МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. М. ГОРЬКОГО

НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНИХ ПРОБЛЕМ СІМ’Ї

ЖУЛКОВСЬКИЙ ВАЛЕРІЙ ВАСИЛЬОВИЧ

УДК 618.398-07/08

АНТЕНАТАЛЬНА ДІАГНОСТИКА, ТАКТИКА ВЕДЕННЯ ВАГІТНОСТІ І ПОЛОГІВ ПРИ ПЕРЕНОШУВАННІ

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк - 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті

ім. М. Горького МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

АСТАХОВ ВОЛОДИМИР МИХАЙЛОВИЧ,

Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства та гінекології № 2

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор

РЕЗНІЧЕНКО ГАЛИНА ІВАНІВНА,

Запорізька медична академія післядипломної освіти МОЗ України,

професор кафедри акушерства та гінекології

доктор медичних наук, професор

ПАРАЩУК ЮРІЙ СТЕПАНОВИЧ,

Харківський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри акушерства та гінекології № 2

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології

Захист дисертації відбудеться “ 18 ” січня 2006 р. о 14 годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.600.03 при Науково-дослідному

інституті медичних проблем сім’ї Донецького державного медичного універ-

ситету ім. М. Горького (83114, м. Донецьк, пр. Панфілова, 3)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Донецького державного

медичного університету ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16)

Автореферат розісланий “ 17 ” грудня 2005 року

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент О.М. Рогова

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Проблема переношеної вагітності і запізнілих пологів представляє науковий і практичний інтерес для акушерів-гінекологів, перинатологів і неонатологів, оскільки частота цієї патології залишається високою, коливається в межах 3-13,5%, неонатальна захворюваність досягає 29‰ і не має тенденції до зниження (В.С. Артамонов и соавт., 1988; Г.І. Резніченко, 1998; Т.Ф. Тимохина, О.Р. Баев, 2003; А.Н. Стрижаков и соавт., 2004). Дослідження різних авторів, присвячені проблемі переношування, не позбавили від розбіжностей з приводу фізіологічної тривалості вагітності. Суб'єктивність більшості діагностичних критеріїв для визначення терміну вагітності і пологів пояснює складність діагностики переношування, неможливість чіткого встановлення дати пологів. (В.М. Астахов, 2005; Н.Н. Бисерова, Л.Г. Фатеева, 1996; І.А. Давидова, 1998; І. Ingemarsson, 1994).

Важливість і актуальність проблеми переношування вагітності пояснюється великою кількістю ускладнень в пологах та високим відсотком розроджуючих операцій (Н.Г. Гойда, 1997; Е.Е. Большакова, 1998; Г.І. Резніченко і співавт., 2001; S. Axelsen, 1999).

В більшості випадків переношування супроводжується розвитком фетоплацентарної недостатності (ФПН), одним з механізмів розвитку якої є порушення матково-плацентарної гемодинаміки і зменшення газообміну між матір’ю і плодом (Е.Б. Яковлєва і співавт., 1996; Ю.С. Паращук і співавт., 1999; И.С. Сидорова, И.О. Макаров, 2000; В.О. Потапов і співавт., 2003; В.В. Чуб і співавт., 2003; L. Urban, A. Lemancewicz, 2000), що розвивається внаслідок старіння і поширення кальцинозу в плаценті (А.П. Милованов, 1999; О.Н. Аржанова и соавт., 2000). Ускладненнями ФПН є дістрес плода, який призводить до уражень центральної нервової системи, супроводжується зниженням адаптації новонароджених у неонатальному періоді, високою захворюваністю, порушенням фізичного та інтелектуального розвитку дітей (В.В. Абрамченко, 1996; М.Л. Аряєв, 2003; В.М. Запорожан, 2000; Л.О. Безруков і співавт., 2000; М.K. Campbell, 1997).

Враховуючи відсутність патогномонічних ознак переношування, неоднозначність тактики ведення вагітних і способів розродження, багато питань патогенезу, діагностики і профілактики переношеної вагітності залишаються невирішеними, носять часто суперечливий характер і потребують подальшого вивчення.

Велика кількість діагностичних критеріїв переношеної вагітності однак не дає можливості знизити кількість випадків розвитку даної патології. Тому розробка специфічного, науково обґрунтованого способу діагностики і нового підходу до тактики ведення вагітності і пологів при переношуванні на підставі вивчення акушерсько-гінекологічного анамнезу та психоемоційного стану вагітних, особливостей перебігу вагітності і пологів, ультразвукових ознак переношування, вивчення матково-плацентарної і фетоплацентарної гемодинаміки, біофізичного профілю плода – дозволить своєчасно і достовірно діагностувати дану патологію, скоротити частоту ускладнень в пологах, а також сприятиме зниженню частоти перинатальних ускладнень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконувалася в межах науково-дослідної роботи кафедри акушерства і гінекології № 2 ДонДМУ ім. М. Горького “Розробити комплекс лікувально-профілактичних заходів, сприяючих захисту безпеки материнства і поліпшенню здоров'я породіль і новонароджених” (№ держреєстрації 0197U002121, шифр теми МК 97.06.17). Автор є співвиконавцем теми.

Мета дослідження: знизити частоту ускладнень перебігу вагітності, пологів і післяпологового періоду, перинатальної патології при переношуванні шляхом розробки і впровадження сучасних методів діагностики і науково обгрунтованих схем допологової підготовки і розродження.

Задачі дослідження.

1. Провести ретроспективний клініко-статистичний аналіз особливостей перебігу вагітності і пологів у жінок з переношуванням і виявити чинники ризику, які сприяють розвитку даної патології.

2. Вивчити стан фетоплацентарної системи у пацієнток при переношеній вагітності.

3. Вивчити психоемоційний стан жінок з переношуванням.

4. Розробити специфічний спосіб антенатальної ультразвукової діагностики переношування вагітності.

5. Вивчити морфологічні зміни в плацентах при переношуванні.

6. Розробити алгоритм ведення вагітних, тактику допологової підготовки і розродження при переношуванні, оцінити ефективність розроблених заходів.

Об'єкт дослідження: особливості перебігу переношеної вагітності, запізнілих пологів і післяпологового періоду.

Предмет дослідження: стан матково-плацентарного і фетоплацентарного кровообігу, гормонального статусу, психоемоційний стан вагітних і породіль з переношуванням, стан плода і новонародженого.

Методи дослідження: клініко-лабораторні, біохімічні, радіоімунні, ультразвукові і доплерометричні, кардіотокографія, морфологічні, гістохімічні, клініко-психометричні, статистичні.

Наукова новизна.

Вперше розроблений і впроваджений новий, високо специфічний, безпечний для матері і плода, загальнодоступний і науково обгрунтований спосіб антенатальної ультразвукової діагностики переношеної вагітності, заснований на візуалізації при ультразвуковому дослідженні вторинного ядра закостеніння в проксимальному епіфізі плечової кістки плода.

Удосконалено комплекс лікувально-профілактичних заходів у вагітних групи високого акушерського і перинатального ризику з переношування, розроблений алгоритм ведення вагітних, визначені оптимальні терміни і способи розродження.

Доповнені дані і вперше встановлений взаємозв'язок між ступенем перезрілості новонароджених і характером гістоморфологічних змін в плацентах при переношеній вагітності.

Вперше вивчено психоемоційний стан вагітних і виявлено підвищення ступеня психоемоційного напруження при переношуванні, розроблені способи його корекції.

Практичне значення одержаних результатів. В результаті проведених досліджень розроблено і впроваджено у практику лікарів акушерів-гінекологів високо специфічний і науково обгрунтований спосіб антенатальної ультразвукової діагностики переношеної вагітності, використання якого дозволило своєчасно і з високою достовірністю діагностувати переношування.

Використання запропонованого алгоритму ведення (на етапі жіночої консультації і в акушерському стаціонарі) переношеної вагітності і розродження при даній патології дозволило знизити частоту ускладнень в пологах і перинатальних втрат в післяпологовому періоді. Отримані результати використовуються в акушерській практиці в центральній міській клінічній лікарні № 6 м. Донецька, в міській лікарні м. Докучаєвська, міському пологовому будинку № 3 м. Запоріжжя. Теоретичні і практичні рекомендації дисертаційної роботи впроваджені в педагогічний процес на кафедрі акушерства і гінекології № 1 і кафедрі акушерства і гінекології № 2 Донецького державного медичного університету ім. М. Горького.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно обгрунтовані мета і задачі дослідження, розроблена методологія дослідження, проведений патентний пошук, вивчення літератури. Безпосередньо автором проведено клініко-лабораторне, клініко-психологічне і функціональне спостереження в клінічних групах вагітних, доплерометрія матково-плацентарної і фетоплацентарної гемодинаміки, кардіотокографічне дослідження стану плода, збір і підготовка біологічного матеріалу, контроль за ефективністю проведених лікувальних заходів. Аналіз отриманих матеріалів, їх статистична обробка, висновки і практичні рекомендації, а також оформлення дисертаційної роботи здійснені самостійно.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації представлені на науково-практичній конференції “Актуальні питання сучасного акушерства” (Тернопіль, 2002), науково-практичних конференціях і засіданнях Донецького товариства акушерів-гінекологів, засіданні кафедри акушерства і гінекології № 2 ДонДМУ ім. М. Горького, заслухані й обговорені на об’єднаному засіданні вченої ради НДІ медичних проблем сім'ї, кафедри акушерства гінекології та перинатології ФПО ДонДМУ ім М. Горького, кафедри акушерства і гінекології № 1 ДонДМУ ім. М. Горького (Донецьк, 2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 робіт у фахових журналах, затверджених ВАК України. За матеріалами дослідження отримані: патент України № 51016 А від 15.11.2002 року на винахід “Спосіб антенатальної діагностики переношеної вагітності”, патент України № 45823 А від 15.04.2002 року на винахід “Спосіб оцінки готовності матки до родів”.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 137 сторінках друкарського тексту, проілюстрованого 18 таблицями і 21 малюнком. Складається зі вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, аналізу отриманих результатів і їх обговорення, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який включає 187 джерел, з яких 136 слав’яномовних, 51 – іноземних, примітки.

ОСНОВНІЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт і методи дослідження. Дисертаційна робота виконана на кафедрі акушерства і гінекології № 2 Донецького державного медичного університету ім. М. Горького на базі центральної міської клінічної лікарні № 6 міста Донецька. Для досягнення поставленої мети і вирішення задач була розроблена програма досліджень, що передбачала 4 етапи.

На першому етапі був проведений ретроспективний аналіз 288 історій запізнілих пологів за період з 1998 року по 2003 рік. З'ясований антенатальний анамнез, паритет пологів, виявлені чинники ризику виникнення переношування та ускладнень перебігу вагітності та запізнілих пологів, розроблена карта обстеження.

На другому етапі для виявлення критеріїв диференційної діагностики переношеної і пролонгованої вагітності, вибору оптимальних методів ведення вагітності і пологів було проведено комплексне обстеження 120 вагітних, які були розділені на 3 клінічні групи, з них 98 жінок склали групу вагітних з переношуванням. Вказана група була розділена на основну групу і групу порівняння. Основна група складалася з 52 жінок у терміні вагітності 290 днів і більше. В даній обстеженій групі діагноз переношування встановлювався на підставі поєднання сучасних загальноприйнятих методів діагностики та (з попереднім дослідженням ступеня достовірності) розробленого нами способу антенатальної ультразвукової діагностики переношеної вагітності. Крім цього, тактика ведення вагітних, терміни та способи розродження проводилися згідно з розробленим алгоритмом.

Група порівняння складалася з 46 пацієнток у терміні вагітності 290 днів і більше, у яких діагностика, тактика допологової підготовки і розродження при встановленні діагнозу переношування проводилися традиційними методами.

Контрольну групу склали 22 жінки з вагітностями, що завершилися строковими пологами.

На третьому етапі була розроблена і впроваджена в основній групі диференційована тактика допологової підготовки і розродження при переношуванні (алгоритм дій), яка враховувала готовність до пологів матки і родових шляхів, стан фетоплацентарного комплексу і стан плода.

На четвертому етапі проведена оцінка ефективності розробленого способу діагностики і алгоритму при переношуванні, розроблені і запропоновані до застосування заходи щодо профілактики переношування, а також способи його прогнозування (на етапі жіночої консультації) і корекції ускладнень, пов'язаних з ним (на етапі пологового стаціонару).

Пацієнтки знаходилися під спостереженням в жіночих консультаціях м. Донецька: центральній міській клінічній лікарні № 6, міській лікарні № 7, регіональному центрі охорони материнства та дитинства. Обстеження проводилося з урахуванням соматичного, акушерсько-гінекологічного і психоемоційного статусу. При вивченні анамнезу враховували дані про наявність або відсутність ендокринних захворювань, становлення менструальної функції, запальні захворювання. Звертали увагу на перебіг попередніх вагітностей і пологів (наявність переношеної вагітності в анамнезі), якщо такі були. Для оцінки фізичного розвитку проводили антропометричне обстеження (визначали зріст, масу тіла, розміри кісткового тазу).

Клініко-лабораторні дослідження проводилися загальноприйнятими методами згідно наказу № 620 МОЗ України.

Всім вагітним був проведений розширений ультразвуковий скринінг за допомогою сканера “Sonoline SL-1” фірми “Siemens” (Німеччина) з використанням лінійного і секторного датчиків з робочою частотою 3,5 МГц. Особливу увагу приділяли виявленню і вивченню ультразвукових ознак переношування. Проводили розширену фетометрію плода, вивчали стан плаценти (ступінь зрілості, локалізація, структура, товщина, відповідність терміну гестації).

Нами розроблений власний спосіб антенатальної ультразвукової діагностики переношеної вагітності (Пат. № 51016 А, Україна. Спосіб антенатальної діагностики переношеної вагітності. МКБ А61В8/00. Опубл. 15.11.2002; Бюл. № 11). В основі способу лежить виявлення при сонографічному дослідженні ехопозитивного утворення в проксимальному епіфізі плечової кістки плода, поява якого є патогномонічною для переношеної вагітності. Морфологічним субстратом даного утворення є вторинне ядро закостеніння, що виникає тільки у випадках переношування, а не хронологічної пролонгації вагітності. Використовуючи в обстеженні вагітних основної групи розроблений спосіб, вдалося діагностувати переношування в 94,2% випадків. Аналізуючи результати діагностики переношування в групі порівняння, ми встановили, що достовірно цей діагноз був виставлений в 73,9% випадків. Достовірність діагностики переношування встановлювалася після розродження спільно з неонатологом відповідно до загальноприйнятих критеріїв.

Вивчення гормонального статусу вагітних проводили в центральній науково-дослідній лабораторії ДонДМУ ім. М. Горького. Визначали вміст в крові естріолу, прогестерону, плацентарного лактогену, кортизолу радіоімунним методом при використанні стандартних тест-систем “Imunotech” (Чехія) за запропонованими інструкціями.

Стан плода визначали за даними КТГ і оцінкою біофізичного профілю плода за методикою А.Vintzileos і співавт. (1983). Вивчення гемодинаміки в матково-плацентарній і фетоплацентарній системі здійснювали методом триплексної доплерометрії з використанням ультразвукового сканера преміум-класу “SONOLINE Elegra advanced” (Siemens, Німеччина) з використанням електронних датчиків: конвексного з частотою 3,5 МГц і лінійного з частотою 8 МГц, а також сканера “ULTIMA PRO-10” (Україна). Проводився якісний аналіз кровообігу в матковій артерії і в артерії пуповини в середній її частині шляхом визначення систоло-діастолічного відношення (С/Д), індексу резистентності (ІР), пульсаційного індексу (ПІ). Для оцінки доплерографічних гемодинамічних показників, що характеризують матково-плацентарний (МПК) і фетоплацентарний кровообіг (ФПК), була використана класифікація М.В. Медведєва (1996).

Стан новонароджених оцінювали спільно з неонатологом за шкалою Apgar (1965). Протягом раннього неонатального періоду визначали неврологічний статус і основні антропометричні показники (зріст, вага, коло головки і грудей при народженні), а також ознаки переношування (якщо такі були). Ступінь перезрілості плода оцінювали згідно з класифікацією Clifford (1965), вивчали частоту і структуру ускладнень, що виникли у плода в пологах і в післяпологовому періоді.

Після пологів шляхом стереометричного аналізу (В.М. Астахов, 1986) проводилося системне морфометричне і морфологічне дослідження макро- і мікроструктури плаценти: оцінювали її розміри, вагу, товщину в місці відходження пуповини і по краю, наявність кальцифікатів, інфарктів з подальшим гістологічним дослідженням зрізів плацент. З парафінових блоків за допомогою ротаційного мікротому МПС-2 виготовляли парафінові зрізи завтовшки 52 мкм, забарвлювали гематоксилін-еозином (загальна методика). Застосовані гістохімічні методики: забарвлення пікрофуксином за Ван-Гізоном, забарвлення за Маллорі, забарвлення толуїдіновим синім, забарвлення за Гоморі. Брали відбитки материнської частини плаценти із забарвленням їх гематологічною фарбою за Романовським-Гімза для виявлення імунних (імунокомпетентних) клітин в тканинах.

Морфогістологічне дослідження препаратів проводили з використанням медико-біологічного мікроскопа Olympus AX-70 Provis (Японія), оснащеного з’єднаною з ПК відеосистемою Olympus DP-50 і спеціалізованої комп'ютерної програми AnalysisPro 3.1 фірми Soft Imaging System (Німеччина).

Стан психоемоційного напруження (ПЕН) визначали за допомогою прийнятних для клініко-психологічної експрес-діагностики адаптованих методик “САН”, “Супос-8”, методики кольорового вибору М. Люшера за розробленою картою-опитувальником. Клініко-психологічний аналіз проводили за спеціально розробленою програмою для ЕОМ, що включає всі ознаки по вищеперелічених методиках з виданням інформації про ступінь ПЕН і можливі причини його походження (В.М. Астахов, Ю.Б. Максименко, 1996).

Отримані в результаті досліджень дані оброблені методами аналітичної і варіаційної статистики на ПК “Pentium-III” за допомогою пакету ліцензійних програм (“Microsoft World”, “Microsoft Exel”, “Biostat”, “Statistika 6,0”). Порівняння середніх арифметичних двох вибірок проводили шляхом обчислення статистичного критерію Стюдента, критерію ч2 Пірсона і на підставі таблиць судили про значення їх відмінностей (С. Гланц, 1999). Різницю між даними вважали достовірною при p0,05.

Основні результати дослідження. Як показали дані ретроспективного аналізу, частота переношування з 1998 по 2003 роки була неоднакова і коливалася від 2,1% до 4,3% за рік, склавши в середньому 3,4%. Чинниками ризику з розвитку переношування виявилися порушення менструального циклу, ожиріння, гепатит в анамнезі, захворювання, які передаються статевим шляхом, апендектомія, а також загроза переривання вагітності і анемії вагітних.

Дослідження перебігу вагітності при переношуванні показали, що у віковій структурі вагітних з переношуванням переважають першовагітні жінки у віці 25-28 років (36,5%), з них домогосподарки склали більшість – 55,8%. Виявлена достовірна залежність частоти переношування від пізнього менархе: у 21 (40,4%) вагітних основної групи і 17 (37,0%) вагітних групи порівняння середній вік менархе склав 14,2±0,5 років, тоді як у контрольній групі пізнє менархе відмічено у 1 (4,5%) випадку, р0,05. Крім цього, у жінок з переношуванням часто виявлялися порушення менструального циклу у вигляді нерегулярних менструацій: у основній групі – у 14 (26,9%) жінок, в групі порівняння – у 12 (26,1%) пацієнток. В контрольній групі дане ускладнення зустрілося у 2 (9,1%) вагітних.

При розгляді структури екстрагенітальної патології виявлено, що в групі обстежених жінок з переношуванням, порівняно з терміновими пологами, достовірно частіше зустрічалося ожиріння – 19 (36,5%) випадків в основній групі, 17 (37%) – у групі порівняння та 1 (4,5%) – у контрольній групі, р0,05.

При попередніх вагітностях в основній групі і в групі порівняння достовірно частіше, ніж у контрольній, в анамнезі мали місце запізнілі пологи – 44,2%, 41,3% та 4,5% випадків відповідно (р0,05), часто мали місце мимовільні викидні – 13,5%, 13% та 9,1% відповідно.

Протягом вагітності у обстежених жінок з переношуванням достовірно частіше зустрічалася фетоплацентарна недостатність: 63,5% в основній групі, 65,2% – у групі порівняння, в контрольній – у 18,2% випадків (р0,05). Часто при переношуванні вагітність ускладнювалася анемією вагітних – у 42,3%, гестозами першої половини вагітності – у 3,8%, прееклампсіями різного ступеня тяжкості – в 21,2%, загрозою переривання вагітності в різні терміни – в 28,8% випадків.

Дослідження гормональної функції ФПС (табл. 1) показали, що рівні плацентарного лактогену (229,511,3 нмоль/л), естріолу (105,717,4 нмоль/л) і кортизолу (721,621,5 нмоль/л) в основній групі, а також в групі порівняння (ПЛ – 231,812,5 нмоль/л, Е3 – 108,521,7 нмоль/л, Кр – 725,422,1 нмоль/л) були знижені і достовірно відрізнялися від контрольної групи (p0,05).

Таблиця 1

Гормони | Групи вагітних

основна (n=52) | порівняння (n=46) | контрольна (n=22)

Плацентарний лактоген | 229,511,3* | 231,812,5* | 302,812,5

Прогестерон | 783,228,3 | 765,327,9 | 738,425,6

Естріол | 105,717,4* | 108,521,7* | 131,821,9

Кортизол | 721,621,5* | 725,422,1* | 881,522,4

Вміст гормонів напередодні пологів в сироватці крові обстежених, нмоль/л (Mm)

Примітка.* – достовірна різниця у порівнянні з контрольною групою (p0,05).

Параметри біофізичного профілю плода в основній групі вагітних з переношуванням оцінювалися як задовільні у 17 пацієнток (32,7%), у 31 вагітної (59,6%) – як сумнівне, а у 4 жінок (7,7%) оцінка біофізичного профілю плода відповідала патологічному стану.

В групі порівняння показники біофізичного профілю достовірно не відрізнялися від таких в основній групі. Задовільний стан плода був відзначений в 45,7% випадків, в 50% випадків стан плода оцінений як сумнівний, а в 2-х випадках оцінка біофізичного профілю плода склала менше 5 балів (патологічний стан плода).

В групі контролю у 81,8% випадків виявлено задовільний стан плода, у 18,2% випадків – стан плода оцінений як сумнівний. Патологічного біофізичного профілю плода в контрольній групі не відзначено.

Таким чином, відносно високі показники частоти сумнівного і патологічного стану плода свідчили про розвиток морфофункціональних змін різного ступеня тяжкості у фетоплацентарному комплексі при переношуванні, що, у свою чергу, відобразилося на компенсаторних можливостях плода.

Дослідження гемодинаміки ФПС у вагітних основної групи виявили порушення різного ступеня у 21 (40,4%) жінки, з них у 12 (23,1%) вагітних відзначені порушення матково-плацентарного (7,7%) або фетоплацентарного (15,4%) кровообігу (мал.1). При цьому зниження показників кровообігу в артерії пуповини не поєднувалося із зниженням показників кровообігу в маткових артеріях (ступені IА і IБ). Одночасні порушення матково-плацентарного і фетоплацентарного кровообігу, які не досягали критичних значень (II ступінь тяжкості порушень кровообігу), виявлені у 9,6% обстежених. В основній групі критичні порушення, що виявляються у вигляді нульового кровообігу в артерії пуповини (III ступінь порушень кровообігу), виявлені у 4 (7,7%) пацієнток. Враховуючи наявність тяжких клінічних проявів ФПН, підтверджених даними біофізичного профілю плода (оцінка біофізичного профілю плода в цих випадках склала 5 балів і менше), в цих випадках ставилося питання про негайне розродження в плановому порядку шляхом операції кесаревого розтину.

Мал. 1. Показники матково-плацентарного і фетоплацентарного кровообігу в обстежених групах.

Дослідження кровообігу в групі порівняння показало, що порушення гемодинаміки мали місце у 39,1% вагітних. При цьому структура і ступінь тяжкості порушень кровообігу відрізнялася від показників в основній групі. Перший ступінь порушень гемодинаміки зафіксований у 15,2% вагітних. В даній групі також фіксували переважно порушення фетоплацентарної гемодинаміки (IБ ступінь тяжкості). У 19,6% вагітних групи порівняння виявлено поєднання порушень маткового і плодово-плацентарного кровообігу (II ступінь). Критичні показники кровообігу (нульовий і ретроградний кровообіг в артерії пуповини) зареєстровані у 4,3% вагітних.

При дослідженні кровообігу у вагітних контрольної групи виявлені порушення гемодинаміки у 2 (9,1%) вагітних, при цьому всі виявлені порушення кровообігу були незначні і торкалися порушень фетоплацентарної гемодинаміки без порушення матково-плацентарного кровообігу (IБ ступінь).

Таким чином, переношування, яке призводить до зниження матково-плацентарного і плодово-плацентарного кровообігу на доплерограмах виявлялося у вигляді збільшення систоло-діастолічного відношення кровообігу в артерії пуповини за рахунок достовірного зниження діастолічного компоненту, що відображає передчасне згасання пульсової хвилі, оскільки вона проходить через склеротично змінену судинну сіть плаценти. Ступінь тяжкості гемодинамічних порушень маткового і фетоплацентарного кровообігу в групі порівняння була більш виражена, ніж в основній групі, оскільки питома вага поєднаних порушень в групі порівняння (порушення кровообігу II ст. виявлені в 9 випадках – 19,6%) перевищувала такі показники в основній групі – 9,6% (5 випадків). Такий стан можна пояснити більшою пролонгацією термінів допологової підготовки вагітних у групі порівняння, ніж у основній.

Комплексний клініко-психологічний скринінг пацієнток обстежених груп і аналіз кількісних психофізіологічних показників виявив достовірно вищі значення в групах вагітних з переношуванням в порівнянні з контролем рівнів тривожності, показник якої перед пологами в основній групі був високим у 53,8% жінок, в групі порівняння у 54,3%, що достовірно перевищувало цей показник у контрольній групі – 13,6% (р<0,05). При цьому коефіцієнти Вольнефера і Шипоша були високими у 53,8% та 55,8% жінок основної групи, в групі порівняння – у 58,7% та 45,7%, які достовірно перевищували ці показники у контрольній групі – 13,6% та 9,1% відповідно (р<0,05), що свідчить про тенденцію до напруження та витрати енергії у жінок з переношуванням. У цих вагітних виявлено переважання впливу демобілізуючих чинників (тривоги, психічного занепокоєння). Зважаючи на це, нами було рекомендовано проведення в жіночій консультації психопрофілактичної індивідуалізованої підтримки вагітних групи ризику з розвитку переношування.

З урахуванням отриманих даних нами була розроблена оптимальна тактика проведення допологової підготовки, визначені оптимальні терміни і способи розродження. Вагітні основної групи були розділені на 2 підгрупи, які розділялися з урахуванням стану плацентарного комплексу і стану плода.

Першу підгрупу склали вагітні з переношуванням, у яких на підставі обстежень була діагностована плацентарна недостатність з клінічними проявами з боку плода (критичні гемодинамічні показники в поєднанні з низькою оцінкою біофізичного профілю плода). В цій підгрупі ми відмовилися від очікувальної тактики, і вагітним з вказаними ускладненнями проводилося розродження шляхом планової операції кесаревого розтину (4 випадки – 7,7%).

Другу підгрупу склали пацієнтки основної групи з переношеною вагітністю без клінічних проявів ФПН. Вказана підгрупа також була розділена на 2 підгрупи (2А і 2Б), відповідно до ступеня зрілості шийки матки. Вагітним з переношуванням без клінічних ознак ФПН при III – IVст. зрілості шийки матки за шкалою Bishop (підгрупа 2А) при відсутності спонтанної пологової діяльності проводилася індукція пологової діяльності простагландином Е2 (динопростон). З урахуванням протипоказань динопростон вводився в дозі 2 мг ендоцервікально до рівня внутрішнього вічка. У всіх випадках нам вдалося добитися розвитку регулярної родової діяльності.

Вагітним при незрілій шийці матки і відсутності клінічних проявів ФПН (підгрупа 2Б) протягом 3 діб проводилися заходи, спрямовані на прискорення дозрівання шийки матки і розвиток родової домінанти (нормалізація психоемоційного статусу вагітних шляхом усунення психоемоційного напруження “очікування пологів”) під строгим динамічним контролем за станом плода. Для прискорення дозрівання шийки матки вводили простагландин E2 (препиділ в дозі 0,5 мг у вигляді гелю) у заднє склепіння піхви 1 раз на добу. У випадках відсутності спонтанної пологової діяльності через 3 доби проводили планову індукцію пологової діяльності простагландином Е2 (динопростон). З урахуванням протипоказань препарат вводився у вигляді гелю в дозі 2 мг ендоцервікально до рівня внутрішнього вічка. На всіх етапах спостереження і допологової підготовки надавалася психологічна підтримка у вигляді інтерактивних бесід, раціональна роз'яснювальна психотерапія за Дюбуа.

В групі порівняння всім вагітним допологова підготовка проводилася протягом 7 днів шляхом застосування спазмолітиків, дезагрегантів, антигіпоксичної терапії при інтенсивному спостереженні за станом плода. За відсутності спонтанного розвитку пологової діяльності згідно з наказом МОЗ України № 620 таким вагітним призначали медикаментозну індукцію пологової діяльності шляхом внутрішньовенного краплинного введення простагландину F2 (ензапрост), або окситоцина за загальноприйнятою схемою.

Оцінка ефективності проведених діагностичних і лікувальних заходів грунтувалася на результатах перебігу пологів і післяпологового періоду, стану новонароджених у матерів обстежуваних груп. В основній групі у 49 випадках (94,2% пологів) народилися діти з ознаками перезрілості, в групі порівняння перезрілих дітей народилося 34 (73,9%). В 3 випадках (5,8%) в основній групі і в 12 випадках (26,1%) в групі порівняння народилися доношені діти без ознак перезрілості. Через природні родові шляхи пологи закінчилися у 41 (78,8%) жінки основної групи, в групі порівняння – у 31 (67,4%) пацієнтки, в контрольній групі – у 19 (86,4%) жінок. Перинатальної смертності в обстежених групах не було.

Тривалість пологів в основній групі була достовірно меншою, ніж у групі порівняння і склала 387,311,0 хв., в групі порівняння 418,711,3 хв. (р0,05), в контрольній – 323,59,4 хв. В основній групі ускладнення у пологах були відзначені у 28 (53,8%) жінок, в групі порівняння – у 36 (78,3%) пацієнток, в контрольній – у 5 (22,7%) жінок; найчастішими ускладненнями в групах з переношуванням були: несвоєчасне відходження навколоплідних вод (23,1% та 23,9% відповідно), травми родових шляхів (25% та 28,3% відповідно). Частота розвитку слабкості пологової діяльності в групі порівняння (15 випадків – 32,6%) достовірно перевищувала цей показник в основній групі – 5 (9,6%) випадків, р0,05, в контрольній групі – 2 (9,1%) випадки. Загальна крововтрата в пологах, що відбулися через природні пологові шляхи, в основній групі склала 280,0±10,3 мл і була достовірно меншою, ніж в групі порівняння – 315,4±13,9 мл (p0,05); в контрольній групі – 248,5±5,1 мл.

В основній групі розродження шляхом операції кесаревого розтину було проведене у 11 жінок, що склало 21,2%, при цьому велику частину – 7 випадків (63,6% від усіх операцій кесаревого розтину у групі) склали планові операції. В групі порівняння операція кесаревого розтину була проведена в 15 випадках (32,6%), при чому основна частка операцій проведена терміново – 12 випадків, що склало 80% від загальної кількості операцій кесаревого розтину в групі порівняння.

В основній групі післяпологовий період ускладнився у 11 (21,2%) породіль, що було нижчим у 1,4 рази, ніж у групі порівняння – 14 (30,4%) випадків.

Маса дітей в основній групі і групі порівняння (відповідно 3670,821,6 гр і 3728,735,6 гр) була достовірно більшою, на відміну від доношених (3565,623,1 гр); p0,05.

Таблиця 2

Показники стану здоров'я новонароджених в обстежених групах

Показники | Обстежені групи

основна (n=52) | порівняння (n=46) | контрольна (n=22)

Оцінка за шкалою Apgar, бали:

на 1 хв. | 7,20,2** | 6,50,3* | 7,50,3

на 5 хв. | 7,70,3** | 6,90,4* | 8,50,2

Новонароджені з патологією, n (%): | 31 (59,6) | 37 (80,4) | 5 (22,7)

у тому числі, n (%):

Перинатальні поразки ЦНС | 13 (25,0)** | 27 (58,7)* | 1 (4,5)

Аспіраційний синдром | 14 (26,9)** | 28 (60,9)* | 3 (13,6)

СЗРП | 5 (9,6) | 4 (8,7) | 2 (9,1)

Кон'югаційна жовтяниця | 16 (30,8)* | 29 (63,0)* | 2 (9,1)

Родові травми | 7 (13,5)** | 19 (41,3) | -

Примітки:

1.* достовірна різниця при порівнянні з контрольною групою (p0,05);

2.** достовірна різниця між основною групою і групою порівняння (p0,05).

В основній групі і в групі порівняння стан новонароджених був достовірно гіршим, ніж в контрольній (p0,05). Проте, як видно з таблиці (табл. 2), стан дітей в основній групі був кращим, ніж в групі порівняння: показники оцінки новонароджених за шкалою Apgar, а також показники перинатальних поразок ЦНС, аспіраційного синдрому та родових травм достовірно (р0,05) відрізнялися на користь основної групи, що вказує на раціональну тактику і більш оптимальний і обережний вибір методу розродження у ній.

Морфологічні зміни в 98 плацентах при переношуванні в основній групі та в групі порівняння характеризувалися появою інфарктів (40,8% та 33,7% відповідно), петрифікатів (37,8% та 33,7% відповідно), а при випадках пролонгованої вагітності в обох групах – крововиливами (12,2%). Підсумовуючи отримані дані про патоморфологічні зміни по трьох клініко-морфологічних групах (компенсаторно-пристосовні, порушення кровообігу та регресивні процеси) з урахуванням частоти і ступеня тяжкості патологічних процесів, нами виявлено зростання в основній групі і групі порівняння частоти тяжких форм порушень кровообігу в плацентах та їх прямий зв'язок зі ступенем перезрілості новонароджених: при розповсюдженні в плаценті регресивних процесів (24,5%) розвивалася перезрілість новонароджених III ступеня, а при переважанні порушень кровообігу (36,7%) – II ступеня їх перезрілості.

Нами розроблений алгоритм ведення вагітних з переношуванням, який включає етапи жіночої консультації і пологового стаціонару, а також диференційований підхід до тактики допологової підготовки і вибору способів розродження (мал. 2).

Мал. 2. Алгоритм ведення переношеної вагітності.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі приведене нове рішення актуальної задачі сучасного акушерства – зниження частоти ускладнень вагітності, пологів та післяпологового періоду при переношуванні шляхом підвищення ефективності діагностики і тактики ведення вагітності і пологів. На підставі вивчення акушерсько-гінекологічного анамнезу, особливостей перебігу вагітності і пологів, вивчення гормонального стану ФПС, біофізичного профілю плода, матково-плацентарної і фетоплацентарної гемодинаміки науково обгрунтований і розроблений спосіб антенатальної діагностики переношування і розроблена тактика ведення вагітності і пологів при даній патології, що сприяло зниженню частоти ускладнень в пологах і перинатальної патології.

1. Доведено, що частота переношування складає 3,4%, до чинників ризику з переношування слід віднести: порушення менструальної функції (27,6%), запізнілі пологи в анамнезі (46,8%), ендокринні захворювання (24,1%), ожиріння (37,2%), апендектомію (39,4%). Перебіг переношеної вагітності часто ускладнюється загрозою переривання вагітності (28,8%), прееклампсією різного ступеня тяжкості (21,2%), анеміями вагітних (42,3%), достовірно частіше – фетоплацентарною недостатністю (63,5%), р0,05. При запізнілих пологах, в порівнянні зі строковими, в 2,3 рази частіше (53,8% та 22,7% відповідно) розвиваються ускладнення: несвоєчасний вилив навколоплідних вод (23,1%), порушення скоротливої діяльності матки (9,6%), ускладнення післяпологового періоду (21,2%).

2. Встановлено, що у жінок з переношеною вагітністю має місце достовірне (p0,05) зниження концентрації в крові плацентарного лактогену до 229,511,3 нмоль/л, естріолу – до 105,717,4 нмоль/л, кортизолу – до 721,621,5 нмоль/л; виявлено погіршення показників біофізичного профілю – сумнівний (32,0%) і патологічний (7,7%) стан плода; встановлено зниження плодово-плацентарного кровообігу, що клінічно виявлялося розвитком в 9,6% випадків II ступеня порушень матково-плацентарного і в 7,7% випадків – розвитком III ступеня тяжкості матково-плацентарного і фетоплацентарного кровообігу (критичні показники кровообігу).

3. Вперше вивчений психосоматичний статус вагітних з переношуванням, виявлені порушення психоемоційної сфери, які проявляються високим рівнем тривожності у 53,8% (р0,05) жінок, високим коефіцієнтом Вольнефера у 53,8% (р0,05) і Шипоша у 55,8% (р0,05) вагітних в порівнянні з контрольною групою, домінантним впливом демобілізуючих чинників.

4. Розроблений високо специфічний спосіб антенатальної діагностики переношування дозволив диференціювати переношену вагітність з пролонгованою і збільшити достовірність встановлення діагнозу переношування з 73,9% до 94,2%.

5. Виявлено зростання частоти тяжких форм порушень кровообігу в плаценті та їх прямий зв'язок із ступенем перезрілості новонароджених: при розвитку у плаценті регресивних процесів (24,5%) – народження дітей з перезрілістю III ступеня і при розвитку порушень кровообігу (36,7%) – новонароджених з II ступенем перезрілості.

6. Розроблений алгоритм ведення вагітних з переношуванням, який включає етапи жіночої консультації і пологового стаціонару, диференційований підхід до тактики допологової підготовки і вибору способів розродження у жінок з переношуванням дозволив знизити частоту ускладнень в пологах в 1,4 рази (з 78,3% до 53,8%), частоту післяпологових ускладнень – в 1,4 рази (з 30,4% до 21,2%), перинатальну патологію переношених новонароджених – в 1,3 рази (з 80,4% до 59,6%).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У жінок з підозрою на переношування вагітності на етапі жіночої консультації слід проводити виділення чинників ризику з виникнення переношування і проведення клініко-психологічного скринінгу для визначення ступеня психоемоційного напруження; застосовувати комплекс лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на поліпшення психоемоційного стану (психокорекція з використанням індивідуальної раціональної психотерапії, інтерактивних бесід).

2. Госпіталізація до акушерського стаціонару жінок групи ризику з розвитку переношування повинна бути здійснена в 40 тижнів вагітності для проведення допологової підготовки як в плановому порядку, так і за терміновими показаннями у зв'язку з ускладненням акушерської ситуації (відхилення в стані вагітної або плода).

3. Для диференційної діагностики пролонгованої і переношеної вагітності разом із загальноприйнятими клінічними та інструментальними дослідженнями слід застосовувати розроблений нами високо специфічний, простий і доступний спосіб ультразвукової антенатальної діагностики переношування, який полягає у візуалізації в проксимальному епіфізі плечової кістки плода ехопозитивного утворення, морфологічним субстратом якого є вторинне ядро закостеніння, патогномонічне для переношеної вагітності.

4. В тих випадках, коли не вдалося запобігти переношуванню, метод розродження повинен бути раціональним та індивідуалізованим. Жінкам з вагітністю, не ускладненою клінічними проявами ФПН, для допологової підготовки необхідно застосовувати простагландини Е2: для прискорення дозрівання шийки матки ендовагінально застосовувати у вигляді гелю простін у дозі 0,5 мг (під контролем стану плода); при готовності матки та пологових шляхів проводити індукцію пологів шляхом ендоцервікального введення динопростона в дозі 2 мг. При вагітності, ускладненій клінічними проявами ФПН, необхідно проводити активну тактику – перевагу слід надавати плановій операції кесаревого розтину.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Жулковский В.В., Золотухин Н.С. Сравнительная оценка состояния системы гемостаза при своевременных и запоздалых родах // Медико-соціальні проблеми сімї. – 2000. – Т. 5, № 2-3. – С. 29-32. (Обрав напрямок, підібрав та проаналізував матеріал, зробив та обґрунтував висновки).

2. Жулковський В.В., Астахов В.М., Пернаков С.М. Аналіз причин переношування вагітності й ускладнень запізнілих пологів // Вісник наукових досліджень. – 2002. – Т. 26, № 2 (додаток). – С. 266-268. (Підібрав та проаналізував матеріал, зробив та обґрунтував висновки).

3. Жулковський В.В., Астахов В.М. Пат. № 51016 А, Україна (УКРПАТЕНТ). Спосіб антенатальної діагностики переношеної вагітності. МКБ А61В8/00. Заявка № 2001118134 від 28.11.2001; Опубл. 15.11.2002; Бюл. № 11. (Впровадив спосіб діагностики, провів дослідження ефективності).

4. Астахов В.М., Єгорова М.О., Жулковський В.В. Пат. № 45823 А, Україна (УКРПАТЕНТ), МКБ А61В5/22. Спосіб оцінки готовності матки до родів. Заявл. 13.07.2001; Опубл. 15.04.2002; Бюл. № 4. (Впровадив спосіб оцінки, провів дослідження ефективності).

5. Жулковский В.В. Диагностика, тактика ведения беременности и родов при перенашивании // Медико-соціальні проблеми сімї. – 2003. - Т. 8, № 4. – С. 27-33. (Робота виконана самостійно).

6. Жулковский В.В. Сравнительная морфологическая и гистохимическая характеристика плацент при истинном перенашивании и при пролонгированной беременности // Медико-соціальні проблеми сімї. – 2004. – Т. 9, № 4. – С. 55-60. (Робота виконана самостійно).

7. Астахов В.М., Жулковский В.В. Состояние маточно-фетоплацентарного кровотока при переношенной беременности // Медико-соціальні проблеми сімї. – 2005. – Т. 10, № 2. – С. 37-41. (Підібрав та проаналізував матеріал, зробив та обґрунтував висновки).

8. Астахов В.М., Бацилева О.В., Жулковский В.В. Особенности психоэмоционального статуса женщин с переношенной беременностью // Медико-соціальні проблеми сімї. – 2005. – Т. 10, № 3. – С. 48-53. (Підібрав та проаналізував матеріал, зробив та обґрунтував висновки).

АНОТАЦІЯ

Жулковський В.В. Антенатальна діагностика, тактика ведення вагітності і пологів при переношуванні. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.01. – акушерство та гінекологія. – Науково-дослідний інститут медичних проблем сім’ї Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України, Донецьк, 2005.

Дисертаційна робота присвячена вирішенню питання зниження частоти ускладнень при переношуванні вагітності, в пологах, післяпологовому періоді та частоти патології новонароджених шляхом поліпшення антенатальної діагностики переношування і розробки високо специфічного способу діагностики та оптимальної тактики при даній патології.

Визначені фактори ризику з розвитку переношування,