МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ

МЕДИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ТА КУРОРТОЛОГІЇ

КОПІТЬКО Жанна Володимирівна

УДК 616. 831 – 001. 34 – 036. 1 - 085. 837 + 615. 224. 458

ЗАСТОСУВАННЯ УЛЬТРАЗВУКУ ТА ІНГАЛЯЦІЙ АКТОВЕГІНУ

В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ З ЗАКРИТОЮ

ЧЕРЕПНО-МОЗКОВОЮ ТРАВМОЮ

14.01.33 – курортологія та фізіотерапія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса – 2005

Дисертацією є рукописом.

Роботу виконано на кафедрі фізіотерапії та курортології Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор РОЗДІЛЬСЬКА Ольга Миколаївна,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри фізіотерапії та курортології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Шмакова Ірина Петрівна, Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри факультетської терапії, фізіотерапії, медичної реабілітації та курортології з курсом сестринської справи;

доктор медичних наук, професор Єжова Вікторія Олександрівна, Кримський республіканський науково-дослідний інститут фізичних методів лікування і медичної кліматології ім. І.М.Сеченова МОЗ АР Крим, провідний науковий співробітник відділу неврології.

Провідна установа: Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського МОЗ України, кафедра фізіотерапії факультету післядипломної освіти, м. Сімферополь

Захист дисертації відбудеться “ 18 ” лютого 2005 р. о 15-00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.608.01 Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України.

Адреса: 65014, Одеса, Лермонтовський пров., 6

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології за адресою: 65014, Одеса, Лермонтовський пров., 6

Автореферат розісланий 17 січня 2005 р

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник Дмитрієва Г.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. На сьогодні удосконалення лікування та реабілітації хворих травматичними ураженнями головного мозку є актуальною та соціально важливою проблемою клінічної медицини (В.Д.Деменко, 1987-1999; Ю.С.Мартынов, Е.В.Сурская, Е.В.Малкова и др., 2000; M.Rizzo., D.Tranel, 1996; Gadkary C.S. et al., 2002).

Це обумовлено значною розповсюдженістю травматичної хвороби головного мозку, високими відсотками втрати працездатності та інвалідізації серед населення працездатного віку (А.Н.Коновалов, Л.Б.Лихтерман, А.А.Потапов, 1992; Воскресенская О.Н., Терещенко С.В., 2003; D.Parkinson, 1996).

На долю легкої черепно-мозкової травми (ЧМТ), до якої відносять струс головного мозку, припадає біля 80% (П.В.Волошин, 1993; М.А.Шерман, 2001; О.Н.Воскресенская, 2003; M.Y. Kibby, C.J.long, 1996).

Особливості соціального, психоемоційного та клінічного статусу даної категорії хворих (Т.В. Мироненко, 2000), великий відсоток віддалених наслідків перенесеної черепно-мозкової травми (Л.Б.Лихтерман и др.,1993; В.Д.Деменко,1999; В.В.Штрах, А.В.Синьков, Г.М.Синькова и др., 2000; M.Y. Kibby, C.J.long, 1996) та неадекватних реакцій на медикаментозну терапію (Е.Н.Амосова и др., 1991; З.А.Залялова, Э.И.Богданов.;1992-2003; D.S.Young, 1995; W.G.Guder, S Narayanon et al., 1996) обумовлює увагу клініцистів та дослідників до курортної та фізіотерапевтичної їх реабілітації із застосуванням фізичних чинників (Н.М.Комарницька, 2001; Gadkary C.S., Alderson P., Signorini D.F., 2002).

В наш час в Україні санаторно-курортна реабілітація є складовою частиною державної політики оздоровлення нації (М.В.Лобода, К.Д. Бабов., 2000-2003).

Клінічна неврологія приділяє значну увагу реабілітації хворих з гострою закритою черепно-мозковою травмою (ГЗЧМТ) (О.Г.Коган,1988; П.В.Волошин, 1990; Е.Г.Дубенко,1998; Колесова О.Г., Шпитальная В.П., Архангельская И.А., Фурман Г.Л., 2002; Davidhizar R., Bartlett D., 1997). Досить широко принципи фізіотерапії та курортного лікування розроблені для хворих черепно-мозковою травмою в проміжному та віддаленому періодах (А.М.Гурленя, Г.В.Багель,1989; И.Н.Стрелкова, 1991-1998; А.В.Багель, Г.В.Багель, А.С.Федулов и др., 2002; В.И.Тайцлин, В.А.Коршняк, 2002).

Все це обумовлено здатністю природних та преформованих лікувальних фізичних чинників покращувати стан коронарного (Т.А.Князева, 2001; О.Н.Роздильская, 1993 - 2004; К.Д.Бабов, 1995 – 2000), периферичного

(Т.А.Князева, 1998) и церебрального (И.З.Самосюк, 1998-2000; И.П.Шмакова, 1997-2001, В.А.Ежова, 2002) кровообігу, впливати на фізіологічні міри захисту організму (Л.Д.Тондий, 1987-2003), головні патогенетичні механізми саморегуляції життєдіяльності та функціональної активності нервових клітин (В.С.Улащик,1983-1998), надавати протинабряковий, знеболюючий та седативний ефекти (А.А.Шелякин, И.Г.Преображенская, Г.Н.Пономаренко, 2002), нормалізувати вегетативну дисфункцію (В.Г.Ясногородский,1995; В.В.Оржешковский, 1987-1997), надавати антиокислювальну активність (Т.А.Золотарёва, 2003).

Ультразвук відноситься до одного з признаних базисних та ефективних лікувальних фізичних факторів. Він викликає фізико-хімічні, біофізичні та біологічні реакції в тканинах та середовищах організму хворих, впливає на механізми нейрогуморальної регуляції та гомеостазу, надає нормалізуючу дію, оптимізує медикаментозну терапію (А.П.Сперанский, В.И Рокитянский, 1970; В.С.Улащик, 1983-1998; И.З.Самосюк и др., 2000; A. Knoch, K. Knauth, 1977).

Поряд з цим, в останні роки в клінічній практиці особливу популярність завоював метод інгаляційного введення фармакологічних препаратів не тільки в пульмонології (Н.С Пилипчук, Р.Г. Процюк, 1988; Г.С. Гашура и др., 1990), але і в лікуванні кардіологічних хворих, в тому числі при наявності супутньої неврологічної патології (О.Н.Роздильская, 1993 – 2003; W. Lee, Greenspon, Sharon F. Levy, 1987).

Однак значно обмежений вибір фізичних чинників в практиці нейрохірургії. Не вивчені механізми клініко-фізіологічної дії ультразвуку в аспекті змін церебральної та системної гемодинаміки. У хворих неврологічного профілю не застосовують метод інгаляційного шляху введення медикаментозних препаратів, це стосується і патогенетично обгрунтованого в лікуванні органічних захворювань головного мозку активного стимулятора енергетичних процесів актовегіну. До теперішнього часу не був відомий лікувальний засіб ультразвукової терапії та інгаляцій актовегіну саме у хворих ГЗЧМТ, не розроблені показання та протиказання для його призначення, не вивчена ефективність його застосування в умовах нейрохірургічного стаціонара.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація виконана у відповідності з планом науково-дослідної роботи кафедри фізіотерапії та курортології Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України “Фізичні чинники в лікуванні захворювань судин”, № держрегістрації 0103U004140, роки виконання: 2003 – 2006. Фрагмент роботи, що присвячений застосуванню ультразвуку та інгаляцій актовегіну в комплексному лікуванні хворих ГЗЧМТ, виконано безпосередньо здобувачем.

Мета дослідження. Підвищення ефективності відновлювального комплексного лікування хворих з ГЗЧМТ шляхом клініко-фізіологічного обгрунтування та застосування ультразвуку та інгаляцій актовегіну.

Завдання дослідження.

1. Проаналізувати результати клініко-неврологічного дослідження хворих з ГЗЧМТ, стан мозкової, центральної, периферичної гемодинаміки, в тому числі у осіб із супутньою кардіологічною патологією.

2. За результатами аналізу проведеної одноразової процедури вивчити вплив ультразвуку при різних умовах проведення процедури на клінічний стан хворих з ГЗЧМТ, рівень їх церебральної, системної, внутрішньосерцевої гемодинаміки та обгрунтувати оптимальну методику ультразвукової терапії.

3. Виявити особливості клініко-фізіологічних та гемодинамічних ефектів інгаляційного шляху введення актовегіну в порівнянні з його парентеральним застосуванням (за результатами аналізу дії одноразової процедури).

4. Обгрунтувати можливість послідовного застосування ультразвуку та інгаляцій актовегіну у хворих з ГЗЧМТ.

5. Оцінити безпосередні та віддалені результати лікування хворих з ГЗЧМТ, які отримували ультразвукову терапію та інгаляції актовегіну. Розробити показання та протипоказання до призначення даного лікувального способу. Впровадити методику поєднаного озвучування грудної клітини та інгаляцій актовегіну в практику нейрохірургії, неврології, фізіотерапії та курортології.

Об’єкт дослідження - 118 хворих з ГЗЧМТ, струсом головного мозку.

Предмет дослідження - клінічний перебіг, стан мозкової і системної гемодинаміки під впливом ультразвуку та інгаляцій актовегіну у хворих з ГЗЧМТ.

Методи дослідження - клініко-неврологічний, анамнестичний, інструментальні: РЕГ, ЕЕГ, Ехо-ЕС, доплерографія, ЕКГ, Ехо КГ, РВГ, рентгенографія та комп’ютерна томографія.

Наукова новизна отриманих результатів. За результатами аналізу архівних історій хвороби та обстеження хворих з ГЗЧМТ, струсом головного мозку встановлено, що в гострому періоді ЧМТ спостерігається поліморфна клініко-неврологічна симптоматика, патологічні зміни активності головного мозку, ознаки внутрішньочерепної гіпертензії, нестабільності серцевого ритму та його вегетативної регуляції, у чверті хворих з супутньою артеріальною гіпертензією – гіпертрофія міокарду лівого шлуночка з систолічною дисфункцією.

Встановлені направленість та характер впливу ультразвуку на клінічний стан та гемодинамічні параметри хворих з ГЗЧМТ. Показано, що дія ультразвуку залежить від умов проведення процедури та вихідного стану хворого. Найбільш обгрунтованим у хворих з ГЗЧМТ є озвучування грудної клітини.

Вперше проведена порівняльна оцінка клініко-гемодинамічних ефектів актовегіну при парентеральному та інгаляційному способах його введення. Доведено, що інгаляційний шлях введення актовегіну не порушує його властивостей, має переваги перед парентеральним шляхом введення препарату саме при лікуванні хворих неврологічного профілю.

Обгрунтована можливість та доцільність послідовного озвучування грудної клітини та ультразвукових інгаляцій актовегіну в комплексному лікуванні хворих з ГЗЧМТ, струсом головного мозку. При цьому у досліджуваних хворих досягається взаємне посилення ефектів ультразвуку та інгаляцій актовегіну на церебральну, легеневу та системну гемодинаміку. Підтвержені переваги лікування хворих з ГЗЧМТ з застосуванням розробленої фізико-фармакотерапевтичної методики перед ізольованим медикаментозним лікуванням.

За даними безпосередніх та віддалених результатів курсового комплексного лікування хворих з ГЗЧМТ шляхом застосування послідовного озвучування грудної клітини та ультразвукових інгаляцій актовегіну встановлені показання та протипоказання до призначення розробленої фізико-фармакотерапевтичної методики.

Практичне значення отриманих результатів. На основі проведених досліджень розроблена нова методика послідовного озвучування грудної клітини та ультразвукових інгаляцій актовегіну для включення в комплексне лікування хворих з ГЗЧМТ. Встановлені оптимальні умови застосування ультразвуку для лікування клінічних проявів та порушень системної та церебральної гемодинаміки у хворих з ГЗЧМТ.

Обгрунтована доцільність інгаляційного шляху введення актовегіну в практиці неврології. Отримано Патент України “Спосіб лікування судинних порушень головного мозку” № 59548 А, МКП 7 А 61В17/00, А61К31/00, заявл. 08.07.2002, надр. 15.09.2003, Бюл. №9.

Розроблені показання та протипоказання для послідовного застосування озвучування грудної клітини та інгаляцій ультразвуку для хворих з ГЗЧМТ.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провела інформаційно-патентний пошук та аналіз наукової літератури по проблемі. Ідея, мета, завдання та методологія дослідження належать керівнику роботи. Здобувачем проаналізовані архівні історії хвороби, особисто проведені одноразові

фізіотерапевтичні та фізико-фармакологічні проби та лікування хворих основної та контрольної груп у відділенні фізіотерапії, аналіз та статистичне опрацьовання отриманих результатів, їхня інтерпретація, зроблено висновки. Здобувач виконала провідну частину роботи при оформленні сумісних із співавторами наукових праць.

Апробація результатів дисертації. Головні положення дисертаційної роботи повідомлені: на международной научно-практической конференции, посвящённой 100-летию со дня рождения Б.В.Лихтермана “Физические методы в современной неврологии и нейрохирургии” (г.Ялта, 2002 г.); обласній науково-практичній конференції фізіотерапевтів і курортологів ХОНМТ, (м.Харків, 2002).; науково-практичній конференції, присвяченій 80-річчю Харківської фізіотерапевтичної школи, “Нові технології оздоровлення природними та преформованими факторами”(м. Харків, 2002); регіональній науково-практичній конференції “Актуальні аспекти санаторно-курортної реабілітації”, присвяченій 140-річчю курорту “Березівські мінеральні води”, (м.Харків,2003); региональной научно-практической конференции “Актуальные вопросы реабилитации больных ишемической болезнью сердца”, посвящённой 25-летию отделениям реабилитации больных ишемической болезнью сердца.(г.Славянск., 2004); науково-практичній конференції з міжнародною участю, присвяченій 80-річчю кафедри “Медичної реабілітації, фізіотерапії та курортології” КМАПО ім. П.Л. Щупика. (м.Київ, 2004); IY конгрессе курортологов и физиотерапевтов Автономной Республики Крым “Актуальные вопросы организации курортного дела, курортной политики и физиотерапии”, (г.Евпатория, 2004).

Розроблені методики впроваджено у Харківській обласній клінічній лікарні, Харківському обласному спеціалізованому диспансері радіаційного захисту населення, санаторіях “Березівські мінеральні води”, “Роща”, “Рай-Оленівка” та в навчальний процес кафедри фізіотерапії та курортології Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.

Апробація роботи проводилась на засіданні кафедр фізіотерапії та курортології, невропатології та дитячої неврології, психотерапії Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України з участю співробітників кафедри нейрохірургії Харківського державного медичного університету МОЗ України

та на засіданні клінічного відділу Українського НДІ медичної реабілітації та курортології МОЗ України.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 друкованих робіт, із них 3 статті в журналах, 6 тезів доповідей на конференціях, симпозіумах. Отримано 1 деклараційний патент на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 142 сторінках тексту, складається з вступу, 3 розділів (огляд літератури, матеріали і методи дослідження і лікування, результати дослідження), обговорення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, що включає 272 публікації, із них 88 належать зарубіжним авторам. Робота ілюстрована 21 таблицею та 11 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставленої мети і завдань дослідження було обстежено 118 хворих з ГЗЧМТ, струсом головного мозку у віці від 16 до 65 років, 2/3 (89) з яких склали чоловіки.

Клініко-інструментальне обстеження і лікування хворих проводилося на базі Харківської обласної клінічної лікарні (ХОКЛ) у відділеннях нейрохірургії та фізіотерапії.

Основну групу склали 93 пацієнта. Із них: у 35 обстежених вивчали клініко-гемодинамічні реакції на одну процедуру різних процедур ультразвуку (паравертебрального озвучування та озвучування грудної клітини по методиці А.І.Шеіної впродовж 12 хвилин); у 33 хворих було оцінено ефективність однієї процедури інгаляції актовегіну в порівнянні з дією разової дози препарату при введенні його парентерально; у 25 осіб вивчали особливості послідовної дії процедури інгаляції актовегіну та процедури ультразвуку, у 33 хворих після проведення разових проб та 25 – без цього (усього – 58 особам) було проведено курсове комплексне лікування із застосуванням розробленого лікувального засобу.

Контрольну групу склали 25 хворих, які не отримували розроблений спосіб фізико-фармакотерапії. З них у 11 пацієнтів вивчали зміни клініко-гемодинамічних параметрів після дії однієї процедури плацебо. В залежності від присутності чи відсутності відмінностей в проявах та протіканні ЧМТ у осіб з супутньою кардіологічною патологією хворі обох груп були поділені на 2 підгрупи. При цьому в першу підгрупу ввійшли 41 пацієнт основної та 21 – контрольної групи. Другу підгрупу склали 17 хворих основної та 4 – контрольної групи.

У 33 хворих (20 основної та 13 – контрольної груп) простежені результати повторного лікування в клініці з використанням фізіотерапії, що була розроблена.

Всі хворі надходили до лікарні з наявністю клінічних та інструментальних ознак ГЗЧМТ, струсу головного мозку. Більшу частину хворих склали мешканці міста, за професією – робітники. У 1/3 обстежених більш старшого віку спостерігались супутні захворювання у вигляді артеріальної гіпертензії, хронічної судинної – церебральної та периферичної патології. Чверть хворих страждала водночас хронічними легеневими захворюваннями.

Клініко-неврологічне обстеження хворих включало виявлення та оцінку динаміки в процесі спостереження провідних синдромів: астенічного, вегетативно-дистонічного та лікворно-дистензійного. Поряд з цим оцінювали стан серцево-судинної системи в залежності від наявності чи відсутності попередньої кардіологічної патології.

Поряд з цим, застосовували аналіз обзорної рентгенографії черепу (краніографію) в 2-х проекціях, комп’ютерну томографію, ехоенцефалоскопію, реоенцефалографію, елекроенцефалографію, доплерографія, електрокардіографію, ехокардіографію, периферичну реовазографію.

Вибір лікувального способу та оптимальних умов комбінацій останнього з іншими методами лікування проводили на основі оцінки індивідуальної реакції хворих на фізіотерапевтичну процедуру, враховуючи психологічний настрій та їх суб’єктивні відчуття.

Хворих досліджували при надходженні, після разової фізіотерапевтичної процедури та після курсу лікування, порівнюючи отримані результати з ефективністю медикаментозної терапії.

Ефективність лікування оцінювали за термінами зникнення головних проявів захворювання і кількості хворих з клініко-неврологічними та гемодинамічними проявами в порівнянні в основній та контрольній групах. Для статистичної обробки застосовували ПЭВМ ІВМ PC/AT.

Застосовували наступний лікувальний спосіб:

Інгаляції актовегіну проводили офіцинальним розчином актовегіну, додаючи до 2 мл розчину препарату 2-3 мл дистильованої води, протягом 10 – 15 хвилин (апарат “Туман 1”). Процедури ультразвукової терапії проводили за допомогою апарата “УЗТ-I” за авторською методикою Шеіної А.І., що включала в себе послідовне лабільне паравертебральне озвучування шийно-грудного відділу хребта, потім - в ділянці 6 – 7 межреберій до

середньої під пахової лінії та в завершенні - надключичних ділянок,

потужністю 0,2 і 0,4 Вт/см2, по 2 хвилини на поле. Загальний час процедури складав 12 хвилин. Озвучування проводили через 30-40 хвилин після інгаляції актовегіну.

Курс лікування хворих з ГЗЧМТ, струсом головного мозку включав проведення інгаляцій актовегіну з наступним озвучуванням грудної клітини кожен день протягом 7-10 днів. В перші 7 днів хворі ретельно дотримувались ліжкового режиму і отримували синдромну медикаментозну терапію. У відділення фізіотерапії хворих направляли з 7 – 12 дня захворювання.

Результати дослідження. Аналіз клінічного стану досліджуваних показав, що хворі, які спостерігались, були госпіталізовані в нейрохірургічний стаціонар з ГЗЧМТ, первинним дифузним ураженням у вигляді струсу головного мозку переважно прискорено-повільного виду ураження.

Всі хворі при поступленні в стаціонар відмічали наявність короткочасної втрати свідомості та головного болю. У третини з них головний біль носив інтенсивний дифузний характер, у 2/3 він був локалізований переважно в потилочній ділянці чи лобно-скоряній зоні. Більша частина хворих спостерігала поряд з цим запаморочення, слабкість, порушення сну. У третини пацієнтів ці синдроми доповнювались нудотою, одноразовою блювотою, амнезією та вестибулярними розладами. Характерно також присутність у досліджуваних осіб вегетативних розладів у вигляді пітливості, серцебиття. Разом з цим, у 15-20% осіб відмічались також зміни рівня артеріального тиску, біль в ділянці сердя та початкові ознаки недостатності кровообігу у вигляді задухи, акроціаноза, посилення нічного діурезу, периферичних набряків.

Таким чином, у більшості хворих зі струсом головного мозку в гострий період спостерігалась поліморфна клініко-неврологічна симптоматика, яка у всіх супроводжувалась наявністю астенічного та лікворно-гіпертензіонного та у третини досліджуваних – вестибуло-атактичного синдромів.

Результати інструментального обстеження хворих показали, що у 80,3% з них спостерігались рентгенологічні та Ехо-ЕС ознаки внутрішньочерепної гіпертензії. У 82,7% пацієнтів окулістом виявлені ознаки ангіопатії судин сетківки по гіпертонічному типу. При цьому рівень систолічного і діастолічного артеріального тиску був підвищений лише у 20% досліджуваних, що характеризує особливості регуляції судинного тонусу, стану центральної і мозкової гемодинаміки у хворих ГЗЧМТ. Мозкова гемодинаміка у даної категорії пацієнтів характеризувалася РЕГ ознаками в більшості дистонічного типу.

У 37,2% хворих виявлені ЕЕГ ознаки у вигляді нерівномірності амплітуд і періодів ?-хвиль та зниження частоти ? -ритма; у 16% осіб - поява гострих хвиль і комплексів: гостро-повільна хвиля в центрально-скроневих ділянках.

У чверті хворих були зареєстровані ознаки гіпертрофії міокарда лівого шлуночка з його дисфункцією по систолічному типу, яка доповнювалась порушеннями периферичного кровообігу у половини з них. У 14% – 19 % хворих відзначалась брадікардія, у 9%-16% - тахікардія, що можливо обумовлено наявністю у ряда осіб попередньої кардіологічної патології.

Результати разової плацебо клінічно пацієнти перенесли без особливих суб’єктивних відчуттів. Об’єктивно у хворих спостерігалось деяке збільшення реографічного індекса РЕГ обох півкуль головного мозку без суттєвих змін рівня дикротичного та діастоличного індексів, тенденційне зниження артеріального тиску та частоти серцевого ритму, фракції викиду шлуночків, збільшення амплітуди периферичної реовазограми.

Процедури ультразвуку хворі також клінічно перенесли добре. При дії ультразвуку на зону грудної клітини 29 пацієнтів (83%) відзначили відчуття легкого тепла в ділянці озвучування. Побічних реакцій або нестерпності лікувальної процедури у хворих, які підлягали обстеженню, не було зареєстровано.

Одна процедура паравертебрального озвучування шийно-грудного відділу хребта ультразвуком в безперервному режимі та потужністю 0,2 Вт/см2 по 6 хвилин з кожного боку і озвучування грудної клітини по авторській методиці Шеіної А.І. викликала зниження дикротичного і діастолічного індексів РЕГ, більш виразне праворуч та більш значуще після озвучування грудної клітини.

Однак у осіб з ГЗЧМТ після паравертебрального озвучування тенденційно знизились рівні систолічного і діастоличного артеріального тиску (відповідно на 7,4 % и 6,7 %, р > 0,05), ударного об’єму крові (на 6,6 %, р > 0,05), фракції викиду лівого та правого шлуночків, частоти серцевих скорочень. У порівнянні з цим, озвучування грудної клітини у хворих, що спостерігаються в середньому підвищувало рівень систолічного артеріального тиску (на 7 %) і фракції викиду лівого шлуночка (від 54,4 ± 1,1 до 60,2 ± 0,98, р < 0,05), ударного об’єму, достовірно знижувало значення діастолічного артеріального тиску (на 13%, р< 0,05). Фракція викиду правого шлуночка після озвучування паравертебральных зон зменшилась в середньому від 44,4 ± 1,5 до 41,7 ± 1,1 (р > 0,05), а після процедури ультразвуку на ділянку грудної клітини – від 44,4 ± 1,5 до 49,1 ± 1,2 (р < 0,05), що може свідчити про покращення у даної категорії хворих легеневого кровообігу. Рівень об’ємного периферичного

кровообігу знизився після першого варіанта терапії і не змінився суттєво після озвучування грудної клітини, що проявилось у тенденційній зміні амплітуди периферичної реовазограми гомілок у досліджуваних хворих.

Процедури інфузії актовегіну в формі розчину для інфузій у флаконах по 250 мл (2 г сухої речовини) впродовж 2-х годин та інгаляції 2 мл офіцинального розчину актовегіну та 2-3 мл дистильованої води впродовж 10-15 хвилин добре клінічно переносились хворими. Разом з цим, 2 пацієнта після інфузії відзначили появу серцебиття, відчуття “жару” в кінцівках, колючу біль у серці. На РЕГ після інфузії актовегіну спостерігалось достовірне зниження дикротичного і діастолічного індексів, більш праворуч, без суттєвих змін амплітуди систолічної хвилі. У порівнянні з цим, одна інгаляція актовегіну також викликала зміни рівня мозкового кровообігу того ж напрямку, але менш виразні кількісно.

Мал.1. Зміни параметрів РЕГ після разової дії актовегіну при парентеральному та інгаляційному шляхах введення.

Центральна гемодинаміка після інфузії препарата змінювалась у вигляді підвищення рівня систолічного (на 9,6%), зниження діастолічного (на 11,8%) артеріального тиску, прискорення серцевого ритму в середньому на 12%. Одна

інгаляція препарата викликала головним чином однонаправлені зміни параметрів, но меньшого ступеня виразності. Однак, в порівнянні з ефектами інфузії, інгаляція актовегіну не прискорювала серцевий ритм, викликала більш значимі зміни з боку скоротливої здатності правого шлуночка. Зміни стану периферичного кровообігу були більшими після дії інфузії препарата в порівнянні з відсутністю периферичної дії інгаляції, що проявилось у підвищенні амплітуди систолічної хвилі РВГ на 43,5% праворуч й на 29,4%, - ліворуч у порівнянні з їх вихідними значеннями.

Мал. 2. Зміни параметрів церебральної гемодинаміки після інфузії та інгаляції актовегіну в порівнянні.

Послідовну разову дію інгаляції актовегіну і процедури ультразвукової терапії хворі клінічно також перенесли добре.

Результати РЕГ показали, що середні значення реографічного систолічного індекса після однієї інгаляції актовегіну не змінились, а після послідуючої процедури ультразвука збільшились від 0,095 0,009 до 0,099 0,011 (р < 0,05) та від 0,054 0,015 до 0,057 0,01 (р < 0,05) праворуч і ліворуч відповідно. Значення дикротичного і діастолічного індексів РЕГ праворуч і ліворуч зменшились достовірно після послідовної дії інгаляції актовегіну та ультразвуку.

Поряд з цим, після інгаляції актовегіну у досліджуваних хворих спостерігалось підвищення систолічного артеріального тиску від 113,8 1,12 до 120,7 1,5 мм рт ст (р < 0,05) і зниження діастолічного артеріального тиску від 74,3 1,14 до 71,9 0,99 мм рт ст (р < 0,05); достовірно збільшились значення фракції викиду шлуночків і ударний об’єм.

Наступна процедура ультразвука викликала головним чином однонаправлені гемодинамічні ефекти. Але при цьому, озвучування грудної клітини після інгаляції актовегіну викликала достовірну зміну скоротливої здатності міокарда правого шлуночка, мабуть за рахунок потенціювання дії на легеневий кровообіг. Звертає увагу на себе відсутність значущих змін серцевого ритму після ультразвукової терапії на фоні тенденційного його прискорення після інгаляції актовегіну у досліджуваних хворих.

Курсове лікування розробленим способом фізикофармакотерапії хворі перенесли досить добре. Відмов від призначеної терапії чи нестерпності призначеного лікування не було. Разом з цим, у 28% осіб контрольної групи були зареєстровані побічні реакції фармакотерапії, чверть пацієнтів контрольної групи приймали препарати нерегулярно, 2 хворих (8%) – відмовились від медикаментозної терапії.

Так, лише у 31,2% хворих основної і у 28,5% пацієнтів контрольної групи практично в рівній мірі зник головний біль. Разом з цим, інтенсивність головного болю зменьшилась достовірно у більшої частини осіб основної групи (57,2%) в порівнянні з динамикою в контрольній групі (38%).

Змінив свій характер головний біль у 11,6% основної групи і у 23,5% хворих контрольної групи. Головний біль у цих хворих супроводжувався наявністю слабкості, запаморочення, підвищеної втоми. У 6,3% і 4,3% пацієнтів основної та контрольної груп зберігались підвищена пітливість і відчуття серцебиття. При цьому, у всіх хворих обох груп після проведеного курса лікування зникли нудоти, блювання, порушення пам’яті, похитування при ходінні, диплопія, асиметрія рефлексів, нистагм, різниця у розмірі зіниць, слабкість акомодації та конвергенції.

У порівнянні з цим, після курсу лікування у осіб з супутньою “судинною” та кардіологічною патологією клінічна динаміка показників виявилась значно менш благоприємною в порівнянні із хворими молодого віку без супутньої судинної патології. Так, головний біль у хворих з супутньою судинною патологією зник у 18 % в основній групі та зменшився за інтенсивністю - у

33,3% в основній і у 25% - в контрольній групі. Загальна слабкість і запаморочення також повністю зникли у 1/3 осіб основної та у половини пацієнтів контрольної групи. У половини пацієнтів зберігались порушення сну та відчуття шуму у вухах. Підвищена втомлюваність зберігалась у всіх хворих контрольної і у 72% - основної груп. Похитування при ходінні спостерігали 67% хворих основної і 75% - контрольної груп. Не зникли у хворих і порушення пам’яті (спостерігались у 1/3 – в основної і у 1/2 пацієнтів контрольної груп). Відчуття серцебиття минуло у 1/3 осіб основної і у 1/4 - контрольної груп. Диплопія зникла у 2/3 в основної групи хворих і у 1/3 – контрольної. Також і у хворих з супутньою кардіологічною патологією зменшились її клінічні прояви у вигляді нормализації артеріальної дистензії, зменшення інтенсивності болю в ділянці серця, зменьшення виразності задухи та акроціанозу.

Результати інструментального дослідження після курсу лікування показали, що у 56% осіб основної і у 57% хворих контрольної груп з ГЗЧМТ без супутньої кардіологічної патології після проведеного лікування зникли ознаки внутрішньочерепної гіпертензії. У всіх пацієнтів після проведеного лікування покращились показники РЕГ у вигляді зникнення ознак гіпертензії і гіпотензії судин головного мозку. Однак, після лікування все ж зберігались такі зміни мозкового кровообігу, як його міжпівкулярна асиметрія поряд із зберіганням дистонічного типу його порушень. Останні зміни були більш виразні у осіб контрольної групи в порівнянні з основною (р < 0,05).

Результати ЕЕГ показали, що у всіх пацієнтів зникли вогнища патологічної активності у вигляді гострих хвиль в центрально-скроневих ділянках, нормалізувалась частота ?-ритма і десинхронізація ритмів. Разом з цим, амплітудна характеристика ? -хвиль залишилась незмінною у 28% осіб контрольної і у 15% хворих основної груп.

У порівнянні з цим, у осіб з ГЗЧМТ і супутньою патологією лише у половини осіб контрольної і у 2/3 – основної груп зникли ознаки внутрішньочерепної гипертензії (р < 0,05).

Зміни мозкової гемодинаміки по гипотонічному типу після курсу лікування зберігались у половини осіб контрольної і у 1/3 хворих основної груп. Електрична активність структур головного мозку у даної категорії хворих також не нормализувалась повністю та переважно характеризувалась наявністю нерівномірності амплітудно-частотних характеристик ?-хвиль, у осіб як основної, так і контрольної груп.

Результати аналізу змін характеру та рівня церебральної гемодинаміки за даними РЕГ у хворих з ГЗЧМТ без супутньої патології продемонстрували наступне: після проведеного курсового лікування спостерігалась позитивна динаміка рівня мозкового кровообігу у вигляді переважного зниження дикротичного і діастолічного індексів в основній та контрольній групах хворих з ГЗЧМТ поряд із меншою динамікою з боку амплітуди реографічної кривої. У порівнянні з динамікою рівня мозкового кровообігу після разових процедур послідовної дії інгаляції актовегіну і ультразвуку, курсове лікування більш виразно змінювало рівень показників кровообігу лівої півкулі головного мозку. Але міжпівкульна асиметрія рівня гемодинаміки після лікування все ж таки зберігалася, що може свідчити про залишкові функціональні порушення регуляції мозкової гемодинаміки у хворих навіть легкою ГЗЧМТ після одного курса лікування. Слід визначити, що у осіб основної групи в порівнянні з контрольною, більш значимо змінились дикротичний і діастолічний індекси з обох півкуль, та в меншій мірі ця різниця торкнулась рівня реографічних систолічних індексів.

Отримані дані можуть свідчити про те, що після курса розробленої фізико-фармакотерапії у хворих з ЧМТ спостерігається достовірне покращення венозного відтоку в судинах головного мозку поряд з меншою мірою підвищення артеріального притоку. Можна передбачити наявність потенціювання гемодинамічних ефектів актовегіну в інгаляціях і ультразвуку на рівень мозкової гемодинаміки.

Зміни мозкової гемодинаміки під впливом розробленого лікувального способу у осіб з ГЗЧМТ та супутньою судинною патологією проявились в тому, що після проведеного лікування значення систолічних індексів РЕГ практично не змінились в обох групах. У осіб контрольної групи діастолічний індекс праворуч знизився від 60,1 1,1 до 57,1 1,2 (р < 0,05) у порівнянні з динамікою його у пацієнтів контрольної групи (від 58,6 1,1 до 57,8 1,2, р > 0,05). Дикротичний індекс також знизився достовірно у осіб основної групи і тільки праворуч. Тенденційно змінились ці параметри ліворуч як в основній, так і в контрольній групі досліджуваних осіб.

Результати реографічного дослідження свідчать про те, що у хворих із ГЗЧМТ та супутною кардіологічною патологією динаміка показників РЕГ була менш виразною в порівнянні зі змінами рівня мозкового кровообігу у більш молодих хворих без попередньої судинної патології. Вона

проявилась у переважному поліпшенні венозного відтоку з судин головного

мозку без суттєвої динаміки з боку артеріального притоку, що однак виявилось у покращенні пульсової гемодинаміки.

Показники центральної гемодинаміки в результаті курсового лікування у осіб без супутньої кардіологічної патології змінились таким чином: у хворих, що спостерігаються після проведеного лікування значно не змінились значення систолічного артеріального тиску і ударного об’єму в основній та контрольній групах.

У порівнянні з цим, рівень діастолічного артеріального тиску у осіб основної групи знизився в середньому від 73,3 ± 3,2 мм рт ст до 63,3 ± 3,2 мм рт ст (р < 0,05). Ця динаміка була в меншій мірі виразна у хворих контрольної групи: – від 71,0 ± 4,3 мм рт ст до 67,3 ± 4,3 мм рт ст. Поряд з цим, після лікування у всіх хворих спостерігалось зменшення частоти серцевих скорочень, в основній групі в середньому на 13%, в контрольній – на 8%, у порівнянні з вихідним його значенням (р< 0,05), що обумовило і деяке зниження рівня хвилинного объ’єму кровообігу. Разом з цим, при відсутності значущої динаміки фракції викиду лівого шлуночка у хворих основної групи на 17% в середньому (р < 0,05) підвищилось значення фракції викиду міокарда правого шлуночка, що свідчить про покращення у них легеневого кровообігу. Однонаправлено поліпшувались параметри і периферичного кровообігу, більш виразно кількісно у хворих основної (на 52,6%) в порівнянні з динамікою у осіб контрольної групи (на 21,7%).

Одержані результати можуть розцінюватися як поліпшення мозкової та системної гемодинаміки у досліджуваних хворих після проведеного курсового лікування. При цьому, після проведеного лікування у хворих основної групи більш значуще проявлялась позитивна “периферична” дія поряд з покращенням скорочувальної функції міокарду правого шлуночка, що може свідчити про поліпшення легеневого кровообігу. Це характерно для ефектів актовегіну і озвучування грудної клітини.

У порівнянні з цим, у хворих з попередньою кардіологічною патологією після проведеного лікування нормалізувався підвищений систолічний і діастолічний артеріальний тиск, покращився функціональний стан міокарда лівого і правого шлуночків і достовірно поліпшився периферичний кровообіг, що також характерно для даної категорії хворих.

У 25 хворих основної і 10 – контрольної груп були проведені повторні курси лікування через 6 місяців – 1 рік після перенесеної ГЗЧМТ.

Таким чином, отримані результати курсового лікування хворих з ГЗЧМТ показали, що озвучування грудної клітини в поєднанні із інгаляціями актовегіну добре переноситься хворими і не викликає побічних ефектів, поліпшує їх

клініко-неврологічний статус, нормалізує функціональний стан системи кровообігу, що в першу чергу призводить до покращення мозкової гемодинаміки, переважно за рахунок поліпшення венозного відтоку. Поряд з цим, застосування розробленого лікувального способу призводить до покращення легеневого та периферичного кровообігу, нормалізації вегетативної регуляції центральної гемодинаміки як у осіб без попередньої кардіальної патології, так і у хворих з супутньою“судинною” або поєднаною патологією.

ВИСНОВКИ

1. У хворих з ГЗЧМТ, струсом головного мозку спостерігається поліморфна клініко-неврологічна симптоматика, яка у всіх проявляється наявністю астенічного синдрому, у 2/3 – лікворно-гіпертензійного і у 1/3 – вестибуло-атактичного синдромів; у 37% - патологічними змінами електричної активності головного мозку; у 80% - рентгенологічними і Ехо-ЕС ознаками внутрішньочерепної гіпертензії, яка супроводжується дистонічним типом змін мозкової гемодинаміки, у 20% - артеріальною гіпертензією, нестабільністю серцевого ритму і його вегетативної регуляції, у 1/4 - гіпертрофією міокарда лівого шлуночка з систолічною дисфункцією

2. Ультразвук добре клінічно переноситься хворими з ГЗЧМТ і викликає різні разові клініко-гемодинамічні ефекти, що залежать від умов проведення процедури:

- озвучування паравертебральних зон шийно-грудного відділу хребта зменьшує виразність церебральної венозної гіпертензії і достовірно не впливає на показники центральної, периферичної і внутрішньосерцевої гемодинаміки;

- озвучування грудної клітини поліпшує церебральний кровообіг у вигляді переважного покращення венозного відтоку, викликає позитивний інотропний ефект у вигляді підвищення скоротливої здатності міокарда обох шлуночків, не впливаючи на серцевий ритм та стан периферичної гемодинаміки.

3

4. Послідовне озвучування грудної клітини у осіб з ГЗЧМТ потенціює клініко-гемодинамічну дію попередньої інгаляції актовегіну, покращуючи церебральний та легеневий кровообіг, скоротливу здатність міокарда лівого і правого шлуночків, суттєво не впливаючи на частоту серцевих скорочень.

5. Застосування ультразвуку та інгаляцій актовегіну в курсовому комплексному лікуванні хворих з ГЗЧМТ, струсом головного мозку клінічно

добре переноситься хворими і не викликає побічних ефектів, покращує їх клініко-неврологічний статус, мозковий кровообіг, легеневу і периферичну гемодинаміку як у осіб без попередньої патології серцево-судинної системи, так і у хворих з її наявністю.

6. Повторні курси комплексного лікування з застосуванням інгаляцій актовегіну та озвучування грудної клітини попереджують прогресування клініко-неврологічних і гемодинамічних наслідків ГЗЧМТ і не викликають ускладнень з боку супутньої патологїї серцево-судинної системи.

Практичні рекомендації

При виборі лікувальних фізичних чинників у хворих у гострому періоді ЗЧМТ рекомендовано враховувати клініко-неврологічні особливості їх стану, характер порушень рівня гемодинаміки, наявність чи відсутність попередньої супутньої патології, особливо - патології серцево-судинної системи.

Застосування інгаляцій актовегіну і озвучування ділянки грудної клітини в комплексному лікуванні хворих у гострому періоді ЧМТ можливо і доцільно, в тому числі у осіб із супутньою патологією.

Розроблений лікувальний спосіб фізико-фармакотерапії здійснюється наступним чином:

- інгаляції актовегіну проводять офіцинальним розчином актовегіну, додаючи до 2 мл розчину препарата 2-3 мл дистильованої води, впродовж 10 – 15 хвилин, застосовуючи ультразвуковий апарат для інгаляцій “УЗТ –1”;

- ультразвуком діють в ділянці грудної клітини за авторською методикою Шеіної А.І., яка полягає у послідовному лабільному паравертабральному озвучуванні шийно-грудного відділу хребта, потім - в ділянці 6 – 7 межреберій до середньої підпахової лінії і нарешті - надключичних ділянок, потужністю 0,2 и 0,4 Вт/см2, по 2 хвилини на поле. Загальний час процедури складає 12 хвилин. Озвучування проводять через 30-40 хвилин після інгаляції актовегіну. Процедури фізико-фармакотерапії проводять кожен день на протязі 7-10 днів.

Розроблений спосіб фармако-фізіотерапії рекомендовано хворим з ГЗЧМТ, струсом головного мозку, в тому числі з наявністю супутньої патології серцево-судинної системи

Протипоказаннями для застосування даного лікувальногоо засобу є індивідуальна неcтерпність актовегіну і ультразвуку, загальні протипоказання до застосування лікувальних фізичних чинників і специфічні – для проведення методів ультразвукової та інгаляційної терапії.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Статті у наукових виданнях

1. Копитько Ж.В., Роздильская О.Н. Клинико-физиологическое обоснование возможности применения актовегина в ингаляциях в практике неврологии / Проблеми медичної науки та освіти. – Харків. - 2004. - №1. – С. 87-90.

2. Копитько Ж.В. Влияние ультразвука на клиническое состояние, церебральную и центральную гемодинамику больных с острой закрытой черепно-мозговой травмой / Медична реабілітація, курортологія, фізіотерапія. – 2004. – №3, С. 15-17.

3. Копитько Ж.В. Особенности клинико-гемодинамического действия ингаляций актовегина в сочетании с озвучиванием грудной клетки у больных с острой закрытой черепно-мозговой травмой /Вестник физиотерапии и курортологии. – 2004. - №3. – С.30-32.

4. Патент № 59548 А Україна, МКП 7 А 61В17/00, А61К31/00 “Спосіб лікування судинних порушень головного мозку”/ Копітько Жанна Володимирівна, Роздільська Ольга Миколаївна, Григорова Ірина Анатольївна, Старчак Олег Андрійович, Рябухіна Наталія Іванівна: Харківський державний медичний університет. UA. – № 2002075578. Завл. 08. 07. 2002; надр. 15.09.2003 // Промислова власність. – 2003. - №3. – С. 3.45 (Копітько Ж.В. обгрунтований новий спосіб лікування та доведення його переваги перед прототипом).

Тези доповідей:

5. Копитько Ж.В. Результаты использования ингаляций актовегина в практике неврологии и нейрохирургии // Материалы международной научно-практической конф., посвящённой 100-летию со дня рождения Б.В.Лихтермана “ФИЗИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ В