У 9 (21,9 %) хворих контрольної групи, яким проведене пластичне подовження сухожиль, відзначалося зниження сили м’язів, як згиначів, так і розгиначів гомілки, що спричиняло порушення функції ходьби переважно внаслідок обмеження виносу вперед нижньої кінцівки й скорочення довжини кроку, а також зменшення амплітуди активного згинання гомілки.

Після проведення оперативного лікування контрактур кульшових і колінних суглобів усі діти переходили в нову стадію моторного розвитку, у зв’язку з чим значно поліпшувався рівень їхнього психоемоційного розвитку. Однак у хворих основної групи була більш висока мотивація до навчання й краща концентрація уваги.

Висновки

У дисертації зроблене теоретичне узагальнення й подане нове вирішення наукового завдання по оптимізації хірургічного лікування контрактур кульшових і колінних суглобів у дітей із церебральним паралічем за допомогою селективної невротомії й гетеротопічної міоневротизації. Рішення цього завдання дозволило поліпшити результати лікування контрактур кульшових і колінних суглобів у дітей із церебральним паралічем за допомогою розробки й удосконалення хірургічних методів їхньої корекції.

1. Спастичність і м’язовий дисбаланс спричиняють морфофункціональні зміни в м’язах, зниження їх еластичних і скорочувальних властивостей, обмеження довжини їхнього лінійного переміщення і, як наслідок, формування контрактур суглобів. Додатковим негативним фактором, що впливає на формування контрактур тазостегнового й колінного суглобів, є порочні установки тулуба, таза й нижніх кінцівок.

2. Основними елементами патологічного формування кульшових суглобів при наявності привідних контрактур є збільшення ШДУ й кута антеторсії. При збереженому м’язовому дисбалансі патологічне формування проксимального метаепіфізу стегна спричиняє його підвивих і вивих. Консервативні методи лікування підвивиху й вивиху стегна без усунення м’язового дисбалансу не дозволяють досягти позитивного ефекту.

3. Селективна невротомія й гетеротопічна міоневротизація м’язів сприяють поліпшенню електрогенезу м’язів – агоністів і антагоністів, зниженню коефіцієнта реципрокної іннервації і, як наслідок, усуненню патологічного ефекту ко-контракції.

4. Морфологічне дослідження сегментів м’язів показало, що в строки до 7 місяців після їх гетеротопічної невротизації відбувалося формування нових нервово-м’язових синапсів, зміна структури м’яза убік переваги білих м’язових волокон, що є маркером зниження патологічної спастичности м’язів.

5. Основним механізмом позитивного впливу селективної невротомії й гетеротопічної міоневротизації на спастичність і м’язовий дисбаланс є посилення гальмуючого й стимулюючого впливу гама-клітин на альфа- і бета-нейрони, зниження порога сприйняття патологічних рефлексів, відновлення реципрокної іннервації.

6. Селективна невротомія й гетеротопічна міоневротизація великого сідничного м’яза в сполученні з міо-тенотомією привідних м’язів стегон, ніжного м’яза й тенотомією клубово-поперекового м’яза показана при згинально-привідних контрактурах кульшових суглобів III-IV ступеня й при I-II ступенях у випадках їхнього негативного впливу на формування кульшових суглобів.

7. Селективна невротомія з гетеротопічною міоневротизацією медіального широкого м’яза стегна показана при згинальних контрактурах колінних суглобів I-II ступеня. При контрактурах III-IV ступеня гетеротопічну міоневротизацію вищезгаданого м’яза необхідно поєднати із транспозицією двоголового м’яза стегна й м’язів групи semi залежно від ступеня патологічних змін у м’язах і параартикулярних тканинах.

8. Селективна невротомія й гетеротопічна міоневротизація великого сідничного м’яза або широкого медіального м’яза стегна в сполученні з міо-тенотоміями дозволило в 88,9 % хворих усунути згинально-привідні й ротаційні контрактури стегон, у 85,7 % контрактури колінних суглобів, у всіх випадках поліпшити координацію рухів і локомоцію ходьби.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦИЇ

1. Данилов А.А., Горелик В.В. Хирургическое лечение сгибательных контрактур коленных суставов у больных церебральным параличом // Вісник ортопедії, травматології та протезування.- 2003.- №4 (39).-С. 42-46.

2. Данилов А.А., Горелик В.В. Электромиографические и клинические параллели у детей с церебральным параличом после хирургического лечения контрактур нижних конечностей // Хірургія дитячого віку.- 2004.- №2 (3).- С. 74-79.

3. Данилов А.А., Горелик В.В. Хирургическое лечение контрактур тазобедренных суставов у больных церебральным параличом // Ортопедия травматология и протезирование.- 2005.- №2.-С. 29-33.

4. Деклараційний патент на винахід №60728 А (UA) МПК 7 А 61 F 2/32 „Спосіб лікування контрактур кульшових суглобів у хворих з церебральним паралічем” / Данилов О.А., Горелік В.В., Гончар В.В. / Заявл. 11.02.2003. Опубл. 15.10.2003.-Бюл.№10.

5. Деклараційний патент на винахід №65148 А (UA) МПК 7 А 61 F 2/32 „Спосіб лікування згинальних контрактур колінних суглобів у дітей з церебральним паралічем” / Данилов О.А., Горелік В.В., Гончар В.В. / Заявл. 09,06.2003. Опубл. 15.03.2004.-Бюл.№30.

6. Данилов А.А., Мартынюк В.Ю., Горелик В.В., Джихад Абдель Бари, Крамчанинова Е.Г. Пути оптимизации ортопедического лечения деформаций нижних конечностей у больных с церебральным параличом в условиях Украинского медицинского центра реабилитации детей с органическим поражением нервной системы // „Соціальна педіатрія” / Збірник наукових праць/.- Київ,2001.-С. 261-265.

7. Данилов А.А., Горелик В.В. Мионевротизация как перспективный метод в лечении контрактур тазобедренных и коленных суставов у детей с церебральным параличом // XX з'їзд хірургів України / Матеріали з'їзду /.- Тернопіль, 2002.-С. 308-310.

8. Данилов О.А., Горелік В.В. Клініко-фізіологічні аспекти гетеротопічної міоневротизації у дітей з церебральним паралічем //„Соціальна педіатрія” / Збірник наукових праць/.- Київ,2003.-С. 307-309.

9. Данилов А.А., Горелик В.В. Регенерация нервно-мышечного аппарата у детей с церебральным параличом после прямой мионевротизации мышц // „Від фундаментальних досліджень – до прогресу в медицині” /Матеріали науково-практичної конференції /.-Харків,2005.-С. 143-144.

10. Данилов А.А., Горелик В.В., Гончар В.В. Сравнительный анализ хирургических методов лечения контрактур нижних конечностей у детей с ДЦП // Достижения и перспективы детской хирургии / Материалы конференции /.- Санкт-Петербург,2002.-С. 116.

АНОТАЦІЯ

Горелік В. В. Селективна невротомія та гетеротопічна міоневротизація в лікуванні контрактур кульшового та колінного суглобів у дітей з церебральним паралічем. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.09 – дитяча хірургія. – Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2005.

Дисертація присвячена вирішенню питань розробки ефективних методів хірургічного лікування контрактур кульшових і колінних суглобів у дітей із церебральним паралічем. Проведено обстеження, лікування й оцінка ефективності різних оперативних втручань у 159 дітей. На підставі проведених досліджень визначені механізми формування контрактур нижніх кінцівок у дітей із церебральним паралічем, доведений вплив привідних контрактур на патологічний розвиток кульшового суглоба. Вивчені електроміографічні й морфологічні зміни в м’язах до й після оперативного лікування.

Установлено, що основним принципом корекції контрактур є найбільш раннє й повне їх усунення до формування патологічних стереотипів у центральній нервовій системі в напрямку зверху вниз. Сформульовано чіткі показання до різних методів хірургічної корекції контрактур залежно від їхнього виду й ступеня, а також віку хворого. Патогенетично обґрунтований, розроблений і впроваджений метод корекції контрактур кульшових і колінних суглобів за допомогою селективної невротомії й гетеротопічної міоневротизації великого сідничного м’яза або широкого медіального м’яза стегна задньою гілкою затульного нерва, що поєднується з міотомією аддукторів стегна, а також транспозицією двоголового м’яза стегна на горбистість великогомілкової кістки. Розроблені методи корекції контрактур кульшових і колінних суглобів у дітей із церебральним паралічем дозволили досягти гарних результатів лікування в 87,2 % хворих, уникнути рецидивів деформації в 98,7 % дітей за рахунок відновленні реципрокної іннервації й усунення патологічного ефекту ко-контракції.

Ключові слова: контрактури суглобів, діти, церебральний параліч, хірургічне лікування, селективна невротомія, гетеротопічна міоневротизація.

АННОТАЦИЯ

Горелик В.В. Селективная невротомия и гетеротопическая мионевротизация в лечении контрактур тазобедренного и коленного суставов у детей с церебральным параличом. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.09 – детская хирургия. – Национальный медицинский университет им.А.А.Богомольца МЗ Украины, Киев, 2005.

Диссертация посвящена решению вопросов разработки эффективных методов хирургического лечения контрактур тазобедренных и коленных суставов у детей с церебральным параличом. Проведено обследование, лечение и оценка эффективности различных оперативных вмешательств у 159 детей. У больных имелось 3 вида контрактур тазобедренных суставов: приводящие у 21%, сгибательно-приводящие у 64,5% и сгибательно-приводящие в сочетании с внутри-ротаторными у 14,5% больных. В коленных суставах формировались только сгибательные контрактуры. Проведены клинические, рентгенологические, электромиографические и морфологические методы исследования. На основании проведенных исследований определены механизмы формирования контрактур нижних конечностей у детей с церебральным параличом, когда спастичность и мышечный дисбаланс обуславливают ограничение протяженности линейного перемещения мышц, а в процессе роста негативным фактором являются порочные установки туловища, таза и нижних конечностей. Доказано влияние приводящих контрактур на патологическое развитие проксимального метаэпифиза бедра и при длительном существовании обуславливают его подвывих и вывих. Изучены электромиографические и морфологические изменения в мышцах до и после оперативного лечения. Улучшение электрогенеза мышц агонистов и антагонистов приводит к снижению коэффициента реципрокной иннервации. В сроки до 7 месяцев после гетеротопической невротизации происходило формирование новых нервно-мышечных синапсов, изменение структуры мышцы в сторону преобладания белых мышечных волокон, являющихся маркером снижения патологической спастичности мышц.

Установлено, что основным принципом коррекции контрактур являются как можно раннее и полное их устранение до формирования патологических стереотипов в центральной нервной системе, по направлению сверху – вниз. Сформулированы четкие показания к различным методам хирургической коррекции деформаций в зависимости от вида и степени контрактуры, а также возраста больного. Патогенетически обоснован, разработан и внедрен метод коррекции контрактур тазобедренных и коленных суставов посредством селективной невротомии и гетеротопической мионевротизации большой ягодичной мышцы или широкой медиальной мышцы бедра задней ветвью запирательного нерва при контрактурах I-II степени, при контрактурах III-IV степени в сочетании с миотомией аддукторов бедра или транспозицией двуглавой мышцы бедра на бугристость большеберцовой кости. Выявленные изменения в мышцах нижних конечностей свидетельствуют в пользу строго целенаправленного хирургического лечения данного вида контрактур. Предложенная методика прямой невротизации эффективна, она обеспечивают полноценное воспроизводство конечных звеньев двигательных ветвей смешанного нерва, что обеспечивает сберегающий подход при манипуляциях на нижних конечностях.

Разработанные методы коррекции контрактур тазобедренных и коленных суставов у детей с церебральным параличом позволили достигнуть хороших результатов лечения у 87,2% больных, избежать рецидивов деформации у 98,7% детей за счет восстановления реципрокной иннервации и устранения патологического эффекта ко-контракции.

Ключевые слова: контрактуры суставов, дети, церебральный паралич, хирургическое лечение, селективная невротомия, гетеротопическая мионевротизация.

Ключевые слова: контрактуры суставов, дети, церебральный паралич, хирургическое лечение, селективная невротомия, гетеротопическая мионевротизация.

SAMMARY

Gorelik V.V. Selective neurotomy and heterotopic myoneurotisation in treating contractures of hip and knee joints with children suffering cerebral palsy. – Manuscript.

A thesis for the Scholarly Degree of Candidate of Medical Sciences in Speciality 14.01.09 – Pediatric Surgery. – Bohomolets National Medical University of the Ministry of Health of Ukraine, Kyiv, 2005.

The thesis sets out to provide solving the problems of developing efficient surgical methods of treatment of hip and knee joints with children suffering cerebral palsy. There have been investigated, treated and assessed different surgical operations with 159 children. The research conducted determines mechanisms of formation of lower extremities contractures with children suffering cerebral palsy. There has been proved the influence of adduction contractures on pathologic development of a hip joint. There have been studied the electromyographical and morphological muscle changes before and after surgical treatment.

The basic principle of contracture correction has been determined to be their earliest elimination prior to formation of pathologic stereotypes in the central nervous system in top-down direction. There have been developed clear indications for different methods of surgical contracture correction depending on their type and degree as well as the patient’s age. There has been grounded, in terms of pathogenetics, developed and implemented the method of contracture correction hip and knee joints by means of selective neurotomy and heterotopic myoneurotisation of the gluteus maximus muscle or the broad medial thigh muscle by the posterior branch of the obturator nerve which is combined with myotomy of thigh adductors as well as the transposition of the biceps muscle of thigh to shinbone tuberosity. The developed methods of contracture correction of hip and knee joints with children suffering cerebral palsy allowed to achieve good results in treating 87,2% of patients, to prevent deformation recurrences with 98,7% of children due to recovery of reciprocal innervation and elimination of pathological effect of co-contraction.

Key words: joint contracture, children, cerebral palsy, surgical operation, selective neurotomy, heterotopical myoneurotisation.

Підписано до друку 29.10.05 р. Формат 60+90/16. Папір друкарський.

Друк офсетний. Умовн.друк.арк. 0,8. Тираж 100 прим. Замовлення №

Тов.

Переклад виконано у бюро перекладів “Yepanoff”. тел..592-52-06