АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ
Інститут отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка
КОВАЛИК АНДРІЙ ПЕТРОВИЧ
УДК: 616.212.5-007.24-06:616.211-008]-089.882
РЕКОНСТРУКТИВНІ ОПЕРАЦІЇ У ХВОРИХ НА
ДЕФОРМАЦІЮ ПЕРЕГОРОДКИ НОСА
З ПОРУШЕННЯМ ЙОГО ФУНКЦІЙ
14.01.19 – оториноларингологія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Київ 2005
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана в Тернопільському державному медичному університеті ім. І.Я.Горбачевського
Науковий керівник: доктор медичних наук РФ, доцент
Протасевич Григорій Семенович,
Тернопільський державний медичний університет
ім. І.Я.Горбачевського, професор кафедри
оториноларингології
Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор,
заслужений діяч науки та техніки України,
Безшапочний Сергій Борисович,
Українська медична стоматологічна академія, завідувач кафедри оториноларингології
доктор медичних наук, професор
Дємєнков Валентин Романович,
Луганський медичний університет,
завідувач кафедри оториноларингології
Провідна установа: Національний медичний університет
ім. О.О.Богомольця, кафедра оториноларингології.
Захист відбудеться 20 січня 2005р. о 1400 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д26. 611. 01 Інституту отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка АМН України за адресою: 03057 м.Київ, вул. Зоологічна, 3.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка АМН України
Автореферат розіслано 18.12. 2005 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
доктор медичних наук Шидловська Т.А.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. Деформації перегородки носа зустрічаються досить часто в практиці лікаря оториноларинголога [Лайко А.А., 1998; Безшапочний Б.С., Заболотний Д.І., 1999, та ін.] і є однією з частих причин порушення носового дихання, нюхової, резонаторної, захисної функцій носа [Шеврыгин Б.В., 1971; Кицера А.Е., 1975; Тимен Г.Э. и соавт., 1998; Заболотний Д.І., Яшан О.І., 1999; Юнусов А.С., Богомильский М.Р., 2003; Williams P. et al., 1991, та ін.], а також інших змін в ЛОР-органах [Евдощенко Е.А. и соавт., 1990, 1992; Лайко А.А.,1998; Березнюк В.В., Соколенко Я.Б., 1998; Заболотний Д.І. і співавт., 1998; Безшапочний Б.С., Заболотний Д.І., 1999; Заболотный Д.И. и соавт., 2004; Мітін Ю.В., Криничко Л.Р., 2004, та ін.]. Однак до нинішнього часу багато питань даної проблеми залишаються невирішеними чи недостотньо вирішеними.
Єдиним методом лікування деформацій перегородки носа є хірургічний. Запропоновано багато способів і модифікацій хірургічних втручань на перегородці носа, з яких найбільше розповсюдження отримали класична підслизова резекція [Killian G., 1904], консервативні операції [Воячек В.И., 1921, 1922,1923,1924], підслизова резекція перегородки з наступною реімплантацією чотирикутного хряща [Чаргейшвили А.К., 1963; Демидов П.А., 1965; Миразизов К.Д., 1973; Кіцера О.О., 2000, та ін.]. Ці способи хірургічних втручань дозволяють надати перегородці носа правильне положення, що наближається до серединного. Однак спосіб класичної підслизової резекції перегородки травматичний, оскільки передбачає вилучення всієї викривленої перегородки, і, окрім того, він має ряд інших суттєвих недоліків: після операції перегородка нерідко флотує, призводячи до утруднення носового дихання через ту чи іншу половину носа; слизова оболонка перегородки піддається дегенеративним змінам типу гіпо- чи атрофії, на грунті яких можуть виникнути наскрізні перфорації; може з’явитись западання спинки носа; створюється м’яка перегородка, що є поганою опорою для зовнішнього носа; нерідко порушується нюх [Лебедевский Б.Н., 1963; Деменков В.Р., 1978; Миразизов К.Д., 1978; Головко В.В., Антонец А.А., 2000; Chuden H., 1976, та ін.]. Консервативні методи хірургічного лікування протипоказані при великих викривленнях і гребенях перегородки, при вузькій порожнині носа, при наявності в ній посттравматичних рубців, при цьому нерідко наступають рецидиви викривлення в післяопераційний період [Еланцев Б.В., 1959; Березнев А.В.,1969, та ін.]. Окрім того, способи циркулярної і часткової резекції передбачають вилучення значної частини хрящового відділу перегородки [Горбачевский В.Н. и соавт., 1991]. Спосіб резекції перегородки з реімплантацією хряща приховує в собі небезпеку таких ускладнень, як омертвіння, деформація чи зміщення пересадженого хряща [Паутов Н.А., 1927; Протасевич Г.С., 1980], цей спосіб неприйнятний при гіперплазії слизової оболонки носових раковин, реімплантат погано приживає у хворих на алергійний риніт [Курилин И.А., Федун Н.Ф., 1967, та ін.]. Тому цілком зрозумілим є бажання ринохірургів удосконалити техніку і розробити нові методи операцій на перегородці при її деформаціях [Тимен Г.Э. и соавт., 1998; Тишко Ф., Тишко Д., 2001; Косаківська І.А., Косаковський А.Л., 2002; Gill J.A., 1963; Tepan M.G., 1970; Papangelou L., 1972, та ін.].
В літературі зустрілись лише поодинокі роботи, присвячені вивченню дихальної і нюхової функцій при деформації перегородки носа. Недостатньо вивчався вплив підслизової резекції перегородки на вказані функції носа. Практично не вивчались функції слизової оболонки носа з врахуванням її гемодинаміки у хворих на деформацію перегородки і їх динаміка безпосередньо після операції на перегородці і у віддалений період.
Зв’язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертаційна робота виконана на кафедрі оториноларингології Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я.Горбачевського в рамках програми: ”Профілактика форм остеопорозу та диференційований підхід до лікування” (шифр теми: УДК: 616.212.5-007.24-06:616.211-008]-089.882, № державної реєстрації 0101U001318).
Мета роботи. Підвищення ефективності хірургічного лікування хворих з деформаціями перегородки носа шляхом розробки нових методів ощадливих операцій, скерованих на відновлення основних функцій носа.
Задачі дослідження.
1.
Дослідити функції слизової оболонки носа з врахуванням рівня її гемодинамічного забезпечення у хворих на деформацію перегородки і простежити їх динаміку безпосередньо після хірургічного втручання та у віддалений період.
2.
Розробити методику ощадливих операцій для кожного виду деформації перегородки носа.
3.
Розробити оптимальний варіант місцевого інфільтраційного знеболення для кожного виду деформації перегородки носа.
4.
Розробити спосіб ощадливої фіксації листків перегородки носа при її резекції.
5.
Розробити методику місцевого післяопераційного лікування на різних стадіях перебігу “післяопераційного” риніту.
6.
Дослідити ефективність запропонованих ощадливих методик резекції перегородки носа при її деформаціях на дихальну, нюхову фунції носа (безпосередньо після операції та у віддалений період).
Наукова новизна.
·
Вперше розроблено методику ощадливих операцій для кожного виду деформацій перегородки носа, яка дозволяє при будь якому ступені, локалізації, протяжності деформації, поряд з ліквідацією деформації, зберегти більшу частину перегородки, по можливості уникнути рецидиву викривлення перегородки в післяопераційний період і уникнути її дегенеративних змін в різні строки після операції.
·
Порівняння суб’єктивних даних місцевого інфільтраційного знеболювання при підслизовій резекції перегородки носа показало більш високу ефективність застосування ультракаїну перед новокаїном.
·
Розроблено оригінальний спосіб місцевого інфільтраційного знеболювання для кожного з видів деформації перегородки носа.
·
Розроблено оригінальний спосіб ощадливої фіксації листків перегородки носа при її резекції.
·
Розроблено оригінальну методику місцевого післяопераційного лікування на різних стадіях перебігу “післяопераційного” риніту.
·
Застосування РРГ показало, що при підслизовій резекції перегородки носа страждає місцевий кровообіг. При використанні запропонованих методик резекції перегородки носа, місцевий кровообіг відновлюється значно краще, ніж при класичній підслизовій резекції перегородки носа, що доведено вперше за допомогою низки клінічних методик.
·
За допомогою комплексу клінічних та електорофізіологіних методик доведена висока ефективність впливу запропонованих способів реконструкції деформацій перегородки носа на відновлення мукоціліарного кліренсу та місцевого кровообігу порожнини носа, а також дихальної і нюхової фунцій (безпосередньо після операції і у віддалений період).
Практичне значення роботи.
·
Запропонована і впроваджена в клінічну практику методика ощадливих хірургічних втручань на перегородці носа при різних видах її деформацій.
·
Проведена порівняльна оцінка місцевого інфільтраційного знеболювання новокаїном і ультракаїном при підслизовій резекції перегородки носа.
·
Впроваджений в клінічну практику метод місцевого інфільтраційного знеболювання ультракаїном при підслизовій резекції перегородки носа.
·
Запропонований і впроваджений в клінічну практику спосіб місцевого інфільтраційного знеболювання для кожного виду деформації перегородки носа.
·
Запропонована і впроваджена в клінічну практику методика ощадливої фіксації листків перегородки носа при її резекції.
·
Запропонована і впроваджена в клінічну практику методика місцевого післяопераційного лікування на різних стадіях перебігу “післяопераційного” риніту при підслизовій резекції перегородки носа.
Апробація роботи.
Матеріали дисертації повідомлені та обговорені на: виїздній сесії Української академії наук Національного прогресу, присвяченій 40-річчю Тернопільської медичної академії ім. І.Я.Горбачевського (Тернопіль, 1997); конференції оториноларингологів, присвяченій 100-річчю ЛОР-відділення Київського військового госпіталю (Київ, 1999); 42-й підсумковій конференції Тернопільської медичної академії ім. І.Я.Горбачевського (Тернопіль, 1999); щорічній традиційній осінній конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів, присвяченій 90-річчю кафедри оториноларингології Львівського державного медичного університету та 75-річчю стаціонарної ЛОР-клініки (Львів, 1999); щорічній традиційній весняній конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів (Миргород, 2000); IX з’їзді оториноларингологів України (Київ, 2000); щорічній традиційній весняній конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів (Алушта, 2001); щорічній традиційній осінній конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів (Вінниця, 2001); щорічній традиційній весняній конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів (Чернівці, 2002); 45-й підсумковій науковій конференції Тернопільської медичної академії ім. І.Я.Горбачевського (Тернопіль, 2002); першій конференції молодих вчених України (Київ, 2003); щорічній традиційній весняній конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів (Дніпропетровськ, 2003); щорічній традиційній осінній конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів (Донецьк, 2003); щорічній традиційній весняній конференції Українського наукового медичного товариства оториноларингологів (Київ, 2004); науково-практичній конференції оториноларингологів областей Західного регіону України “Захворювання верхніх дихальних шляхів та вуха” (Тернопіль, 2004).
Публікації.
За темою дисертації опубліковано 20 наукових робіт, з них 4 статей в наукових фахових виданнях, отримано 2 деклараційні патенти України на винахід.
Об’єм та структура роботи.
Дисертація викладена на 175 сторінках друкованого тексту і ілюстрована 45 таблицями та 6 рисунками. Робота складається з вступу, 4 глав (одна з них - огляд літератури і 3 - власні спостереження), завершення, висновків, практичних рекомендацій та списку літератури, який містить 289 джерел (227 українських і російських авторів і 72 зарубіжних).
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Методи обстеження і клінічна характеристика хворих.
В процесі передопераційного обстеження ретельно обстежували перегородку носа, проводячи передню і задню риноскопію, а при необхідності анемізацію носових ходів і зондування порожнини носа гудзиковим зондом. При цьому виясняли характер, вид, ступінь, локалізацію деформації. Проводили також ендоскопію ЛОР – органів дзеркалами оториноларингологічними з волоконним світловодом УМЗ, виконували риноскопію і отоскопію під операційним мікроскопом.
Функціональні дослідження включали визначення дихальної і нюхової функцій носа, дослідження функції слизової оболонки носа з врахуванням її гемодинаміки.
Дихальну функцію носа визначали за допомогою ринопневмометра, запропонованого Л.Б.Дайняк і Н.С.Мельниковою (1960) за їх методикою. Дослідження нюхової функції носа проводили кількісним методом за Б.В.Шевригіним (1971).
Рухову функцію слизової оболонки носа ми досліджували з використанням найдрібніших частинок активованого вугілля. Концентрацію водневих іонів (рН) слизової оболонки носа проводили за методикою М.І.Нікуліна (1999). Термометрію слизової оболонки носа (калориферну функцію) здійснювали за методикою Б.Х.Хідірова (1972). Мазки з носа вивчали за методикою А.Р.Саковича і Т.М.Овчаренка (1981). Видільну функцію і чутливість слизової оболонки носа досліджували за методами Б.В.Шевригіна (1971). Для дослідження гемодинаміки тканин носа використали спосіб М.І.Нікуліна (1999).
Дані, отримані при обстеженні хворих до операції і безпосередні результати операцій ми аналізували у двох групах хворих: перша (ощадливі хірургічні втручання за розробленою нами методикою), друга (підслизова резекція за Кіліаном). В першу групу ввійшло 156 пацієнтів, в другу – 108. Друга група взята для порівняння ефективності хіругічних втручань з першою групою, визначення позитивних і негативних сторін ощадливих операцій з максимальним збереженням хряща перегородки і хірургічних втручань з радикальним вилученням деформованих частин перегородки.
Викривлення перегородки носа в першій групі знайдені у 61,5% хворих, в другій – у 63,9 %, гребені – відповідно у 25,0% і у 24,1%, шипи – у 4,5% і у 3,7%. Потовщення перегородки мало місце в першій групі у 2,6% пацієнтів, в другій – у 0,9%. Вивих переднього краю чотирикутного хряща знайдений у 3,2% осіб першої групи. У 3,2% хворих першої і у 7,4% другої групи відмічені комбіновані деформації перегородки носа. Серед осіб з викривленнями перегородки носа дугоподібними вони були у 67,7% першої і у 66,7% другої групи, кутоподібними – відповідно у 17,7% і у 18,8%, сигмоподібними – у 14,6% і у 13,5%.
Деформації хрящової частини перегородки відмічались у 81,4 % пацієнтів першої і у 78,7% другої групи, кісткової – відповідно у 8,3% і у 10,2%, хрящової і кісткової – у 10,3% і у 11,1 %. Деформації І ступеня зустрілись у 2,5% хворих першої і у 0,9% другої групи, ІІ ступеня – відповідно у 63,5% і у 74,1 %, ІІІ ступеня – у 34,0% і у 25,0%.
При дослідженні носового дихання ринопневмометричним методом у більшості хворих як першої, так і другої груп виявлено різке утруднення носового дихання, віднесене до ІІІ і ІV ступенів. Так, ІІІ ступінь порушення носового дихання зареєстровано в першій групі у 40,4% хворих, в другій – у 49,1%, ІV ступінь – відповідно у 24,3% процента і у 29,6%. У 34,0% пацієнтів першої і у 19,4% другої групи мав місце ІІ ступінь порушення носового дихання. У 1,3% осіб першої і у 1,9% другої групи знайдено І ступінь порушення носового дихання.
Дослідження нюху ольфактометричним методом показало, що майже у третини обстежених першої (31,4%) і другої групи (28,2%) мало місце різке порушення нюху (ІІІ і ІV ступені). Так, ІІІ ступінь порушення нюху відмічено у 24,8% пацієнтів першої і у 21,4% другої групи, ІV ступінь – відповідно у 6,6% і у 6,8%. У 36,4% хворих першої і у 29,1% другої групи знайдено порушення нюху ІІ ступеня. У 32,2% осіб першої і у 42,7% другої групи порушення нюхової функції віднесено до І ступеня.
Рухову функцію слизової оболонки носа, концентрацію водневих іонів (рН) слизової оболонки носа, калориферну функцію, риноцитологічне дослідження, видільну функцію слизової оболонки, чутливість слизової оболонки носа, гемодинаміку тканин носа ми провели у 66 хворих (42 першої і 24 другої групи) віком від 16 до 45 років з односторонніми деформаціями перегородки.
Дослідження рухової функції слизової оболонки носа показало, що вона була знижена: швидкість переміщення індикатора з передніх відділів перегородки носа в носоглотку склала 39,0 ±2,0 хв в першій групі і 38,0±1,9 хв в другій групі при нормі 26,0±2,1хв (Р<0,05).
рН слизової оболонки носа була дещо знижена в лужну сторону у хворих обох груп. Вона склала в першій 7,1 ± 0,3 і другій групі 7,0 ± 0,2, що достовірно відрізнялось від норми (6,7 ± 0,15) (Р < 0,05).
Дослідження калориферної функції показало, що температура слизової оболонки носа була підвищеною у пацієнтів обох груп: в першій (31,1 ± 1,9) оС, в другій – (31,4 ± 2,0) оС при нормі (28,2 ± 3,1) оС (Р < 0,05).
При риноцитологічному дослідженні мазків зі слизової оболонки носа у хворих обох груп виявлено нейтрофіли і клітини циліндричного епітелію.
Видільна функція слизової оболонки носа у переважній більшості хворих була підвищена: в першій групі це мало місце в 83,4±3,1 % спостереженнь, в другій – в 91,7±3,5 %. Нормальною вона виявилась у 9,5 % хворих першої групи і у 8,3 % осіб другої групи. Зниженою видільна функція була у 7,1 % пацієнтів першої групи. Це стосувалось хворих з різким викривленням перегородки і субатрофією слизової оболонки носа.
Нормальна чутливість слизової оболонки носа зареєстрована у 81,0 % пацієнтів першої групи і у 79,2 % другої. Знижена чутливість слизової оболонки носа була у 7,1 % пацієнтів першої і у 8,3 % другої групи, підвищеною вона виявилась у 11,9 % осіб першої і у 12,5 % другої групи.
Дослідження гемодинаміки тканин носа показало, що тонус артеріальних судин був суттєво знижений в порівнянні з нормою (Р < 0,05), швидкість венозного відтоку значно утруднена (Р < 0,05), в силу чого час артеріального кровопостачання порожнини носа достовірно перевищує вихідні показники (Р < 0,001). Отже, при деформаціях перегородки значно страждає кровообіг слизової оболонки носа.
Фактичний матеріал методів дослідження в динаміці був опрацьований методом варіаційної статистики за методом І.А.Ойвіна (1960).
Хірургічна корекція деформацій перегородки носа.
Операція проводиться під комбінованою місцевою анестезією з премедикацією. З метою премедикації за 20-30 хв до операції хворому підшкірно вводять 0,5 мл розчину (1:1000) атропіну сульфату, внутрішньом’язово 1 мл 1% розчину дімедролу, 2 мл 50% розчину анальгіну, 2мл 0,5% розчину сібазону.
Для аплікаційної анестезії використовуємо 10 % розчин лідокаїну (раніше застосовували 2-3% розчин дикаїну). Для інфільтраційного знеболювання застосовуємо новокаїн (1%), лідокаїн (2%) з адреналіном 1:1000. В останні роки використовуємо – ультракаїн. Уведення анестезувальної речовини проводять в залежності від виду деформації перегородки носа. При дугоподібних, кутоподібних, сигмоподібних викривленнях, потовщенні перегородки і вивиху переднього краю чотирикутного хряща анестетик уводять з двох сторін перегородки, при гребенях, шипах – з однієї – на стороні деформації. Кількість анестетика, що вводиться, залежить від виду деформації перегородки носа. Звичайно на анестезію використовують 2-7 мл новокаїну (лідокаїну), чи 1-4 мл ультракаїну.
Емоційно лабільних хворих оперуємо під внутрішньовенним знеболюванням. При цьому для премедикації використовуємо поєднання нейролептика (дроперидол 2,5–5 мг), наркотичного анальгетика (морфін гідрохлорид 10 мг), транквілізатора (сібазон 5–10 мг), М-холінолітика (атропін сульфат 0,5-1 мг) внутрішньом’язово за 30-45 хв до операції. Основною проблемою, яка виникає під час хірургічних втручань на перегородці носа, є носова кровотеча. Тому в премедикацію включаємо етамзілат (125-250 мг) внутрішньом’язово.
Для знеболювання застосовуємо збалансоване внутрішньовенне знеболювання препаратами нейролептанальгезії в поєднанні з сібазоном, кетаміном (у гіпнотично - седативній дозі) з врахуванням маси тіла та віку хворого, що дає можливість проведення операції в умовах самостійного дихання, при стабільному артеріальному тиску, а також відсутності збудження, блювання в післяопераційний період.
Розроблена нами техніка ліквідації деформацій перегородки носа зводиться до наступного. В залежності від виду, протяжності і локалізації деформацій застосовуються різні методи ощадливих операцій.
При дугоподібному викривленні перегородки носа робимо вертикальний розріз слизової оболонки з охрястям на боці викривлення таким чином, щоб спереду залишилася смужка хряща шириною 4-5 мм. Відшаровується слизова оболонка з охрястям на всьому протязі викривлення. У місці найбільшого викривлення робиться два невеликих вертикальних розрізи хряща, причому один - відступаючи на 2-3 мм назад від лінії розрізу слизової оболонки з охрястям, а другий - на межі з кістковою частиною перегородки, кінці яких з'єднуються двома поздовжніми розрізами. Утворена при цьому вузька смужка хряща відшаровується від охрястя зі слизовою оболонкою з протилежної сторони і вилучається. На місці вилученої смужки хряща утворюється дефект перегородки у вигляді горизонтального “віконця”. Хрящ, що залишився, мобілізується і встановлюється у серединному положенні. Для досягнення цієї мети робимо два горизонтальних розрізи хряща (один під спинкою носа, не доходячи до неї приблизно 5 мм, другий - біля дна носа), кожний з яких з'єднуємо з краями “віконця” двома вертикальними розрізами. Таким чином, утворюється два рухомих чотирикутники хряща: один угорі, другий унизу від “віконця”. Мобілізований хрящ порівняно легко встановлюється в серединне положення. Викроювання смужки в місці найбільшого викривлення перегородки проводиться для того, щоб вилучити надлишок хряща. У противному випадку вигнуту перегородку не вдасться поставити у серединне положення, оскільки її розміри перевищують величину рамки, у яку вона вставлена. Для попередження зміщення мобілізованого хряща перегородки і для кращого утримання його в горизонтальні розрізи хряща вставляється по одному хрящовому штифту, які мають трикутну форму на поперечному перерізі і виготовляються з вилученого раніше хряща.
При кутоподібному викривленні перегородки, його ліквідація здійснюється в такий само спосіб, як і дугоподібне викривлення, за винятком того, що смужка хряща вилучається на місці вигину кута і вона трохи ширша. У цих випадках вилучення смужки хряща переслідує дві мети: ліквідувати кут викривлення і дати можливість перегородці зайняти правильне положення.
При сигмоподібному (S) викривленні перегородки носа слизова оболонка з охрястям розтинається на стороні нижнього випинання перегородки біля переднього його краю у висоту випинання, відшаровується слизова оболонка з охрястям на всьому протязі нижнього викривлення з одного боку. У місці найбільшого випинання перегородки від переднього до заднього його краю вилучається горизонтальна смужка хряща шириною в 2-3 мм (як і при дугоподібному викривленні), інша частина хряща мобілізується декількома надрізами і встановлюється в серединне положення. Листок слизової оболонки з охрястям укладається на місце, після чого аналогічні маніпуляції виконуються на стороні верхнього випинання перегородки.
Нами розроблений спосіб усунення гребенів перегородки носа, що має велике значення у випадках, якщо ця патологія розповсюджується на задні відділи носа. Техніка вилучення заключається в наступному. Проводимо горизонтальний розтин по вершині гребеня на всьому протязі ззаду наперед. Від кінців горизонтального розтину виконуємо два вертикальні, що простягаються вгору до початку рівної частини перегородки і вниз до межі можливого. На гребені слизова оболонка дуже тонка і легко розтинається, тому при розтині слід прикладати зовсім незначне зусилля. Слизову оболонку з охрястям і окістям відшаровуємо від гребеня вгору і вниз. На верхній частині гребеня це робиться легко. Донизу від гребеня відшарування представляє відповідні труднощі через непроглядність місця відшарування. Тому часто там відшарувати слизову оболонку з охрястям і окістям на всьому протязі не представляється можливим через труднощі маніпулювання інструментом під гребенем. Однак це не повинно засмучувати хірурга. Навіть якщо слизова оболонка з охрястям і окістям з нижньої частини гребеня вилучиться разом з ним, то слизової оболонки верхньої частини гребеня звичайно буває достатньо для покриття місця дефекту в ділянці вилученого гребеня. Після відшарування слизової оболонки з охрястям і окістям скальпелем відтинаємо хрящову частину гребеня, а кісткову збиваємо долотом, листки слизової оболонки з охрястям і окістям укладаємо на місце і таким чином покриваємо дефект в ділянці вилученого гребеня. При вилученні гребеня, з протилежної сторони слизову оболонку з охрястям і окістям не відшаровуємо і повністю на всю товщину перегородки хрящ і кістку не вилучаємо. Це робиться тільки до тих меж, пока місце вилученого гребеня не вирівнюється з перегородкою носа.
При шипах перегородки проводимо хрестоподібний розріз через верхівку шипа, в ділянці його відшаровуємо слизову оболонку з охрястям і окістям, хрящову частину шипа вилучаємо за допомогою скальпеля, кісткову - збиваємо долотом до рівня з рівною перегородкою. Листки слизової оболонки з охрястям і окістям укладаємо на місце. В тих випадках, коли на перегородці є два шипи чи гребені на відстані один від одного, то кожний з них вилучається окремо.
Вивих переднього краю чотирикутного хряща усуваємо наступним чином. Проводимо розтин шкіри по краю вивиху, вивільняємо з м’яких тканин край вивихнутого хряща. З цією метою відшаровуємо м’які тканини дозаду і трохи допереду. Вилучаємо невелику смужку хряща шириною 5 мм. Після вилучення смужки хряща ми вилучаємо дві смужки м’яких тканин (одну з переднього і одну з заднього краю розтину). На розтин накладаємо 2-3 шовкових чи кетгутових швів, якими стягуємо м’які тканини і таким чином покриваємо оголений хрящ. Вилучення смужок м’яких тканин проводимо для того, щоб не утворився “мішок” на місці вилученої смужки хряща.
Однак вивих переднього краю чотирикутного хряща ізольовано зустрічається виключно рідко. На 264 випадки деформацій перегородки носа ми зустріли його лише 5 разів.Частіше він комбінується з дугоподібним викривленням перегородки в ту чи іншу сторону. В цих випадках застосовуємо наступну тактику. Проводимо розтин шкіри по краю вивиху чотирикутного хряща, вивільняємо з м’ких тканин передню частину вивихнутого хряща шириною 5 мм і резекуємо. На розтин шкіри накладаємо 2-3 шовкових чи кетгутових швів. Слід відмітити, що накладаємо шви на розтин тільки при вивиху перегородки, в інших випадках накладання швів на розтин вважаємо зайвим. На стороні викривлення перегородки біля його початку, але не ближче 5 мм до краю передньої частини хряща, що резекується, проводимо другий вертикальний розріз слизової оболонки з охрястям, відшаровуємо її на протязі викривленого хрящового відділу перегородки, за описаним вище методом хрящ мобілізуємо і встановлюємо в серединне положення.
У випадках потовщення хрящового відділу перегородки ми вважаємо більш доцільним в фізіологічному відношенні вдаватись до стоншення перегородки, ніж до підслизової резекції її. Проводимо вертикальний розтин слизової оболонки з охрястям на 5 мм дозаду від переднього краю чотирикутного хряща з лівої сторони, як більш зручної для хірурга, відшаровуємо слизову оболонку з охрястям з цієї ж сторони і скальпелем стоншуємо хрящ, після чого слизову оболонку з охрястям укладаємо на місце. Розтин хряща, відшарування слизово-охрястного клаптя з другої сторони перегородки і вилучення хряща не проводимо.
При комбінованих деформаціях перегородки носа ми поступаємо наступним чином. Якщо є дугоподібне викривлення з наявністю гребеня з тієї ж сторони перегородки, то спочатку вилучаємо гребінь розтином слизової оболонки з охрястям і окістям за описаною вище методикою. Потім проводимо вертикальний розріз слизової оболонки з охрястям на стороні викривлення, відступивши на 5 мм дозаду від переднього краю чотирикутного хряща, відшаровуємо слизову оболонку з охрястям, мобілізуємо хрящову частину перегородки декількома надрізами і встановлюємо в серединне положення. Усунення гребеня з одного вертикального розтину при такій ситуації без розриву слизової оболонки в ділянці гребеня, як правило, не завжди вдається, тому краще вилучати гребінь окремо з розтину на верхівці гребеня. Якщо з однієї сторони перегородки є дугоподібне викривлення, а з іншої гребінь, то наявний гребінь також не дає можливості відшарувати його з вертикального розрізу викривленої сторони перегородки. При такій ситуації вилучаємо гребінь за описаним вище методом. Затим проводимо вертикальний розріз слизової оболонки з охрястям з іншої сторони з таким розрахунком, щоб розріз утворився біля початку викривлення, але не ближче ніж на 5 мм від переднього краю перегородки. Відшаровуємо м’які тканини перегородки на всьому протязі викривлення тільки з однієї сторони, затим кількома розтинами хряща його мобілізуємо і встановлюємо в серединне положення.
Після закінчення операції і встановлення в серединному положенні листків слизової оболонки з охрястям і окістям по обидві сторони перегородки вводимо по одній пластинці (з відбіленої рентгеноплівки) із заокругленими кутами, які притискаємо до перегородки введенням в кожну половину носа марлевої чи ватної кульки, після чого накладаємо пращеподібну пов’язку на ніс. Розміри пластинок підбираємо індивідуально в залежності від величини порожнини носа. Вони можуть бути 6х2 см, 5х1,5см, 4х1,5 см. В тих випадках, коли м?які тканини перегородки відшаровуємо з однієї сторони, вводиться одна пластинка тільки з цієї сторони. На одному кінці пластинки проробляється отвір для проведення шовкової нитки, довжина якоі 6-7 см, що призначається для полегшення вилучення пластинок з носової порожнини. Кінці нитки зв?язуються між собою. Пластинки вводять таким чином, щоб кінець з ниткою був звернений до входу в ніс. Затим вводять марлеві або ватні кульки, після чого нитку вкладають на дно порожнини носа. Притискуючи перегородку з обох сторін, пластинки і марлеві (ватні) кульки забезпечують добру фіксацію її в серединному положенні, роблять вилучення їх малоболючим і нетравматичним, усувають кровотечу при вилученні їх, попереджують утворення синехій в післяопераційний період. Дана методика фіксації листків перегородки носа застосована у 164 хворих, у інших 100 пацієнтів виконана звичайна марлева петльова тампонада носової порожнини.
Пластинки вилучаємо на наступний день після вилучення марлевих (ватних) кульок, тобто через 48 годин після операції.
Ми рекомендуємо наступну методику ведення післяопераційного періоду після вилучення пластинок з носа. З метою профілактики післяопераційної інфекції слід уникати протирання носової порожнини зондом з ватою. Кров’янисті виділення з носа вилучають маленькими (довжиною 1,5-2 см) стерильними марлевими турундами за допомогою пінцета, суворо дотримуючись правил асептики. Для усунення явищ “післяопераційного” риніту, який звичайно розвивається на другий день після вилучення пластинок з носа, використовуємо судиннозвужувальні середники шляхом змащування слизової оболонки носа стерильною марлевою турундою, змоченою 0,1% розчином адреналіну, або закрапування в ніс санорину, галазоліну чи інших препратів цієї групи.
При утворенні кров’янистих кірок в порожнині носа, що настає на 4-5 день після операції, місцево призначаємо рослинні олії. При цьому щоденно закрапуємо в ніс персикову олію, евкаліптову олію чи на кілька хвилин закладаємо невеликі марлеві турунди, просочені цими оліями. При вираженому набряку слизової оболонки носа алергійного генезу закладаємо в порожнину носа турунди, просочені оксикортом, синаларом або локакортеном.
Вказане місцеве лікування в післяопераційний період було застосовано у 216 хворих, у інших 48 – використовувались препарати Піносолу (у 22 осіб у вигляді крапель, у 26 – у вигляді крему). Препарат Піносол краплі в ніс закрапували по 3-4 краплі через носові отвори на слизову оболонку носової порожнини 3 рази на день протягом 5-7 днів.
Застосування препарату Піносол крем в ніс здійснювалось 3 рази на добу шляхом нанесення його на слизову оболонку порожнини носа за допомогою турунд, просочених гелем Піносол, з подальшим їх витягуванням через 20 хв. Препарат застосовували також протягом 5-7 днів.
Порівняльна оцінка ефективності методів хірургічної корекції деформацій перегородки носа.
Термін перебування хворих в стаціонарі після операцій у 83 (53,2%) хворих першої і у 32 (29,6%) другої групи склав від 3 до 7 днів. 69 (44,2%) пацієнтів першої і у 70 (64,8%) другої групи знаходились в стаціонарі від 8 до 10 днів. У 4 (2,6%) пацієнтів першої і у 6 (5,6%) осіб другої групи період госпітального лікування був більш тривалий.
Інтраопераційні ускладнення зустрілись наступні. При уведенні новокаїну в перегородку носа – короткочасний біль голови в тім’яній і потиличній ділянках спостерігався у 1 (0,6 %) хворих першої групи і у 3 (2,8 %) пацієнтів другої групи. При введенні анестетика у 1 (0,6 %) пацієнта першої групи відмічено поблідніння, запаморочення голови, потемніння в очах, серцебиття. У 1 (0,9 %) хворого другої групи з’явився біль голови і серцебиття під час змащування слизової оболонки носа розчином дикаїну з адреналіном, що, вірогідно, можна пояснити токсичним впливом дикаїну.
Іншим інтраопераційним ускладненням була кровотеча. Сильна кровотеча відмічена у 1 (0,6 %) хворих першої групи і у 10 (9,3 %) осіб – другої групи.
При відшаруванні слизової оболонки від хряща перегородки розриви одного її листка виникли у 1 (0,6 %) хворого першої групи і у 10 (9,3%) – другої. При виписці із стаціонару перфорація перегородки залишилась у 3 (2,8 %) хворих другої групи. В першій групі при виписці з стаціонару перфорація перегородки була у 1 (0,6 %) хворого.
В післяопераційний період мали місце такі ускладнення. В перші години після операцій у 3 (2,8 %) хворих другої групи часто просочувалась кров’ю пращоподібна пов’язка. Після вилучення турунд з носа кровотеча спостерігалась у 2 (1,8 %) пацієнтів також другої групи. Їм довелося виконати повторну тампонаду носа. Кровотеч, які загрожували б життю хворого, ми не відмітили.
Утворення гематоми між листками перегородки носа визначено у 1 (0,9%) пацієнта другої групи. Гематома з’явилась на другий день після вилучення турунд з носа і була ліквідована розведенням країв операційного розтину, вилученням згустків крові з наступною тампонадою носа. У 1(0,9 %) хворого другої групи спостерігали різкий набряк перегородки носа через 2 дні після вилучення турунд. Зроблено розведення країв по розрізу, кровотечі не було. Під впливом судиннозвужувальних середників, десенсибілізувальної терапії ускладнення було швидко ліквідоване.
З інфекційних ускладнень після резекції перегородки носа ми відмітили “післяопераційну” ангіну, яка виникла у 1 (0,6 %) хворого першої і у 3 (2,8 %) другої групи.
У 2 (1,8 %) осіб другої групи на другий день після операції виник гострий фарингіт, у 1 (0,9 %) пацієнта другої групи виник кон’юнктивіт. У 1 (0,9 %) хворого другої групи в першу добу після операції відмічались нудота і блювання. У 1 (0,6 %) пацієнта після ощадливої операції виник гострий катаральний середній отит. При виписці з стаціонару у 1 (0,6 %) хворого першої групи і у 3 (2,8 %) осіб другої групи залишилась перфорація перегородки носа.
Віддалені ускладнення хірургічних втручань на перегородці носа проаналізовані у 170 хворих (96 першої і 74 другої групи).
Флотація перегородки відмічена у 2 (2,7 %) оперованих за Кіліаном. Причиною флотації перегородки у цих хворих виявилась тонка перегородка, залишення більшої частини кістково-хрящового остова в результаті радикального вилучення хряща і кістки.
У 1 (1,04 %) пацієнта першої групи ми спостерігали рецидив викривлення перегородки носа.
У 1 (1,04 %) першої групи спостерігалась у віддалений період гіперкорекція перегородки, тобто, згин її в протилежну сторону. Гіперкорекція перегородки другої групи виявлена 9 (12,2 %) хворих. У віддалений період сухість в носі відмічана у 11 (14,8 %) хворих другої групи. З них у 5 осіб вона супроводжувалась утворенням кірок. У осіб першої групи незначна сухість в носі відмічена у 1 (1,04 %) хворого. У нього до хірургічного втручання було різке кутоподібне викривлення перегородки з явищами субатрофії слизової оболонки.
Перфорація перегородки носа у віддалений період відмічена у 5 (6,7%) хворих другої групи і у 1 (1,04 %) – першої.
У віддалений період періодичні носові кровотечі ми відмітили у 2 (2,7 %) пацієнтів другої групи.
Гіперплазію слизової оболонки нижніх носових раковин ми спостерігали у 1 (1,3 %) оперованих за методом Кіліана. Утворення синехій в порожнині носа відмічено у 2 (2,7 %) хворих після операцій за Кіліаном. Причиною утворення синехій виявилось травмування слизової оболонки при тампонаді носа.
При виписці з стаціонару (найближчий післяопераційний період) рівне положення перегородки носа мало місце у 98,7 % хворих першої і у 88,9 % хворих другої групи. Перегородка виявилась дещо відхилена в сторону булої деформації у 1,28 % хворих першої групи і у 8,3 % - другої. Гіперкорекція перегородки у пацієнтів першої групи не зареєстрована. У осіб другої групи вона мала місце в 2,8 % спостережень.
Відновлення носового дихання отримано в 83,4 % спостережень у хворих першої групи і в 73,2 % - другої. Покращення дихання мало місце у першій групі у 16,0 % спостережень, у другій – в 23,1 %. Дихання через ніс не змінилось в – 0,6 % спостережень у хворих першої і в 3,7 % - другої групи (Рис.).
Відновлення нюху наступило у 87,2 % хворих першої і у 64,0 % - другої групи. Покращення нюху зареєстровано у 10,2 % пацієнтів першої і у 26,8 % - другої групи. Нюх не змінився в 2,6 % спостережень у пацієнтів першої і у 9,2 % - другої групи.
Рис. Зміна дихальної функції носа за даними ринопневмометрії у віддалений період
Спостерігалось підвищення рухової активності слизової оболонки носа в обох групах хворих, однак вого більш виражено в першій групі. До операцій рухова активність слизової оболонки в першій групі складала 39,0 ± 2,0, після хірургічних втручань 36,0 ± 3,0 (Р<0,05), в другій групі – відповідно38,0 ± 1,9 і 37,0 ± 3,0 (Р<0,05).
рН виділень з носа в обох групах була збільшена, причому більш вираженим воно виявилось у осіб другої групи. Якщо в першій групі рН дорівнювала до операцій 7,1 ± 0,3, після операцій 7,4 ± 0,4 (Р < 0,05), то в другій групі відповідно 7,0 ± 0,2 і 8,1 ± 0,4 (Р < 0,05) . Отже, після радикальних операцій рН частіше зрушується в сторону лужної реакції, ніж після ощадливих операцій.
Температура слизової оболонки носа підвищувалась в обох групах хворих, але більш це виражено в осіб другої групи, ніж першої. Якщо до операцій в осіб першої групи температура слизової оболонки носа була 31,1 ± 1,9оС, після операцій 34,0 ± 1,0оС (Р<0,05), то у пацієнтів другої групи – відповідно 31,4 ± 2,0оС і 35,0 ± 1,0оС (Р<0,05).
Спостерігались суттєві зрушення в сторону зменшення кількості нейтрофілів і клітин циліндричного епітелію в обох групах хворих в порівнянні з доопераційними даними (Р<0,05), але в меншій мірі це виражено у осіб другої групи, ніж у пацієнтів першої групи.
Підвищена видільна функція носа мала місце в 23,8% осіб першої групи і в 37,5% хворих другої групи. Нормальна видільна функція відмічена у 69,1% хворих першої і у 62,5% другої групи. Зниження видільної функції носа у хворих першої групи виявилось в 7,1 % випадків.
Нормальна чутливість слизової оболонки носа мала місце в першій групі в 80,1 % випадків, в другій – також в 80,4 %. Знижена чутливість відмічена в
