МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМ. М. ГОРЬКОГО

НАУКОВО- ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ

ГРИДАСОВА ОЛЕНА ІВАНІВНА

УДК 616.7-001.3-06:616-005.757.6]-08-084

МЕДИЧНА ТЕХНОЛОГІЯ ПРОФІЛАКТИКИ І ЛІКУВАННЯ ЖИРОВОЇ ЕМБОЛІЇ

У ХВОРИХ З МЕХАНІЧНОЮ ТРАВМОЮ ОПОРНО-РУХОВОЇ СИСТЕМИ

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк - 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України.

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор Курапов Євген

Петрович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри загальної хірургії, анестезіології та реаніматології.

Офіційні опоненти - заслужений діяч науки і техніки України, доктор

медичних наук, професор Глумчер Фелікс Семенович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії.

доктор медичних наук, професор Шано Валентина Петрівна, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, професор кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО.

Провідна установа – Київська медична академія післядипломної освіти

ім. П.Л.Шупика МОЗ України, кафедра анестезіології та інтенсивної терапії

Захист відбудеться “18” січня 2006 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.04 у науково-дослідному інституті травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького ( 83048 , м. Донецьк, вул. Артема, 106)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України (83003, м. Донецьк, проспект Ілліча,16)

Автореферат розісланий “17” грудня 2005 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Прилуцький О.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Висока летальність серед потерпілих з механічною травмою опорно-рухової системи (ОРС) обумовлена як тяжкістю отриманих ушкоджень, так і розвитком ускладнень, одним із яких є синдром жирової емболії (СЖЕ).

Підгостра форма СЖЕ спостерігається у 1-4% потерпілих з механічною травмою (В.Л. Кассіль, 1998; М.В. Корнілов, 2001) і супроводжується летальністю до 57-67% випадків (Ф.С. Глумчер, 2001; F. Baumgaertel, 1994). Більш легка субклінічна форма, за даними А.Ю. Пащука (1991), має місце при всіх варіантах перебігу середньої і тяжкої форм травматичної хвороби.

Поліетиологічність та неспецифічність клінічних симптомів утруднюють діагностику СЖЕ. Існує багато діагностичних схем, що ґрунтуються на переліку клінічних та лабораторних ознак СЖЕ (A. Gurd, 1974; C. Forster, 2002). Всі вони дозволяють діагностувати ускладнення уже в розпалі клінічних форм. Діагностиці ж субклінічної форми СЖЕ присвячено лише поодинокі роботи (А.Ю. Пащук, 1987), тоді як виявлення субклінічних та ранніх клінічних форм дозволяє прискорити початок і скоротити обсяг інтенсивної терапії та поліпшити прогноз для постраждалих з СЖЕ.

Методи лікування СЖЕ спрямовані на знищення жирових крапель у крові і лікворі (В.А. Черкасов, 2001) та симптоматичну терапію респіраторного та церебрального синдромів (Н.П. Миронов, 1996; М.В. Корнілов, 2001). Дискутабельним залишається питання стосовно термінів та методів лікування власне переломів кінцівок (А.Ю. Пащук, 1991; E. Schemitsch, 1998). Однак, як вказують більшість авторів, лікування повинно витікати із уяви про патогенез СЖЕ (А.Ю. Пащук, 1991; В.Л. Кассиль, 1998) .

Таким чином, очевидна необхідність уточнення біохімічних та імунологічних здвигів у постраждалих з СЖЕ, які дозволять удосконалити діагностичні прийоми та патогенетично обґрунтувати методи лікування постраждалих з СЖЕ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалася відповідно з планом НДР Донецького державного медичного університету і є фрагментом конкурсної теми Міністерства Охорони здоров'я України “Розробити медичну технологію профілактики і лікування жирової емболії у хворих з механічною травмою опорно-рухової системи” (№ держ. реєстрації 01011U009007, шифр МК 02.04.11).

Мета дослідження: знизити частоту виникнення та рівень летальності у хворих з посттравматичною жировою емболією шляхом удосконалення системи діагностики, лікування і профілактики цього ускладнення.

Завдання дослідження:

1. Виявити найбільш характерні для хворих з механічною травмою опорно-рухової системи фактори, що сприяють розвитку СЖЕ.

2. Виявити зміни низки найбільш значущих показників метаболізму та імунного статусу у потерпілих з СЖЕ.

3. Уточнити клінічні симптоми підгострої та субклінічної форм СЖЕ у хворих з механічною травмою опорно-рухової системи.

4. Визначити зв'язок СЖЕ з критеріями синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ).

5. Розробити шкалу діагностики підгострої і субклінічної форм СЖЕ у потерпілих з механічною травмою опорно-рухової системи.

6. Удосконалити методи профілактики і лікування підгострої і субклінічної форм СЖЕ у хворих з механічною травмою опорно-рухової системи.

Об'єкт дослідження: 78 хворих з механічною травмою ОРС.

Предмет дослідження: анамнестичні, клінічні та лабораторні (біохімічні, імунологічні) ознаки СЖЕ у хворих з механічною травмою ОРС на 1, 3, 7, 14 та 30 добу з моменту травми.

Методи дослідження – лабораторні, клінічні та інструментальні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше виявлено спільність клінічних та лабораторних симптомів СЖЕ та ССЗВ, що свідчить про розвиток синдрому системної запальної відповіді у хворих з механічною травмою, ускладненою синдромом жирової емболії. Це підтверджує і вперше встановлене підвищення комплексу прозапальних інтерлейкінів IL-6, IL-1в і TNF-б у хворих з СЖЕ.

Виявлено найбільш значущі лабораторні (гіпохолестеринемія, підвищення жирових крапель крові, підвищення кількості лейкоцитів та паличкоядерних нейтрофілів), клінічні (наявність “світлого проміжку”, зростання частоти дихальних рухів, частоти серцевих скорочень та температури тіла, порушення свідомості, зниження сатурації, рентгенологічні ознаки гострого ушкодження легень) та анамнестичні (подовшення дошпитального періоду, неадекватність дошпитальної допомоги, скелетне витягування, відсутність остеосинтезу в пер-шу добу після травми, ушкодження жирової клітковини) ознаки СЖЕ, які дозволили удосконалити методи діагностики та лікування хворих з СЖЕ.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблена “Шкала діагностики синдрому жирової емболії у хворих з механічною травмою нижніх кінцівок і тазу” дозволила вірогідно скоротити терміни діагностики підгострої форми СЖЕ в порівнянні зі шкалою А. Гурда (з 3,3±0,3 доби до 2,6±0,2 доби) і субклінічної форми в порівнянні зі шкалою А.Ю. Пащука, П.А. Фадєєва (з 3,2±0,2 доби до 2,7±0,2 доби). Розроблена “Медична технологія профілактики і лікування хворих з механічною травмою опорно-рухової системи, ускладненої синдромом жирової емболії” дозволила знизити частоту виникнення СЖЕ до 1,52% хворих та летальність до 27,8% хворих. Запропоновані методи діагностики та лікування СЖЕ включено до програми учбового процесу на курсах підвищення кваліфікації лікарів – травматологів Дон ДМУ. Розроблені методи профілактики, діагностики та лікування СЖЕ впроваджено у відділенні інтенсивної терапії обласної травматологічної лікарні м. Донецька, відділенні травматології центральної районної лікарні м. Слов’янська, відділенні травматології міської лікарні №3 м. Краматорська та відділенні травматології центральної

районної лікарні м. Волновахи.

Особистий внесок здобувача. Дисертанту належить ідея роботи. Дисертантом самостійно представлена і виконана програма дослідження, проведений аналіз даних літератури та отриманих результатів, статистична обробка даних, зроблені висновки, оформлений ілюстративний матеріал. Розроблена сумісно з О.Г.Калінкіним, Є.П.Кураповим та А.В.Степурою “Шкала діагностики синдрому жирової емболії у хворих з механічною травмою нижніх кінцівок і тазу”. Дисертант приймала участь в лікуванні хворих з СЖЕ разом з співробітниками відділень інтенсивної терапії Донецької обласної травматологічної лікарні та науково-дослідного інституту “Медицина” Дон ДМУ.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладено на засіданні Донецької обласної асоціації ортопедів-травматологів (Донецьк, 2001), на ХIII з'їзді ортопедів-травматологів України (Донецьк, 2001), на засіданні Донецької обласної асоціації анестезіологів (Донецьк, 2001, 2003), на Всеукраїнській науково-практичній конференції “Теоретичні і клінічні аспекти травматичної хвороби” (Сопіно, 2003), на міжнародній науково-практичній конференції “Політравма” (Донецьк, 2003), на науково-практичній конференції “Сочетанная шокогенная травма в аспекте концепции травматической болезни” (Санкт-Петербург, 2003), на 5-ому Європейському конгресі травматологів (Прага, 2004), на 5-ому Конгресі анестезіологів України (Донецьк, 2004).

Дисертація апробована в формі попереднього захисту на сумісній вченій раді Донецького науково-дослідного інституту травматології та ортопедії та кафедри загальної хірургії, анестезіології та реаніматології Дон ДМУ (червень, 2005) та на фаховому семінарі спеціалізованої вченої ради Донецького державного медичного університету ім. М. Горького (жовтень, 2005).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 статей (3 статті надруковано в наукових фахових журналах, затверджених ВАК України, 1 - в науковому фаховому журналі, затвердженому ВАК Росії та 1 - в збірнику наукових статей), у співавторстві написана глава “Жирова емболія” в учбово-методичний посібник та в збірник з інтенсивної терапії, отримане авторське посвідчення на винахід та авторське право на шкалу діагностики.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 146 сторінках і складається з вступу, 7 розділів (огляд літератури, матеріал і методи дослідження, 4 глави власних досліджень, аналіз і обговорення результатів дослідження), висновків і 2 додатків. Дисертація містить 30 таблиць і 20 рисунків. Список використаних джерел містить 200 найменувань, з яких 113 - кирилицею, 87 – латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріал і методи дослідження. Характеристика клінічних груп. Обстежено 78 потерпілих з механічною травмою, що знаходилися на лікуванні в Донецькому НДІ травматології та ортопедії в період 1991 - 2004 рр. Хворі були поділені на 4 групи.

Група 1 (20 пацієнтів) і група 2 (18 пацієнтів) включали хворих із клінічною підгострою формою СЖЕ, діагностованою за шкалою А.Гурда (1974), котрі відрізнялися тільки за методами лікування цього ускладнення: в групі 1 - відповідно до рекомендацій А.Ю. Пащука, П.А.Фадєєва (1991), в групі 2 - за розробленою нами програмою. Група 1 була контролем щодо групи 2 при аналізі ефективності лікування.

Група 3 включала 20 потерпілих із механічною травмою, ускладненою субклінічною формою СЖЕ. Діагностику СЖЕ проводили за шкалою А.Ю. Пащука, П.А. Фадєєва (1993), лікування - за розробленою програмою.

Група 4 включала 20 потерпілих із механічною травмою, не ускладненою СЖЕ. Усім потерпілим цієї групи проводили діагностику СЖЕ за шкалами А. Гурда (1974) та А.Ю. Пащука, П.А.Фадєєва (1993) та профілактику СЖЕ за розробленою нами програмою. Група 4 була контролем групам 1, 2 та 3 при аналізі лабораторних та клінічних показників.

Групи були порівняні (р>0,05 по ч2) за статтю, віком, вагою, характером супутньої патології і механізмом травми у потерпілих. Групи також не розрізнялися (р>0,05 по ч2) за тяжкістю отриманих ушкоджень і стану потерпілих у першу добу з моменту травми.

Методи лікування постраждалих груп 2 і 3.

Лікування хворих груп 2 і 3 здійснювали за розробленою програмою, що включала наступні пункти:

1. Ранній остеосинтез переломів нижніх кінцівок і тазу (у 1-у добу прооперовано 7 (38,9%) потерпілих групи 2 і 9 (45%) групи 3, відразу ж після діагностики СЖЕ - прооперовано 9 (50%) хворих групи 2 і 7 (35%) - групи 3).

2. Обов'язкова оксигенотерапія при показниках насичення артеріальної крові киснем (SpO2), виміряним методом пульсоксіметрії нижче за 90%, клінічних ознаках дихальної недостатності та стабілізації стану гемодинаміки. Штучну вентиляцію легень проводили за наявністю показань (А.П. Зільбер, 1995).

3. Забезпечення надходження рідини проводили з розрахунку: фізіологічна добова потреба - 30 мл/кг/добу + заміщення патологічних утрат (7,5 мл/кг/добу на кожні 10 дихальних рухів і на кожен градус понад норму)+ утрати з ран і дренажів. Швидкість уведення рідини складала 100-150 мл/годину. Склад інфузійної терапії - ізотонічні розчини електролітів, гідроксіетилкрохмалі (рефортан, стабізол). Альбумін (10%) переливали хворим з гіпоальбумінемією нижче 20 г/л до досягнення 25 г/л. Перші 3-є суток обмежене введення розчинів глюкози.

4. Корекцію анемії здійснювали введенням еритроцитарної маси, відмитих еритроцитів під контролем гемограми (до досягнення еритроцитів - 2,8 Т/л, гемоглобіну 80 г/л, гематокриту 30%).

5. Знеболювання проводили наркотичними анальгетиками (морфіну гідрохлорид) відповідно до оцінки тяжкості стану за шкалою ВПХ-СГ: середньої тяжкості - 0,3 мг/кг/добу, тяжкий - 0,5 мг/кг/добу, вкрай тяжкій і термінальний - 0,7 мг/кг/добу. Ненаркотичні анальгетики застосовували в дозах: анальгін – 15-30 мг/кг/добу, трамадол - 1,5-3 мг/кг/добу.

6. Деземульгатори жиру вводили під контролем жирової глобулемії крові (1 бал - 10 мг/кг/добу ессенціале, 2 бали - 20 мг/кг/добу, 3 бали – 30 мг/кг/добу).

7. Вітамін Е вводили всім хворим з показниками дієнових конъюгатів крові вище за 1,7 Е у дозі 5 мг/кг/добу.

8. Терапію гострої церебральної недостатності проводили хворим з оцінкою нейростатусу за шкалою Глазго нижче 13 балів: німотоп 1 мг/годину, актовегін 15-30 мг/кг/добу, кавінтон 0,5-1 мг/кг/добу, цитохром С 0,3-0,7 мг/кг/добу, L-лізину есцинат 0,25 мг/кг/добу. Пацієнтам з рівнем свідомості, менше 10 балів за шкалою Глазго проводили охоронне гальмування (сібазон 0,2-0,4 мг/кг/добу), вище за 10 балів призначали пірацетам (50-100 мг/кг/добу).

9. Контрікал вводили усім хворим у дозі 1000 од/кг/добу.

10. Корекцію агрегатного стану крові проводили під контролем коагулограми (до рівня АЧТЧ - 45с) введенням гепарину 15-20 тис/добу.

11. Зниження цитокінової активності (при підвищенні IL-6 понад 50 пкг/мл, IL-1в - 45 пкг/мл та TNF-б вище 65 пкг/мл) здійснювали введенням глюкокортикоїдів (дексаметозон 0,2-0,3 мг/кг/добу) не більше 3-х діб, пентоксифіліну 1,5 мг/кг/добу.

12. Антибактеріальну терапію проводили за деескалаційним принципом усім хворим - спочатку цефалоспорини 2-3 покоління, далі - згідно бактеріограми та чутливості до антибіотиків.

13. Муколітики (лазолван 1 мг/кг/добу) і сурфактантпротектори (ліпін 1-3 г/добу) вводили усім хворим.

14. Зондове шлункове харчування проводили сумішами “Берламін” і натуральними продуктами, парентеральне - препаратом “Інфезол” 5-7 мл/кг/добу.

Методи профілактики СЖЕ у постраждалих групи 4.

1. Стабільна фіксація переломів нижніх кінцівок і тазу методом чрескісткового остеосинтезу апаратами зовнішньої фіксації. У 1-у добу прооперовані 17 (85%) потерпілих, 2 (10%) хворих лікувалися консервативними методами, у 1-ушкоджень нижніх кінцівок не було.

2. Поповнення ОЦК проводили до досягнення еритроцитів не менш 2,8 Т/л, гемоглобіну 80 г/л, гематокриту 30%. Склад та обсяг інфузійно-трансфузійної терапії (еритроцитарна маса, гідроксіетилкрохмалі, ізотонічні розчини електролітів) залежали від об’єму крововтрати.

3. Знеболювання проводили наркотичними анальгетиками (морфіну гідрохлорид) відповідно до оцінки тяжкості стану за шкалою ВПХ-СП: середньої тяжкості - 0,2 мг/кг, тяжкий - 0,3 мг/кг, вкрай тяжкий і термінальний - 0,4 мг/кг та ненаркотичними (трамадол 5 мг/кг).

4. Оксигенотерапію здійснювали за показниками насичення артеріальної крові киснем (Sp O2), виміряним методом пульсоксіметрії нижче 90%.

5. Деземульгатори жиру вводили в дозі 20 мг/кг - при надходженні хворого в лікувальну установу, надалі - під контролем жирової глобулемії крові (1 бал - 10 мг/кг/добу ессенціале, 2 бали - 15 мг/кг/добу, 3 бали - 20 мг/кг/добу).

6. Ендотеліопротектори (діцинон, етамзилат-натрію) вводили в дозі 2 мг/кг/добу впродовж 3-х діб з моменту травми.

Методи дослідження. Клінічні методи. Діагностику підгострої форми СЖЕ здійснювали за шкалою А. Гурда (1974), субклінічної форми СЖЕ - за шкалою А.Ю. Пащука, П.А. Фадєєва (1993). Визначення ССЗВ здійснювали відповідно рекомендацій Об’єднаної конференції пульмонологів та реаніматологів США (1991). Тяжкість травми оцінювали за стандартизованою шкалою ВПХ: тяжкість пошкоджень за шкалою ВПХ-П та тяжкість стану – за ВПХ-СП при надходженні хворого у лікувальний заклад і ВПХ-СГ- на шпитальному етапі (Є.К. Гуманенко, 1996).

Лабораторні методи дослідження. Виявлення жирових крапель крові проводили за методикою В.М. Кустова, П.Є. Перфілєтова (1998) і оцінювали за критеріями F. Bschoor, K. Haach (1963) у модифікації В.М. Кустова, П.Є. Перфілєтова (1998). Клінічні, біохімічні та імунологічні дослідження здійснювали за уніфікованими методами за допомогою “Microlite 2+3” фірми КОNЕ, аналізатора “Kone Progress Plus” (Фінляндія) і денситометру “Рrосеss-24-VISU” (Франція). Дослідження вмісту в сироватці крові хворих інтерлейкіну-1(бета), інтерлейкіну-6 і фактору некрозу пухлини (альфа) здійснювали імуноферментним методом з використанням імуноферментного аналізатору Мультіскан ЕХ, версія 1(Finland) і реактивів Pro Con IL-1в, IL-6 і TNF-б.

Статистичні методи. Отримані результати статистично оброблені з використанням програм Мicrosoft Excel 2003, Statistica-5. Оцінку нормальності розподілу проводили за критеріями Колмогорова-Смирнова. Порівняння показників, що підлягають нормальному законові розподілу, проводили з використанням t-критерію за методом Стьюдента. Порівняння показників, відмінних від нормального закону розподілу, проводили за допомогою W-критерію Вілкоксона (W) і критерію Манна – Уітні (U). Оцінку залежності між перемінними обчислювали через коефіцієнт непараметричної кореляції Спірмена. Перевірку рівності дисперсій проводили за критерієм згоди ч2. Оцінку різниці між частками здійснювали методом кутової трансформації (ц-перетворення Фішера). При розробці шкали діагностики СЖЕ використовували послідовний аналіз Вальду в модифікації А.А. Генкина і Є.В. Гублера (1973). Із параметрів описової статистики приведено медіани з мінімальними та максимальними значеннями показників, що вивчали.

Результати дослідження і їхнє обговорення. Вивчення характеру травми потерпілих показало, що 98% хворих з СЖЕ у структурі ушкоджень мали переломи нижніх кінцівок або тазу, що свідчило про приорітетність розвитку СЖЕ у постраждалих з такою локалізацією ушкоджень.

Аналіз дошпитального періоду (таблиця 1) виявив, що в групі 4 кількість постраждалих, доставлених до лікарні протягом 1 години з моменту травми була більше, ніж в групі 1(р<0,05 по ц).

Таблиця 1

Розподіл хворих за терміном дошпитальної допомоги та методами лікування пошкоджень опорно-рухової системи

Показник медичної

допомоги | Група 1

(n=20) | Група 2

(n=18) | Група 3

(n=20) | Група 4

(n=20)

Доставка хворого протягом 1 години | 9(45,0%) | 11(61,1%) | 11(55,0%) | 17(85,0%)

Імобілізація переломів шинами Крамеру | 6(30,0%) | 6(33,3%) |

3(15,0%) | 11(55,0%)

Скелетне витягування | 13(65,0%) | 9(50,0%) | 7(35,0%) | 1(5,0%)

Остеосинтез переломів в першу добу | 3(15,0%) | 7(38,8%) | 9(45,0%) | 17(85,0%)

Дошпитальна допомога, яка найчастіше включала імобілізацію переломів шинами Крамеру та знеболювання, надана 6 (30%) постраждалим групи 1, 6 (33,3%) - групи 2, 7 (35%) - групи 3 та 11 (55%) - групи 4. В групі 4 імобілізація ушкоджених кінцівок проводилася частіше, ніж в групі 3 (р<0,05 по ц), між іншими групами вірогідно не відрізнялася.

Аналіз методів лікування переломів на шпитальному етапі показав, що в групах 1, 2 і 3 спостерігалося вірогідно більш часте застосування методу скелетного витягування, ніж в групі 4 (р<0,05 по ц), де у 85% пацієнтів (р<0,05 по ц) був проведений остеосинтез в першу добу з моменту травми.

Таким чином, визначено найбільш характерні фактори, що сприяють розвитку синдрому жирової емболії у хворих з травмою нижніх кінцівок та тазу: подовження термінів дошпитального періоду, неадекватна дошпитальна допомога (перш за все відсутність імобілізаціі переломів), лікування переломів нижніх кінцівок методом скелетного витягування та відстрочений остеосинтез переломів.

Особливості метаболічних процесів у хворих із СЖЕ (група 2) включали зниження вмісту загального білку крові (р<0,05 по U на 3-7-му добу) та альбуміну (р<0,05 по U на 7-му добу) у порівнянні з групою 4. Тривале і виражене зниження показників альбуміну, що негативно корелює (r=-0,55, р<0,05 на 3 добу) з тяжкістю стану постраждалих групи 2, було підставою для замісної терапії розчином альбуміну

В усіх групах хворих відмічалось підвищення вмісту б1-глобулінів в 1-7-му добу і б2-глобулінів на 7-му добу (р<0,05 по W в порівнянні з 30-ю добою). Вміст б2-глобулінів в групі 2 був вище на 14-ту та 30-ту добу в порівнянні з групою 4 (р<0,05 по U). Відзначено позитивну кореляцію (r=0,73, р<0,05) між вмістом б1-глобулінів і тяжкістю стану хворих у 3-ю добу.

Аналіз ряду показників ліпідного обміну виявив, що в групі 2 відзначалося підвищення вмісту тригліцеридів (р=0,03 по U в 1-у добу ), зниження вмісту холестерину (р<0,05 по U в 1,3,7, 14 та 30-ту добу) і підвищення вмісту дієнових кон’югатів жирних кислот (р=0,02 по U на 3-ю добу) у порівнянні з групою 4. В групі 2, крім того, спостерігалося зростання ліпопротеїдів дуже низької щільності у 3-ю добу (р=0,03 в порівнянні з 1-ю добою). Показник ліпопротеїдів високої щільності в 1-у добу був вищий, ніж на 30-ту добу (р=0,04 по W). Зміст ліпопротеїдів високої щільності корелював негативно (r =-0,56, р<0,05), а вміст ліпопротеїдів низької щільності - позитивно (r =0,59, р<0,05) з тяжкістю стану постраждалих групи 2.

Зниження холестерину найбільш вираженим було у хворих групи 2 у 3-ю добу (р<0,05 по W) - у 68,7% потерпілих - нижче 3 ммоль/л, у 31,3% - від 3 до 4 ммоль/л). Доведено кореляцію між вмістом холестерину й альбуміну (r = 0,76, р<0,05) у 3-ю добу. Відзначено негативний зв'язок між тяжкістю стану хворих із СЖЕ і рівнем холестерину у 3-ю добу і 7-му добу (r = - 0,54, r = - 0,69, р<0,05). Вірогідна в усі терміни гіпохолестеринемія у хворих групи 2, яка є, за даними літератури (А.І. Карпищенко, 2001), неспецифічною ознакою легеневої патології, розцінювалася нами як одна з лабораторних ознак СЖЕ.

З 1-ої до 7-мої доби відзначено підвищення жирових крапель в крові у хворих усіх груп, більш значно (р<0,05 по U) - у групі 2 (таблиця 2). Показник жирової гіперглобулемії крові служив підставою для призначення деземульгаторів жиру і використовувався як один з діагностичних критеріїв СЖЕ.

Таблиця 2

Показники жирової глобулемії у хворих групи 2, 3 і 4

у 1-у і 7-у добу з моменту травми

Показник глобулемії,

бал | Група 2

(n =12) | Група 3

(n=14) | Группа 4

(n=18)

1 доба | 7 доба | 1 доба | 7 доба | 1 доба | 7 доба

0 | - | - | 3(21,4%) | 10(71,5%) | 6(33,3%) | 16(88,9%)

1 | 3(25%) | 7(58,4%) | 6(42,9%) | 1(7,1%) | 6(33,3%) | 2(11,1%)

2 | 1(8,3%) | 3(25%) | 3(21,4%) | 3(21,4%) | 3(16,7%) | -

3 | 7(58,4%) | 2(16,6%) | 2(14,3%) | - | 3(16,7%) | -

4 | 1(8,3%) | - | - | - | - | -

Примітка: знаком “-” відмічено відсутність даного показника

Дослідження ферментативної активності показало її вірогідне підвищення у амінотрансфераз (АСТ) і гідролаз (рибонуклеази, дезоксірибонуклеази і катепсина Д) найбільш виражене у хворих групи 2 в 1-7 добу по зрівнянню з 30-ю (р<0,05 по W). Отримано кореляцію між активністю гідролаз і вмістом б-глобулінів: РНК-за / б1глобулін (r = 0,84 на 7 добу, r = 0,69 на 14 добу); РНК-за / б2глобулін (r = 0,59 на 3 добу, r = 0,71 на 14 добу); ДНК-за / б1глобулін (r = 0,77 на 7 добу), r = 0,86 на 14 добу); ДНК-за / б2глобулін (r = 0,57 на 3 добу), r = 0,76 на 14 добу); катепсін Д / б1глобулін (r = 0,69 на 3 добу, r = 0,8 на 7 добу, r = 0,81 на 14 добу); катепсін Д / б2глобулін (r = 0,62 на 14 добу). Підвищення активності гідролаз можна було розглядати як адекватну реакцію організму, спрямовану на гідроліз і наступну елімінацію ушкоджених клітин. У той же час, кореляція підвищення активності гідролаз і б-глобулемії узгоджується з думкою М.А. Базарнової (1990), що активовані гідролази підтримують запальну реакцію в організмі.

Вказівка в літературі (Г.І. Назаренко, 2000) на те, що сполучення нормальної активності АСТ, збільшеної ЛДГ і підвищення концентрації білірубіну може служити тріадою для діагностики легеневої емболії, у хворих з посттравматичною жировою емболією наші дані не підтвердили. У всіх хворих групи 2 відзначалося підвищення активності і ЛДГ (в 1-3 добу вище, ніж в 14-30 (р<0,05 по W) і АСТ на фоні нормального вмісту білірубіну.

Таким чином, аналіз низки показників метаболізму показав, що у потерпілих усіх груп у 1-у добу відзначалися вірогідно не помітні між групами гіпопротеінемія, гіпоальбумінемія, гіпохолестеринемія на фоні підвищення активності трансаміназ і гідролаз крові, що розцінювалося нами як відповідь на травматичне ушкодження. З 3-7-ї доби динаміка метаболічних процесів у групах була різною: у потерпілих з неускладненим перебігом травматичної хвороби (група 4) відзначалася поступова нормалізація біохімічних показників до 14-30-ї доби, у потерпілих із СЖЕ (групи 2 і 3) порушення обміну речовин ще більш зростали і вірогідно відрізнялися від показників у групі 4.

Особливості змін імунної системи характеризувалися підвищенням кількості лейкоцитів (р<0,05 по U на 3-ю, 7-у та 14-у добу) та паличкоядерних нейтрофілів (р<0,05 по U на 3-ю, 7-у та 14-у добу) в групі 2 в порівнянні з групою 4. Кількість сегментоядерних нейтрофілів у хворих групи 2 зростала на 3-7 добу (р=0,02 и р=0,03 по W в порівнянні з 30-ю добою). У той же час відмічалось зниження відносної кількості лімфоцитів (р=0,03, р=0,02 по W) і моноцитів (р=0,02 по W ) в групі 2. Це свідчило про прогресування запальної відповіді у хворих із СЖЕ.

Вивчення вмісту прозапальних цитокінів показало, що показники фактору некрозу пухлини (TNF-б) та інтерлейкіну 1 (IL-1в) в 1-у добу не різнились між групами (р>0,05 по U), а показник інтерлейкіну - 6 (IL-6) в групі 2 був вищим (р=0,04 по U), ніж в групі 4(рис.1). На 3-7–у добу показники IL-1в , IL-6 та TNF-б (рис. 2) в групі 2 були вищі, ніж на 30-у добу (р<0,05 по W) та ніж в групі 4 (р<0,05 по U). Це обумовило призначення інгібіторів цитокінів.

Рис.1. Динаміка показника IL-6 Рис.2. Динаміка показника TNF-б

у хворих групи 2, 3 і 4 у хворих групи 2, 3 і 4

Вивчення показників гемограми свідчило про те, що у хворих усіх груп зниження еритроцитів, гемоглобіну і тромбоцитів на 3-7 добу було вірогідно більшим (р<0,05 по W), ніж на 30 добу, що в ряді випадків вимагало замісної терапії препаратами крові.

Аналіз клінічної картини показав, що застосування шкали А. Гурда дозволило поставити діагноз підгострої форми СЖЕ в групі 1 на 3,1±0,2 добу, в групі 2 - на 3,3±0,3 добу. Застосування шкали А.Ю. Пащука, П.А. Фадєєва в групі 3 дозволило діагностувати субклінічну форму СЖЕ на 3,2±0,2 добу.

Появі перших ознак СЖЕ в усіх хворих передував латентний період, тривалість якого складала 1-5 діб, після чого з'являлися “провісники” СЖЕ у вигляді неспецифічних ознак погіршення загального стану пацієнтів.

Порушення дихання у хворих із СЖЕ включали виражені клініко-інструментальні ознаки дихальної недостатності. Частота дихальних рухів у 3-7 добу була вище (р<0,05 по U) у хворих груп 1 і 2, ніж у хворих групи 4. У 100% хворих групи 1 і 2, у 90% хворих групи 3 і 15% хворих групи 4 відмічався жорсткий подих. Зниження сатурації зареєстровано у 100% хворих групи 2 (від 90 до 43%) та 50% хворих групи 3 (від 95% до 85%). У 19 (95%) хворих групи 1, 16 (88,9%) групи 2, 11(55%) групи 3 та 1(5%) групи 4 відзначалися рентгенологічні ознаки гострого ушкодження легень. Наявність респіраторних порушень була підставою для включення в програму лікування обов'язкової оксигенотерапії, муколітиків та сурфактантпротекторів.

Порушення свідомості за шкалою Глазго відзначено у 19 (95%) постраждалих групи 1, 17 (94,5%) – групи 2, у 8 (40%) потерпілих групи 3, що було вірогідно більш часто (р<0,05 по U), ніж в групі 4 (3(15%) хворих).У 6-ти хворих групи 1 і 4-х хворих групи 2 відзначалися осередкові симптоми поразки головного мозку. У 3-х хворих групи 1 і 3-х хворих групи 2 виявлені позитивні менінгеальні знаки. У 2-х хворих групи 1 були виражені стовбурні порушення. У 6 хворих групи 1 картина неврологічних порушень протікала як діенцефальний синдром. Оцінка нейростатусу за шкалою Глазго нижче 13 балів була підставою для нейротропної терапії.

Зміни з боку серцево-судинної системи включали підвищення ЧСС у групах 1, 2 і 3, що вірогідно перевищувало ЧСС у хворих групи 4 (р<0,05 по U) на 3-7 добу. У 9-ти потерпілих (6-групи 1 і 3-групи 2) виявлено синусову аритмію. У 6-ти хворих групи 1 і 2-х хворих групи 2 виявлено ознаки ішемії міокарду на ЕКГ.

Гіпертермічний синдром зустрічався у 92,1% потерпілих із підгострою формою СЖЕ (групи 1, 2), 50% хворих групи 3 та 30% хворих групи 4. Петехії були патогномонічним симптомом підгострої форми СЖЕ, але зустрічалися тільки у 36,8% (у 8-ми постраждалих групи 1 і 6-ти хворих групи 2).

Проведено порівняння клініко-лабораторних ознак СЖЕ та ознак синдрому системної запальної відповіді у хворих групи 1, 2, 3 і 4. На 1-у та 3-ю добу вірогідної різниці за кількістю ознак ССЗВ між групами не виявлено. Наявність у більшості хворих усіх груп тахікардії в 1-у добу, або гіпертермії на 3-ю добу розцінювалась нами як відповідь на травматичне пошкодження.

На 7-у добу відмічалась вірогідна різниця (р<0,05 по ч2) кількості ознак ССЗВ у хворих з СЖЕ та у хворих без СЖЕ. У 92,3% хворих групи 1, 93,3% хворих групи 2 і 55% хворих групи 3 було більш однієї ознаки ССЗВ, що свідчило про развиток системної запальної відповіді у цих хворих.

До того ж, у хворих з підгострою формою СЖЕ (групи 1 і 2) вірогідно частіше зустрічалось 3 и 4 ознаки ССЗВ (р<0,05 по ц). У хворих з субклінічною формою СЖЕ (група 3) вірогідно частіше зустрічалось 2 ознаки ССЗВ (р<0,05 по ц в порівнянні з групою 4). У хворих без СЖЕ ССЗВ зустрічався тільки в 15% випадків (3-є хворих) (таблиця 4).

Таблица 4

Розподіл хворих в групах 1, 2, 3 та 4 за кількістю ознак ССЗВ

Кількість

ознак ССЗВ | Група 1

(n=13)* | Група 2

(n=15)* | Група 3

(n=20) | Група 4

(n=20) | Всього

(n=68) | 0 | - | - | 2(10,0%) | 3(15%) | 5(7,4%) | 1 | 1(7,7%) | 1(6,7%) | 7(35,0%) | 14 (70,0%) | 23(33,8%) | 2 | - | 5(33,3%) | 9(45,0%) | 3(15,0%) | 17(25,0%) | 3 | 9(69,2%) | 7(46,6%) | 2(10,0%) | - | 18(26,4%) | 4 | 3(23,1%) | 2(13,3%) | - | - | 5(7,4%) | Примітка: знаком “-” відмічено відсутність даного показника

*в групах 1 і 2 наведено живих на 7-му добу хворих

Таким чином, у більшості хворих з СЖЕ виявлено клініко-лабораторні ознаки ССЗВ, що потребують імунокорекції, і, насамперед, усунення факторів агресії (адекватне знеболювання та седатація хворих, ранній остеосинтез переломів, забезпечення достатнього харчування).

З метою підвищення ефективності діагностики СЖЕ у потерпілих з механічною травмою нами запропонована “Шкала діагностики синдрому жирової емболії у хворих з механічною травмою нижніх кінцівок і тазу”. Методом послідовного аналізу нами проаналізовано 70 ознак, із яких з мінімальною інформативністю, рівною 0,5, за значенням міри Кульбака було відібрано 16 (8 клінічних, 4 лабораторних та 4 анамнестичних) ознак, для яких були вичислені діагностичні коефіцієнти.

Процедура діагностики синдрому жирової емболії полягає в підсумовуванні діагностичних коефіцієнтів (з урахуванням їх знаку). При негативному значенні результату - СЖЕ у хворого відсутній. При досягненні позитивного значення понад 30 балів - з високим ступенем вірогідності діагностують підгостру форму СЖЕ, від 0 до 30 балів – субклінічну форму СЖЕ.

При застосуванні шкали діагностики СЖЕ в групі 2 середній термін діагностики склав 2,6±0,2 доби, в групі 3 - 2,7±0,2 доби, що вірогідно раніше, у порівнянні зі шкалою А.Гурда та шкалою А.Ю. Пащука, П.А. Фадєєва (р<0,05 по t).

В групі 2 у 17 (94,4%) потерпілих сума діагностичних коефіцієнтів ознак СЖЕ склала більш 30 балів, що свідчило про підгостру форму СЖЕ. В одного хворого сума балів склала 11. В групі 3 у 18 (90%) потерпілих сума балів склала від 0 до 30, в одного хворого - дорівнювала 34 балам, в одного - мала негативний результат (-7). У групі 4 усі хворі мали негативний сумарний результат.

Таблиця 5

Частота виявлення ознак СЖЕ у хворих за “Шкалою діагностики синдрому жирової емболії у хворих з механічною травмою нижніх кінцівок і тазу”

Показник | Діагности-чний ко-ефіцієнт | Кількість хворих

Група

2 | Група

3 | Група

4

Погіршення стану після

світлого проміжку є |

10 |

18(100%) |

13(65%) |

2(10%)

немає | -15 | - | 7(35%) | 18(90%)

Рентгенологічні ознаки ГУЛ є | 12 | 17(94,4%) | 6(30%) | 1(5%)

немає | -7 | 1(5,6%) | 14(70%) | 19(95%)

ЧДР, подихів у хвилину до 20 | -4 | 9(50%) | 17(85%) | 19(95%)

вище 20 | 11 | 9(50%) | 3(15%) | 1(5%)

Температура тіла, °С нижче 37 | -9 | 1(5,6%) | 2(10%) | 13(65%)

37-38 | 3 | 8(44,4%) | 8(40%) | 2(10%)

вище 38 | 5 | 9(50%) | 10(50%) | 5(25%)

ЧСС, ударів у хвилину до 80 | -9 | 1(5,6%) | 4(20%) | 13(65%)

понад 80 | 4 | 17(94,4%) | 16(80%) | 7(35%)

Свідомість | ясна | -6 | 1(5,4%) | 12(60%) | 17(85%)

порушена | 5 | 17(94,5%) | 8(40%) | 3(15%)

Зниження сатурації є | 5 | 18(100%) | 10(50%) | 4(20%)

немає | -4 | - | 10(50%) | 16(80%)

Остеосинтез переломів нижніх кінцівок у 1-у добу зроблено |

-3 |

7(38,9%) |

9(45%) |

17(85%)

не зроблено | 6 | 11(61,1%) | 11(55%) | 3(15%)

Вміст паличкоядерних нейтрофілів у крові, % до 10 |

-2 |

14(77,8%) |

11(55%) |

18(90%)

вище 10 | 6 | 4(22,2%) | 9(45%) | 2(10%)

Скелетне витягування є | 6 | 9(50%) | 2(10%) | 2(10%)

немає | -2 | 9(50%) | 18(90%) | 18(90%)

Кількість лейкоцитів у крові, Г/л

до 12 | -2 | 9(50%) | 17(85%) | 17(85%)

вище 12 | 5 | 9(50%) | 3(15%) | 3(15%)

Жирова гіперглобулемія, балів 0 | -5 | - | 10(50%) | 6(30%)

1-2 | 0 | 7(38,9%) | 10(50%) | 10(50%)

3-4 | 4 | 9(50%) | - | 4(20%)

Вміст холестерину у сироватці крові, ммоль/л до 3 |

4 |

11(61,1%) |

(45%) |

4(20%)

вище 3 | -2 | 7(38,9%) | 11(55%) | 16(80%)

Дошпитальна зроблена | -3

2 | 8(44,4%)

10(55,6%) | 8(40%)

12(60%) | 11(55%)

9(45%)

допомога | не зроблена

Тривалість дошпитального

періоду до 1 години |

-1 |

11(61,1%) |

11(55%) |

17(85%)

понад 1годину | 4 | 7(38,9%) | 9(45%) | 3(15%)

Ушкодження жирової є

клітковини немає | 6

-1 | 4 (22,2%)

14(77,8%) | 2(10%)

18(80%) | 1(5%)

19(95%)

Виявлені анамнестичні, метаболічні і клінічні зміни лягли в основу принципів медичної технології профілактики і лікування СЖЕ:

1. Прогнозування розвитку СЖЕ за наявністю у хворих факторів, що сприяють його виникненню. Хворим з факторами ризику СЖЕ проводили профілактику, яка включала: як можна раніший остеосинтез переломів (оптимально - у перші години після травми), корекцію циркуляторно-метаболічних порушень, введення деземульгаторів жиру та обов’язковий моніторинг вітальних функцій упродовж 5 діб.

2. Своєчасна діагностика СЖЕ за шкалами А. Гурда, А.Ю. Пащука і П.А.Фадєєва та запропонованою “Шкалою діагностики синдрому жирової емболії у хворих з механічною травмою нижніх кінцівок і тазу”. При негативній динаміці хворих негайно переводили у відділення інтенсивної терапії.

3. Стабільна фіксація переломів шляхом застосування технічно простих і мінімально інвазивних методик, що забеспечують мобільність хворого при проведенні лікувально-гігієнічних процедур та методів дослідження. Методом вибору лікування переломів був чрезкістковий остеосинтез апаратами зовнішньої фіксації. Головними вимогами до оперативного втручання були: мінімальна травматичність, недовга тривалість (30-60 хвилин), жорстка фіксація кісткових сегментів з остаточною репозицією в подальшому за умови поліпшення стану хворих. Альтернативою могла бути гіпсова імобілізація.

З метою забезпечення максимального спокою хворим під час проведення медичних маніпуляцій нами запропоновано “Пристрій для імобілізації”, який має вигляд ліжка з двома покриттями (несуща поверхня та покривало), заповнених гранулами вспіненого полімеру, що при викачуванні повітря жорстко копіюють форму тіла хворого і заважають зміщенню кісткових уламків.

4. Патогенетично обґрунтована консервативна терапія, яка була спрямована на усунення факторів агресії, корекцію метаболічних та імунологічних порушень, лікування поліорганної недостатності.

Аналіз результатів лікування в групі 1 показав, що з 20 хворих вижили 11 (55%) пацієнтів, летальний результат наступив у 9 (45%) пацієнтів. У групі 2 – з 18 хворих задовільний результат лікування отриманий у 13 (72,2%) пацієнтів, незадовільний – у 5 (27,8%). Серед потерпілих із субклінічною формою СЖЕ (група 3) і постраждалих групи 4 – померлих хворих не було.

Аналіз ефективності методів профілактики СЖЕ свідчив про вірогідне (р<0,05 по ц) зниження кількості хворих в період 2001-2004рр. (1,52%) в порівнянні з періодом 1991-2000 рр. (3,21%).

ВИСНОВКИ

1. Виявлені на підставі проведеного дослідження анамнестичні, метаболічні та клінічні особливості у хворих з механічною травмою опорно-рухової системи, ускладненої синдромом жирової емболії лягли в основу принципів медичної технології профілактики, діагностики та лікування СЖЕ, яка включала: прогнозування СЖЕ