Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського

Академії медичних наук України

КОВПАК Аліна Володимирівна

УДК 616.233 – 084 – 07 – 0858 (477). 001.6

АЛЕРГІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ У ЖИТЕЛІВ

ПРОМИСЛОВОГО РЕГІОНУ УКРАЇНИ,

РОЗРОБКА ТА ЗДІЙСНЕННЯ ЗАХОДІВ ПО

ЇХ СВОЄЧАСНОМУ ВИЯВЛЕННЮ,

ПОПЕРЕДЖЕННЮ ТА ЛІКУВАННЮ

14.01.29 - клінічна алергологія

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2005

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті

ім. М.І.Пирогова МОЗ України.

Науковий керівник доктор медичних наук, професор Пухлик Борис Михайлович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри фтизіатрії з курсом клінічної імунології та алергології

Офіційні опоненти:

член-кореспондент АМНУ, доктор медичних наук, професор Чернушенко Катерина Федорівна, Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського АМН України, завідувачка лабораторії імунології

доктор медичних наук, професор Прилуцький Олександр Сергійович, Донецький державний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри клінічної імунології і алергології

Провідна установа Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського МОЗ України, кафедра клінічної імунології і алергології

Захист відбудеться ” 25 ” червня “ 2005 року, о 11 годині

на засіданні спеціалізованої ради Д 26.552.01 при Інституті фтизіатрії і пульмо-нології ім. Ф.Г. Яновського АМН України (03680, м. Київ, вул. М. Амосова, 10).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г.Яновського АМН України ( м.Київ, вул. М. Амосова, 10).

Автореферат розісланий ” 25 ” травня “ 2005 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Бегоулева Ж.Б.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема алергічних захворювань органів дихання (АЗОД) є однією з найважливіших проблем сучасної медицини (К.Ф.Чернушенко, 1998, Л.О.Яшина, 2000, Д.І.Заболотний, 2001, Ю.І.Фещенко, 2001 та ін.). Вона обумовлена значним поширенням цих захворювань (Г.Н.Драннік, 1999, Б.М.Пухлик, 2002), складністю їх лікування (В.К.Гаврисюк, 2001,О.І.Ласиця, 2002), негативним впливом на якість життя (Ю.М.Мостовий, 2000, Т.О.Перцева, 2002). Що стосується масових спалахів АЗОД і хронічних обструктивних захворювань легень (ХОЗЛ), то ця проблема є майже не висвітленою у світовій та вітчизняній літературі і потребує вивчення.

Згідно хронології подій, у м. Комсомольську Полтавської області з 1995 року почала реєструватися надзвичайно висока кількість захворювань з явищами бронхообструктивного синдрому (БОС) (десятки і сотні випадків щорічно). У осіннє-зимовий період спостерігалися масові випадки загострень цих захворювань. За період з 1995 по 2000 рік було проведено багато досліджень, спрямованих на виявлення причин цього явища, в принципі, нетипового для України. Здійснювалися, головним чином, санітарно-епідеміологічні, токсикологічні підходи (хоча були і дослідження ендокринологічного, екологічного спрямування). Ці дослідження, хоча й принесли багато цікавої інформації, але не дали відповіді на основне питання про причини виникнення в місті численних захворювань з БОС.

За даними літератури алергічні (бронхіальна астма, екзогенний алергічний альвеоліт, в меншій мірі – поліноз) і неалергічні (переважно ХОЗЛ) захворювання органів дихання, що супроводжуються БОС, мають значне поширення (Ю.І.Фещенко, 2002) і постійну тенденцію до подальшого зростання (Б.М.Пухлик, 2000,2002). Особливо це стосується регіонів і місць, де спостерігається значне поширення рудеральних рослин (Р.М.Альошина, 1998), або довкілля забруднене антропогенними чинниками (О.І.Ласиця, 2001).

Навкруги м.Комсомольська розповсюджені такі бур’яни як амброзія, полин, що відомі своїм вираженим сенсибілізуючим впливом і здатністю викликати явища обструкції (Б.Н.Райкис, 2002). Екологічну ситуацію в місті погіршує його розташування в гирлі річки Псьол, що уповільнює циркуляцію повітря, сприяє наявності в ньому спір грибів, частинок водоростей та великої кількості підприємств: Полтавський гірничозбагачувальний комбінат (Полтавський ГЗК), Кременчуцький нафтопереробний завод, Редутський щебневий завод, Рижевський гранкар’єр.

Виникла нагальна потреба вивчити сенсибілізуючий вплив цих чинників на жителів промислового міста, їх здатність викликати бронхолегеневі та алергічні захворювання.

Дуже важливим є визначення розпосюдженості, причин та етапності формування алергічних захворювань у жителів міста. Одержані результати можна використати для покращення екологічної ситуації, розробки методів профілактики, раннього виявлення та оптимізації медичної допомоги цим хворим. Вищенаведене і склало предмет наукового дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом планової наукової роботи Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова “Удосконалити, апробувати нові форми алергенів для місцевої специфічної імунотерапії алергічних захворювань (пероральні, назальні) і запровадити їх у практику” (№ держреєстрації 0100V004687).

Мета дослідження – вивчення розповсюдженості алергічних захворювань, розробка та здійснення заходів щодо раннього виявлення, профілактики та лікування цих захворювань у жителів промислового м. Комсомольська Полтавської області.

Задачі дослідження:

а) вивчити поширеність та етіологічні фактори алергічних захворювань органів дихання серед жителів м. Комсомольська;

б) проаналізувати контингент осіб, що знаходилися на обліку з діагнозом “токсико-алергічний альвеоліт” у Комсомольській міській лікарні;

в) розробити заходи щодо своєчасного виявлення алергічних та бронхообструктивних захворювань у промисловомму місті, технологію їх профілактики та лікування;

г) вивчити ефективність впровадження організаційних, методичних нововведень, спрямованих на ліквідацію масових алергічних захворювань у м.Комсомольську Полтавської області.

Об’єкт дослідження – алергічні захворювання органів дихання.

Предмет дослідження – особливості клінічного перебігу алергічних захворювань органів дихання у дорослих та дітей, які проживають у промисловому місті та заходи по лікуванню та профілактиці.

Методи дослідження. При виконанні дисертаційної роботи застосовувалися такі методи:

а) аналітичний (аналізувалися матеріали раніше проведених досліджень у м.Комсомольську з приводу масових бронхообструктивних захворювань);

б) алергологічний, який включав:

-

-

-

в) рентгенологічне обстеження;

г) функціональне (спірографічне) обстеження.

Окрім цього, проводилися рутинні загальноклінічні методи (огляд і фізикальне обстеження, аналізи крові, харкотиння, сечі тощо).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в Україні двохетапним методом (опитування – об’єктивне дообстеження) вивчено ситуацію з масових алергічних захвоювань (у тому числі з алергічними захворюваннями органів дихання) в місті з розвиненим промисловим виробництвом і шляхом масового обстеження населення визначено вірогідні причини цього явища.

Визначено реальну розповсюдженість алергічних захворювань органів дихання серед населення м.Комсомольська Полтавської області. Виявлено, що причинами масових сезонних спалахів алергічних захворювань в місті, є сукупність впливу природних і штучних алергенів, а також тригерна дія в певний період року природних антропогенних чинників.

Проведено поглиблене обстеженння цих хворих (у тому числі спеціально створеними з місцевої сировини алергенами), включаючи групу осіб, що спостерігалися на диспансерному обліку з приводу “токсико-алергічного альвеоліту” і доведено, що загал хворих з БОС в місті формується практично за рахунок хворіючих на бронхіальну астму, ХОЗЛ, алергічний риніт.

Доведено, що головною причиною масових спалахів алергічних захворювань є формування алергічного риніту, що починається вже в дитячому віці за рахунок сукупності природних та штучних алергенів і його поступова трансформація через стан гіперреактивності бронхів у бронхіальну астму.

Вперше з метою профілактики загострень алергічних захворювань великій групі хворих з явищами бронхообструкції застосовано лікувально-профілактичний комплекс (специфічна імунотерапія при початкових формах алергічного риніту і бронхіальної астми і курсове лікування аерозольними бронхолітиками та глюкокортикостероїдними препаратами) і доведено ефективність таких заходів.

Практичне значення одержаних результатів. Проведено об’єктивне всебічне вивчення ситуації щодо алергічних захворювань в промисловому місті, а також чинників, які є причиною чи сприяють їх виникненню. Завдяки проведеним дослідженням вдалося встановити, що в місті немає масових випадків “токсико-алергічного альвеоліту”, а є певна кількість хворих з бронхообструктивними захворюваннями (бронхіальна астма, ХОЗЛ, алергічний риніт з явищами прихованого бронхоспазму) та невелика кількість хворих на екзогенний алергічний альвеоліт. Поширеність цих захворювань суттєво не перевищує аналогічну в інших містах України з розвиненою промисловістю.

Шляхом застосування санітарно-гігієнічних заходів, лікувально-профілактичного комплексу (специфічної імунотерапії, аерозольної фармакотерапії тощо) при конкретних формах алергічних захворювань та ХОЗЛ ліквідовано спалахи алергічних захворювань у місті. З регіональної сировини додатково до загальновідомого в Україні спектру алергенів створено діагностикуми, які допомогли розширити уяву про причинні фактори алергічних захворювань у жителів міста.

Впровадження у практику. Матеріали дисертації впроваджено у клінічну роботу Комсомольської міської лікарні, Комсомольської міської санітарно-епідеміологічної станції, Вінницького клінічного обласного протитуберкульозного диспансеру, Одеської обласної клінічної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно виконано всі основні фрагменти дисертаційної роботи. Зокрема:

- зібрано, вивчено та проаналізовано 276 вітчизняних та іноземних джерела літератури;

- безпосередньо взято участь у клініко-епідеміологічному обстеженні близько 5 тис. жителів міста;

- обстежено близько тисячі хворих (об’єктивно та за допомогою додаткових методів дослідження) з алергічною симптоматикою;

- взято участь у виготовленні регіональних алергенів (збір та підготовка сировини);

- проведено організаційні заходи щодо покращення екологічного стану в місті;

- безпосередньо проведено роботу по профілактичному і невідкладному лікуванню хворих з алергічними захворюваннями.

Автором у повному обсязі проведена статистична обробка матеріалів і узагальнення результатів дослідження. Основні висновки та практичні рекомендації запропоновані разом з науковим керівником.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались на І з’їзді алергологів України (Київ, 2002), на науково-практичній конференції „Раннє виявлення і профілактика алергічних захворювань” (Вінниця, 2003).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 наукових робіт, серед них: 4 статті у наукових виданнях, атестованих ВАК України, 2 наукові роботи у тезах з’їздів і науково-практичних конференцій.

Структура дисертації. Дисертація складається із вступу, шести розділів, обговорення результатів, висновків і практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота виконана на 135 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 53 таблицями, список використаних джерел нараховує 276 найменувань.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. Для досягнення вищенаведеної мети і вирішення поставлених завдань, обстеження проводилося серед дитячого і дорослого населення промислового м.Комсомольська Полтавської області. Як цього потребують вимоги епідеміологічного обстеження, першим етапом клініко-епідеміологічного обстеження було охоплено близько 10 % населення міста (4928 осіб). Дані, які вдалось отримати, можна екстраполювати на всю популяцію жителів м.Комсомольська, оскільки відібраний контингент був репрезентативний основній масі жителів міста.

Другим етапом було об’єктивне обстеження осіб з алергічною симптоматикою і наявністю явищ бронхообструкції (941 особа). Цьому передувало окреслення широкого кола алергенів, які потрібні були для дообстеження населення міста, а також відібраних груп хворих. Ряд алергенів довелось створити (на додаток до існуючих в Україні комерційних) з місцевих матеріалів і агентів, які могли викликати сенсибілізацію жителів міста (біомаса водозабору, водоростей, виробничих агентів Полтавського ГЗК). Окрім алергологічного обстеження іn vivo (шкірні та провокаційні тести з широким спектром алергенів), обстеження in vitro (визначення загального та специфічного ІgE) неінфекційними та інфекційними алергенами, проводилося загально клінічне, рентгенологічне і функціональне (спірографічне) обстеження. Таким чином, весь комплекс досліджень включав:

а) об’єктивне лікарське обстеження, збір поглибленого анамнезу, фізикальне дослідження тощо (941 особа);

б) дослідження функції зовнішнього дихання (вибірково):

-

-

в) визначення показників гемограми – вибірково обстежено 203 особи;

г) проведення рентгенографії – вибірково обстежено 223 особи;

д) обстеження алергенами – шкірне тестування було проведене 728 особам;

є) обстеження алергологічне лабораторне (вибірково) методами:

- реакції інгібіції міграції лейкоцитів – 175 осіб (1199 тестів);

-

-

220 особам (645 тестів).

е) обстеження на алергени грибів було проведено методами in vivo

317 досліджень, in vitro – 411 досліджень;

ж) алергенами, виробленими з біомаси водозабору, виробничих агентів Полтавського ГЗК, водоростей річки Дніпро було проведено дослідження методами in vivo 476 та in vitro – 194 дослідження;

з) у 177 осіб було визначено вміст циркулюючих імунних комплексів (частково проводилася диференціація по масі), у 50 осіб (вони знаходилися на обліку з діагнозом “токсико-алергічний альвеоліт“) було визначено вміст загального IgE.

Всього було поставлено 5458 шкірних і 3221 лабораторних тестів з різноманітними алергенами.

Отримані дані щодо частоти та структури алергічних захворювань у м.Комсомольську були порівняні з даними, які було отримано при обстеженні населення Вінницької області (О.Б.Бондарчук, 1995, Б.М.Пухлик, І.В.Корицька, 1995).

З метою визначення ефективності лікувально-профілактичних заходів для попередження масових спалахів алергічних захворювань у місті було проведено динамічне спостереження за 200 хворими, частина з яких (24 хворих на поліноз, 20 – на цілорічний алергічний риніт (ЦАР), 28 – на бронхіальну астму (БА), 32 – на хронічні обструктивні захворювання легень (ХОЗЛ), 5 – на екзогенний алергічний альвеоліт) отримували лікування (курс специфічної імунотерапії, бронхолітики, аерозольні глюкокортикостероїди), а частина (відповідно, 22, 12, 23, 30, 4) – його не отримували. Ці хворі створили 2 групи, серед яких шляхом клінічних, функціональних і лабораторних порівнянь визначалась доцільність впровадження певного лікувально-профілактичного комплексу і його ефективність.

Поглибленому обстеженню було піддано 215 осіб, що знаходилися на обліку у Комсомольській міській лікарні з діагнозом “токсико-алергічний альвеоліт”.

Результати досліджень оброблялися за допомогою методів варіаційної статистики. Достовірність розбіжностей визначалася через критерій Стьюдента (t) і оцінювалася за допомогою довірчої вірогідності (Р). При порівнянні більше двох груп достовірність визначалася з поправкою Бонферроні. Різниця вважалася достовірною при Р < 0,05. Розрахунки проводили із застосуванням персонального комп’ютеру за допомогою електронних таблиць Microsoft Excel 2000, оформлення та друк роботи – у текстовому редакторі Microsoft Word 2000.

Результати дослідження та їх обговорення. При опитуванні населення міста виявлено таку алергологічну і бронхолегеневу симптоматику: алергічного риніту – у 9,09 % опитаних, бронхообструктивних захворювань – у 5,32 %, алергічного дерматиту – у 3,79 %. Оскільки для порівняння ми обрали розповсюдженість алергічних захворювань (АЗ) в Вінницькій області, можна заключити, що виявлений рівень алергічної симптоматики суттєво не відрізнявся від контрольних цифр, але на перший план в м.Комсомольську (що не очікувалося) вийшов синдром алергічного риніту, чого не було у Вінницькій області.

За віком симптоматика АЗ неістотно частіше виявлялася серед дітей, а не серед дорослих, як традиційно вважалося в місті. Тобто, уже на цьому етапі дослідження стало зрозумілим, що стереотип про наявність бронхообструктивних явищ головним чином у чоловіків середнього віку не відповідає дійсності. Витоки АЗОД слід було шукати вже серед дитячого населення і особливу увагу звернути на синдром алергічного риніту.

Найвищу частоту симптомів алергічного риніту (12,43 %) було зареєстровано серед підлітків чоловічої статі, найвищу частоту бронхообструктивного синдрому (7,35 %) було зареєстровано серед дітей чоловічої статі.

Серед чоловіків взагалі симптоматика АЗОД виявлялася частіше, ніж серед жінок, що також відрізнялося від ситуації у Вінницькій області.

Особи з алергічною симптоматикою (897 осіб) були обстежені за допомогою комплексу алергологічних методів дослідження. Діагноз алергічного риніту підтвердився у 31,91 % обстежених серед осіб з БОС, бронхіальна астма і хронічні обструктивні захворювання легень було верифіковано у 41,93 % обстежених.

Двохетапна технологія обстеження населення дала змогу розрахувати розповсюдженість АЗОД та східних з ними за перебігом ідіопатичного риніту і ХОЗЛ, серед населення м.Комсомольська. Виявилося, що частота полінозу серед населення міста склала 1,99 %, цілорічного алергічного риніту – 0,91 %, бронхіальної астми – 2,05 %, екзогенного алергічного альвеоліту – 0,18 %. Ідіопатичний риніт було зафіксовано у 2,86 % населення, ХОЗЛ – у 2,90 %.

При порівнянні з результатами клініко-епідеміологічного обстеження населення у Вінницькій області виявилося, що розповсюдженість полінозу в м.Комсомольську (1,99 %), і, зокрема, серед дітей (0,89 %) була істотно вищою, ніж в Вінницькій області (відповідно, 0,23 % і 0,53 %, Р < 0,05).

Щодо цілорічного АР, то цієї закономірності виявлено не було серед дорослих (відповідно, 0, 91 % і 0,78 %, Р > 0,05) але її було виявлено серед дітей (відповідно, 2,24 % і 1,04 % , Р < 0,05). Це підтверджує нашу думку про те, що витоки проблеми АЗОД в місті знаходяться саме серед дітей, а не формуються у зрілому віці, як це вважалося раніше.

Частота БА в м. Комсомольську істотно не відрізнялася від аналогічної в Вінницькій області (відповідно 2,05 % і 2,50 % в цілому і 2,24 % і 1,97 % серед дітей, Р > 0,05).

Сумарно рівень полінозу та цілорічного алергічного риніту в м.Комсомольську (3,16 %) у порівнянні не тільки з даними по Вінницькій області, але і по іншим регіонам України (Б.М.Пухлик, 2002), є суттєво вищим. Хоча за деякими світовими даними (Р.М.Хаитов, 2002), амплітуда поширеності цих захворювань в світі може складати 2-18 %. Зважаючи на літературні дані (А.Г.Чучалин, 2000), розповсюдженість ЕАА у м.Комсомольську (0,18%) можна вважати такою, що відповідає світовим даним про поширеність цього захворювання.

Проведений нами аналіз щодо наявності риніту у осіб з БОС показав, що це є досить поширеним явищем: у хворих на бронхіальну астму АР мав місце в 66,3 %, ідіопатичний риніт (ІР) – у 8,9 %, у хворих на ХОЗЛ, ці дані склали, відповідно

2,8 % і 20,3 %.

Як свідчать літературні дані (Д.І.Заболотний, Б.М.Пухлик, 2000), у 20-45 % хворих на сезонний та цілорічний алергічний риніт (САР і ЦАР, відповідно) існує прихований бронхоспазм, який до певного періоду може не проявлятися клінічно, або істотно не бентежити хворого. Значно менш відомим є те, що у осіб з ідіопатичним (вазомоторним, нейровегетативним за різними класифікаціями) ринітом також може мати місце прихований бронхоспазм. Забігаючи вперед відмітимо, що ми, за допомогою спірографії, виявили прихований бронхоспазм у 55,3 % хворих на АР та у 20,0 % хворих на ІР.

Якщо підсумувати виявлений нами в місті прошарок хворих на алергічний та ідіопатичний риніт, це складе 5,76 % (6,93 % – серед дітей). Враховуючи серед них значну долю осіб з бронхоспазмом, є підстави вважати їх контингентами ризику по виникненню захворювань з БОС. Доля ж хворих з наявним БОС (ХОЗЛ, БА, ЕАА) серед обстежених склала 5,13 % (2,91 % – серед дітей).

Таким чином, доля осіб з наявним БОС та потенціально можливими БОС серед населення міста сумарно складає 10,89 %. Цей рівень подібних хворих в місті є досить високим, хоча і не перевищує літературні дані про частоту БОС в містах, де основним видом діяльності є промислове виробництво (Ю.І.Фещенко, 2000). Взявши цю цифру за основу, можна вирахувати, що в місті має бути 3322 особи з потенційним ризиком БОС і 2958 осіб – з наявним БОС (в сумі 6280 осіб). Така кількість подібних хворих в місті з чисельністю населення менше 55 тисяч створює не тільки суто медичні, але й соціальні проблеми.

Важливим питанням, зважаючи на мету і завдання наших досліджень було визначення чинників, що викликають АЗОД. При комплексному алергологічному, функціональному і лабораторному обстеженні вдалося виявити, що головними причинами полінозу серед жителів міста були бур’яни (амброзія і полин) – у 68 з 98 обстежених (69,4 % в структурі). Таку ситуацію можна було очікувати через те, що місто оточено заростями цих бур’янів.

Слід зазначити, що у певної частини виявлених хворих, в структурі сенсибілізації мали значення також грибкові і, як ми їх умовно назвали, ”спеціальні” алергени (водоростей, біомаси води водозабору тощо). Як негативну ознаку, слід відмітити, що у 79,59 % було виявлено полісенсибілізацію до пилкових алергенів, причому у 16,32 % - до алергенів 2-х і 3-х груп рослин. Це обумовлює затяжний перебіг захворювання, що значно і на тривалий період знижує якість життя хворих.

При аналізі сенсибілізації до групи побутових АГ, як і взагалі в Україні, переважали АГ домашнього пилу і серед них серій № 17 (21,3 %) та № 16 (20,4 %). Серед цих хворих майже всі мали полісенсибілізацію (94,4 %).

При визначенні сенсибілізації до епідермальних АГ з 24 подібних хворих найчастіше виявлялась гіперчутливість до АГ кішки (18 осіб – 75 % в структурі).

При визначенні сенсибілізації до грибкових АГ найчастіше вона виявлялася до грибів роду Aspergilus (у 13 з 21 – 61,9 %). Сенсибілізація до грибів мала місце у осіб з БА та ЕАА, практично, у кожного четвертого. Взагалі сенсибілізація до грибів, як провідний етіологічний фактор, зафіксована у 8,9 % хворих на ЦАР, 9,9 % хворих на БА і 77,8 % хворих на ЕАА. Можна стверджувати, що головним етіологічним фактором ЕАА були спори грибів, тоді як для других АЗОД у якості етіологічного фактору вони мали менше значення.

У 26 хворих виявлено сенсибілізацію до спеціально виготовлених АГ. Найчастіше виявлялися позитивні проби іn vivo до АГ водоростей (19 з 29 – 65,5 %). In vitro частіше виявлялися позитивні проби до АГ водозабору (15 з 26 – 57,7 %). Сенсибілізація до спеціально виготовлених алергенів виявлялася головним чином у хворих на БА і ЕАА.

Алергени, які були спеціально виготовлені з агентів виробництва Полтавського ГЗК, як показали дослідження, не мали самостійного значення як фактор сенсибілізації при АЗОД. Але як додатковий сенсибілізуючий фактор вони мали певне значення.

Підводячи підсумок етіологічній ролі грибів і спеціально виготовлених АГ, хоча вони і не відігравали провідної ролі, слід урахувати, що дія цих алергенів є актуальною саме в період масових спалахів БОС (розмноження грибів, викид частинок водоростей і спір грибів з випарами води). За рахунок великої концентрації вказаних АГ, в цей період їх значення суттєво зростає і вони безпосередньо, або за рахунок тригерної дії можуть впливати на появу БОС.

Таким чином, як видно з вищенаведеного, можна вважати, що при пріоритетному значенні пилкових, побутових алергенів у виникненні АЗОД серед населення міста, певне значення мають епідермальні, грибкові алергени, агенти, що містяться у воді (водорості, хімічні речовини) тощо. Тобто, доведеним можна вважати, що у виникненні АЗОД серед населення міста має значення полісенсибілізація до вищенаведених груп екзоалергенів.

Найчастіше зареєстровано сукупну сенсибілізацію до пилкових і грибкових АГ (20,5 %), побутових і грибкових АГ (17,8 %). Сукупна сенсибілізація до побутових і епідермальних АГ мала місце у 8,2 %, до грибкових і спеціально виготовлених АГ – у 9,6 %.

Сполучна сенсибілізація частіше мала місце у хворих на ЕАА (у 88,9 % хворих) та БА (45,2 %).

Зважаючи на досить значну, за даними попередніх санітарно-епідеміологічних досліджень, кількість завислих в повітрі речовин, їх структуру, застій повітря і концентрацію ксенобіотиків в холодну пору року в періоди туманів, утворюється так званий ”смог”. В цих умовах суттєво зростає сенсибілізуюча та тригерна дія алергенів, а також сукупна дія низки тригерних агентів (хімічних речовин, полютантів) на організм хворих з наявним і прихованим бронхоспазмом. Як ми вказували, теоретично в місті існує досить високий прошарок таких осіб (10,89 % серед дорослих і 9,84 % – серед дітей). Цей прошарок не є чимось незвичним для міст України, особливо з промисловим характером виробництва. Але в даному разі, при умові одночасного загострення захворювань алергічного і неалергічного походження з бронхообструктивним синдромом в умовах невеликого міста, таке явище слід визнати критичним.

Аналіз клінічних проявів АЗОД у жителів м.Комсомольська не виявив істотних відмінностей від класичного перебігу цих захворювань в Вінницькій області, чи за даними літератури. В клінічній картині полінозу переважав (91,3% в структурі) рино-кон’юнктивальний синдром. У 9 осіб (9,2%) мала місце пилкова БА, що є досить типовим.

Як і всюди в Україні, поліноз виявляється в м.Комсомольську запізно (лише у 19,4 % його було виявлено в перші 3 роки захворювання). Тому не дивно, що у 9,2 % вже є наявною БА, а понад половина осіб з АР має прихований бронхоспазм.

На жаль, і ЦАР в місті виявляється не краще: всього у 17,8 % його було виявлено в перші 3 роки від початку захворювання. Саме цьому у 55,3 % осіб з пилковим і побутовим АР виявлявся прихований бронхоспазм. Це означає, що більше ніж у половини осіб з алергічним ринітом вже сформувалася готовність до розвитку БА.

Ми проаналізували деякі нюанси перебігу БОС у обстежених. Клініко-анамнестичних особливостей його перебігу у хворих на БА, ХОЗЛ, ЕАА виявлено не було. Суттєвою особливістю була чітка залежність загострень з подразнюючими факторами: випарами води (в ванні, річці), наявністю смогу (осінь-зима), різкими запахами тощо (при БА – у 80,2 %, при ЕАА – у 77,8 %, при ХОЗЛ – у 51,0 %).

Взагалі зв’язок загострень БОС з впливом певних тригерних агентів, якими є виникнення смогу в місті в певні періоди року (це підтверджується даними санепіддосліджень), вдихання випарів гіперхлорованої води, яка до цього ж містить частки водоростей, спори грибів (нами виявлено, що частіше прояви БОС загострювалися саме у хворих з гіперчутливістю до алергенів з цих речовин), негативний вплив інших подразників на перебіг БОС є відомим (Б.М.Пухлик, 2002). Однак на відміну від думки, яка раніше склалася серед медичних працівників міста ці фактори не є причиною, а тільки тригерними агентами і провокування ними загострень БОС слід відрізняти від причин, за яких він виникає (еозинофільний імунологічний механізм у більшості хворих на БА, імунокомплексний – у хворих на ЕАА, нейтрофільний тип запалення – у хворих на ХОЗЛ (Л.О.Яшина, 2000).

Важлива роль при діагностиці БОС надається дослідженню функції зовнішнього дихання. Слід відмітити, що доля середнього та важкого ступеня обструктивних явищ серед обстежених хворих була значною: при БА – у 34,7 %, при ЕАА – у 44,4 %. При ХОЗЛ такий ступінь вираженості цих порушень був ще більш значним – у 71,8 %.

Необхідно особливо відмітити результати проб з бронхолітиками у осіб з БОС. Ці дослідження в певній мірі визначають перспективність лікування хворих. Так, у осіб з БА неповне і повністю відсутнє відновлення прохідності бронхів мало місце у 38,8 % хворих, при ЕАА – у 66,7 %. При ХОЗЛ (це є типовою ознакою цього захворювання, але на 1 стадії неповне відновлення прохідності бронхів є можливим) така ситуація виявлена у всіх хворих, але часткове відновлення прохідності бронхів виявлено у 61,5 % хворих. Рентгенологічні, загальноприйняті лабораторні обстеження не принесли будь яких даних, які б мали відмінності. Рівень загального IgE серед обстежених хворих був підвищеним лише у хворих на БА (у 53,4 %), тоді як рівень ЦІК – головним чином у хворих на ЕАА (у 7 з 9 обстежених – у 77,8 %). Це відповідає уяві про IgE – залежний характер імунологічних процесів у хворих на БА і 3 тип імунних реакцій за Джеллом і Кумбсом у хворих на ЕАА.

Одним з головних завдань нашої роботи було встановити причини виникнення масових алергічних захворювань в м.Комсомольську. Ми сподіваємося, що наведені вище дані, узагальнення і висновки певним чином переконали в тому, що у місті за рахунок його невдалого розташування, сукупного впливу природних та штучних алергенів, значної кількості ксенобіотиків у повітрі і воді, що мають тригерну дію, впливаючи на органи дихання жителів м.Комсомольська призводять до того, що серед них, вже починаючи з дитячого віку, формується контингент хворих на АЗОД. Спочатку (переважно в дитячому віці) це – хворі на алергічний риніт, у яких за рахунок об’єктивних і суб’єктивних причин формуються спочатку прихований, а потім – виражений бронхоспазм, який згодом може трансформуватися у напади БА. У частини осіб формується ідіопатичний риніт, ХОЗЛ, що також сприяє збільшенню контингенту хворих на БОС. У певні періоди року (осінь-зима) за рахунок смогу, випарів, викидів виробничих і господарських об’єктів виникають найбільш критичні періоди з провокуванням БА, БОС. Недостатньо якісна діагностична робота медичних працівників, формування необгрунтованої концепції призвели до хибної уяви про надзвичайно велику кількість хворих на ЕАА в місті.

Спираючись на ретельне об’єктивне обстеження хворих, проведення рентгенологічного, спірографічного, алергологічного (in vivo та in vitro) обстеження, лабораторних досліджень, серологічного обстеження на антитіла до антигену легіонел, найбільш поширених грибів, встановлення рівня ЦІК (у тому числі з різною молекулярною масою), визначення рівня загального IgE, ми змогли переглянути існуючі у цих осіб діагнози і змінити їх структуру. В результаті проведеної роботи діагноз ЕАА серед контингенту, що спостерігався на диспансерному обліку з цим захворюванням, нами беззастережно підтверджено ЕАА лише у 9 осіб (4,19 %). У інших хворих були ідентифіковані БА (20,93 %), ХОЗЛ (46,05 %), хронічний бронхіт (15,35 %), поліноз (6,05 %) тощо.

Правомірність наших діагнозів підтвердилася після того, як особам з АЗОД нами було призначено комплекс лікувально-профілактичних заходів, побудований на сучасних поглядах на лікування БА, АР (специфічна імунотерапія, бета-2-агоністи, інгаляційні глюкокортикостероїди), ХОЗЛ (інгаляційні комбіновані препарати). Їх впровадження принесло значне покращення стану здоров’я хворих. Із повторно обстеженних 200 хворих, 109 осіб отримували лікування, 91 особа – не лікувалася, або лікувалися епізодично. Після проведеного обстеження виявлено, що прояви АР серед тих, хто отримували лікування, зменшилися в межах 68,2-47,7 %. У осіб, що не лікувалися, ці цифри були істотно нижчими (29,4-5,9 %). В зв’язку з цим хворі з першої групи зверталися за медичною допомогою істотно рідше, ніж хворі другої групи і відмічали у себе кращу якість життя.

Аналогічна ситуація відбулася і серед хворих на БА. Основні прояви (кашель, виділення харкотиння, явища бронхоспазму, ядухи) бронхообструктивного синдрому у хворих, що лікувалися, суттєво зменшились в порівнянні з хворими, які не лікувалися (у останніх йшло погіршення стану здоров’я і виразності явищ бронхолегеневого синдрому). В меншій мірі це позначилося і на фізикальних даних у групах хворих, що порівнювалися.

Дуже важливі дані принесло спірографічне дослідження. Так, покращення функції зовнішнього дихання зареєстровано у 53,6 % хворих з БА, що лікувалися і лише у 4,3 % тих, хто не лікувався (у 17,4 % з останніх було зафіксовано погіршення показників). Ці дані були підтверджені результатами аналізу амбулаторного і стаціонарного лікування хворих на БОС в міській лікарні. Виявилося, що кількість хворих, які перебували на стаціонарному і амбулаторному лікуванні, зменшилась з 1997 до 2001 року, відповідно, в 4,4 та 8,3 разів). Розраховані нами економічні збитки за рахунок цього зменшилися по стаціонару з 16579 грн. до 2626 грн., при амбулаторному лікуванні – з 1300 грн. до 75 грн.

Ці розрахунки є в певній мірі умовними, але вони переконливо підкреслюють правильність проведеної нами діагностичної роботи, застосованого лікувально-профілактичного комплексу.

Підводячи підсумок проведеній роботі, ми можемо вважати, що здійснено наступне: проаналізовано низку гіпотез щодо виникнення бронхообструктивних захворювань в м.Комсомольську Полтавської області і обрано для поглибленого вивчення найбільш вірогідну – алергічне походження цього явища; за допомогою двохетапного клініко-епідеміологічного дослідження визначено розповсюдженість і структуру АЗОД серед жителів міста; доведено, що ключовою проблемою у формуванні АЗОД є наявність АР, який виникає серед жителів міста за рахунок сукупної сенсибілізуючої дії чинників природного і штучного походження вже в дитячому віці і у значної частини осіб прогресує до трасформації спочатку у стан прихованого бронхоспазму, а потім – у БА; велика група хворих на так званий ”токсико-алергічний альвеоліт”, яка раніше знаходилася на диспансерному обліку у міській лікарні, являла собою сукупність хворих на АР, БА, ХОЗЛ. Частота цих захворювань суттєво не відрізняється від аналогічної в інших регіонах України. Розроблений і застосований лікувально-профілактичний комплекс та санітарно-гігієнічні заходи практично зняв проблему масових спалахів бронхообструктивних захворювань в місті, що є додатковим підтвердженням правильності сформованої концепції щодо джерел виникнення цього явища та шляхів його попередження і лікування.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено дані про поширеність і причини виникнення у м.Комсомольську масових спалахів алергiчних захворювань, які представляли собою сукупність хворих на алергічний риніт, бронхіальну астму та ХОЗЛ. Визначено частоту, структуру цих захворювань, їх етіологію, розроблено і апробовано ефективну методику попередження загострень цих захворювань і їх лікування, що може бути застосованим у будь-якому промисловому регіоні України. Вивчення масових спалахів захворювань з бронхообструктивним синдромом проведено вперше в Україні.

1. Встановлена висока розповсюдженість алергічних захворювань в м.Комсомольську Полтавської області : полінозу 1,99 % (2,06 % серед дорослих і 0,89 % серед дітей), цілорічного алергічного риніту – 0,91 % (0,76 % серед дорослих і 2,24 % – серед дітей), бронхіальної астми – 2,05 % (2,09 % серед дорослих і 2,24 % – серед дітей), екзогенного алергічного альвеоліту – 0,18 %.

2. При високiй розповсюдженостi алергічного ринiту у жителiв мiста у 55,3 % хворих виявлено прихований бронхоспазм, у 58,4 % хворих на бронхіальну астму він передував їй, а у 66,3 % – постійно супроводжує це захворювання.

3. Провідними етіологічними факторами у хворих на поліноз є пилок бур’янів (69,39 ±4,6) %, на цілорічний алергічний риніт та бронхіальну астму – алергени домашнього пилу (70,21 ±4,71) %, на екзогенний алергічний альвеоліт – грибкові алергени (85,71 ±14,28) %. Певне значення, як додатковий фактор сенсибілізації, мають спеціальні алергени, що виготовлені із біомаси води та водоростей по

13,82 %. В певні періоди року (частіше – на початку зими) другорядні за значенням алергени (грибкові, водоростей тощо), разом з іншими речовинами антропогенного походження виступають в ролі тригерних факторів, що призводить до масових спалахів алергічних захворювань у жителів міста.

4. Раніше зформована уява про те, що в м. Комсомольську Полтавської області існує велика кількість хворих на ”токсико-алергічний альвеоліт”, є хибною: велику частку хворих з бронхообструктивним синдромом складають особи з хронічними обструктивними захворюваннями легень (56,52 % в структурі), бронхіальною астмою (39,92 % в структурі) та зовсім малу частку – хворі на екзогенний алергічний альвеоліт (3,56 % в структурі).

5. Зважаючи на відносно великий прошарок хворих на алергічний та ідіопатичний риніт (разом – у 5,76 %), серед яких є високим рівень прихованого бронхоспазму, хворих з наявним бронхообструктивним синдромом, а також те, що в осінньо-зимовий період ці захворювання можуть загострюватися чи прогресувати, слід вважати проблему алергічних та хронiчних обструктивних захворювань легень в м.Комсомольську вельми актуальною і такою, що потребує адміністративних і суто медичних заходів для свого вирішення.

6. Розробка і запровадження для хворих з алергiчними захворюваннями диференційованого лікувально-профілактичного комплексу, що включає специфічну імунотерапію, інгаляційну фармакотерапію, вже протягом року дозволили досягти істотного покращення стану хворих у порівнянні з хворими, які такого лікування не отримували. Прояви алергічного риніту істотно зменшились: виділення з носу у (68,18 ±7,02) % хворих, свербіж у (90,9 ±4,33) %.

7. Проведені діагностично-лікувальні заходи в комплексі з санітарно-освітньою роботою та оздоровленням екологічного стану в містi, призвели до значного покращення ситуації з алергiчних захворювань, що, зокрема, проявилося припиненням масових спалахів цих захворювань, суттєвому зменшенні звертань за медичною допомогою та зниженні числа випадків і днів тимчасової непрацездатності у хворих.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для об’єктивного визначення розповсюдженості алергічних захворювань потрібне проведення цілеспрямованого вивчення їх частоти за допомогою анкетування та опитування населення, оскільки істинна розповсюдженість алергічних захворювань є суттєво вищою, ніж дані офіційної статистики.

2. При виникненні масових спалахів алергічних захворювань необхідно в комплексі аналізувати та вивчати можливий сукупний вплив природних та штучних факторів з сенсибілізуючими і тригерними властивостями на організм людини.

3. Сукупний вплив природних і штучних алергенів обумовлює виникнення алергічного риніту, який, при відсутності відповідних профілактично-лікувальних заходів, у переважної більшості хворих трансформується у бронхіальну астму.

4. Для визначення причин алергічних захворювань слід використовувати максимально більший спектр алергенів, що включає окрім відомих комерційних, також інфекційні і спеціально виготовлені алергени з місцевих причиннозначущих субстанцій, що можуть мати сенсибілізуюче значення (рослини, водні фактори, промислові речовини).

5. Для профілактики алергічних захворювань в містах з екологічно несприятливими умовами доцільно проводити комплекс санітарно-гігієнічних і суто медичних заходів по мінімізації впливу алергенів на жителів міста. При певній циклічності алергічних захворювань органів дихання профілактичне призначення комплексу аерозольних глюкокортикостероїдів і бронхолітиків може попереджувати їх масові спалахи.

6. При виникненні масових бронхообструктивних явищ серед населення слід розуміти, що це