МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ім. П.Л.ШУПИКА

ІОФФЕ СВІТЛАНА ЄВГЕНІВНА

УДК 618.146/.147-07-06:618.14-002-007.415

ОПТИМІЗАЦІЯ МЕТОДІВ ДІАГНОСТИКИ ПАТОЛОГІЇ ЕПІТЕЛІЮ ШИЙКИ МАТКИ У ХВОРИХ НА ГЕНІТАЛЬНИЙ ЕНДОМЕТРІОЗ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ -2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Коханевич Євгенія Вікторівна,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та репродуктології

Офіційні опоненти:

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор

Венцківський Борис Михайлович,

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1;

доктор медичних наук, професор

Сенчук Анатолій Якович,

Медичний інститут Української асоціації народної медицини МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства та гінекології.

Провідна установа: Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра перинатології та гінекології

Захист дисертації відбудеться „26” січня 2006 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул.Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул.Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий „21” грудня 2005 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Т.Г.Романенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. У структурі гінекологічних захворювань патологія шийки матки займає 2 місце після запальних процесів жіночих статевих органів (Русакевич П.С., 2000, Коханевич Є. В., 2005).

Незважаючи на успіхи в ранній діагностиці і лікуванні раку шийки матки завдяки впровадженню в клінічну практику цитологічного скрінінгу, ця патологія продовжує посідати друге місце в структурі злоякісних пухлин репродуктивної системи жінок і в останні роки зросла її частота у жінок молодого репродуктивного віку (Sasagawa T., Moore T.O., 2001, Bosch F.X., 2002, Вакуленко Г.А., 2003, Сельков С.А., Рищук С.В., 2005).

Згідно дослідженням останніх років третє місце в структурі гінекологічних захворювань належить генітальному ендометріозу (Bruce A.L., 2000, Адамян Л. В., Кулаков В.И., 2003).

Для діагностики патології епітелію шийки матки застосовуються кольпоскопічний, цитологічний і гістологічний методи дослідження. Проте ефективність цих методів не відповідає сучасним вимогам. За даними різних авторів, хибно-негативні результати кольпоскопічно спрямованої біопсії складають від 15 до 56 %, що в першу чергу пов’язують з труднощами інтерпретації кольпоскопічних даних і недостатньою кваліфікацією спеціалістів (Куранов Р.В., 2002). Крім того, травма, нанесена під час біопсії, може викликати, або спровокувати існуючий запальний процес, сприяти розповсюдженню захворювань, таких як геніальний ендометріоз, раковий процес. Не кажучи про те, що сама по собі процедура є інвазивною і крім фізичного страждання додає моральних страждань під час очікування результатів гістологічного дослідження.

В останні роки все більш вагоме місце в низці діагностичних технологій неоплазії шийки матки займають оптичні методи. Модельні дослідження доводять можливість флуоресцентного аналізу виділяти біохімічні зміни, притаманні неоплазії раніше, ніж відбуваються характерні морфологічні порушення (Coghlan L., Utzinger U., Richards-Korlum R., 2001). Численні дослідження показали перспективність флюоресцентної спектроскопії в якості методу діагностики цервікальної неоплазії (Mahadevan-Jansen A., 2001, M. Follen Mitchell, Cantor M., Ramanujam N., 2003).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом теми кафедри акушерства, гінекології та репродуктології Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика „Лікування ендометріозу і реабілітація генеративної функції жінок” (№ держреєстрації 0101U000235).

Мета та завдання дослідження. Покращити результати ранньої і диференціальної діагностики патології епітелію шийки матки на тлі зниження частоти використання iнвазивних методів у хворих на генiтальний ендометрiоз із застосуванням флуоресцентної спектроскопії.

Завдання дослідження:

1. Оцінити можливість застосування флуоресцентної спектроскопії для діагностики патологiї епiтелiю шийки матки.

2. Визначити можливість застосування лазерного випромiнювання для проведення флуоресцентної спектроскопії епiтелiю шийки матки.

3. Визначити критерії оптичної диференціації незміненого багатошарового сквамозного епітелію і патологічно зміненого епітелію шийки матки.

4. Оцінити ефективність застосування флуоресцентної спектроскопії в діагностиці патологiї епітелію шийки матки.

5. Оцінити частоту патології епітелію шийки матки у хворих, прооперованих з приводу генітального ендометріозу.

6. Оцінити переваги застосування флуоресцентної спектроскопії для діагностики патології епітелію шийки матки у хворих на генітальний ендометріоз.

Об'єкт дослідження: генітальний ендометріоз, сполучений з патологією епітелію шийки матки і без такої; доброякісна патологія епітелію шийки матки, дисплазія епітелію шийки матки, преклінічні форми раку шийки матки (Cr in situ, мікроінвазивний рак), початкова форма клінiчно вираженого раку шийки матки (стадія Т1 Б) у жінок.

Предмет дослідження: епітелій шийки матки.

Методи дослідження: клінічні, кольпоскопічний, цитологічний, гістологічний, флуоресцентна спектроскопія, ультразвукове дослідження, гістероскопія, імуноферментний аналіз (визначення рівня гормонів гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи), бактеріоскопічне, бактеріологічне дослідження, статистичні методи (параметричні, непараметричні, коефіціенти варіації, кореляції).

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше науково обгрунтовано застосування установки для здійснення флуоресцентної спектроскопії в діагностиці патології епітелію шийки матки (спільно з співробітниками кафедри оптичних і оптико-електронних приладів НТУУ "КПІ").

Вперше для діагностики патології епітелію шийки матки застосована методика флуоресцентної спектроскопії в гінекологічній практиці.

Вперше визначено діагностичні критерії оптичної диференціації незміненого багатошарового сквамозного епітелію, ендоцервiкозiв (простого, проліферуючого ендоцервікозу), дисплазії епітелію шийки матки, преклінічних форм (Cа in situ, мікроінвазивний рак) та початкової форми клінічно вираженого раку шийки матки (стадія Т1 Б).

Вперше оцінена частота змін і характер патології епітелію шийки матки у хворих, прооперованих з приводу генітального ендометріозу.

Вперше дана порівняльна характеристика різноманітних діагностичних критеріїв з урахуванням даних флуоресцентної спектроскопії для діагностики патології епітелію шийки матки.

Вперше визначена висока ефективність методу флуоресцентної спектроскопії в діагностиці патології епітелію шийки матки, яка порівняна з результатами морфологічного дослідження, що дозволяє у хворих на генітальний ендометріоз верифікувати діагноз патології епітелію шийки матки на добіопсійному етапі в режимі реального часу.

Практичне значення одержаних результатів.

Визначено оптичні показники спектрів аутофлуоресценції незміненого багатошарового сквамозного епітелію шийки матки, епітелію у разі доброякісних захворювань, дисплазій, преклінічних форм (Cа in situ, мікроінвазивний рак) і початкової форми клінічно вираженого раку (стадія Т1 Б) шийки матки. Застосування флуоресцентної спектроскопії в діагностиці патології епітелію шийки матки підвищує ефективність диференціальної діагностики на добіопсійному етапі і дозволяє значно зменшити кількість традиційних біопсій.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто сформульована мета, програма і задачі дослідження, зібрана і проаналізована література і патентна інформація за проблемою патології епітелію шийки матки і генітального ендометріозу. Самостійно проведено відбір і формування контрольної і основної груп хворих, зібрано і проаналізовано клінічний матеріал, проведено комплексне обстеження хворих, включаючи флуоресцентну спектроскопію. Особисто проведена статистична обробка і оцінка отриманих результатів дослідження, розробка критеріїв оптичної диференціації патології епітелію шийки матки з регістрацією деклараційних патентів на винахід, написані всі розділи дисертації, науково-практичні висновки і рекомендації, забезпечено їхнє впровадження в практику охорони здоров'я і публікація в наукових виданнях.

Апробація результатів дисертації. Основні результати та положення дисертації доповідались та обговорювались на: XI з'їзді онкогінекологiв України (Львів, 9-11 жовтня 2002); Міжнародному конгресі по кольпоскопії і патології нижнього генітального жіночого тракту для країн Центральної і Східної Європи (Польща, Краков, 5-8 червня 2003). Розроблено і впроваджено 3 нововведення за темою дисертації.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 6 наукових робіт, у тому числі 5 в фахових виданнях, затверджених переліком ВАК України, 3 патенти на винахід.

Об’єм та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 124 сторінках комп’ютерного друку, складається із вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків та практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що включає 199 першоджерел, в тому числі 87- зарубіжних. Робота ілюстрована 65 таблицями, 10 малюнками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. У відповідності з метою та задачами даного наукового дослідження було проведено комплексне клініко-лабораторне обстеження 432 жiнок. Контрольну групу склали 243 жінки, а саме: з незміненим багатошаровим сквамозним епітелієм шийки матки – 30 жінок; з ендоцервікозом - 94 жінки (в тому числі: з простим ендоцервікозом – 21, з простим ендоцервікозом і кольпітом - 21, з проліферуючим ендоцервікозом – 26, з проліферуючим ендоцервікозм і кольпітом – 26 жінок); з дисплазією епітелію шийки матки – 90 жінок (у тому числі: з дисплазією епітелію шийки матки легкого і середнього ступеня тяжкості – 52, з дисплазією епітелію шийки матки легкого, середнього ступеня тяжкості і кольпітом – 23 і з дисплазією епітелію шийки матки тяжкого ступеня – 15 жінок); з преклінічними формами раку шийки матки (Cr in situ, мікроінвазивний рак) – 12 жінок; з початковою формою клінічно вираженого раку шийки матки (стадія Т1Б) – 17 жінок.

Основну групу склали 189 жінок з генітальним ендометріозом, в тому числі: з незміненим багатошаровим сквамозним епітелієм шийки матки було 20 жінок; з ендоцервікозом - 87 жінок (у тому числі: з простим ендоцервікозом – 22, з простим ендоцервікозом і кольпітом - 20, з проліферуючим ендоцервікозом – 25, з проліферуючим ендоцервікозм і кольпітом – 20 жінок); з дисплазією епітелію шийки матки – 82 жінки (в тому числі: з дисплазією епітелію шийки матки легкого і середнього ступеня тяжкості – 50, з дисплазією епітелію шийки матки легкого і середнього ступеня тяжкості і кольпітом – 19 і з дисплазією епітелію шийки матки тяжкого ступеня – 13 жінок).

Обстеження хворих проводили на базі 4-го пологового будинку м. Києва, гінекологічного відділення Київської міської онкологічної лікарні, жіночої консультації Київської центральної басейнової клінічної лікарні.

Було проведено ретроспективний аналіз історій хвороби 500 хворих з генітальним ендометріозом після гістеректомії, в тому числі гістеректомії з придатками - 283, з маточними трубами (з збереженням яєчників) - 113, з збереженням одного яєчника – 71, без придатків – 29, розширеної пангістеректомії по Вертгейму-Губареву – 4.

Ступінь цитологічних змін у цервікальних мазках проводився за методом Папаніколау в модифікацiї А.В.Руденко (1982).

Оцінка кольпоскопічних епітеліальних і судинних тестів проводилась за класифікацією К.П.Ганіной, Є.В.Коханевич (1984).

Оцінка результатів гістологічного дослідження проводилася відповідно класифікації фонових захворювань, передракових станів і раку шийки матки І. А. Яковлевої і Б. Г. Кукутэ (1977).

Флуоресцентна спектроскопія епітелію шийки матки проводилась за допомогою системи флуоресцентної діагностики (розробленої на кафедрі акушерства, гінекології та репродуктології КМАПО ім.П.Л.Шупика спільно з кафедрою оптичних і оптико-електронних приладів НТТУ "КПІ"), що структурно включала два канали (канал збудження флуоресценції епітелію шийки матки і канал реєстрації випромінювання флуоресценції), а також пристрій контролю і управління на базі персонального комп'ютера.

В якості джерела збудження випромінювання флуоресценції використовувався гелій-кадмієвий лазер ЛГН-409 (“Полярон”, Львів, Україна) з довжиною хвилі випромінювання 442 нм і вихідною потужністю 15 мВт. Реєстрація спектрів флуоресценції здійснювалася волоконно-оптичним спектрометром S2000 (Ocean Optics, Inc., Dunedin, FL, США) у спектральному діапазоні 500-800 нм. Вибір лазеру з цією довжиною випромінювання обумовлен тим, що лазерне випромінювання з довжиною хвилі 300-500 нм проникає на глибину 0,3 мм, а багатошаровий сквамозний епітелій має товщину 150-200 мкм.

Аналіз і обробка статистичних даних проведених клінічних досліджень проводились на персональному комп’ютері з використанням пакета прикладних програм STATISTICA 5.0 та MS Excel XP.

Результати власних досліджень та їх обговорення. Як свідчать результати проведених досліджень середній вік обстежених пацієнток достовірно не відрізнявся по групах. Середній вік хворих з доброякісними станами епітелію шийки матки становив 21, ± 0,5 років, з дисплазією епітелію шийки матки – 31,1 ± 1,0 років. Середній вік з цією ж патологією у хворих на генітальний ендометріоз становив 23,9 ± 1,7 років і 34,5 ± 1,7 років відповідно. Середній вік хворих з преклінічними формами раку шийки матки склав 34,8 ± 2,3 роки, з початковою формою клінічно вираженого раку шийки матки (І Б стадія) – 46,8 ± 4,1 роки.

Для визначення репрезентативності контрольної і основної групи було вивчено також клінічні характеристики пацієнток: середній вік менархе, менструальну, репродуктивну функцію. Групи пацієнток статистично достовірно не різнилися за названими показниками.

За результатами проведення флуоресцентної спектроскопії було визначено оптичні показники спектрів аутофлуоресценції незміненого багатошарового сквомозного, а також патологічно зміненого епітелію шийки матки при: ендоцервікозах, дисплазіях епітелію шийки матки, преклінічних формах раку шийки матки, початковій формі клінічно вираженого раку шийки матки (стадія I Б).

Диференціація стану дільниць епітелію шийки матки здійснювалася з урахуванням зміни інтенсивності флуоресценції на довжині хвилі 545±5 нм, що відповідає максимуму спектру аутофлуоресценції незміненого багатошарового сквамозного епітелію. Згідно методиці, що пропонується, перший вимір проводився зі здорової дільниці шийки матки (інтенсивність І0), а наступні – з дільниць, заздалегідь відібраних на підставі кольпоскопії (інтенсивності Іі). Співвідношення означених інтенсивностей (k=І0/Іі) було прийняте в якості кількісного показника дисплатичних змін епітелію шийки матки. Причому, у разі k < 2 зміни характеризувалися як несуттєві, при k > 2 дільниця епітелію характеризувалася як диспластично змінена. У подальшому для гістологічного дослідження вибиралася дільниця з найбільшим значенням k.

Порівнюючи результати флуоресцентної спектроскопії з даними кольпоскопічного, цитологічного і гістологічного дослідження, ми визначили критерії оптичних показників спектрів аутофлуоресценції незміненого багатошарового сквамозного, циліндричного епітелію шийки матки і диспластично зміненого епітелію у разі дисплазій різного ступеня тяжкості, преклінічних форм раку шийки матки (Ca in situ, мікроінвазивний рак), початкової форми клінічно вираженого раку шийки матки (стадія I Б).

Спектри аутофлуоресценціі незміненого багатошарового сквамозного епітелію шийки матки у хворих контрольної групи були максимальні на довжині хвилі 546,2±5,3 нм (від 540,3 до 549,8 нм) і їх інтенсивність дорівнювала 0,88±0,05 в.о. (від 0,81 до 1,0 в.о.).

Спектри аутофлуоресценції циліндричного епітелію шийки матки у хворих контрольної групи мють дві піки, довжина хвилі яких припадає на 531,1±5,3 нм (від 525,6 до 540, 5 нм) і 605,6±5,4 нм (від 595,3 до 615,2 нм). Максимальна інтенсивність 1-ї спектральної піки складає 0,23±0,06 в.о. (від 0,11 до 0,32 в.о.), 2-ї спектральної піки – 0,17±0,05 в.о. (від 0,09 до 0,26 в.о.).

Довжина хвилі 1-ї і 2-ї піки спектру аутофлуоресценції циліндричного епітелію хворих з простим ендоцервікозом контрольної групи статистично істотно різняться між собою. (р<0,05). Спектри аутофлуоресценції циліндричного і незміненого багатошарового сквамозного епітелію шийки матки статистично достовірно різняться між собою за довжиною хвилі і інтенсивністью. (р<0,05). Запалення не впливає на оптичні характеристики спектрів аутофлуоресценції циліндричного епітелію. (р>0,05).

Спектри аутофлуоресценціі епітелію шийки матки у разі проліферуючого ендоцервікозу у хворих контрольної групи максимальні на довжині хвилі 540,9±3,8 нм (від 535,3 до 550,2 нм) і інтенсивність спектру дорівнює 0,74±1,1 в.о. (від 0,57 до 0,78 в.о.).

Спектри аутофлуоресценції епітелію шийки матки з проліферуючим ендоцервікозом у хворих контрольної групи статистично достовірно відрізняються від спектрів аутофлуоресценції незміненого багатошарового сквамозного епітелію за інтенсивністью (р<0,05). Аутофлуоресценція обох видів епітелію шийки матки відбувається на однаковій довжині хвилі (р>0,05). Це надає можливість віддиференціювати епітелій шийки матки у разі проліферуючого ендоцервікозу від незміненого багатошарового сквамозного епітелію на підставі визначення оптичних показників. Запалення не впливає на оптичні характеристики спектрів аутофлуоресценції епітелію шийки матки у разі проліферуючого ендоцервікозу (р>0,05).

Диспластично змінений епітелій у разі дисплазії епітелію шийки матки легкого і середнього ступеня тяжкості у хворих контрольної групи має максимальні спектри аутофлуоресценції на довжині хвилі 542,5±5,5 нм (від 535,3 до 555,4 нм) із інтенсивністью 0,36±0,1 в.о. (від 0,2 до 0,49 в.о.).

Статистично доведено, що незмінений багатошаровий сквамозний епітелій і диспластично змінений епітелій у разі дисплазії епітелію шийки матки легкого і середнього ступеня тяжкості флуоресцують на однаковій довжині хвилі (р>0,05). При тому інтенсивність максимального спектру аутофлуоресценції цих двох видів епітелію шийки матки статистично істотно різниться, а саме менша в 2-5 разів у разі дисплазії епітелію шийки матки (р<0,05). Запальний процес не впливає на оптичні характеристики спектрів аутофлуоресценції диспластично зміненого епітелію шийки матки (р>0,05).

Диспластично змінений епітелій хворих контрольної групи у разі дисплазії епітелію шийки матки тяжкого ступеня має дві піки максимальних спектрів аутофлуоресценції на довжині хвилі 549,8±7,6 нм (від 539,0 до 558,3 нм) і 605,1±5,6 нм (від 595,3 до 615,3 нм) з відповідною інтенсивністью 0,29±0,04 в.о. (від 0,2 до 0,4 в.о.) і 0,39±0,03 в.о. (від 0,25 до 0,42 в.о.).

Незмінений багатошаровий сквамозний епітелій і диспластично змінений епітелій у разі тяжкої дисплазії епітелію шийки матки у хворих контрольної групи флуоресцують на однаковій довжині хвилі (р>0,05). При цьому, інтенсивність максимального спектру аутофлуоресценції цих двох видів епітелію статистично істотно різниться (р<0,05).

Диспластично змінений епітелій хворих контрольної групи у разі преклінічних форм раку шийки матки (Ca in situ, мікроінвазивний рак) має дві піки максимальних спектрів аутофлуоресценції на довжині хвилі 546,3±5,6 нм (від 540,5 до 554,6 нм) і 606,8±8,7 нм (від 596,0 до 624,0 нм) з відповідною інтенсивністью 0,09±0,03 в.о. (від 0,1 до 0,18 в.о.) і 0,16±0,03 в.о. (від 0,1 до 0,2 в.о.).

Таким чином, спектри аутофлуоресценції епітелію шийки матки у разі тяжкої дисплазії, преклінічних формах раку шийки матки мають спільні характерні риси: наявність двох спектральних пік і падіння інтенсивності максимальних спектрів у порівнянні з незміненим багатошаровим сквамозним епітелієм шийки матки. Спектри аутофлуоресценції епітелію шийки матки у разі тяжкої дисплазії і преклінічних форм раку шийки матки статистично істотно відрізняються між собою за інтенсивністью, а саме: у разі преклінічних форм раку шийки матки інтенсивність 1-ї спектральної піки зменшується в 10-20 разів, тяжкої дисплазії – в 2-10 разів у порівнянні з інтенсивністю максимального спектру ауто флуоресценції незміненого багатошарового сквамозного епітелію шийки матки. Спектри епітелію шийки матки у разі тяжкої дисплазії і преклінічних форм раку шийки мати статистично істотно відрізняються від спектрів аутофлуоресценції циліндричного епітелію, а саме: довжина хвилі 1-ї спектральної піки останнього менша за довжину цієї же піки спектрів аутофлуоресценції у разі тяжкої дисплазії і преклінічних форм раку шийки матки. Інтенсивність же 1-ї спектральної піки у разі преклінічних форм раку шийки матки менша, а у разі тяжкої дисплазії більша за інтенсивність 1-ї спектральної піки циліндричного епітелію шийки матки.

Диспластично змінений епітелій у разі початкової форми клінічно вираженого раку шийки матки (стадія I Б) у хворих контрольної групи має максимальні спектри аутофлуоресценції на довжині хвилі 546,4±4,9 нм (від 540,5 до 553,1 нм) з інтенсивністью 0,08±0,1 в.о. (від 0,03 до 0,18 в.о.).

У хворих із дисплазією епітелію шийки матки остаточний діагноз повинен встновлюватися при проведенні гістологічного дослідження бiоптату (Русакевич П.С., 2000, Голубкова О.В., 2003, Коханевич Є.В., 2005). Наслідки цього втручання можуть бути різними: развиток запальної реакції, прогресування існуючого запалення, утворення стріктур, прогресування генітального ендометріозу i ракового процесу. Згідно з теорією пухлинного поля Вілліса, поряд можуть знаходитися ділянки з різним ступенєм дисплазії епітелію шийки матки і Ca in situ. При цьому біоптат може бути взятий з ділянки з меньшим градієнтом злоякісності, що може привести до дезорієнтування клініциста в проведенні заходів лікування, від чого буде залежати прогноз захворювання і життя пацієнтки.

Таким чином, аналізуючи існуючі методи діагностики патології шийки матки, ми робимо наступний висновок: застосування кольпоскопічного метода дослідження дає можливість виключити з подальшого обстеження пацієнток з незміненим багатошаровим сквамозним епітелієм. Застосування кольпоскопічного і цитологічного методів дослідження надає можливість з впевненістю виключити з подальшого обстеження хворих з доброякісними захворюваннями епітелію шийки матки. Застосування кольпоскопічного, цитологічного методів і флуоресцентної спектроскопії у хворих з легким і середнім ступенем тяжкості дисплазії епітелію шийки матки дозволяє верифікувати цю патологiю без використання біопсії і наступного гістологічного дослідження. Застосування флуоресцентної спектроскопії дозволяє верифікувати тяжку дисплазію епітелію шийки матки і преклінічні форми раку шийки матки (Cr in situ, мікроінвазивний рак) на добіопсійному етапі, що дозволяє підвищити ефективність гiстологiчного дослiдження спрямованої біопсії.

Спектри аутофлуоресценції незміненого багатошарового сквамозного епітелію шийки матки у хворих на генітальний ендометріоз максимальні на довжині хвилі 546,0±4,8 нм (від 540,5 до 555,4 нм) і їх інтенсивність дорівнює 0,92±0,05 в.о. (від 0,82 до 1,0 в.о.).

Спектри аутофлуоресценції циліндричного епітелію шийки матки у хворих на генітальний ендометріоз мють дві піки, довжина хвилі яких припадає на 531,3±5,4 нм (від 525,6 до 540, 5 нм) і 605,6±5,3 нм (від 595,3 до 615,2 нм). Максимальна інтенсивність 1-ї спектральної піки складає 0,24±0,05 в.о. (від 0,13 до 0,33 в.о.), 2-ї спектральної піки – 0,17±0,04 в.о. (від 0,09 до 0,26 в.о.).

Довжина хвилі 1-ї і 2-ї піки спектру аутофлуоресценції циліндричного епітелію хворих на генітальний ендометріоз, сполучений з простим ендоцервікозом, статистично істотно різняться між собою (р<0,05). Також є статистично істотна різниця між довжиною хвилі і інтенсивністью аутофлуоресценції циліндричного і багатошарового сквамозного епітелію шийки матки (р<0,05). Запалення не впливає на оптичні характеристики спектрів аутофлуоресценції циліндричного епітелію у хворих на генітальний ендометріоз (р>0,05).

Спектри аутофлуоресценціі епітелію шийки матки у хворих на генітальний ендометріоз, сполучений з проліферуючим ендоцервікозом, максимальні на довжині хвилі 543,7±5,8 нм (від 535,3 до 550,0 нм) і інтенсивність спектру дорівнює 0,75±1,2 в.о. (від 0,61 до 0,78 в.о.).

Спектри аутофлуоресценції епітелію шийки матки з проліферуючим ендоцервікозом у хворих основної групи статистично істотно відрізняються від спектрів аутофлуоресценції незміненого багатошарового сквамозного епітелію за інтенсивністью (р<0,05). Аутофлуоресценція обох видів епітелію шийки матки відбувається на однаковій довжині хвилі (р>0,05). Запалення не впливає на оптичні характеристики спектрів аутофлуоресценції епітелію шийки матки у разі проліферуючого ендоцервікозу у хворих на генітальний ендометріоз (р>0,05).

Диспластично змінений епітелій у хворих на генітальний ендометріоз, сполучений з дисплазією епітелію шийки матки легкого і середнього ступеня тяжкості, має максимальні спектри аутофлуоресценції на довжині хвилі 544,7±5,5 нм (від 535,3 до 556,1 нм) з інтенсивністью 0,35±0,08 в.о. (від 0,21 до 0,48 в.о.).

Незмінений багатошаровий сквамозний епітелій і диспластично змінений епітелій у хворих на генітальний ендометріоз, сполучений з дисплазією епітелію шийки матки легкого і середнього ступеня тяжкості, флуоресцують на однаковій довжині хвилі (р>0,05). При тому інтенсивність максимального спектру аутофлуоресценції цих двох видів епітелію шийки матки статистично істотно різниться, а саме менша в 2-5 разів у разі дисплазії епітелію шийки матки (р<0,05). Запальний процес не впливає на оптичні характеристики спектрів аутофлуоресценції диспластично зміненого епітелію шийки матки у хворих на генітальний ендометріоз (р>0,05).

Диспластично змінений епітелій шийки матки у хворих на генітальний ендометріоз, сполучений з тяжкою дисплазією епітелію шийки матки, має дві піки максимальних спектрів аутофлуоресценції на довжині хвилі 546,8±6,1 нм (від 540,0 до 548,7 нм) і 605,3±5,6 нм (від 595,3 до 615,9 нм) з відповідною інтенсивністью 0,3±0,04 в.о. (від 0,11 до 0,32 в.о.) і 0,42±0,04 в.о. (від 0,25 до 0,44 в.о.).

Незмінений багатошаровий сквамозний епітелій і диспластично змінений епітелій шийки матки у разі тяжкої дисплазії у хворих на генітальний ендометріоз флуоресцують на однаковій довжині хвилі (р>0,05). При цьому, інтенсивність максимального спектру аутофлуоресценції цих двох видів епітелію статистично істотно різниться (р<0,05). В таблиці 1 надаються оптичні показники спектрів аутофлуоресценції незміненого багатошарового сквамозного епітелію, диспластично зміненого і епітелію у разі проліферуючого ендоцервікозу шийки матки хворих контрольної і основної групи.

Оптичні показники аутофлуоресценції епітелію шийки матки у разі доброякісних, диспластичних становищ і незміненого багатошарового сквамозного епітелію шийки матки являються патогноматичними. Вони залишаються притаманними для цих станів епітелію шийки матки у разі запального процесу. Наявність генітального ендометріозу також не впливає на оптичні показники спектрів аутофлуоресценції епітелію шийки матки за вище названою патологією.

В таблиці 2 надаються оптичні показники спектрів аутофлуоресценції епітелію шийки матки у разі простого ендоцервікозу, тяжкої дисплазії і пре- клінічних форм (Ca in situ, мікроінвазивний рак) раку шийки матки хворих контрольної і основної групи.

Таким чином, аутофлуоресценція епітелію шийки матки максимальна в синьо-зеленій області спектру (довжина хвилі 545±5 нм) і монотонно спадає в довгохвильову сторону, що підтверджується літературними даними (Посудин Ю.И., Приезжев А.В., 1989, Belz C.S., Mehlmann M., 1999, Рогаткин Д.А., 2000). Диспластично змінений епітелій, збуджений лазерним випромінюванням (довжина хвилі 442 нм), флуоресцує з інтенсивністю мінімум у 2 рази меншою за інтенсивність спектру незміненого багатошарового сквамозного епітелію шийки матки в тій же синьо-зеленій області спектру (довжина хвилі 542,5±5,5 нм). У разі тяжкої дисплазії епітелію шийки матки та за преклінічних формах раку шийки матки (Cr in situ, мікроінвазивний рак) на кривій аутофлуоресценції спостерігається двi спектральнi піки, одна з яких знаходиться в тій же синьо-зеленій області спектру (довжина хвилі 549,8±7,6 нм – 546,3±5,6 нм), а друга - на довжині хвилі 605,1±5,6 нм - 606,8±8,7 нм (в жовтій-жовто-гарячий області спектру). Інтенсивність 1-ї спектральної піки менша за інтенсивність спектру аутофлуоресценції незміненого багатошарового сквамозного епітелію в 2-5 рази у разі тяжкого ступеня дисплазії, в 5-10 разів за преклінічних формах раку шийки матки. Інтенсивність 2-ї спектральної піки спектру диспластично зміненого епітелію шийки матки більша за інтенсивність 1-ї спектральної піки у разі вище названої патології. У разі початкової стадії клінічно виражених форм раку шийки матки (стадія I Б) аутофлуоресценція також максимальна в синьо-зеленій області спектру (довжина хвилі 546,4±4,9 нм). При тому інтенсивність спектру менша за інтенсивність спектру аутофлуоресценції незміненого багатошарового сквамозного епітелію мінімум у 10 разів.

Використовуючи вивчені оптичні показники аутофлуоресценції патологічних станів шийки матки, ми змогли знизити кількість необхідних біопсій шийки матки в основній групі хворих на генітальний ендометріоз, сполучений з дисплазією епітелію шийки матки на 84,15 %. Біопсію було виконано у 13 хворих з тяжкою дисплазією епітелію шийки матки.

Для з'ясування частоти змін і характеру патології епітелію шийки матки у жінок, прооперованих з приводу генітального ендометріозу, проведено ретроспективний аналіз 500 історій хвороб. За результатами гістологічного дослідження післяопераційного матеріалу підтверджено діагноз внутрішнього ендометріозу. Середній вік жінок склав 47,54 ± 6,75 років. За даними гістологічного дослідження у 80 (16 %) жінок був незмінений багатошаровий сквамозний епітелій. У 56 (11,42 %) жінок виявлено дисплазію епітелію шийки матки, у 4 жінок (0,8 %) – рак шийки матки. Доброякісні патологічні процеси шийки матки виявлено у 360 жінок (72,0 %).

ВИСНОВКИ

У дисертації наведені дані і нове вирішення наукової задачі сучасної гінекологі – покращення результатів ранньої і диференціальної діагностики патології епітелію шийки матки на тлі зниження частоти використання iнвазивних методів у хворих на генiтальний ендометрiоз із застосуванням флуоресцентної спектроскопії.

1. Метод флуоресцентної спектроскопії, який базується на застосуванні лазера в якості джерела світла і персонального комп’ютера як реєструючого пристроя при флуоресцентному ендоскопічному дослідженні шийки матки, високо ефективний в діагностиці патології епітелію шийки матки.

2. Для проведення флуоресцентної спектроскопії епітелію шийки матки доцільно використовувати гелій-кадмієвий лазер ЛГН-409 (“Полярон”, Львів, Україна) з довжиною хвилі випромінювання 442 нм і вихідною потужністю 15 мВт. При цьому епітелій шийки матки має аутофлуоресценцію на довжині хвилі 545±5 нм.

3. Аутофлуоресценція незміненого багатошарового сквамозного епітелію шийки матки відбувається на довжині хвилі 546,2±5,3 нм із інтенсивністю 0,88±0,05 умовних одиниць. Диспластично змінений епітелій у разі дисплазії легкого, середнього ступеня тяжкості флуоресцує на довжині хвилі 542,5±5,5 нм із інтенсивністю 0,36±0,1 умовних одиниць. У разі тяжкої дисплазії епітелію шийки матки на графіку спектрів окрім 1-ї піки на довжині хвилі 549,8±7,6 нм, виникає 2-а піка на довжині хвилі 605,1±5,6 нм, інтенсивність якої завжди перевищує інтенсивність 1-ї піки (0,29±0,04 у.о.) і дорівнює 0,39±0,03 у.о. Спектральна крива у разі преінвазивних форм раку шийки матки (Ca in situ, мікроінвазивний рак) має тіж самі піки на довжині хвилі 546,3±5,6 нм і 606,8±8,7 нм з інтенсивністю 0,09±0,03 у.о. і 0,16±0,03 у.о. відповідно. У разі початкової форми раку шийки матки (стадія І Б) епітелій шийки матки має аутофлуоресценцію на довжині хвилі 546,4±4,9 нм з інтенсивністю 0,08±0,1 у.о. Коефіциєнт флуоресцентної спектроскопії для діагностики патології епітелію шийки матки дорівнює: у разі дисплазії епітелію шийки матки 2<k<10, преклінічних форм раку шийки матки – 10<k<20, початкової форми клінічно вираженого раку шийки матки (стадія І Б) – 10<k< 100.

4. Визначена висока ефективність флуоресцентної спектроскопії. В діагностиці дисплазії епітелію шийки матки чутливість метода складає 96,15 %, специфічність – 94,34 %. В діагностиці преклінічних форм (Ca in situ, мікроінвазивний рак) i початкової форми клiнiчно вираженого раку шийки матки (стадія Т1Б) чутливість і специфічність метода складає 100 %.

5. Частота патологiї шийки матки значно бiльша у хворих на генітальний ендометріоз нiж в загальнiй популяції. Диспластично змінений епітелій шийки матки виявили в 12,22 %, доброякісні патологічні процеси шийки матки – в 72,0 % випадків у хворих, прооперованих з приводу генітального ендометріозу.

6. Застосування метода флуоресцентної спектроскопії дозволило пiдвищити ефективнiсть добiопсiйної діагностики в 1,5 разів i знизити кількість традиційних біопсій у хворих з дисплазією епітелію шийки матки, сполученою з генітальним ендометріозом на 84,2 %.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

У разі взяття біопсійного матеріалу епітелію шийки матки для проведення гістологічного дослідження на підставі застосування результатів флуоресцентної спектроскопії необхідно притримуватись наступної тактики. У разі падіння інтенсивності спектру аутофлуоресценції патологічно зміненого епітелію шийки матки в 2-5 рази в порівнянні з інтенсивністью незміненого багатошарового сквамозного епітелію, проведення гістологічного дослідження недоцільно. В цьому випадку лікувальна тактика проводиться як стосовно дисплазії епітелію шики матки легкого, середнього ступеня тяжкості. У разі виникнення на кривій аутофлуоресценції патологічно зміненого епітелію шийки матки другої спектральної піки на довжині хвилі 605,3±5,3 нм, обов’язково проводити гістологічне дослідження. При цьому, в випадках, коли визначається падіння інтенсивності спектру 1-ї спектральної піки в 2-5 разів в порівнянні з інтенсивністью незміненого багатошарового сквамозного епітелію шийки матки діагностується тяжка дисплазія епітелію шийки матки. В випадках, коли визначається падіння інтенсивності спектру 1-ї спектральної піки в 5-10 разів в порівнянні з інтенсивністью незміненого багатошарового сквамозного епітелію шийки матки діагностуються преклінічні форми раку шийки матки (Ca in situ, мікроінвазивний рак). У разі падіння інтенсивності спектру аутофлуоресценції патологічно зміненого епітелію шийки матки в 10-100 разів у порівнянні з інтенсивністью незміненого багатошарового сквамозного епітелію гістологічне дослідження обов’язково проводити. В цих випадках діагностується початкова форма клінічно вираженого раку шийки матки (стадія І Б).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. 1. Коханевич Е.В., Иоффе С.Е., Суханова А.А., Денисов Н.А. Применение метода оптической биопсии для обследования пациенток с патологией эпителия шейки матки в сочетании с генитальным эндометриозом. Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. Випуск 10. Книга 1. Київ – 2001. С.593-598. (Проводила клінічні, ендоскопічні методи дослідження, флуоресцентну спектроскопію, статистичну обробку, аналітичну інтерпретацію та узагальнення результатів, підготовку статті до друку).

2. 2. Іоффе С.Є. Обгрунтування застосування оптичної біопсії для визначення тактики ведення хворих на генітальний ендометріоз у сполученні з дисплазією епітелію шийки матки. Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. Випуск 11. Книга 1. Київ – 2002. С.519-523.

3. 3. Суханова А.А., Коханевич Е.В., Иоффе С.Е. Связь цервикальной интраэпителиальной неоплазии с инфекциями. Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. Випуск 13. Книга 1. Київ – 2004. С. 445-451. (Проводила статистичну обробку, аналітичну інтерпретацію та узагальнення результатів, підготовку статті до друку).

4. 4. Суханова А.А., Иоффе С.Е. Возрастные категории больных дисплазией эпителия шейки матки. Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупика. Випуск 13. Книга 2. Київ – 2004. С. 660-663. (Проводила статистичну обробку, аналітичну інтерпретацію та узагальнення результатів, підготовку статті до друку).

5. 5. Иоффе С.Е., Габорец Ю.Ю., Коханевич Е.В. Патология шейки матки у больных генитальным эндометриозом // Ліки України – 2005. - № 5 (94). – С. 105-106. (Опрацювала архівний матеріал, провела статистичну обробку, узагальнення результатів, підготовку статті до друку).

6. Kokhanevich E.V., Sukhanova A.A., Ioffe S.E., Koroljova T.V., Shalamay A.S. Using fiber-laser spectrofluorometry for diagnostics of cervical pathology // Ginekologia. – 2003. - № 1. – P. 67-68. (Проводила клінічні, ендоскопічні методи дослідження, флуоресцентну спектроскопію, статистичну обробку, аналітичну інтерпретацію та узагальнення результатів, підготовку статті до друку. Основні положення доповіла на Конгресі патології шийки матки і нижнього жіночого генітального тракту для країн Центральної і Східної Європи, Польща, Краків, 4-6 червня 2003 рік).

Деклараційні патенти на винахід:

6. 1. Коханевич Є.В., Суханова А.А., Іоффе С.Є., Ковальова Т.В. Спосіб діагностики дисплазії епітелію шийки матки. № 51324А. 15.11.2002. Бюл.№ 11. (Проводила клінічні, ендоскопічні методи дослідження, флуоресцентну спектроскопію, статистичну обробку, аналітичну інтерпретацію та узагальнення результатів, оформлення патенту).

2. Коханевич Є.В., Іоффе С.Є., Суханова А.А. Спосіб диференційної діагностики дисплазії епітелію шийки матки за ступенями тяжкості. № 2554. 17.01.2005. Бюл.№ 1. (Проводила клінічні, ендоскопічні методи дослідження, флуоресцентну спектроскопію, статистичну обробку, аналітичну інтерпретацію та узагальнення результатів, оформлення патенту).

7. 3. Коханевич Є.В., Суханова А.А. Іоффе С.Є., Джулакян Г.Л., Манжура Е.П. Спосіб диференційної діагностики диспластичних станів епітелію шийки матки. № 5598. 15.03.2005.Бюл.№ 3. (Проводила клінічні, ендоскопічні методи дослідження, флуоресцентну спектроскопію, статистичну обробку, аналітичну інтерпретацію та узагальнення результатів, оформлення патенту).

8.

АНОТАЦІЯ

Іоффе С.Є. Оптимізація методів діагностики патології епітелію шийки матки у хворих на генітальний ендометріоз. – Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 – акушерство і гінекологія. – Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України, Київ, 2005.

Наукова робота присвячена покращенню результатів ранньої і диференціальної діагностики патології епітелію шийки матки на тлі зниження частоти використання інвазивних методів у хворих на генітальний ендометріоз із застосуванням флуоресцентної спектроскопії.

Визначена частота патології епітелію шийки матки у хворих, прооперованих з приводу генітального ендометріозу. Доброякісні патологічні процеси шийки матки склали 72 %, дисплазії епітелію шийки матки – 11,42 % і рак шийки матки – 0,8 % випадків.

Уперше визначені критерії оптичної диференціації незміненого багатошарового сквамозного епітелію, епітелію у разі ендоцервікозів, дисплазій епітелію шийки матки, преклінічних форм раку шийки матки (Cа in situ, мікроінвазивний рак) та початкової форми клінічно вираженого раку шийки матки (стадія I Б).

Застосування флуоресцентної спектроскопії дозволяє верифікувати діагноз дисплазії епітелію шийки матки і преклінічних форм раку шийки матки (Cа in situ, мікроінвазивний рак) на добіопсійному етапі, підвищити ефективність передбіопсійної діагностики і скоротити до необхідного мінімума кількість біопсій у хворих на генітальний ендометріоз, сполучений з патологією епітелію шийки матки.

Ключові слова: генітальний ендометріоз, дисплазія епітелію шийки матки, ендоцервікоз, флуоресцентна спектроскопія.

SUMMARY

Ioffe S.E. Optimization of diagnostic methods of cervical pathology at patients with genital endometriosis. – Manuscript.

The thesis on competition of a scientific degree of the candidate of medical sciences on a speciality 14.01.01 – obstetrics and gynecology. – P.L. Shupik Kiev Medical Academy for Post-Graduate Education of Health of Ukraine, Kiev, 2005.

The scientific work is devoted to improve of the results of early and differential diagnostics of cervical pathologies on a background of decreasing of frequency of the invasive methods at patients with genital endometriosis due to fluorescent spectroscopy.

The frequency of the cervical pathology at patients that were opereted due to genital endometriosis was determined. Bining cervical pathology were determined at 72 %, cervical dysplasia – at 11,42 %, initial form of the clinical cervical cancer (stage I B) – 0,8 % of cases.

The evidences of optical differentiation of the normal squamous epithelium, the epithelium in the cases of endocervicosis, cervical dysplasia, preclinical forms of a cervical cancer (Ca in situ, microinvasive cancer) and initial form of the clinically appiering of cervical cancer (stage I B) were obtained.

The fluorescent spectroscopy allows verifying a degree of the cervical dysplasia and the preclinical forms of a cervical cancer (Ca in situ, microinvasive cancer) on a prebiopsycal stage and increases efficiency of the prebiopsycal diagnostics and reduces the necessary minimum of the biopsy’s amount.

Key words: genital endometriosis, cervical dysplasia, endocervicosis, fluorescent spectroscopy.

АННОТАЦИЯ

Иоффе С.Е. Оптимизация методов диагностики патологии эпителия шейки матки у больных генитальным эндометриозом. – Рукопись.

Диссертация на соискание учёной