МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ?Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім М. ГОРЬКОГО

НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНИХ ПРОБЛЕМ СІМ'Ї

ГЕРАСКІНА Лілія Равіліївна

УДК 618.3:612.118.221.2-07-084-085

УДОСКОНАЛЕННЯ МЕТОДІВ ПРОФІЛАКТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ УСКЛАДНЕНЬ

ВАГІТНОСТІ ПРИ ІЗОІМУННІЙ НЕСУМІСНОСТІ КРОВІ МАТЕРІ ТА ПЛОДА

14.01.01 – Акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Запорізькій медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

ЛУЦЕНКО НАТАЛІЯ СТЕПАНІВНА

Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства і гінекології

Офіційні опоненти:

член-кореспондент АМН України,

доктор медичних наук, професор

Венцківський Борис Михайлович

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, м. Київ

завідувач кафедри акушерства і гінекології № 1

доктор медичних наук, професор

Астахов Володимир Михайлович

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України

завідувач кафедри акушерства і гінекології № 2

Провідна установа:

Інститут педіатрії, акушерства і гінекології МОЗ України, відділення патології вагітності та

пологів, м. Київ

Захист дисертації відбудеться „_11” __травня__ 2005 р. о 12.00. годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при НДІ медичних проблем сімї Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83114, м. Донецьк, пр.Панфілова, 3).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16).

Автореферат розісланий „_8” __квітня____ 2005 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент О.М. Рогова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ізоімунізація жінки викликає різні ускладнення під час вагітності і має несприятливий вихід для плода (Степанківська Г.К., Венцківський Б.М., 2000). На України протягом останніх років захворюваність резус-гемолітичною хворобою знаходиться в межах 0,5-0,9%, а перинатальна смертність складає 0,1-0,4 ‰. Резус-конфлікт у 8,6-15% випадків може виявитися причиною незворотних органічних поразок центральної нервової системи (Robson S.C., Lee D. et al., 1998). Діти, які перенесли гемолітичну хворобу новонародженого (ГХН), схильні до підвищеної захворюваності, у тому числі інфекційної природи (Нисвандер К., Эванс А., 1999).

Для виникнення гемолітичної хвороби плода при ізоімунізації жінок резус-фактором необхідно, щоб антитіла (АТ), які утворилися, проникли через плацентарний бар'єр до кровообігу плода (Радзинский В.Е., 2004). Поганий прогноз для плода деякі автори пов'язують з появою АТ в ранні терміни вагітності або з попередньою ізоімунізацією (Сидельникова В.М., Антонов А.Г., 2004). Не дивлячись на успіхи, досягнуті у вивченні гемолі-тичної хвороби новонародженого (ГХН), ще зустрічаються тяжкі форми захворювання, значні труднощі при лікуванні і віддалені наслідки (Beer A.E., Kwak J., 1999-2000).

В той же час використання науково обґрунтованих методів специфічної профілактики резус-імунізації в економічно розвинутих країнах дозволило зменшити частоту резус-конфлікту до спорадичних випадків (Voto L., Margulies M., 1999).

Невід'ємною частиною заходів, спрямованих на зниження частоти тяжких форм ГХН, є проведення специфічної і неспецифічної десенсибілізуючої терапії, а також своєчасне лікування ускладнень вагітності, що виникають при цьому, таких як плацентарна недостатність (ПН), прееклампсія, загроза переривання вагітності, анемія, внутрішньоутробне інфікування (ВУІ) (Lo Y.M., Bowel P.J. et al., 2001).

З метою попередження ізоімунізації жінок застосовується антирезус-імуноглобулін. Особливу увагу слід звернути на те, що невеликі дози цього препарату не тількі не лік-відують ризик ізоімунізації, але й підвіщують його, стимулюють антитілоутворення ідо інших еритроцитарних антигенів (АГ). Тому доза імуноглобуліну, який вводиться, повинна бути адекватною, з урахуванням величини фетоматеринської трансфузії (Dudenhausen J.W., 2003). Проте існуюча методика не передбачає визначення величини фетоматеринської трансфузії для індивідуального розрахунку дози антирезус-імуноглобуліну, що і зумовлює актуальність проблеми.

В світі сучасних уявлень оптимальні умови розвитку плода забезпечуються адекватністю взаємозв'язку його з організмом матері, що у свою чергу визначається мікроциркуляторним гомеостазом. Порушення мікроциркуляції призводять до гіпоксичних, ішемічних змін в плаценті. В генезі цих станів, зокрема, в регуляції тонусу судин і внутрішньосудинного гомеостазу, важливу роль грають ендотелій і тромбоцити. Зміна їх функціонального стану може бути передумовою до виникнення динамічного стенозу й ішемії з розвитком в подальшому плацентарної недостатності (Зайнуліна М.С., 2003; Mattar F., Sibai B.M., 2000).

Плацентарна недостатність у жінок з Rh-негативним типом крові є додатковим фактором, який обумовлює підвищений ризик виникнення і розвитку перинатальної патології під час вагітності (Fox H., 2001; Агеева М.И., 2000).

Результати проведених досліджень дозволяють уявити патогенез розвитку перинатальних ускладнень у вигляді замкненого кола: ПН погіршує умови розвитку плода, а імунна плацента, що формується при ізоімунній несумісності (ІН), сприяє розвитку ПН. Це і стало підставою для пошуку ефективних шляхів і засобів лікування порушеного плацентарного гомеостазу, профілактики розвитку ізоімунізації.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Запорізької медичної академії післядипломної освіти МОЗ України і є складовою частиною НДР кафедри акушерства і гінекології на тему: „Можливості корекції адаптаційних порушень при патологічному перебігу вагітності”,№ державної реєстрації 0104U000562. Дисертант є співвиконавцем теми. Обрана тема дисертації відповідає плану досліджень, затверджених Інститутом кріобіології і кріомедицини НАН України в межах договору із Запорізькою медичною академією післядипломної освіти (Директор Інституту проблем кріобіології і кріомедицини НАН України академік НАН України, професор Грищенко В.І.)

Мета і задачі дослідження. Метою роботи було зниження частоти і тяжкості акушерських і перинатальних ускладнень при ізоімунній несумісності крові матері і дитини шляхом удосконалення патогенетично обґрунтованих методів профілактики і лікування.

Для досягнення мети були поставлені наступні задачі:

1. Вивчити перебіг вагітності у жінок з ізоімунною несумісністю крові матері і плода в сучасних умовах, проаналізувати ускладнення вагітності, супутні розвитку ізоімунізації, що часто зустрічаються, на підставі проведення ретроспективного аналізу історій хвороби.

2. Вивчити стан ендотелію (рівень факторів: ендотеліну-1, оксиду азота, фактора Віллєбранда) у жінок з ізоімунною несумісністю крові матері і плода і з'ясувати їх роль в розвитку плацентарної недостатності.

3. Дослідити морфологічні особливості формування фетоплацентарного комплексу при ізоімунній несумісності крові матері і плода.

4. Вивчити внутрішньоутробний стан плода у вагітних з ізоімунною несумісністю крові матері і дитини за даними доплерометрії в системі мати-плацента-плід і обґрунтувати терміни початку терапії гемодинамічних порушень.

5. Визначити вплив тканинної терапії на рівень імунізації.

6. Провести порівняльну оцінку ефективності традиційної патогенетичної терапії плацентарної недостатності (за показниками біохімічних маркерів) при ізоімунній несумісності і розробленого комплексу (з урахуванням виявленої ендотеліальної дисфункції).

7. Дослідити величину фетоматеринської трансфузії у жінок групи ризику з розвитку ізоімунізації і оцінити вплив різних доз антирезус-імуноглобуліну на ефективність профілактики імунізації, перебіг вагітності і можливість попередження гемолітичної хвороби новонароджених.

Об'єкт дослідження – ізоімунна несумісність крові матері і дитини за резус-фактором.

Предмет дослідження – ускладнення вагітності (плацентарна недостатність), внутрішньоутробний стан плода, стан гормонального гомеостазу (естріол, плацентарний лактоген), рівень маркерів ендотеліальної дисфункції (ендотелін-1, оксид азоту, фактора Віллєбранда), імунологічні показники, морфологічні особливості пацент породіль з ізоімунізацією.

Методи дослідження – клініко-статистичні, інструментальні, біохімічні методи оцінки стану метаболізму, радіоімунологічні методи, доплерометрія для оцінки стану гемодинаміки у системі мати-плацента-плід, морфологічні і гістологічні методи, методи математичної статистики.

Наукова новизна отриманих результатів.

· На основі аналізу перебігу вагітності у жінок з резус-негативним типом крові в сучасних умовах встановлено, що найпоширенішою патологією при ізоімунній несумісності є плацентарна недостатність. Виявлено наявність хибного кола – ПН створює умови для фетоматеринської трансфузії, яка, у свою чергу, посилює прояв ПН.

· Доведено вплив фетоматеринської трансфузії у жінок групи ризику з розвитку ізоімунізації і вплив різних доз антирезус-імуноглобуліну на ефективність профілактики імунізації, перебіг вагітності і попередження розвитку гемолітичної хвороби новонароджених.

· Вперше встановлена залежність ефективності антенатальної специфічної профілактики гемолітичної хвороби плода і новонародженого від дози та терміну використання антирезус-імуноглобуліну.

· Визначена роль ендотеліну-1 (ЕТ-1), стабільних метаболитів оксиду азота, фактора Віллєбранда (ФВ) в розвитку ПН при ізоімунній несумісності крові матері і плода, яка полягає в превалюванні вазоконстрикторних субстанцій.

· Вперше науково обґрунтована можливість застосування гетеротопічної трансплантації кріоконсервованої плацентарної тканини (ККПТ) при ізоімунізації, що дозволило підвищити ефективність лікування даної патології, забезпечуючи поступове зниження титру АТ і сприятливий перебіг та результат вагітності.

· Показано, що використання препаратів – донаторів оксиду азота в комплексі патогенетичної терапії чинить комплексну дію на організм вагітної жінки, має не тільки антиоксидантні властивості, але і є модулятором рівнів оксиду азота і ендотеліна-1 в сироватці крові. Застосування ангіопротекторів і венотоників надає активізуючу дію на метаболічні процеси в матково-плацентарному комплексі. Розроблений комплекс патогенетичної терапії приводить до зниження частоти і тяжкості ускладнень в антенатальний і післянатальний період.

Практичне значення отриманих результатів. Дисертантом розроблено і впроваджено у практику родопомічних закладів патогенетично обґрунтований метод профілактики та лікування ускладнень вагітності при ІН крові матери та дитини. Використання розроблених схем антенатальної профілактики ГХН привело до зниження частоти перинатальної захворюваності і смертності при резус-конфлікті на 35 %. Доведена необхідність та ефективність лікування ПН у вагітних з ІН, рекомендується включати до комплексу профілактичних і лікувальних заходів донатори оксиду азота, ангіопротектори та венотоніки. Обґрунтована можливість та проведена апробація в практиці родопомічних установ патогенетично обґрунтованого методу лікування вагітних з ПН при резус-конфлікті із застосуванням трансплантації ККПТ. Вперше представлений, апробований та втілений в практику алгоритм обстеження, профілактики і лікування вагітних з оцінкою індивідуальних особливостей перебігу даної вагітності, з урахуванням величини фетоматеринської трансфузії, що відбулася. Обґрунтована необхідність проведення доплерометричного дослідження вагітних групи високого ризику з розвитку ізоімунізації.

Отримані результати дослідження впроваджені в клінічну практику відділень патології вагітності і пологових відділень пологових будинків м. Запоріжжя (клінічні пологові будинки № 3, 5, міські пологові будинки № 4, 9, 1).

Результати досліджень включені до циклу лекцій науково-педагогічного процессу кафедри акушерства та гінекології Запорізькой медичної академії післядипломної освіти.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно обґрунтована мета, задачі дослідження, проаналізована наукова література за темою дисертації, проведено клініко-лабораторне дослідження 188 вагітних з ізоімунною несумісністю крові матері й плода і 30 жінок контрольної групи. Клінічні дослідження виконані безпосередньо автором. Самостійно проведений набір і підготовка біологічного матеріалу. Всі лабораторні дослідження виконані безпосередньо автором або за його участю. Морфологічне і патоморфологічне дослідження плацент проводилося на кафедрі патологічної анатомії Запорізького державного медичного університету (завідуючий кафедрою – д.мед.н., професор Туманській В.А.).

Дисертант вдосконалила методику антенатальної профілактики ГХН, використо-вуючи різні дози анти-D-імуноглобуліна в залежності від величини фетоматеринської трансфузії, що сталася (Деклараційний патент України на корисну модель 4182 7 А61К39/395. Спосіб профілактики розвитку гемолитичної хвороби плода та новонарожденого/ Луценко Н.С., Гераскина Л.Р. (Україна). – № 2004021330; Заяв. 24.02.04; Опублік.17.01.05. Бюл. № 1), та методику прогнозування розвитку ускладнень вагітності при ІН залежно від рівня ЕТ-1, оксиду азота та ФВ у сироватці крові вагітних.

Дисертантом узагальнені отримані результати, самостійно проведена статистична обробка отриманих результатів, сформульовані висновки і практичні рекомендації.

Апробація результатів роботи. Основні наукові положення і висновки дисертації були представлені й обговорені на засіданні Запорізької мїської ради з пологодопомоги (м. Запоріжжя, 2002 р.); Міжвузівській науково-практичній конференції „Інтеграційна медицина і охорона здоров'я” (м. Запоріжжя, 2002 р.), Міжвузівській науково-практичній конференції „Актуальні питання медичної науки та практики” (м. Запоріжжя, 2003 р.), науково-практичній конференції „Актуальні питання сучасного акушерства” (м. Тернопіль,2003 р.), науково-практичній конференції „Нові критерії відбору, напрямки й оригінальні методи оздоровлення вагітних в санаторних умовах” (м. Запоріжжя, 2003 р.), міжнародному конгресі студентів і молодих учених (м. Плівен, Болгарія, 2003 р.), науково-практичній конференції „Глутаргін – нові принципи фармакотерапії захворювань печінки” (м. Харків, 2003 р.), 1 Міжвузівській конференції молодих учених „Актуальні питання медицини і фармації” (м. Запоріжжя, 2003 р.), науково-практичній конференції „Сучасні аспекти фетоплацентарної недостатності” (м. Запоріжжя, 2004 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових робіт. Основні фрагменти дослідження опубліковані у 3 статтях у наукових фахових журналах, затверджених ВАК Украіни, 6 – в збірниках наукових статей, з яких 1 – у виданні, затвердженому ВАК України, у збірниках тез доповідей – 2, виданий патент на корисну модель.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 151 сторінці машинописного тексту, обсяг основного матеріалу складає 130 сторінок. Робота містить вступ, огляд літератури, розділ методів досліджень і лікування, 5 розділів власних досліджень і обговорення результатів, висновки, практичні рекомендації та список використаних літературних джерел: 151 слов’яномовних та 96 – іноземних. Робота ілюстрована 34 таблицями, 7 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Обстежено 218 жінок у віці від 18 до 37 років (з них 114 повторновагітних) в динаміці вагітності. До І клінічної групи (контрольної) включено 30 (13,8 %) вагітних резус-позитивних жінок. До II клінічної групи увійшло 135 (61,9 %) резус-негативних жінок з ризиком ізоімунізації. III клінічну групу склали 53 (24,3 %) резус-ізоімунізованих жінок.

Також було проаналізовано 6200 історій пологів з архівного матеріалу клінічних пологових будинків № 3, 4, 5 м. Запоріжжя за період 1999 – 2004 роки.

Окрім загальноприйнятих клініко-лабораторних методів, згідно наказу МОЗ України № 503, в проведених дослідженнях вивчали об'єм фетоматеринської трансфузії, показники ізоімунізації.

Величину фетоматеринської трансфузії і швидкість імунологічної елімінації фетальних еритроцитів з кров'яного русла матері визначали за кількістю еритроцитів плода в мазках материнської крові.

Фетальний гемоглобін (HbF) в мазках крові визначався за цитологічним методом E.Kleihauer і співавт. Дослідження виконувалися в динаміці: до введення антирезус-імуноглобуліну та через 24, 48 і 72 години після введення препарату. Визначення титру антирезус-антитіл в сироватці крові жінок проводили в 10-12, 16, 22-24, 28, 32, 36 і 38 тижнів вагітності.

Для визначення антирезус-антитіл використовували метод аглютинації в гелі (для визначення АГ еритроцитів і антиеритроцитарних АТ).

Концентрацію ендотеліну-1 у плазмі крові визначали імуноферментним методом із застосуванням стандартних лабораторно-діагностичних наборів „Endothelin” (Biomedica) BI-200 52. Вимірювали оптичну щільність на рідері при 450 нм. За даними оптичної щільності стандартних зразків обчислювали концентрацію ендотеліну-1 в дослідних зразках у ммоль/мл з наступним перерахуванням у пг/мл.

Визначення кінцевих метаболитів оксиду азота проводили на підставі оригінальної методики, розробленої на кафедрі госпітальної терапії № 2 Запорізького державного медичного університету (Патент України 41003 А МПК 7 G01N33/48, 33/52 Спосіб визначення оксиду азота / Поливода С.Н., Черепок О.О., Войтович О.В. (Україна).- № 2000127587; Заяв. 27.12.2000; Опубл. 15.08.2001. Бюл. №7). Вміст кінцевих метаболитів оксиду азота у крові виражали у мкмоль/л.

Активність фактора Віллєбранда у периферичній крові визначали за ристоміцин-індукованою агрегацією формалінізованих тромбоцитів мікрометодом, розробленим в лабораторії кафедри госпітальної терапії № 2 Запорізького державного медичного університету (Патент України 35204 А МПК 6 G01N33/00. Спосіб визначення активності фактора Віллєбранда / Поливода С.М., Черепок О.О., Середа Н.А. (Україна). – № 99094907; Заяв. 02.09.99; Опублік.15.03.01. Бюл. № 2) та виражали у %.

Вміст гормонів (естріолу (Е3), плацентарного лактогену) у сироватці крові вивчали методом імуноферментного аналізу за допомогою діагностичних наборів фірми “Біо РАД” (США). Кількість естріолу визначали у нг/мл, плацентарного лактогену – у мг/л.

Функціональні методи оцінки внутрішньоутробного стану плода включали ультразвукову фетометрію, оцінку зрілості плаценти, кількості навколоплідних вод та вивчення кровообігу в артеріях маткових, плодових та плацентарних за допомогою ефекту Доплера, на ехографічній кольоровій приставці “PUSH” до біомонітору “ALOKA SSD - 2000”. Ступінь порушення кровообігу у системі мати-плацента-плід визначали за даними систоло-діастолічного співвідношення по таблицях, розроблених О.Н. Стрижаковим (1991 р.).

Морфологічне і морфометричне дослідження структури послідів включало органо-метрію, макрометрію і гістостереометрію.

Усі цифрові дані обробляли методами варіаційної статистики з обчисленням середньої арифметичної (М), похибки середньої арифметичної (m), імовірності різниці (р). Остання між двома середніми при малих вибірках визначалася за таблицею Ст’юдента. Для уявлення про наявність і характер взаємозв’язку між досліджуваними показниками використовувався метод кореляційного аналізу з обчисленням коефіцієнта кореляції (r) та вивченням його вірогідності. При визначенні ступеня ймовірності допускалася точність р<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. За даними клініко-статистичного аналізу встановлено, що жінки з резус-негативним типом крові складали 14,9 %. Із 924 жінок ізоімунізація розвилася у 258 (27,92 %) вагітних жінок. Із 258 пацієнток 14 (5,42 %) пацієнток були першовагітними, 112 (43,4 %) – повторновагітні першороділлі, 132 (51,16 %) – повторновагітні повторнороділлі. Перебіг вагітності у пацієнток з ізоімунізацією ускладнився ПН – у 88,37 % (228 пацієнток), ВУІ у 75,58 % (195 пацієнток), загрозою переривання вагітності – у 69,37 % (179 пацієнток), блювотою вагітних – у 32,56 % (84 пацієнтки) і прееклампсією – у 22,87 % (59 пацієнток) випадків.

Таким чином, найбільш розповсюдженою патологією при ІН була ПН, яка є фактором ризику виникнення фетоматеринських трансфузій значного рівня. Деякі фактори ризику мають взаємопосилююче і доповнююче значення (прееклампсія, анемії вагітних, ВУІ,
загроза переривання вагітності, екстаргенітальна патологія, передлежання плаценти). Розвиток ПН створює умови для фетоматеринської трансфузії, яка, в свою чергу, посилює прояв ПН. Оцінка величини фетоматеринської трансфузії, що сталася, була проведена в групі, яка складалася із 135 резус-негативних вагітних жінок без ознак ізоімунізації, у котрих були резус-позитивні чоловіки (II клінічна група). Контрольну групу склали 30 вагітних з фізіологічним перебігом вагітності (I клінічна група).

Проведені дослідження показали, що фетоматеринська трансфузія розвивалась в 100% випадків у пацієнток ІІ групи (табл. 1). Середнє значення фетоматеринської трансфузії в І і в ІІ групах достовірно відрізнялося. Коливання відмічалися в межах від 22 до 110 мл цільної крові. Середнє значення HbF перевищило контрольні показники в 2,8 раза (p<0,05). Відомо, що стандартної дози антирезус-імуноглобуліну достатньо для нейтралізації сенсибілізації до резус-фактора у резус-негативної жінки при проникненні в її кровообіг 20 мл цільної крові плода.

У жінок ІІ групи об'єм фетоматеринської трансфузії значно перевищував той, для нейтралізації якого достатньо застосування однієї дози анти-D-імуноглобуліну (p<0,05) – 50,74±0,06 мл. Було виявлено позитивний кореляційний зв’язок між показником HbF та розвитком плацентарної недостатності (r = + 0,53, р<0,05). Тобто, чим більш вираженою була ПН, тим вищим був HbF.

Таблиця 1

Частота виявлення фетальних еритроцитів і HbF

(фетального гемоглобіну) в крові у обстежених вагітних першої і другої груп
до введення анти-D-імуноглобуліну (М±m)

Групи | Частота виявлення

фетальних

еритроцитів

в мазках крові

М1 ± m1, % | Середній показник HbF

М2 ± m2, % | Середнє

значення

фетоматеринської трансфузії

М3 ± m3, мл | Коливання, мл | I група

(n=30) | 60,0±0,27 | 0,35±0,10 | 15,83±0,06 | <50 | II група

(n=135) | 100,0±0,14*0,96±0,02*50,74±0,06*22-110 |

Примітка. * – достовірність відмінностей показників з контрольною групою, p<0,05.

Дисфункція плацентарного комплексу спричиняє ряд порушень, у тому числі – розвиток ізоімунізації. Роль вазоактивних речовин в розвитку ПН вивчена досить добре. Проте відсутні відомості про роль вазоактивних речовин в розвитку ПН при ІН крові матері і дитини.

Результати дослідження показали, що кількість стабільних метаболитів оксиду азота в плазмі крові у вагітних обстежуваних груп в порівнянні з контрольною групою (p<0,05) знижена в 2 рази в II групі (6,78±0,09 мкмоль/л проти 13,54±0,85 мкмоль/л), в 3 і 3,2 раза в III групі з реалізацією резус-конфлікту (4,40±0,11 мкмоль/л проти 13,54±0,85 мкмоль/л). На фоні зниження вмісту стабільних метаболитів оксиду азота спостерігається зростання концентрації ЕТ-1 в сироватці крові у вагітних обстежуваних груп: в 1,7 раза в II групі, в 1,8 раза в III групі. Патологічні процеси, які відбуваються в плаценті, порушують біосинтез оксиду азота і прискорюють його метаболізм, при цьому зростає рівень ендотеліну-1. Нами встановлені кореляційні зв’язки між цими факторами у вагітних з ІН. В II триместрі вагітності коефіцієнт кореляції був r = - 0,384, p<0,05; в III триместрі вагітності він становив r = - 0,397, p<0,05. Ці дані поєднуються з клінікою, в якій переважає розвиток ПН. Спостерігається чітка кореляція (r = + 0,41) між ступенем вираженості клініки при плацентарній недостатності і рівнем ендотеліну-1.

Концентрація ФВ у пацієнток з реалізацією резус-конфлікту проявляється статистично достовірним збільшенням вмісту ФВ (p<0,05), порівняно з контролем – в 1,6 раза (167,93±0,04 % і 107,08±0,92 %), тоді як наявність резус-негативного типу крові без ізоімунізації статистично достовірно на рівень ФВ не впливає (119,02±0,02 % і 110,97±0,15 % у здорових вагітних, p<0,05).

Одним з не менш важливих діагностичних критеріїв ПН є рівень гормонів в крові вагітних. У вагітних контрольної групи рівень естріолу збільшується з ранніх термінів до 40 тижнів гестації більше, ніж в 50 разів (з 0,67±0,19 нг/мл до 35,26±0,91 нг/мл), а рівень плацентарного лактогену збільшується в 15 разів (з 0,64±0,24 мг/мл до 9,61±0,06 мг/мл). Слід зазначити, що найбільш інтенсивне зростання синтезу естріолу спостерігається в I половині вагітності. До 20 тижнів гестації рівень естріолу збільшується в 24 рази. Після 20 тижнів вагітності темп приросту естріолу трохи знижується, і до кінця вагітності концентрація його зростає лише на 46%. Більш інтенсивне зростання синтезу плацентарного лактогену – в 3,4 раза відзначається також в I половині вагітності. Після 20 тижня гестації темп приросту плацентарного лактогену трохи знижується.

У вагітних з ізоімунізацією спостерігається достовірне зниження рівня естріолу, починаючи з ранніх термінів вагітності – на 46 %, в терміні 35-37 тижнів – на 25 % в порівнянні з контролем (p<0,05). Зниження рівня естріолу у вагітних з ІН, з одного боку, сприяє розвитку трансплацентарних кровотеч, а з іншого боку – призводить до підвищення концентрації ЕТ-1 та проявив дисфункції ендотелія. Коефіцієнт кореляції між рівнем естріолу та ЕТ-1 становить r = - 0,43 (р <0,05).

Доплерометричне дослідження матково- і фетоплацентаргого кровотоку в терміні 24-25 тижнів вагітності показало, що у вагітних з ІН крові матері і плода і ПН вірогідно частіше в порівнянні з контролем мало місце порушення кровотоку (р <0,05). У 54,1 % пацієнток вже є гемодинамічні порушення: у 18,2 % мали місце ізольовані порушення кровообігу в маткових артеріях (I А ступеня), у 24,3 % жінок були порушення тільки плодового кровообігу (I В ступеня), а у 11,6 % пацієнток діагностувалися порушення і матково-плацентарного і плодового кровообігу (II ступінь). Це свідчить про необхідність раннього початку патогенетичної терапії ПН у вагітних з ІН, починаючи з 15-16 тижнів вагітності.

Морфологічними особливостями плацентарного комплексу при ізоімунізації є ознаки хронічних порушень у вигляді фетоплацентарної дисфункції, матково-плацентарної і плацентарної недостатності. Хронічна фетоплацентарна дисфункція характеризувалася гіпертрофією внутрішнього подовжнього шару гладких м'язових клітин та облітераційною ангіопатією до 25 % опорних ворсин, що містять артерії із стенозованими до 75 % або повністю облітерованими просвітами, а також дрібними псевдоінфарктами і фібриноїдними некрозами строми ворсин. Хронічна матково-плацентарна недостатність проявлялася слабо вираженими дифузно розташованими на поверхні крупних і дрібних ворсин мозаїчними коагуляціями і колікваційними змінами епітелія з подальшою його десквамацією і випаданням фібриноїда, ділянками афункціональних зон. ПН підтверджувалася наявністю 1,16 % аваскуляризованих і 15,11 % гіповаскуляризованих дрібних термінальних ворсин.

Таким чином, порушення рівноваги основних вазоактивних факторів, які є маркерами функціонального стану ендотелія, говорить про те, що ще до розвитку ізоімунізації має місце розвиток ендотеліальної дисфункції. Тому дуже важливо проводити терапевтичну корекцію на доклінічному етапі.

Проведені дослідження підтверджують, що терапевтична стратегія при ізоімунізації базується на утриманні або відновленні рівноваги перерахованих ендотеліальних факторів. Тому включення до комплексу патогенетичної терапії плацентарної недостатності донаторів NO-радикалу дозволяє впливати на основні механізми розвитку ПН при ІН крові матері і плода. Патогенетично обґрунтовано також використання препаратів, які поліпшують мікроциркуляцію, підвищують резистентність капілярів і зменшують їх проникність.

З цією метою пацієнтки II і III груп були розділені на дві підгрупи: підгрупу А склали вагітні, яким з метою профілактики і лікування ПН до комплексу патогенетичної терапії були включені препарати глутаргін і флебодіа 600, підгрупу В склали вагітні, які одержували стандартний комплекс патогенетичної терапії.

Результати дослідження показали, що на фоні традиційної патогенетичної терапії не відмічалося статистично достовірного збільшення концентрації продуктів оксиду азота. Використовуючи розроблений метод патогенетичної терапії, вдалося збільшити концентрацію кінцевих метаболітів оксиду азота в II групі в 2 рази в другому триместрі і в 1,8 раза в третьому триместрі порівняно з другою підгрупою, де концентрація збільшилася в 1,3 раза в другому і в 1,4 раза в третьому
триместрі, але залишилася достовірно (p<0,05) нижче за контрольну групу; в III групі з реалізацією резус-конфлікту концентрація кінцевих метаболітів оксиду азота збільшилася в 2,3 раза в
другому і в третьому триместрі вагітності, в підгрупах на стандартній терапії концентрація достовірно не відрізнялася до і після лікування, тобто збільшилася всього лише в 1,2 раза в другому
і в 1,3 раза в третьому триместрах і залишилася достовірно (p<0,05) нижче за контрольну групу (табл. 2).

Вміст ендотеліну-1 у цих же вагітних виявив тенденцію до зниження його концентрації на фоні лікування, яке проводилося. Після курсу традиційної терапії у вагітних II групи відмічалося зниження рівня ендотеліну в 1,2 раза, після курсу вдосконаленої терапії – в 1,7 раза і досягло рівня контрольної групи. В III групі в підгрупах, що використовують стандартну терапію, вміст ендотеліну-1 збільшився в 1,1 раза, а на розробленому комплексі терапії збільшився в 1,7 раза і досяг рівня контрольної групи.

На фоні лікувально-профілактичних заходів, які проводилися, спостерігалося зменшення вмісту в крові ФВ, а при включенні до комплексу патогенетичної терапії донаторів оксиду азота, ангіопротекторів та венотоніків рівень ФВ знижувався статистично досто-вірно (p<0,05) і залишався в межах фізіологічних коливань. Отже, резус-належність крові вагітної жінки не є фактором, що впливає на рівень ФВ, в той же час при розвитку ізоімунізації відмічається достовірне (p<0,05) збільшення рівня ФВ в крові.

Таблиця 2

Вміст стабільних метаболитів оксиду азота, ендотеліну-1,

ФВ у обстежених вагітних під впливом лікування з використанням

різних схем терапії (М±m)

Група вагітних,

кількість (n) | Продукти метаболізму оксиду азота,

М1 ± m1, мкмоль/л | Ендотелін-1,

М2 ± m2, пг/мл | ФВ,

М3 ± m3, % | Триместри

вагітностіТриместри

вагітностіТриместри

вагітностіII | III | II | III | II | III

I група (контрольна)

n=3013,54±2,85 | 13,49±2,03 | 4,53±1,10 | 4,78±1,03 | 107,08±21,92 | 110,97±12,15 | IIА

група

n=27 | До

лікування6,71±1,04* | 6,77±0,85* | 7,43±1,35* | 7,56±1,09* | 116,67±18,16 | 119,92±15,83 | Після

лікування13,43±1,36

**12,73±1,91 | 4,36±0,88

**4,42±1,16

**99,59±16,03 | 100,19±16,01 | IIIА

група

n=33 | До

лікування4,47±0,61* | 4,53±0,56* | 7,93±0,83* | 8,15±0,77* | 168,66±19,46* | 169,28±19,95* | Після

лікування10,05±0,80

***10,39±1,01

***4,66±0,96

***4,97±1,22

***101,27±11,88

***107,89±17,83

***IIB

група

n=108 | До

лікування6,84±1,06* | 6,79±1,03* | 7,56±0,84* | 7,59±0,86* | 121,37±11,85 | 118,58±17,40 | Після

лікування9,03±0,83* | 9,59±0,92 | 6,23±0,68 | 6,42±0,96* | 109,20±11,67 | 109,38±16,26 | IIIB

група

n=20 | До

лікування4,32±1,22* | 4,05±0,98* | 8,12±0,97* | 8,47±1,37* | 167,19±22,60* | 166,34±19,38* | Після

лікування5,32±1,32* | 5,24±0,96* | 7,40±0,77* | 7,52±1,18* | 151,19±21,85* | 140,33±21,07* |

Примітка. * – достовірність відмінностей показників з контрольною групою, p<0,05; ** – достовірність відмінностей показників між ІІА та ІІВ групами, p<0,05; *** –достовірність відмінностей показників між ІІІА та ІІІВ групами, p<0,05

Ці дані поєднуються з клінічними результатами. Так, в групі жінок з реалізацією резус-конфлікту на фоні використання розробленої патогенетичної терапії спостерігалося зниження частоти ПН в 1,6 раза, достовірне (p<0,05) зниження частоти передчасних пологів, а також зменшення частоти тяжких форм гемолітичної хвороби новонароджених і збільшення частоти легких форм захворювання.

Враховуючи виявлене зниження рівня естріолу, до комплексу патогенетичної терапії була включена трансплантація гетеротопічної кріоконсервованої плацентарної тканини, яка є джерелом ендогенних гормонів і не чинить вплив на стан плода. Вибір обумовлений тим, що використання синтетичного естрогену може призвести до порушення статевого диференціювання мозку з подальшим розвитком статевих девіацій (Грищенко В.І., Кузьміна І.Ю., 2000).

Пацієнтки II і III груп були розділені на підгрупи: першу склали пацієнтки, яким крім неспецифічної десенсибілізуючої терапії до комплексу лікувальних заходів була включена трансплантація гетерогенної ККПТ, другу склали пацієнтки, що одержували тільки традиційний курс неспецифічної десенсибілізуючої терапії.

У вагітних II групи відзначалось зниження рівня естріолу і плацентарного лактогену в крові порівняно з контрольними показниками, особливо в терміні вагітності до 12 тижнів. Проте у жінок другої підгрупи (які одержували стандартний курс неспецифічної терапії) зниження рівня естріолу і плацентарного лактогену в крові спостерігалося протягом всього періоду гестації. В першій підгрупі вагітних, до комплексу терапії яких була включена гетеротопічна трансплантація ККПТ, зростання рівня естріолу з ранніх термінів вагітності і до 40 тижнів гестації відбулося в 59 разів, в другій підгрупі рівень естріолу виріс в 49 разів. На фоні трансплантації ККПТ спостерігалося збільшення концентрації естріолу до величин, порівняних з контрольними.

На фоні проведеної гетеротопічної трансплантації відбулося також зростання рівня плацентарного лактогену з ранніх термінів вагітності і до 40 тижня вагітності в 17 разів. І хоча рівень цього гормону у жінок другої підгрупи збільшився також в 17 разів, але він не досяг величин, порівняних з контролем. У вагітних першої підгрупи на фоні трансплантації знизилася питома вага таких ускладнень вагітності, як плацентарна недостатність – в 1,8 раза, прееклампсії – в 1,4 раза, була відсутня загроза переривання вагітності. При використанні традиційного курсу неспецифічної десенсибілізуючої терапії частота ускладнень вагітності достовірно не змінилася.

Потрібно відзначити, що хоча темп зростання естріолу у вагітних першої підгрупи зберігався (загальне зростання з ранніх термінів і до 40 тижнів відбулося в 49 разів, порівняно із збільшенням в 50 разів в контрольній групі), проте, загальний рівень гормонів протягом всієї вагітності залишався зниженим. Дефіцит естріолу в ранні терміни, незважаючи на терапію, яка проводилася, коливався від 12 до 17%. На фоні трансплантації ККПТ темп приросту естріолу збільшився в 59 разів, що призвело до компенсації первинного дефіциту естріолу і збільшення показників до величин, порівняних з контролем.

В групі вагітних на фоні резус-ізоімунізації (III група) були відзначені вірогідно (p<0,05) більш низькі значення вмісту естріолу (в 1,4-1,9 раза нижче) і плацентарного лактогену (в 1,6-1,7 раза нижче), ніж в контрольній групі. У вагітних 2 підгрупи (стандартна десенсибілізуюча терапія) III групи рівень естріолу з ранніх термінів і до пологів хоча і виріс в 70 разів, а рівень плацентарного лактогену – в 22 рази, але залишалися достовірно більш низькими в порівнянні з контрольними значеннями (p<0,05). У вагітних 1 підгрупи відбулося також значне збільшення концентрації естріолу і плацентарного лактогену, і вони достовірно (p<0,05) не відрізнялися від значень концентрації естріолу і плацентарного лактогену в групі порівняння.

Трансплантація гетеротопічної ККПТ мала не тільки позитивний вплив на гормоноутворюючу функцію плаценти, але і на внутрішньоутробний стан плода, також стабілізувала перебіг вагітності на фоні ізоімунізації шляхом припинення, а в деяких випадках зменшення об'єму фетоматеринської трансфузії. Стандартний комплекс неспецифічної десенсибілізуючої терапії не мав впливу на величину титру ізоімунних АТ і на об'єм фетоматеринської трансфузії. У вагітних другої підгрупи відбулося збільшення середнього значення фетального гемоглобіну в 4 рази, що говорить про те, що терапія, яка використовується, не має десенсибілізуючої дії. А на фоні тканинної терапії у 44% пацієнток першої підгрупи відбулося поступове зниження титру АТ, у 50% пацієнток титр АТ залишався стабільним (p<0,05). При цьому цифри середнього значення фетального гемоглобіну залишалися стабільними.

При застосуванні трансплантації ККПТ (перша підгрупа) в 2,0 раза зменшилася частота передчасних пологів порівняно з контрольною групою і другою підгрупою (p<0,05). Серед доношених і недоношених новонароджених були відсутні тяжкі форми ГХН. А 25% малюків народилося взагалі без ознак гемолітичної хвороби.

Таким чином, в групах вагітних на фоні ізоімунізації ми відзначали більш низькі значення вмісту естріолу і плацентарного лактогену протягом всього періоду вагітності. При використанні гетеротопічної трансплантації ККПТ спостерігалося статистично достовірне збільшення концентрації естріолу, плацентарного лактогену в крові. Поєднання традиційної комплексної терапії з трансплантацією ККПТ сприяло значному зниженню питомої ваги тяжких форм ГХН. Позитивний вплив трансплантації ККПТ на перебіг вагітності та стан новонароджених дозволяють значно знизити показники перинатальної захворюваності і смертності.

Профілактика гемолітичної хвороби новонароджених за допомогою анти-D-імуноглобуліну проводиться з метою зупинки первинного імунізуючого стимулу. Залежно від підходу до профілактики обстежені вагітні II групи були розподілені на дві підгрупи. Пацієнткам першої підгрупи специфічна десенсибілізуюча терапія здійснювалася одноразовим введенням однієї дози препарату в терміні 28 тижнів гестації. Пацієнткам другої підгрупи специфічна десенсибілізуюча терапія проводилася анти-D-імуноглобуліном, розрахунок дози підбирався індивідуально з урахуванням величини фетоматеринської трансфузії. Частота таких ускладнень вагітності як ПН, загроза переривання вагітності, анемія вагітних, прееклампсія, ВУІ достовірно не відрізнялись в обох підгрупах.

При аналізі середніх показників HbF, середнього значення фетоматеринської трансфузії, проведеного після специфічної десенсибілізуючої терапії, відмічалось наступне (табл. 3).

В підгрупі, де підбір дози імуноглобуліну здійснювався індивідуально, спостерігалася чітка тенденція до зниження HbF через 24, 48 і 72 години після введення препарату (0,65±0,33, 0,29±0,23 і 0,045±0,08 % відповідно, p<0,05). Була також тенденція до достовірного зменшення середнього значення об'єму фетоматеринської трансфузії через 24, 48 і 72 години після введення імуноглобуліну (33,75±0,39, 15,85±0,75 і 2,00±0,05 мл відповідно, p<0,05).

При використанні стандартного підходу до профілактики резус-гемолітичної хвороби середні показники HbF і значення фетоматеринської трансфузії залишалися без змін
(HbF 0,70±0,41 %, об'єм трансфузії 38,00±0,66 мл).

Таблиця 3

Частота виявлення фетальних еритроцитів і HbF в крові у обстежених вагітних через 72 години після введення анти-D-імуноглобуліну (М±m)

Групи | Частота виявлення фетальних

еритроцитів

в мазках крові

М1 ± m1, % | Середній

показник HbF

М2 ± m2, % | Середнє значення фетоматеринської трансфузії,

М3 ± m3, мл | Коливання, мл | I група

(n=30) | 60,0±0,12*** | 0,31±0,09*** | 16,50±0,07*** | <50 | ІІ група 1 підгрупа

(n=35) | 73,3±0,12** | 0,70±0,03* ** | 34,00±0,05* ** | 15-80 | ІІ група 2 підгрупа

(n=80) | 15,0±0,08* | 0,045±0,08 | 2,00±0,05 | 0 |

Примітка. * – достовірність відмінностей показників з контрольною групою, p<0,05; ** – достовірність відмінностей показників між першою і другою підгрупами, p<0,05; *** – достовірність відмінностей показників між контрольною групою і другою підгрупою, p<0,05.

Специфічна десенсибілізуюча терапія, в основі якої закладена індивідуальна корекція дозування імуноглобуліну, призвела до зниження цифр фетального гемоглобіну в 22 рази, а в підгрупі, де використовувався стандартний підхід тільки, в 1,4 раза (p<0,05); об'єм фетоматеринської трансфузії зменшився в 26 разів в 2 підгрупі і в 1,3 раза в 1 підгрупі (p<0,05). Вдосконалений метод специфічної профілактики сприяв зниженню кількості передчасних пологів до 5 % в 2 підгрупі, хоча в 1 підгрупі частота передчасних пологів склала 20,0 % (в контрольній групі – 6,6 %).

Перинатальні результати в цих групах також свідчать про необхідність розраховувати дозування імуноглобуліну у кожному конкретному випадку окремо. Так, в 2 підгрупі серед дітей, що народилися з резус-позитивним типом крові, тільки 4,4 % народилося недоношеними, а в першій групі – 18,6 %, при цьому у новонароджених 2 підгрупи відзначено тільки легкі форми ГХН, а серед недоношених новонароджених 1 підгрупи спостерігалися середні і тяжкі форми ГХН (66,6 і 33,3 % відповідно). Серед доношених новонароджених без ознак ГХН народилося 5 дітей в 1 підгрупі і 31 дитини в 2 підгрупі. Причому серед доношених новонароджених, у яких розвинулася ГХН в 2 підгрупі, переважали легкі і середні форми перебігу захворювання (79,4 і 20,6 %), а в 1 підгрупі частота тяжких форм ГХН залишалася значною (20,6 %).

ВИСНОВКИ

В дисертації приведені теоретичні узагальнення і нове рішення проблеми зниження частоти і тяжкості акушерських і перинатальних ускладнень при ізоімунній несумісності крові матері і плода шляхом удосконалення патогенетично обґрунтованих методів профілактики і лікування з урахуванням величини фетоматеринської трансфузії.

1. Встановлено, що перебіг вагітності у пацієнток з ізоімунною несумісністю крові матері і плода найбільш часто супровожується розвитком плацентарної недостатності (88,37 %), внутрішньоутробним інфікуванням (75,58 %), загрозою переривання вагітності (69,37 %), блювотою вагітних (32,56 %), прееклампсією (22,87 %).

2. Ізоімунна несумісність крові матері і дитини характеризується розвитком дис-функції ендотелія у вигляді збільшення вмісту вазоконстрикторних субстанцій (ендотелін-1 збільшується в 1,6 раза при ризику ізоімунізації, в 1,8 раза – при реалізації конфлікту) на фоні зниження вазодилятаторів (метаболитів оксиду азота відповідно в 2 і 3 рази), р<0,05. Фактора Віллєбранда збільшується тільки при реалізації ізоімунного конфлікту (в 1,6 раза, р<0,05).

3. Доведено, що ендотеліальна дисфункція у вигляді превалювання вазоконстрикторів є основою формування плацентарної недостатності. Показники ендотеліну-1 і активні метаболіти оксиду азота