МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ГРОМАНЧУК СВІТЛАНА ПЕТРІВНА

УДК 618.2-082:618.4-089-056.25:

РЕПРОДУКТИВНА ФУНКЦІЯ, ПЕРЕБІГ ВАГІТНОСТІ, ПОЛОГІВ І

ПІСЛЯПОЛОГОВОГО ПЕРІОДУ В ЖШОК З ДЕФІЦИТОМ МАСИ

ТІЛА ЕКЗОГЕННОГО ГЕНЕЗУ

14.01.01 - акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса-2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті

МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Зелінський

Олександр Олексійович,

Одеський державний медичний університет

МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства та гінекології №2

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Сенчук Анатолій Якович,

Медичний інститут Української асоціації народної медицини

МОЗ України (м. Київ),

завідувач кафедри акушерства та гінекології

доктор медичних наук, професор Романенко Тамара Григорівна,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика

МОЗ України,

професор кафедри акушерства, гінекології та перинаталогії

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. акад. О.О.Богомольця

МОЗ України (м. Київ),

кафедра акушерства та гінекології №1

Захист дисертації відбудеться „__2__”листопада 2005 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.62 при Одеському державному медичному університеті МОЗ України (65082, м. Одеса, пров. Валіхівський, 2).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського державного медичного університету МОЗ України (65082, м. Одеса, пров. Валіхівський, 3).

Автореферат розісланий „__1 ” жовтня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Старець О.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ.

Актуальність теми. В останні роки стає все більш очевидним, що ендокринні зміни в жіночому організмі, обумовлені порушенням функції яєчників, мають безпосередній зв'язок з багатьма захворюваннями і синдромами, що зустрічаються в терапевтичній практиці (Зелінський О.О. 2000, Беженарь В.Ф. 2002, Зеленіш Н.В. 2003). Зростає інтерес до проблеми впливу маси тіла на соматичну захворюваність і стан репродуктивної функції жінок (Гундаров І.А. 2001, Гоготадзе І.Н. 2002, Андрєєва В.О. 2004). У розвитку недостатності харчування, крім конституціональних і ендогенних факторів (унаслідок захворювання), важливе значення мають екзогенні фактори: аліментарний, фізичні і психоемоційні навантаження, хронічні інтоксикації (Гембицький Є.В. 1998). Дотримання різних типів дієт і прагнення схуднути, інтенсивні заняття різними видами спорту, витиснення фізичної праці розумовою і переміщення навантаження на нервово-емоційну сферу ведуть до збільшення у сучасному суспільстві кількості жінок з дефіцитом маси тіла (ДМТ). Реакція організму на схуднення індивідуальна, і навіть невелика втрата маси тіла (зниження на 3-10%) може викликати порушення менструальної функції. Недостатнє споживання калорій, і особливо жирів, приводить до зниження маси тіла та, що більш актуально, процентного вмісту жирової тканини в організмі. Швидка втрата 10-15% жирової тканини приводить до припинення менструацій. У структурі вторинної аменореї серед підлітків аменорея на тлі втрати маси тіла складає до 25% (Абабкова Г.М. 2003, Манухін І.Б. 2003). Разом з тим ці порушення зворотні, про що свідчить можливість відновлення менструального циклу в 70-80% хворих у разі нормалізації маси тіла (Йєн С.С.К. 1998).

На наш погляд, у вітчизняній літературі приділяється недостатньо уваги питанням щодо патогенезу дефіциту маси тіла і його взаємовідношенню з порушенням функції ендокринних залоз, у тому числі репродуктивної системи. Відсутні узагальнені відомості про гормональні взаємовідношення в системі гіпофіз-яєчники під час дефіциту маси тіла і дані щодо ступеня виразності змін залежно від величини втрати маси тіла і його генезу. Недостатність функції яєчників, що зумовлює різноманітні порушення менструального циклу, може проявлятися ускладненнями вагітності і пологів. Разом з тим, досліджень, що стосуються особливостей перебігу вагітності і пологів, неонатальних наслідків у жінок з дефіцитом маси тіла, мало (Додхоєва М.Ф. ІУУ8, 2000). Виходячи з викладеного вище, потрібне комплексне вивчення стану репродуктивної функції у жінок до вагітності в залежності від ступеня виразності і генезу дефіциту маси тіла, та впливу його на перебіг вагітності.

Зв'язок роботи з науковими планами, програмами, темами. Дисертація виконана у відповідності до плану науково-дослідних робіт Одеського державного медичного університету і є фрагментом комплексного дослідження теми „Патологічні механізми розвитку захворювань репродуктивної системи людини в умовах дії агресивних факторів середовища й шляхи їхньої корекції (№ держреєстрації 0199U004330).

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження явилося зменшення частоти ускладнень під час вагітності і пологів у жінок з ДМТ екзогенного генезу шляхом використання терапевтичного комплексу превентивного лікування під час підготовки до планованої вагітності.

Для досягнення поставленої мети були вирішені наступні задачі:

1. Вивчити особливості стану репродуктивної системи у жінок з дефіцитом маси тіла екзогенного походження.

2. Оцінити особливості змін гормонального балансу у жінок з дефіцитом маси тіла протягом менструального циклу з урахуванням основних екзогенних факторів.

3. Дати оцінку особливостям перебігу вагітності у жінок з дефіцитом маси тіла екзогенного генезу.

4. Проаналізувати перебіг пологів у жінок з різними ступенями ДМТ і різними патогенетичними механізмами виникнення цієї патології.

5. Розробити комплекс терапевтичних заходів для превентивного лікування синдрому ДМТ під час планування вагітності і оцінити його ефективність за показниками стану гормонального балансу, особливостями перебігу вагітності і пологів.

Об'єкт дослідження: особливості перебігу вагітності і пологів у жінок з ДМТ різних ступенів екзогенного генезу.

Предмет дослідження: гормональний баланс, функціональний стан фетоплацентарного комплексу у жінок з ДМТ екзогенного генезу.

Методи дослідження: загальноклінічні, епідеміологічні, ультразвукові, біохімічні, функціональні, імуноферментні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше в умовах Одеського регіону проведена оцінка стану репродуктивного здоров'я жінок з ДМТ екзогенного генезу, вивчені особливості гормонального балансу протягом менструального циклу в залежності від ступеня ДМТ і основних патогенетичних причин, встановлений причинно-нас лідко вий зв'язок тяжкості прояву і патогенетичної причини в рамках ступеня ДМТ. Уперше вивчені деякі особливості перебігу вагітності і пологів, стану новонароджених у залежності від ступеня ДМТ і найважливіших патогенетичних складових виниклої патології у жінок. На підставі отриманих даних теоретично обґрунтований і запропонований комплекс терапевтичних заходів.

Практичне значення отриманих результатів. Уперше розроблений, запропонований і апробований терапевтичний комплекс для поліпшення і корекції як загального, так і репродуктивного здоров'я жінок з ДМТ різних ступенів екзогенного генезу, як метод підготовки цих жінок до планованої вагітності. Встановлено, що розроблений терапевтичний комплекс корегує гормональний баланс під час профілактичної терапії і знижує кількість ускладнень під час вагітності і пологів, поліпшує стан новонародженого.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто проведений патентно-інформаційний пошук, підготовлені матеріали до планування роботи, поставлені задачі дослідження, обґрунтовані методи їх рішення, зібраний клінічний матеріал, проведеш діагностичні і лікувальні заходи. Автором особисто зроблені науковий аналіз і інтерпретація отриманих даних. Самостійно проведена статистична обробка отриманих результатів, підготовка наукових робіт до публікації, сформульовані основні положення і висновки дисертаційного дослідження.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися на науково-практичній конференції „Актуальні питання сучасного акушерства", (м. Тернопіль, 2005 р.), засіданнях кафедри акушерства та гінекології №2 Одеського ДМУ, засіданнях ради Одеської філії Асоціації акушерів-гінекологів України (2002-2005 р.р.).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових робіт в профільних наукових журналах, акредитованих ВАК України.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 182 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 34 таблицями і 25 рисунками. Робота складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, п'яти розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, списку літератури, який складається з 103 вітчизняних та російськомовних, а також 98 іноземних джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Під нашим спостереженням знаходилося 429 жінок, з них контрольна група - 22, досліджувана група - 327 жінок з різними ступенями і етіопатогенетичними причинами ДМТ і 80 жінок з ДМТ знаходилися під наглядом при застосуванні лікувального комплексу. Для вивчення особливостей репродуктивної функції жінок з ДМТ також проведений ретроспективний аналіз 678 історій пологів та індивідуальних карт перебігу вагітності за 3 роки.

Стандартну масу тіла обчислювали за індексом Брока. В залежності від виразності недостатності маси тіла виділено 4 ступеня ДМТ: 1-й - зниження маси тіла до 5%, 2-й - зниження маси тіла від 5 до 10%, 3-й - від 10 до 15%, 4-й - зниження маси тіла більш 15%.

Досліджувані групи були також розподілені за основним етіологічним фактором, а саме: а) недостатнє харчування в кількісному і якісному відношенні, б) тривалі фізичні навантаження, в) тривала психоемоційна напруга, г) нездоровий спосіб життя (паління більш 20 цигарок на добу).

Для виключення екстрагенітальної патології всі вагітні консультовані терапевтом, невропатологом, окулістом.

Досліджувані групи були однорідні, підібрані методом рандомізації.

Дослідження проводилися по фазах менструального циклу до вагітності, під час запропонованої превентивної терапії, під час вагітності, пологів, післяпологового періоду, оцінювався стан новонародженого.

У роботі використовувалися наступні методи дослідження: клінічні спостереження, загальноклінічне і параклінічне обстеження. У всіх обстежених визначалися загальний аналіз крові, сечі, залишковий азот, проба Зимницького, загальний білок, білкові фракції, кислотно-лужний стан, сечовина, коагулограма. Застосовувалася планіметрична оцінка, ультразвукова фетометрія, плацентографія, визначався біофізичний профіль і кардіотокографічне дослідження плоду.

Про стан гормонального балансу робили висновок за вмістом естрадіолу (Е2), прогестерону (П), кортизолу (К) (набори Р1А-ЕСТРАДЮЛ-ПР, РІА-ПРОГЕСТЕРОН-ПР СТЕРОН-К-125М, призначені для визначення концентрації гормонів у сироватці крові методом РІА), а також лютеїнизуючого гормону (ЛГ) (набори “ЛГ ИФА-ДИА плюс”) і фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) (набори “ФСГ ИФА”), визначених методом імуноферментного аналізу.

Результати досліджень та їх обговорення. За даними ретроспективного аналізу встановлено, що серед досліджуваних ДМТ зустрічався в 22.4% а саме: ДМТ 1-го ступеня - 10,2%, 2-го ступеня - 6,4%, 3-го ступеня - 3,7%, 4-го ступеня - 2,1%. Початок репродуктивної функції до 20 років зареєстровано в 50% жінок з ДМТ. Юні вагітні у віці 15-17 років склали 2,5%. Народжуючих вперше було зареєстровано 37,8%, повторнорожавших (2-4 пологів) - 60,2%, багаторожавших (5 і більш пологів) - 2%.

Слід зазначити, що за соціальним складом серед жінок із ДМТ превалювали домогосподарки (63%), малоосвічених жінок було в два рази більше, ніж у групі порівняння, часто зустрічалися супутні захворювання (у 65,7%), а сполучення хвороб зустрічалося у кожної з 3-4 жінок. Серед супутніх захворювань у жінок із ДМТ найчастіше зустрічалася анемія (49,4%), причому у разі ДМТ 1-го ст. - 24,9%, 2-го ст. - 39,9%, 3-го ст.- 43,4%, 4-го ст. - 50,3%, на другому місці за частотою були гострі респіраторні захворювання (18.6%) і захворювання нирок (11,4%).

Звертає на себе увагу висока гінекологічна захворюваність. Так, загальна гінекологічна захворюваність у пацієнток з ДМТ 1 ст. вірогідно вища в порівнянні з контрольною групою на 10,12%, відповідно при ДМТ 2 ст. - на 27,18%, 3 ст. - на 38,2%, 4 ст. - на 54,1%, частота запальних захворювань геніталій у разі ДМТ 2 ст. зростає на 4,2%, 3 ст.- на 8%, 4 ст. - на 10,4% у порівнянні з контрольною групою. Аналогічна картина спостерігається з поширеністю в досліджуваних групах передпухлинних станів і доброякісних пухлин, порушеннями менструального циклу і безплідністю, частота яких при ДМТ 4 ст. зростає відповідно на 13,5%. 9,39%, 20,8%.

При вивченні частоти акушерських ускладнень в анамнезі у жінок, що мають ДМТ екзогенного походження в залежності від виразності цього процесу, нами в результаті ретроспективного дослідження встановлено, що зі збільшенням ступеня ДМТ збільшується і кількість ускладнень. При порівнянні з контрольною групою у разі ДМТ 4 ст. кількість спонтанних абортів збільшується на 15%, передчасних пологів на 6,88%, зростає мертвонароджуваність (3,72%) та рання неонатальна смертність (8,94%), при зниженні кількості штучних абортів на 8,27%, що говорить про зниження фертильності у цієї групи жінок.

Отже за підсумками ретроспективного аналізу особливостей репродуктивної функції у жінок із ДМТ екзогенного генезу слід зазначити: ДМТ негативно впливає на стан здоров'я та репродуктивну функцію зокрема, що виявляється в підвищеній гінекологічній захворюваності, збільшенні частоти акушерських ускладнень, частота зустрічаємості патології збільшується зі ступенем ДМТ.

Аналіз результатів дослідження вмісту статевих і гонадотропних гормонів у жінок з ДМТ свідчив про дисфункцію системи гіпофіз-яєчники-наднирникові залози. Вміст Е2 в сироватці крові порівняно з контролем зменшувався з наростанням ступеня ДМТ і найбільш виражені зміни відмічалися в групі „тривала психоемоційна напруга", потім йшла група „недостатнє харчування", за нею „тривалі фізичні навантаження" і „ведення нездорового спосібу життя". Так, вміст Е2 у 1-й фазі менструального циклу у разі ДМТ 1 ст. достовірно знижується тільки в групі „тривала психоемоційна напруга" на 19,6% (0,41±0,02 проти 0,51±0,05 у контролі) нмоль/л, у разі ДМТ 2-го ступеня має місце достовірне зниження вмісту гормону в групах “недостатнє харчування” на 21,6% (0,40±0,02 проти 0,51±0,05) нмоль/л і “тривала психоемоційна напруга”- на 37,2% (0,32±0,01 проти 0,51±0,05) нмоль/л. У разі ДМТ 3 ст. у групі “недостатнє харчування” вміст Е2 знижується на 35,3%, “тривала психоемоційна напруга” - на 60,8%, у групі “тривалі фізичні навантаження”- на 21,6%, “нездоровий спосіб життя”- на 19,6%, у разі ДМТ 4 ст. відповідно - на 58,8%, 27,5%, 68,6% і 39,2%.

Аналогічна картина спостерігається і з динамікою вмісту П у 1-й фазі менструального циклу. Так, у разі ДМТ 1 ст. достовірне зниження вмісту цього гормон відзначається тільки в жінок групи “тривала психоемоційна напруга” на 23% (0,40±0,01 проти 0,52±0,04 у контролі) нмоль/л , в той час як у разі ДМТ 2 ст. вміст П вірогідно зменшується в групі жінок “недостатнє харчування” на 21,1% (0,41±0,02 проти 0,52±0,04 у контролі) нмоль/л і “тривала психоемоційна напруга”- на 40,4% (0,31±0,02 проти 0,52±0,04 у контролі) нмоль/л. У разі ДМТ 3 ст. зниження вмісту П у жінок в 1-й фазі менструального циклу спостерігається в усіх досліджуваних групах: “недостатнє харчування”- на 37,2%, “тривалі фізичні навантаження”- на 23,1%, “тривала психоемоційна напруга”- на 59,6%, “нездоровий спосіб життя” - на 23,1%, відповідно, у разі ДМТ 4 ст. - на 56,9%, 34,6%, 71,2%, 42,3%.

Подібна картина спостерігається і з вмістом Е2 і П і в 2-й фазі менструального циклу.

При вивченні вмісту ФСГ в 1-й фазі менструального циклу слід зазначити зниження (р<0,05) вмісту цього гормону у разі ДМТ 1 ст. у жінок в групі “тривала психоемоційна напруга” на 22,6% (9,14±0,34 проти 11,81±0,71 у контролі) млмоль/л, у разі ДМТ 2 ст. зниження вмісту ФСГ відзначається у жінок в групі “недостатнє харчування” на 22,3% (9,17±0,54 проти 11,81±0,71 у контролі) млмоль/л і “тривала психоемоційна напруга”- на 32,0% (8,03±0,14 проти 11,81±0,71у контролі) млмоль/л , у разі ДМТ 3 ст. у жінок в групі “недостатнє харчування” - на 31,4%, “тривалі фізичні навантаження” - на 22,8%, “тривала психоемоційна напруга” - на 46,5%, “нездоровий спосіб життя”- на 14,3%, у разі ДМТ 4 ст. відповідно - на 40,6%, 30,5%, 56,6% і 22,6%.

При вивченні вмісту ЛГ у 1-й фазі менструального циклу встановлене достовірне зниження вмісту ЛГ у разі ДМТ 1 ст. у жінок в групі “тривала психоемоційна напруга” на 24,7% (7,01±0,41 проти 9,31±0,91 у контролі) млмоль/л, у разі ДМТ 2 ст. вміст ЛГ достовірно знижувався на 24,5% у жінок в групі “недостатнє харчування” (7,03±0,54 проти 11,81±0,71 у контролі) млмоль/л і “тривала психоемоційна напруга”- на 42,9% (5,31±0,47 проти 11,81±0,71 у контролі) млмоль/л, у разі ДМТ 3 ст. зниження вмісту ЛГ у групі жінок в групі “недостатнє харчування” склало 34,8%, “тривалі фізичні навантаження” - 23,3%, “тривала психоемоційна напруга” -50,3%, “нездоровий спосіб життя” -21,2%; відповідно у разі ДМТ 4 ст. - на 45,1%, 35,1%, 66,5%, 30,0%. Аналогічна картина спостерігалася і з вмістом ФСГ і ЛГ у 2-й фазі менструального циклу.

При вивченні вмісту К слід зазначити, що у разі ДМТ 1 ст. в групі жінок “недостатнє харчування” спостерігалося підвищення вмісту К на 10,1% (631 ±11 проти 573±12 у контролі) нмоль/л, “тривала психоемоційна напруга” - на 17,4% (673±14 проти 573±12 у контролі) нмоль/л, в той же час уже у разі ДМТ 2 ст. спостерігалося підвищення вмісту К на 18,1% у жінок в групі “недостатнє харчування” (677±17 проти 573±12 у контролі) нмоль/л, і на 21,9% (699±17 проти 573±12) нмоль/л “тривала психоемоційна напруга”. У разі ДМТ 3 ст. вміст К збільшувався в групі “недостатнє харчування” на 21,9%, “тривалі фізичні навантаження”- на 9,7%, “тривала психоемоційна напруга” - на 25,8%, “нездоровий спосіб життя” - на 8,4%, відповідно у разі ДМТ 4 ст. вміст К збільшувався на 24,6%, 14,6%, 46,8% і 10,1%.

Виходячи з вищевикладеного, можемо зробити висновок, що під час ДМТ у жінок має місце порушення гормонального балансу (зниження Е2, П, ФСГ, ЛГ і підвищення К), причому чим вищий ступінь ДМТ, тим більш глибокі і значні порушення. Найважливішим фактором, що впливає на патологічні процеси в організмі, є причинний зв'язок, що викликає втрату маси тіла. Найбільш значущими є тривала психоемоційна напруга та недостатнє харчування в кількісному та якісному відношенні, у той час як тривалі фізичні навантаження і ведення нездорового способу життя є більш м'якими причинами, що викликають і провокують зміни гомеостазу під час ДМТ різних ступенів.

Особливостями перебігу вагітності у жінок із ДМТ 1-го ступеня в залежності від етіопатогенетичних причин є достовірне зростання частоти загрози переривання вагітності в усіх досліджуваних групах: у групі жінок „недостатнє харчування" - 9,31±1,31%, „тривалі фізичні навантаження” -7,14±0,79%, “тривала психоемоційна напруга” - 10,94±0,97%, “нездоровий спосіб життя” - 5,63±0,47 у порівнянні з контрольною групою 4,41±0,32%.

Аналогічна картина спостерігається і з таким ускладненням вагітності, як мимовільні аборти. Так, у разі ДМТ 1 ст. частота цього ускладнення зростає у порівнянні з контрольною (2,47±0,26%) в групах „недостатнє харчування" до 4,17±0,47%, „психоемоційна напруга" - 7,12±0,62%, та „нездоровий спосіб життя" -3,64±0,30%. Збільшується і частота передчасних пологів: так, в групі „тривалі фізичні навантаження" вона становить 6,97±0,39%, „психоемоційна напруга" 9,82±0,82%, „нездоровий спосіб життя" - 6,89±0,32% проти 5,41± 0,41% у контрольній групі. У той же час гестози 1-ої половини вагітності щодо контрольної групи зустрічаються частіше тільки в групі „психоемоційна напруга" (15,31±0,77% проти 12,41±0,89%,) як і синдром затримки розвитку плоду (4,99±0,36% проти 3,91±0,31%) і хронічна гіпоксія плоду (5,93+0,45% проти 4,21 ±0,24%). Зростає частота анемії вагітних у групі „недостатнє харчування" 14,41±0,87% і „психоемоційна напруга" 12,56±0,93% проти 11,32±0,98% у контрольній групі, при відсутності достовірних розходжень за частотою зустрічаємості таких ускладнень, як багатоводдя і плацентарна недостатність.

Аналізуючи особливості перебігу вагітності у жінок із ДМТ 2-го ступеня в залежності від етіологічних причин, слід зазначити схожість основних напрямків і тенденцій отриманих результатів у плані розвитку основних патологічних процесів, що, на нашу думку, говорить про розвиток і прогресування патологічних процесів, обумовлених збільшенням синдрому ДМТ.

У разі ДМТ 3-го ступеня відзначається значне збільшення частоти загрози переривання вагітності у порівнянні з контрольною групою: у 1-й досліджуваній групі на 9,4%, у 2-й - на 6,5%, у 3-й - на 12,03%, у 4-й - на 6,9%, як і мимовільні аборти: у 1-й - на 5,52 %, у 2-й - на 4,57%, у 3-й - на 9,45%, у 4-й - на 4,78%; передчасні пологи відповідно - на 5,12%, 3,5%, 10.04%, 3,9%.

Слід зазначити, що в усіх досліджуваних групах у жінок із ДМТ 3-го ступеня збільшується частота гестозів 1-ї половини вагітності у порівнянні з контрольною групою: у 1-й групі на 4,9%, у 2-й - на 4%, у 3-й - на 7,18%, у 4-й - на 2,46%, як і гестозів 2-ї половини вагітності відповідно - на 5,23%, 3,48%, 9,86%, 5,02%.

Частіше в усіх досліджуваних групах зустрічаються патологічні процеси у функціонуванні фетоплацентарної системи. Частота СЗРП щодо контрольної групи в 1-й групі зустрічається частіше на 4%, у 2-й - на 2,1%, у 3-й - на 8,55%, у 4-й - на 6,4%, відповідно плацентарна недостатність - на 6,7%, 5,29%, 10,02%, 6,04%; хронічна гіпоксія плоду - на 6,1%, 5,04%, 9,82%, 5,93%; анемії вагітних - на 22,96%, 8,85%, 22,11%, 17,82%.

При вивченні особливостей перебігу вагітності у жінок з 4-м ступенем ДМТ слід зазначити схожість тенденцій і розходження з перебігом вагітності у жінок із ДМТ 3-го ступеня убік подальшого наростання ускладнень під час вагітності.

Виходячи з вищевикладеного, можемо зробити висновок, що частота та характер ускладнень, що відзначаються під час вагітності у жінок із ДМТ, залежать від ступеня прояву ДМТ. Так, у жінок із 1-м та 2-м ступенем ДМТ у залежності від тяжкості процесу відбувається збільшення частоти таких ускладнень, як загроза переривання вагітності, мимовільні аборти, передчасні пологи в усіх досліджуваних групах у залежності від етіологічної причини, тобто прогресування такого явища, як невиношування вагітності. При цьому в 1-й досліджуваній групі (“недостатнє харчування”) і в 3-й (“психоемоційна напруга”) відзначається зростання гестозів 1-ї і 2-ї половини вагітності, що говорить про порушення адаптації у цього контингенту вагітних, також в 3-й досліджуваній групі відзначається страждання фетоплацентарного комплексу (зростання частоти СЗРП, хронічної гіпоксії плоду).

При ДМТ 3-4-го ступенів продовжується тенденція до збільшення частоти невиношування вагітності: зростає відсоток загрози переривання вагітності, мимовільних абортів, передчасних пологів, при наростанні процесів дезадаптації під час вагітності (зростання частоти гестозів 1-ї і 2-ї половини вагітності, анемії), відзначається явне страждання фетоплацентарного комплексу в усіх досліджуваних групах жінок. Причому в залежності від етіопатогенетичного фактора найбільш агресивною причиною, при відповідних ступенях ДМТ, що провокує ускладнення під час вагітності, виходячи з причинно-наслідкового зв'язку, є “психоемоційна напруга”, потім іде “недостатнє харчування”, “нездоровий спосіб життя” і “тривалі фізичні навантаження”.

При вивченні особливостей перебігу пологів у жінок із ДМТ 1-го ступеня частота ускладнень достовірно не відрізняється від контрольної групи. У той же час при веденні пологів у жінок із ДМТ 2-го ступеня у 1-й групі (“недостатнє харчування”) отримано зростання частоти такого ускладнення, як несвоєчасне відходження навколоплідних вод 8,93+0,61% проти 7,21+0,63% в контролі, як і в 3-й групі (“психоемоційна напруга”) - 8,99±0,59%. Має місце тенденція до зростання частоти кровотеч в послідовому та ранньому післяпологовому періодах в порівнянні з контрольною групою (3,34±0,41%) в 1-й і 3-й групах відповідно 4,11±0,27% і 4,31±0,32%, і частоти гіпогалактії у 3-й групі (“психоемоційна напруга”) 6,41±0,40% проти 5,31±0,41%.

Говорячи про частоту ускладнень у пологах у жінок із ДМТ 3-го ступеня в залежності від етіологічної причини, бачимо вірогідне збільшення частоти несвоєчасного відходження навколоплідних вод щодо контрольної групи (7,21±0,63%) в 1-й групі - 9,91±0,57%, у 2-й- 8,97±0,53%, у 3-й - 10,31±0,61%, без достовірних розходжень у 4-й групі. Аналогічна картина спостерігається і з частотою аномалій пологової діяльності, кровотеч в послідовому та ранньому післяпологовому періодах, травматизма у пологах, гіпогалактії.

Аналізуючи частоту ускладнень у пологах у жінок із ДМТ 4-го ступеня, слід зазначити прогресування частоти ускладнень у порівнянні з іншими досліджуваними групами.

При вивченні стану новонародженого в залежності від ступеня ДМТ у матерів із різними етіологічними причинами слід зазначити, що при ДМТ 3-го ступеня в 1-й групі маса тіла новонароджених в порівнянні з контрольною групою нижче на 22,2%, у 2-й досліджуваній групі - на 17,4%, у 3-й - на 29,9%, у 4-й відповідно - на 20,4%. При ДМТ 4ст. у 1-й групі маса тіла новонароджених в порівнянні з контрольною групою зменшується на 47,3%, у 2-й - на 43,3%, у 3-й - на 46,3%, у 4-й - на 34,4%.

При вивченні довжини тіла новонароджених в залежності від ступеня ДМТ у матерів у залежності від етіологічної причини нами встановлено, що у разі ДМТ 1 ст. достовірних розходжень у порівнянні з контрольною групою немає. У той же час у разі ДМТ 2-го ступеня в 1-й групі у порівнянні з контрольною групою довжина новонароджених зменшується на 8,6%, у 2-й - на 6,3%, у 3-й - на 11,8%, у 4-й - на 5,7%, у разі ДМТ 3 ступеня відповідно - на 13,6%, 10,4%, 14,3%, 10,5%, у разі ДМТ 4 ступеня: - на 15,9%, 14,3%, 17,2%, 16%. При оцінці за шкалою Апгар у разі ДМТ 2-го ступеня бальна оцінка в 1-й групі щодо контрольної зменшилася на 12%, у 2-й групі - на 7,6%, у 3-й відповідно - на 13,1%, у 4-й - на 13%. У разі ДМТ 3-го ступеня відповідно - на 23,9%, 13,1%, 30,5%, 19,5%, у разі ДМТ 4-го ступеня - на 31,5%, 21,7%, 38,1%, 27,2%.

У разі ДМТ 2 ст. у 1-й групі частота порушень мозкового кровообігу у новонароджених у порівнянні з контрольною групою збільшується на 3,6%, у 2-й групі - на 3,6%, у 3-й - на 5,9%, у 4-й - на 8%. У той же час у разі ДМТ 3 ст. у 1-й групі - на 5,4%, у 2-й - на 5,2%, у 3-й - на 8,3%, у 4-й - на 11,1%; у разі ДМТ 4-го ступеня відповідно-на 7,5%, 7,4%, 12,1%, 16,7%.

Виходячи з вищевикладеного, ми зазначаємо, що перебіг пологів при ДМТ відрізняється від перебігу пологів у контрольній групі за рахунок збільшення частоти ускладнень у пологах, таких як несвоєчасне відходження навколоплідних вод, аномалії пологової діяльності, кровотечі в послідовому та ранньому післяпологовому періодах, травматизм у пологах, гіпогалактія. Частота ускладнень збільшується з прогресуванням ДМТ-синдрому, причому найбільше це виявляється у жінок в групах “тривала психоемоційна напруга” і “недостатнє харчування”, у меншому ступені - “тривалі фізичні навантаження” і “нездоровий спосіб життя”.

Аналогічна картина спостерігається і зі станом новонароджених у цих груп жінок. У залежності від ступеня ДМТ знижується маса і довжина тіла, оцінка за шкалою Апгар і збільшується частота порушень мозкового кровообігу, де вірогідно проглядається як найбільш значущий етіологічний момент - тривала психоемоційна напруга.

Проаналізувавши та обговоривши отримані дані про особливості гормонального балансу і перебігу вагітності та пологів у жінок із ДМТ при різних етіопатогенетичних механізмах, ми поставили задачу корекції цих патологічних процесів. В основу корегуючої терапії лягли наступні напрямки: зниження фізичних навантажень, підвищення загальної калорійності раціону до 3600 ккал, вміст білків 120 г, жирів - 110-120 г, вуглеводів — 350 г, додатково харчові суміші “Супрошпос 2725” або “Нутрізон” (100-110 г, калорійність 450-500 ккал), застосування ферментів Мезим-форте (по 1 таблетці) або Креон (10 тис. од. на кожен прийом їжі), застосування седативних фітопрепаратів персен, санасон за наступною схемою: персен - по 1 драже двічі в день, після їжі (у 9ч. І 14 ч.), санасон - по 1 таблетці за час до сну; полівітамінотерапія з мікроелементами Комплівіт (по 1 таблетці) або Піковіт (по 1 мірній ложці 2 рази на день). Досліджувана група одержувала цей комплекс протягом місяця трьома курсами з перервою 25-30 днів до планованої вагітності.

Аналізуючи отримані результати, ми зазначили, що вміст Е2 в сироватці крові в 1 фазі менструального циклу протягом лікування збільшується в усіх досліджуваних групах: у разі ДМТ 1 ст. вже після 2-го місяця лікування були відсутні достовірні розходження з контрольною групою, у разі ДМТ 2 ст. - після 3-х, 3 ст. - після 6-ти місяців лікування при збереженні достовірних розходжень у разі ДМТ 4 ст. Аналогічна картина відзначаться і з вмістом П: у разі ДМТ 1 ст. вміст П збільшується і вже після 4-х місяців лікування відсутні достовірні розходження з контрольною групою, у разі ДМТ 2 ст. - після 5-ти місяців лікування, 3 ст. - після 6-ти місяців при збереженні достовірних розходжень у разі ДМТ 4 ст. Поліпшення і стабілізація гормонального статусу відзначалися і в 2 фазі менструального циклу. Причому поліпшення показників відзначалося вже з другого місяця корегуючої терапії і практично досягало контрольних показників на 6-ому місяці лікування.

Говорячи про динаміку вмісту ФСГ у сироватці крові в 1 фазі менструального циклу, слід зазначити, що в жінок із ДМТ 1 ст. нормалізація показників спостерігається вже на 4-ому місяці лікування, як і в жінок з ДМТ 2 ст. У той же час у разі ДМТ 3 ст. це відбувається на 6-ому місяці лікування. Динаміка зміни вмісту ЛГ має подібні закономірності. Так, у разі ДМТ 1 ст. нормалізація показників спостерігається вже після 3-х місяців лікування, 2 ст. - після 5-ти місяців лікування, 3 ст. - також після 5-ти місяців лікування при тенденції до нормалізації показників ФСГ і ЛГ у разі ДМТ 4 ст.

Вміст К в сироватці крові під час лікування також нормалізується у разі ДМТ 1 ст. після 3-х місяців лікування, 2 ст. - після 5-ти місяців лікування, 3 ст, - після 6-ти місяців лікування, при тенденції до нормалізації у разі ДМТ 4 ст.

Дослідження були продовжені і під час вагітності, що наступила після курсу догравидарної підготовки. Після лікування у жінок під час вагітності отримано зниження частоти такого ускладнення, як загроза переривання вагітності у разі ДМТ 1 ст. на 3,6%, ДМТ 2 ст. - на 4%, ДМТ 3 ст. - на 6,47%, ДМТ 4 ст. - на 4,03%, відповідно частоти мимовільних абортів-на 2,26%, 3,01%, 4,78%, 3,5%; передчасних пологів - на 3,43%, 4,49%, 6,35%, 1,83%. Зменшилась частота гестозів 1-ї половини вагітності у разі ДМТ 1-го ступеня на 2,17%, ДМТ 2-го ст. - на 2,9%, ДМТ 3-го ст. - на 4,74%, ДМТ 4-го ст. - на 5,62%; відповідно гестозів 2-ї половини вагітності-на 2,57%, 2,03%, 6,25%, 3,9%. Частота синдрому затримки внутрішньоутробного розвитку плоду у разі ДМТ 2 ст. зменшилася і становила 4,34±0,56% проти 5,93±0,41%, у разі ДМТ 3 ст. частота СЗРП зменшилась на 5,06%, 4 ст. - на 4,35%; плацентарна недостатність у разі ДМТ 3 ст. - на 6,89%, ДМТ 4 ст. - на 3%; хронічна внутрішньоутробна гіпоксія плоду у разі ДМТ 3 ст. - на 7,18%, ДМТ 4 ст. - на 5,45%. як і анемія вагітних у разі ДМТ 2 ст. - на 5,19%, ДМТ 3 ст. - на 12,43%, ДМТ 4 ст. - на 5,82%. Частота багатоводдя у разі ДМТ 3 ст. зменшується з 1,17±0,17% до 0,76±0,14, ДМТ 4 ст. - з 2,29+0,22% до 1,57±0,47%. Подібні результати говорять про сприятливий вплив запропонованого комплексу на перебіг вагітності і стан фетоплацентарного комплексу під час вагітності.

При вивченні частоти зустрічаємості ускладнень під час пологів у жінок із ДМТ після проведеного превентивного лікування надій встановлений позитивний ефект, що проявився у зменшенні такого ускладнення як несвоєчасне відходження навколоплідних вод у разі ДМТ 2 ст. з 8,99±0,59 % до 7,31+0,27%, ДМТ 3 ст. - з 10,30±0,61% до 7,41+0,71%, ДМТ 4 ст. - з 12,30+0,67% до 9,31 ±0,64%. Аномалії пологової діяльності зменшуються у разі ДМТ 3 ст. з 8,94±0,35% до 7,64+0,56%, ДМТ 4 ст. - з 10,94±0,34% до 8,61±0,54%, як і кровотечі в послідовому та ранньому післяпологовому періодах у ДМТ 2 ст. - з 4,65+0,34% до 3,64+0,34%, 3 ст. -з 5,25±0,33% до 3,66±0,47%, 4 ст. -з 7,32±0,74% до 4,3110,41%. Також знижувався і травматизм у пологах: у разі ДМТ 3 ст. -з 2,14+0,27% до 1,41±0,26%, ДМТ 4 ст. - з 5,93±0,49% до 2,31±0,67%, як і таке ускладнення післяпологового періоду як гіпогалактія: у разі ДМТ 3 ступеня - з 7,26+0,29% до 5,87±0,41%, ДМТ 4 ст.-на6,15%.

У жінок, що одержували превентивний курс лікування, довжина тіла у новонароджених при ДМТ 1-го ступеня збільшувалася на 3 см (56,1+1,2 проти 53,1±1,1), при ДМТ 2-го ступеня на 4 см (55,4+1,3 проти 51,4+1,3), 3-го ступеня на 3,2 см (52,3+1,3 проти 49,1+1,1), 4-го ступеня на 3,3 см (50,3+1,3 проти 47,0+1,2). У той же час маса тіла новонародженого при 3-му ступені ДМТ збільшується на 720 г (3650+180 проти 2930±190, р<0,05), при ДМТ 4-го ступеня на 770 г (3120±170 проти 2350+195, р<0,05).

Зростає оцінка за шкалою Апгар і при 2 ступені ДМТ збільшується на 1 бал (9,1+0,2 проти 8,1+0,2, р<0,05), 3-го ступеня на 1,2 бали (8,4+0,3 проти 7,2±0,2, р<0,05), 4-го ступеня на 0,8 бала (7,3+0,2 проти 6,5+0,1, р<0,05), як і знижується частота порушень мозкового кровообігу при ДМТ 2 ст. на 4,7%, З ст. - на 5%, 4 ст. - на 6%. Отже, варто припустити позитивний ефект на перебіг пологів і стан новонароджених від запропонованої терапії.

ВИСНОВКИ

В дисертації зроблено теоретичне обґрунтування і запропоноване нове вирішення актуальної задачі сучасного акушерства — удосконалення і підвищення ефективності профілактики ускладнень під час вагітності і пологів у жінок з ДМТ шляхом превентивного лікування під час планування вагітності на підставі виявлених деяких ланок етіопатогенетичних механізмів розвитку синдрому ДМТ з метою корекції гормонального статусу жінки і поліпшення перинатальних наслідків.

1. Жінкам із ДМТ екзогенного генезу властива висока екстрагенітальна захворюваність (анемії, ГРЗ, хвороби нирок) на фоні високої загальногінекологічної захворюваності (запальні захворювання, пухлини і передопухлинні захворювання, порушення оваріально-менструальної функції, безплідність), високої акушерської патології (спонтанні аборти, передчасні пологи, мертвонароджуваність, рання неонатальна смертність, зниження фертильності).

2. При ДМТ екзогенного генезу має місце порушення гормонального балансу (зниження Е2, П, ФСГ, ЛГ і підвищення К), причому, чим більш високий ступінь ДМТ, тим більш глибокі і значні порушення балансу. У залежності від етіопатогенетичного генезу найбільш значними є тривала психоемоційна напруга і недостатнє харчування в кількісному і якісному відношенні, в той час як тривалі фізичні перевантаження і ведення нездорового способу життя є більш м'якими схильними причинами, що викликають зміни гомеостазу при ДМТ різних ступенів.

3. Частота і характер ускладнень під час вагітності залежать від ступеня ДМТ. У разі ДМТ 1-2 ступенів в залежності від тяжкості синдрому йде збільшення частоти зустрічаємості невиношування (загроза переривання вагітності, мимовільні аборти, передчасні пологи). При цьому в групі “недостатнє харчування” і “психоемоційна напруга” відзначається також зростання частоти гестозів 1-ї і 2-ї половини вагітності, що говорить про порушення адаптації у цього контингенту вагітних, при порушенні функціонування фетоплацентарного комплексу (зростання частоти СЗРП,
хронічної гіпоксії плоду) у групі жінок “психоемоційна напруга”. У разі ДМТ 3-4 ступенів відзначається прогресування процесів невиношування, дезадаптації, явне порушення фетоплацентарного комплексу в усіх досліджуваних групах жінок.

4. Пологи при ДМТ відрізняються збільшенням кількості частоти ускладнень таких як: несвоєчасне відходження навколоплідних від, аномалії пологової діяльності, кровотечі в послідовому і ранньому післяпологовому періоді, травматизм в пологах, гіпогалактія. Знижується маса, довжина тіла та оцінка по шкалі Апгар у новонароджених, зростає частота порушень мозкового кровообігу. Частота ускладнень збільшується з прогресуванням ступеня ДМТ, причому найбільші зміни виявляються у жінок в групах “тривала психоемоційна напруга” і “недостатнє харчування”, у меншому ступені - “тривалі фізичні навантаження” і “нездоровий спосіб життя”.

5. У залежності від етіопатогенетичного фактору виникнення ДМТ екзогенного генезу найбільш агресивною і значною причиною при відповідних ступенях ДМТ, що провокує ускладнення під час вагітності і пологів, виходячи з причинно-наслідкового зв'язку, є на першому місці “психоемоційна напруга”, потім “недостатнє харчування в кількісному і якісному відношенні”, “нездоровий спосіб життя” і “тривалі фізичні навантаження”.

6. Запропонований терапевтичний комплекс при плануванні вагітності позитивно впливає на організм жінки, корегуючи гормональну дисфункцію, сприяє зниженню кількості ускладнень під час вагітності і пологів, поліпшує функцію фетоплацентарного комплексу.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Суттєвим резервом підвищення ефективності охорони здоров'я жінки, плода і новонародженого є розробка і впровадження системи науково обґрунтованих заходів щодо цілеспрямованого зміцнення здоров'я жінок з дефіцитом маси тіла:

1. Жінки з ДМТ потребують виділення в окрему диспансерну групу та спостереження гінекологом. Гінеколог повинен провести комплексне дослідження гормонального статусу, використовуючи біохімічні й радіоімунологічні методи, ультразвукове сканування органів малого таза.

2. Пацієнтки з дефіцитом маси тіла складають групу ризику за розвитком акушерських ускладнень і підлягають обстеженню до вагітності і проведення комплексу лікувально-профілактичних засобів, спрямованих на зниження рівня перинатальної захворюваності та смертності.

3. При підготовці до планованої вагітності у жінок з дефіцитом маси тіла екзогенного генезу доцільно застосовувати запропонований нами лікувальний комплекс, який включає зниження фізичних навантажень, підвищення