Інститут патології хребта та суглобів

імені професора М.І.Ситенка АМН України

ХОМ’ЯКОВ Віктор Миколайович

УДК: 617.576.616.8-009.12

МЕДИЧНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРИХ
ТА ІНВАЛІДІВ З ДЕФОРМАЦІЯМИ КИСТІ ВНАСЛІДОК ПОШКОДЖЕНЬ
НЕРВІВ ВЕРХНЬОЇ КІНЦІВКИ

14.01.21 – травматологія та ортопедія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському державному науково-дослідному інституті медико-соціальних проблем інвалідності МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук професор

лауреат Державної премії України

НАУМЕНКО Леонід Юрійович,

Дніпропетровська державна медична

академія МОЗ України, завідувач

кафедри медико-соціальної експертизи ФПО

Офіційні опоненти: доктор медичних наук професор

ЯРЕМЕНКО Дмитро Олександрович,

Інститут патології хребта та суглобів імені

професора М.І.Ситенка АМН України,

завідуючий науково-організаційним відділом

доктор медичних наук професор

ПОПОВ Василь Антонович,

Київська медична академія післядипломної освіти

ім.П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач

кафедри травматології та ортопедії №2.

Провідна установа: Інститут травматології та ортопедії АМН України, м.Київ.

Захист відбудеться “25” листопада 2005 р. об 11.30 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.607.01 Інституту патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка АМН України (61024, м. Харків, вул. Пушкінська, 80).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Інституту патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка АМН України (61024, м. Харків, вул. Пушкінська, 80).

Автореферат розісланий “08” жовтня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук В.О.Радченко

Актуальність проблеми. Деформації кисті внаслідок ушкоджень нервів верхньої кінцівки – один зі складних розділів ортопедії, що пов‘язано з тривалістю і багато-етапністю лікування, значною питомою вагою стійких змін у сухожилково-м’язовому і зв’язковому апараті кисті, які у свою чергу приз-водять до різного ступеня вира-же-нос-ті функціо-нальних порушень та інвалідності ( І. Матев, 1981; О.М. Волкова, 1991; С.А. Голобородько, 1995; І.Г. Гришин, 1998; Г.М. Ширяєва, 1998; О.Ф. Краснов, 1999; С.С. Страфун,1999; В.П. Дейкало, 2001; S. Вunnеll, 1944; J.L.; C.E., 1950, та ін.).

Останніми десятиліттями проблема деформацій кисті набула особливої актуальності через зростання кількості тяжких травм верхньої кінцівки. Наслідки ушкоджень кисті в структурі інвалідності, пов’язаної з травмами опорно-рухової системи, складають 20-30(С.Ф. Васильєв, 1994, Л.Ю. Науменко, 2000); питома вага поєднаних ушкоджень – 24а біля третини хворих та інвалідів потребують відновного лікування (А.Н. Белова, О.Н. Щепетова, 2002).

Після відновлення ушкоджених нервів верхньої кінцівки у 27,5хворих формуються післятравматичні нейрогенні деформації різного ступеня тяжкості (В.Н. Меркулов, 2003; R.L.B.O.1998; M.M.Qattan, 2003; T.2003).

Повернення до суспільно-корисної праці, зниження рівня інвалідності, відновлення самообслуговування і побутових навичок хворих та інвалідів являють важливу медичну та соціально-економічну задачу, вирішення якої значною мірою залежить від проведення реконструктивно-відновних втручань та медичної реабілітації (А.А. Корюков, 1993; Л.Ю. Науменко, 1996; А.В. Борзих, 1997; М.С. Богомолов, 2004).

Операції із застосуванням сухожилково-м‘язової пластики відносяться до най-більш фізіологічних і функціональних втручань (О.Ф. Краснов, Г.П. Котельников, А.П. Чернов, 1999). Чисельність способів реконструктивно-відновних операцій при стійких ушкодженнях нервів верхньої кінцівки свідчить про постійне удосконалення хірур-гічних технологій. Проте залишаються недостатньо вивченими біомеханічні та функціональні особливості кисті при нейрогенних деформаціях, що потребує біоме-ханічного обґрунтування способів сухожилково-м‘язових транспозицій (О.М. Вол-кова, 1991; R.L. Lieber, 1992; J.D.R.L.2001; P.W.2002).

Досягнення кращих результатів медичної реабілітації неможливе без об‘єктивізації критеріїв функціональних порушень і реабілітаційного потенціалу та вдосконалення медико-соціальної експертизи у постраждалих з деформаціями кисті внаслідок ушкоджень нервів верхньої кінцівки (С.Ф. Васильєв, С.Д. Дорогань, 1994; Д.О. Яременко, О.Г. Шевченко, В.Б. Таршис, 1998; Г.В. Шеметова, 2004).

Таким чином, актуальність проблеми обумовлена високим рівнем інвалід-ності внаслідок ушкоджень нервів верхньої кінцівки, тривалим, багатоетапним відновним лікуванням хворих, складністю проведення медико-соціальної експертизи та медичної реабілітації.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Українського державного НДІ медико-соціальних проблем інвалідності (УкрДержНДІ МСПІ) МОЗ України (“Розробити науково обгрунтовану комплексну систему заходів з оптимізації реабілітації інвалідів травматологічного профілю”; шифр ВН.69.ІН.13, держреєстрація № 0198U002465. Автор особисто провів медико-соціальне дослідження хворих з деформаціями кисті при наслідках ушкоджень нервів верхньої кінцівки, запропонував критерії медико-соціальної експертизи та систему диференційованих підходів щодо проведення медичної реабілітації таких хворих, удосконалив методики проведення сухожилково-м’язових транспозицій для корекції деформацій кисті).

Мета роботи: вдосконалення медичної реабілітації хворих та інвалідів з деформаціями кисті внаслідок ушкоджень нервів верхньої кінцівки шляхом об’єктивізації функціональних порушень та обґрунтування і розробки більш ефективних способів сухожилково-м’язових транспозицій.

Задачі дослідження:

- провести аналітичне дослідження стану проблеми, тенденцій розвитку й оцінити перспективу дослідження у цьому напрямку;

- провести біомеханічне обґрунтування та порівняльну оцінку способів сухожилково-м’язових транспозицій в експерименті на анатомічній моделі;

- розробити більш ефективні способи сухожилково-м’язових транспозицій при деформаціях кисті внаслідок ушкоджень нервів верхньої кінцівки;

- вивчити та проаналізувати результати медичної реабілітації хворих з деформаціями кисті внаслідок ушкоджень нервів верхньої кінцівки;

- розробити і обґрунтувати критерії оцінки функціональних порушень і реабілітаційного потенціалу та вдосконалити медико-соціальну експертизу хворих та інвалідів з деформаціями кисті внаслідок ушкоджень нервів верхньої кінцівки;

- розробити та обгрунтувати типову програму реабілітації хворих та інвалідів з деформаціями кисті внаслідок ушкоджень нервів верхньої кінцівки.

Об’єкт дослідження: деформації кисті внаслідок ушкоджень нервів верхньої кінцівки у хворих та інвалідів.

Предмет дослідження: способи сухожилково-м’язових транспозицій, критерії функціональних порушень і реабілітаційного потенціалу, результати медичної реабілітації хворих та інвалідів з деформаціями кисті внаслідок ушкоджень нервів верхньої кінцівки.

Методи дослідження: клінічні, рентгенологічні, інструментальні, електро-фізіо-логічні, моделювання, біомеханічні, статистичні.

Наукова новизна дослідження:

- вперше проведено біомеханічне обґрунтування способів сухожилково-м’язових транспозицій при деформаціях кисті внаслідок ушкоджень нервів верхньої кінцівки;

- розроблено нові способи сухожилково-м’язових транспозицій при дефор-маціях кисті та вивчена їх ефективність;

- розроблено і науково обгрунтовано критерії оцінки функціональних порушень і реабілітаційного потенціалу у хворих та інвалідів з деформаціями кисті, що дозволило об’єктивізувати ступінь обмеження життєдіяльності, медико-соціальну експертизу та медичну реабілітацію хворих;

- вперше розроблено типову програму реабілітації хворих та інвалідів з деформаціями кисті внаслідок ушкоджень нервів верхньої кінцівки.

Практичне значення дослідження. Впровадження біомеханічно обгрунто-ваних диференційованих методик і технологій сухожилково-м’язових транспо-зицій при деформаціях кисті в практику охорони здоров’я дозволило покращити функцію кисті, що в свою чергу обумовило покращення побутової і професійної адаптації постраждалих, а також позитивно вплинуло на показники реабілітації хворих. Використання в практиці МСЕ розроблених критеріїв реабілітаційного потенціалу і функціональних порушень кисті при різних видах і ступенях її деформації та програми медичної реабілітації хворих й інвалідів дозволило покращити динаміку інвалідності і показники інвалідизації постраждалих.

Особистий внесок автора. Автором самостійно було проведено дослід-ження 138 хворих та інвалідів з деформаціями кисті внаслідок ушкоджень нер-вів верхньої кінцівки, що проходили стаціонарне обстеження і лікування в клініці УкрДерж-НДІ МСПІ. Разом із д.м.н. професором Л.Ю. Науменком розроб-лені та удосконалені способи сухожилково-м’язових транспозицій на перед-пліччі та кисті. Спільно з д.м.н. професором Л.Ю. Науменком, а також з к.т.н. доцен-том І.Д. Пав-ленко проведено експери-ментальне дослідження біомеха-нічних характе-ристик способів сухожилково-м’язових транспозицій в умовах експерименту. Автором розроблені та удосконалені критерії оцінки функціо-нальних порушень, запропонована типова програма реабілітації хворих та інвалідів з деформаціями кисті внаслідок ушкоджень нервів верхньої кінцівки.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертаційної роботи викладені в матеріалах: XIII з’їзду ортопедів-травматологів України (Донецьк, 2001); VI Російського національного конгресу з міжнародною участю “Человек и его здоровье” (С.-Петербург, 2001); V з’їзду ортопедів-травматологів республіки Молдова з міжнародною участю (Кишинів, 2001); науково-практичної конференції з міжнародною участю, присвяченої 75-річчю УкрДержНДІ МСПІ (Дніпропетровськ, 2001); Всеукраїнської конференції з міжнародною участю “Лікування захворювань і ушкоджень верхньої кінцівки” (Донецьк, 2002); науково-практичного семінару “Актуальні проблеми біомеханіки верхньої кінцівки” (Дніпропетровськ, 2002); науково-практичної конференції “Сучасні аспекти медико-соціальної експертизи, реабілітації хворих та післядипломної підготовки лікарів” (Дніпропетровськ, 2004); IX Російського національного конгресу “Человек и его здоровье” (С.-Петербург, 2004); на засіданнях асоціації травматологів-ортопедів Дніпропетровської області 2001 р., 2002 р., 2002 р., 2004 р., 2005 р.

Публікації за матеріалами дисертації. Опубліковано 20 наукових праць, у тому числі 3 статті у провідних наукових фахових виданнях, 4 деклараційних патента України, 1 інформаційний лист, 12 робіт в матеріалах з‘їздів та конференцій.

Структура та об’єм дисертації. Робота викладена на 187 сторінках машино-пис-ного тексту, ілюстрована 35 таблицями, 45 рисунками. Складається зі вступу, огляду літератури, п’яти розділів власних досліджень, висновків, переліку вико-рис-таної літератури, який містить 206 джерел інформації, з них 36 іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладений аналіз результатів клінічних, рентгенологічних, інструментальних, електрофізіоло-гічних, біомеханічних, статистичних досліджень та анатомічного моделювання способів сухожилково-м’язових транспозицій у 138 хворих та інвалідів з деформаціями кисті внаслідок ушкоджень нервів верхньої кінцівки, що проходили обстеження і лікування в клініці реабілітації наслідків травм і захворювань опорно-рухового апарату УкрДержНДІ МСПІ. Термін після травми коливався в межах від 3 місяців до 30 років, при цьому в 62,4він був більше 3 років. Кількість чоловіків (75,3наглядів) переважала число жінок (24,7більш ніж у 3 рази. За віковим складом переважну більшість склали особи працездатного віку (від 20 до 59 років) – 96Побутові травми переважали над виробничими. Характерною рисою групи спостережень було те, що понад 3/4 пацієнтів (78,9були інвалідами.

Відповідно до характеру проведеної медичної реабілітації і медико-соціальної експертизи всі хворі та інваліди були розподілені на 3 клінічні групи за локалізацією ушкоджень периферичних нервів та ступенем вираженості деформації кисті:

I – з ушкодженням стовбура променевого нерва (24 пацієнти);

II – з ушкодженням глибокої гілки променевого нерва (17 пацієнтів);

III – з ушкодженнями серединного і ліктьового нервів (97 пацієнтів).

Для визначення ступеня вираженості деформації кисті при ушкодженнях нервів верхньої кінцівки, моніторингу післяопераційного періоду оцінювали: об‘єм активних і пасивних рухів у суглобах пальців кисті та променево-зап’яст-ковому суглобі; силу кисті; опозицію першого пальця кисті; основні види захватів: кульовий, циліндричний, міжпальцевий, щипковий, площинний, гачкуватий. Оцінку чутливості кисті і пальців, а також реєстрацію порогу м’язо-вої відповіді при стимуляції нерва в гомогенних точках на здоровій і ушкодженій кінцівках проводили за допомогою тесту на дискримінаційну чутливість – Вебера. Для визначення функціонального стану м’язів травмованих кінцівок до і після транспозиції був застосований метод електроміографії (ЕМГ). Оцінку стану периферичного кровообігу в ушкодженій кінцівці прово-дили за допомогою методів реовазографії і капіляроскопії. Визначення темпера-тури на здоровій і ушкодженій кінцівках проводили з допомогою комп’ютерної термографії.

У першій групі хворих з ушкодженням стовбура променевого нерва виражена деформація спостерігалась у 14 (58,3осіб і супроводжувалася відсутністю активного розгинання кисті і пальців, незначним обмеженням пасивних рухів – на 2,8-4,2від норми. В 10 (41,7випадках відзначена різко виражена деформація кисті з відсутністю активного розгинання пальців і кисті та обмеженням пасивних рухів на 67,8-72,1від норми.

У другій групі з ушкодженням глибокої гілки променевого нерва відсутність активного розгинання пальців кисті відмічалась як при помірній (11 – 64,7пацієнтів), так і при вираженій деформації кисті (6 – 35,3хворих) з обмеженням пасивних рухів на 1,2-1,9і 43,2-47,2від норми відповідно.

У третій групі хворих з ушкодженнями серединного і ліктьового нервів легкий ступінь деформації кисті спостерігався у 22 (22,7пацієнтів. Відмічалась незначна атрофія м’язів підвищення першого пальця, обмеження опозиції до 6,6 см, флексійна установка в міжфалангових суглобах II-V пальців і перерозги-нання основних фаланг у п’ясно-фаланговому суглобі (ПФС). Пасивні рухи у суглобах пальців були у повному об‘ємі.

Помірний ступінь деформації кисті виявлений у 44 (45,4хворих і характе-ризувався сплощенням підвищення першого пальця, обмеженням опозиції до 1,8 см, флексійною установкою в міжфалангових суглобах II-V пальців і перерозгинанням основних фаланг у ПФС, порушенням активного приведення V пальця, обмеженням розведення пальців, згинання пальців у ПФС і розгинання в міжфалангових суглобах (МФС), пасивних рухів у середньому на 22,1 %.

З вираженим ступенем деформації кисті при ушкодженнях серединного і ліктьового нервів виявлено 11 (11,3постраждалих. При цьому спостерігалися: різка атрофія власних м’язів кисті, сплощення її склепіння, розташування першого пальця біля краю долоні, відсутність опозиції, обмеження (на 59,4 %) об‘єму пасивних рухів у суглобах пальців.

Різко виражений ступінь деформації кисті відзначено у 20 (20,6пацієнтів. Функціональні порушення виявлялися у відсутності опозиції першого пальця кисті та обмеженні пасивних рухів у суглобах пальців на 84,4від нормального об’єму.

Для об’єктивізації раціональних способів сухожилково-м’язових транспо-зицій внаслідок ушкоджень нервів верхньої кінцівки виконано експериментальне дослідження на анатомічних препаратах. Експеримент включав 10 серій досліджень функціональних характеристик кисті в умовах сухожилково-м’язових транспо-зицій, які застосовувались для відновлення опозиції першого пальця кисті та функ-ції розгинання пальців і кисті при ушкодженнях серединного і променевого нервів.

Нами створено пристрій для проведення випробувань, що забезпечує можли-вість жорсткого закріплення анатомічного препарата, включаючи променево-зап’яст-ковий суглоб, зі збереженням повного об’єму рухомості в пальцях при наданні дозованого навантаження. У діапазонах навантажень від 0,5 до 4 кг вимірювали амплітуду рухів пальців кисті і величини переміщення змодельованого сухожилково-м’язового апарату.

Для комплексної оцінки способів відновлення опозиції першого пальця проведено зіставлення отриманих математичним обчисленням складових кутів переміщення першого пальця при ушкодженні серединного нерва з величинами переміщення сухожилкового трансплантата на різних етапах навантаження в чотирьох серіях випробувань.

1 серія випробувань – з використанням для переміщених сухожилків жорстких блоків ( спосіб S.;

2 серія – без використання блоків ( спосіб О.М. Волкової);

3 серія – з використанням м’яких блоків (спосіб J.L.C.E.;

4 серія – з використанням для переміщених сухожилків жорстких блоків (розроблена методика).

Способи сухожилково-м’язових транспозицій, що застосовуються для від-новлення розгинання пальців кисті при ушкодженні глибокої гілки промене-вого нерва, були розділені на дві основні групи за наступними ознаками:

1) з використанням співдружньої фіксації переміщених м’язів на розгиначі II-V пальців з першим пальцем:

5 серія – використання одного м’яза;

8 серія – використання двох м’язів (спосіб D’Aubigne).

2) з використанням роздільної фіксації переміщених м’язів на розгиначі II-V пальців від першого пальця:

6 серія – з використанням трьох м’язів (розроблена методика);

7 серія – з використанням двох м’язів (спосіб Green);

9 серія – з використанням двох м’язів (спосіб Ю.Ю. Джанелідзе);

10 серія – з використанням двох м’язів (модифікація способу Ю.Ю. Джанелідзе).

Залежно від способу, навантажували змодельований сухожилково-м’язо-вий апарат і вимірювали об’єм рухів в ПФС і МФС суглобах II-V пальців кисті, рух першого пальця в сагітальній і фронтальній площинах, а також переміщення сухожилкового трансплантата.

Для оцінки ефективності способів відновлення розгинання пальців (5-10 серії) використовували метод стандартизації показників положення пальців кисті при максимальному навантаженні (за стандарт приймали найбільше значення, що відповідало найменшому показнику). Інтегральний коефіцієнт розраховували шля-хом підсумовування отриманих стандартизованих показників. Критерієм ефек-тив-ності способів, що моделюються, було найменше значення інтегрального показника (паль-ці знаходились в більш вигідній позиції, тобто мали більший функціональний ресурс).

Статистичну обробку даних проводили з використанням методів варіаційної статистики за допомогою MS Excel-2000. Оцінку достовірності відмінностей виконували за критеріями Стьюдента, Фішера, Вілкоксона-Манна-Уітні, Крускала-Уоліса, ?2-квадрат.

Результати дослідження. Моделювання 4 способів відновлення опозиції першого пальця, що відрізняються використанням для переміщених сухожилків жорстких і м’яких блоків, а також способами їхнього застосування, показало, що найменше переміщення сухожилкового трансплантата – 20 мм і найбільша величина кутового переміщення – 33° відмічаються при використанні жорстких блоків (на рис. серія випробувань 4).

Рис. . Графік порівняльної характеристики співвідношень складових кутового переміщення першогого пальця кисті і сухожилкового трансплан-тата при моделюванні різних способів сухожилково-м’язових транспозицій.

Моделювання 6 способів відновлення розгинання пальців кисті показали, що у всіх проведених випробуваннях (5-10 серії) переміщення сухожилкового трансплантата не перевищувало 38-45 мм, що, за літературними даними, відповідало величині скорочувальної здатності переміщених м’язів. Разом з тим, порівняльна оцінка інтегральних коефіцієнтів дозволяє припустити більш високу ефективність застосування методик з ізольованою фіксацією II-V пальців від першого (на рис. серії випробувань 6, 7).

Рис. . Діаграма порівняльної оцінки інтегральних коефіцієнтівм ефективності різних способів відновлення функції розгинання пальців кисті

Ґрунтуючись на даних експе-ри--ментальних досліджень, ми роз-ро-били та удосконалили спо-со-би сухо-жилково-м’язових транс-по-зицій при стійких порушеннях опо-зиції першого пальця та екстензії кисті і пальців.

Відновлення розгинання паль-ців кисті при ушкодженнях глибо-кої гілки проме-не-вого нерва про-во-дили за власною мето-ди-кою (патент України № 64575А), суть якої по-ля-гає у сухо-жил-ково-м’язо-вій транс-позиції довгого промене-вого розгинача кисті на за-галь-ний розгинач пальців, проме-невого згинача кисті на довгий розгинач пер-шого пальця, довгого долонного м’яза на короткий розгинач и довгий від-відний м’яз першого пальця (рис. 3).

Рис. 3. Схема способу сухо-жил-ково-м’язової транс-позиції при ушкод-жен-ні глибокої гілки променевого нерва

При наслідках ушкодження стов-бура променевого нерва використову-вали спосіб відновлення функції кисті і пальців (патент України № 64576А), який включав сухо-жилково-м’язову транспо-зицію ліктьового згинача кисті на загаль-ний розгинач пальців, круглого пронатора на короткий розгинач кисті, променевого згинача кисті на довгий і короткий розгинач першого пальця, довгий долонний м’яз на місце променевого згина-ча кисті.

При наслідках ушкодження середин-ного і ліктьового нервів використову-вали спосіб відновлення опозиції першого пальця кисті (патент України № 43584А), який включав сухожилково-м’язову транспо-зи-цію променевого згинача кисті, подов-женого сухожилковим аутотрансплантатом, взятим із довгого долонного м’яза, з подальшим проведенням його через карпальний канал і фіксацією до основи проксимальної фаланги першого пальця.

Динамічний нагляд за хворими в післяопераційному періоді дозво-лив нам виділити три періоди: 1 - ізометричного напруження з 1 по 3 тиждень; 2 - адаптивної гімнастики з 4 по 5 тиждень; 3 - посиленої кінезотерапії з 6 тижня.

В період ізометричного напруження з 2-3 дня починали навантаження на переміщені м’язи шляхом напруження (у гіпсовій лонгеті) пальців. На 3-й день після операції проводили магнітотерапію, черезшкірну електростимуляцію, масаж комірцевої зони і плеча, рухи у вільних від іммобілізації суглобах. Після видалення швів призначали електрофорез з димексидом.

В період адаптивної гімнастики через 3 тижні після операції гіпсову лонгету знімали і починали активне згинання в суглобах пальців, тренування рухів опозиції першого пальця, зведення, розведення пальців, згинання в п‘ясно-фалангових суглобах з одночасним розгинанням в міжфалангових суглобах; проводили загальне і роздільне згинання і розгинання з багаторазовим повторенням і симетричним навантаженням на обидві кінцівки.

В період посиленої кінезотерапії виконували дозоване збільшення навантаження на переміщені м’язи, прагнули до зростання сили і витривалості, тре-ну-вали координацію рухів й узгодженість з роботою інших м’язів. Крім того, використовували лікувальну гімнастику, гідрокінезотерапію, масаж, фізіотерапію.

Оцінку найближчих і віддалених результатів реконструктивно-відновного лікування проводили у 117 хворих в 3 клінічних групах у терміни від 6 місяців до 1 року і більше після лікування.

Оцінка функціонального стану кисті у хворих I клінічної групи з вираженою деформацією внаслідок ушкоджень стовбура променевого нерва (11 пацієнтів) показала достовірне (p<0,05) збільшення об’єму активних рухів пальців на 86,0; у променево-зап’ястковому суглобі – на 71,7залишкової сили кисті – до 57,2Оцінка електрофізіологічних показників виявила збіль-шення реографічного індексу (РІ) до 1,1; зниження термоасиметрії до 1,8°, асиметрії біоелектричної активності м’язів при ЕМ- дослідженні – до 6,2

У хворих з різко вираженою деформацією кисті (8 пацієнтів) також відзна-чалося достовірне збільшення (p<0,05) у порівнянні з показниками до лікування об’єму активних рухів пальців на 32,9; у променево-зап’ястковому суглобі – на 27,0Спостерігалось збільшення залишкової сили кисті до 26,3РІ – до 0,8; зменшення термоасиметрії до 2°, асиметрії біоелектричної активності м’язів – до 60,8

Узагальнена оцінка ефективності лікування хворих з наслідками ушкоджень стовбура променевого нерва виявила позитивну динаміку в найближ-чому і віддаленому періодах. Більш суттєве (p<0,05) поліпшення функції кисті спостерігалося у хворих з вираженим ступенем деформації кисті.

В динаміці нагляду за хворими ІІ клінічної групи з помірною деформацією кисті внаслідок ушкоджень глибокої гілки променевого нерва (11 па-цієнтів) відмічалось суттєве збільшення об’єму активних рухів пальців (на 94,7залишкової сили кисті – до 80,5Оцінка електрофізіологічних показників не виявила статистично суттєвих змін даних реовазографії в цей період (p>0,05). При ЕМГ-дослідженні асиметрія біоелектричної активності м’язів зменшилася з 41,5 до 5,1

При вираженій деформації кисті об’єм активних рухів пальців зростав на 50,4(p<0,05), залишкова сила кисті – до 59,6РІ – до 1,0; термоасиметрія зменшилася до 1°, асиметрія біоелектричної активності м’язів – до 23,2.

Позитивна динаміка показників функції кисті у хворих з наслідками ушкоджень глибокої гілки променевого нерва в найближчому і віддаленому відновному періодах була більш виражена (p<0,05) у хворих з помірним ступенем деформації кисті .

Нагляд за хворими з ушкодженнями серединного і ліктьового нервів з легким ступенем деформації кисті (10 пацієнтів) показав незначне збільшення об’єму активних рухів пальців (на 3,6залишкової сили кисті – до 85,8Опозиція першого пальця не мала істотних змін. Покращилася чутливість кисті: тест Вебера – на 0,3 см, поріг асиметрії м’язової відповіді при нейростимуляції – на 3,8

При помірній деформації кисті (38 пацієнтів) залишкова сила кисті зростала до 66,3(p<0,05), об’єм активних рухів пальців – на 10,3Опозиція першого пальця склала 5,7 см проти 1,8 см до лікування. Тест Вебера зменшився до 0,9 см, поріг асиметрії м’язової відповіді при нейростимуляції – на 4термоасиметрія – на 0,7°, асиметрія біоелектричної активності м’язів – до 21,4що свідчило про покращення чутливості кисті.

Динаміка показників у хворих III клінічної групи з вираженим ступенем деформації кисті (18 осіб) характеризувалася збільшенням (p<0,05) об’єму активних рухів пальців на 14,4залишкової сили кисті – до 41,6опозиції першого пальця – з 0 до 4,7 см; зменшенням термоасиметрії на 0,5°; збільшенням кількості капілярів до 10 в полі зору. Тест Вебера – негативний.

Після реконструктивно-відновного лікування у хворих з різко вираженим ступенем деформації кисті (16 пацієнтів) спостерігалось достовірне (p<0,05) збільшення об’єму активних рухів пальців (на 18,6Залишкова сила кисті досягла 17,2опозиція першого пальця – 1,9 см; РІ збільшився до 0,7; кількість капілярів – до 8. Тест Вебера – негативний, м’язова відповідь при нейрости-муляції та біоелектрична активність м’язів при ЕМГ була відсутня; термо-асиметрія не змінилася.

У віддаленому періоді у хворих з легким ступенем деформації кисті при ушкодженнях серединного і ліктьового нервів переважало відновлення чутливої функції (100відмінних та хороших результатів); з помірним – рухової і чутливої (тільки 5,3задовільних результатів); з вираженим – рухової (11,1задовільних результатів). Низьке відновлення як рухової, так і чутливої функції кисті відзначалося у хворих з різко вираженим ступенем деформації (12,5хороших, 25задовільних і 62,5незадовільних результатів).

Таким чином, загалом в групі нагляду позитивні результати отримані у 88,9хворих, в тому числі відмінні – у 41постраждалих, хороші – у 35,9задовільні – у 12 (табл. ).

Таблиця 1

Результати реконструктивно-відновного лікування хворих та інвалідів

з деформаціями кисті внаслідок ушкоджень нервів верхньої кінцівки

Групи | Локалізація

ушкоджень | Всього | Результати

Відмінний | Хороший | Задовільний | Незадовільний

Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | Абс. | %

I | Стовбур

променевого

нерва | 19 | 100 | 7 | 36,9 | 5 | 26,3 | 5 | 26,3 | 2 | 10,5

II | Глибока гілка

променевого

нерва | 16 | 100 | 11 | 68,8 | 3 | 18,8 | 1 | 6,2 | 1 | 6,2

III | Серединний

і ліктьовий

нерви | 82 | 100 | 30 | 36,6 | 34 | 41,4 | 8 | 9,8 | 10 | 12,2

Всього | 117 | 100 | 48 | 41,0 | 42 | 35,9 | 14 | 12,0 | 13 | 11,1

Слід відзначити, що кількість задовільних і незадовільних результатів істотно не залежала від локалізації ушкодження (х2=2,73, p>0,05) і зростала при збільшенні ступеня вираженості деформації кисті (х2=64,2, p<0,001).

Динаміка інвалідності свідчить, що при повторному огляді в МСЕК у пацієнтів з деформаціями кисті внаслідок ушкоджень променевого, серединного і ліктьового нервів після проведеного лікування експертне рішення залишалося таким же в інвалідів I групи у зв’язку з необоротними ушкодженнями другої верхньої кінцівки та нижніх кінцівок; позитивна динаміка відзначалася в інвалідів II групи в 100випадків і в інвалідів III групи в 42,0

Для об’єктивізації медико-соціальної експертизи за результатами прове-деного дослідження нами були доповнені та уточнені критерії оцінки функціонального стану кисті при наслідках ушкоджень нервів верхньої кінцівки в залежності від ступеня вира-женості деформації кисті. При цьому легкий ступінь визначається незначною атрофією м‘язів підвищення першого пальця з обмеженням опозиції до 6 см, флек-сій-ною дефор-мацією ПФС та кігтеподібною деформацією пальців, що істотно не порушують функ-цію захватів кисті; залишковою силою кисті більше 75Помірний сту-пінь деформації кисті характеризується обмеженням опозиції першого пальця до 1,8 см, об’єму пасив-них рухів – до 25 залишкової сили – до 50відсутністю актив-ного розгинання паль-ців. При вираженому і різко вираженому ступені деформації кисті відсутні активні рухи кисті і пальців, а також опозиція першого пальця; значно обмежений об’єм пасивних рухів (до 59-72 % від норми); залишкова сила кисті знижена до 30-5,7; термоасиметрія – від 2,3 до 3,2°; РІ – 0,8-0,5; негативний тест Вебера; вира-жена асиметрія або відсутність біоелектричних потенціалів м’язів при ЕМГ-дослідженні.

Проведений аналіз досліджуваної групи хворих дозволив розробити типову програму медичної реабілітації для хворих та інвалідів з деформаціями кисті внаслідок ушкоджень нервів верхньої кінцівки, що заснована на розподілі хворих та інвалідів за ступенем вираженості деформації кисті: легка, помірна, виражена і різко виражена. Визначені основні медичні заходи, що спрямовані на поліпшення функції кисті. Медична реабілітація (МР) містила в собі 4 етапи: стаціонарний, амбулаторний, санаторно-курортний і домашній.

Тривалість МР, послідовність етапів, їх частота залежали від ступеня вираженості функціональних порушень. При легкому ступені деформації кисті загальний строк МР займав близько 4 місяців з проведенням всіх етапів реабілітації. При помірному і вираженому ступені деформації кисті тривалість МР становила 4-8 місяців з чергуванням різних етапів; при цьому у зв’язку з тривалістю лікування особливого значення набував домашній етап. При різко вираженій деформації кисті загальний строк МР охоплював 8 місяців і більше, поки не було досягнуто максимально можливе функціональне відновлення. При цих деформаціях також проводили чередування реабілітаційних курсів.

Оптимальною формою проведення реабілітаційних заходів є розробка типових програм реабілітації, заснованих на оцінці реабілітаційного потенціалу хворих та інвалідів.

При легкому ступені деформації кисті реабілітаційний потенціал в наших дослідженнях оцінювався як високий. Можливе відновлення з легкими або незнач-ними функціональними порушеннями, а також відновлення працездат-ності і соціаль-ного статусу постраждалих. Однак слід враховувати, що навіть при незначному порушенні функції кисті страждають тонкі і точні рухи пальців. Пацієнт може працю-вати в будь-якій професії, крім професій, що вимагають напруження власних м’язів кисті, тонких і точних захватів (музикант, годинниковий майстер, гравер, радіомон-таж-ник, хірург та ін.). Проте при високому рівні освіти або наявності кваліфікації в суміжній професії трудовий реабілітаційний потенціал цих хворих може бути розцінений як високий.

При помірному і вираженому ступені деформації кисті реабілітаційний потенціал – середній. Можливе відновлення професійної діяльності з помірними функціональними порушеннями; збереження трудової діяльності за умови зниження кваліфікації або зменшення об’єму роботи в професіях, де основну функцію виконує здорова рука, а ушкоджена відіграє допоміжну роль (слюсарні та столярні роботи тощо), що вимагатиме соціальної підтримки і матеріальної допомоги. Для висококваліфікованих працівників можливе працевлаштування на керівні посади (бригадир, майстер, наставник).

При різко вираженому ступені деформації кисті реабілітаційний потенціал – низький. Функціональні порушення значні. Хворим доступні лише роботи, в яких достатньо підтримування (притиснення) предмета ушкодженою рукою або відсутня потреба в її участі (адміністративно-господарська, розрахунково-канцелярська, розумова праці). Постраждалі потребують постійної соціальної і матеріальної підтримки.

Таким чином, заходи медичної, професійної та соціальної реабілітації у хворих з наслідками ушкоджень нервів верхньої кінцівки повинні здійсню-ва-тись комплексно, відповідно до програми реабілітації для кожного хворого або інваліда.

ВИСНОВКИ

1. Проблема медичної реабілітації хворих та інвалідів з деформаціями кисті внаслідок ушкоджень нервів верхньої кінцівки залишається актуальною, а питання відновного лікування потребують поглибленого вивчення. Підвищення ефективності медичної реабілітації хворих можливо досягти шляхом удос-коналення способів оперативних втручань, визначення реабілітаційного потен-ціалу і вдосконалення медико-експертної оцінки функціональних порушень.

2. Біомеханічна оцінка способів сухожилково-м’язових транспозицій для відновлення опозиції першого пальця кисті визначила переваги способів, заснованих на застосуванні жорстких блоків, а для відновлення екстензії кисті і пальців – способів з використанням ізольованої фіксації переміщених м’язів до сухожилків II-V пальців від першого пальця.

3. Розроблені способи сухожилково-м’язових транспозицій в залежності від виду і ступеня деформації кисті є перспективним напрямом реконструк-тивно-відновного лікування, що обумовили покращення функціональних результатів лікування та медичної реабілітації хворих й інвалідів.

4. Диференційована медична реабілітація хворих та інвалідів з деформа-ція-ми кисті внаслідок ушкоджень нервів верхньої кінцівки у 88,9постраждалих покращила функціональні можливості кисті та життєдіяльність.

5. Розроблені критерії реабілітаційного потенціалу та медико-експертної оцін-ки функціональних порушень у хворих з деформаціями кисті обумовили зни-ження числа діагностичних та експертних помилок і позитивно вплинули на дина-міку інвалідності шляхом повної реабілітації 42% постраждалих і часткової реабілітації 19%.

6. Розроблено типову програму реабілітації хворих та інвалідів з наслідками ушкоджень нервів верхньої кінцівки в залежності від виду та ступеня вираженості деформації кисті, що дозволило визначити комплекс оптимальних заходів медич-ної реабілітації й удосконалити розробку індивідуальних програм реабілітації.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Науменко Л.Ю., Хомяков В.Н. Восстановление функции кисти при заста-релых сочетанных повреждениях периферических нервов верхней конечности // Травма.- 2002. – Т. 3, № 2. – С. 209-213. Автор брав участь у проведенні відновного лікування хворих з наслідками ушкоджень нервів верхньої кінцівки, аналізі одержаних результатів та написанні статті.

2. Хомяков В.М., Павленко І.Д., Науменко Л.Ю. Експериментальне обґрун-ту-вання способів реконструктивних операцій при нейрогенних дефор-маціях кисті // Одеський медичний журнал.- 2003. – № 5. – С. 33-35. Особистий внесок автора полягає в проведенні експериментального дослідження відомих і власних способів реконструктивних операцій при нейрогенних деформаціях кисті, аналізі результатів та написанні статті.

3. Хомяков В.Н. Медико-социальная экспертиза пострадавших с последстви-ями повреждений нервов предплечья и кисти // Ортопедия, травматология и протезирование.- 2005. – № 1. – С. 78-82. Особистий внесок автора полягає в удосконаленні критеріїв обмеження життєдіяльності хворих з деформаціями кисті при наслідках ушкоджень нервів верхньої кінцівки, розробці типової програми реабілітації.

4. Патент України № 43584А. Спосіб відновлення опозиції першого пальця кисті / Науменко Л.Ю., Хомяков В.М., Павленко І.Д. Опубл. 17.12.2001.- Бюл. № 11. Автор брав участь у розробці та апробації способу відновлення опозиції першого пальця кисті, оформленні заявки.

5. Патент України № 64575А. Спосіб відновлення функції пальців кисті при ушкодженні глибокої гілки променевого нерва / Науменко Л.Ю., Хомяков В.М. Опубл. 16.02.2004. - Бюл. № 2. Автор брав участь у розробці способу та показань до проведення відновлення функції пальців кисті, оформленні заявки.

6. Патент України № 64577А. Пристрій для виміру об’єму рухів у дефор-мованих суглобах пальців кисті / Л.Ю.Науменко, С.Д.Дорогань, В.М. Хомяков. Опубл. 16.02.2004. - Бюл. № 2. Автор запропонував ідею пристрою для вимірювання об’єму рухів у деформованих суглобах пальців кисті, підготував та оформив заявку.

7. Патент України № 64576А. Спосіб відновлення функції кисті при ушкодженні стовбура променевого нерва /Науменко Л.Ю., Хомяков В.М. Опубл. 16.02.2004.- Бюл. № 2. Автор брав участь у розробці способу та показань до проведення відновлення функції кисті при ушкодженні стовбура променевого нерва, оформленні заявки.

8. Науменко Л.Ю., Борисов К.В., Хомяков В.Н. Наш опыт лечения застарелых повреждений периферических нервов на уровне предплечья и кисти // Современные аспекты лечения травм кисти и их последствий: Материалы докладов науч.-прак. конф. -Днепропетровск, 1998. - С. 74-79. Особистий внесок автора полягає в розробці методики реабілітації і лікуванні хворих із застарілими ушкодженнями периферичних нервів та написанні статті.

9. К вопросу совершенствования этапов реабилитации ортопедо-травма-то-ло-гических больных / Филюк В.Ф., Михайловская Л.В., Дорогань С.Д., Милославский Ф.А., Хомяков В.Н. // Актуальные проблемы медицины: Сборник научных трудов. – Днепропетровск, 2000. – Т. ІІ. – С. 205-207. Автором запропоновані заходи щодо реабілітації хворих внаслідок ушкоджень нервів верхньої кінцівки.

10. Науменко Л.Ю., Хомяков В.Н. Результаты восстановительного лечения сочетанных повреждений нервов предплечья и кисти //XIII з’їзд ортопедів-травматологів України.- Донецьк, 2001. – С.173-176. Автор брав участь в удосконаленні способів сухожилково-м’язових транспозицій при наслідках ушкоджень нервів верхньої кінцівки, а також у розробці пристрою для вимірювання об’єму рухів у деформованих суглобах пальців кисті.

11. Науменко Л.Ю, Хомяков В.Н, Павленко И.Д. Биомеханические предпо-сылки к проведению сухожильно-мышечной транспозиции в области предплечья и кисти // Сучасні проблеми медико-соціальної експертизи та реабілітації інвалідів: науково-практична конференція з міжнародною участю. – Дніпропетровськ, 2001. – С. 251-253. Автором проведено лікування хворих з поєднаними ушкодженнями нервів передпліччя та кісті, статистична обробка даних і підготовка статті до друку.

12. Науменко Л.Ю., Хомяков В.Н. Реабилитация инвалидов с последстви-ями повреждений нервов верхней конечности // VI Российский национальный конгресс с международным участием “Человек и его здоровье”. – СПб., 2001. – С. 191-192. Автором проведена реабілітація хворих з наслідками ушкоджень нервів верхньої кінцівки, обробка результатів та підготовка тез до друку.

13. Науменко Л.Ю., Хомяков В.Н. Динамика восстановления функции при соче-танных повреждениях нервов предплечья и кисти // Materiale Congre-sului val ortopezilor-travmatologilor Din Republica Moldova, 2001. – Chisinau, 2001. C.143-144. Автором проведено лікування хворих з наслідками ушкоджень нервів передпліччя та кисті, статистична обробка даних і оформлення тез.

14. Науменко Л.Ю., Хомяков В.Н. Усовершенствование тактики вос-станов-ления утраченной функции кисти при последствиях повреждений пери-ферических нервов верхних конечностей // Медико-соціальна експертиза та реабілітація інвалідів: міжвідомчий збірник наукових праць УкрДержНДІМСПІ / За редакцією А.В. Іпатова - Дніпропетровськ: Пороги, 2003. – С. 262-265. Особистий внесок автора полягає в розробці та проведенні лікувально-реабі-лі-таційних заходів щодо відновлення втраченої функції кисті, написанні статті.

15. Науменко Л.Ю., Соленый В.И., Хомяков В.Н., Передерко И.Г. Реабилитация больных и инвалидов с последствиями повреждений периферических нервов верхних конечностей и экспертиза трудоспособности / III з’їзд нейрохірургів України. - К.: Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова. -2003. – С. 295. Автором проведена реабілітація хворих з наслідками ушкоджень периферичних нервів верхньої кінцівки, обробка результатів і підготовка тез.

16. Науменко Л.Ю., Хомяков В.Н. Восстановительное лечение после реконструктивных операций последствий сочетанных повреждений нервов верхней конечности // Архив клинической и экспериментальной медицины.-2003. - Т. 12, № 2. – С. 73. Особистий внесок автора полягає в розробці та проведенні відновного лікування після реконструктивних операцій, написанні статті.

17. Науменко Л.Ю., Хомяков В.Н. Критерии ограничения жизнедеятель-ности при последствиях повреждения лучевого нерва // Тези науково-практич-ної конференції „Сучасні аспекти медико-соціальної експертизи, реабілітації хворих та післядипломної підготовки лікарів”. – Дніпропетровськ, 2004. – С. 71-73. Внесок автора полягає в удосконаленні критеріїв обмеження життєдіяльності при наслідках ушкоджень променевого нерва, оформленні тез.

18. Науменко Л.Ю., Хомяков В.Н. Критерии функциональных нарушений кисти при последствиях повреждения лучевого нерва //IX Российский нацио-наль-ный конгресс “Человек и его здоровье”. – С.-Петербург, 2004. – С. 161-162. Автором запропоновані критерії обмеження життєдіяльності при наслідках ушкоджень нервів верхньої кінцівки, підготовка та оформлення тез.

19. Науменко Л.Ю., Хомяков В.Н. Критерии ограничения жизнедея-тельности у больных и инвалидов с последствиями повреждений нервов верхней конеч-ности // Актуальні питання медико-соціальної експертизи та реа-бі-літації інвалідів: Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції. – Вінниця, 2004. – С. 203-207. Автором запропоновані критерії функціональних порушень кисті при наслідках ушкоджень променевого нерва верхньої кінцівки, підготовка та оформлення тез.

20. Науменко Л.Ю., Хомяков В.М. Спосіб відновлення розгинання пальців кисті при ушкодженні глибокої гілки променевого нерва: Інформаційний лист. – Київ, 2005. – 4 с.

АНОТАЦІЯ

Хом’яков В.М. Медична реабілітація хворих та інвалідів з деформаціями кисті внаслідок ушкоджень нервів верхньої кінцівки. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 – травматологія та ортопедія. - Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка АМН України, Харків, 2005.

В основу роботи покладений аналіз клінічних, інструментальних, електрофізіологічних, статистичних та інших показників у 138 хворих та інвалідів з деформаціями кисті внаслідок ушкоджень нервів верхньої кінцівки, що проходили обстеження і лікування в клініці реабілітації наслідків травм і захворювань ОРА Українського державного НДІ медико-соціальних проблем інвалідності.

Для об’єктивізації раціональних способів сухожилково-м‘язових транспозицій при наслідках ушкоджень нервів верхньої кінцівки виконано експериментальне дослідження на анатомічній моделі. Аналіз даних відомих і власних методик сухожилково-м‘язових транспозицій для відновлення опозиції першого пальця показав переваги способів, заснованих на застосуванні жорстких блоків, а для відновлення екстензії кисті і пальців – з використанням ізольованої фіксації переміщених м’язів до сухожилків II-V пальців від першого пальця.

Проведений аналіз результатів реконструктивно-відновного лікування тематичних хворих показав позитивну динаміку в найближчому і віддаленому періодах після лікування. Відмінні результати отримані у 41,0хворих, хороші – у 35,9задовільні – у 12,0незадовільні – у 11,1

Після проведеного лікування позитивна динаміка інвалідності спостерігалась серед інвалідів II групи (у 100випадків) і III групи (у 42

Удосконалені критерії функціональних порушень, що дозволяє знизити відсоток необґрунтованих рішень МСЕК, відсоток оскарження рішення МСЕК, прогнозувати терміни лікування, визначити