МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ім. П.Л. Шупика

ІСАКОВА НАТАЛІЯ МИХАЙЛІВНА

УДК 616.318:617.52:616-002.3

КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ

НА ГНІЙНО-ЗАПАЛЬНІ ПРОЦЕСИ ЩЕЛЕПНО-ЛИЦЕВОЇ

ДІЛЯНКИ АНТИБІОТИКАМИ ТА ПРЕПАРАТОМ ІЗ ІМУНОМОДУЛЮЮЧИМИ ВЛАСТИВОСТЯМИ

14.01.22 - стоматологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І.Пирогова МОЗ України.

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор Шувалов Сергій Михайлович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, кафедра стоматології дитячого віку.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Лісова Ірина Григорівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри стоматології, хірургічної стоматології та щелепно-лицевої хірургії;

- доктор медичних наук, професор Матрос-Таранець Ігор Миколайович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького, завідувач кафедри хірургічної стоматології.

Провідна установа: Українська медична стоматологічна академія, кафедра хірургічної стоматології, МОЗ України, м. Полтава.

Захист відбудеться 22 квітня 2005 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 26.613.09 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04050, м. Київ-50, вул. Пимоненка, 10-а).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04050, вул. Доро-гожицького, 9).

Автореферат розісланий 19 березня 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради К 26.613.09

к.мед.н., доцент О.В. Горобець

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема сучасного лікування гнійно-запальних процесів є одною з найбільш актуальних у щелепно-лицевій хірургії. Незважаючи на досягнуті успіхи в лікуванні гострих запальних процесів у щелепно-лицевій ділянці, кількість хворих з даною патологією збільшується, росте кількість ускладнень та летальних випадків (Тимофеев А.А., Кинд-
рась И.Б., 1997; Шаргородский А.Г. та співавт., 1998; Рыбалов О.В., 2000; Супиев Т.К., 2001; Робустова Т.Г. та співавт., 2003).

Питання розвитку, протікання гнійно-запальних процесів та реактивність організму нерозривно зв’язані. На сьогоднішній день комплексний підхід у діагностиці, лікуванні та прогнозуванні гострих гнійно-запальних процесів щелепно-лицевої ділянки потребує врахування у першу чергу стану і функціональної активності імунної системи (Бернадский Ю.И., 1990, 1998; Атмажитова (Лесовая) И.Г., 1993; Лобас В.М., 1994; Карпінець Г.Б., 1997; Терещенко А.Е. та співавт., 2000; Тимофеев А.А. та співавт. 2003).

Однією із основних груп хіміотерапевтичних препаратів, які широко використовуються для лікування гнійно-запальних процесів щелепно-лицевої ділянки, є антибіотики (Ушаков Р.В., Царев В.Н., 1993; Лобода Г.П., 2001; Стручанський Л.С., Зузова А.П., 2002; Киричек Л.Т., 2003). Вивченню впливу даних препаратів на імунну систему присвячена невелика кількість робіт, крім того, отримані результати досліджень в більшості випадків не лише неоднозначні, а й суперечливі. Існує думка деяких авторів про імуносупресивний вплив антибіотиків (Караев З.О. 1988; Алехин Е.К. та співавт. 1993; Васина Т.А. та співавт. 1998). Досліджень імунотропності антибіотиків, що застосовуються в щелепно-лицевій хірургії, не проводилось. Відомо, що гнійно-запальні процеси виникають на фоні імунодефіциту, а оперативне втручання з приводу розтину абсцесів та флегмон, крововтрата, передопераційний стрес ще більше поглиблюють зміни в імунній системі. Тому в комплексне лікування доцільно вводити препарати, які корегують зміни в імунній системі хворого, тим самим сприяючи позитивному результату лікування (Бернадский Ю.И., 1990, 1998, Тимофеев А.А. та співавт. 2003).

Серед вітчизняних препаратів з імуномодулюючими та протизапальними властивостями важливе місце займає амізон. Препарат створений в інституті фармакології і токсикології АМН України і зареєстрований в Україні (реєстраційні посвідчення Р/97/70/16 і Р/97/70/15). На відміну від інших сучасних імуномодуляторів, таких як поліоксидоній, імудон, лікопід, тільки амізон поєднує в собі імуностимулюючі та протизапальні властивості, що раніше вважалось взаємовиключним. А такий відомий імуностимулятор, як левамізол, взагалі викликає лейкопенію, гіпертензію в малому колі кровообігу та протеїнурію (Михайлов И.Б., 1999). У порівнянні з іншими нестероїдними протизапальними препаратами (ібупрофен, ацетилсаліцилова кислота, анальгін), амізон не має гемо - та нефротоксичних властивостей, не подразнює слизові оболонки шлунково-кишкового тракту, а також не викликає лейкопенію.

Амізон застосовувався для лікування інфекційних захворювань, таких як грип, кір, вітряна віспа, епідемічний паротит, скарлатина, гепатити А, Е, призначався при ангінах, інфекційному мононуклеозі, бешисі, шкірно- суглобовій формі еризипелоїду, фелінозі, при лікуванні пневмонії вірусної, вірусно-бактеріальної, хламідійної етіології, а також як допоміжний лікарський засіб при гострих та хронічних гнійно-запальних процесах в акушерсько-гінекологічній практиці. Амізон добре сполучається з іншими препаратами, в тому числі з антралем, вітамінами, детоксикуючими засобами (Даниленко В.Ф. та співавт., 1997; Фролов А.Ф., Фролов В.М., Бухтиарова Т.А., 1999). Питання використання препарату “Амізон” у стоматологічній практиці та в комплексі з антибіотиками при лікуванні хворих на гнійно-запальні процеси щелепно-лицевої ділянки не стало предметом спеціальних досліджень і не знайшло відображень у літературі. Тому вивчення дії цього препарату в комбінації з антибіотикотерапією на перебіг гнійно-запального процесу в щелепно-лицевій ділянці та застосування його в клініці для підвищення ефективності лікування і реабілітації хворих є актуальною медичною проблемою, важливою для практичної охорони здоров’я.

Зв’язок роботи з науковими програмами, темами, планами. Робота проведена відповідно до плану наукових досліджень кафедри стоматології дитячого віку Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова “Профілактика, діагностика, лікування основних стоматологічних захворювань (запально-дистрофічних процесів та зубощелепних деформацій)”. Зареєстрована тема в Українському центрі науково - практичної інформації, номер державної реєстрації 0102U003631.

Мета дослідження: підвищення ефективності лікування хворих на гнійно-запальні процеси щелепно-лицевої ділянки за допомогою використання комбінації антибіотиків та імуномодулятора “Амізон”.

Завдання дослідження:

1. Вивчити вплив комбінованого застосування препарату “Амізон” разом з антибіотиком на протікання гнійно-запального процесу з урахуванням імунотропності препаратів в експерименті на білих щурах.

2. Вивчити антимікробні властивості амізону в експерименті in vitro.

3. В експерименті на культурі тканин вивчити інтерфероногенні властивості антибіотиків.

4. Вивчити інтерфероногенні властивості амізона в клініці при комбінованому застосуванні з антибіотиками.

5. Розробити схему комплексного лікування хворих антибіотиками та амізоном при гнійно – запальних процесах в щелепно-лицевій ділянці.

6. Провести клінічну апробацію розроблених схем лікування і за допомогою клініко-лабораторних, мікробіологічних, цитологічних та імунологічних досліджень оцінити їх ефективність.

Об’єктом дослідження є гнійно-запальний процес щелепно-лицевої ділянки під впливом комбінованої терапії амізоном та антибіотиками.

Предмет дослідження: дія імуномодулятора разом з антибіотиками за результатами мікробіологічних, цитологічних, імунологічних, вірусологічних, клініко-лабораторних досліджень.

Методи дослідження: експериментальні (імунологічні, макрометричні, мікробіологічні, вірусологічні), клінічні (мікробіологічні, цитологічні, імунологічні, вірусологічні, лабораторні, загальноклінічні методи).

Наукова новизна отриманих результатів полягає в тому, що вперше. Показана ефективність комбінованої дії оксациліну разом з амізоном на протікання гнійно-запального процесу в експерименті.

В експерименті in vitro виявлені антимікробні властивості амізону на культуру Staphyllococcus aureus та E.coli (музейні та клінічні штами).

Вивчені інтерфероногенні властивості антибіотиків: бета-лактамних (оксацилін, ампіцилін, цефтріаксон, цефазолін), лінкозамідів (лінкоміцин), макролідів (макропен).

Обґрунтовано і досліджено ефективність комбінованого застосування антибактеріальних препаратів та імуномодулятора “Амізон” у хворих на гнійно-запальні процеси щелепно-лицевої ділянки.

Практичне значення результатів дослідження. Використання запропонованого методу лікування гнійної рани амізоном у комбінації з антибіотиками покращує самопочуття хворого, нормалізує показники імунограм, усуває такі ознаки гнійно-запального процесу, як підвищення температури, біль, порушення функції ураженого органу, гіперемія та набряк м’яких тканин; загоєння гнійних ран у хворих відбувається у коротші терміни, ніж при традиційній терапії.

Методика розробленої схеми комплексного лікування хворих впроваджена у відділеннях щелепно-лицевої хірургії Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова, центральної стоматологічної поліклініки МО України м. Києва, у лікувальний процес кафедри дитячої стоматології Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, хірургічної стоматології Івано-Франківської медичної академії, у Харківському державному медичному університеті, Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького.

Матеріали роботи викладаються у лекційному матеріалі та практичних заняттях студентам стоматологічного факультету Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, Івано-Франківської медичної академії, Української військово-медичної академії м. Києва, Харківського державного медичного університету, Донецького державного медичного університету ім. М. Горького.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведений критичний аналіз іноземної та вітчизняної літератури за темою дослідження, проведений патентно-інформаційний пошук. Особисто дисертант виконав експериментальне дослідження на 85 білих щурах, зробив забір матеріалу для імунологічних, цитологічних, мікробіологічних та клінічних досліджень у хворих на гнійно-запальні процеси щелепно-лицевої ділянки. Мікробіологічні дослідження виконані в лабораторії клінічної мікробіології кафедри мікробіології, імунології та вірусології Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова (зав. каф. - проф. Г.К. Палій*). Визначення рівня інтерферону виконано в лабораторії контролю якості імунобіологічних препаратів при інституті ім. Л.В. Громашевського м. Києва (зав. лаб. - проф. С.Л. Рибалко Автор виражає слова щирої подяки співробітникам вищезазначених лабораторій за допомогу в спільних дослідженнях та публікаціях). Імунологічні та цитологічні дослідження проведені в лабораторії Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова. Особисто автор здійснив забір, аналіз клінічного матеріалу і статистичну обробку отриманих даних, провів лікування 117 хворих. Автором сформульовані основні положення та висновки дисертації. У публікаціях, виданих у співавторстві, основні ідеї та матеріал належать дисертанту.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації було обговорено і позитивно оцінено на: Міжнародній науковій конференції на тему “Стратегія і тактика застосування антисептиків та антибіотиків у медицині” (Вінниця, 2000); науковій конференції на тему “Сучасні підходи до лікування і профілактики основних стоматологічних захворювань” (Івано-Франківськ, 2003); науково-практичній конференції морфологів на тему “Роль імунної, ендокринної та нервової систем в процесах морфогенезу та регенерації” (Запоріжжя, 2003); обласних конференціях стоматологів (м. Вінниця, 2002, 2004); науково-медичній конференції молодих учених та фахівців (Вінниця, 2001, 2002, 2003); Міжнародній науковій та практичній конференції на тему “Актуальні питання стратегії, тактики застосування та дослідження антибіотиків, антисептиків, дезинтифікантів” (Вінниця, 2004).

Публікації. Основні положення роботи повністю відображені в 12 наукових працях, з них: 6 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України та 1 в інших наукових виданнях; 2 – у вигляді тез доповідей на конференціях, 1 деклараційний патент на винахід, 1 нововведення, 1 раціоналізаторська пропозиція.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота написана українською мовою на 144 сторінках, включає вступ, огляд літератури, розділ матеріалів і методів досліджень, 2 розділи власних досліджень, розділ аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновки та практичні рекомендації, список використаної літератури, що містить 337 джерел, з яких 239 - це праці вітчизняних та авторів СНД, 98 – праці іноземних авторів. Дисертація ілюстрована 19 таблицями, 18 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень

Експериментальне дослідження проводилось на 85 білих безпородних щурах обох статей (маса 137, 00±2,98г), які знаходились на звичайній дієті в умовах віварію. Моделювання гнійно-запального процесу в рані проводилось за методикою Г.Н.Першина, Е.Н. Падейской (1971). Нами було проведено три серії експериментальних досліджень. В першій серії дослідів вивчалось лікування оксациліном щурів з експериментальним гнійно-запальним процесом у рані. Дослід проводився на 55 щурах, які були розділені на три групи. Перша група складалась з 25 інтактних тварин, яким рани не наносили та лікування не проводилось. Другій групі, яка складалась із 15 тварин, під ефірним наркозом на верхній третині стегна наносили рану площею 120 мм2. Рану інфікували шляхом введення суспензії в об’ємі 0,2 мл під краї рани. Суспензія вміщувала 106 кл/мл в ізотонічному розчині хлориду натрію штаму S. aureus F 49 АТСС 25923, вирощеного на середовищі Чистовича з метою поновлення патогенних властивостей еталонного музейного штаму. Тваринам із цієї групи лікування не проводилось (контроль). Тваринам із дослідної групи (15 щурів) ми починали лікування через 48 годин після виникнення гнійно-запального процесу в рані. Для раціональної терапії гнійно-запального процесу в рані у щурів була визначена чутливість музейного штаму стафілокока до антибіотиків за допомогою паперових дисків, насичених різними антибіотиками (модифікація класичного методу запропонованого Кірбі і Буєром (1998)). Нами було встановлено, що еталонний штам стафілокока найбільш чутливий до оксациліну (діаметр зони затримки росту мікроорганізму становив 35 мм). Оксацилін вводили в дозі, еквівалентній середньотерапевтичній добовій дозі препарату для людини в перерахунку по поверхні тіла тварини за методом V.E. Pagem, I.M.Barnes (1971), ця доза складала 50 мг/кг. Антибіотик у вказаній дозі в об’ємі 1 мл вводили двічі на добу внутрішньом’язево, протягом 6 діб. У другій серії дослідів вивчалось лікування амізоном 15 щурів з експериментальним гнійно-запальним процесом у рані. Тваринам даної дослідної групи після виникнення гнійно-запального процесу у рані проводили лікування амізоном. Препарат вводили зондом внутрішньо, по 3 мкг/кг маси тіла в об’ємі 1 мл один раз на добу протягом 6 діб. Третя серія дослідів проводилась на 15 білих щурах. Метою цієї серії дослідів стало перевірити ефективність комбінованого застосування амізона разом з оксациліном для лікування гнійно – запального процесу у рані. У даній групі після виникнення гнійно-запального процесу у рані ми проводили комбіноване лікування. Оксацилін вводили у дозі 50 мг/кг в об’ємі 1 мл двічі на добу внутрішньом’язево, протягом 6 діб. Амізон вводили зондом внутрішньо, по 3 мкг/кг маси тіла в об’ємі 1 мл один раз на добу протягом 6 діб. Тваринам із контрольної та дослідних груп рани закривали стерильною серветкою, яку закріплювали пластиром. У подальшому 85 щурів виводили з досліду через певні проміжки часу шляхом декапітації під короткочасним ефірним наркозом згідно правил Європейської конференції захисту хребетних тварин, які використовуються для експериментальних та наукових досліджень у наступні проміжки часу: до початку експерименту-вихідні дані, на 3-й день від початку лікування, на 7-й та 11-й день після лікування. Усім тваринам із контрольних та дослідних груп проводились імунологічні, мікробіологічні дослідження в динаміці, а також оцінювались макрометричні показники: вага тварин та визначення швидкості епітелізації рани на основі визначення зміни її площі у одиницючасу за методикою Л.Н. Попової (1981). Кількісний склад мікрофлори рани було досліджено у 60 тварин. Мікробне число рани рахували за методикою М.И.Кузина та співавт.(1981). Імунологічні показники гуморального, клітинного імунітету та неспецифічної реактивності організму проводились у всіх 85 експериментальних тварин в динаміці. Забір крові у білих щурів проводився під ефірним наркозом до початку лікування та на 3-й, 7-й, 11-й дні спостережень. Кількісну та функціональну характеристику Т- системи імунітету проводили по реакції спонтанного розеткоутворення лімфоцитів з еритроцитами барана за M. Iondal et al. (1988). Стан гуморального імунітету оцінювали по кількості В-лімфоцитів, утворюючих розетки з еритроцитами миші (А.Н. Чередеев) (1988). Визначення гемолітичної активності комплементу сироватки крові визначали за методикою Л.С. Рез-никовой (1967). Антимікробну активність амізону визначали за допомогою метода послідовних серійних розведень препарату, що досліджувався, в рідкому поживному середовищі (Наказ МОЗ СРСР від 13.03.75 № 250).

Клінічні дослідження проведені на базі відділення щелепно – лицевої хірургії Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова з 2001 по 2003 роки. Було проведено лікування 117 хворих без фонової патології: туберкульозу, цукрового діабету, захворювання печінки, серця, судин, які пригнічують імунітет, з одонтогенними та неодонтогенними флегмонами. Госпіталізовані хворі були у віці від 18 до 60 років, 69 чоловіків, 48 жінок. Лікування 54 хворих із контрольної групи проводилось за відомою методикою, яка полягала у розтині клітковинних просторів, видаленні “причинного” зуба та проведенні терапії оксациліном, ампіоксом та лінкоміцином. Антибіотикотерапія призначалась у відповідності з рекомендаціями, виданими під керівництвом Мінохорони здоров’я Росії по моніторингу антибіотикорезистентності та за участю регіонарних відділень Міжрегіонарної асоціації по клінічній мікробіології та антимікробній хіміотерапії. Оксацилін 20 хворим призначали внутрішньом’язево по 0, 25 г 6 раз на добу, ампіокс 14 хворим призначали по 1 г 4 рази на добу внутрішньом’язево, лінкоміцин призначали 20 хворим по 2 мл 30% двічі на добу внутрішньом’язево. Місцевий вплив на протікання ранового процесу виявлявся в застосуванні гумових дренажів та промиванні гнійної порожнини 3% розчином перекису водню щодня. У запропонованому нами методі при комплексному лікуванні 63 хворих із основної групи включали амізон. Препарат хворі приймали протягом 6 діб у дозуванні: для дорослих по 0,25 г 4 рази на добу. Метод передбачав застосування препаратів оксацилін (20 хворих), ампіокс (14 хворих) та лінкоміцин (29 хворих) у комбінації з амізоном. Контроль за плином загоєння гнійних ран нами здійснювався за допомогою ряду клінічних характеристик, а також цитологічним та мікробіологічними методами. У 81 хворого визначався імунний статус до початку лікування, на 2-3 день лікування та у кінці лікування. Для дослідження якісного складу мікробних збудників проводили посів виділення з ран на кров’яний агар, середовище Чистовича, Ендо та м’ясо – пептонний агар. Для кількісного визначення імуноглобулінів у сироватці крові використовували метод радіальної імунодифузії у гелі за C. Mancini et. аl. (1965) Гемолітичну активність комплементу сироватки крові визначали методом по 100% гемолізу баранячих еритроцитів за методикою Л.С. Рез-никовой. Фагоцитарна активність лейкоцитів (ФАЛ) периферичної крові визначалась за З.Е. Матусис (1972). Циркулюючі імунні комплекси досліджували методом реакції осадження полієтіленгліколем із наступним спектрофотометруванням (V.Haskova et. al., 1977). Кількісну та функціональну характеристику Т-системи імунітету проводили по реакції спонтанного розеткоутворення лімфоцитів з еритроцитами барана (M. Iondal et al., 1988). Стан гуморального імунітету оцінювали по кількості В - лімфоцитів, утворюючих розетки з еритроцитами миші (А.Н. Чередеев, 1988). Визначення інтерфероногенної активності антибіотиків в експерименті на перещеплюваній культурі тканин, вид та титр інтерферону в сироватці крові 47 хворих, проводили за методикою Ho M., Enders J.F. (1959).

Для цитологічного дослідження динаміки загоєння гнійної рани нами застосовувалась методика “поверхневої біопсії ран” за М.Ф. Камаєвим (1954).

Статистична обробка результатів дослідження проводилась у програмах “Microsoft Exel 2000 (9.0.2812)”, що входить до складу пакету Microsoft Office 2000 та “Statistica ’99 Edition (Kernel release 5.5)” за допомогою IBM-сумісного комп’ютера.

Результати дослідження та їх обговорення

В експерименті in vitro було вивчено інтерфероногенні властивості 6 антибіотиків, які найчастіше призначаються при лікуванні хворих на гнійно – запальні процеси щелепно-лицевої ділянки. Було встановлено, що антибіотики на культурі тканин незначно стимулювали виробку ІФН типу гама: так, оксацилін-80 МО/мл, ампіцилін, цефтріаксон, цефазолін, лінкоміцин –
320 МО/мл. Макроліди (макропен) стимулювали виробку інтерферону в межах 160 МО/мл.

Проведені мікробіологічні дослідження експериментально підтвердили антистафілококову активність амізону in vitro. Пригнічення життєдіяльності музейних штамів патогенних стафілококів відбувалося вже при концентрації препарату 1,56±0,27 мг/мл. Необхідно відмітити, що бактеріостатична й бактерицидна концентрація амізону збігалися. Антимікробна активність амізону щодо клінічних ізолятів золотистого стафілокока була виражена помірно. Ріст клінічних штамів стафілококів затримувався в дозах 6,25-12,5 мг/мл, бактеріостатична й бактерицидна дози знаходились в одних і тих самих межах. Амізон затримував ріст музейних штамів кишкової палички в концентрації 6,25-12,5 мг/мл. Істотної різниці в активності амізону по відношенню до музейних та клінічних штамів ентеробактерій не спостерігалось.

Експериментальне дослідження було проведено на 85 білих щурах, яким модулювали гнійно-запальний процес у рані. У групі тварин, яких лікували оксациліном, визначалось зниження функціональної активності Т-лімфоцитів (Р<0,05; 0,01), порушення їх диференціації та зниження відносної кількості Т-хелперів (Р<0,01), В-лімфоцитів у порівнянні з показниками імунітету в інтактних тварин у всі дні спостережень. Особливо вагомим було зниження під дією оксациліну титру комплементу (Р<0,01). Пригнічення імунної системи негативно вплинуло на перебіг гнійно-запального процесу в рані, сприяло зменшенню ваги тварин.

Комбіноване лікування амізоном із оксациліном сприяло нормалізації показників клітинного, гуморального імунітету, неспецифічної реактивності організму, а також зменшенню мікробного числа у біоптаті з рани та більш швидкому загоєнню гнійних ран, ніж у тварин з контрольної групи та у тварин, яким лікування проводилось оксациліном.

Запропонована та апробована в експерименті схема лікування гнійної рани була застосована нами в клініці щелепно-лицевої хірургії. Лікування проводилось 117 хворим з флегмонами щелепно-лицевої ділянки, які топографічно розташовані в одному із клітковинних просторів біля нижньої щелепи (підщелепна ділянка – 84 хворих (71,80%), привушно-жувальна ділянка – 20 (17,09%), крилощелепний - 10 хворих (8,55%), у 3-х (2,56%) у патологічний процес була залучена підборідна ділянка. Стан хворих оцінювався як середньої важкості, одонтогенна причина флегмон щелепно-лицевої ділянки була у 98 хворих (83,76%), неодонтогенна – у 19 хворих (16,24%). Основна кількість пацієнтів (67,5%) звернулась за допомогою до стаціонару на 2-5 добу від початку захворювання, інші хворі (32,5%) поступили на 6-7 добу від початку захворювання.

У хворих на момент поступлення відмічалось погане самопочуття, підвищення температури тіла, асиметрія обличчя, інфільтрація та набряк м’яких тканин, біль в ділянці інфільтрату, порушення функції відкривання рота та ковтання. У контрольній групі хворих після хірургічного втручання виділення з рани припинялись на 7,36±0,53 добу, нормалізація рН рани нормалізувалось на 6,48±0,39 добу, грануляційна тканина в рані з’являлась на 6,84±0,77 добу, гіперемія шкіри навкруги рани зникала на 7,88±0,73 добу, зникнення інфільтрації, набряку м’яких тканин було на 9,08±0,32 добу, болючість в рані припинялась на 8,20±0,72 добу, нормалізація акту ковтання на 7,47±0,68 добу, відновлення функції нижньої щелепи на 7,77±0,49 добу, нормалізація температури тіла відбувалась на 4,88±0,41 добу. Загоєння рани було відмічено на 10,02±0,47 добу. Після хірургічного втручання в основній групі виділення з рани припинялись на 4,68±0,53 добу, рН рани нормалізувалось на 3,87±0,21 добу, грануляційна тканина в рані з’являлась на 4,62±0,78 добу, гіперемія шкіри навкруги рани зникала на 4,07±0,75 добу, зникнення інфільтрації, набряку м’яких тканин відмічалось на 5,70±0,65 добу, болючість в рані припинялась на 3,98±0,87 добу, нормалізація акту ковтання на 4,31±0,80 добу, відновлення функції нижньої щелепи на 4,75±0,49 добу, нормалізація температури тіла спостерігалась на 2,47±0,10 добу, загоєння рани відбулось на 7,52±0,29 добу.

Стан вмісту клітин периферичної крові (кількість лейкоцитів, відносне число кількості нейтрофілів, лімфоцитів) покращився значно швидше у хворих із основної групи (Р<0,05, <0,01,<0,001).

Бактеріологічне дослідження ранових виділень проводилось після розтину флегмон у 80 хворих. Було встановлено, що у мікробному пейзажі спостерігалась перевага грампозитивної флори. Більшість ідентифікованих мікроорганізмів складали стафілококи, серед яких найчастіше виділявся S.aureus (45%) та S. еpidermitidis (2%), а також S. pyogenes (20%), грамнегативні бактерії були представлені E. coli (20%), Ps. aeroginosa (8%), P.vulgaris у 5% випадків. В асоціаціях було виділено 10% мікроорганізмів (S.aureus +S. pyogenes, S. aureus +E. coli, S. pyogenes+ E. coli).

Дослідження чутливості мікроорганізмів до 13 антибіотиків показали, що мікроорганізми, виділені із ран, були чутливі до бета-лактамних антибіотиків (ампіциліну-71,22%, оксациліну –54,01%, а також до лінкозамідів –лінкоміцину-60,96%).

В обох групах до початку лікування мікробне число біоптату ран було майже однаковим і знаходилось у межах 105. У контрольній групі хворих кількість колонійутворювальних одиниць знаходилась у межах 103 лише на 5 добу лікування, тоді як в основній групі відмічалась така кількість мікроорганізмів в 1 г тканини вже на 3 добу лікування. На 5-6 добу лікування у хворих із основної групи мікробне число біоптату ран знижувалось і досягло рівня 102, тоді як у хворих із контрольної групи в цей період лікування даний показник становив лише 103.

У хворих, яким лікування флегмон проводилось комбінацією антибіотиків та амізону, у цитограмах відмічалась поява фібробластів уже на 3 добу лікування, тоді як у контрольній групі фібробласти в цитограмах з’являлись лише на 5 добу лікування. Також відмічалось зменшення кількості лейкоцитів, що дегенерують (Р<0,01), помітне зменшення нейтрофільних лейкоцитів (Р<0,05), особливо на 3 добу лікування, збільшення макрофагів було значнішим, порівняно з контрольною групою хворих (Р<0,001), з поступовим їх зменшенням у кінці лікування (Р<0,01). Таким чином, цитологічне дослідження показало більш швидке загоєння ран у хворих з основної групи порівняно з контрольною групою хворих.

Перед призначенням хворим імуномодулятора було визначено ступінь імунних порушень у хворих на гнійно-запальні процеси щелепно-лицевої ділянки за А.М. Земськовим (1996).

((Рb / Рz ) –1)*100 (%),

де Рb – показник імунітету у хворих, Рz – показник імунітету у донорів

Значне зниження напруги захисних сил у відповідь на хірургічне втручання відмічалось у хворих із контрольної групи, особливо на 2-3 добу лікування: імунна недостатність клітинного імунітету була I-II ступеня, % ФАЛ – I ступеня а гуморального імунітету (% В-лімфоцитів) – I ступеня. Отримані дані свідчать про необхідність корекції імунологічних порушень за допомогою імуномодулятора.

У хворих із основної групи, яким у комплексне лікування було включено амізон, спостерігалась значна стимуляція показників імунітету на 2-3 добу порівняно з показниками у контрольній групі. Відносна кількість Т-лімфоцитів збільшувалась на 8%, абсолютна кількість (Е-РОК)– на 49%, відносна кількість Т-активних – на 7%, Т-хелперів – на 32%, абсолютна кількість Т-хелперів на 38%. Достовірної різниці у кількості Т-супресорів не було отримано. Відсоток ФАЛ збільшився на 34%, число – на 33%, а комплементарна активність на 37%.

На 2-3 добу лікування модуляція амізоном була отримана при визначенні показників гуморального імунітету та сироваткових імуноглобулінів. Відносна кількість В-лімфоцитів збільшилась на 35%, абсолютна кількість (Ем-РОК) – на 59%, порівняно з показниками у хворих із контрольної групи. Кількість Ig G збільшилась на 5%, кількість Ig M збільшувалась на 46%, що вказує на наявність гострого інфекційного процесу у хворих на даний період спостережень. Кількість Ig А збільшилась на 11%, порівняно з показниками у хворих із контрольної групи.

Комбіноване лікування хворих амізоном з перерахованими антибіотиками сприяло значному (Р<0,05) зменшенню концентрації циркулюючих імунних комплексів порівняно з показниками у контрольній групі хворих, особливо істотна різниця була виявлена на 7 добу лікування (Р<0,05).

Для оцінки імуномодулюючих властивостей амізону в лікуванні гнійно-запальних процесів щелепно-лицевої ділянки нами був використаний індекс модуляції (ІМ), який вираховувався по формулі за В.С. Мосієнко (1999):

дослід – контроль

ІМ (%) = *100,

контроль

(дослід - показники імунітету у хворих із основної групи, контроль-показники імунітету у хворих із контрольної групи)

Найбільша модуляція амізоном проявилась по відношенню до Т-хелперів, показників фаготарної активності, відносному числу В-лімфоцитів, кількості Ig М та титру комплементу. Модуляції не було відмічено по відношенню до відносної кількості Т-супресорів, То-лімфоцитів та ЦІК (табл. 1).

Таблиця 1

Індекс модуляції амізоном показників імунітету у хворих

на гнійно-запальні процеси щелепно-лицевої ділянки

Строки спостережень

Показники

імунітету | 2-3 доба | 7 доба

% Т-лімфоцитів | +7,77 | +3,18

%Т-активних | +7,10 | +2,70

%Т-хелперів | +31,86 | +15,14

%Т-супресорів | -7,07 | -7,37

Тх/Тс | +42,07 | +17,19

То-лімфоцити | -36,69 | -26,82

% ФАЛ | +34,01 | +26,77

Число ФАЛ | +43,08 | +34,46

Титр комплементу | +36,36 | +14,29

% В-лімфоцитів | +35,44 | -3,41

Ig G | +5,03 | -6,87

Ig M | +45,90 | -6,25

Ig A | +11,22 | -28,89

ЦІК | -2,49 | -13,32

У хворих з обох груп до початку лікування титри гама+альфа ІФН були в межах 8-16 МО/мл. На 2-3 добу від початку лікування лінкоміцином титр гама-інтерферону становив 22,02±1,26 МО/мл, на 6-7 добу титр ІФН зменшився і становив 20,3±1,48 МО/мл. Значну стимуляцію вироблення інтерферону було отримано при застосуванні амізону разом із лінкоміцином на 2-3 добу лікування. У перші дні лікування комбінацією амізону з лінкоміцином у сироватці крові хворих титри гама+альфа-ІФН становили 258,5±1,5 МО/мл.

Достовірне зменшення (p<0,001) титрів ІФН виду гама+альфа відмічалось на 6-7 добу спостережень і становили - 8,12±0,89 МО/мл. Введення хворим оксациліну в перші дні стимулювало виробку гама-ІФН в межах 21,03±1,87 МО/мл, в кінці лікування – 26,02±0,78 МО/мл. Лікування хворих комбінацією препаратів оксацилін+амізон, титри гама + альфа інтерферону становили на 2-3 добу спостережень 248,5±1,76 МО/мл. На 6-7 добу лікування відмічалась також зменшення вироблення ІФН, титри становили 12,06±1,27 МО/мл. У перші дні лікування ампіоксом, титр гама-ІФН в сироватці крові хворих становив 24,08±1,39 МО/мл, а на 6-7 - 27,06±1,74 МО/мл. Лікування хворих комбінацією ампіокса з амізоном стимулювало виробку як гама, так і альфа ІФН. На 2-3 добу їх титри становили 230±1,96 МО/мл, а у кінці лікування їх титри зменшувались і були в межах 10,10±1,68 МО/мл.

Отже, використання в комплексному лікуванні хворих на гнійно-запальні процеси щелепно-лицевої ділянки препарату “Амізон” позитивно впливало на динаміку основних клінічних показників.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлено нове вирішення наукового та практичного завдання - підвищення ефективності лікування хворих на гнійно-запальні процеси щелепно-лицевої ділянки за допомогою експериментально-клінічного обгрунтування використання імуномодулятора “Амізон” в комбінації з антибіотиками (оксацилін, ампіокс та лінкоміцин), що дозволяє скоротити терміни загоєння гнійних ран.

1. Застосування оксациліна для лікування тварин з експериментальною гнійною раною посилює імуносупресивний стан тварин, викликаний запальним процесом. Комбіноване лікування гнійних ран у тварин препаратом "Амізон" з оксациліном сприяє достовірному збільшенню відносного числа Т-лімфоцитів (Р <0,01), Т-хелперів (Р <0,01), В-лімфоцитів (Р<0,05) та комплементарної активності (Р<0,01) вже на 3 добу лікування порівняно з показниками у контрольній групі тварин та в групі, де лікування проводилось лише оксациліном. В кінці спостережень усі показники клітинного, гуморального імунітету та неспецифічної реактивності організму майже наближуються до показників у інтактних тварин, що свідчить про позитивний вплив амізону на імунну систему експериментальних тварин.

2. В експерименті лікування тварин з гнійними ранами амізоном в комбінації з оксациліном сприяє нормалізації макрометричних показників, достовірному зменшенню мікробного числа в рані до 103 вже на 3 добу лікування та її більш швидкому (Р<0,05) загоєнню (на 2-3 доби).

3. Амізон володіє антимікробною активністю щодо музейних, клінічних штамів стафілококів та кишкової палички. Мінімальні інгібуюча і бактерицидна концентрації для клінічних штамів стафілокока та кишкової палички знаходяться в межах 6,25-12,5 мг/мл.

4. Бета-лактамні антибіотики (оксацилін, ампіокс) та лінкозаміни (лінкоміцин) стимулюють виробку гама-інтерферону в експерименті на культурі тканин. При бактеріальній інфекції м'яких тканин щелепно-лицевої ділянки амізон стимулює виробку ендогенного інтерферону виду альфа. При комбінованому застосуванні амізону разом із вказаними антибіотиками у сироватці крові хворих на гнійно-запальні процеси виявляються види як альфа-, так і гама-інтерферону. У кінці лікування хворих титри гама- та альфа-ІФН приходили практично до норми 4-8 МО/мл, що свідчить про завершеність інфекційного процесу.

5. У хворих до лікування імунна недостатність клітинного імунітету була I-II ступеня за А.М. Земськовим, % ФАЛ - I ступеня, а гуморального імунітету (% В-лімфоцитів) - I ступеня, застосування антибіотиків ще більше поглиблювало зміни в імунітеті хворих. При терапії гнійно-запальних процесів щелепно-лицевої ділянки антибіотиками та препаратом "Амізон" у хворих спостерігається значна стимуляція показників імунітету вже на 2-3 добу порівняно з показниками у контрольній групі. Відмічається достовірне збільшення відносної кількості Т-лімфоцитів (Р<0,05), індекс модуляції досягає (+7,77), співвідношення Тх/Тс (+42,07), % ФАЛ (+34,01), числа ФАЛ (+43,08), комплементарної активності (+36,36), відносної кількості В-лімфоцитів (+35,44), порівняно з показниками у хворих із контрольної групи, відмічається збільшення кількості Ig M, індекс модуляції досягає (+45,90).

6. У хворих, яким лікування гнійно-запального процесу проводилось комбінацією антибіотиків та амізону, у цитограмах відмічалась поява фібробластів уже на 3 добу лікування, тоді як у контрольній групі фібробласти в цитограмах з'являлись у значно пізніші терміни (Р<0,05).

7. Схема комбінованого лікування хворих на гнійно-запальні процеси щелепно-лицевої ділянки, що полягає в застосуванні препарату "Амізон" із оксациліном, ампіоксом та лінкоміцином, є раціональною, ефективною, та при її застосуванні скорочуються терміни загоювання гнійних ран, одужання хворих на 2-3 доби.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для корекції вторинного імунодефіциту, на фоні якого і виникають гнійно-запальні процеси щелепно-лицевої ділянки, та який посилюється оперативним втручанням, крововтратою, знеболюванням, стресом та антибіотикотерапією, необхідно в комплексне лікування включати імуномодулятор “Амізон”.

Запропонований нами спосіб комплексного лікування гнійно-запальних процесів щелепно-лицевої ділянки полягає у застосуванні оксациліна внутрішньом’язево по 0, 25 г 6 раз на добу, ампіокса по 1 г 4 рази на добу, лінкоміцина по 2 мл 30 % двічі на добу внутрішньом’язево з обов’язковим доповненням препарату із імуномодулюючими властивостями вітчизняного виробництва “Амізон” у дозі 0,25 г 4 рази на добу дорослим протягом 6 діб.

Використання запропонованого методу лікування гнійної рани покращує самопочуття хворого, нормалізує показники імунограм, усуває такі ознаки гнійно-запального процесу, як підвищення температури, біль, порушення функції ураженого органу, гіперемія та набряк м’яких тканин у значно коротші терміни, ніж при традиційній терапії.

Запропонований метод комплексного лікування ефективний, значно зменшує терміни перебування хворого в стаціонарі на 2-3 доби. Рекомендована терапія проста у застосуванні, не потребує спеціального технічного устаткування.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ісакова Н.М. Імунокорегуючий вплив препарату “Амізон” в умовах антибіотикотерапії на перебіг експериментальної гнійної рани у білих щурів. //Вісник Вінницького державного медичного університету.- 2002.- №6(2).- С. 288-289.

2. Інтерфероніндукуючі властивості антибіотиків / С.Л. Рибалко, В.А. Деєв, О.В. Покас, А.В. Шапіро, С.Т. Дядюн, Т.М. Фурзікова, Н.М. Ісакова //Вісник Вінницького державного медичного університету.- 2002.- №6(2).- С.383. (Дисертант приймав участь в плануванні, проведенні дослідження та опрацюванні результатів ).

3. Інтерфероногенна активність антибіотиків /С.Л. Рибалко, В.А. Деєв, О.В. Покас, А.В. Шапіро, С.Т. Дядюн, Т.М. Фурзікова, Н.М. Ісакова // Проблеми епідеміології, діагностики, клініки, лікування та профілактики інфекційних хвороб.- 2002.- С. 396-398. (Дисертант приймав участь в плануванні, проведенні дослідження та опрацюванні результатів).

4. Ісакова Н.М. Вплив корекції імунологічних змін у хворих на перебіг гнійно-запальних процесів щелепно-лицевої ділянки // Зб. наук. стат. “Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки”. - Запоріжжя.- 2003.- С. 66-69.

5. Експериментальне обґрунтування комплексного застосування антибіотика та імуномодулятора при лікуванні хворих на гнійно-запальні процеси щелепно-лицевої ділянки / С.М. Шувалов, С.Л. Рибалко, В.П. Даниленко, Н.М. Ісакова // Вісник стоматології.- 2003.- №4.- С. 45-47. (Дисертантом проведений літературний аналіз, експериментальна частина роботи, опрацювання результатів дослідження, підготовка статті до друку).

6. Ісакова Н.М. Клінічна оцінка ефективності лікування хворих з гнійно-запальними процесами щелепно-лицевої ділянки антибіотиками та препаратом “Амізон” // VIII університетська (XXXVIII вузівська) наук.-практ. конф. молодих учених та фахівців.- Вінниця.- 2003.- С. 3-4.

7. Шувалов С.М., Ісакова Н.М. Ефект застосування амізона при лікуванні гнійної рани в експерименті на білих щурах // Галицький лікарський вісник.- 2003.- Т.10, №1.- С. 172-173. (Дисертантом проведений аналіз літератури, експериментальна частина роботи, опрацювання результатів дослідження, підготовка статті до друку).

8. Ісакова Н.М. Спосіб лікування гнійно-запальних процесів щелепно-лицевої ділянки. Свідоцтво на раціоналізаторську пропозицію №25 від 9.12.2003.

9. Ісакова Н.М., Шувалов С.М. Особливості репарації гнійної рани у хворих на гнійно-запальні процеси при проведенні антибіотикотерапії в комбінації з імуномодулятором // Вісник Вінницького державного медичного університету.- 2004.- №8(2).- С. 425-427. (Дисертантом проведений аналіз літератури, клінічна частина роботи, опрацювання результатів дослідження, підготовка статті до друку).

10. Ісакова Н.М., Шувалов С.М. Нова методика комплексного лікування гнійно-запальних процесів щелепно-лицевої ділянки з використанням амізону. Реєстр. 196/21/04 Реєстр галузевих нововведень.- 2004.- №20-21.- С. 133. (Дисертантом проведений аналіз літератури, клінічна частина роботи, опрацювання результатів дослідження).

11. Деклараційний патент № 71254 А Україна. Спосіб лікування гнійно-запальних процесів щелепно-лицевої ділянки / Ісакова Н.М., С.Л. Рибалко, С.М. Шувалов. Опубл. 15.11. 2004. // Бюл. № 11. - 2 с. (Дисертантом проведений аналіз літератури, клінічна частина роботи, опрацювання результатів дослідження).

12. Ісакова Н.М., Шувалов С.М. Застосування амізону і антибіотиків при лікуванні хворих з гнійно-запальними процесами щелепно-лицевої ділянки // Вісник стоматології.- 2004.- №3.- С. 36-38. (Дисертантом проведений аналіз літератури, клінічна частина роботи, опрацювання результатів дослідження).

АНОТАЦІЯ

Ісакова Н.М. Комплексне лікування хворих на гнійно-запальні процеси щелепно-лицевої ділянки антибіотиками та препаратом із імуномодулюючими властивостями. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю: 14.01.22 – cтоматологія. – Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупіка МОЗ України. – Київ, 2005.

Дисертацію присвячено науковому обґрунтуванню комплексного застосування антибіотиків та імуномодулятора в терапії гнійно-запальних процесів щелепно-лицевої ділянки з метою підвищення ефективності лікування.

Для досягнення поставленої мети було проведено експериментальне дослідження на 85 білих безпородних щурах. Під час експерименту було встановлено, що під дією оксациліна відбувається пригнічення імунітету в експериментальних тварин, що проявлялось у зниженні функціональної активності Т-лімфоцитів, порушенні їх диференціації та достовірному зниженні відносного числа Т-хелперів, В-лімфоцитів, титру комплементу у порівнянні з показниками імунітету в інтактних тварин. Пригнічення імунної системи негативно вплинуло на процеси загоєння гнійної рани. При комбінованому лікуванні амізоном та оксациліном пригнічуючий вплив оксациліну на імунітет був нивельований препаратом “Амізон”, який володіє імуномодулюючими, протизапальними, протимікробними та інтерфероногенними властивостями. Під впливом амізону у тварин нормалізувались показники імунограм, достовірно швидше рани очищувались від мікробного вмісту, рани швидше загоювались, нормалізовувалась вага тварин у більш коротші