МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ГАСТРОЕНТЕРОЛОГІІ

КОВАЛЬЧУК ЛАРИСА ІВАНІВНА

УДК: 616.12 - 009.72 - 08:615.272.4

ЗАСТОСУВАННЯ СИМВАСТАТИНУ В ЛІКУВАННІ ХВОРИХ

НА ВАЗОСПАСТИЧНУ ФОРМУ СТЕНОКАРДІЇ: КОРЕКЦІЯ КРИСТАЛОФІЗИЧНИХ ВЛАСТИВОСТЕЙ ЛІПІДІВ

14.01.11 - кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ - 2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор ПОЛЯКОВ Анатолій Євгенійович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри факультетської терапії з курсом сестринської справи

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки та техніки України, ЦЕЛУЙКО Віра Йосипівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри кардіології і функціональної діагностики

доктор медичних наук, професор КОВАЛЬ Олена Акіндинівна, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри госпітальної терапії №2

Провідна установа:

Інститут терапії ім. Л.Т.Малої АМН України, м. Харків, відділ атеросклерозу і його ускладнень

Захист відбудеться “ 06 ” грудня 2005 року о 13.00 годині на

засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.02 при Дніпропетровській державній медичній академії МОЗ України та Інституту гастроентерології АМН України (пр. Правди, 96, м. Дніпропетровськ, , 49074).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії МОЗ України (вул. Дзержинського, 9, м. Дніпропетровськ, 49001).

Автореферат розісланий “ 05 ” листопада 2005 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук М.Б. Щербиніна

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ішемічна хвороба серця (ІХС) посідає важливе місце в структурі серцево-судинних захворювань. Відповідно до сучасних уявлень, клінічні прояви ІХС обумовлені не тільки локальним звуженням просвіту артерій атеросклеротичними бляшками, але й динамічним стенозом внаслідок спазму (Г.В. Дзяк, 1999; М.І. Лутай, 2004).

За допомогою контрастної коронарографії показано, що виникаючі без зв'язку з фізичним навантаженням, напади стенокардії обумовлені ангіоспастичними реакціями коронарних артерій серця. У частини хворих ця форма стенокардії поєднується з типовою стенокардією напруги, тобто також пов'язана з фізичним навантаженням (М.І.Лутай, 1995).

Наявність початкових проявів атеросклеротичного ураження є обов'язковою умовою появи спастичних реакцій судин (К.М. Амосова,2002). Отже, вазоспастична форма стенокардії є стадією в еволюції ІХС.

У даний час механізм спазму коронарних артерій розглядають як наслідок дисбалансу впливу різних медіаторів, що викликають вазодилатацію або вазоконстрикцію (А.А. Затєйщикова, 1998; М.І. Лутай, 2001). Однак патогенез вазоспастичної стенокардії не можна вважати остаточно з'ясованим.

Відомо (В.М.Тітов, 2002), що атеросклеротичні елементи містять ліпіди, які при температурі внутрішнього середовища організму людини перебувають у рідиннокристалічному стані. Як встановлено А.Є. Поляковим (1997), рідиннокристалічні ліпіди ураженої атеросклерозом інтими артерій є сегнето- й пьєзоелектриками і в умовах життєдіяльності здатні спонтанно поляризуватися, внаслідок чого відбувається активація клітинної проліферації та ініціюється фіброз, що є суттю морфогенезу атеросклеротичної бляшки. Таким чином, завдяки здатності до спонтанної поляризації, ліпідне ядро атеросклеротичних бляшок спроможне конденсувати електричний заряд. Завдяки ізолюючим властивостям фіброзної капсули, цей заряд може збільшуватися. Виникнення електричного пробою неминуче приведе до скорочення гладкої мускулатури артерій, викликаючи їхній спазм.

Симвастатин, будучи інгібітором метілглютаріл-коензим А-редуктази - ключового ферменту синтезу холестерину, знижує рівень загального холестерину в плазмі крові, а також концентрації ліпопротеідів низької й дуже низької щільності (Г.В.Дзяк, 2004; М.І.Лутай, 2004). Завдяки проведеним багатоцентровим дослідженням, таким як ESTABLISH, REVERSAL, PROVE IT-TIMI 22, MIRACL, остаточно доведена ефективність статинів в лікуванні дісліпідемій, але більшість сприятливих ефектів статинів не можна пояснити лише їх гіполіпідемічною дією. Препарати даної групи мають безліч плеотропних ефектів, які з'являються в різний термін і в більшості випадків не пов'язані із зменшенням синтезу ХС в організмі (J.Davignon, 2000; Д.М.Аронов,2005).

Одним з основних факторів, що визначають фазові переходи в ліпідах (аморфний стан « рідиннокристалічний стан) є частковий вміст вільного й естерифікованого ХС. Таким чином, застосування похідних статинів у хворих на вазоспастичну стенокардію, викликаючи деестерифікацію інтими, супроводжується зміною кристалофізичних властивостей ліпідного ядра атеросклеротичних елементів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалась відповідно до основного плану науково-дослідних робіт кафедри факультетської терапії з курсом сестринської справи Одеського державного медичного університету, затвердженого МОЗ України, і є фрагментом теми: „Розробка нових методів діагностики і лікування ішемічної хвороби серця й гіпертонічної хвороби з використанням лазерної кореляційної спектроскопії й озонотерапії” (№ державної реєстрації 01020006586).

Мета дослідження - оцінка ефективності терапії симвастатином хворих на вазоспастичну форму стенкардії і змішану стенокардію протягом 24 тижнів по досягненню ліпідних цілей і корекції кристалофізичних властивостей рідиннокристалічних ліпідів.

Завдання дослідження:

1.Дослідити вплив терапії симвастатином на ліпідний спектр плазми крові у хворих на вазоспастичну та змішану стенокардію.

2.Оцінити клінічний плин вазоспастичної стенокардії й змішаної стенокардії на тлі застосування симвастатину.

3.Встановити характер змін кристалофізичних властивостей сумарних ліпідів плазми крові у хворих на вазоспастичну форму стенокардії й змішану стенокардію на тлі застосування симвастатину.

4.Вивчити кристалофізичні й кристалохімічні властивості рідиннокристалічних ліпідів артеріальної стінки та плазми крові при атеросклерозі.

5.Виявити кристалохімічний і кристалофізичний критерії ефективності застосування симастатина у хворих на вазоспастичну стенокардію й змішану стенокардію.

Об'єкт дослідження: 54 хворих на вазоспастичну стенокардію, стенокардію напруги II-III ФК і змішану стенокардію, а також 34 пацієнта з облітеруючим атеросклерозом судин нижніх кінцівок.

Предмет дослідження: Кристалохімічні й кристалофізичні властивості сумарних рідиннокристалічних ліпідів плазми крові у хворих на вазоспастичну форму стенокардії й змішану стенокардію.

Методи дослідження. Для рішення поставлених завдань були використані клінічний метод оцінки об'єктивного стану хворого, лабораторні дослідження: імуноферментний метод для оцінки ліпідного спектра крові, тести безпеки (АЛТ, АСТ, КФК), тонкошарова хроматографія плазми крові, ділянок артеріальної стінки, інструментальні методи дослідження - аналіз даних електрокардіографії, велоергометрії, добового моніторування ЕКГ, виконано дослідження рідиннокристалічних властивостей ліпідів артеріальної стінки методом вольт - фарадних характеристик, математичні й статистичні методи для оцінки вірогідності отриманих результатів, системний аналіз.

Наукова новизна одержаних результатів. Показано механізм плеотропного ефекту симвастатину, що полягає в корекції кристалохімічних і кристалофізичних властивостей рідиннокристалічних ліпідів плазми й судинної стінки. Встановлено, що застосування симвастаину дозволяє знизити величину електричного заряду ліпідного ядра атеросклеротичних елементів судинної стінки в результаті зниження часткового вмісту ліпідних фракцій, що перебувають у рідиннокристалічному стані. Сформульовано електричну рідиннокристалічну концепцію вазоспастичної стенокардії, що полягає в тому, що ліпідні рідиннокристалічні композиції атеросклеротичних елементів людини, володіючи сегнето- і п'єзоелектричними властивостями, здатні конденсувати електричний заряд, величина якого є достатньою для стимуляції скорочення гладком'язових кліток середньої оболонки артерій.

Практичне значення одержаних результатів. Обґрунтовано необхідність і ефективність застосування симвастатину у хворих на вазоспастичну форму стенокардії й змішану стенокардію з метою корекції кристалохімічних та кристалофізичних властивостей рідиннокристалічних ліпідів. Показано, що критерієм ефективності корекції кристалохімічних і кристалофізичних властивостей ліпідів у хворих на вазоспастичну форму стенокардії й змішану стенокардію є позитивна дінамика коефіцієнту естерифікації загального ХС плазми крові.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати роботи впроваджені в лікувальну практику кардіологічного відділення Одеської обласної клінічної лікарні (акт від 03.06.2005 р.), терапевтичного відділення Одеського обласного госпіталю інвалідів ВВВ (акт від 10.06.2005 р.), кардіологічного відділення Одеської міської лікарні № 9 (акт від 31.05.2005 р.), у навчальний процес кафедр терапевтичного профілю Одеського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто провела патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури, організувала клініко-лабораторне дослідження тематичних хворих, організувала проведення біофізичних досліджень отриманих зразків, виконала аналіз, узагальнення результатів дослідження і їхню математичну обробку, сформулювала всі положення, висновки роботи. Автором самостійно підготовлені наукові дані для публікацій, написані й остаточно оформлені всі розділи дисертаційної роботи. Біофізичні дослідження проведені в рамках спільної роботи з доцентом кафедри експериментальної фізики Одеського національного університету ім. І.І. Мечникова О.П. Федчуком.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати дослідження доповідались та обговорювались на III Міжнародній конференції по рідких кристалах (Росія, Іваново, 1997), Республіканській науково-практичній конференції “Атеросклероз і атеротромбоз: нове в патогенезі, клініці, лікуванні” (Харків, 2001), Міжнародній конференції “Історичні аспекти й перспективи розвитку Одеської школи кардіоревматологів (до 100-річчя кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб і терапії ОДМУ)” (Одеса, 2003), Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Сучасні методи діагностики і лікування в клініці внутрішніх хвороб” (Вінниця, 2004), VII Національному конгресі кардіологів України (Дніпропетровськ, 2004), Південно-Українській науково-практичній конференції “Метаболічний синдром - вектор спільних зусиль у профілактиці й лікуванні серцево-судинних захворювань” (Одеса, 2004).

Публікації. За матеріалами досліджень опубліковано 14 друкованих праць, з яких 7 статей - у спеціалізованих наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 1 стаття в міжнародному медико-філософському журналі й 6 тез науково-практичних конференцій .

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 110 сторінках машинопису і складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів дослідження, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури. Дисертація ілюстрована 22 таблицями, 6 малюнками. Список використаної літератури містить 221 джерела (125 – кирилицею, 96 – латиницею).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали й методи роботи. В основу роботи покладені результати клініко - лабораторно - інструментального обстеження 54 хворих (42 чоловіка,12 жінок) на вазоспастичну форму стенокардії, стенокардію напруги II-III ФК (за Канадською класифікацією), а також змішану стенокардію, які перебували на обстеженні та лікуванні в Одеській міській клінічній лікарні № 10. Тривалість захворювання складала 1-5 (1,96 ± 0,21) років. Основну групу складали 30 пацієнтів у віці 41 - 64 роки (середній вік 57,03 ± 0,94 роки): 11 хворих на вазоспастичну форму стенокардії, 19 хворих на стенокардію напруги II-III ФК, що сполучалася з вазоспастичною формою стенокардії. Групу порівняння склали 24 хворих на стенокардію напруги II-IIIФК у віці 62 - 73 роки (середній вік 66,5 ± 0,49 роки). Досліджена інтима і ліпідний спектр крові 34 хворих, які перебували на лікуванні у відділенні судинної хірургії Одеської обласної клінічної лікарні, оперованих з приводу облітеруючего атеросклерозу артерій нижніх кінцівок. Вік пацієнтів коливався від 44 до 72 років, середній вік складав (59,06 ± 1,39) років.

В 23 (42,59%) пацієнтів відзначена артеріальна гіпертензія, з них в 14 (46,67%) пацієнтів основної групи й в 9 (37,5%) пацієнтів групи порівняння. 3 (5,56%) пацієнта страждали цукровим діабетом 2-го типу, з їх 2 (6,67%) пацієнта основної групи, і 1 (4,17%) групи порівняння. За даними сімейного анамнезу, в 6 (11,11%) пацієнтів була виявлена обтяжена спадковість по ІХС, з в 4 (13,33%) пацієнтів основної групи, і в 2 (8,33%) пацієнтів групи порівняння. 9 (16,67%) хворих вживали алкоголь регулярно в помірних кількостях. 33 (61,11%) пацієнта не курили.

Діагноз ішемічної хвороби серця встановлювали відповідно до стандартних клінічних критеріїв (наявність типових нападів стенокардії, даних анамнезу й інструментальних методів дослідження – електрокардіографії, велоергометрії, добового моніторування ЕКГ).

Діагноз вазоспастичної стенокардії встановлювали на підставі клінічної картини захворювання, даних анамнезу, результатів добового моніторування ЕКГ у пацієнтів із зареєстрованим зсувом сегмента ST з наявністю або відсутністю болючого синдрому в спокої, у нічний або ранковий час, при незначному приросту ЧСС (менш 10%), результатів холодової проби (М.І.Лутай, Л.Г. Воронков, 1995).

Хворі отримували базисну терапію при ІХС, що включала: аспірин у дозі 100 мг на добу одержували 42 (78%) пацієнтів, блокатори кальцієвих каналів (амлодіпін) 5-10 мг на добу (у середньому 8,06 ± 0,41 мг) одержували 36 (67%) пацієнтів, в-блокатори (бетаксолол) 5-20 мг на добу (у середньому 11,11 ± 1,43 мг) - 18 (33%) пацієнтів, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) (періндоприл) 4-8 мг на добу (у середньому 6,02 ± 0,46 мг) - 20 (37%) пацієнтів, при наявності нападів стенокардії напруги - сублінгвально 0,5мг нітрогліцерину.

Пацієнти основної групи отримували симвастатин у дозі 20 мг на добу після 4 тижнів дієтотерапії. Ефективність терапії симвастатином оцінювали залежно від досягнутого рівня зниження загального ХС: успішна терапія - досягнення цільового рівня загального ХС 5 ммоль/л і нижче (відповідно до Європейських рекомендацій по профілактиці й лікуванню ІХС); частково успішна терапія - ціль не досягнута, але зниження рівня загального ХС перевищувало 10% від вихідного; безуспішна терапія - рівень загального ХС знизився менш чим на 10%. У випадку безуспішної терапії пацієнтам було запропоновано збільшити дозу симвастатину до 40 мг на добу.

Рівні загального ХС, ХС ЛПВЩ, ТГ визначали імуноферментним методом на селективному біохімічному аналізаторі Express Plus (“Bayer”). Контроль якості проводили з використанням контрольних сироваток фірми “Boehringher Mannheim” (Німеччина). Рівень ХС ЛПНЩ обчислювали розрахунковим методом по формулі: ХС ЛПНЩ=ХС - ХС ЛПВЩ - ТГ/2,2. Рівні загального ХС, ЕХС, ФЛ, ЖК, ТГ визначали методом тонкошарової хроматографії на пластинках “Silufol” UV-254 фірми “Chemapol”. Показники записували на відеоденситометрі “Телехром” (ФРН). Коефіцієнт естерифікації розраховували по формулі КЕ = ЕХС/ВХС (А.М.Клімов, Н.Г.Нікульчева, 1999).

Контроль безпеки застосування симвастатину проводили шляхом визначення в сироватці аспарагінової й аланінової трансаминаз, а також креатінфосфокінази.

Добове моніторування ЕКГ із застосуванням системи Кардіотехника-4000АД проводили 17 пацієнтам основної групи й 15 пацієнтам групи порівняння. Дослідження пацієнтів проводили при первинному відборі та через 12 і 24 тижні терапії.

В 34 хворих на атеросклероз методом тонкошарової хроматографії визначали вміст ліпідів у плазмі крові й ділянках внутрішньої оболонки артерій. Фрагменти артерій нижніх кінцівок одержували під час хірургічного втручання з приводу облітерируючего атеросклерозу. Стадію атеросклеротичного процесу підтверджували гістологічним дослідженням. Для ідентифікації й визначення вмісту ліпідів одержували ліпідні екстракти досліджуваних фракцій по методу Фолча (М.Кейтс, 1975). З ліпідного екстракту ліофілізованих ділянок внутрішньої оболонки артерій і плазми крові методом тонкошарової хроматографії розділяли ФЛ, ВХС, ВЖК, ТГ і ЕХС. Використовували розрахункові показники ЗХС (ВХС + ЕХС), КЕ (ЕХС/ВХС), ОЛ (ФЛ + ВХС + ВЖК + ТГ + ЕХС). Метод тонкошарової хроматографії дозволяє одержувати ліпіди з нативною структурою, що необхідно для наступного вивчення їхніх фізико-хімічних властивостей.

Методом вольт-фарадних характеристик визначали поверхневу й об'ємну концентрацію активних електрично заряджених центрів ліпідних екстрактів плазми крові та препаратів інтімальної оболонки артерій. Величину електричного заряду розраховували як тангенс кута a - нахилу лінійної ділянки графіка залежності ємності зразка від зворотної напруженості поля.

Статистична обробка результатів була проведена використанням методів описової статистики з визначенням середніх значень, стандартних відхилень, вибірки порівнювали за допомогою критерію Стьюдента. Ступінь взаємозв'язку між парами незалежних ознак, виражених у кількісній шкалі, визначали за допомогою коефіцієнта кореляції Пірсона. Оцінку вірогідності коефіцієнта кореляції проводили, порівнюючи отримані коефіцієнти з критичними. Обчислювання матеріалу проводили за допомогою пакета прикладних програм “Statgraf”, “MS Exel-2000”.

Результати дослідження та їх обговорення. Відповідно до класифікації D.Fredrickson (ВОЗ, 1970) хворі розподілилися в такий спосіб: тип IIA - в 30 (55,56%) пацієнтів, тип IIB - в 24 (44,44%) пацієнтів. З їх тип IIA в 14 (46,67%) хворих основної групи, і в 16 (53,33%) хворих групи порівняння. Тип IIB в 10 (41,67%) хворих основної групи, і в 14 (58,33%) хворих групи порівняння.

Проведено оцінку змін ліпідного спектру крові у хворих обох груп у порівнянні з вихідним і через 12 і 24 тижні після початку лікування симвастатином. Відзначено достовірне зниження рівня загального ХС у пацієнтів основної групи. Вихідне значення загального ХС у середньому становило 6,79±0,13 ммоль/л, через 12 тижнів терапії - 5,19±0,1 ммоль/л (Р<0,001), і через 24 тижні терапії - 4,96±0,9 ммоль/л (Р<0,001). На тлі застосування симвастатина в пацієнтів основної групи відзначене зниження рівня ХС ЛПНЩ. Вихідний рівень ХС ЛПНЩ становив 4,85 ±0,14 ммоль/л, через 12 тижнів терапії – 3,15 ±0,09 ммоль/л (Р<0,001), через 24 тижні терапії – 2,91±0,09 ммоль/л (Р<0,0001). У хворих групи порівняння достовірні розходження рівнів загального ХС і ХС ЛПНЩ не виявлені.

В результаті застосування симвастатина цільові рівні загального ХС і ХС ЛПНЩ досягнуті в 13 (48,15%) пацієнтів через 12 тижнів терапії. Ці пацієнти продовжували приймати симвастатин у дозі 20 мг на добу до закінчення дослідження. Після збільшення дози симвастатина до 40 мг на добу цільового рівня загального ХС і ХС ЛПНЩ досягли 18 (69,23%) пацієнтів. У середньому добова доза симвастатина через 12 тижнів терапії становила 30,37 ±1,96 мг на добу.

Аналіз ліпідограми показав, що після 12 тижнів лікування симвастатином рівень ХС ЛПВЩ підвищився з 1,16 ±0,03 ммоль/л до 1,31 ±0,02 (Р<0,001), і до 1,34 ±0,02 (Р<0,001) через 24 тижні терапії. У хворих групи порівняння достовірні розходження рівнів ХС ЛПВЩ не виявлені. Позитивно змінилося відношення загальний ХС/ХС ЛПВЩ, вихідне значення якого становило 5,99±0,22, через 12 тижнів терапії - 4,01±0,11 (Р<0,001), і через 24 тижні - 3,71 ±0,09 (Р<0,001). Застосування симвастатину в пацієнтів основної групи супроводжувалося помірним зниженням рівня ТГ плазми крові з 1,72±0,06 до 1,6±0,07 ммоль/л через 12 тижнів, і до 1,55±0,06 ммоль/л (Р<0,05) через 24 тижні.

За результатами тонкошарової хроматографії відзначене зниження рівня ВХС плазми крові. Вихідний рівень ВХС становив 1,87±0,05 ммоль/л, через 12 тижнів терапії рівень ВХС знизився до 1,35±0,06 ммоль/л (Р<0,001), і до 1,27±0,06 ммоль/л (Р<0,001) через 24 тижні терапії . У пацієнтів групи порівняння вихідне значення ВХС становило 1,91±0,04 ммоль/л, через 12 тижнів 1,89±0,05 ммоль/л, через 24 тижні 1,92±0,05 ммоль/л. Відзначене також зниження рівня ЕХС із 4,92±0,09 ммоль/л до 3,83±0,06 ммоль/л (Р<0,001) через 12 тижнів, і до 3,69± 0,06 ммоль/л (Р<0,001) через 24 тижні. У хворих групи порівняння подібних змін не відзначено. Вихідний рівень ЕХС становив 4,93±0,08 ммоль/л , через 12 тижнів 4,89±0,08 ммоль/л, через 24 тижні 4,95 ±0,07 ммоль/л. Застосування симвастатину супроводжувалося змінами у співвідношені між ЕХС та ВХС, яка полягає в змінах КЕ. Відзначена позитивна динаміка КЕ, вихідне значення якого становило 2,61± 0,08, через 12 тижнів терапії - 3,03 ± 0,14 (Р<0,05), а через 24 тижні терапії, відповідно, 3,09 ± 0,16 (Р<0,001). У хворих групи порівняння подібної динаміки цього показника не виявлено. Позитивна динаміка КЕ свідчить про збільшення часткового вмісту ефірів холестерину в плазмі крові, і про активацію процесу позаклітинної естерифікації, що конкурентно гальмує процес внутрішньоклітинної естерифікації й активує гідроліз ефірів холестерину в судинній стінці.

Досвід застосування симвастатину показав, що призначення препарату в дозі 20-40 мг (у середньому 30,37±1,96 мг на добу) було безпечним. Побічні ефекти виникли в 4 (13,33%) пацієнтів: розладу сну в 2 (7,4%) пацієнтів, загальна слабкість в 1 (3,7%) пацієнта, висипання й сверблячка в 1 (3,7%) пацієнта. Всі побічні явища носили м'який і помірний характер і в жодному випадку не вимагали передчасного припинення терапії. Не виявлено також достовірного підвищення активності печіночних ферментів.

За результатами добового моніторування ЕКГ достовірних відмінностей у пацієнтів основної групи й групи порівняння між добовою тривалістю ішемії, середньою кількістю епізодів ішемії, середньою тривалістю ішемічних епізодів і амплітудою ішемічного зсуву сегмента ST не виявлено. Так, добова тривалість ішемії в пацієнтів основної групи становила 51,69±5,34 хв на добу, а в пацієнтів групи порівняння 53,19±4,47.Середня кількість епізодів ішемії в пацієнтів основної групи складала 8,88±0,75 нападів на добу, а в пацієнтів групи порівняння 9,07±0,67 нападів на добу. Середня тривалість ішемічного епізоду в пацієнтів основної групи становила 5,63±0,23 хв, а в пацієнтів групи порівняння 5,8±0,11 хв. Середня амплітуда ішемічного зсуву сегмента ST у пацієнтів основної групи склала 2,05 ± 0,06 мВ, а в пацієнтів групи порівняння 2,11 ± 0,08 мВ.

Встановлено, що застосування симвастатину у хворих на вазоспастичну стенокардію та змішану стенокардію призводило до вірогідної позитивної динаміки показників добового моніторування ЕКГ. Так, через 12 тижнів терапії в пацієнтів групи порівняння добова тривалість ішемії склала 19,04±1,89 хв на добу, а в пацієнтів основної групи на тлі терапії симвастатином 9,33±0,99 хв на добу (Р<0,001). Середня кількість ішемічних епізодів у пацієнтів основної групи склала 3,4±0,34 нападу на добу, що вірогідно (Р<0,01) відрізняється від середньої кількості ішемічних епізодів у добу в пацієнтів групи порівняння 4,92±0,4 напади на добу. Середня тривалість ішемічного епізоду в пацієнтів основної групи становила 2,92±0,08 хв, що вірогідно (Р<0,001) відрізняється від середньої тривалості ішемічного епізоду в пацієнтів групи порівняння 3,7±0,11 хв.

Через 24 тижні терапії в пацієнтів групи порівняння середня добова тривалість ішемії склала 9,22±0,57 хв на добу, а в пацієнтів основної групи на тлі терапії симвастатином 3,11±0,61 хв на добу (Р<0,001). Середня кількість ішемічних епізодів у пацієнтів основної групи складала 1,47±0,27 нападів на добу, що вірогідно (Р<0,001) відрізняється від середньої кількості ішемічних епізодів на добу в пацієнтів групи порівняння - 3,17±0,21 нападів на добу. Середня тривалість ішемічного епізоду в пацієнтів основної групи становила 1,69±0,24 хв, що вірогідно (Р<0,001) відрізняється від середньої тривалості ішемічного епізоду в пацієнтів групи порівняння 2,93±0,05 хв. Таким чином, за результатами добового моніторування ЕКГ ішемічні зміни в групі порівняння були вірогідно більше вираженими, чим в основній групі.

Аналіз результатів добового моніторування ЕКГ показав, що середня добова тривалість ішемії, що супроводжується елевацією сегменту ST у хворих на вазоспастичну стенокардію та змішану стенокардію становила 37,12±6,25 хв на добу, депресією сегмента ST – 42,2±8,55 хв на добу; через 12 тижнів терапії із застосуванням симвастатину середня добова тривалість ішемії з елевацією сегмента ST становила 8,77±1,44 хв на добу (Р<0,001), з депресією сегмента ST- 7,06±0,61 хв на добу (Р<0,001); через 24 тижні середня добова тривалість ішемії з елевацією сегмента ST становила 4,46±0,66 хв на добу (Р<0,01), з депресією сегмента ST- 2,75±0,58 хв на добу (Р<0,001).

Застосування симвастатину протягом 24 тижнів додатково к базовій терапії у хворих на вазоспастичну форму стенокардії й змішану стенокардію дозволяє вірогідно зменшити кількість ішемічних епізодів на добу на 19% (P<0,001), добову тривалість ішемії на 11% (P<0,001), тривалість ішемічного епізоду на 21% (P<0,001), а також амплітуду зсуву сегменту ST на 4%(P<0,001) Отримані дані свідчать, що при використанні симвастатину відзначається потенціювання позитивного впливу на клінічний перебіг захворювання.

Результати проведених досліджень продемонстрували, що достовірні розходження в показниках величини електричного заряду сумарних ліпідів плазми крові, що накопичувався на пластинах конденсатора, у хворих основної групи й групи порівняння не виявлені. Так, вихідна величина електричного заряду до перемикання становила 0,092±0,016 х 10-6Кл, після перемикання - 0,125± 0,029 х 10-6Кл у пацієнтів основної групи. У пацієнтів групи порівняння вихідна величина електричного заряду до перемикання становила 0,141± 0,0190 х 10-6Кл, і після перемикання 124± 0,032 х 10-6Кл.

Проведена оцінка динаміки електричних показників ліпідного екстракту плазми крові показала достовірне наростання величини електричного заряду в пацієнтів основної групи на тлі терапії симвастатином. Через 12 терапії величина електричного заряду в пацієнтів основної групи становила 0,189± 0,019 х 10-6Кл (Р< 0,001) до перемикання, і 0,198± 0,024 х 10-6Кл (Р< 0,001) після перемикання. У пацієнтів групи порівняння достовірні розходження динаміки електричних параметрів ліпідного екстракту плазми крові не виявлені: величина електричного заряду до перемикання становила 0,117± 0,03 х 10-6Кл, і 0,118 ± 0,041 х 10-6Кл після перемикання. Через 24 тижні терапії величина електричного заряду в пацієнтів основної групи становила 0,256 ± 0,018 х 10-6Кл (Р< 0,001) до перемикання, і 0,275± 0,031 х 10-6Кл (Р< 0,001) після перемикання. У пацієнтів групи порівняння величина електричного заряду до перемикання становила 0,123± 0,015 х 10-6Кл, і 0,121± 0,019 х 10-6Кл, достовірні розходження динаміки електричних параметрів ліпідного екстракту плазми крові не виявлені.

У 11 (34,38%) пацієнтів основної групи з наявністю епізодів ішемії, які характеризувалися елевацією сегменту ST за результатами добового моніторування ЕКГ величина електричного заряду ліпідного екстракту плазми крові становила 0,041 ±0,027х 10-6Кл до перемикання, у 6 (19%) пацієнтів основної групи з наявністю епізодів як елевації, так і депресії сегмента ST – 0,131 ± 0,021х 10-6Кл і у 15 (46%) пацієнтів з наявністю тільки епізодів депресії сегменту ST – 0,141 ± 0,039х 10-6Кл (Р< 0,01). Величини електричного заряду після перемикання в пацієнтів цих трьох груп становили, відповідно, 0,111 ±0,039х 10-6Кл, 0,141 ±0,071х 10-6Кл і 0,125 ± 0,029х 10-6Кл. Таким чином, вірогідні відмінності величини електричного заряду до початку лікування не виявлені. Через 12 тижнів терапії величина електричного заряду ліпідного екстракту плазми крові в пацієнтів з наявністю епізодів елевації сегменту ST становила 0,204 ±0,024 х 10-6Кл, у пацієнтів з наявністю епізодів елевації й депресії сегмента ST - 0,179 ±0,039х 10-6Кл до перемикання, і, відповідно, 0,162 ±0,019х 10-6Кл і 0,213 ±0,071х 10-6Кл після перемикання, достовірні відмінності не виявлені. Через 24 тижні терапії величина електричного заряду ліпідного екстракту плазми крові в пацієнтів з наявністю епізодів елевації сегменту ST становила 0,289 ±0,023х 10-6Кл, у пацієнтів з наявністю епізодів елевації й депресії сегменту ST - 0,311 ±0,044х 10-6Кл до перемикання, і, відповідно, 0,273 ±0,009х 10-6Кл і 0,321 ±0,065х 10-6Кл після перемикання, достовірні відмінності не виявлені. На тлі терапії симвастатином відзначене достовірне збільшення електричного заряду ліпідного екстракту плазми крові у хворих з наявністю епізодів елевації сегменту ST і у хворих з наявністю епізодів як елевації, так і депресії сегмента ST.

Проведений кореляційний аналіз продемонстрував наявність прямої кореляційної залежності між збільшенням електричного заряду ліпідного екстракту плазми крові й КЕ ХС (r=0,35,P<0,05 через 12 тижнів; r=0,43,P<0,01 через 24 тижні терапії).

Застосування методу ВФХ дозволило встановити закономірність залежності ємності від прикладеної напруги рідиннокристалічних ліпідів артеріальної стінки людини у вигляді перегину графіків, які свідчать про зміну знака й величини заряду при збільшенні напруги прикладеного електричного поля й кількісно охарактеризувати стан електричної поляризації.

Експериментальним шляхом виявлений факт нелінійності електричної ємності ліпідних включень стінок судин людини, отже, рідиннокристалічні включення атеросклеротичних уражень є нелінійними діелектриками, тобто здатні накопичувати електричний заряд до певного максимуму з наступним розвитком електричного пробою діелектричного шару.

Флексоелектричний ефект, описаний для рідиннокристалічного стану матерії (K.F.Riley, M.P.Hobson, S.J.Bence, 2002), обумовлений зміною поверхневої щільності заряду системи орієнтованих дипольних молекул, що пов'язаний з дією стеричних сил, що втримують пучок разом. З макроскопічної крапки зору розглянутий феномен проявляється у виникненні в шарі рідкого кристала електричного поля при деформації. Виникнення й дія флексоелектричного генератора імпульсів можна описати якісно в рамках моделі напівсферичного конденсатора за умови, що дипольні моменти молекул рідиннокристалічних ліпідів орієнтовані в напрямку перпендикулярному стінці судини. Під дією пульсової хвилі напівсферична поверхня бляшки прогинається, що приводе, внаслідок ФЕЕ, до додаткової зміни електричного заряду на поверхні бляшки.

Таким чином, можна припустити, що в умовах життєдіяльності дотримані всі умови для виникнення ФЕЕ в атеросклеротичній бляшці, що є додатковим чинником, який перетворює ліпідні включення судинної стінки в ефективний генератор імпульсів електричного поля і діє на принципі перетворення енергії кровотоку, що рухається, в різницю потенціалів у стінці судини, ураженої атеросклерозом.

Відповідно до даних літератури (Р.Плонси, Р.Барр,1991), мінімальна величина електричного заряду, достатня для розвитку скорочення гладкої мускулатури становить 0,35 Кл/м. Мінімальна розрахункова величина електричного заряду, що може накопичуватися в ліпідному ядрі атеросклеротичної бляшки становить 0,5.102 Кл/м. Отже, можна припустити, що процес поляризації ліпідного ядра атеросклеротичної бляшки відбувається до певної межі, при якому в результаті орієнтаціонної самоорганізації дипольних молекул рідиннокристалічних ліпідів накопичується електричний заряд, величина якого достатня для розвитку скорочення гладком’язової тканини.

Вивчення результатів тонкошарової хроматографії ліпідного екстракту плазми крові та участків судинної стіки продемонструвало, що в крові й артеріальній стінці хворих атеросклерозом виявлені достовірні розходження в частковому вмісті різних фракцій ліпідів. Частковий вміст ВХС у плазмі крові становить 54,17 ± 2,13, а в судинній стінці 29,66 ± 1,54 (P<0,01). Частковий вміст ЕХС у плазмі крові становить 8,96 ± 0,77, а в судинній стінці 24,74 ± 2,7 (P<0,01). Частковий вміст ВЖК у плазмі крові становить 13,21 ± 1,13, а в судинній стінці 7,16 ± 0,68 (P<0,01). Частковий вміст ТГ у плазмі крові становить 5,47 ± 0,5, а в судинній стінці 20,43 ± 2,58 (P<0,01). Достовірні відмінності в частковому вмісті ФЛ у плазмі крові 17,88 ± 2,3 і судинній стінці 16,37 ± 1,54 не виявлені.

Цікавим представляється тої факт, що частковий вміст загального ХС у судинній стінці вірогідно нижче, ніж у плазмі крові. Однак розходження між ВХС і ЕХС неоднозначні. У порівнянні із плазмою в судинній стінці на стадії фіброзної бляшки переважає частковий вміст естерифікованого ХС, що веде до збільшення КЕ в кілька разів, і, безумовно, впливає на фазові переходи ліпідів в області атеросклеротичних уражень. Значна переваги часткового вмісту ЕХС у судинній стінці можна пояснити більш високою активністю процесу внутрішньоклітинної естерифікації, що здійснюється при участі мембрано-зв'язаного ферменту АХАТ.

Криві залежності електричної ємності зразків судинної стінки від прикладеної напруженості електричного поля представлені трьома основними типами, які характеризуються різною величиною електричного заряду. В 67% випадків, в групі зразків з рівним вмістом ВХС і ЕХС у судинній стінці, після різкого наростання ємності, відбувається зміна напрямку росту кривій. При цьому величина електричного заряду до перемикання становила 0,06 ± 0,008 х 10-4Кл (P<0,05), і 0,45 ± 0,06 х 10-4Кл (P<0,05) після перемикання. У пацієнтів з високим частковим вмістом ВХС криві мали дзеркально відбиту форму, а саме, крапка максимуму трансформувалася в крапку мінімуму. Величина електричного заряду в пацієнтів даної групи становила 0,038 ± 0,008 х 10-4Кл (P<0,05) до перемикання, і 0,188 ± 0,012 х 10-4Кл (P<0,05) після перемикання. Останній тип кривих характеризувався відсутністю крапки зміни знака заряду. Величина електричного заряду в пацієнтів цієї групи становила 0,0005 ± 0,00001х10-4Кл (P<0,05) до перемикання, і 0,125 ± 0,036х10-4Кл (P<0,05) після перемикання.

Вивчення хімічного складу складних ліпідних сумішей у групах зразків з різною формою графіків ВФХ указує на наявність достовірної різниці в у частковому вмісті ліпідних фракцій у зразках судинної стінки. Частковий вміст ВХС у зразках пацієнтів з першою формою графіків ВФХ становив 28,69 ± 1,98, ЕХС – 26,49 ± 3,04, ФЛ – 15,09 ± 2,24, ТГ-19,8 ± 2,59, ВЖК – 6,61 ± 0,76. Частковий вміст ВХС у зразках пацієнтів з другою формою графіків ВФХ становив 35,99 ± 5,57, ЕХС –8,35 ± 1,19 (P<0,01), ФЛ – 12,59 ± 4,6, ТГ-35,97 ± 6,63 (P<0,01) , ВЖК – 4,56 ± 0,56. Частковий вміст ВХС у зразках пацієнтів з третьою формою графіків ВФХ становив 34,92 ± 10,92, ЕХС – 34,36 ± 7,44 (P<0,01), ФЛ – 14,51 ± 3,24, ТГ - 6,05 ± 1,38 (P<0,01) , ВЖК – 5,26 ± 0,93.

В дослідженні продемонстрована залежність кристалофізичних властивостей препаратів судинної стінки людини при атеросклерозі від їх кристалохімічних властивостей. Аналіз кореляційних взаємовідносин між величиною електричного заряду, що накопичувався на пластинах конденсатора, при вивченні зразків судинної стінки виявив наявність позитивного кореляційного зв'язку практично з усіма складовими багатокомпонентної ліпідної суміші, однак найбільшою мірою з частковим вмістом ЕХС (r=0,44; P<0,01) і негативного кореляційного зв'язку з частковим вмістом ВХС (r= -0,3; P<0,05).

Величина електричного заряду, що накопичувався на пластинах конденсатора при вимірі вольт-фарадних характеристик ліпідного екстракту плазми крові складала 0,371 ± 0,038х 10-6 Кл до перемикання й 2,95 ± 0,321х 10-6 Кл після перемикання. Аналіз кореляційної залежності між частковим вмістом різних фракцій ліпідів плазми крові й величиною електричного заряду показав наявність прямої кореляційної залежності (r=0,57; P<0,01) між величиною заряду й частковим вмістом ЕХС та частковим вмістом ВХС (r=-0,5; P<0,01). Отже, кристалофізичні властивості плазми крові визначаються їх кристалохімічними властивостями.

Проведений кореляційний аналіз між величиною електричного заряду, що накопичується на пластинах конденсатора при вимірі вольт-фарадних характеристик зразків судинної стінки й величиною електричного заряду ліпідного екстракту плазми крові продемонстрував наявність прямої кореляційної залежності між цими показниками (r=0,36, P<0,01 до перемикання; r=0,53, P<0,01 після перемикання). Таким чином, можна зробити висновок про те, що електричні властивості рідиннокристалічних ліпідів плазми крові відповідають електричним властивостям ліпідних рідиннокристалічних включень артеріальної стінки.

В результаті проведеного дослідження запропонована концепція, відповідно до якої розвиток спазму коронарних артерій при вазоспастичній стенокардії може бути обумовлений електричним впливом на гладком’язові клітки медії. Представлена крапка зору перебуває в руслі подань про зв'язок вазоспастичної стенокардії й атеросклерозу й не виявляє протиріч з накопиченими на цей момент численними фактами.

Отже, обґрунтуванням для використання симвастатину в лікуванні хворих на вазоспастичну форму стенокардії є дані, що свідчать про причинно-наслідковий зв'язок електричних властивостей ліпідів артеріальної стінки й вазоспазму. У свою чергу електричні властивості ліпідів формуються в результаті збільшення часткового вмісту ефірів холестерину, отже, деестерифікація ліпідного ядра атеросклеротичної бляшки в результаті застосування симвастатину приводе до втрати електричних властивостей і зниженню спастичної активності ендотелію.

Таким чином, у дослідженні виявлена залежність між порушеннями в ліпідному спектрі крові, електричними властивостями сумарних ліпідів плазми крові й судинної стінки й нападами стенокардії, а також можливість корекції дисліпідемій і кристалофізичних властивостей плазми крові й судинної стінки при лікуванні симвастатином у дозі 20-40 мг.

ВИСНОВКИ

У дисертації приведене нове рішення наукової задачі, яка полягає в удосконаленні лікування хворих на вазоспастичну стенокардію та змішану стенокардію симвастатином в результаті корекції кристалохімічних та кристалофізичних властивостей рідиннокристалічних ліпідів.

1.Показано, що застосування симвастатину в добовій дозі 20-40 мг (у середньому 30,37±1,96 мг) протягом 24 тижнів у хворих на вазоспастичну форму стенокардії й змішану стенокардію дозволяє досягти цільового рівня загального ХС і ХС ЛПНЩ в 69% пацієнтів та супроводжується підвищенням коефіцієнту естерифікаціїї на 16% (P<0,01) через 12 тижнів, і на 18% (P<0,001) через 24 тижня терапії.

2.Виявлено, що застосування симвастатину протягом 24 тижнів додатково к базовій терапії у хворих на вазоспастичну форму стенокардії й змішану стенокардію дозволяє вірогідно зменшити кількість ішемічних епізодів на добу на 19% (P<0,001), добову тривалість ішемії на 11% (P<0,001), тривалість ішемічного епізоду на 21% (P<0,001), а також амплітуду зсуву сегменту ST на 4%(P<0,001) за результатами добового моніторування ЕКГ.

3.Доведено, що на тлі застосування симвастатину відбувається вірогідне збільшення електричного заряду сумарних ліпідів плазми крові, що має щільний кореляційний зв’язок із збільшенням коефіцієнту етерифікації: r=0,35 (P<0,05) через 12 тижнів, r=0,43 (P<0,05) через 24 тижня.

4.Встановлено, що кристалофізичні властивості сумарних ліпідів плазми крові та судинної стінки визначаються їх кристалохімічними властивостями, головним чином, частковим вмістом ефірів холестерину, про що свідчить наявність кореляційного зв’язку між величиною електричного заряду та частковим вмістом ефірів холестерину в судинній стінці (r=0,44, P<0,01) та плазмі крові (r=-0,4, P<0,01) .

5.Виявлено, що ліпідні рідиннокристалічні включення атеросклеротичних уражень є нелінійними діелектриками і мають здатність накопичувати електричний заряд до певного рівня з наступним виникненням електричного пробою діелектричної кулі. Мінімальна розрахункова величина електричного заряду, що накопичується в ліпідному ядрі атеросклеротичної бляшки становить 0,5.102 Кл/м достатня для розвитку скорочення гладком'язових кліток судинної стінки.

6.Отримані дані дозволяють вважати, що механізм спазму коронарних артерій обумовлений впливом не тільки різних медіаторів, а й електричного стимулу, що виникає в результаті конденсації електричного заряду в атеросклеротичній бляшці, що містить рідиннокристалічні ліпіди.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.У