МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

ІВАХНЕНКО ОЛЕНА СЕРГІЇВНА

УДК: 616.33/.342-022-053.5-07-08-084

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ, ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЇ ПАТОЛОГІЇ, АСОЦІЙОВАНОЇ З HELICOBACTER PYLORI, У ДІТЕЙ ШКІЛЬНОГО ВІКУ

14.01.10 – педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Львів - 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі факультетської та шпитальної педіатрії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

ДЕНИСОВА Маргарита Федорівна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України,

завідувач відділення гастроентерології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

ЮРЦЕВА Алла Петрівна,

Івано-Франківська державна медична академія МОЗ України,

завідувач кафедри пропедевтики дитячих хвороб

доктор медичних наук, професор

БЄЛОУСОВ Юрій Володимирович,

Харківська медична академія післядипломної освіти,

завідувач кафедри дитячої гастроентерології та нутриціології.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

МОЗ України, кафедра педіатрії № 2, м. Київ.

Захист дисертації відбудеться „__14___” __травня__ 2005 р. о _12_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 35.600.04 при Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького (79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6).

Автореферат розісланий „__13__” ________квітня___________ 2005 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент А.І. Попович

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Протягом останніх років у дітей шкільного віку спостерігається достовірне збільшення поширеності гастроентерологічних захворювань, які займають одне з провідних місць в загальній структурі захворювань (Ю.В. Бєлоусов, 2003; М.Ф. Денисова, 2003; А.А. Баранов, 2002). Серед них найчастіше зустрічаються захворювання верхніх відділів травної системи (ВВТС), які асоціюються з H.За даними В.Г. Передерія (2004), П.Л. Щербакова та співавт. (2003), О.М. Руднєва (2001), Г.В. Бекетової (1999) інфікованість дорослого населення України знаходиться в межах 80-85%, а серед дітей, залежно від віку, 40-70%. Різноманітні шляхи передачі інфекції, вплив соціально-побутових факторів, сімейний характер інфікування дозволяють розглядати гелікобактеріоз як інфекційне захворювання, яке набуває характеру епідемії. Провідні країни світу (США, Японія, країни Західної Європи) розробили систему заходів боротьби з інфікуванням з H.результатом чого є зменшення її поширеності в дитячій популяції, зниження частоти пухлин шлунка, виразкової хвороби, гастродуоденітів (І.Л. Бабій, 2000; А.А. Корсунський, П.Л. Щербаков, В.А. Ісаков, 2002; В.Г. Передерій, С.М. Ткач, 2004).

Не можна виключити, що значне “омолодження” гастродуоденальної патології у дітей, збільшення частоти деструктивних і атрофічних процесів, тривалого, рецидивного перебігу з тенденцією до швидкого прогресування морфологічних змін може бути наслідком інфікування H.(А.А. Косунський та співавт. 2002).

На сьогоднішній день не викликає сумнівів необхідність проведення ерадикаційної терапії у дітей з запальними захворюваннями ВВТС, асоційованими з H., які супроводжуються характерною клінічною симптоматикою, ендоскопічними і морфологічними змінами. Основні алгоритми діагностики і лікування цих захворювань розроблені та широко застосовуються в дорослій гастроентерології (О.Я. Бабак, 2000). Однак у дитячій гастроен-теро-ло-гії остаточно не визначені шляхи своєчасної діагностики захворювань травної системи, не впроваджені інформативні методи верифікації гелікобактеріозу, не розроблені оптимальні схеми ерадикаційної терапії, не доведена їх ефективність у первинній і вторинній ерадикаціях H.потребують удосконалення і систематизації методи адекватного відновлення стану здоров’я дітей після ерадикаційної терапії. Швидка зміна резистентності збудника до антибіотиків, морфофункціональні особливості дитячого організму, обережне ставлення педіатрів до застосування інгібіторів протонної помпи (ІПП) ще більш ускладнюють проблему ефективного лікування цієї інфекції у дітей (П.Л. Щербаков та співавт., 2004; О.М. Руднєв, 2001; Л.Н. Цветкова, 2001).

Все це обумовлює актуальність вивчення інформативності сучасних схем діагностики, особливостей перебігу і лікування дітей з хронічною гастродуоденальною патологією, асоційованою з H., що дозволить поліпшити стан здоров’я дітей шкільного віку та підвищити ефективність роботи педіатрів, сімейних лікарів і дитячих гастроентерологів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в межах науково-дослідної роботи Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького “Моніторинг вікової розповсюдженості соматичної патології у дітей з метою розробки методів адекватного спостереження, профілактики і лікування” (№ державної реєстрації 0102U007220).

Мета дослідження. Підвищити ефективність діагностики та лікування дітей з хронічною гастродуоденальною патологією, асоційованою з H. рylori, шляхом раннього виявлення захворювань, вивчення особливостей їх клінічного перебігу, використання сучасних методів діагностики та оптимальних схем ерадикаційної терапії.

Завдання дослідження:

1. Провести скринінг-анкетування школярів і проаналізувати вікову поширеність скарг, які характерні для захво-рювань гастродуоденальної зони.

2. Провести порівняльну оцінку ефективності інвазивних і неінвазивних методів діагностики H.у дітей з гелікобактеріозом.

3. Вивчити клінічні, ендоскопічні і морфологічні особливості перебігу хронічних захворювань ВВТС, асоційованих з H.у дітей, порівняно з хронічними захворюваннями ВВТС неінфекційної етіології.

4. Оцінити ефективність і сприймання різних схем ерадикаційної терапії дітей шкільного віку з хронічними захворюваннями ВВТС, асоційованими з H.

5. Дослідити доцільність і ефективність „сімейного підходу” до діагностики та лікування гастродуоденальних захворювань, асоційованих з H.

6. Оптимізувати і впровадити сучасні принципи діагностики і лікування дітей шкільного віку з хронічною гастродуоденальною патологією, спрямовані на раннє виявлення захворювань, адекватну діагностику, ефективне лікування і реабілітацію.

Об’єкт дослідження: особливості перебігу хронічних гастродуоденальних захворювань (хронічний гастрит, гастродуоденіт, виразкова хвороба) у дітей шкільного віку.

Предмет дослідження: поширеність скарг, характерних для гастродуоденальних захворювань у школярів, морфофункціональний стан шлунка та дванадцятипалої кишки у дітей з хронічними захворюваннями ВВТС, клінічні особливості перебігу захворювань, критерії інфікування H.в динаміці лікування, ефективність лікувальних заходів.

Методи дослідження: клінічні, епідеміологічні, анкетно-опитувальні, інструмен-тальні, морфологічні, бактеріологічні, імуноферментні, катамнестичні, статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на підставі проведеного епідеміологічного дослідження побутових, соціально-гігієнічних та медико-організаційних особливостей життя і навчання школярів м. Львова, вивчення основних скарг дітей шкільного віку запропонована удосконалена система скринінгового відбору школярів в групу ризику розвитку захворювань ВВТС для їх подальшого огляду і обстеження.

Отримано нові дані про поширеність скарг у дітей різних вікових груп, характерних для гастродуоденальних захворювань. Встановлені ендоскопічні, морфологічні і клінічні особ-ли-вості перебігу хронічних захворювань ВВТС, асоційованих з H.у дітей шкільного віку.

За результатами порівняльної оцінки різних методів інвазивної і неінвазивної діагностики H.встановлена висока ефективність використання імуноферментних і імунохромато-гра-фічних методів для первинної і скринінгової діагностики гелікобактеріозу у дітей шкільного віку, доведена ефективність застосування неінвазивного методу діагностики антигенів H. pylori в випорожненнях дітей з метою контролю якості ерадикаційної терапії.

Вперше визначена клінічна ефек-тив-ність різних схем ерадикаційної терапії (потрійна і квадротерапія) із застосуванням солей бісмуту й інгібіторів протонної помпи у дітей шкільного віку. Установлено, що найвищий відсоток ерадикації спостерігається у разі використання квадротерапії із застосуванням препаратів бісмуту, ІПП і двох антибіотиків. Ефективність потрійних схем ерадикації залежить від комбінації антибактеріальних препаратів і не змінюється у разі використання препаратів бісмуту або ІПП. Обґрунтовано диференційний підхід до різних схем ерадикаційної терапії залежно від клініко-морфологічних особливостей і тривалості хвороби.

Вперше в Україні запропонований і апробований сімейний підхід до лікування гелікобактеріозу у дітей, складовими частинами якого є одночасне обстеження і лікування гелікобактеріозу в усіх членів родини.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі результатів дослідження обґрунтовано і впроваджено новий підхід до поліпшення ефективності діагностики і лікування дітей з хронічною гастродуоденальною патологією, асоційованою з H.шляхом застосування скринінг-анкетування, активного огляду дітей у школах, використання сучасних методів діагностики H.і оптимальних схем лікування.

Розроблені оптимальні методи ранньої і скринінгової діагностики гелікобактеріозу із використанням неінвазивних методів, які дозволяють своєчасно діагностувати захворювання без застосування ендоскопічного дослідження дитини. Визначена висока ефективність і толерантність схем ерадикаційної терапії на підставі препаратів бісмуту й інгібіторів протонної помпи у дітей, що дає можливість рекомендувати їх впровадження у практику охорони здоров’я.

Надано практичні рекомендації педіатрам-гастроентерологам щодо сучасних оптимальних принципів ерадикаційної терапії у дітей з гелікобактеріозом залежно від стану слизових оболонок шлунка і дванадцятипалої кишки, продукції кислоти, попереднього лікування із застосуванням потрійної і квадротерапії на підставі антибіотиків (флемоксин-солютаб, кларитроміцин), препаратів бісмуту (де-нол) та ІПП (нексіум), які забезпечують ерадикацію збудника у більше ніж 80% дітей.

Розроблено і впроваджено у роботу дитячих гастроентерологів, педіатрів і сімейних лікарів “сімейний підхід” до діагностики і лікування дітей з гелікобактеріозом, що суттєво поліпшує віддалені результати лікування.

Результати дисертаційного дослідження впроваджені в практику роботи дитячих лікарень Тернопільської, Вінницької, Харківської областей, м. Львова та Івано-Франківська. Матеріали дисертації використовуються в навчально-педагогічному процесі на кафедрі факультетської та шпитальної педіатрії Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького.

Особистий внесок автора в одержанні наукових результатів. Автором самостійно відібрана і проаналізована наукова література з досліджуваної проблеми, зроблений вибір напрямку, обсягу і методів дослідження, визначена мета і сформульовані завдання. Самостійно проведене клініко-анамнестичне обстеження хворих, порівняльна оцінка ефективності різних методів діагностики і лікування гелікобактеріозу. Розроблена карта первинної документації, анкета для скринінг-анкетування школярів у частині, яка стосується гастроентерологічної патології. Автором особисто проведена статистична обробка результатів, проаналізовані отримані дані і зроблені науково-практичні висновки, написані та оформлені всі розділи дисертації, розроблені практичні рекомендації, підготовлені наукові дані до публікацій.

Апробація роботи. Матеріали дисертації доповідалися і обговорювалися на 1-му Конгресі Польського Товариства дитячих гастроентерологів і гепатологів (Лодзь, 2000), Міжнародному форумі у Вашингтоні (Georgetown Conference Centre, Washington DC, 2002), на Міжнародній науково-практичній конференції “Здорова дитина: ріст, розвиток та проблеми норми в сучасних умовах” (Чернівці, 2002), на Конгресі педіатрів України “Актуальні проблеми і напрями розвитку педіатрії на сучасному етапі” (Київ, 2003), на 11-му З’їзді педіатрів України (Київ, 2004), на науково-практичних конференціях: „Актуальні проблеми організації медичного забезпечення дітей та підлітків” (Харків, 2002), „Актуальні питання педіатрії і дитячої хірургії” (Львів, 2003), “Сучасна педіатрія: досягнення і перспективи” (Львів, 2004), “Проблеми спеціалізованої медичної допомоги на сучасному етапі” (Львів, 2004),

Публікації. Основні положення дисертації викладені у 20 публікаціях, серед яких 6 статей надруковані у фахових журналах, рекомендованих ВАК України, 1 – у зак-ордонному журналі, 10 – у тезах конференцій і наукових збірниках, 1 методичні рекомендації (у співавторстві), розділи у посібнику і монографії (у співавторстві).

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 150 сторінках комп’ютерного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, 5 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який містить 353 першоджерела (з них 204 іноземні), викладених на 32 сторінках. Робота ілюстрована 20 таблицями та 24 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Виконання роботи проводилось у декілька етапів: первинний скринінг школярів для виявлення дітей зі скаргами, які характерні для захворювань ВВТС; поглиблений огляд цих дітей у школі для визначення об’єктивних симптомів, які б підтверджували захворювання ВВТС; обстеження відібраних дітей за допомогою інструментальних і лабораторних методів для підтвердження діагнозу хронічного захворювання ВВТС і його етіологічного фактору, з паралельним використанням різних методів діагностики гелікобактеріозу та подальшим розподілом дітей з хронічними захворюваннями ВВТС на асоційовані і неасоційовані з H. рylori; визначення клінічних, ендоскопічних і морфологічних відмінностей хронічних захворювань ВВТС залежно від їх етіологічного фактору і дослідження ефективності різних схем ерадикаційної терапії у дітей з хронічними захворюваннями ВВТС, асоційованими з H. рylori.

На першому етапі дослідження було проведено анкетування 17420 школярів м. Львова з першого по одинадцятий класи включно з наступним формуванням комп’ютерної бази даних. Серед опитаних було 8596 (49,3%) хлопців і 8824 (50,7%) дівчат. Значна увага приділялась скаргам дитини, особливостям їх побуту і харчування, відпочинку, стану здоров’я родичів, які проживали разом з дитиною. Таке анкетування дозволило провести своєрідний скринінг для відбору дітей з імовірною гастродуоденальною патологією, визначити вікову поширеність основних скарг школярів, характерних для гастродуоденальної патології, відібрати дітей для подальшого їх огляду у школах і, за наявності об’єктивної симптоматики, провести додаткове обстеження і лікування. Результати анкетування заносилися у спеціально створену комп’ютерну базу даних.

У подальшому, на підставі даних анкетування, поглибленого огляду дітей у школах та проведеного клініко-інструментального обстеження було сформовано 2 групи дітей. Основну групу склали 120 дітей (середній вік – 12,52±1,83 років) із запальними захворюваннями ВВТС, асоційованими з H. рylori. Структура захворювань цієї групи була представлена хронічним дифузним гастродуоденітом із підвищеною секреторною функцією у стадії загострення – 78 (65,0%) дітей і хронічним вогнищевим гастродуоденітом – 42 (35%) дитини, на фоні яких у 13 (10,8%) дітей ендоскопічно діагностовано виразку дванадцятипалої кишки, у 16 (13,3%) дітей – ерозивний гастродуоденіт. Ці захворювання супроводжувалися функціональною недостатністю кардії (ФНК) у 106 (88,3%) дітей, пептичним дистальним рефлюкс-езофагітом у 94 (78,3%) дітей, дуоденогастральним рефлюксом 1-3 ст. у 58 (48,3%) дітей, гастроезо-фа-галь-ним пролапсом (ГЕП) – у 11 (9,2%) дітей.

Групу порівняння становили 30 дітей (середній вік – 12,40 ±2,06 років) з клініко-ендоскопічними ознаками хронічних захворювань ВВТС, які не були асоційовані з H. рylori. Структура захворювань у цій групі за основними діагнозами була такою: хронічний дифузний гастродуоденіт із підвищеною секреторною функцією у стадії загострення – 21 (70%) дитина, хронічний вогнищевий гастродуоденіт – 9 (30%) дітей. Ці захворювання супроводжувалися функціональною недостатністю кардії у 27 (90%) дітей, пептичним дистальним рефлюкс-езофагітом у 21 (70%) дитини, дуоденогастральним рефлюксом 1-3 ст.-– у 19 (63,3%) дітей, гастроезо-фа-галь-ним пролапсом у 1 (3,3%) дитини.

Верифікація клінічного діагнозу проводилась у відповідно до „Сіднейської системи” (1990) та Української уніфікованої класифікації захворювань органів травлення (1998). У всіх дітей обох груп вивчали анамнез життя і захворювання, визначали характер і інтенсивність скарг, особливості спостереження за дитиною педіатром і гастроентерологом, уточнювали особливості попереднього лікування, сприймання препаратів і викликані ними ускладнення, проводили езофагогастродуоденофіброскопію (ЕГДФС) за допомогою фіброскопа фірми „Olympus” (Японія) з прицільною біопсією слизової оболонки (СО) антрального і фундального відділів шлунка з одночасним проведенням інтрагастральної рН-метрії з використанням вітчизняного комплексу фірми „Оримед” (Вінниця) за методикою В.М. Чорнобрового (1990).

Діагностика H. рylori проводилась інвазивними і неінвазивними методами з використанням ендоскопічних критеріїв, цитологічного методу в мазках-відбитках за методикою Л.І. Аруіна (1998), уреазного методу за допомогою наборів реактивів „Де-нол тест” фірми Яманучі, гістологічного методу з фарбуванням біопсійних зразків за Грамом або Романовським-Гімзи, бактеріологічного методу з використанням спеціальних транспортних середовищ і проведенням досліджень на кафедрі мікробіології Львівського національного медичного університету (зав. каф. проф. В.В. Данілейченко), методу експрес-діагностики антитіл до H. рylori в капілярній крові пальця з використанням наборів QuikStrip OneStep H.Test фірми HumaN GmbH (Німеччина), методу імуноферментного аналізу (ІФА) антитіл до H. рylori в сироватці крові RIDASCREEN® Helicobacter фірми R-Biopharm GmbH (Німеччина).

Контроль ерадикаційної терапії проводили через 1,5–6–12 міс після закінчення лікування за допомогою визначення антигенів H. рylori у випорожненнях дитини методом ІФА з використанням набору „FemtoLab H. Pylori Cnx” фірми Connex GmbH (Німеччина).

За згодою батьків, проводилось одночасне обстеження на наявність інфекції H. рylori членів родини, які проживають з хворою дитиною, за допомогою імуноферментних методів.

Обробку даних проводили різними математичними методами, вибір яких визначався в кожному конкретному випадку: описової, варіа-ційної статистики, кореляційного, факторного, регресійного аналізу (Л.С. Камінський, 1964). Статистична обробка результатів дослідження здійснювалась на комп’ютері ІВМ РС з використанням програм Microsoft Excel та прикладного пакету програм „ Statistica 5,0 for Windows” (Stat Soft Inc. 1995).

Результати власних досліджень та їх обговорення. Під час аналізу найбільш типових скарг дітей ми визначили, що за даними анкетування 71,0% школярів скаржаться на болі в животі (60,7% - рідко, 9,4% - часто, 0,9% - постійно). Незначне збільшення поширеності цих скарг було у дітей 3-5 класів. 12,5% усіх школярів скаржаться на печію (11% – рідко, 1,3% – часто, 0,2% – постійно), яка у 2,7% дітей має нічний характер і порушує сон. Поширеність цих скарг достовірно збільшується з віком школярів. У середньому у 13,3% дітей періодично виникає відчуття, що їжа проковтується важко, майже 2/3 (67,9%) школярів мають звичку запивати їжу водою, компотом, соком, а 16,9% школярів роблять це постійно.

Майже половина (40,1%) школярів скаржаться на порушення апетиту, 48,7% неохоче їдять зранку. Кількість дітей з порушеним апетитом удвічі зменшується у старших класах (р<0,001). У значної кількості школярів відмічені інші розлади моторики ВВТС. У 52% школярів періодично відмічається відрижка повітрям (рідко – 45,0%, часто – 6%, постійно – 1%), у 7,8% – їжею, у 4,1% – скарги на гіркий і у 3% – на кислий присмак у роті. 46,5% школярів скаржаться на періодич-ну нудоту (42,4% - рідко, 3,9% - часто, 0,2% - постійно), з достовірним зростанням її частоти у дітей 3-6 класів, 25,7% школярів – на блювання (25,1% - рідко, 0,5% - часто, 0,1% - постійно) з помірним зменшенням поширеності у школярів старших класів. У 26,2% школярів спостері-гаються закрепи (рідко – 22,4%, часто – 3,0%, постійно – 0,8%), у 21,8% – нестійкі випорож-нення (рідко – 21% дітей, часто – 0,7%, постійно – 0,1% дітей). Доволі часто у школярів зустрічаються скарги, характерні для астено-вегетативного синдрому: біль голови (69%), підвищена втомлюваність (45,8%), пітливість під час хвилювання (31,9%), запаморочення (23,1%).

Щодо особливостей харчування, то, на думку самих дітей і їх батьків, 13,3% дітей харчуються нерегулярно. Нами відмічено підвищення частоти нерегулярного харчування з 8,9% у школярів перших класів до 18,5% у школярів випускних класів (р<0,001). Незадовільним за якісним складом своє харчування вважало 17,7% дітей. 13,9% дітей нічого не їдять у школі. Цей показник має достовірну тенденцію до збільшення серед дітей старших класів: 7% – в перших класах, 10,9% – серед дітей 4-х класів, 18,6% – 8-х класів, 30,9% – випускних класів. 25,5% дітей перших класів користуються шкільними обідами, а дітей випускних класів – тільки 3,9%. Найбільш популярною стравою серед 70,1% школярів виявилися бутерброди, які приносили до школи з дому. В середньому 45,6% школярів їдять безпосередньо перед сном. Такий тип харчування не може задовольняти функціональні потреби дитячого організму і є вагомим фактором ризику розвитку захворювань гастродуоденальної зони. Нами визначено, що, незважаючи на навчання дітей у школі, кількість школярів, які не миють руки перед їдою, збільшується з 5,9% у перших класах до 9,0% у старших. Певною мірою це може свідчити про недостатню ефективність санітарної освіти у школі і наявність дієвого резерву зменшення ризику інфікування дітей H.

За даними анкетування, в середньому 13% школярів живуть у неповних сім’ях (з істотним їх збільшенням у старших класах: з 9,9% до 14,7%, р<0,001), 8,6% – у гуртожитку. 14,6% дітей і їх батьки вважають свої матеріально-побутові умови незадовільними. Про це свідчить і те, що 55,4% школярів не мають окремої кімнати, 18,5% – окремого столу для занять, 14,2% – окремого ліжка. 16,8% школярів мають вдома собаку, 23,3% – кота, які можуть бути потенційним джерелом H.і гельмінтів. Найчастіше (32,6%) у родинах школярів зустрічаються хронічні захворювання ВВТС порівняно з частотою захворювань бронхолегеневої (32%), серцево--судин-ної (28,7%, р<0,01), сечовидільної систем (24,3%, р<0,001).

Важливим фактором, який впливає на здоров’я дитини, є адекватний відпочинок і нормальна фізична активність дитини. Менше однієї години вільного часу на добу мають 9,7% дітей (5,9% дітей перших класів і 12,2% дітей старших класів, р<0,001), менше 2 годин вільного часу на добу мають 13,4% дітей (3,5% дітей перших класів і 14,1% дітей випускних класів, р<0,001), серед яких майже удвічі переважають дівчата. 53,5% школярів знаходяться на свіжому повітрі менше 2 годин на добу, проте перед телевізором 44,2% дітей проводять близько 3 годин щодня. 15,4% дітей мають вдома персональний комп’ютер (11,5% дітей перших класів і 21,9% дітей старших класів), за яким 11,3% школярів проводять більше 2 годин на добу. 4,4% дітей з різноманітних причин не відвідують уроки фізичного виховання.

Провівши анкетування школярів і отримавши деякі їх соціальні та побутові характеристики, ми порівняли їх з аналогічними показниками дітей, які мали хронічні запальні захворювання ВВТС, асоційовані з H.(основна група), і показниками дітей, які мали хронічні запальні захворювання ВВТС іншої етіології. Аналізуючи умови проживання, ми визначили, що у дітей основної групи, порівняно з даними анкетування, достовірно частіше зустрічалися незадовільні побутові умови (26,7%, р<0,001), проживання в гуртожитку (10%, р<0,01) або в умовах неповної сім’ї (22,5%, р<0,01). Достовірно частіше у групах хворих дітей спостерігали порушення режиму харчування та гігієнічних навичок. Істотно частіше (81,7%,) в основній групі зустрічалися хронічні захворювання ВВТС в інших членів родини, на відміну від дітей групи порівняння (30%, р<0,01) і даних анкетування (32,6%, р<0,001), що може свідчити про „сімейний характер” поширеності гелікобактеріозу. Це підтверджує і наявний достовірний (р<0,05) кореляційний зв’язок між частотою гелікобактеріозу дітей і наявністю захворювань ВВТС у членів родини (r 0,42). За даними ІФА-обстеження родин дітей з гелікобактеріозом, наявність H. pylori в інших членів їх сімей було установлено в 78,3% випадків, що підтверджує наявність „сімейного вогнища інфекції”.

Серед дітей основної групи 52,5% консультовані дитячим гастро-енте-ро-логом, 20,8% знаходились під його спостереженням, переважно з функціональними розладами шлунка. В той же час, незважаючи на наявність достатньо типових для абдомінального синдрому скарг (біль, важкість в епігастрії, печія, відрижка, нудота і порушення апетиту), ЕФГДС була проведена тільки 13 дітям (10,8%). При цьому в жодному випадку не були зроблені прицільна біопсія СО і дослідження на наявність H.Подібна ситуація була і серед дітей групи порівняння.

У своїх дослідженнях ми виявили, що у дітей з гелікобактеріозом, порівняно з групою дітей, у яких він не виявлений, достовірно частіше зустрічався поганий апетит (65,0% і 43,3% відповідно, р<0,05), приступоподібний біль (45,8% і 20,0% відповідно, р<0,05), симптоми порушеної моторики ВВТС: відрижка кислим (87,5% і 66,7% відповідно, р<0,01), печія (43,3% і 16,7% відповідно, р<0,05), раннє насичення їжею (53,3% і 26,7% відповідно, р<0,05), важкість в епігастрії (52,5% і 10,0% відповідно р<0,001), вурчання та здуття живота (60,0% і 33,3% відповідно, р<0,01). Характерним для дітей обох груп були ознаки астеновегетативного синдрому: біль голови, підвищена стомлюваність, збудливість тощо. Під час об’єктивного огляду у дітей з гелікобактеріозом істотно частіше зустрічалися неприємний запах з рота (відповідно 77,5% і 46,7%, р<0,01), помірна сухість шкіри (відповідно 38,3% і 16,7%, р<0,05), м’язовий захист передньої стінки живота під час пальпації (відповідно 55,8% і 33,3%, р<0,05).

Усім дітям основної і групи порівняння була проведена ЕГДФС зі взяттям біопсійного матеріалу з антрального і фундального відділів, одночасним проведенням інтрагастральної рН-метрії, що дало можливість вивчити ендоскопічні і морфологічні особливості перебігу хронічних захворювань ВВТС, асоційованих з H.у дітей, порівняно з подібними захворюваннями, які не були асоційовані з H. pylori. За ендоскопічними даними в обох групах дітей ми отримали подібну візуальну картину, яка характеризувалася розладами моторики (зміна скоротливості, наявність рефлюксів, ФНК, ГЕП, зміна зубчастої лінії, не повністю зімкнутий воротар), запальними змінами (гіперемія СО, збільшення вмісту секрету, слизу). Достовірно частіше у дітей групи порівняння відмічалось збільшення вмісту секрету у стравоході (відповідно 50,0% і 26,7%, р<0,05), тоді як в основній групі істотно частіше відмічалось збільшення кількості слизу у шлунку (94,2% і 66,7%, р<0,001). Деструктивні зміни СО шлунка і дванадцятипалої кишки (ерозії, виразки) ми зустрічали тільки у дітей основної групи (р<0,05).

При морфологічному дослідженні біоптатів СОШ антрального відділу шлунка в усіх дітей основної групи виявлено запальні ознаки, тоді як у групі порівняння їх не було у 46, % дітей (р<0,001). Ступінь запального процесу був істотно вищим у дітей з гелікобактеріозом. Достовірно частіше в основній групі спостерігалась інфільтрація СО лімфоцитами (80,0% і 26,7%, р<0,001), нейтрофілами (60,8% і 10,0%, р<0,001), поліморфноклітинна (25,0% і 6,7%, р<0,05) і круглоклітинна інфільтрація (відповідно 28,3% і 6,7%, р<0,05). У частини дітей відмічався змішаний, вогнищевий характер інфільтрації СО. У 4 дітей основної групи ми спостерігали формування лімфоїдних фолікулів з гермінативними центрами, що є характерним для гелікобактеріозу у дорослих (Л.І. Аруїн, 1998). Частота решти змін СО антрального відділу шлунка: вогнищева атрофія залоз, поліпозоподібні зміни СО, вогнищева кишкова метаплазія покривно-ямкового епітелію, повнокрів’я судин не відрізнялась у дітей груп основної і порівняння.

У біоптатах СО фундального відділу шлунка у дітей основної групи, порівняно з дітьми групи порівняння, істотно частіше ми зустрічали більш виражений ступінь активності запального процесу. У дітей з гелікобактеріозом достовірно частіше зустрічалась лімфоїдна (59,2% і 20,0% відповідно, р<0,01) та нейтрофільна (51,7% і 10,0% відповідно, р<0,001) інфільтрація, вогнищева кишкова метаплазія покривно-ямкового епітелію (16,7% і 0,0% відповідно, р<0,05). Удвічі рідше, ніж в антральному відділі, у дітей основної групи і у 3 рази рідше у групі порівняння визначалась вогнищева атрофія залоз СО фундального відділу шлунка, яка мала місце у 28 (23,3%) і 5 (16,7%) дітей відповідно. Решта морфологічних показників СО фундального відділу шлунка у групах дітей істотно не відрізнялась.

На сьогоднішній день діагностика H. pylori у дітей може здійснюватися різноманітними методами, які різняться ступенем інвазивності, необхідною апаратурою, часом, потрібним для проведення визначення, специфічністю і чутливістю (П.Л. Щербаков та співавт., 2003; А.А. Косуньський та співавт., 2002; О.М.Руднєв, 2001). Однозначних рекомендацій, які б базувалися на практичному досвіді їх використання, у вітчизняній педіатрії ще немає. З метою порівняльної оцінки ефективності діагностики гелікобактеріозу всім дітям основної групи були паралельно застосовані різні методи.

Основним методом діагностики H. pylori вважається морфологічний, який визначений як “золотий стандарт” ідентифікації цього збудника (Л.І. Аруін, 1998). За нашими дослідженнями, наявність H. pylori була визначена в біопсійному матеріалі антрального відділу СОШ у 103 (85,8%) дітей, фундального відділу СОШ – у 61 (50,8%) дитини, що відповідає даним літератури (Л.І. Аруїн, 1998; В.А. Ісаков, 2003). Від’ємні результати за сукупними даними біопсії фундального й антрального відділів СОШ ми отримали лише у 5 (4,17%) дітей основної групи, що свідчить, за даними нашої вибірки, про високу чутливість (~ 96%) цього методу. Крім того, морфологічний метод дослідження дозволяв визначити ступінь обсіменіння H. pylori слизової оболонки, отримати надзвичайно важливу інформацію щодо основних характеристик запального процесу, особливостей інфільтрації СОШ різноманітними клітинами, визначити наявність або відсутність атрофії, метаплазії тощо. Слід зауважити, що у 17 (14,2%) дітей основної групи H.визначили тільки в біоптатах фундального відділу СОШ, що підтверджує необхідність обов’язкового проведення біопсії не тільки в антральному, а й у фундальному відділі шлунка.

Під час цитологічного дослідження мазків-відбитків біоптатів СОШ, які ми брали з ділянок максимальної гіперемії та набряку, позитивна діагностика H.цим методом була відмічена лише у 67 (55,8%) дітей основної групи. Дещо більшою виявилась чутливість уреазного тесту –70,8%. Бактеріологічний метод був застосований у 10 дітей основної групи. Ідентифікувати H.цим методом ми змогли у 6 (60%) дітей.

Метод імуноферментного аналізу RIDASCREEN® Helicobacter, за допомогою якого ми визначали наявність антитіл (IgG) проти H.в сироватці венозної крові дитини, показав позитивний результат у 112 (93,3%) дітей з гелікобактеріозом. Експрес-метод одноетапного стрип-тесту для виявлення антитіл до H.в капілярній крові з пальця показав позитивний результат у 110 (91,7%) дітей. Висока інформативність останнього обґрунтовує доцільність його використання у практиці дитячого гастроентеролога, педіатра і сімейного лікаря, а простота і швидкість отримання результату роблять його надзвичайно зручним і корисним.

Для визначення порівняльної ефективності основних схем ерадикаційної терапії 120 дітей із запальними захворюваннями ВВТС, асоційованими з H.залежно від характеру ерадикаційної терапії були розділені на 4 підгрупи по 30 дітей у кожній. 1 підгрупа – це діти, які отримували де-нол (колоїдний субцитрат бісмуту) + флемоксин-солютаб + кларитроміцин (ДФК). 2 підгрупа – діти, які отримували де-нол + флемоксин-солютаб + фуразолідон (ДФФу). 3 підгрупа – діти, які отримували нексіум + флемоксин-солютаб + кларитромицин (НФК). 4 підгрупа – діти, які отримували де-нол + флемоксин-солютаб + кларитромицин + нексіум (ДФКН) (табл. 1). Під час проведення досліджень ми дотримувалися “сімейного підходу” до діагностики і лікування гелікобактерасоційованих захворювань у дітей. Для цього ми проводили діагностику інфікування H.членів сім’ї хворої дитини (які проживали разом з нею) з використанням неінвазивних імуноферментних методів дослідження H.За наявності позитивного результату (78,3% сімей), який підтверджував носійство H. pylori, та відповідної клінічної симптоматики, ми консуль-ту-ва-ли їх у спеціалістів кафедри терапії факультету після-дип-лом-ної освіти Львівсь-кого національного медичного університету ім. Данила Галиць-кого (зав. каф. – проф. В.І.Вдовіченко). За згодою пацієнтів їм проводили додаткові обстеження і ерадикацію збудника. Це дозволяло санувати мікробне оточення дитини і запобігти можливому реінфікуванню дітей після успішно проведеної ерадикації H.

Сформувавши таким чином групи дітей, ми отримали можливість, по-перше, оцінити ефективність традиційних схем потрійної терапії на основі препаратів бісмуту й інгібіторів протонної помпи, які вважаються альтернативними схемами ерадикації H. pylori, а по-друге –визначити ефективність класичної квадротерапії, яка ще не має широкого поширення в педіатричній гастроентерології. Курс ерадикації тривав 7 днів, дози препаратів були такими: де-нол – 8 мг/кг/добу за 2 прийоми; флемоксин-солютаб – 50 мг/кг/добу за 2 прийоми; кларитроміцин (фромілід) – 15 мг/кг/добу за 2 прийоми; фуразолідон – 8 мг/кг/добу за 3 прийоми; нексіум – 0,5 мг/кг/добу ввечері.

Для визначення ефективності наведених схем ерадикаційної терапії був проведений порівняльний аналіз клініко-параклінічних показників до та після лікування, який виявив ряд суттєвих розбіжностей. У дітей 1-ої підгрупи (ДФК) зменшення больового синдрому спостерігалось у середньому на 5,64±0,23 день і зникнення його відбувалося в середньому на 7,80±0,31 день від початку лікування. У дітей 2-ої підгрупи (ДФФу) зменшення і зникнення больового синдрому відбувалося в подібні терміни. У 3-ій підгрупі дітей, які отримували потрійну ерадикаційну терапію на основі нексіуму (НФК), абдомінальний біль зменшувався на 2,72±0,28 день і зникав на 4,23±0,11 день, що було достовірно кращим порівняно з попередніми підгрупами. У підгрупі дітей, які отримували квадротерапію (ДФКН), динаміка диспепсичного та больового синдромів була подібною до показників 3-ої підгрупи, проте зникнення больового синдрому спостерігалося достовірно швидше, ніж у попередніх підгрупах.

Таблиця 1

Характеристика клінічних підгруп дітей з хронічними захворюваннями ВВТС, асоційованими з H.які одержували різні схеми лікування

Показники | Підгрупи

1 (ДФК) | 2 (ДФФу) | 3 (НФК) | 4 (ДФКН)

Кількість дітей (хлопчики/дівчата) | 30 (14/16) | 30 (16/14) | 30 (16/14) | 30 (16/14)

Вік (M±SD), років | 11,7±1,78 | 11,9±1,79 | 13,0±1,72 | 13,1±1,49

Ендоскопічна картина:

Дифузний гастродуоденіт | 19 (63,3%) | 19 (63,3%) | 20 (66,7%) | 20 (66,7%)

Вогнищевий гастродуоденіт | 11 (36,7%) | 11 (36,7%) | 10 (33,3%) | 10 (33,3%)

Ерозивний гастродуоденіт | 0 | 0 | 8 (26,7%) | 8 (26,7%)

Виразка 12-палої кишки | 0 | 0 | 6 (20%) | 7 (23,3)

Супутні гастроентерологічні захворювання:

ФНК | 25 (83,3%) | 26 (86,7%) | 27 (90%) | 26 (86,7%)

Дистальний пеп-тич-ний рефлюкс-езофагіт | 22 (73,3%) | 24 (80%) | 24 (80%) | 24 (80%)

ГЕП | 3 (10%) | 2 (6,7%) | 3 (10%) | 3 (10%)

ДГР | 14 (46,7%) | 14 (46,7%) | 15 (50%) | 15 (50%)

ДЖВШ | 7 (23,3%) | 6 (20%) | 7 (23,3%) | 7 (23,3%)

Диспанкреатизм | 2 (6,7%) | 2 (6,7%) | 2 (6,7%) | 2 (6,7%)

Ерозивний проктосигмоїдит | 1 (3,3%) | 0 | 1 (3,3%) | 1 (3,3%)

Холецистит | 2 (6,7%) | 3 (10%) | 2 (6,7%) | 2 (6,7%)

Лямбліоз | 1 (3,3%) | 1 (3,3%) | 1 (3,3%) | 1 (3,3%)

Подібну динаміку мали клінічні симптоми моторних розладів ВВТС, які проявлялися печією і болем за грудиною, відрижкою кислим, повітрям або їжею, сиплістю голосу зранку.

В усіх підгрупах спостереження була відмічена позитивна динаміка основних скарг і клінічних проявів захворювання. У підгрупах дітей, у яких ерадикаційна терапія проводилась на основі препарату бісмуту (1-2 підгр.) й антибіотиків, спостерігалось відносно повільне зменшення патологічної симптоматики без суттєвої різниці в підгрупах. У дітей, ерадикаційна терапія яких включала ІПП й антибіотики, динаміка патологічних симптомів була істотно швидшою, зменшення основної клінічної симптоматики відмічалось уже з перших днів лікування.

Важливим компонентом оцінки ефективності терапії є її сприймання (толерантність), наявність побічних симптомів і ускладнень, які вимагають її припинення.

В цілому терапію наведеними препаратами діти переносили задовільно, в усіх підгрупах дітей не виникали ускладнення або побічні ефекти, які б вимагали дотермінового припинення терапії. Загалом частота побічних ефектів у дітей коливалась від 33,5% до 53,3%, структура їх відрізнялась між собою в підгрупах спостереження (табл. 2).

Таблиця 2

Частота виникнення побічних явищ ерадикаційної терапії у дітей з гелікобактеріозом залежно від типу ерадикаційної терапії

Показники | Частота виникнення побічних явищ у дітей

1 підгрупа

ДФК (n=30) | 2 підгрупа ДФФу (n=30) | 3 підгрупа НФК (n=30) | 4 підгрупа ДФКН (n=30)

Всього побічних ефектів | 10 (33,3%) | 14 (46,7%) | 14 (46,7%) | 16 (53,3%)

Легкого ступеня | 9 (30%) | 12 (40%) | 12 (40%) | 12 (40%)

Середнього ступеня | 1 (3,3%) | 2 (6,7%) | 2 (6,7%) | 4 (13,3%)

Важкого ступеня | 0 | 0 | 0 | 0

Нудота | 3 (10%) | 9 (30%) | 4 (13,3%) | 3 (10%)

Блювання | 0 | 1 (3,3%) | 0 | 0

Зміна смаку | 1 (3,3%) | 1 (3,3%) | 1 (3,3%) | 1 (3,3%)

Діарея | 4 (13,3%) | 1 (3,3%) | 8 (26,7%) | 7 (23,3%)

Запаморочення | 0 | 0 | 0 | 1 (3,3%)

Біль голови | 2 (6,7%) | 1 (3,3%) | 1 (3,3%) | 2 (6,7%)

Висипка на шкірі, свербіж | 0 | 1 (3,3%) | 0 | 1 (3,3%)

Сухість у роті | 0 | 0 | 0 | 1 (3,3%)

Помірний проносний ефект, який спостерігався у дітей 1-ої (13,3%), 3-ої (26,7%) і 4-ої (23,3%) підгруп, можна пояснити ймовірною прокінетичною дією макролідів і початковою реакцією на ІПП (О.Я. Бабак, 2003; М.Ю. Денисов, 1999). Найчастішим побічним явищем у дітей 2-ої підгрупи була помірна нудота (30%), ймовірно внаслідок приймання фуразолідону.

На відміну від інших захворювань, де основна ефективність лікування оцінюється за зменшенням або зникненням клінічних симптомів, у разі гелікобактеріозу ефективність ерадикаційної терапії, в першу чергу, оцінюється відсотком дітей, у яких досягнуто повного знищення збудника. Тому контроль ерадикації H.залишається надзвичайно важливою проблемою фармакотерапії хронічних гастродуоденальних захворювань, асоційованих з H.у дітей. За даними літератури (В.А. Ісаков, І.В. Домарадський, 2003), для цього не можна використовувати ІФА через тривалу стабільну концентрацію імуноглобулінів у крові проти H.після успішної ерадикації збудника та інвазивні методи діагностики, оскільки існує ризик повторного інфікування дитини ендоскопічним інструментарієм. Сучасні методи контролю ерадикації, такі як антигенний фекальний тест (Stool-тест) і “дихальний тест”, один з яких ми використали у своїй роботі, на жаль, ще не знайшли свого широкого впровадження у практичну діяльність педіатрів.

За результатами Stool-тесту найефективнішою виявилась квадротерапія (ДФКН). Ефективність її у дітей 4-ої підгрупи становила 93,3%. У 2 дітей з цієї підгрупи ми не досягли ерадикації збудника, хоча й отримали суттєве поліпшення клінічних симптомів. Характерними для цих дітей були значна тривалість захворювання і наявність в анамнезі кількох курсів терапії із застосуванням монопрепаратів (де-нол, ранітидин, метронідазол, фуразолідон тощо).

У підгрупі дітей, які отримували потрійну терапію на основі де-нолу і двох антибіотиків (ДФК) або на основі нексіуму і двох антибіотиків (НФК), успішна ерадикація була досягнена у 86,7% випадків. Схема з використанням де-нолу, флемоксину і фуразолідону була ефективною у 80% випадків (табл. ). Враховуючи, що за сучасними рекомендаціями ефективність ерадикаційної терапії має бути більшою за 80%, доцільними для використання, виходячи з нашого досвіду, є такі схеми: ДФК, НФК, ДФКН. Схеми з використанням нексіуму мали кращу динаміку регресу основних клінічних симптомів, проте були суттєво дорожчими і супроводжувалися більшою кількістю побічних явищ.

Таблиця 3

Ефективність ерадикаційної терапії у дітей залежно від схем лікування

Підгрупи | Схеми препаратів | Ефективність, %

1 | Де-нол+Флемоксин+Кларитроміцин | 86,7

2 | Де-нол+Флемоксин+Фуразолідон | 80

3 | Нексіум+Флемоксин+ Кларитроміцин | 86,7

4 | Де-нол+ Флемоксин+Кларитроміцин+ Нексіум | 93,3

Після ерадикаційної терапії всі діти протягом 3 тижнів отримували комплекс відновної терапії, який мав на меті нормалізувати моторику ВВТС, зменшити дисбіоз кишок і поліпшити вітамінне забезпечення дитини. З цією метою призначався прокінетик мотиліум (по 0,25 мг/кг