Міністерство охорони здоров’я України

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика

ГРЕБЕНЬ НАТАЛІЯ КОСТЯНТИНІВНА

УДК 617.723 + 617.735]– 001.17–02–07–08–084:613.165.2

УДОСКОНАЛЕННЯ МЕТОДІВ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ СОНЯЧНИХ РЕТИНАЛЬНИХ ОПІКІВ

(клініко-експериментальне дослідження)

14.01.18 – офтальмологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано на кафедрі очних хвороб Національного медичного

університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України, м. Київ

Науковий керівник: Член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Жабоєдов Геннадій Дмитрович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри очних хвороб.

Офіційні опоненти: Доктор медичних наук, професор Салдан Йосип Романович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пірогова МОЗ України, завідувач кафедри очних хвороб.

Доктор медичних наук, професор Солдатова Аліна Максимівна, Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри очних хвороб.

Провідна установа: Харківський державний медичний університет МОЗ України, м. Харків, кафедра офтальмології.

Захист відбудеться “ 15 ” квітня 2005р. о _12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 26.613.05 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (03680, Україна, м. Київ, просп. Комарова, 3, кафедра офтальмології КМАПО, “Центр мікрохірургії ока”).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розіслано “__14___”____березня___2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Н.С. Лаврик

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В останні роки в науковій літературі з’явилась значна кількість повідомлень про ушкоджувальний вплив світла на сітківку ока людини і тварин, що свідчить про зростання зацікавленості до так званих фотодегенерацій сітківки [Балашевич Л.И., 1981; Островский М.А., 1982; Думброва Н.Е., 1992; Черняева С.Н., 1999; Солдатова А.М., 2000].

В екстремальних ситуаціях видиме світло здатне спричинити ушкоджувальний вплив на око, викликати небезпечні ураження органа зору. Для людини ця проблема стає все актуальнішою в зв’язку з появою техніки, що має потужне і концентроване світлове випромінювання. Розширення сфери застосування техногенних джерел світла стимулює до пошуку засобів, що запобігають негативному впливу випромінювання на око людини та до вивчення механізму фотоушкодження.

За останні десять років патологія сітківки займає лідируюче місце, як за поширенням, так за кількістю негативних наслідків. Спостерігається значне переважання різних форм патології сітківки над іншими видами очних захворювань [Зуева М.В., 1980; Думброва Н.Е., 1992].

У 70-роках ХХ століття було виявлено ушкоджувальний вплив короткохвильової частини спектра на всі структури ока і насамперед на сітківку. При дії інтенсивного інфрачервоного та видимого випромінювання на сітківку насамперед позначається теплова дія, що призводить до появи опікових змін, які проявляються судинною реакцією, набряком, елементами некрозу та інфільтрації з наступним рубцюванням. Велика концентрація теплової енергії на малій площині при тривалій експозиції може спричинювати коагуляцію тканини сітківки [Hansson H., 1970; Живков Е., 1965; Зуева М.В., 1980; Алиева З.А., 1988].

Клінічним проявом ушкодження очей таким типом випромінювання є ретинальні опіки (РО) – хоріоретинальний або сонячний ретиніт [Балашевич Л.И., 1981; Преображенский П.В. с соавт., 1986; Солдатова А.М, 2000]. При спостереженні за сонцем, завдяки фокусуючої дії оптичного середовища ока, на очному дні створюється зображення сонячного диска (d - 0,15 мм), в якому концентрується енергія, достатня для утворення РО (0,7–1кал/см?с або 2,93–4,18 Дж/см?с) [Преображенский П.В., 1986; Шамшинова А.М., 1999; Биран В.П., 2001]. РО, що виникли внаслідок дії сонячного впливу, належать до групи світлових травм органа зору. Причиною їх утворення може бути спостереження за електричною дугою, газовим розрядом, сонцем і сонячним затемненням без спеціальних засобів захисту очей [Тартаковская А.И., 1987].

Для пошуку засобів, що запобігають негативному впливу сонячного світла на око людини, необхідно знати, які тканини ока при цьому ушкоджуються, та визначити механізми процесів, що викликають фотоушкодження [Зуева М.В., 1980; Aonuma H, 1997; Шамшинова А.М., 1999].

Обмеження інформації щодо виникнення зорових розладів внаслідок утворення світлового, сонячного опіку, свідчить про недостатнє наукове дослідження цієї проблеми та низьку ефективність сучасних лікувальних заходів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є частиною комплексної наукової роботи кафедри очних хвороб Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця “Розробка нових методів діагностики та лікування судинних захворювань сітківки і зорового нерва” (номер держреєстрації 0101U 000683), в якій дисертант особисто провела обстеження 118 хворих на РО, визначила морфофункціональний, електрофізіологічний стан хворих, а також дослідила в експерименті вплив сонячного світла на структури хоріоретинального комплексу та провела морфологічну характеристику динаміки репаративної регенерації після РО на тлі застосування антиоксидантної терапії, запропонувала спосіб лікування даної патології та визначила ефективність даного методу лікування щодо відновлювання функції зору.

Мета роботи. Покращення реабілітації хворих на сонячні ретинальні опіки на основі розробки патогенетично обгрунтованого лікування, шляхом вивчення морфофункціональних, електрофізіологічних особливостей розвитку ушкодження зорового аналізатора.

Завдання дослідження:

1. Вивчити особливості клінічного перебігу РО сітківки в динаміці.

2. Розробити алгоритм діагностики РО.

3. Оцінити електрогенез сітківки при РО на основі визначення в динаміці електрофізіологічних показників.

4. Вивчити ультраструктурні зміни сітківки, що виникають при РО в експерименті.

5.

6. Розробити спосіб лікування хворих з РО та оцінити його ефективність.

Об’єкт дослідження: Хворі на сонячні РО, хоріоретинальний комплекс заднього відділу ока експериментальних тварин.

Предмет дослідження: функціональні, електрофізіологічні морфологічні (ОСТ та ФАГ) зміни сітківки та зорового нерва у хворих при виникненні РО; морфологічні зміни хоріоретинального комплексу ока у експериментальних тварин .

Методи дослідження.

-

-

Наукова новизна дослідження.

·

·

·

·

·

Практичне значення одержаних результатів. Виявлення симтомокомплексу: зниження гостроти зору, наявність центральних скотом, метаморфопсії, порушення кольоровідчуття, зниження контрастної чутливості та пригнічення елетрофізіологічних показників, вогнищеве ураження сітківки; в поєднанні з застосуванням сучасних високочутливих методів: оптичної когерентної томографії та флюоресцентної ангіографії , які виявляють зміни нейроепітелію сітківки – дозволять визначати ретинальний опік, що виник внаслідок дії сонячного світла на ранніх стадіях.

Вдосконалено методи діагностики функціонального стану органа зору: спосіб оцінки стану центрального поля зору (раціоналізаторська пропозиція №1/2003, від 1.04.03, НМУ) та спосіб оцінки кольровідчуття у хворих з центральними ураженнями сітківки (раціоналізаторська пропозиція № 2/ 2003, від 1.12.03, НМУ); які при обстеженні у хворих на РО доцільно використовувати для раннього виявлення порушення функціональних можливостей нейронів сітківки за умов світлової травми, спостереження та дифференційного діагнозу в умовах поліклініки та стаціонару.

Запропоновано новий спосіб лікування РО, що містить сучасний ліпосомальний антиоксидант – ліпін, завдяки якому підвищується ефективність реабілітації хворих, особливо на ранніх стадіях утворення опіку (патент № 63806 А, 61К31/245 від 15.01.2004).

Впровадження в практику. Основні результати дослідження впроваджено в практику очних відділень Центральної міської клінічної лікарні та міської клінічної лікарні № 3 м. Києва, в очному кабінеті поліклініки № 1 Печерського району м. Києва. Матеріали дисертаційної роботи використовувалися під час проведення практичних занять, лекцій на кафедрах очних хвороб Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця та Луганського медичного університету МОЗ України.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто розробила основні практичні і теоретичні положення роботи, проаналізувала літературні джерела, виконала клінічні і експериментальні дослідження. Здобувач самостійно провела набір і обробляння фактичного матеріалу, написала всі розділи дисертації, сформулювала висновки і практичні рекомендації. Експериментальну частину роботи - моделювання світлового опіку на тваринах, морфологічні дослідження проведено за участю автора на базі Центральної науково-дослідної лабораторії Національного медичного університету та Інституту фармакології та токсикології АМН України. Запропоновані метод моделювання РО та спосіб лікування хворих на РО з використанням ліпіну розроблено разом із завідувачем кафедри очних хвороб Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця, членом-кореспондентом АМН України, професором Г.Д.Жабоєдовим. У наукових працях, опублікованих зї співавторами, самостійно зібрано матеріал, здійснено огляд літератури за темою, зроблено узагальнення та сформульовано висновки.

Апробація матеріалів дисертації. Основні положення дисертації були представлені на засіданні Спілки офтальмологів м. Києва в лютому 2001 р., на Міжнародній конференції Одеса–Генуя в м. Чернівцях, 2001 р.; на VI Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих учених в 2002 р. (м. Тернопіль); на X з’їзді офтальмологів України в 2002 р. (м. Одеса); на Ювілейній науково-практичній конференції офтальмологів з міжнародною участю, присвяченій 100-річчю кафедри та клініки очних хвороб “Досягнення та перспективи розвитку сучасної офтальмології ” в 2003 р. (м. Одеса); на 58 науково-практичній конференції студентів і молодих вчених НМУ з міжнародною участю “Актуальні проблеми сучасної медицини” в 2003 р. (м. Київ), на VI Міжнародній науково-практичній конференції морфологів України (м. Львів) у 2004 р.

Обсяг та структура дисертації. Робота складається з вступу, огляду літератури, розділу матеріалів і методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, рекомендацій щодо наукового і практичного впровадження результатів, списку використаної літератури. Основний зміст дисертації викладено на 168 сторінках друкованого тексту, роботу ілюстровано 24 таблицями і 34 рисунками. Список літератури складається з 293 джерел, з яких 71 – іноземне.

Публікації. На тему дисертації опубліковано 14 наукових праць, з яких 6 статей – у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 2 – патенти України на винахід та 6 праць – у матеріалах та тезах з’їздів і конференцій.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Клінічні дослідження, викладені в дисертації, ґрунтуються на даних аналізу результатів обстеження 118 хворих (181 око) з РО, що виникли внаслідок дії сонячного випромінювання. З них – 45 жінок (38,1%), 73 чоловіка (61,9%). Термін спостереження – 4 роки. Середній вік обстежених хворих становив 26,3 роки (від 14 до 60 років).

Комплекс офтальмологічних досліджень разом з традиційними методами (візометрія, скіаскопія, периметрія, біомікроскопія, офтальмоскопія очного дна, офтальмохромоскопія з лінзою Volk 78D) включав додаткові методи дослідження функціонального стану органа зору хворих (сітка Амслера, фотострес-тест, аномалоскопія, феномен Гайдінгера, пороги кольоровідчуття за Юстовою), а також флюоресцентну ангіографію (ФАГ) та оптичну когерентну томографію (ОСТ). Крім основних методів, ми за допомогою удосконалених методів дослідження функцій центрального поля зору (визначення ЦПЗ, визначення кольоровідчуття), виявляли деякі порушення при РО. Одними з інформативних діагностичних методів оцінки стану нервових клітин сітківки при світловому ушкоджені в динаміці є ЕРГ в сполученні з електрофізіологічними методами (КЧЗМ, ПЕЧФ, ЛЗА) та ВКП.

Процес розвитку РО поділили на три клінічні стадії з урахуванням етіопатогенетичної класифікації В.В.Волкова (1980р.), згідно якої виділяється 4 періоди розвитку опікового процесу: І період – первинного некрозу (результат прямої дії по-шкоджуючого фактору на ті чи інші тканини ), ІІ період – вторинного некрозу ( результат порушення трофіки тканин, що знаходяться на межі з зоною пошкодження), ІІІ період – захисно-відновлюючих реакцій, IV період - рубцювання та розвиток дистрофій. Запропонована клінічна класифікація в І стадії включала 1-й та 2-й періоди, ІІ стадія – 3-й період, ІІІ стадія – 4-й період. Залежно від клінічної стадії проводили динамічне спостереження та порівняльну характеристику основної групи хворих.

В експериментальній частині роботи використано 38 кролів (72 ока) породи Шиншила (масою тіла 2,5 – 3,6 кг). Об’єктом дослідження був хоріоретинальний комплекс заднього відділу очного яблука. Проведено дві серії експериментів для визначення динаміки морфологічних змін хоріоретинального комплексу та для обгрунтування запропонованого способу лікування РО. Контрольну групу становили 5 тварин (10 очей). РО сітківки створювали через вплив на незахищене око сонячного проміння, яке фокусувалось в напрямі головної вісі очного яблука, що спрямовувалось на центральну ділянку зіниці. Діапазон світлового потоку змінювався в межах 250 – 1150 нм (енергія світлового потоку – 5,23 Дж/см?с). Тварин сповивали, повіки фіксували за допомогою блефаростату, зрошували рогівку 0,9% фізіологічним розчином, закрапували в кон’юнктивальний міхур ока по 1 краплі розчин алкаїну 0,5%. Тривалість опромінювання становила 1 годину.

Тваринам другої експериментальної серії з першої доби після ушкодження проводили лікування: вводили у вушну вену 5 мл розчину ліпіну (із розрахунку 10-15 мг/кг тварини) 1 раз на добу протягом 10 днів. Дослідження очного дна тварин проводили шляхом фотографування його приладом "Ретинофот" (модель 211, Карл Цейс, Ні-меччина). Кроля сповивали і після 1 – 2 кратного розширення зіниці 1%-им розчином атропіну сульфату виконували дослідження.

З метою підвищення ефективності лікування та реабілітації хворих з РО органу зору ми запропонували новий спосіб лікування з застосуванням антиоксиданту ліпіну. Використання ліпосом в якості переносчиків лікарських речовин пов’язано з тим, що взаємодіючи з ліпідним шаром ушкоджених клітинних мембран, вони призводять до поновлення функціональної активності останніх. Одним з ліпосомальних лікарських препаратів, розроблений групою українських вчених є – ліпін. Оцінку ефективності способу лікування проводили на двох основних етапах лікування: на ранньому (І, ІІ стадії) та віддаленому (ІІІ стадія). Запропонований спосіб лікування включав на ранньому етапі лікування: протизапальні, десенсибілізуючі, ангіопротекторні, ретинопротекторні препарати, осмотерапію, вітамінотерапію. На віддаленому етапі лікування – застосовувались: ретинопротектори, витамінні препарати і тканинна терапія. Дослідження ефективності запропонованого способу лікування проводили у двох групах хворих: в І групі застосовували комплекс лікування з використанням антиоксидантного препарату ліпіну (49 хворих (81 око)); в ІІ групі застосовували розроблений спосіб лікування без ліпіну (42 хворих (68 очей)).

РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

При проведенні клінічного обстеження 118 хворих (181 око) на сонячні РО визначались суттєві зміни фукціональних, електрофізіологічних показників та морфологічного стану органа зору.

Перебіг РО супроводжувався насамперед порушеннями центральних зорових функцій. Середнє значення корегованої гостроти зору на І стадії дорівнювала 0,67 ± 0,08, на ІІ стадії – 0,75 ± 0,08, на ІІІ стадії захворювання – 0,87 ± 0,07. У більшості хворих визначалась еметропія 69,1% (125 очей), у 24,8% (45 очей) – міопія, гіперметропія – у 5,0% (9 очей), астигматична рефракція – в 1,1 % випадків. У 37% пацієнтів при візометрії спостерігали виразний позитивний “рефракційний” симптом на І стадії розвитку опіку, на ІІІ стадії реєстрували відновлення (13,4%) та посилення (27,8%) рефракції.

При РО визначено дефекти в центральному полі зору у вигляді скотом, метаморфопсій, мікропсій, розмір та частота виявлення яких поступово зменшуються. Метаморфопсії реєструвались у 42,0 % (76 очей) випадків на І стадії, в 37,0% (67 очей) – на ІІ стадії, в 23,8 % (43 ока) – на ІІІ стадії.

При дослідженні ЦПЗ за розробленою методикою виявлено абсолютні та відносні позитивні і негативні скотоми у 81,7% хворих на І стадії, у 70,8 % – на ІІ стадії та у 57,4% – на ІІІ стадії (р<0,05). Значення показників сумарного поля зору на різних стадіях змінювалось недостовірно. Запропонований метод виявився на 17,5% ефективніше загальноприйнятих методів, щодо можливості виявлення порушень поля зору, особливо на І та ІІ стадіях. Запропонований метод оцінки ЦПЗ дає можливість кількісної характеристики порушень поля зору. Сумарний показник дефекту поля зору поступово зменшувався від І до ІІ стадії на 6,5% в середньому, від І до ІІІ стадії відповідно, – на 41,5%. Результати наведено в таблиці 1.

Таблиця 1

Результати дослідження поля зору у хворих з ретинальними опіками

Стадія | СПЗ ахром, град. | ЦПЗ, Scvf, % | тест Амслера, град.

І | 466,3 ±11,0 | 6,2 ± 0,2 | 2,1 ± 0,04

ІІ | 474,1 ±10,4 | 5,8 ± 0,1* | 1,8 ± 0,03*

ІІІ | 477,2 ±14,2 | 3,6 ± 0,4** | 0,8 ± 0,07**

кількість хворих, n | 37 | 45 | 52

Примітки:

* - достовірність різниці показників між стадіями, І і ІІ при р <0,05.

** - достовірність різниці показників між стадіями, І і ІІІ при р<0,05

При дослідженні кольоровідчуття було виявлено порушення кольорочутливості. В клінічній групі хворих на І стадії захворювання спостерігалися: І тип дисхроматопсій у 8,28% випадків, ІІ тип – у 57,5%, ІІІ тип – 33,6%, ( за класифікацією Вер’є). На ІІ стадії: І тип дисхроматопсій становив 3,35%, ІІ тип – 50,13 %; ІІІ тип дисхроматопсій спостерігався у 35,72%. На ІІІ стадії захворювання в групі спостереження дисхроматопсії перерозподілилися наступним чином: І тип – незначна кількість – 1,28%, ІІ тип – 42,18%, ІІІ тип – 23,76%. При динамічному спостереженні рівень кольородефіциту корелює з динамікою вогнищевих змін макулярної ділянки. Дослідження порушень кольоросприйняття за допомогою аномалоскопу АН-59 показали збільшення показників порогів на різні кольори, та зсув до протаномалії.

Рівень відеограм при ВКП змінюється переважно в високочастотному діапазоні (20-15 цикл/град), який відповідає макулярній ділянці. В динаміці рівень вказаного діапазону відеограм збільшується на ІІ стадії на 21,6%, а в ІІІ стадії – на 32,4%, що пов’язується з позитивною динамікою офтальмоскопічних змін (виразності набряку, ексудативних проявів).

Результати обстеження на макулотестері показали, що позитивний феномен Гайдингера спостерігався на І стадії у 67% хворих (45 очей), на ІІ – ІІІ стадіях у 87% (58 очей), що свідчить про порушення функції фоторецепторів макулярної ділянки сітківки на І стадії.

При оцінці функціонального стану зорового аналізатора після впливу ушкоджувальної дії світла за допомогою ЕРГ виявили динаміку амплітуди та часу кульмінації основних хвиль. Амплітуда хвилі “а” значно зни-жується, досягаючи 15,7 ± 1,0% (р<0,05) від норми на І стадії, на ІІ стадії амплітуда хвилі “а” становить 27,1 ± 1,4% (р<0,05) від норми, в подальшому (ІІІ стадія) відновлювання амплі-туди хвилі “а” досягає 37,6 ± 2,0 % (р<0,05) від норми (51,6 ± 0,82 мкВ).

На І стадії РО амплітуда хвилі “в” падає до 17,3 ± 1,4% (р<0,05) від норми, на ІІ стадії амплітуда хвилі “в” становить 29,6 ± 1,7% (р<0,05) від норми, в подальшому (ІІІ стадія) відновлювання амплі-туди хвилі “в” досягає 41,6 ± 2,5 % (р<0,05) від норми (195,8 ± 3,1 мкВ) (р<0,05). Це свідчення того, що відбуваються морфо-логічні зміни у внутрішніх і зовнішніх шарах сітківки, при цьому більше пригнічення хвилі “а” вказує на значне ушкодження шару фоторецепторів, де вона генерується.

Одними з інформативних діагностичних методів оцінки стану нервових клітин при РО є визначення електрофізіологічних показників (ПЕЧФ, КЧЗМФ, КЧЗМ) в динаміці. Зміни електрофізіологічних показників спостерігались на всіх стадіях перебігу захворювання, і були достовірні. Показники ПЕЧФ найбільш пригнічені на І стадії та поступово електрочуливість сітківки збільшувалась, відбувалось покращення показника ПЕЧФ на ІІІ стадії. Результати наведено в таблиці 2.

Таблиця 2

Середні величини електрофізіологічних показників у хворих на ретинальні опіки залежно від стадії

Стадії | ПЕЧФ (мкА),

М ± m (n) | КЧЗМФ (Гц),

М ± m (n) | КЧЗМ (Гц),

М ± m (n)

І стадія | 116,4 ± 4,9 *(117) | 47,6 ± 6,4 *(117) | 39,6 ± 0,2 *(107)

ІІ стадія | 102,8 ± 3,9 *(107) | 53,8 ± 2,6 *(107) | 40,5 ± 3,7 *(100)

ІІІ стадія | 92,9 ± 3,2 *(112) | 55,9 ± 6,0 *(112) | 43,7 ± 4,1 *(118)

Норма | 56,2 ± 3,8 | 57,9 ± 1,2 | 47,2 ± 2,1 | Примітка:

* - достовірність різниці показників порівняно з нормою при р<0,05.

Тенденція зниження КЧЗМФ на І стадії та поступове підвищення на ІІІ стадії характеризує процеси відновлювання структур внутрішніх і зовнішніх шарів сітківки, її центральних відділів. Відбувалося зростання показників КЧЗМ та КЧЗМ на кольори від І до ІІІ стадії, що демонструє процеси пригнічування фоторецепторів на І стадіях опіку, показує стан внутрішніх нервових волокон макулярної ділянки в динаміці. Електрофізіологічні показники поступово покращуються, однак достовірно залишаються зниженими на ІІІ стадії порівняно з нормою.

Офтальмоскопічно центральний РО характеризувався розвитком у макулярній ділянці сітківки кистоподібного вогнища (95%) з явищами гіперемії парафовеолярної дільниці (99,5%). У всіх хворих диск зорового нерва (ДЗН) був без патології, лише на одному оці (0,55%) виявлено набряк диска зорового нерва, який поєднувався з набряком сітківки в ділянці макули, межі диска ДЗН були нечіткі. На І стадії вогнище мало гомогенний, безструктурний фон, середній розмір 168 ± 25 мкм, навколо нього – колоподібна ділянка гіперемії розміром 1/2 – 1/3 DD. У більшості випадків (76,8% (139 очей)) фовеолярний рефлекс зникав, або виявлявся розмитим. Характерним симптомом першої стадії є набряк ділянки жовтої плями – (97,8% (177 очей)). Набряк був локальним (1/4 DD) або більш масивним (1/2DD). Протягом 1–2 тижнів набряк поступово розсмоктувався, лишалася гіперемія фовеолярної та парафовеолярної ділянок, пігментна крапчастість у зоні вогнища.

При офтальмоскопії на ІІ стадії зменшувався розмір вогнища (55 ±18 мкм) та зона гіперемії, з?являлося просвітлення у центрі вогнища в фовеолярній частині макули. При офтальмоскопії на ІІІ стадії спостерігалося в макулярній ділянці вогнище червоного кольору з чіткими межами в 95% (172 ока), яке потім трансформувалося в червону пляму з чіткими межами, середній розмір яких був 32,1 ± 10мкм. Гіперемія макулярної ділянки навколо вогнища поступово зменшувалася, зберігалася в 6,1% (11 очей).

При офтальмобіомікроскопії на всіх трьох стадіях не переривалася лінія оптичного зрізу сітківки. На перших стадіях оптичний зріз у зоні вогнища був більший за розміром, контурувалися його межі. Далі поступово товща зрізу упластилася і вже на ІІІ стадії виявлялося в деяких випадках лійкоподібне зморщування в центрі макулярної ділянки. Зріз сітківки не переривався, хоча в місці опіку сітківка тонша за інші ділянки макули.

За даними ФАГ, на ІІ стадії захворювання в період від 14 днів до 1 місяця на ангіограмах, у хоріоїдній фазі ФАГ у 40,6 % хворих (13 з 32 хворих) рєєструвалося у центрі макулярної ділянки вогнище гіперфлюоресценції. Це вогнище в центрі макули формується по типу “віконного дефекту”. Гіперфлюоресценція без ознак дифузії, що зростає, зумовлює свічіння хоріоїдної тканини крізь дефект у пігментному епітелії та більш тонку мембрану Бруха в місці опіку.

Оптична когерентна томографія показала, що товща сітківки, в середньому, на ІІ стадії РО становила 187 ± 10µm (р<0,05) в фовеолярній аваскулярній зоні, при наявності в цій зоні вогнища з чіткими межами, а товща сітківки в середньому на ІІІ стадії РО становила 114 ± 7µm в макулярній зоні, при наявності в цій зоні вогнища. Нормальний показник товщі сітківки в макулярній ділянці – 145 ± 7µm (р<0,05). Середнє значення товщі сітківки у верхньому і нижньому квадрантах парамакулярної зони було 269 ± 10 µm, що не відрізнялось від норми (266 ± 10 µm).

Одержані дані ОСТ свідчать про те, що при РО в сітківці формується дефект пігментного епітелію сітківки (ПЕС), стає тоншою або зовсім відсутня мембрана Бруха в зоні опіку, але фоторецепторний шар сітківки цілий, без дефектів, не переривається. Результати проведених досліджень підтверджують дані літератури про те, що клітини ПЕС внаслідок дії інтенсивного світла дисоціюють в інші шари сітківки, перерозподіляються, що й викликає неоднорідність структури хоріоретинального комплексу.

Проведені офтальмологічні дослідження, ФАГ, комп’ютерна томографія підтверджують результати функціональних досліджень, які свідчать про відновлювання з часом частини фоторецепторних клітин сітківки в зоні опіку, замісну діяльність оточуючого апарату сітківки, неоднорідність її структури, незважаючи на відновлювання її функціональної здатності.

В експериментальній частині дослідження на кролях було вивчено дію сонячного світла на структури хоріоретинального комплексу тканин та вплив ліпосомального антиокидантного препарата ліпіну. Деформація зовнішнього сегмента фоторецепторів, дисоціація клітин ПЕС, утворення фагосом, які виявлялись при мікроскопічному дослідженні на ранніх стадіях утворення РО, вказують на уповільнення процесів репарації фоторецепторної мембрани та пригнічення процесів фотосенсибілізації зорових клітин. Гемодинамічні порушення, що виникли при світловій травмі, свідчать про розвиток запальних реакцій сітківки. Зменшення зони мікропунктур у ПЕС, можливо, відбувається завдяки репаративним здібностям клітин ПЕС та допоміжних клітин сітківки.

На ультраструктурному рівні на І стадії РО визначали розшарування ламелярних структур зовнішніх сегментів фоторецепторів, руйнування окремих дисків. У внутрішньому сегменті спостерігали пошкодження плазмолеми та крист мітохондрій. В цитоплазмі Мюллерівських клітин помічено значну кількість мієліноподібних фігур, що може бути елементом ушкодження цитоплазми клітини, а також свідчить про порушення процесів перекисного окислення лпідів (ПОЛ). Перерозподіл пігментних гранул, міграція їх, збільшення кількості гранул меланосом у більшій частині ендотеліальних клітин, а також циркуляторні порушення хоріокапілярів, що поступово зменшувались на оглядових препаратах, характерні для ІІ стадії розвитку РО.

На електронограмах на ІІ стадії поступово з’являлися зміни в структурах сітківки: спостерігається зникнення зовнішніх сегментів, пошкодження ламелярних структур, лізис їх, деструкція крист, мітохондрії з просвітленим матриксом у внутрішньому сегменті, збільшення кількості мієлінових утворень за межами внутрішнього сегмента. На цій стадії також виявлено секвестри цитоплазми з вмістом помірної електронної щільності, що, можливо, складається з денатурованих білків і набрякової рідини. Відмічено деструкцію структур відростків Мюллерівських клітин, що забезпечують міжнейронний зв’язок фоторецепторів.

В віддалені строки спостереження при світлооптичному дослідженні відмічено появу фоторецепторів зі збереженими зовнішніми сегментами. Цитоплазма клітин ПЕС вміщує більшу кількість меланосом. У цей термін спостерігали наявність елементів сполучної тканини в зоні деструкції фоторецепторів (за даними ШІК-реакції). На ІІІ стадії ультрастуктурно визначали частину фоторецепторних клітин з ядрами, в яких глибоко розташований хроматин, що свідчить про можливість розвитку дегенеративних змін у цей період. Відмічено деструкцію відростків Мюллерівських клітин, цитоплазма клітин ПЕС містить більшу кількість меланосом. Реакція хоріокапілярів судинної оболонки ока проявлялася збільшенням кількості мікровиростів на люмінальній поверхні, розширенням міжендотеліальних контактів, у клітинах артеріол відмічено незначну кількість включень глікогену.

На тлі застосування у експериментальних тварин антиоксиданту ліпіну вираженість ушкоджень зовнішніх сегментів фоторецепторів слабша, ніж в контрольній групі. Обмежуюча мембрана зовнішніх сегментів не пошкоджена. У внутрішньому сегменті мітохондрії зберігають характерну для норми ультраструктурну організацію. Все це вказує, що захисні ефекти антиоксиданта високі, а місце прикладання – саме фоторецептори. В фоторецепторах або зовсім не виявляються мієлінові фігури, або визначаються у секвестрованій формі в міжклітинному просторі, що свідчить про посилення ПОЛ поза фоторецепторних мембран (Trump B.F., Arstilia A.I., 1971).

Серед гліальних клітин виявлено незначні ушкодження, але у їх відростках був дещо вищий вміст гранул глікогену. ПЕС при застосуванні ліпіну має значну кількість клітин з меланосомами, та велику кількість неушкоджених відростків клітин ПЕС. В ендотелії венулярної ланки хоріокапілярів трапляється значна кількість везикулярно-вакуолярних органел та чимало фенестр, що свідчить про посилений трансендотеліальний транспорт речовин, підвищення проникливості судин (Dvorak A.M., Feng D., 2001).

Застосування антиоксиданту в екперименті зменшує наслідки шкідливої дії світлового опіку на хоріоретинальний комплекс. Захисні ефекти антиоксиданту ліпіну виражені в суттєвому послабленні структурних змін фоторецепторів і клітин пігментного епітелію. Морфологічні ознаки змін сітківки при застосуванні ліпіну свідчать про захисну дію на енергетичний апарат клітин, посилення процесів трансендотеліального перенесення речовин та пригнічувальнуючу дію на процеси ПОЛ.

Ефективність запропонованого способу лікування у хворих на РО оцінювалась на основі визначення гостроти зору, ЦПЗ, даних ВКП та електрофізіологічних показників (КЧЗМ, ПЕЧФ, ЛЗА,).

Для підвищення реабілітації хворих на сонячні ретинальні опіки застосовували спосіб лікування в І групі (49 хворих) з використанням ліпіну, в ІІ групі (42 хворих) ліпін не застосовували.

При аналізі функціонального стану зору виявлено, що гострота зору в І групі хворих на ранньому етапі лікування підвищилась на 38,3% (з 0,6 ± 0,03 до 0,83 ± 0,04), у ІІ групі – на 10,1% (з 0,64 ± 0,03 до 0,72 ± 0,05). У віддаленому етапі лікування, відповідно – в І групі гострота зору підвищилась на 12,4% (з 0,78 ± 0,05 до 0,89 ± 0,04), в ІІ групі – на 6,7% (з 0,7 ± 0,04 до 0,75±0,04). Динаміка ЦПЗ при лікуванні за впровадженою методикою відрізнялась в І і ІІ групах. На ранньому періоді в І групі показник ЦПЗ достовірно покращився на 12,5%, в ІІ групі – на 10% (р<0,05). На віддаленому етапі в І групі показник ЦПЗ покращився на 4,4 %, а в ІІ групі – на 1,2% (р<0,05).

На ранньому етапі у хворих І групи спостерігались позитивні офтальмоскопічні зміни: зменшилась зона гіперемії, розмір вогнища (з 158,8 ± 46,8 до 44,5 ± 21,1), (р<0,05), з?явилось просвітлення у центрі вогнища в фовеолярній частині макули, зменшувався перимакулярний набряк (5-6 доба). В ІІ групі повільніше зменшувалась зона набряку та гіперемії (на 8-9 добу), розмір вогнища дорівнював (з 163,2 ± 48,8 до 70,1 ± 23,8), (р<0,05).

На віддаленому етапі спостерігались: вогнище червоного кольору з чіткими межами, зона гіперемії біля нього, що поступово зменшувалася в І групі, та досить довго зберігалась (до 6-ти місяців) в ІІ групі. Розмір і вигляд самого патологічного вогнища на віддаленому етапі суттєво не розрізнялися в І та ІІ клінічних групах.

Таблиця 3

Динаміка електрофізіологічних показників у хворих з ретинальними опіками залежно від способу та етапу лікування

Група | Етап лікування | ПЕЧФ, мкА | КЧЗМ, Гц. | ЛЗА, Гц

І | до лікування | 173,5 ± 3,8 | 39,1 ± 3,5 | 38,2 ±3,8

ранній | 118,0 ±1,6 * | 44,8 ± 3,1 * | 50,1± 4,4*

віддалений | 98,6 ± 2,6 ** | 43,7 ± 1,6** | 45,1± 2,4**

ІІ | до лікування | 175,2 ± 3,7 | 40,5 ± 3,8 | 40,5 ± 4,0

ранній | 157,1 ±1,6* | 42,5 ± 1,3* | 44,8 ± 2,3*

віддалений | 143,2 ± 4,8** | 40,2 ± 2,4** | 43,8 ±2,1 **

Примітка:

* - достовірність різниці показників до лікування та на ранньому етапі лікування при р <0,05.

** - достовірність різниці показників до лікування та на віддаленому етапі лікування при р <0,05.

Позитивна тенденція змін електрофізіологічних показників відбувалась в обох групах хворих, однак в І групі хворих, де в лікуванні використовували ліпосомальний, антиоксидантний препарат ліпін, на ранньому етапі лікування електрофізіологічні показники покращились: ПЕЧФ – на 47%, ЛЗА – на 31%, КЧЗМ – на 14,6%, рівень відеограми ВКП після лікування збільшився на 34,0% та співпадав з позитивною динамікою офтальмоскопічних змін. Максимально виражений позитивний ефект спостерігався у хворих на ретинальні опіки на ранньому етапі лікування з використанням ліпіну, як показано в таблиці 3.

Необхідно відмітити, що дослідження ІІ групи хворих, де також проводили своєчасну терапію, особливо на ранньому етапі, теж показали позитивну динаміку. У хворих ІІ групи, збільшились електрофізіологічні показники: ПЕЧФ – на 12,0%, КЧЗМФ – на 10,6%, КЧЗМ – на 5,0%, відновились рівні ВКП на 25,0%. Динамічні зміни, що відбуваються на ранньому етапі лікування в обох групах підкреслює необхідність своєчасної діагностики лікування хворих на РО.

Таким чином, отримані результати дослідження функціональних та електрофізіологічних показників органа зору в динаміці, визначення стану очного дна, дані ФАГ та ОСТ характеризують стадійність клінічного перебігу сонячного РО. В експерименті визначено, що УДС проявляється в усіх структурних компонентах сітківки: в фоторецепторах, ПЕС та хоріокапілярах, а дослідження впливу ліпіну на структури хоріоретинального комплексу довели доцільність та ефективність його використання в реабілітації хворих з світловими ушкодженями органа зору.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення результатів вивчення особливостей морфофункціонального, електрофізіологічного стану, структурної організації сітківки органа зору (ОСТ) у хворих на сонячні ретинальні опіки залежно від стадії; дослідження змін в хоріоретинальному комплексі, що відбуваються при утворенні опіку в експерименті і впливу на ці зміни антиоксиданта ліпіну, та нове вирішення наукової задачі, що полягає в патогенетичному обгрунтуванні доцільності використання антиоксиданта ліпіна для покращення функціонального стану органа зору при його світлових ушкодженнях.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Запропонований способ оцінки стану ЦПЗ у хворих з центральними ураженнями сітківки дозволяють діагностувати функціональні порушення при РО на ранніх стадіях, оцінювати в динаміці зміни клінічного перебігу захворювань макулярної ділянки сітківки, що дає можливість проводити своєчасну диференційовану діагностику.

Виявлення таких симптомів, як зниження гостроти зору, наявність центральної скотоми, метаморфопсій, порушення кольорочутливості, зниження контрастної чутливості та електрофізіологічних показників, вогнищеве ураження сітківки, наявність змін у шарах сітківки на зрізах оптичної когерентної томографії – дозволить визначити ознаки опіку, що виник внаслідок дії сонячного світла в умовах поліклініки та стаціонару.

Залучення антиоксиданту ліпіну (разова доза 10-15мг/кг маси тіла хворого у фізіологічному розчині, внутрішньовенно, щоденно або через