МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

імені П.Л.ШУПИКА

КОПЧАК Леся Миколаївна

УДК: 616.12– 009.72+616.127– 005.8– 022– 092– 07:616.983

СТАН СИСТЕМИ ГЕМОСТАЗУ

ТА ІМУННОЇ РЕАКТИВНОСТІ ОРГАНІЗМУ

У ХВОРИХ НА НЕСТАБІЛЬНУ СТЕНОКАРДІЮ ТА ІНФАРКТ МІОКАРДА У ПОЄДНАННІ З ХЛАМІДОФІЛЬНОЮ ІНФЕКЦІЄЮ

14.01.02 – внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2005

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Заремба Євгенія Хомівна, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри сімейної медицини факультету післядипломної освіти,

Офіційні опоненти:

Чопей Іван Васильович – доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри терапії і сімейної медицини факультету післядипломної освіти Ужгородського національного університету МОН України

Швед Микола Іванович – доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри факультетської терапії з ендокринологією Тернопільського державного медичного університету ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України

Провідна установа: Національний медичний університет ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України, м.Київ

Захист відбудеться 7 червня 2005 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.06 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика за адресою: 04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9.

Автореферат розісланий 6 травня 2005 року

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, доцент Бенца Т.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ішемічна хвороба серця та її гострі форми за своїм соціальним значенням займають провідне місце серед захворювань серцево-судинної системи в зв’язку з їх стрімким поширенням, високою інвалідизацією та смертністю хворих (Коваленко В.М., Дзяк Г.В., 2004). Сучасний стан вивчення ІХС характеризується зміненим підходом до оцінки механізмів розвитку та прогресування цього захворювання. Інтерпретація атеросклерозу як хронічного запального захворювання зумовила вивчення ролі інфекційних агентів, зокрема Chlamydophila pneumoniae, в патогенезі ІХС та її гострих форм (Saikku P., 1992; Grayston J.T., 2000; Chor A., 2002). З’ясування патогенетичної ролі цього збудника має клінічне значення, оскільки Chlamydophila pneumoniae може бути коригованим фактором ризику розвитку запальних механізмів дестабілізації ІХС.

У даний час імунітет і гемостаз розглядають як дві патогенетичні ланки інфаркту міокарда і нестабільної стенокардії. Дані літератури вказують на тісний функціональний взаємозв’язок між системами імунітету та гемостазу (Братчик А.М., 1993). Розкриті зміни імунної системи при різних клінічних формах ІХС (Дзяк Г.В., Коваль Е.А., 1996; Малая Л.Т. і співавт., 2001). Разом з тим, інтегральні механізми формування імуно-гемокоагуляційного дисбалансу в патогенезі гострих форм ІХС залишаються маловивченими. Такими ефекторними механізмами формування імуно-гемокоагуляційного дисбалансу при ІМ та НС, на нашу думку, може бути гостра або хронічна хламідофільна інфекція. Численні експериментальні дослідження доводять, що Chlamydophila pneumoniae має виражений вплив на функціональну активність тромбоцитів, лімфоцитів, макрофагів, систему гемостазу (Jaremo P., 2001; Tiran A. et al., 2002). Разом з тим, показано, що хламідофільна інфекція супроводжується змінами імунітету на місцевому та системному рівні (Halme S. et al., 2000; Gieffes J. et al., 2001). Логічно уявити, що саме взаємодія Chlamydophila pneumoniae з імунними клітинами та факторами гемостазу є одним з шляхів реалізації запальних механізмів при загостреннях ІХС.

Враховуючи необхідність з’ясування механізмів впливу інфекційних збудників на виникнення інфаркту міокарда і нестабільної стенокардії, ми провели комплексне дослідження впливу хламідофільної інфекції на клінічний перебіг захворювання, стан імунної реактивності та систему гемостазу у хворих на ІМ та НС.

Звязок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в рамках планової науково-дослідної теми кафедри сімейної медицини ЛНМУ імені Данила Галицького “Вивчити вплив низькомолекулярного гепарину (фраксипарину) на клінічний перебіг, систему імунітету, зсідання крові і фібриноліз у хворих з гострими формами ішемічної хвороби серця”, номер держреєстрації 0196V13953.

Мета і задачі дослідження. Вивчити характер порушень системи гемостазу та імунної реактивності, індукованих гострою, хронічною і персистуючою хламідофільною (C. pn.) інфекцією у хворих на НС і гострий ІМ, на основі отриманих результатів обгрунтувати практичні рекомендації з оптимізації діагностики та лікування ІМ та НС.

Задачі дослідження:

1. Дослідити поширеність антитіл класу IgG та IgM до C. pn. за критеріями гострої, хронічної і персистуючої ХІ та їх взаємозвязок з клінічним перебігом, факторами ризику у хворих на НС та ІМ.

2. Провести порівняльний аналіз основних показників системи гемостазу та імунної реактивності організму хворих на НС та ІМ.

3. Вивчити закономірності змін показників імунної реактивності під впливом гострої, хронічної і персистуючої ХІ.

4. Вивчити вплив гострої, хронічної і персистуючої ХІ на показники системи гемостазу у досліджуваних хворих.

5. На основі отриманих результатів обгрунтувати рекомендації з оптимізації діагностики та лікування хворих на ІМ та НС у поєднанні з хламідофільною інфекцією.

Обєкт дослідження: хворі на НС та ІМ.

Предмет дослідження: фактори ризику ІХС, стан імунної реактивності та системи гемостазу, поширеність антитіл до C. pn. та їх взаємозвязок з клінічним перебігом, системами гемостазу та імунітету у хворих на НС та ІМ.

Наукова новизна одержаних результатів. В дисертаційній роботі вперше встановлена роль хламідофільної інфекції в патогенезі ІМ та НС.

Вперше у хворих на ІМ та НС проведена комплексна оцінка клітинного, гуморального та неспецифічного імунітету, системи гемостазу, вивчено взаємозв’язок між ними.

Вивчено поширеність антихламідофільних антитіл за серологічними критеріями гострого, хронічного і персистуючого інфекційного процесу. Встановлено, що ІМ і НС в інфікованих хворих виникають за меншої кількості класичних факторів ризику ІХС, у молодому віці і мають ускладнений перебіг, на відміну від неінфікованих пацієнтів.

Вперше описані зміни імунної реактивності і параметрів гемостазу у хворих на ІМ та НС у поєднанні з гострою або хронічною і персистуючою ХІ. Доведено, що в розвитку порушень клітинного і гуморального імунітету, а також гемостазіологічних зрушень у хворих на ІМ та НС значну роль відіграє інфікування C. pn.

Отримані результати розширюють знання про патогенез гострих форм ішемічної хвороби серця.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено і впроваджено в практику додаткові критерії для прогнозування перебігу ІМ та НС: клініко-лабораторні (показники клітинного і гуморального імунітету, системи гемостазу) і серологічні. Підтверджено доцільність дослідження сироватки крові на серологічні маркери хламідофільної інфекції методом імуноферментного аналізу у хворих на ІМ та НС молодого віку.

Впровадження наукових розробок у практику. Результати дослідження впроваджені в клінічну практику Луцької обласної клінічної лікарні, Луцької міської клінічної лікарні, сьомої міської клінічної лікарні м. Дніпропетровська, дорожної лікарні м. Одеси, використовуються в навчальному процесі на кафедрах сімейної медицини та клінічної лабораторної діагностики факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького.

Особистий внесок здобувача. У дисертації викладено результати досліджень, проведених автором особисто.

Автор самостійно провела інформаційно-патентний та літературний пошук, сформулювала мету та визначила задачі дослідження, розробила методику обстеження хворих, провела клінічні, серологічні, імунологічні та гемостазіологічні дослідження, аналіз і статистичну обробку отриманих результатів.

Серологічні дослідження виконували в лабораторії Львівської клінічної обласної дитячої лікарні (зав. лабораторією Габріель В.М.), імунологічні проводили на кафедрі клінічної лабораторної діагностики (зав. кафедри д.мед.н., професор Луцик Б.Д.). За основними положеннями дисертації автор підготувала доповіді на конференції, наукові праці до друку, дисертацію до захисту.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дисертаційної роботи були представлені на XV зїзді терапевтів України 21-23 квітня 2004 року, Всеукраїнській науково-практичній конференції “Терапевтичні читання памяті академіка Л.Т. Малої” 20-21 травня 2004 року, VII національному конгресі кардіологів України 21-24 вересня 2004 року, Всеукраїнській науково-практичній конференції “Здобутки і перспективи клінічної терапії та ендокринології” 4-5 листопада 2004 року, засіданні Львівського обласного товариства терапевтів 9.06.2004.

Апробація дисертації була проведена на засіданні кафедри сімейної медицини Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького 30.11.2004 року (протокол № 84).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 робіт, серед них 4 статті у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (у тому числі 1 самостійна), 4 роботи у матеріалах зїздів та конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Матеріали дисертації викладені на 184 сторінках компютерного тексту, ілюстровані 19 таблицями, 31 pисунком (що займають 18 повних сторінок).

Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалу і методів досліджень, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій. Бібліографія містить 235 джерел (на 30 сторінках), серед яких 100 робіт кирилицею і 135 - латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Під нашим спостереженням перебував 31 хворий на НС і 80 хворих на ІМ. Рандомізація хворих проводилася в порядку поступлення. Дослідження проводили протягом 24 годин з моменту поступлення і на 14-у добу захворювання. В обстеження не включали пацієнтів із супутньою патологією інфекційного або запального характеру, нирковою та печінковою недостатністю, онкологічними захворюваннями, варикозно розширеними венами, ознаками тромбозу, тромбофлебіту, тромбоемболії. Діагноз НС та ІМ встановлювали на підставі клінічних, ензимологічних та електрокардіографічних критеріїв, рекомендованих Комітетом експертів ВООЗ (1976), згідно з класифікаціями, затвердженими на VI Національному Конгресі кардіологів України (2000).

Для оцінки стану клітинного імунітету проводили кількісне визначення субпопуляцій лімфоцитів непрямим флюоресцентним методом (Пинчук В.П., 1990), використовуючи моноклональні антитіла до антигенів лімфоцитів: CD3+ (Т-лімфоцити), CD4+ (Т-хелпери/індуктори), CD8+ (цитотоксичні лімфоцити/супресори), CD16+ (NK-клітини), CD19+ (В-лімфоцити), вираховували імуноефекторний індекс. Методи вивчення гуморального імунітету включали: визначення концентрації ЦІК(в), ЦІК(с) та ЦІК(м) за Digeon M. et al. (1979), визначення концентрації сироваткових імуноглобулінів А, М, G за Mancini C. et al. (1965). Для оцінки судинно-тромбоцитарного гемостазу визначали кількість тромбоцитів в крові методом фазово-контрастної мікроскопії за Brecher G. et al. (1951), індуковану агрегацію і дезагрегацію тромбоцитів з адреналіном методом Born G.V. (1963) в модифікації Захарії К.А., Кінах М.В. (1986), ретракцію кровяного згустка за Івановим Е.П. (1977, 1983). Коагуляційний гемостаз вивчали за допомогою автокоагуляційного тесту (Bercard B. et al., 1965). Для оцінки прокоагулянтної активності плазми крові додатково визначали індекс Н за формулою Н=МА/Т2 (Захарія К.А., Кінах М.В.,1985). Протромбіновий час визначали за Quick A.J. (1966), концентрацію фібриногену в плазмі за Rutberg P.A. (1961), активність фібринази – методом Балуди В.П. і співавт. (1980), активований час рекальцифікації плазми – за Бергероф У. і Рок Л. (1954), толерантність плазми до гепарину за Sigg С. (1952). Антикоагулянтну ланку оцінювали за активністю антитромбіну ІІІ (Кацадзе Ю.Л., Котовщикова М.А., 1982).

Для дослідження фібринолітичної активності вивчали спонтанний фібриноліз за Івановим Е.П. (1983). Наявність тромбінемії встановлювали за паракоагуляційними пробами – -нафтоловим та етаноловим тестами.

Для оцінки специфічного антихламідофільного імунітету визначали специфічні IgM (на першу добу) та IgG (двократно – на 1-у та 14-у доби) до антигенів Chlamydophila pneumoniae в сироватці крові. Про наявність гострої хламідофільної інфекції свідчило виявлення діагностичних титрів IgM >1:100 і/або двократне зростання титрів IgG в динаміці, або поява позитивного титру IgG на 14-у добу у хворих з попередньо негативними аналізами. Персистування або хронічну інфекцію Chlamydophila pneumoniae діагностували при наявності відповідно низьких (1:10) або високих (>1:20) титрів IgG, які не змінювалися протягом часу обстеження.

На першому етапі дослідження було виділено чотири групи хворих: 1 – на НС, 2 – на ІМ з патологічним зубцем Q (Q-ІМ), 3 – на ІМ без патологічного зубця Q (не-Q-ІМ), 4 – хворі на повторний ІМ (ПІМ). Для аналізу взаємозвязку хламідофільної інфекції і досліджуваних параметрів гемостазу та імунітету серопозитивних хворих розподілили на групи: А (гостра хламідофільна інфекція) 20 хворих, Б (хронічна і персистуюча хламідофільна інфекція) – 12 хворих. Референтну групу С склали 19 серонегативних хворих, яких відібрали методом випадкових чисел. Групи А, Б та С не відрізнялися за віком, статтю та лікуванням.

Результати дослідження та їх обговорення. Вивчення поширеності хламідофільної інфекції у хворих на ІМ та НС проводили шляхом порівняльного серологічного аналізу у хворих на ІМ та НС і здорових на поширеність антитіл до Chlamydophila pneumoniae. Результати дослідження показали достовірну різницю у частоті виявлення антихламідофільних антитіл у практично здорових осіб та хворих на НС та ІМ (табл.1).

Таблиця 1

Поширеність антихламідофільних антитіл у хворих на ІМ та НС

Показник | Контрольна група | 1 група | 2 група | 3 група | 4 група

Вік | 52,080,91 | 52,061,08 | 52,931,15 | 51,102,11 | 57,352,69

IgM, % | 0 | 16,66,3* | 17,48,1* | 8,3

(1 особа) | 11,1

(1 особа)

IgG на 1 добу, % | 14,280,06 | 44,18,6* | 36,78,9* | 33,312,6* | 33,316,7

IgG на 14 добу, % | 50,08,7* | 50,010,9* | 35,713,3* | 37,518,3

* - p<0,05 при порівнянні показника з контрольним

Поширеність антитіл у хворих на ІМ та НС у 2,3-3,5 (p<0,05) рази вища у порівнянні зі здоровими. Серед хворих на Q-ІМ та НС у 1,4-1,5 рази більше серопозитивних пацієнтів, ніж при не-Q-ІМ та ПІМ. Слід зазначити, що вік хворих на ПІМ в середньому на 5-6 років старший, ніж у решти пацієнтів. Відомо, що поширеність антитіл до C. pn. в популяції зростає з віком, але у хворих на ІМ та НС ми спостерігали зворотні зміни (табл.2).

Антихламідофільні антитіла виявили у 55,6 % чоловіків і 44,4 % жінок. У хворих на ІМ та НС виявлено як гостру, так і хронічну та персистуючу ХІ.

21,9 % хворих мали серологічні критерії гострої, 13,2 % хронічної і персистуючої ХІ.

Таблиця 2

Частота виявлення антихламідофільних антитіл залежно від віку хворих

Вік, (роки) | Загальна кількість обстеже-них

хворих | Пози-тивні по IgM, кількість | Пози-тивні по IgM, % | Пози-тивні по IgG, кількість | Пози-тивні по IgG, % | Пози-тивні по IgM+IgG кількість | Пози-тивні по IgM+IgG %

До 45 | 11 | 3 | 27,3 | 6 | 54,5 | 9 | 81,8

46-55 | 45 | 5 | 11,1 | 21 | 46,6 | 26 | 57,7

За 55 | 35 | 3 | 8,5 | 10 | 28,5 | 13 | 37,1

Серед інфікованих хворих спостерігали нижчу частоту осіб з гіперліпідемією, тютюнопалінням та обтяженою спадковістю. У хворих з хронічною і персистуючою хламідофільною інфекцією достовірно частіше виявляли артеріальну гіпертензію. У цих же хворих виявлено тенденцію до збільшення частки осіб з цукровим діабетом ІІ типу та надмірною масою тіла, що дає підстави думати про зв’язок хронічної хламідофільної інфекції з синдромом інсулінорезистентності. При хронічній інфекції перебіг захворювання частіше ускладнювався кардіогенним шоком (p<0,05), аритміями та постінфарктною стенокардією (p<0,05). Гостра хламідофільна інфекція опосередковано впливає на контрактильну здатність лівого шлуночка – фракція викиду у інфікованих хворих на 4,5 % менша, порівняно з неінфікованими пацієнтами.

При дослідженні імунної реактивності у хворих на ІМ та НС виявлено нейтрофільний лейкоцитоз, абсолютну та відносну лімфопенію, більш виражені при першому та повторному ІМ, та зниження кількості моноцитів. Паралельно з цим відмічено достовірне збільшення кількості CD16+ лімфоцитів, що свідчить про антигенне навантаження уже з перших годин захворювання. В усіх хворих починаючи з першої доби спостерігається значна депресія Т-лімфоцитів, пропорційна важкості захворювання, та дисбаланс їх хелперно-індукторної та супресорно-цитотоксичної субпопуляцій, що проявлявся різноспрямованими змінами ІРІ у різних груп хворих. В усіх хворих знижена абсолютна кількість CD4+ та CD8+ Т-клітин. Максимальна депресія хелперно-індукторної субпопуляції лімфоцитів виявляється при Q-ІМ та ПІМ, що може служити додатковим критерієм важкості процесу. Кількість CD8+ Т-лімфоцитів знижена більшою мірою, ніж CD4+ клітин, що веде до збільшення ІРІ та відображає дисфункцію імунорегуляторних процесів. Зниження кількості CD4+ та збільшення CD8+ клітин на 14-у добу захворювання вказує на виникнення автоімунної відповіді при ІМ.

Підвищений рівень В-лімфоцитів, виявлений на першу добу, в динаміці мав тенденцію до зниження у 1 і 4 групах. У пацієнтів 2 та 3 груп спостерігалася помірна активація В-лімфоцитів під час повторного обстеження. Одночасно у хворих реєструвалася дисімуноглобулінемія, яка полягала у збільшенні концентрації IgA та IgG і зниженні IgM. Дисбаланс імуноглобулінів свідчить про неспецифічну поліклональну активність В-лімфоцитів. Було виявлено підвищення рівня сироваткових ЦІК, в основному, за рахунок найбільш патогенних середньо- і дрібномолекулярних фракцій.

Ускладнений перебіг захворювання асоціювався з нижчим рівнем CD3+, CD8+ лімфоцитів, збільшенням ІРІ та достовірно вищими показниками ЦІК(м).

Дослідження взаємозв’язку імунологічної реактивності з ХІ показало, що параметри імунної системи змінюються як під дією основного патологічного процесу (ІМ чи НС), так і у відповідь на інфекційний процес, причому зміни залежать від гострої або хронічної і персистуючої ХІ. У всіх хворих спостерігали підвищену кількість нейтрофілів. У хворих з гострою ХІ виявлено зростання абсолютного вмісту лімфоцитів у 1,3 рази (p=0,019), у хворих з хронічною і персистуючою ХІ – зростання кількості моноцитів у 2 рази (p<0,05), порівняно з вихідним рівнем.

Хронічна і персистуюча ХІ поглиблює депресію Т-клітинної ланки імунної системи, яку спостерігали при ІМ та НС. Відносний вміст CD3+ клітин у хворих групи Б був у 1,1 рази нижчий, ніж у неінфікованих хворих (р=0,09). У хворих на ІМ та НС відбувається активація імунної системи у відповідь на гостру ХІ. Гостра ХІ підвищує кількість загальних Т-лімфоцитів у 1,2 (р=0,08), CD4+ клітин – у 1,2, CD8+ Т-лімфоцитів – у 1,3 (р=0,07), а В-лімфоцитів – у 1,5 рази (р=0,02). ІРІ у хворих з гострою ХІ становив 1,840,15, що у 1,2 рази більше, порівняно з неінфікованими пацієнтами (р=0,06). У хворих з хронічною ХІ ІРІ майже не відрізнявся від контрольного та референтного показників і не змінювався протягом часу спостереження. Підвищення ІРІ вказує на недостатність супресорної ланки Т-клітинного імунітету здійснювати нагляд за активністю В-клітинної популяції. При наявності інфекційних антигенів, перехресно реагуючих з гомологічними власними антигенами, це може сприяти розвитку автоімунного компонента.

На відміну від гострої, при хронічній і персистуючій ХІ не відбувається активації клітинного імунітету, спостерігається імунодефіцит, як при хламідійній інфекції (Чоп’як В.В. і сп., 2004).

Абсолютна кількість В-лімфоцитів суттєво відрізнялася у досліджуваних хворих. При поступленні у групі А їх рівень був на 7,3 % нижчий, а у групі Б – на 48,7 % (р=0,07) вищий, ніж у неінфікованих хворих. Різниця між показниками груп А і Б була статистично достовірною (р=0,01). При динамічному спостереженні у хворих з гострою інфекцією кількість В-клітин зросла у 1,5 рази (р=0,02), а при хронічній – знизилася у 1,5 рази (р=0,03).

Зіставлення показників гуморального імунітету у групах А і Б показало різноспрямовані зміни. У хворих груп А, Б і С виявлено вихідне зниження концентрації IgМ відповідно у 1,4, 1,7 та 1,5 рази, порівняно з аналогічним показником у практично здорових осіб, проте при гострій ХІ його рівень був на 25,3% (р=0,05) вищий, ніж при хронічній. При динамічному спостереженні у хворих на ІМ та НС у поєднанні з гострою ХІ відбувалося зниження сироваткової концентрації Іg A, M, G – на 11% (р=0,004), 4,8% та 11,1% відповідно. Хронічна і персистуюча ХІ, навпаки, приводила до зростання концентрації IgА на 10,5%, ІgM – на 8,4% при незмінному рівні IgG. У неінфікованих пацієнтів при поступленні концентрація усіх ЦІК не перевищувала контрольних значень. Було виявлено достовірне підвищення вихідного рівня ЦІК(м) у хворих на ІМ та НС у поєднанні з гострою, порівняно з хворими з хронічною ХІ. У групі А спостерігали вихідне підвищення у 1,8 раза рівня ЦІК(м), порівняно з групою С та у 1,7 раза, порівняно з групою Б (різниця між групами достовірна, р=0,03). При динамічному спостереженні у хворих групи Б спостерігали динамічне зростання найбільш патогенних фракцій – ЦІК(с) та ЦІК(м), у хворих групи А – поглиблення дисбалансу у фракційному складі ЦІК: концентрація ЦІК(м) знизилася на 27,5% при збільшенні ЦІК(с) і ЦІК(в) на 17,4% і 37,5% відповідно.

Зіставлення закономірностей порушень у системі гемостазу у хворих з різними клінічними формами ІХС, порівняно зі здоровими особами, виявило наступні зміни: зниження кількості тромбоцитів в середньому на 3,8-21,8 %, двократне посилення стимульованої адреналіном агрегації та зниження на 18-30% дезагрегаційних властивостей тромбоцитів; активацію прокоагулянтної ланки, підвищення рівня фібриногену та поява в судинному руслі ПДФ і РКМФ; зниження активності АТ ІІІ в середньому на 35,8-45,2 %; активацію фібринолітичної системи, про яку свідчило зростання СФ в середньому у 1,1-2,2 рази. Застосування стандартних режимів антикоагулянтних та антиагрегантних препаратів не в усіх пацієнтів приводило до зменшення тромбогенного потенціалу крові.

Найбільша депресія АТ ІІІ спостерігалася при НС. У хворих на НС з постінфарктним кардіосклерозом застосування тривалих (до 10-12 днів) режимів гепаринотерапії приводить до зниження активності АТ ІІІ. У зв’язку з цим нами запропоновано застосування низьких доз низькомолекулярних гепаринів для лікування хворих з гострими формами ІХС, що забезпечує антикоагулянтний ефект і в той же час не виснажує антитромбінову систему (деклараційний патент на винахід UA А61К9/52. Опубл.15.10.2001)

Загалом, комплексне дослідження системи гемостазу виявило різноспрямовані і різною мірою виражені зміни при різних гострих формах ІХС, що свідчить, на нашу думку, про гетерогенність патогенетичних процесів, які приводять до цих змін.

Для вивчення впливу ХІ на систему гемостазу при ІМ та НС ми порівнювали його показники у хворих на гострі форми ІХС з серологічними критеріями гострої (група А) та хронічної і персистуючої (група Б) інфекції з аналогічними показниками серонегативних хворих (група С) і здорових осіб (контрольна група).

Аналіз результатів дослідження показав, що у всіх хворих відбувалося зменшення кількості тромбоцитів, порівняно з контрольною групою, проте різниця достовірна лише для хворих групи А (p<0,05). Зменшення кількості тромбоцитів пов’язано з хламідофільною інфекцією: між кількістю кров’яних пластинок та наявністю специфічних IgM та IgG існують зворотні кореляційні зв’язки: середньої щільності для IgM (r = 0,52, р=0,01) і високої – для IgG (r = 0,79, р=0,01). Адреналін-індукована агрегація тромбоцитів була практично однакова у всіх групах, але максимальна активація адгезивних властивостей при динамічному спостереженні відбувалася при хронічній ХІ – у групах А і С спостерігалася тенденція до зниження індекса агрегації тромбоцитів, у групі Б відбувалося подальше зростання цього показника при незмінній швидкості агрегації.

Разом з тим знайдено суттєві відмінності між досліджуваними групами стосовно дезагрегаційних властивостей тромбоцитів. При динамічному спостереженні у неінфікованих хворих ІДТ мав тенденцію до нормалізації, а у групах А і Б відмічено посилення тромбофільності кров’яних пластинок, зумовлене незворотністю їх адгезії, що на думку Жарова Е.И. і співавт. (1991) є поганою прогностичною ознакою. На 14-у добу спостереження ІДТ у неінфікованих хворих збільшився на 6,8 %, у хворих з гострою, хронічною і персистуючою ХІ – відповідно зменшився на 24,3 % (р=0,05) та 45,0 % (p<0,001) від вихідного рівня. Хронічна ХІ у хворих на ІМ та НС, приводячи до посилення тромботичного потенціалу тромбоцитів, впливає на клінічний перебіг: між ІАТ і наявністю стабільної стенокардії в анамнезі у таких хворих існує позитивна кореляція (r = 0,59; p<0,05).

За результатами АКТ у хворих груп А і Б виявлено активацію системи зсідання крові, яка посилюється під впливом гострого інфекційного процесу. На 14-у добу спостереження в обидвох групах зменшилася кількість хворих з гіпо- та нормокоагуляцією і зросла – з гіперкоагуляційними зсувами (табл.3).

Таблиця 3

Прокоагулянтна активність плазми крові у хворих на ІМ та НС у поєднанні з ХІ

Групи хворих | Хворі з гіпокоагуляцією, % | Хворі з нормокоагуляцією, % | Хворі з гіперкоагуляцією, %

1 доба | 14 доба | 1 доба | 14 доба | 1 доба | 14 доба

Група А | 52,6 | 35,3 | 47,2 | 35,3 | 5,2 | 29,4

Група Б | 36,3 | 0 | 45,5 | 75,0 | 18,1 | 25,0

Група С | 57,9 | 50,0 | 26,3 | 35,7 | 15,8 | 14,3

- p<0,05 при порівнянні показника в 1-у і на 14-у доби спостереження

Порівнюючи з показниками неінфікованих хворих, показники АКТ хворих з гострою інфекцією свідчать про вищий тромбогенний потенціал.

Протромбіновий час у хворих груп А і Б, хоча і був вищий від контрольного, та все ж достовірно відрізнявся від такого у неінфікованих хворих – відповідно 17,890,44с і 17,40,76с проти 19,470,69с на 1-у та 17,060,41с і 17,000,46с проти 18,060,48с на 14-у добу захворювання (в усіх випадках p<0,05). Зниження протромбінового часу при застосуванні швидких антикоагулянтів свідчить про активацію зовнішнього шляху згортання крові. Як більшість грам-негативних бактерій, C.pn. має в своєму складі ліпополісахариди, які є основним компонентом клітинної мембрани. Хламідофільна інфекція може впливати на коагуляційний каскад, активуючи фактори згортання ліпополісахаридами мембрани і в такий спосіб запускаючи його по зовнішньому шляху. Не виключено, що ліпополісахариди зовнішньої мембрани С.pn., які виявляють у складі циркулюючих імунних комплексів, причетні до активації гемокоагуляційного каскаду – між протромбіновим часом та концентрацією ЦІК(в) у плазмі крові хворих з серологічними критеріями гострої ХІ ми виявили прямі кореляційні зв’язки низької (r = 0,29, p = 0,038), а у хворих з серологічними критеріями хронічної інфекції – високої щільності (r = 0,78, p = 0,014). Ця кореляція характерна лише для хворих груп А і Б і відсутня у серонегативних хворих.

Підвищення концентрації фібриногену пов’язано з системним запаленням, яке супроводжує явний або латентно перебігаючий інфекційний процес. Ми встановили, що між групами А, Б і С є достовірна різниця щодо концентрації фібриногену в плазмі крові. У хворих групи А вміст фібриногену був на 20% (3,600,24 г/л), а у хворих групи Б – на 30,0% (3,900,29 г/л) вищий, ніж у неінфікованих хворих (в обох випадках p<0,05). При гострій ХІ концентрація фібриногену в плазмі зросла на 10,0 %, а при хронічній – дещо зменшилася. Рівень фібриногену в плазмі та наявність антитіл до Chlamydophila pneumoniae взаємозв’язані: ми виявили кореляційні зв’язки середньої щільності між концентрацією фібриногену та специфічними протихламідофільними антитілами – прямий між IgM (r = 0,42, p=0,003) та зворотній між IgG (r = 0,58, p= 0,004).

В усіх хворих спостерігали зниження рівня антитромбіну ІІІ, порівняно з контрольним значенням, проте на 1-у добу різниця між групами недостовірна. При динамічному спостереженні на 14-у добу у хворих групи А активність АТ ІІІ зросла на 12,1 % (p=0,09 порівняно з групою С), а у групі Б – спостерігали подальше зниження активності АТ ІІІ на 26,3 %.

На фоні тромбінемії слід очікувати активації фібринолітичної системи, однак у нашому дослідженні вона спостерігалася тільки у хворих з хронічною ХІ. Спонтанний фібриноліз у хворих групи Б протягом періоду спостереження зріс на 40,7% (р=0,05), у хворих з гострою ХІ та неінфікованих хворих активація фібринолізу була відсутня.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі вирішено актуальну задачу – вивчення ролі хламідофільної (Chlamydophila pneumoniae) інфекції у формуванні імунного та гемокоагуляційного дисбалансу у хворих на нестабільну стенокардію та гострий інфаркт міокарда, що доповнює сучасне розуміння патогенезу цих захворювань.

1. Встановлено, що поширеність специфічних антихламідофільних антитіл у хворих на ІМ та НС у 2,3-3,5 рази вища у порівнянні зі здоровими. Гостра ХІ виявлена у 21,9%, хронічна і персистуюча – у 13,2 % хворих на ІМ та НС. У інфікованих хворих ІМ та НС розвиваються за меншої кількості класичних факторів ризику, у молодшому віці і мають важчий клінічний перебіг, ніж у неінфікованих хворих.

2. Показники систем гемостазу та імунітету у хворих на ІМ та НС мають різноспрямовані зміни, що свідчить про гетерогенність патогенетичних процесів, які приводять до цих змін.

3. При дослідженні імунної реактивності у хворих з серологічними критеріями гострої ХІ виявлено нейтрофільно-лімфоцитарний тип гемограми, депресію гуморальної та активацію клітинної ланки імунної системи. Зростання субпопуляції CD8+ лімфоцитів може свідчити про активацію хелперів 1-го типу.

4. У хворих з серологічними критеріями хронічної та персистуючої хламідофільної інфекції виявлено лімфоцитарний тип гемограми з моноцитозом, депресію клітинної та активацію гуморальної ланок імунної системи. Зниження кількості В-лімфоцитів та зростання концентрації імуноглобулінів A, M, G може свідчити про активацію хелперів 2-го типу.

5. Хламідофільна інфекція впливає на всі ланки системи зсідання крові: судинно-тромбоцитарну, коагуляційну, антикоагулянтну та фібринолітичну.

У хворих на ІМ та НС у поєднанні з гострою, хронічною і персистуючою ХІ спостерігається підвищення тромбогенного потенціалу крові, в тому числі за рахунок активації зовнішнього шляху коагуляційного каскаду.

6. Для хворих на ІМ та НС у поєднанні з гострою ХІ притаманна недостатня активація фібринолізу при відносно збереженій антитромбіновій активності плазми крові, а у поєднанні з хронічною ХІ – депресія системи протизсідання з активацією фібринолізу.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

CПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ НАУКОВИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

АНОТАЦІЯ

Копчак Л.М. Стан системи гемостазу та імунної реактивності організму у хворих на нестабільну стенокардію та інфаркт міокарда у поєднанні з хламідофільною інфекцією. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 – внутрішні хвороби. – Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, Київ. – 2005.

Дисертація присвячена вивченню впливу хламідофільної інфекції на клінічний перебіг, системи гемостазу та імунітету у хворих з нестабільною стенокардією та інфарктом міокарда. Встановлено, що у інфікованих Chlamydophila pneumoniae хворих інфаркт міокарда і нестабільна стенокардія розвиваються за меншої кількості факторів ризику, у молодому віці і мають важчий клінічний перебіг, ніж у неінфікованих пацієнтів. Хламідофільна інфекція приводить до підвищення тромбогенного потенціалу крові, гостра інфекція інгібує фібриноліз, хронічна веде до депресії системи протизсідання. Виявлено, що у хворих з гострою хламідофільною інфекцією відбувається активація клітинної і депресія гуморальної, а у пацієнтів з хронічною інфекцією – депресія клітинної та активація гуморальної ланок імунної системи.

Ключові слова: нестабільна стенокардія, інфаркт міокарда, гемостаз, імунітет, хламідофільна інфекція.

АННОТАЦИЯ

Копчак Л.Н. Состояние системы гемостаза и иммунной реактивности организма больных нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда в сочетании с хламидофильной инфекцией. – Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 – внутренние болезни. Киевская медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, Киев. – 2005.

Диссертация посвящена изучению влияния хламидофильной инфекции на клиническое течение, системы гемостаза и иммунитета у больных нестабильной стенокардией и инфарктом миокарда. Установлено, что у инфицированных Chlamydophila pneumoniae больных инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия развиваются при меньшем количестве факторов риска, в более молодом возрасте и имеют более тяжелое течение, чем у неинфицированных больных. Параметры систем гемостаза и иммунитета больных инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией имеют разнонаправленный характер, что свидетельствует об гетерогенности патогенетических процессов, которые приводят к этим изменениям.

При исследовании иммунной реактивности у больных с серологическими критериями острой хламидофильной инфекции обнаружено нейтрофильно-лимфоцитарный тип гемограммы, депрессию гуморального и активацию клеточного звена иммунной системы. Достоверное увеличение субпопуляции CD8+ лимфоцитов свидетельствует об активации хелперов 1 типа. У больных с серологическими критериями хронической и персистирующей хламидофильной инфекции обнаружен лимфоцитарный тип гемограммы с моноцитозом, депрессию клеточного и активацию гуморального звена иммунной системы. Достоверное увеличение концентраціии иммуноглобулинов свидетельствеет об активации хелперов 2 типа.

Хламидофильная инфекция влияет на все звенья системы свертывания крови: сосудисто-тромбоцитарное, коагуляционное, антикоагулянтное и фибринолитическое. Так у неинфицированных больных наблюдали нормализацию дезагрегации тромбоцитов, а у инфицированных больных отмечено усиление тромбофилии тромбоцитов. Хроническая хламидофильная инфекция у больных с острыми формами ИБС, приводя к усилению тромботического потенциала тромбоцитов, влияет на клиническое течение: между индексом агрегации тромбоцитов и наличием стабильной стенокардии в анамнезе таких больных существует положительная кореляция (r = 0,59; p<0,05).

У больных острыми формами ИБС с серологическими критериями острой и хронической и персистирующей хламидофильной инфекции наблюдается повышение тромбогенного потенциала крови, в том числе за счет активации внешнего пути коагуляционного каскада. У больных с острой инфекцией

концентрация фибриногена была на 20%, а у больных с хронической – на 30,0% выше, чем у неинфицированных больных (p<0,05). Уровень фибриногена в плазме и наличие антител к Chlamydophila pneumoniae взаимосвязаны: между ними обнаружены кореляционные связи средней плотности – прямая между IgM (r = 0,42, p=0,003) и обратная – между IgG (r = 0,58, p= 0,004) и фибриногеном.

У больных инфарктом миокарда и нестабильной стенокардией в сочетании с острой хламидофильной инфекцией характерным является недостаточная активация фибринолиза при относительно сохраненной антитромбиновой активности плазмы крови, а при сочетании с хронической хламидофильной инфекцией – депрессия системы противосвертывания и активация фибринолиза. Существование многочисленных кореляционных связей между специфическими антителами к Chlamydophila pneumoniae и показателями систем гемостаза и иммунитета свидетельствуют о опосредованном влиянии хламидофильной инфекции на развитие инфаркта миокарда и нестабильной стенокардіи.

Ключевые слова: нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда, гемостаз, иммунитет, хламидофильная инфекция.

SUMMARY

L. Kopchak. The status of haemostasis and immune system in patients with instable angina and miocardial infarction joint with Chlamydophila pneumoniae infection. – Manuscript.

Thesis for obtaining the academic degree of a Candidate of Medical Sciences in speciality 14.01.02 – Internal Diseases. – P.L. Shupyk Kyiv Medical Academy of Post- Graduate Education, Ukrainian Ministry of Public Health, Kyiv, 2005.

The dissertation is devoted to study the C. pn. infection influence on haemostasis and immunology systems in patients with unstable angina and miocardial infarction. C. pn. infection leads to increased trombogenic potential. The fibrinolysis depression and preserved antithrombin activity are observed with acute