціонарі склала 26,4 дні для хворих з тривожними розладами та 29,2 дні - з депресивними. Тривалість захворювання складала від 2 місяців до 3 років.

У результаті аналізу історій хвороби з'ясувалося, що у 35 (70,0 %) пацієнток з тривожними розладами наприкінці госпіталізації й при наступній діагноз було змінено на депресивний розлад (депресивний епізод, рекурентний депресивний розлад). Основною проблемою в цій групі, таким чином, був неточно поставлений діагноз протягом перших трьох днів перебування в стаціонарі.

У 25 (50,0%) жінок з депресивними розладами діагноз при наступній госпіталізації було змінено на діагноз тривожних розладів (генералізований тривожний, тривожно-фобічний) уже через тиждень. У цих пацієнток двічі мінялася терапія протягом двох тижнів лікування. Труднощі в диференціальній діагностиці полягали в тому, що психіатри оцінювали лише результати інтерв'ю та у найкращому разі застосовували шкали Гамільтона, не враховували особливості сновидінь і не наполягали на проведенні проективних тестів клінічними психологами. При збиранні анамнезу виявлення характеру психічних травм у минулому стосувалося лише глибини, яка передувала початку захворювання, але не торкалася дитячого й підліткового віку. Основною проблемою в цій групі, таким чином, був неточно поставлений діагноз.

У дослідженій нами основній клінічній групі 100 пацієнток (50 хворих з тривожними та 50 осіб з депресивними розладами) після комплексного аналізу закономірностей формування, клініко-психопато-логічної й феноменологічної структури із застосуванням аналітично орієнтованої клінічної діагностики діагноз тривожного розладу було переглянуто на помірний депресивний епізод через тиждень тільки в 1 (2,0%) пацієнтки, при повторних госпіталізаціях діагноз не було переглянуто у жодної з жінок. Середня тривалість перебування в стаціонарі пацієнток з тривожними розладами склала 23,2 дні, що достовірно (р < 0,05) нижче порівняно з контрольною діагностичною групою. Отже, ефективність нашого методу диференціальної діагностики для тривожних розладів становить 34,0 % при меншій тривалості перебування в стаціонарі.

Діагноз депресивного розладу не було переглянуто у жодної. Ефективність застосованого методу діагностики склала 25,0 %. Середня тривалість перебування в стаціонарі осіб з депресивними розладами склала 24,7 дні, що достовірно (р < 0,05) нижче порівняно з контрольною діагностичною групою.

Порівняння двох груп показало, що в психіатричній амбулаторній та стаціонарній практиці зустрічаються ситуації, коли при діагностиці тривожних і тривожно-фобічних розладів клініка депресії маскується та в результаті такі коморбідні стани лікуються менш ефективно, а також велика кількість випадків депресивних епізодів, при яких симптоматика тривоги вважається вторинною й несуттєвою. Ці діагностичні утруднення обумовлені тим, що в класичній психіатрії вважається, що змішані стани депресії й тривоги зустрічаються частіше, ніж випадки “чистої”.

Таким чином, метод комплексного аналітично орієнтованої диференціальної діагностики і прогнозу афективних розладів дозволяє достовірно (р < 0,05) підвищити рівень точності діагностики й прогнозу цих психічних розладів.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації дано теоретичне обґрунтування й нове рішення наукового завдання – розроблено метод аналітично орієнтованої диференціальної діагностики і прогнозу тривоги та депресії на основі комплексного аналізу закономірностей формування, клініко-психопатологічної й феноменологічної структури афективних розладів, що дозволило підвищити якість діагностики і уточнити прогноз цих станів.

2. Використання аналітично-орієнтованого методу при аналізі тривожних розладів дозволило встановити очевидний взаємозв'язок їх клінічної картини з конкретними психотравмуючими ситуаціями в дитячому і підлітковому віці. З клінікою тривоги корелює (p < 0,05) фіксація на перших травматичних спогадах, що пов'язані із символікою втрати (82,0%) та відрізняються більшою інформаційною значущістю (p < 0,01) через фіксацію на онтогенетично ранніх етапах психічного розвитку.

3. У сновидіннях (у преморбіді) пацієнток з тривожними розладами достовірно фіксується символіка втрати (36,0%), а безпосередньо при тривожних розладах - переживання власної смерті (24,0%), а також страх втрати членів родини (42,0%).

4. При зіставленні результатів проективних тестів з клінічною картиною тривоги встановлено, що найбільш типовими рисами є ознаки: незадоволення своїм станом (32,0%), регресії (98,0%), труднощів в соціальній адаптації (78,0%). У результаті асоціативного експерименту виявлено символіку кризу в психічному онтогенезі особистості (84,0%).

5. Використання аналітично орієнтованого методу при аналізі клініки депресивних розладів дозволило встановити, що для них головним є фіксація переживання самотності як у преморбіді (84,0%), так і під час захворювання (82,0%).

6. У сновидіннях у пацієнток з депресивними розладами спостерігається символіка, пов'язана з втратою майбутнього й безвихідністю (70,0%).

7. При зіставленні результатів проективних тестів з клінічною картиною депресії доведено, що найбільш типовими рисами є ознаки: безпорадності (96,0%), інфантильності (94,0%) й агресії (96,0%). У результаті асоціативного експерименту виявлено символіку втрати мети (78,0%) й регресії (67,0%). На всіх етапах хвороби реєструються достовірні розходження (р < 0,01) результатів клініко-аналітичного дослідження символічних структур психічного онтогенезу, символіки сновидінь і повсякденного життя, результатів проективних тестів і результатів асоціативного експерименту залежно від клініки тривоги й депресії.

8. Розроблений метод аналітично орієнтованої диференціальної діагностики і прогнозу афективних розладів може бути застосований для діагностики тривоги і депресії на ранніх етапах хвороби в стаціонарній та амбулаторній психіатричній практиці.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Гуменюк Л.Н. Тест динамического автопортрета при психических расстройствах // Таврический журн. психиатрии. - 2002. - V.6, № 3 (20). - C. 27-30.

2. Гуменюк Л.Н. Аналитически ориентрованная диагностика тревожно-депрессивных расстройств / Архів психіатрії. - 2004. - Т.10, №2 (37). - C.252-255.

3. Гуменюк Л.Н. Клиника тревоги и депрессии, отраженная в результатах проективных тестов // Таврический журн. психиатрии. - 2003. - V.7, № 4 (25). - C. 18-20.

4. Гуменюк Л.Н. Символика сновидений и воспоминаний с учетом клиники тревоги и депрессии. // Таврический журн. психиатрии. - 2004. - V.8, № 2(27). - C.11-14.

АНОТАЦІЯ

Гуменюк Л. Н. Аналітично орієнтована диференціальна діагностика та прогноз афективних розладів. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.16 - психіатрія. - Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, Київ, 2005.

Дисертацію присвячено розв’язанню важливої наукової задачі – удосконалення диференціальної діагностики тривожних і депресивних розладів, яка кардинально впливає на терапевтичну тактику й прогноз, а також має економічне значення. На основі комплексного аналізу, зако-номірностей формування, клініко-психопатологічної та феноменологічної структури встановлено зв'язок клініко-психопатологічних даних і даних аналітично орієнтованої діагностики при тривожних і депресивних розладах. Розроблено, теоретично обґрунтовано метод аналітично орієнтованої диференціальної діагностики та прогнозу афективних розладів, заснований на клініко-психопатологічному, клініко-аналітичному і клініко-етологічному підходах до симптомів, синдромів, фантазій, переживань, символіки сновидінь, а також результатів проективних тестів і асоціативного експерименту у жінок. Виявлено їх диференціально-діагностичні характеристики, що враховують етіопатогенез, синдромальну специфічність, особливості перебігу і прогнозу. Оцінено ефективність методу комплексної клініко-психопатологічної та клініко-аналітичної диференціальної діагностики афективних розладів.

Ключові слова: тривожні і депресивні розлади, аналітично орієнтована диференціальна діагностика.

АННОТАЦИЯ

Гуменюк Л.Н. Аналитически ориентированная дифференциальная диагностика и прогноз аффективных расстройств. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.16 – психиатрия. – Украинский научно-исследовательский институт социальной, судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, Киев, 2005.

Диссертация посвящена решению важной научной задачи - усовершенствованию дифференциальной диагностики тревожных и депрессивных расстройств, которая кардинально влияет на терапевтическую тактику и прогноз, а также имеет экономическое значение. Акцентируется внимание на том, что при проведении дифференциальной диагностики аффективных расстройств не оцениваются особенности символических структур психического онтогенеза и обыденной жизни, содержание сюжетов сновидений и результаты проективных методик. При сборе анамнеза уделяется внимание лишь предшествующим расстройствам характеру психических травм без учета психогений детского и подросткового возраста. Исходя из современных данных о дополнительных возможностях дифференциальной диагностики с использованием методов классического и современного психоанализа, на основе комплексного анализа, закономерностей формирования, клинико-психопатологической и феноменологической структуры установлена связь клинико-психопатологических данных и результатов аналитически ориентированной верификации при тревожных и депрессивных расстройствах. Разработан и теоретически обоснован метод аналитически ориентированной дифференциальной диагностики и прогноза тревоги и депрессии, что позволит повысить качество диагностики и уточнить прогноз этих состояний. Оценена эффективность метода комплексной клинико-психопатологической и клинико-аналити-ческой дифференциальной диагностики аффективных расстройств.

Установлено, что для клиники тревожных расстройств существует достоверная (p < 0,05) взаимосвязь клинической картины с конкретными психотравмирующими ситуациями в детском и подростковом возрасте. Данным патологическим состояниям соответствует фиксация на первых травматических воспоминаниях, связанных с символикой утраты (82,0%). В сновидениях (в преморбиде) пациенток с тревожными расстройствами отмечается символика утраты (36,0%), а непосредственно в период тревожного расстройства коррелирует с переживанием собственной смерти (24,0%), а также страхом утраты членов семьи (42,0%). При сопоставлении результатов проективных тестов при симптоматике тревоги установлено, что наиболее типичными признаками являются: неудовлетворённость своим состоянием (32,0%), регрессии (98,0%) и трудности в социальной адаптации (78,0%). В результате ассоциативного эксперимента выявлен кризис в психическом онтогенезе личности.

Для депрессивных расстройств характерна фиксация на переживании одиночества, как в преморбиде (84,0%), так и во время заболевания. В сновидениях у пациенток с клиникой депрессивных расстройств отмечается символика, связанная с утратой будущего и безысходностью (70,0%). При сопоставлении результатов проективных тестов при симптоматике депрессивных расстройств установлено, что наиболее типичными признаками являются: беспомощность (96,0%), инфантильность (94,0%) и агрессия (96,0%). В результате ассоциативного эксперимента регистрировались признаки утраты цели и регрессии. На всех этапах болезни обнаруживаются достоверные различия (р < 0,01) результатов клинико-аналитичес-кого исследования символических структур психического онтогенеза, символики сновидений и обыденной жизни, результатов проективных тестов и результатов ассоциативного эксперимента в зависимости от клиники тревоги и депрессии.

Было рассмотрено 100 историй болезни женщин с тревожными (50 особ) и депрессивными расстройствами (50 пациенток), которые диагностировались традиционным клинико-психопатологическим методом. Истории болезни были получены в результате случайной архивной выборки. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила 26,4 дня для больных с тревожными расстройствами и 29,2 дня - с депрессивными расстройствами. В результате анализа историй болезни выяснилось, что у 35 (70,0%) пациенток с тревожными расстройствами в конце и при последующей госпитализации диагноз был изменен на депрессивное расстройство. У 25 (50,0%) человек с депрессивными расстройствами диагноз при последующей госпитализации был изменен на диагноз тревожных расстройств уже через неделю. В изученной нами основной клинической группе 100 женщин (50 с тревожными и 50 с депрессивными расстройствами) диагноз после комплексного анализа закономерностей формирования, клинико-психопатологической и феноменологической структуры с применением аналитически ориентированной клинической диагностики диагноз тревожного расстройства был пересмотрен на умеренный депрессивный эпизод через неделю только у 1 (2,0%) пациентки. При повторных госпитализациях диагноз не был изменен ни у одной из обследованных. Средняя продолжительность пребывания в стационаре женщин с тревожными расстройствами составила 23,2 дня, что достоверно (р < 0,05) ниже по сравнению с контрольной диагностической группой. Следовательно, эффективность нашего метода дифференциальной диагностики для тревожных расстройств составляет 34,0% при меньшей продолжительности пребывания в стационаре.

Диагноз депрессивного расстройства не